Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность иммуносупрессивной терапии у детей с рефрактерной апластической анемией

ЛИТВИНОВ Дмитрий Витальевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С РЕФРАКТЕРНОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.29 - Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ НИИ детской гематологии Федерального Аген-ства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации на базах Российской детской клинической больницы Росздрава и Моро-зовской городской детской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, профессор Румянцев А Г

Доктор медицинских наук, профессор Масчан A.A.

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Финогенова Н. А.

Доктор медицинских наук Михайлова Е.А.

Ведущее учреждение - Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится__ на заседании диссертационного совета Д.208.050.01. в НИИ детской гематологии Росздрава (117513, Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

Апластическая анемия (AA) у детей - относительно редкая, но чрезвычайно тяжелая патология До внедрения совреметшых методов лечения - трансплантации костного мозга и комплексной иччуносупрессивной терапии (ИСТ) - это заболевание неминуемо приводило к смерти больного, часто в короткие сроки [Camitta В М. ct al., 1976, 1979, YoungN etal, 1995, 1997, Heimpel Н ,2000, МасчанАА, 2004].

Природа АЛ в значительном числе случаев остается неизвестной (идиопатиче-ская АА), хотя у части больных ее удается установить (постгепатитная, «левомицети-новая» и др ) [Camitta В eta], 1984 1996, Kaufman D et al, 1991, Young N, 1999]

Диагноз AA ставится на основании клинической картины, иссте-дования крови и кос [ ног о моз1 a [Camitta В et al, 1975, Maciejewski J. et al, 1994, Scopes J etal, 1994, Martin-Pemande/ P., 2000].

Основные принципы лечения AA, которых придерживаются врачи и исследователи в разных странах мира, мало отличаются Считается, что эффективность лечения зависит от ряда обстоятельств длительности периода о г начала заболевания до постановки диапюза и начала адеквашой терапии, тяжести заболевания, тактики иммуно-супрессивной терапии (ИСТ) и т д [Camitta В, Doney К , 1990, Young N.S., Barrett A J ,

1995, Passweg J. et al, 1997; Bacigalupo A et al, 1995, 2000, Kilhck S В , Marsh J С W.,

Очень важно на ранних этапах лечения получить представление о том, каков прогноз заболевания Однако, работ, посвященных этой проблеме, очень мало и они основаны на оценке лишь отдельных параметров Еще меньше рабог посвящено оценке прогноза течения заболевания и ответа на лечение у пациентов, герапия первой линии у которых не привела к достижению гематологической ремиссии, что встречается в 30-50% случаев Отмечаемся явная недостаточность крупных исстедований, посвященных терапии рефрактерных случаев заболевания. В связи с вышеизложенным, актуальным является проведение комплексных исследований эффективности терапии у больных с резистентной АА для решения вопроса о том, какие клинические и лабораторные признаки могут служить критериями вероятности «ответа» на повторную ИСТ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

2000].

Это могло бы быть важным при приняши решения о целесообразности риска резкой эскалации терапии, например, проведения трансплантации стволовых клеток от альтернативною донора или исполыования иммуносупрессивных препаратов «второй линии» [Deeg Н J ct al , 1999, Di Bona E et al , 1999, Schrezenmeier H , Bacigalupo Л , 2000; Bacigalupo A et al, 2000; Killick S.B , Marsh J С W , 2000, Масчан А А и coaBi , 2001]

Цель исследования.

Определить значение инициальных клинико-пабораторных показателей больных с АА, не ответивших на первый курс ИСТ в течение 6 месяцев и их динамики в процессе проведения первого и последующих курсов ИСТ в определении прогноза и улучшения окончатезьных результатов лечения

Задачи исследования.

1 Охарактеризовать инициальные (до лечения) клинико-лабораторные показатечи у детей, больных А А, рефрактерной к первому курсу ИСТ и определи», их значение в прогнозе окончательного ответа,

2 Определить вчияние различных комбинаций препаратов в 1-м и последующих курсах ИСТ на окончательные результаты терапии,

3 Охарактеризовать изменения, происходящие в клинических и лабораюрных показателях у детей с рефрактерной АА, в процессе проведения курсов ИСТ и определить их прогностическое значение,

4 Оценить частоту и характерисiики минимальною о теза на курсы ИСТ и онре-дечить их прогностическое значение,

5 На основании выявленных прогностических факторов создать адекватный терапевтический алгоритм для пациентов, не ответивших на первый курс И С I

Научная новизна.

Впервые в отечественной педиатрической гематологии проанализированы ре-зу 1ьгаты ИСТ большой группы пациентов (56) с рефрак1ерной АА и показано, что при усчовии настойчивого проведения ИСТ на фоне современной сопроводигечьиой тера-

пии, возможно добиться ответа при проведении повторных курсов ИСТ у 43% пациентов и достичь 49% 8-летней общей выживаемости Установлено, что у детей, больных АА, рефрактерной к первому курсу ИСТ, имеются существенные отличия в ряде кли-нико-лабораторных показателей в течение и по окончанию первых двух курсов ИСТ («ранний» гранулоцигарный ответ и максимальное количество нейтрофилов в течение всего курса, минимальный промежуточный ответ, минимальный окончательный ответ; частота эпизодов инфекции, требующих применения парентеральных антибактериальных и противогрибковых препаратов), зависящие от того, удалось или не удалось в итоге добиться ответа на ИСТ Данные показатели мо!ут использоваться в качестве прогностических при планировании терапии у пациентов с рефрактерными АА

Практическое значение работы.

Показано, что интенсивность ИСТ у пациентов с АА не должна снижаться при отсутствии ответа на первый курс лечения Установлено, что у детей, больных рефрактерной АА, определение ряда параметров в течение и по окончанию курсов ИСТ («ранний» гранулоцитарный ответ и максимальное количество нейтрофилов в течение курса ИСТ, характер минимального промежуточного и окончательного ответов; частота эпизодов инфекции, требующих применения парешеральных антибактериальных и противогрибковых препаратов) имеет про!ностическое значение и может использоваться для опредепения оптимальной тактики терапии Обоснована терапевтическая тактика у больных с рефрактерной АЛ в зависимости от характеристик ответа на 1-й и 2-й курсы ИСТ Разработан и внедрен в практику алгоритм ведения детей с рефрактерной АА.

Внедрение резульгаюв исследования в практику.

Полученные теоретические и практические результаты работы используются в лекционном курсе для клинических ординаторов и курсантов ФУВ на кафедре гематологии/онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии РГМУ, а также в практической работе отделений I сматологии РДКБ Росздрава и МДГКБ г Москвы.

Апробация рабо1ы.

Основные положения работы обсуждались в коллективах отделения общей гематологии РДКБ и отделов НИИ детской гематологии Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции НИИ детской гематологии совместно с сотрудниками НИИ ДГ и РДКБ г Москвы 30 мая 2005 г

По теме диссер [ации опубликовано 2 печатные рабо I ы

Работа выполнена в отделе общей гематологии и трансплантации косгною мо)-га (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А А Масчан) ФГУ НИИ ДГ Росздрава РФ (директор - член-корреспондент РАМН, профессор А Г Румянцев), на базах отделения общей гематологии (заведующий - М А Масчан) РДКБ Росздрава (главный врач - доюор медицинских наук, профессор Н Н Ваганов), отделения геча-юлогии (заведующий - канди тт медицинских наук К Л Кондратчик) МДГКБ г Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ, профессор М А Корнюшин)

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и состоит из

введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций В тексте содержится_таблиц,_диаграмм и_

рисунков Библиография включает_источника чшературы, из них_на русском

и_на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинический материал и методы исследования.

Материалом диссертации являются результаты обследования и лечения пациентов поступавших в клиники ФГУ НИИ ДГ Росздрава РФ в период с 01 0! 1990 до 30 0) 2002 гг , у которых не было получено ответа от первого курса ИСТ в [ечение 6 месяцев от его начала Из прошедших за данный период времени 228 пациентов с АА,

указанному критерию включения в исследование соответствовало 60 пациентов (26,3%)

Были проанализированы данные обследования и терапии 56 пациентов (исключены сведения о 2-х больных, потерянных ич наблюдения до достижения ответа на терапию, и 2-х больных, которым была произведена успешная пересадка костного М031 а в качестве терапии «второй линии») Среди пациентов было 33 мальчика (58,9%) и 23 девочки (41,1%) Возраст пациентов колебался от 2 до 17 лег (медиана 9 лет)

Из этих 56 пациентов 45 (80,4%) лечились в Российской детской клинической больнице Росздрава, а 11 (19,6%) в Морозовской детской юродской клинической больнице г. Москвы, при этом 18 (32,1%) больных находились на стационарном лечении в этих клиниках до 1996 г. включительно, а 38 (67,9%) - начиная с 1997г

В большинстве случаев (48 - 85,7%) заболевание было расценено, как идиопа-тическая АЛ Вместе с тем, в 8 случаях (14,3%) удалось с большой степенью достоверности установить этиологическую природу заболевания' 1 пациент имел инициально синдром АА-ПНГ, у 5 больных АА развилась после перенесенного неидентифициро-ванного гепатита, у 2 пациентов АА развилась после лечения левомицетином

При поступлении оценивались показатели длительности развития заболевания и тип его дебюта, предшествовавшая терапия и ее эффективность (особо обращаюсь внимание на случаи с предшествовавшей терапией глюкокортикостероидами), предшествовавшие заболевания

При инициальном (на момент постановки диагноза) и «стартовом» (на момент начала ИСТ) определении клинического статуса пациентов, особое внимание обращали на признаки выраженности цитопенического синдрома (геморрагический и анемический синдромы) и клинико-инструментальные признаки инфекций (лихорадка, количество, вид и тяжесть «очагов» инфекций)

Инициальное лабораторное обследование включало в себя проведение серийных общеклинических анализов крови на автоматическом анализаторе с последующим «ручным» подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов с вычислением минимальных и средних значений за установленный период основных показателей, определяющих тяжесть заболевания, проведение рутинного биохимического анализа крови, стандартное ци гологическое исследование пунктата костного мозга не

менее, чем из 2-х точек (в-основном, из задне-верхних остей подвздошных костей), стандартное гистотогическое исследование трепанобиоптата тазовых кос гей д 1я определения клеточноеiи и соаава биопга!а При наличии показаний, проводилось имму-нофенотипирование кос тою M03ia или периферической крови (например, с целью исключения ГТНГ) Для фиксирования полученных данных были специально созданы учетные формы и карты динамики состояния пациентов, а также компьютерная база основных показателей па основе электронной таблицы Excel

По результатам проведенных исследований, перед началом 1-го курса ИСТ проводилось определение степени тяжести АА по общепринятым критериям Camitta (1976 года) тяжепая форма (не менее 2-х из 3-х указанных показателей) - ретикулоци-тоз менее 1% иш 40 000/мкл грану чоципы менее 500 в микротатре тромбоциты -меньше 20 ООО в микролитре), при клеточности трепанобиотага менее 25% (или преобладании лимфоцитов в случае клеточности более 25%), сверхтяжелая форма при показателях, соответствующих тяжелой АА, но при уровне гранулоцитов менее 200 клеток в микролитре Обязательный сопутствующий признак тяжелой и сверхтяжелой форм - наличие трансфузионной зависимости

По степени тяжести заболевания больные распределились следующим образом у 34 пациентов (60,7%) была диагностирована сверхтяжелая апластическая анемия (21 мальчик - 61,8% и 13 девочек - 38,2%), тяжелая ДА выявлена у 21 (37,5%) больного (11 мальчиков - 52,4% и 10 девочек - 47,6%), среднетяжелая АА диагностирована у одного больного

Оценка эффективности терапии проводилась на основании контроля за динамикой основных показателей клинического анализа крови (гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты и гранулоцилы), а также частотой необходимых трансфузий компонентов крови и показателями частоты и тяжести инфекционных эпизодов

Все 56 исследуемых пациентов П01учали ИСТ, в cociae первого курса которой входил циклоспорин А (ЦСА) При зтом, у 24 больных была проведена терапия без использования анттимоцитарного глобулина (АТГ) (у 16 - монотерапия ЦСА, у ос-тазьпых - к комбинации ЦСА с преднизолоном андрогенами ити их сочетанием спленэктомией, гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (1 КСФ) мофе-тилом микофенолаточ (цепсептом)) 32 других пациента получат комбинированную

ИСТ на основе сочетания ЦСА и АТГ (у части из них также использовали преднизо-лон, ГКСФ, эритропоэтин) (таблица 1).

Таблица 1. Состав 1-го курса иммуносупрессивной терапии у больных

резистентной АЛ.

Циклоспорин А (ЦСА) - 56 (100%)

ЦСА без АТГ - 24 (42,9%)

Монотерапия ЦСА - 16(28,6%)

ЦСА ± Преднизолон ± Андрогены - 6(10,7%)

В т ч + спленэктомия - 1 (1,8%)

ЦСА + Г-КСФ - 1 (1,8%)

ЦСА + целлсепт - 1 (1,8%)

ЦСА + АТГ + Пред низолон/Мети л преднизолон - 32 (57,1%)

В т.ч. без Г-КСФ - 9(16,1%)

В т.ч.: + Андрогены - 2 (3,6%)

+ ЭПО- 1 (1,8%)

С использованием Г-КСФ - 23(41,1%)

Окончательную оценку результатов терапии проводили на 31 12 2002 г. - в этот момент оценивали состояние и ответ на лечение полный, частичный, минимальный, нет, потерян из наблюдения

Полностью отвез ившими на ИСТ счшали гех, у кою показатели анализа крови достигли возрастных норм (тромбоциты > 150 х 10%. гемоглобин >110 г/л, нейтро-филы > 1,5 х 109/л) Частично ответившими на ИС'1 считали пациентов, которые не нуждались в грансфузиях компонентов крови, при этом, уровень тромбоцитов у них был больше 20 х 109/л, гемоглобина - больше 80 г/л, нейтрофилов (без применения ростовых факторов) - больше 0,5 х Ю'/л «Минимально» ответившими считали пациентов, у которых было отмечено либо ¡начительное снижение трансфузионной зависимости (не менее, чем в 2 раза), либо ее полное отсутствие при сохранении уровня тромбоцитов менее 20 х 109/л и гемоглобина менее 80 г/л. и/или стойкий спонтанный рост уровня гранулоцитов на один разряд выше по критериям СапнЦа и/или появление

ответа на Г-КСФ (в случае отсутствия »ффекла 01 его инициальною применения) За \довлс творительный окончательный результат ИСТ приняты только полные и частичные ответы

Сведения о количестве курсов ИСТ и полученных ответах приведены на диаграмме 1

Диаграмма 1. Количество курсов иммуносупрессивной терапии у больных резистентной АА.

И{ 56 пациентов, удовлетворительные окончательные результаты иммуносупрессивной терапии отмечены у 24, (частичные у 14 по шые - у 10) не получено удовлетворительных результатов у 32 Су 4 из них достигал только минимальный эффект у 78 не было достигнуто никакого эффекта)

При окончательной оценке эффективности лечения опрелеля ж интервазы между курсами ИСТ, срок достижения парциальной (дата послезней трансфузии) и полной ремиссии (дата постижения показателями крови установленных критеоиев полного ответа) от начала I курса ИСТ наличие рецидива, наличие клональных аномалий в холе заболевания (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, острый 1ейкоз)

Минимальный ответ достигнутый после каждого курса ИСТ опреде тя 1ся на момент начала пос 1едуюшего курса («окончательный» минимальный отел) Наи туч-

ший минимальный ответ, наблюдавшийся в ходе проведения каждою курса ИСТ, определялся как «промежуточный» минимальный ответ.

Исход заболевания оценивали по следующим градациям: жив в ремиссии, жив без ремиссии (отдельно рецидив), умер без ремиссии, умер в ремиссии, потерян из наблюдения

Определяли причины смерти' инфекция (отдельно аспергиллез), кровотечение (отдельно кровоизлияние в мозг)

Для анализа клинических и лабораторных данных были созданы базы данных Excel и использовались параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-кршерий Манна-Уигни) методы статистической обработки, реализованные в программах «Statgraphics Plus» и «Statistica 6 0» Большая часть показателей оценивалась непараметрическими методами Достаточным был принят уровень достоверности менее 0,05. Вероятность выживаемости оценивалась при помощи построения кривой Ка-план-Майера.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного исследования было установлено, что по таким показателям, как пол, возраст, интервал времени от первых симптомов до постановки диагноза и начала терапии, тип начала АА (острое, подосгрое), вариант дебюта АА (анемический, геморрагический, инфекционный, желтушный), выраженность геморрагического и анемического синдромов, наличие признаков инфекций, этиология АА, при ретроспективном анализе не было обнаружено достоверных различий в зависимости от того, ответили или не ответили пациенты в последующем на ИСТ Досюверно отмечено (р<0,05), что число парциально и полностью ответивших иациенюв было больше после 1997 года, когда были отработаны основные принципы «технологии» ведения больных с АА и значительно улучшилась материальная база клинических подразделений, что привело к более адекватной сопроводительной терапии При оценке кривых общей выживаемости обнаружено, что разница между пациентами, лечившимися до 1996 года и после него, имеет тенденцию к достоверности (рисунок 1) В то же время, как и предполагалось, достоверных различий среди ответивших и неотве-1ивших пациентов в зависимости от места терапии (РДКБ г.Москвы или МДГКБ

г Москвы) не было получено, что свидетельствует об унификации подходов к терапии подобных пациентов в разных клиниках НИИ детской гематологии

1.0

0,9 0,8

2

X

I 0,5

& 0,4

0,3 0,2 0,1 0,0

Log-Rank Test р= 0,078

01 23456789 10 11

Время (годы)

Рисунок 1. Выживаемость пациентов в зависимости от года начала иммуносу-

1 До 1996 года № 18, живы 6 (0,33±0,11) 2. С 1997 года N=38, живы 25 (0,59±0,09)

При ретроспективном анализе данных лабораторного обследования, как крови, так и костного моз[а на момент постановки диагноза, было установлено, что группы больных, в итоге ответивших и не ответивших на иммуносупрессивную терапию по большинству параметров (минимум тромбоцитов и нейтрофилов в крови; клеточность грепанобиоптата, содержание мегакариоцитов, лимфоцитов, клеток нсйгрофильного и зршроидною рядов в КМП и др ) также не отчичались Ьыло обнаружено, что у боль-пых, не ответивших в последствии на ИСТ и умерших (у самой 1яжелой [руппы больных), минимальное содержание гемоглобина и минимальный уровень эритроцитов на момент постановки диагноза бьп достоверно ниже, чем у больных, ответивших на ИСТ, однако, в качестве пр01 носгических данные параметры использовать невозможно из-за их большой вариабельности и зависимости 01 ткзики заместительной терапии Позучснные парадоксальные отличия между группами по шоиыо и парциально

прессивной терапии

ответивших по показателям содержания ретикулоциюв в периферической крови, ней-трофилов и эритрокариоциюв в костном мозге (у парциально ответивших они были достоверно выше), а также лимфоцитов в костном мозге (у парциально ответивших их было достоверно меньше) пока не нашли достаточно логичного объяснения Возможно, в данном случае имеет место «эффект малой выборки» и полученные различия являются случайными Использование данных различий для прогноза также не представляется возможным

Не было получено также никаких достоверных отличий при изучении терапии, предшествовавшей 1-му курсу ИСТ, в том числе предшествовавшей терапии глюко-кортикостероидами. Как в группе неответивших на ИСТ, так и ответивших, число пациентов, коюрым такая терапия проводилась (как с положительным эффектом, так и без него) достоверно не отличалось

Так как в большинстве случаев заболевание прогрессировало до момента начала 1-го курса ИСТ, были повторно проанализированы все основные показатели периферической крови и костного мозга на момент начала 1-го курса ИСТ. При этом, не было обнаружено достоверных различий по таким показателям, как уровни гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, ретикулоцитов периферической крови, а также по содержанию основных клеточных линий в костно-мозговом пунктатс Были получены ожидаемые различия при сравнении клеточности костномозгового пунктата перед началом 1-го курса ИСТ - она была достоверно ниже (р=0,02) в группах больных, неответивших в итоге на терапию (таблица 2) Однако, в связи с тем, что данный показатель носил характер субъективного и описательного (оценивался врачом-лаборантом не на основании исследования цитоза костного мозга при помощи гематологического анализатора), использование его для пр01нозирования ответа на терапию представляется сомнительным.

Исследование основных клинических показателей, таких как выраженность геморрагического, анемического синдромов и проявления инфекций не показало достоверных различий между группами больных на этапе перед началом 1-го курса ИСТ

Таблица 2. Клеточность костного мозга в миелограмме перед началом 1-го кур-

са иммуносупрессивной терапии (в скобках %)

ÍÍ сказатель 1 Все пациенты Неответившие Ответившие

2. Все 3 Умершие 4. Все I 5 Полностью 6 Частично

Количество наблюдений 49* 28* 21* 21* 9* 12*

HepeiKO снижена 11 (22,5) 3(10,7) 1 (4,8) 8(38,1) 2 (22,2) 6 (50,0)

Ретко снижена/отсутствуе 38 (77,6) 25 (89,3) 20 (95,2) 13 (61,9) 7 (77 8) 6 (50,0)

р между группами 1/2, 1/3, 1/4, 5/6 - р>0,05, между группами 2/4, 3/4 - р^0,05, * - у остальных пациентов нет данных

Логично было бы предположить, что тяжесть АА, определенная по критериям Сапийа на момент начала 1-го курса ИС'1 будет выше в группах больных, неответив-ших в дальнейшем на ИСТ Однако таких данных получено не было Более того, создавалось впечатление об обратной тенденции, хотя количество наблюдений не позволяет сделать достоверное заключение (таблица 3) Не было также выявлено влияния степени (яжссги АА на общую выживаемость больных

Таблица 3. Тяжесть заболевания на момент начала иммуносупрессивной терапии (в скобках %)

Показатель 1, Все пациенты (N=54) Неответившие Ответившие

2. Все (N=32) 3 Умершие (\=24) 4 Все (N=24) 5. Полностью (N=10) 6. Частично (N-14)

Сверхтяжелая АА 33 (58,9) 16(50,0) 13 (54,2) 17 (70,8) 8 (80,0) 9 (64,3)

Тяже.мя АА 22 (39,3) 15 (46,9) 11 (45,8) 7 (29,2) 2 (20 0) 5(35,7)

Сред нетяжелая АА 1 (1,8) 1(3,1) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)

р между группами 1/2, 1/3, 1/4, 2/4, 3/4, 5/6 - р>0,05

Таким образом, ни один инициатьный клинический показатель не може) быть испотьзован пля прогноза ответа на ИСТ Несмотря на наличие достоверных различий в некоторых инициальных лабораторных показа!елях, надежно и просто оценить прогноз ответа на терапию по ним также не представляется возможным Бо iee того, ре-

зультаты исследования свидетельствуют, что ни один показатель, отражающий тяжесть АА, не можег бьпь использован для прогноза ответа заболевания на терапию, включая стратификацию на группы тяжести по критериям СаттнПа Последний факт, несомненно, нуждается в проверке в более крупных исследованиях

При изучении состава препаратов, использованных в 1-м и 2-м курсах ИС1, обнаружено отсутствие их влияния на окончательные результаты ИСТ (таблица 4) Однако, данный факт, скорее всего, обусловлен малым числом наблюдений и относительной разнородностью комбинаций препаратов, использовавшихся в ИСТ При изучении взаимосвязи состава препаратов с непосредственным ответом, полученным после 1-го и 2-го курсов, обнаружено что наличие АТГ в составе 1-го курса достоверно чаще встречалось у тех пациентов, у которых был получен любой положительный (в том числе - минимальный) ответ на 1-й курс. Подобных различий во 2-м курсе обнаружено не было (таблица 5)

Таблица 4. Влияние состава препаратов 1-го и 2-го курсов иммуносупрсссивной

терапии на окончательные результаты терапии

Значение у неответивших (умерших) Значение у ответивших (полностью и частично) P

1-Й KVDC

Монотерапия vs Комбинированная 8 (33,3%) vs 16(66,7%) 6 (25%) vs 18(75%) Нд

С ПСС vs без ГКС 15(62,5%) vs 9 (37,5%) 17(70,8%) vs 7 (29,2%) Нд

Ьсз АТГ vs с АТТ 14 (58,3%) vs 10(41,7%) 8 (33,3%) vs 16 (66,7%) Нд

Без Г-КСФ vs с Г-КСФ 17 (70,8%) vs 7 (29,2%) 11 (45,8%) vsl 3(54,2%) Нд

ЦСА + АТГ V s ЦСА без АТГ 10 (41,7%) vs 14 (58,3%) 16 (66,7%) vs 8 (33,3%) Нд

2-й курс

Комбинированная ИСТ 15 (100%) 19(100%) Нд

Без ЦСА у$ с ЦСА 5 (33,3%) vs 10 (66,7%) 1 (5,3%) vsl 8 (94,7%) Нд

Без АТГ УЬ с АТГ 0 vs 15(100%) 3(15,8%) vs 16(84,2%) Нд

ЦСА без АТГ ув ЦСА с АТГ 0 vs 17(100%; 3 (16,7%) vs 15 (83,3%) Нд

С ПСС V« без ГКС 0 vs 15 (100%) 1 (5,3%) vsl 8 (94,7%) Нд

Без Г-КСФ уб с Г-КСФ 5 (33,3%) vs 10 (66,7%) 7 (36,8%) vs 12 (63,2%) Нд

Без ЦФ Ув с ЦФ 14 (93 3%) vs 1 (6,7%) 18 (94,7%) vs 1 (5,3%) Нд

Таблица 5. Взаимосвязь состава препаратов с окончательным ответом после 1-го и 2-го курсов иммуносупрессивной терапии

Окончательный положительный ответ полностью отсутствует Получен нобой положительный окончательный ответ P

1-Й KYDC

Монотерапия vs Комбинированная 11 (36 7%) vs 19 (63,3%) 5 (19,2%) vs 21 (80,8%) Нд

С ГКС vs без ГКС 13 (43,3%) vs 17 (56,7%) 5 (19,2%) vs 21 (80,8%) Нд

Без AIT vs с АТГ 18 (60,0%) vs 12 (40,0%) 6 (23,1%) vs 20 (76,9%) .012

Без Г-КСФ vb с Г-КСФ 19 (63,3%) vs 11 (36,7%) 13 (50,0%) vs 13 (50,0%) Ня

2-Й KVDC

Без АТГ vs с АТГ 3(13,0%) vs 20 (87,0%) 1 (5,3%) vs 18(94,7%) Нд

АТГ + ЦСА vs АТГ без I ¡С А 16 (80,0%) vs 4 (20,0%) 16(88,9%) vs 2 (11,1%) Нд

Без ЦСА vs с ЦСА 5 (21,7%) vb 18(78,3%) 2 (10,5%) vs 17(89,5%) Нд

Без Г-КСФ vs с Г-КСФ 8 (34,8%) vs 15 (65,2%) 9 (47,4%) vs 10(52,6%) Нд

Тем не менее, при исследовании взаимосвязи состава препаратов с промежуточным ответом в ходе 2-го курса ИСТ обнаружено, что включение в схему терапии ЦСА или применение комбинации АТГ и ЦСА достоверно чаще приводит к разви1ию минимального ответа, те такие режимы терапии предпочI изечьны с точки зрения повышения эффекта терапии (таблица 6). В исследовании было также показано, чю 2-й курс ИСТ был более «интенсивным», нежели первый, что отражает попытку преодолеть лечащим врачом рефрактерность заболевания (таблица 7).

Таблица 6. Взаимосвязь состава препаратов с промежуточным ответом в ходе 2-го курса иммуносупрессивной терапии

1 Промежуточный минимальный ответ полностью отсутствует Получен любой минимальный промежуточный ответ

Без АТГ vb с АН 2 (18,2%) V* 9 (81,8%) 2 (6,5%) уь 29 (93,5%) Нд

АТГ + ЦСА vs АТГ без ЦСА 5 (55,6%) V» 4 (44,4%) 1 27(93,1%) V? 2 (6,9%) 029

Без ЦСА vs с ЦСА 5 (45,5%) V® 6 (54,5%) 2 (6,5%) V? 29 (93,5%) .012

Без Г-КСФ vs с 1 -КСФ 1 4 (36,4%) 7 (63,6%) 13 (41,9%) уч 18 (58,1%) Нд

Таблица 7. Сравнение сочетаний препаратов 1-го и 2-го курсов

иммуносунрессивной терапии

1-й курс 2-й курс Р

Монотерапия vs Комбинированная 17 (30,4%) vs 39 (69,6%) 1 (2,4%) vs 41 (97,6%) .001

Без АТГ vs с АТГ 24(42,9%) vs 32(57,1%) 4 (9,5%) vs 38 (90,5%) .0007

АТГ + ЦСА vs АТГ без ЦСА или ЦСА без АТГ 32 (57,1%) vs 24 (42,9%) 32 (78,1%) vs 9 (21,9%) 0536

С ГКС vs без ГКС 38 (67,9%) vs 18(32,1%) 40 (95,2%) vs 2 (4,8%) .0021

Без I -КСФ vs с Г-КСФ 32 (57,1 %) vs 24 (42,9%) 17 (40,5%) vs 25 (59,5%) 153

Без препаратов «второй линии» vs с препаратами «второй линии» 55 (98,2%) v< 1 (1,8%) 36 (85,7%) vs 6 (14,3%) .0475

Медиана (интервал) количества

препаратов, использованных в 3(1-5) 4(1-6) .015

составе курса ИСТ

Таким образом, достоверной связи составов препаратов 1-го и 2-го курсов ИСТ с окончательным результатом терапии у больных не выявлено, однако, более интенсивные схемы ИСТ с включением АТГ и ЦСА достоверно чаще приводят к развитию минимального гематологического ответа в ходе курсов ИСТ

Для оценки прогностической значимости изменений клинико-лабораюрных показателей пациентов в ходе проведения курсов ИСТ были изучены значимость «быстрого» гранулоцитарного ответа в ходе курсов ИСТ, частоты тяжелых инфекций и характеристик минимального ответа

При оценке «быстрого» гранулоцитарного ответа в течение первых 3-х недель 1-го и 2-го курсов ИСТ было обнаружено, что у пациентов, ответивших в итоге на терапию, показатели данного ответа были достоверно выше, чем у неответивших Кроме того, у ответивших на лечение больных, отмечалась тенденция к нарастанию такого ответа во 2-м курсе, по сравнению с первым (таблица 8) Данный феномен, скорее всего, отражает состояние резервов костного мозга, и в качестве одного из показателей, может служить благоприятным прогностическим признаком. Показано, что уровень нейтрофилов более 500/мкл в течение первых трех недель первого и, особенно, второго курсов ИСТ, достоверно влияет на общую выживаемость пациентов (рисунки 2 и 3)

Таблица 8. Оценка значимости «быстрого» гранулоцит арного 01 вета в ходе иммуносупрессивной терапии

Значение у неответнвших (умерших) Значение у ответивших (полностью и частично) Р

1-Й КУОС

Выраженный 1500/мкл) 1 (4,2%) 4(16,7%) Различия

Слабый (<1500/мкл) 6 (25,0%) 13(54,2%) достоверны

Отсутствует 17(70,8%) 7 (29,2%) (0139)

2-й курс

Выраженный (> 1500/мкл) 4 (26,7%) 14(73,7%) Различия

Слабый (<1500/мкл) 2(13,3%) 2 (10,5%) достоверны

Отсутствует 9 (60,0%) 3 (16,8%) (0166)

5 6 7 Время (годы)

10 11

Рисунок 2. Обшая выживаемость пациентов в зависимости от максимального уровня нейтрофилов в течение первых трех недель 1-го курса иммуносупрессивной терапии

1 <500/мкл N=35 , живы 15 (0,35±0,09)

2 >500/мкл N=21 ; живы 16(0,73±0,1)

4 5 6 Время (годы)

Рисунок 3. Общая выживаемость пациентов в зависимости от максимального уровня нейтрофилов в течение первых трех недель 2-го курса имму-носупрессивной терапии

1 <500/мкл N=12; живы 3 (0,17±0,13)

2 >500/мкл N=30 ; живы 24 (0,76±0,09)

Также было констатировано, что абсолютный максимум нейтрофилов в течение первых 3 недель 1-го и 2-го курсов ИСТ у больных, не ответивших на ИСТ и неотве-тивших умерших, был достоверно ниже, чем у ответивших (таблица 9) При этом, следует отметить, что медиана нейтрофилов у неответивших умерших в 1-м курсе была одинакова с таковой у ответивших полностью, т е , по результатам первого курса ИСТ, распознать ответящих пациентов невозможно 1 ем не менее, в последующем после 2-го курса у всех отвозивших (в том числе - полностью) отмечалось нарастание уровня нсйтрофичои по сравнению с уровнем 1-го курса, а \ неответивших умерших - его снижение менее уровня 1-го курса Таким образом, факт потери «'быстрого» гранузо-цитарного ответа после 2-ю курса должен насторожить врача в тане возможной грядущей неудачи консервативной терапии и, возможно, заставить рассмотреть вопрос о возможности проведения альтернативной терапии.

Таблица 9. Максимум нейтрофилов в течение первых 3-х недель 1-го и 2-го курсов иммуносупрессивной крапин (в абсолютных значениях в микролитре)

Неответившие ! Все (умершие) ответившие Ответившие полностью Ответившие 1 1 Р парцнально |

1-й ктос

Медиана нейтрофилов 324 515 325 605 .013

Интервал значений 0 - 4600 100 -9550 100-1400 150-9550

2-й курс

Медиана нейтрофилов 160 2608 2350 4025 .028

Интервал значений 0-6880 0 - 8600 0 -3700 1 10- 8600 1

Максимальный уровень нейтрофилов в ходе всею 1-ю и 2-го курсов ИСТ у ответивших также был достоверно выше, чем у не ответивших на ИСТ При этом, аналогично с «быстрым» гранулоцитарным ответом, у неответивших умерших больных не отмечалось его нарастания во 2-м курсе, по сравнению с 1-м (в отличие от ответивших пациентов) (таблица 10)

Таблица 10. Максимальный достигнутый уровень нейтрофилов в ходе 1-го и 2-го курсов иммуносунрессивной терапии (в абсолютный значениях в микролитре)

Неответившие Все Ответившие Ответившие

(умершие) ответившие полностью парциально

1-й кувс

Медиана нейтрофилов 560 900 600 915 .037

Интервал значений 0-10340 140 - 15228 140-15228 190- 13440

2-й курс

Медиана нейзрофилов 500 3508 1310 4265 006

Интервал значений 0 - 4960 0-21790 0-14110 350-21790

При изучении частоты инфекционных эпизодов, потребовавших назначения парен! ерачькых антибактериальных и противогрибковых препаратов были получены ожидаемые результаты - частота тяжелых инфекций закономерно оказалась выше в 23 раза у неответивших пациентов, как в ходе первого, так и второ! о курсов ИСТ (таблица 11).

Таблица 11 Частота тяжелых инфекционных эпизодов в ходе первых 2-х курсов иммуносунрессивной терапии (число эпизодов на каждые 100 дней курса иммуносунрессивной терапии)

^ Неответившие | умершие Ответившие

Все | Полностью 1 Частично

1-4 КУР?

Интервал шачепий 0- 100* 0 - 7,82 0 7,82 0,46 - 6,08

Медиана 3,04 1,25 0,93 1,39

2-й кувс

Интервал значении | 0 - 100* 0-100* 0-100* 1 0-4,51

Медиана 1 3,29 0,99 | 1,48 1 0,885

Различия между неответившими умершими и всеми ответившими достоверны (р1 курс=0,0188; р2 курс=0,034)

* - непрерывно текущий инфекционный процесс

«Промежуточный» («наилучший») ответ в ходе первого курса ИСТ отсутствовал у 15 пациентов (26,8%), был минимальным у 37 (66,1%) и частичным - у 4 пациентов (7,1%) При этом, у ответивших на ИСТ такой ответ был достоверно лучше, чем у всех неответивших а также у неответивших умерших (таблица 12) Факт наличия «промежуточного» 01вета в ходе 1-го курса ИС1 достоверно влиял на общую выживаемость пациентов (рисунок 4).

Окончате 1ьный ответ на первый курс ИСТ отсутствовал у 30 пациентов и; 56 (53,6%), был минимальным у 21 (37,5%), частичным - у 1 бочьного (1,8%) и почным (поздним - более, чем через 6 месяцев) - у 4 нацистов (7,1%). При этом также можно было констатировать, что у больных, не ответивших в итоге на ИСТ (в большей степе-

ни у умерших) частота и степень ответа на 1-ый курс был достоверно ниже, чем \ ответивших (таблица 13)

Таблица 12. Наличие промежуточного (наилучшего) ответа в ходе 1-го курса иммуносупрессивной терапии (в скобках %)

Показатель 1. Все пациенты N=56 Неответнвшие Ответившие

2. Все N=32 3. Умершие N=24 4. Все N-24 5. Полностью N=10 6. Частично N=14

Нет 15(26,8) 13 (40,6) 11 (45,8) 2 (8,3) 1 (10,0) 1 (7,1)

Минимальный 37 (66,1) 19(59,4) 13 (54,2) 18 (75,0) 7 (70,0) 11 (78,6)

Частичный 4(7,1) 0 (0) 1 0 (0) 4(16,7) 2 (20,0) | 2 (14,3)

Р между группами 1/2, 1/3, 1/4, 5/6 - р>0,05, между группами 2/4, 3/4 - р<0,05

Рисунок 4. Общая выживаемость пациентов в зависимости от наличия «промежуточного» ответа в ходе 1-го курса иммуносупрессивной терапии.

1. Не было ответа N=15 ; живы 4 (0,21 ±0,12) 2 Был ответ N=41; живы 27 (0,61±0,08)

Таблица 13. «Окончательный» отвсг на 1-ый курс иммуносупрессивной терапии (в скобках %)

Показатель 1 Все Неответившие Ответившие

пациенты 2. Все | 3. Умершие 4. Все 5 Полностью 6 Частично

!Ч=56 \=32 | N=24 4-24 N=10 N-14

Нет 30 (53,6; 24 (75 0) ^ 20 (83,3) 6(25,0) 2 (20,0) 4 (28,6)

Минимальный 21 (37,5) 8(25,0) 4(16,7) 13 (54 2) 5 (50,0) 8(57,1)

Частичный 1 (1,8) 0 (0) 0 (0) 1 (4,2) 3 (30,0) 1 (71)

Полный 4(7,1) 0(0) 0(0) 4 (16,7) 0(0) 1 (7,1)

Р между Iруппами Ь2, 1/3, 1/4,5/6 - р^0,05, между группами 2/4, 3/4 - р<0,05

Было установлено также что минимальный ответ в ходе первого курса ИСТ достоверно чаще имел место у ответивших на ИСТ (22 - 91,7%), чем у неответивших (18- 56,3%) и особенно у неответивших умерших (12 - 50,0%)

При более детальной характеристике минимального ответа в ходе первого курса ИСТ были использованы следующие градации минимального ответа не было, имело место снижение частоты трансфузий, снижение тяжести апластической анемии по критериям СагшКа, развивался ответ на Г-КСФ, а также сочетание этих параметров Установлено, что сочетания основных из этих параметров обнаруживались у ответивших на ИСТ достоверно чаще, чем у неотетивших. Важно заметить, что изолированное снижение трансфузионной потребности не имело достоверной прогностической значимости (таблица 14)

Суммарная длительнооь первого курса иммуносупрессивной терапии (или интервал от начала 1-го курса до начала 2-го курса ИСТ) колебалась от 87 до 1659 дней с медианой в 208 дней (достоверных различий между группами ответивших и не ответивших на ИСТ не обнаружено)

Второй курс ИСТ бьп проведен у 42 пациентов из 56 (у 23 не отетивших и у 19 ответивших в итоге на ИС'1) Как и при анализе 1-го курса ИСТ не было выявлено достоверных различий между ответившими и не ответившими на ИСТ в зависимосж ог примененных комбинаций препаратов или эпизодами нарушения терапии циклоспорином А (таблица 15)

Таблица 14. Частота встречаемости минимально! о ответа в результате проведения 1-го курса иммуносупрессивной терапии (в скобках %)

Варианты анализа минимального ответа Неответившие (умершие) Все отве! ившие р (полностью и пярциально) |

В целом:

Не было 12 (50,0%) 2 (8,3%) .003

Отмечен 12(50,0%) 22 (91,7%)

Изолированное снижение частоты трансфузий:

Не было 19(79,2%) 21 (87,5%) ш

Отмечен 5 (20,8%) 3 (12,5%)

Снижение частоты трансфузий + спонтанное снижение тяжести АА по критериям неитрофилов:

Не было 21 (87,5%) 14(58,3%) .023

Отмечен 3(12,5%) 10(41,7%)

Снижение частоты трансфузий 4- спонтанное снижение тяжести АЛ по критериям нейтрофилов или + ответ на Г-КСФ

Не было 20 (83,3%) 11 (45,8%) .029

Отмечен 4(16,7%) 1 13(54,2%) 1

Таблица 15. Состав 2-го курса иммуносупрессивной терапии (в скобках %)

20 (47,6%) 1 (2,4%)

1. АТГ 38 (90,5%) в т ч. + ЦСА и преднизолон -

втч + Г-КСФ -втч. + ЦФиЭНО-в т.ч. + Преднизолон и Г-КСФ -в т.ч. т ЦФ, Преднизолон и Г-КСФ -в т.ч. + Преднизолон, Андро1 сны и Г-КСФ -

2. ЦСА без АТГ - 3 (7,1%) в т.ч. + Флюдарабин, Преднизолон и Г-КСФ -в т.ч. + Целлсепт -

3. Монотерапия даназолом - 1 (2,4%)

32 (76,2%)

1 (2,4%)

1 (2,4%) 4 (9,5%)

2 (4,8%) 1 (2,4%)

«Промежуточный» ответ в ходе второго курса ИСТ отсутствовал у 10 пациентов, был минимальным - у 25 и частичным - у 7 больных При этом у ответивших на второй курс ИСТ этот ответ определялся достоверно чаще, чем у неответивших, в том числе у нео!ветивших умерших. Как и в случае 1-го курса ИСТ, наличие «промежуточного» ответа достоверно повышало общую выживаемость пациентов (рисунок 5)

Рисунок 5. Общая выживаемость пациентов в зависимости от наличия «промежуточного» ответа в ходе 2-го курса иммуносупрессивной терапии.

1. Не было ответа N=10 , живы 3 (0,3±0,15) 2 Был ответ 32 , живы 24 (0,66±0,1)

Окончательный ответ на второй курс ИСТ отсутствовал у 21 пациента, был минимальным у 12, частичным - у 3 и полным - у 6 пациентов, при этом, у ответивших -окончательный ответ был существенно чучше, чем у неответивших, а особенно - неответивших умерших (таблица 16)

При характеристике минимального ответа в ходе второго курса ИСТ установлено чю у ответивших он обнаруживался достоверно чаще, чем у неогвежвших (при

более летальной характеристике установлено, что особенно часто определялись соче-танные виды такого ответа)

Таблица 16. Окончательный ответ на 2-й курс иммуносупрессивной терапии (в скобках %)

Показа! ель 1. Все паци- Неответившие Ответившие

енты 2, Все 3. Умершие 4. Все 5 Полностью 6. Частично

Количество наблюдений 42 23 15 19 7 12

Нет ответа 21 (50,0) 16(69,6) 14(93,3) 5 (26,3) 1 (14,3) 4(33,3)

Минимальный 12(28,6) 7 (30 4) 1 (6,7) 5 (26,3) 2(28,6) 3 (25 0)

Частичный 3 (7,1) 0(0) 0(0) 3 (15,8) 0(0) 3 (25,0)

Полный 6(14,3) 0(0) 0(0) 6(31,6) 4(57,1) 2 (16,7)

Р между группами 1/2, 1/4, 5/6 - р>0,05, между группами 1/3 2/4, 3/4 - р<0,05

Суммарная длительность второго курса ИСТ колебалась от 34 до ! 371 дня (медиана 246,5 дня); достоверных различий между сравниваемыми группами обнаружено не было

В связи с небольшим количеством пациенюв, получивших 3 и более курсов ИСТ, провести статистически достоверный анализ составов препаратов и показателей ответа не представлялось возможным. Состав 3-го, 4-го и 5-го курсов ИСТ приведены в таблицах 17 и 18.

Таблица 17. Состав 3-1 о курса иммуносупрессивной терапии.

1. АТГ 15 (71,4%)

в т.ч. + ЦСА и Преднизолон - 15 (71,4%)

в т.ч. -Г Г-КСФ - 9 (42,9%)

в т ч + Андрогены и Преднизолон - 2 (9,5%)

2. ЦСА без АТГ - 6 (28,6%)

в т.ч. Монотерапия - 1 (4,8%)

в т.ч. + Флюдарабин, Преднизолон и Г-КСФ - 2 (9,5%)

в т.ч. + Цф, Г-КСФ и Андрогены - 2 (9,5%)

в т.ч. + Г-КСФ- 1(4,8%)

Таблица 18. Состав 4-го и 5-ю курсов иммуносупрессивной терапии 4-й курс ИСТ:

АТГ - 4 (44,4%)

в т ч + ЦСА и Преднизолон - 4 (44,4%)

в т.ч + Г-КСФ - 3(33,3%)

ЦСА без АТГ - 4 (44,4%)

В т.ч. + Цсллсепт - 2 (22,2%)

В г.ч. + Г-КСФ - 1(11.1%)

В т ч + ЦФ и Г-КС Ф - 1(11,1%)

Андрогены + Преднизолон + Г-КСФ - 1 (11,1%)

5-й курс ИСТ:

АТГ - ЦСА + Преднизолон -г Андрогены Андро!сныГ-КСФ ) Дексаметазон -Преднизолон + 1 -КСФ -

Для выработки рекомендаций по проведению второго и последующих курсов ИС1 у пациентов, не ответивших на 1-й курс ИСТ, бы ¡и проанализированы результаты терапии в целом в зависимости от характеристик ответа на 1-й курс (таблица 19) С известными оговорками, полученные цифры можно считав показателями «вероятности ответа на терапию» Разумеется, в виду малочисленности групп, к полученным различиям следует относиться осторожно Тем не менее принципиально важно отмстить, что у пациентов никак не ответивших на первый курс ИСТ (даже минимально и транзиторно), частота «неответов» сос твила почти 87%, и большая их часть умерли Почти такой же плохой протон был у пациентов, ответивших минимально в ходе 1-го курса, но к концу его утражвших этот ответ - 71% из них не ответили а итоге на терапию и большая часть их также учерти В ю же время пациешы у которых отмечен тюбой минима 1ьный ответ появившийся в холе 1-го курса и сохранившийся до начала второго курса, имели частоту итоговых ответов (потных и парциатьных) 62% при ю-татьносги в 19% Это наводит на мыс 1Ь о том, что первые две группы пациентов при выборе второю курса, как минимум нуждаются в его резкой интенсификации К со-

1 (33,3%) 1 (33,3%) 1 (33 3%)

/калению, из-за небольшого количества пациентов достоверно оценить прогноз итогового ответа в зависимости от комбинации результатов первого и второго курсов нельзя Тем не менее, справедливо предположил ь, что пациенты, никак не ответившие на первые два курса ИСТ (если зги курсы были комбинированными и адекватно проведенными), скорее всего, не должны получать третий курс ИСТ а бьпь в срочном порядке подвергнуты аллогенной трансплантации стволовыми клетками от альтернативного донора В нашем исследовании легальность в данной подгруппе пациентов составила 71%, причем, все пациенты погибли до проведения 3-го курса ИСТ Кривые общей выживаемости у ответивших и неответивших в итоге на терапию пациентов приведены на рисунке 6 Общая 8-летняя выживаемость в целом среди 56 пациентов с рефрактерной АА составила 49% (рисунок 1)

Таблица 19. Зависимость окончательных результатов иммуносупрессивной те-

рапии о г ответа на первые курсы

Окончательный результат ИСТ на момент завершения исследования Ответ на 1-й курс ИСТ

1. С овеем не было (15 пациентов) 2. Отмечен только минимальный промежуточный (15 пацнеиюв^ 3. От мечен минимальным окончательный (21 пациент)

Не ответили (все) 13 ДО,7%) н " 11'(73,3%)"' 8 (38,1%)

Не ответили и умерти 11 (73,3%) 9 (60,0%) 4 (19,0%)

Не ответили и живы 2(13,3%) 2(13,3%) 4(19,0%)

Отвел или (все) 2(13,3%) 4(26,7%) 13 (61,9%)

01ветили полностью 1 (6,7%) 1 (6,7%) 5 (23,8%)

Ответили парциально 1 (6,7%) 3 (20,0%) 8(38,1%)

Р Между 1-й и 2-й группами различии нет (р-0,05), межд> 1-й и 3-й ! рампами различия достоверны (р-0,010!), ад*, жду 2-й и 1-й группами различия недостоверны (р-0 0802)

Из 56 пациентов, почожитсльные резулыаты ИСТ достигнуты у 24, (частичные - > 14, полные - ) 10), не получены положительные результаты у 32 Среди ответивших на ИС1 больных было существенно меньше умерших - 1 из 24 (4,2%), чем среди «неответивших» - 24 из 32 (75,0%) (рисунок 6)

Один курс ИСТ был проведен 14 пациентам. 2 курса - 21 больному, 3 курса -12 больным. 4 курса 6 и 5 курсов - 3 пациентам Не было обнаружено достоверных различий в числе курсов ИСТ между группами ответивших и не ответивших (в итоге; на лечение

Исходы заболевания на момент завершения исследования были следующими, живы, в ремиссии - 19 (33,9%) бочьных (в том числе - 2 пациента во 2-й парциальной ремиссии), живы, не достигнув 1-й ремиссии - 8 (14,3%), в юм числе 4 с минимальным ответом, умерли, не достигнув 1-й ремиссии 24 (42,9%); умер после рецидива -1 (1,8%), живы с рецидивами 3 (5 4%) пациентов, потерян из наблюдения пос ю достижения потного ответа - 1 (1,8%) В и гоге в этот период быта живы 30 (53,6%) пациентов, умерли 25 (44,6%) потерян из наб подения -1(1 8%) больной При этом находились в состоянии полной ремиссии - 9 (16 4%) пациентов, в состоянии частичной ремиссии - 10 (18,2%), в состоянии минимального гематологического ответа - 6 (10,9%), гематоло1 ический ответ отсутствовал у 30 (54,6%) больных, из них умерли 25 (83,3%) и потерян из наблюдения (после достижения гематоло1 ического ответа) - 1 (1,8%) пациент

Время (годы) 1 °ДЫ

Рисунок 6. Общая выживаемос1ь пациентов с АА в зависимости от ответа на иммуносупрессивную терапию.

1 - Выживаемость пациентов не ответивших на герапию ^ 32. живы 8 (0 09+0,07)

2 - Выживаемоаь пациентов, ответивших на терапию ^ 24 живы 23 (0,95±0,05)

| 0,5 -----

1 0,4 0,3 0,2 0,1 ■

0,0 ------------

0 2 4 6 8 10

Время (годы)

Рисунок 7. Общая выживаемость пациентов с рефрактерной ЛА.

56; живы 31 (0,49±0,08)

Срок достижения 1-й парциальной ремиссии у полностью ответивших на ИСТ был достоверно меньше, чем у частично ответивших (медиана 293 и 548 дней соответственно, р=0,019) Напротив, пе было достоверных различий в числе курсов ИСТ, после которых был достигнут хотя бы парциальный эффект между пациентами, в итоге ответившими на ИСТ частично или полностью

Срок достижения потной ремиссии среди больных, у которых она имела место, был от 930 до 2134 дней (медиана- 1147)

Всего было отмечено 6 рецидивов (6 и> 24 ответивших, 25,0%), все из группы частично ответивших (6 из 14 - 42,9%) Медиана количества курсов, после которых развился рецидив - 2 (от 1 до 3) Медиана о! достижения 1-ой часшчной ремиссии до развития рецидива составила 66 недель (от 29 до 1181 недель).

Из 6 больных с рецидивом, 1 умер от кровоизлияния в головной мозг без адекватной трансфузионной поддержки и без попытки возобновления ИСТ через 1 неделю от начала рецидива На момент окончания исследования повторная ИСТ из больных с рецидивом проведена у 2, у обоих был достигнут повторный частичный ответ, у 3 -

пока терапия не была проведена Ингервал достижения 2-ой ремиссии - у 2 больных -34 и 81 неделя; медиана длительности наблюдения после рецидива - 4,5 недеть (от 1 до 169)

Из 56 ботьных, вошетших в исстедование, у 4 (7,2%) отмечены вторичные к тональные аномалии' у 3 - синдром пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), доказанный клинически и лабораторно, у 1 - острый миелобластный лейкоз (ОМЛ, Мб) через 278 недель от начала ИСТ

У 25 умерших пациентов причины смерти были следующими- инфекция - 8 человек 132 0%). в том числе аспергиллез - 5 (20,0% от всех; 62,5% от всех инфекций), кровотечение - 7 человек (28,0%). в том числе кровоизлияние в мозг 6 (24,0% от всех 85 7% от всех кровотечений), сочетание инфекции и кровотечения - 10 (40,0%), в том числе инфекция-ЮНМК - 4 больных (16,0% от всех, 40,0% от сочетания инфек-ции+кровотечения)

Суммарная длительность наблюдения за пациентами от момента постановки диагноза до завершения исследования или смерти колебалась от 199 до 3 305 дней (медиана 1 017), у ответивших она, естественно, была достоверно больше (1799,5), чем у не ответивших на ИСТ (477,5)

Таким образом, в результате проведенных исследований можно констатировать, что большинство инициатьных клинических и лабораторных параметров не могут служить прогностическими признаками итогового ответа на терапию Основными прогностическими факторами являются характеристики промежуточного ответа на первые 2 курса ИСТ, в том числе - «быстрый» гранулоцитарный ответ и максимальное количество нейгрофилов в ходе курса ИСТ, минимальный «промежуточный» и «окончательный» ответы и непосредственные характеристики минимального ответа, а также -частота тяжелых инфекций в ходе ИСТ

Выводы

1 Рефрактерная АА у детей несмотря на интенсивную ИСТ, остается очень тяжелым заботеванием, в 45% случаев приводящим к смерти Только у 35% больных

удается достичь длительных полных и парциальных ремиссий Общая 8-летняя выживаемость сое I авляет 49%

2 У детей, больных АА, огве!ивших и не ответивших на ИСТ, до начала лечения не обнаружено различий в большинстве инициальных клинических и лабораторных параметрах. Те же показатели, по которым обнаружены достоверные различия, не могут быть использованы в качестве прогностических

3 Не обнаружено различий в окончательных результатах течения в зависимости от комбинации препаратов испотьзованных в процессе проведения 1-го и 2-го курсов ИСТ.

4 Оценка изменений в клинических и лабораторных проявлениях заболевания в процессе проведения ИСТ является основным критерием ближайших и отдаленных резулыатов лечения У больных, ответивших на ИСТ, достоверно чаще имел место выраженный гранучоцитарный ответ и было выше максимачьное количество нейтрофилов в течение первых 3-х недель первых 2-х курсов ИСТ, реже отсутствовал минимальный промежуточный ответ

5 Минимальный «окончательный» ответ после курсов ИСТ достоверно чаще отсутствовал у больных, не ответивших в итоге на терапию В процессе развития минимального ответа у больных, ответивших на ИСТ, достоверно чаще имели место сочетанные изменения, его характеризующие Изолированное снижение трансфузионной потребности не являлось положительным прогностическим признаком ответа на терапию

6 У больных, ответивших в итоге на ИСТ, в процессе проведения первых 2-х курсов терапии частота эпизодов инфекций была достоверно меньше, что снизило объем назначений парентеральных антибактериальных и противогрибковых препаратов

7 Пациенты, никак не отвечающие на иммуносупрессивпую терапию после 1-го и, особенно, 2-го курсов ИСТ, имеют крайне малую вероятность ответа на последующие курсы терапии и низкую выживаемость, что требует максимально скорого проведения у них трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от альтернативных доноров

Практические рекомендации

1 У детей, больных апластической анемией, рекомендуется определение ряда параметров в течение и по окончанию первых курсов (1 и 2) иммуносупрессив-ной терапии'

• «быстрый» гранулоцит арный ответ и максимальное количество нейтро-филов в течение первых 3-х недель,

• минимальный промежугачный ответ;

• минимальный окончательный ответ, в первую очередь снижение [яжести апластической анемии и частоты трансфузий компонентов крови,

• частота эпизодов инфекции, требующих применения антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Это необходимо, поскольку определение указанных параметров имеет прогностическое значение - так как эти показатели существенно (достоверно) отличаются у больных ответивших и не ответивших (в июге) на иммуносупрсссивную терапию

2 Пациенты, у которых в ходе проведения первого курса комбинированной ИСТ отмечен только минимальный ответ, должны не позднее 6 месяцев от его начала получить повторный курс терапии

3 Пациенты, ответившие на повторный курс комбинированной ИСТ только минимально, дотжны рассмагривагься как потенциальные кандидаты на прове те-ние аллогенной ТКМ в т ч от альтернативного донора, однако, им может быть проведен третий курс ИСТ в надежде на поздний гемато.Ю! ический ответ

4 Пациенты, не ответившие на 2 курса комбинированной ИСТ с включением А1Г и ЦСА таже миниматьным улучшением, дотжны быть, при возможности, подвергнуты атлогенной ТКМ от альтернативною донора в максимально возможные сжатые сроки

5 Независимо от наличия или отсутствия отве(а на ИСТ и возможности проведения аллогенной ТКМ, прекращение ИСТ ити снижение ее интенсивное^ не до 1жно допускаться

33 Р°С. НАЦИОНАЛЬНА),

БИБЛИОТЕКА : С.Петербург ? 1 ОЭ 100 «кт 9

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Масчан А.А , Богачева Н.Ю., Литвинов Д В., Новичкова ГА., Хачатрян Л А , Байдильдина Д Д, Кравченко Е Г «Лечение детей с апласт ическими анемиями, рефрактерных к антитимоцитариому глобулину и циклоспорину А, высокими дозами циклофосфамида или флюдарабином». Гематология и грансфузиология 2001 том 46, №6- стр 3-6

2 Богачева Н Ю , Новичкова Г.А , Литвинов Д В , Хачатрян Л А , Байдильдина Д Д , Шнейдер М.М , Сунцова Е.В , Скоробогатова Е В , Масчан А.А «Динамика числа гранулоцитов периферической крови у детей с приобретенными апластическими анемиями, получивших терапию антитимоцит арным • лобулином, циклоспорином А и гранулоцитарным колониестимулирую-щим фактором». Терапевтический Архив, 2002 том 74, №12, стр 71-77

Список сокращений

АА апластическая анемия

АТГ антитимоцитарный глобулин

ГКС глюкокортикостероиды

Г-КСФ гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ИСТ иммуносупрессивная терапия

кмп костномозговой пунктат

МГДКБ Морозовская городская детская клиническая больница

Нд. недостоверно

ОМЛ острый миечобластный лейкоз

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

пнг пароксизмальная ночная гемоглобинурия

РДКБ Российская детская клиническая больниц

ЦСА циклоспорин А

ЦФ циклофосфан

эпо эритропоэтин

Напечатано с i шового орт инал-чакета

Изда1еи.ство ООО "'МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01 12 99 г Подписано к печати 27 07 2005 г Формат 60x90 1/16 Услпечл 1,5 Тираж 100 экз Заказ456 Тел 939 3890 1 ел/Факс 939-3891 9992,1 СП-2, Москва Ленинские юры МГУ им MB Ломоносова 2-й учебный корпус, 627 к

ЦИ518*

РНБ Русский фонд

2006=4 11692

Актуальность работы. Апластическая анемия (АА) у детей — относительно редкая, но чрезвычайно тяжелая патология. До внедрения современных методов лечения - трансплантации костного мозга и комплексной имму-носупрессивной терапии (ИСТ) - это заболевание неминуемо приводило к смерти больного, часто в короткие сроки [Camitta В.М. et al., 1976, 1979; Young N. et al., 1995, 1997; Heimpel H., 2000, Масчан AA, 2004].

Природа AA в значительном числе случаев остается неизвестной (идиопатическая АА), хотя у части больных ее удается установить (постгепатитная, «левомицетиновая» и др.) [Camitta В. et al., 1974, 1979, 1982; Kaufman D. et al., 1991; Young N., 1990, 1999].

Диагноз AA ставится на основании клинической картины, исследования крови и костного мозга [Camitta В. et al., 1975, 1982; Maciejewski J. et al., 1997; Scopes J. etal., 1994].

Основные принципы лечения апластической анемии, которых придерживаются врачи и исследователи в разных странах мира, мало отличаются. Считается, что эффективность лечения зависит от ряда обстоятельств: длительности периода от начала заболевания до постановки диагноза и начала адекватной терапии, тяжести заболевания, тактики иммуносупрессивной терапии и т.д. [Camitta В, Doney К., 1990; Young N.S., Barrett A.J., 1995; Passweg J. et al., 1997; Bacigalupo A. et al., 1995, 2000; Killick S.B., Marsh J.C.W., 2000].

Очень важно на ранних этапах лечения получить представление о том, каков прогноз заболевания. Однако, работ, посвященных этой проблеме, очень мало и они основаны на оценке лишь отдельных параметров. Еще меньше работ посвящено оценке прогноза течения заболевания и ответа на лечение у пациентов, терапия первой линии у которых не привела к достижению гематологической ремиссии, что встречается в 30-50% случаев. Отмечается явная недостаточность крупных исследований, посвященных терапии рефрактерных случаев заболевания. В связи с вышеизложенным, актуальным является проведение комплексных исследований эффективности терапии у больных с резистентной АА для решения вопроса о том, какие клинические и лабораторные признаки могут служить критериями вероятности «ответа» на повторную ИСТ. Это могло бы быть важным при принятии решения о целесообразности риска резкой эскалации терапии, например, проведения трансплантации стволовых клеток от альтернативного донора или использования иммуносупрессивных препаратов «второй линии» [Deeg HJ. et al., 1999; Di Bona E. et al., 1999; Schrezenmeier H., Bacigalupo A., 2000; Bacigalupo A. et al., 2000; Killick S.B., Marsh J.C.W., 2000; Масчан А.А. и соавт., 2001; Brodsky R.A. et al., 2004].

Цель работы. Определить значение инициальных клинико-лабораторных показателей больных с АА, не ответивших на первый курс ИСТ в течение 6 месяцев и их динамики в процессе проведения первого и последующих курсов ИСТ в определении прогноза и улучшения окончательных результатов лечения.

Задачи работы.

1. Охарактеризовать инициальные (до лечения) клинико-лабораторные показатели у детей, больных АА, рефрактерной к первому курсу ИСТ и определить их значение в прогнозе окончательного ответа;

2. Определить влияние различных комбинаций препаратов в 1-м и последующих курсах ИСТ на окончательные результаты терапии;

3. Охарактеризовать изменения, происходящие в клинических и лабораторных показателях у детей с рефрактерной АА, в процессе проведения курсов ИСТ и определить их прогностическое значение;

4. Оценить частоту и характеристики минимального ответа на курсы ИСТ и определить их прогностическое значение;

5. На основании выявленных прогностических факторов, создать адекватный терапевтический алгоритм для пациентов, не ответивших на первый курс ИСТ.

Научная новизна работы. Впервые в отечественной педиатрической гематологии проанализированы результаты ИСТ большой группы пациентов (56) с рефрактерной АА и показано, что при условии настойчивого проведения ИСТ на фоне современной сопроводительной терапии, возможно добиться ответа при проведении повторных курсов ИСТ у 43% пациентов и достичь 49% 8-летней общей выживаемости. Установлено, что у детей, больных АА, рефрактерной к первому курсу ИСТ, имеются существенные отличия в ряде клинико-лабораторных показателей в течение и по окончанию первых двух курсов ИСТ («ранний» гранулоцитарный ответ и максимальное количество нейтрофилов в течение всего курса, минимальный промежуточный ответ; минимальный окончательный ответ; частота эпизодов инфекции, требующих применения парентеральных антибактериальных и противогрибковых препаратов), зависящие от того, удалось или не удалось в итоге добиться ответа на ИСТ. Данные показатели могут использоваться в качестве прогностических при планировании терапии у пациентов с рефрактерными АА.

Практическое значение работы. Показано, что интенсивность ИСТ у пациентов с АА не должна снижаться при отсутствии ответа на первый курс лечения. Установлено, что у детей, больных рефрактерной АА, определение ряда параметров в течение и по окончанию курсов ИСТ («ранний» гранулоцитарный ответ и максимальное количество нейтрофилов в течение курса ИСТ, характер минимального промежуточного и окончательного ответов; частота эпизодов инфекции, требующих применения парентеральных антибактериальных и противогрибковых препаратов) имеет прогностическое значение и может использоваться для определения оптимальной тактики терапии. Обоснована терапевтическая тактика у больных с рефрактерной АА в зависимости от характеристик ответа на 1-й и 2-й курсы ИСТ. Разработан и внедрен в практику алгоритм ведения детей с рефрактерной АА.

Положения, которые выносятся на защиту:

1. Влияние инициального клинико-лабораторного статуса и особенностей первых курсов иммуносупрессивной терапии (сочетания использованных лекарственных препаратов) на окончательные результаты лечения.

2. Взаимосвязь клинико-лабораторных изменений, произошедших в процессе проведения курсов ИСТ и окончательных результатов лечения.

3. Влияние характеристик минимального ответа, достигнутого в ходе ИСТ на окончательные результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные теоретические и практические результаты работы используются в лекционном курсе для клинических ординаторов и курсантов ФУВ на кафедре гематологии/онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии РГМУ, а также в практической работе отделений гематологии РДКБ Росздрава и МДГКБ г.Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждались в коллективах отделения общей гематологии РДКБ Росздрава и отделов НИИ детской гематологии Росздрава. Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции НИИ детской гематологии, совместно с сотрудниками РДКБ г.Москвы 30 мая 2005 г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В тексте содержится 78 таблиц и 24 рисунка. Библиография включает 257 источников литературы, из них 26 на русском и 231 на иностранных языках.

Выводы

1. Рефрактерная АА у детей, несмотря на интенсивную ИСТ, остается очень тяжелым заболеванием, в 45% случаев приводящим к смерти. Только у 35% больных удается достичь длительных полных и парциальных ремиссий. Общая 8-летняя выживаемость составляет 49%.

2. У детей, больных АА, ответивших и не ответивших на ИСТ, до начала лечения не обнаружено различий в большинстве инициальных клинических и лабораторных параметрах. Те же показатели, по которым обнаружены достоверные различия, не могут быть использованы в качестве прогностических.

3. Не обнаружено различий в окончательных результатах лечения в зависимости от комбинации препаратов, использованных в процессе проведения 1 и 2 курсов ИСТ.

4. Оценка изменений в клинических и лабораторных проявлениях заболевания в процессе проведения ИСТ является основным критерием ближайших и отдаленных результатов лечения. У больных, ответивших на ИСТ, достоверно чаще имел место выраженный гранулоцитарный ответ и было выше максимальное количество нейтрофилов в течение первых 3-х недель первых 2-х курсов ИСТ, реже отсутствовал минимальный промежуточный ответ.

5. Минимальный «окончательный» ответ после курсов ИСТ достоверно чаще отсутствовал у больных, не ответивших в итоге на терапию. В процессе развития минимального ответа у больных, ответивших на ИСТ, достоверно чаще имели место сочетанные изменения, его характеризующие. Изолированное снижение трансфузионной потребности в препаратах крови не являлось положительным прогностическим признаком ответа на терапию.

6. У больных, ответивших в итоге на ИСТ, в процессе проведения первых 2-х курсов терапии частота эпизодов инфекций была достоверно меньше, что снизило объем назначений парентеральных антибактериальных и противогрибковых препаратов.

7. Пациенты, никак не отвечающие на иммуносупрессивную терапию после 1-го и, особенно, 2-го курсов ИСТ, имеют крайне малую вероятность ответа на последующие курсы терапии и низкую выживаемость, что требует максимально скорого проведения у них трансплантации гемопоэти-ческих стволовых клеток от альтернативных доноров.

Практические рекомендации

1. У детей, больных апластической анемией, рекомендуется определение ряда параметров в течение и по окончанию первых курсов (1 и 2) иммуносупрессивной терапии:

• «быстрый» гранулоцитарный ответ и максимальное количество нейтрофилов в течение первых 3-х недель;

• минимальный промежуточный ответ;

• минимальный окончательный ответ, в первую очередь снижение тяжести апластической анемии и частоты трансфузий компонентов крови;

• частота эпизодов инфекции, требующих применения антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Это необходимо, поскольку определение указанных параметров имеет прогностическое значение - так как эти показатели существенно (достоверно) отличаются у больных ответивших и не ответивших (в итоге) на иммуносупрессивную терапию.

2. Пациенты, у которых в ходе проведения первого курса комбинированной ИСТ отмечен только минимальный ответ, должны не позднее 6 месяцев от его начала получить повторный курс терапии.

3. Пациенты, ответившие на повторный курс комбинированной ИСТ только минимально, должны рассматриваться как потенциальные кандидаты на проведение аллогенной ТКМ, в т.ч. от альтернативного донора, однако, им может быть проведен третий курс ИСТ в надежде на поздний гематологический ответ.

4. Пациенты, не ответившие на 2 курса комбинированной ИСТ с включением АТГ и ЦСА даже минимальным улучшением, должны быть, при возможности, подвергнуты аллогенной ТКМ от альтернативного донора в максимально возможные сжатые сроки.

Независимо от наличия или отсутствия ответа на ИСТ и возможности проведения аллогенной ТКМ, прекращение ИСТ или снижение ее интенсивности не должно допускаться.