Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная оценка эффективности плазмафереза и гемосорбции у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

Р Г Б ОД

3 1 АВГ 1599

, , На правах рукописи

КУНЩИКОВ ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

ШТАЗМАФЕРЕЗА И ГЕМОСОРБЦИИ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.06 - кардиология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 1999

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов Доктор медицинских наук, профессор М.Ф. Заривчацкий

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С.Г. Суханов Кандидат медицинских наук, доцент О.В. Соловьев

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия (г. Екатеринбург).

Защита состоится «_»_1999г. в_часов на

заседании

диссертационного совета К 084.09.04. при Пермской государственной медицинской академии (614000. г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000. г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в развитых странах с высоким уровнем жизни особое внимание уделяется борьбе с сердечно - сосудистыми заболеваниями, являющимися основной причиной инва-лидизации и смертности мужчин наиболее трудоспособного возраста (Ю.П. Лисицин, 1982; В.А. Алмазов, 1983; Е.И. Чазов, 1985). Ввиду главенствующей роли дислипопротеидемий (ДЛП) в развитии атеросклероза лечение атсрогенных ДЛП, в частности гиперлипидемий (ГЛП), является крайне актуальной проблемой (Р.Г. Оганов, 1989; Г.А. Коновалов, 1998).

Ведущая роль в атерогенезе нарушений микроциркуляции с развитием тромботических осложнений отводится изменению спектра плазменных липидов, тромбоцитариого и коагуляционного гемостаза, угнетению фибринолиза, и нарушениям реологии крови (И.С. Мухамадеев, 1996; В.И. Марченко, 1997; В.Ф. Киричук, 1998). У больных стабильной стенокардией повышается функциональная активность тромбоцитов, усиливаются прокоагулянтные свойства крови, а также наступает депрессия фибринолиза. Снижаются антиагрегационные, антикоагулянт-ные, и фибринолитические свойства эндотелия (A.B. Тимофеева, 1994; И.И. Топчий, 1996; В.И. Марченко, 1997; В.Ф. Киричук, 1998). Часто определяется повышенное содержание продуктов деградации фибриногена (ФГ) и фибрина, что свидетельствует о наличии латентно протекающего тромбогеморрагического синдрома (ТГС) (C.B. Mo дел, 1993; O.K. Гав-рилов, 1995; И.Н. Соловьева, 1998). У 75% пациентов стабильной стенокардией снижено содержание антитромбина III (AT III) (A.B. Тимофеева, 1994; В.И. Марченко,11997; В.Ф. Киричук, 1998). Наибольшее влияние на вязкость крови оказывает ФГ, несмотря на низкую концентрацию в плазме он может резко изменить вязкость, агрегатное состояние и текучесть крови (A.A. Постников, 1994; O.K. Гаврилов, 1995).

Консервативны^ методы лечения зачастую не оказывают достаточного антиишемического и гиполипидемического эффектов (Ю.М. Лопухин, 1983; В.Г. Вогралик, 1989; И.В. Андожская, 1995; К.Я. Гуре-вич, 1998; Г.А. Коновалов, 1998) связаны с рецидивом повышения уровня липидов после прекращения лечения (А.Н. Климов, 1984; Б.М. Липо-вецкий, 1985). Неудовлетворенность результатами консервативного лечения привела к разработке хирургических методов коррекции ГЛП (Д.В. Лебедев, 1990), среди них и экстракорпоральные методы. Из экстракорпоральных методов наибольшее распространение для лечения ГЛП нашли: плазмаферез (ПФ) и плазмообмен (ПО), гемосорбция (ГС), йм-муносорбция (ИС).

Известны работы по применению ПФ и ГС в лечении ИБС, хронической артериальной недостаточности (ХАН) конечностей, артериальной гапертензии (Ю.М. Лопухин, 1985; ЕМ. БЬапй, 1987; Б. <Зо1(Шпеег, 1989; С.С. Барац, 1990; А.А. Постников, 1997; Н.В. Проценко, 1997; К.Я. Гуревич, 1998; Г.Е. Кубенский, 1998; Е.А. Табакьян, 1998). Однако в отечественной литературе опыт применения хирургических методов коррекции ГЛП освещен недостаточно. Внедрение современных методов лечения атеросютероза является актуальной проблемой хирургии и кардиологии.- Появление новых способов лечения требует их дальнейшего изучения и совершенствования объективных методов оценки их эффекта.

В литературе представлены противоречивые данные об использовании экстракорпоральных методов лечения у больных мультифокаль-ныд| атеросклерозом. По данным различных авторов гиполипидемиче-ский эффект, эффекты улучшения микроциркуляции в процессе проведения ПФ и ГС варьируют в широких пределах (Ю.М. Лопухин, 1986; В.И. Шумаков, 1986; В.В. Кухарчук, 1996; Л.Н. Сушарин, 1996; В.И. Марченко, 1997; В.М. Королев, 1998; В.Ф. Киричук, 1998). Несмотря на

достаточно большое число сообщений, тактика применения ПФ и ГС при обструкции магистральных сосудов до настоящего времени не отработана (П.А. Воробьев, 1998). Крайне мало сведений представлено об изменении иммунологического статуса при использовании ПФ и ГС в лечении больных с атеросклерозом различных локализаций. Кроме того, мы не встретили в литературе оценку эффективности ПФ и ГС в сравнительном плане, у больных стабильной стенокардией в сочетании с обли-терирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с учетом использования различных сорбентов и методик.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Дать сравнительную оценку эффективности ПФ и ГС у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить антиишемический эффект ПФ и ГС у больных стабильной стенокардией в сочетании с атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2. Оценить изменения липидного спектра крови, гемостаза и иммунологического статуса исследуемых больных в процессе ПФ и ГС.

3. Дать сравнительную оценку эффективности ПФ и ГС в лечении больных стабильной стенокардией в сочетании с атеросклерозом артерий нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлено, что у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечно-

стей ПФ и ГС обладают выраженным антиишемическим эффектов как в области коронарного бассейна, так и в регионе периферического кровообращения.

Установлено, что механизмами, реализующими антиишемический эффект ПФ и ГС у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей являются: коррекция нарушений липидного спектра, гемостаза и иммунного статуса.,;, .. ~

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Впервые оценена эффективность использования отечественного гемосорбента ГСУ-ФАС (г.Пермь) у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.'

2. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей ИБС'^ 75% случаев характеризуется бессимптомным течением; .Поэ-^ому,реем больным с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних" конечностей необходимо проведение'теста предсердной стимуляции для определения коронарного резерва.

3. При выявлении, по данным теста предсердной стимуляции, признаков ишемии миокарда у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей требуется индивидуальный дифференцированный подход к назначению антиангинальной терапии, а при ее низком эффекте включение в терапию ПФ и ГС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение методов ПФ и ГС в комплексной терапии у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеро-

склерозом артерий нижних конечностей обусловливает выраженный ап-тиишемический эффект как в области коронарного бассейна, так и в регионе периферического кровообращения.

2. Антиишемический эффект ПФ и ГС у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей реализуется коррекцией дислипопротеидемии, показателей гемостаза и иммунного статуса.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной сессии Пермской государственной медицинской академий (1996), на научно-практической конференции молодых ученых Перкской государственной медицинской академий (1996), на научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии "Актуальные вопросы современной медицины" (1997), на научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (1998).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ; Выпущены методические рекомендации «Применение гемосорб-ции в многопрофильном лечебном учреждении»

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты внедрены в работу кардиологического и хирургических отделений КМСЧ № 1 г. Перми.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем наблюдений и методы исследования. При выполнении работы обследовано 66 больных стабильной стенокардией напряжения

П-Щ функционального класса (ФК), согласно кларсификации Канадской ассоциации кардиологов, в сочетании с атеросклерозом артерий нижних конечностей, которые находились на лечении в кардиологическом и хирургическом отделениях МСЧ № 1, а также в городской кардиологической поликлиннике г. Перми. Количество мужчин - 58, женщин - 8. Возраст больных был в пределах от 34 до 67 лет. (таблица 1). Степень тяжести стенокардии и ХАН представлены в таблице 2.

Все больные получали общепринятую комплексную медикаментозную терапию. Группы пациентов сформированы в зависимости от назначенного метода экстракорпорального клиринга: 1) леченные с приме. нением ПФ; 2) леченные с применением ГС; 3) леченные медикамен-тозно (группа сравнения).

В соответствии с поставленными задачами при подборе пациентов . для исследования был введен ряд ограничений: 1) в группу обследуемых , не включались пациенты с нестабильной стенокардией; 2) из обследования исключались больные с наличием хронической постинфарктной аневризмы, блокады одной из ножек пучка Гиса, с синдромом ранней реполяризации желудочков, так как элевация сегмента БТ не позволяла оценить смещение сегмента БТ при проведении ТПС.

,В целях решения поставленных задач методом случайной выборки было сформировано три группы больных, сопоставимых по исходным клиническим, анамнестическим и лабораторным данным.

Методы исследования Клиническое обследование. Предусматривало анализ жалоб, анамнестических данных и объективного обследования, а также оценку общеклинических лабораторных тестов. Характерными для обследуемого контингента больных были: жалобы на боли за грудиной ангинозного характера, возникающие при различном уровне физической нагрузки с

ТАБЛИЦА 1.

Состав обследованных больных и продолжительность заболевания

Группы больных Леченные плазмаферезом Леченные гемосорбцией Группа сравнения Всего больных

Количество Мужчины 20 19 19 58

Женщины 3 2 3 8

Возраст До 50 лет 3 4 5 12

50-60 лет 16 15 45

старше 60 лет 4 3 2 10

Длительность заболевания До 5 лет 7 3 9 24

5 -10 лет 12 10 10 32

больше 10 лет 4 3 3 10

ТАБЛИЦА 2.

Характеристика проявлений ИБС и ХАН в группах обследованных больных

Группы больных Леченные плазмаферезом Леченные гемосорбцией Группа сравнения Всего больных

Функциональный класс стенокардии 1 ----------

II 8 8 8 24

III 10 8 11 29

IV .....5 5 - 3 13

^ Количество больных перенесших инфаркт миокарда До 50 лет 1 2 2 5

50-60 лет 8 9 16 33

старше 60 лет 4 2 2 8

. Г; Г к . Степень ХАН 1 - '.'г' -

II 15 13 15 43

III 8 8 7 23

IV >' V -

эффектом от сублингвального приема нитроглицерина, а также "перемежающаяся хромота", парестезии и боли в икроножных мышцах. Наряду с общеклиническими исследованиями применяли специально разработанный комплекс для достижения поставленных задач.

Для определения ФК стенокардии и оценки эффективности ПФ и ГС применяли тест предсердной стимуляции (ТПС) сердца по методике, описанной Маколкиным В.И. и Петрий В.В. (1987 г.) За 3 суток до исследования отменяли все кардиотропные препараты за исключением нитроглицерина сублингвально. Функциональное состояние синусового узла оценивали по методике, описанной Ю.Ю.Бредикисом с соавт. (1981 г.) Эффективность ПФ и ГС оценивали по приросту порога стимуляции (ППС):

ПС после ПФ или ГС - ПС исходный

ППС = ---------------------------------------------------

ПС исходный

ППС, равный 21 - 50%, считали хорошим, 10 - 20% - удовлетворительным, до 10% - неудовлетворительным.

Проводилась продольная периферическая реовазография по методике Нгуен - Зуй - Зунга (1963) в модификации Л.Г.Тереховой (1969).

Липидный спектр кров». Кровь для исследования брали из локтевой вены. Общий холестерин (ХС), общие липиды, р - липопротеиды и триглицериды (ТГ) - с использованием стандартных наборов "LACHEMA" (Чехия), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) стандартным набором "OLVEX" (Россия). Содержание липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и индекс атерогенности (ИА) вычисляли по стандартным формулам:

ХС ЛПОНП = ТГЛ х 0,46 (ммоль / л);

ХС ЛПНП (ммоль / л) = ХС - ( ХС ЛПОНП + ХС ЛПВП)

хс-хсллвп

ИА= -----------------------

хслпвп

Общий белок определяли стандартным набором "OLVEX" (Россия)

Альбумин стандартным набором "HUMAN" (Германия). Фракции глобулинов унифицированным методом элекрофоретического разделения на пленках из ацетата целлюлозы. (1979).

Система гемостаза. Состояние коагуляционного гемостаза изучалось по тестам: протромбиновое время (ПТВ) по A. I. Quik, (1966г.); активированное парциальное тромбопластиновое время (А1ГГВ) no Т.Саеп (1968г.); тромбиповое время (ТВ) по R.M. Biggs и R.G. Macfarlane (1962г.); фибриноген (ФГ) по P.A. Рутберг (1961г.); время лизиса плазменного сгустка, индуцированного стрептазой ( ПЛИС ) по А.Е. Дорохову (1980г.)

Антикоагулянтный потенциал определялся по активности антитромбин Ш (AT III) по K.M. Бишевскому (1983г.)

Сосудисто - тромбоцитарный гемостаз определялся по количеству тромбоцитов (ТРЦ).

Иммунная система Кровь для исследования брали из локтевой вены по стандартным предписаниям в объеме 5 мл.

1) Исследование фагоцитарной активности визуальным способом по A.A. Серову.

а) Процент фагоцитоза: подсчитывали 100 нейтрофилов и отмечали процент фагоцитирующих клеток.

б) Фагоцитарный индекс: вели подсчет микробов в целых клетках.

Фагоцитарный индекс - среднее число фагоцитированных бактерий на 1 нейтрофил.

2) Количественное содержание Ig А, М, G проводили методом двойной

радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini (1965г.).

3) Уровень Т - лимфоцитов определяли методом спонтанного розеткооб-

разования ( Е-РОК ) по Н. Г. Бычковой и соавт. (1981), В - лимфоцитов - комплементарного розеткообразования (ЕАС-РОК). Число Е - РОК выражается в относительной величине (%) и абсолютной, исходя из общего числа лимфоцитов в периферической крови обследуемого.

Способы лечения Медикаментозная терапия. Всем больным проводился стандартный комплекс ступенчатой медикаментозной антиангинальной терапии с учетом ФК стенокардии, показаний и противопоказаний к применению препаратов, состоящий из нитратов, р - блокаторов и антагонистов Са 2+. Лечение артериальной недостаточности нижних конечностей включало применение антиагрегантов (трентал), активаторов фибринолиза (никотиновая кислота), спазмолитиков, действующих на периферические хо-линореактивные системы (андекалин). Кроме того, назначались витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота, солкосерил, а также физиотерапия.

Плазмаферез. Выполняли дискретным или " ручным" способом по методике РКНЦ (1980). Кровь забирали из кубитальных вен в пласти-катный контейнер " Гемакон 500 / 300 " со скоростью 40 - 60 мл/мин. Разделение на плазму и эритроцитарную массу проводили на центрифуге ОС - 6М со скоростью 1800 - 2000 оборотов в 1 минуту в течении 15 минут. Плазма выдавливалась из большего контейнера в меньший с помощью плазмаэкстрактора до границы эритроцитарного слоя. Оставшуюся эритроцитарную массу разводили 100 мл физиологического раствора и инфузировали больному. За один сеанс эксфузировали от 550 до 750 мл.

плазмы. С заместительной целью во время процедуры внутривенно вводили физиологический раствор в соотношении к удаленной плазме как 2:1. При необходимости проводили коррекцию гипоальбуминемии 10% раствором альбумина в количестве 100 мл. Больным производилось 5 сеансов с интервалом между процедурами 2-3 дня. Осложнений при проведении ПФ не отмечено.

Гемосорбция. Выполняли на сорбенте ГСУ. - ФАС (г.Пермь) по замкнутому контуру с помощью силиконизированных магистралей и одноразовых систем для переливания крови пунктируя 2 кубитальные вены. ГС проводилась на перфузионном роликовом аппарате УАГ - 01 со скоростью перфузии через сорбент 90-110 мл/мин. Продолжительность процедуры 50 - 60 мин. Перед манипуляцией вводили внутривенно гепарин болюсом из расчета 200 ед /кг веса больного. При необходимости сразу после гемосорбции проводили коррекцию гипоальбуминемии 10% раствором альбумина в количестве 100 мл. Больным производилось 5 сеансов с интервалом между манипуляциями 2-3 дня. Осложнений при проведении ГС не отмечено.

Проводилось параллельное простое исследование с адаптивной рандомизацией.

Статистическая обработка материала и графическая часть выполнена на ПЭВМ IBM PC AT с использованием программного пакета Excel vers. 5.0 for Windows. Достоверность полученных данных оценивали но критериям Стьюдента.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Нами проведено медикаментозное лечение больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с применением ПФ и ГС. Во всех группах исходно была отмечена гиперкоагуляция за счет нарушений с системе фибриноли-

за, повышенного уровня фибриногена, и количества тромбоцитов. Традиционная лекарственная терапия у этих больных была малоэффективной. Состояние их не улучшалось, приступы стенокардии не уменьшались и снижалась чувствительность к сублингвалыюму приему нитроглицерина. Решение о включении в программу лечения указанных выше больных методов экстракорпоральной регуляции агрегатного состояния крови принималось только тогда, когда традиционные консервативные методы терапии не давали положительного результата.

После проведения ПФ и ГС у больных стабильной стенокардией достоверно уменьшается количество приступов и их интенсивность (график 1), а также количество потребляемого нитроглицерина в течении суток. Уменьшение количества используемого нитроглицерина выражено больше при лечении ГС, чем при лечении ПФ (график 2). Полученные результаты сопоставимы с данными других авторов (Ю.М. Лопухин, 1985; В.В. Трусов, 1988; М.А. Дудченко, 1989).

Нами установлено, что после проведения ПФ или ГС улучшаются показатели коронарного кровообращение по данным теста предсердной стимуляции. Достоверно увеличивается порог стимуляции, уменьшается суммарная депрессия БТ и продолжительность депрессии сегмента БТ. Эффект ПФ оценивается как удовлетворительный, так как прирост порога стимуляции составил 16,62 ± 0,79 %, а ГС как хороший так как составил 23,69 ± 1,52% (график 3). Показатели улучшения коронарного кровообращения соответствуют литературным данным (В.В. Трусов, 1988). Однако, в данных работах не отражена взаимосвязь коронарного и периферического кровообращения после включения в комплексное лечение эфферентных методов терапии.

После применения ПФ и ГС улучшается периферическое кровообращение (таблица 3). В обеих группах достоверно увеличилась амплитуда систолической волны и показатели реографического индекса как на уров-

Динамика приступов стенокардии (за сутки ) График 1

Леченные Леченные Группа сравнения

' 'Илазмаферезом (11=23) гемосорбцией (п-21) (ч=22)

Динамика потребляемого нитроглицерина (за сутки) График 2

6 5 4 3 2 1 О

Леченные плазмаферезом (п=23)

Леченные гемосорбцией Группа сравнения (п=22) (п=21)

Антиишсмическая эффективность плазмафереза и гемосорбтш по данным теста предсердной стимуляции (в процентах) График 3

ЕЗ Леченные плазмаферезом (п=23) □ Леченные гемосорбцией (п=21) □ Группа сраенения (п=22)

35

33,49

32,34

30 -

25 --

23,69 24,24

20 -

15 --

10

0

5

7,67 7,88

17,62

Прирост порога стимуляции

Снижение суммарной депрессии БТ

Снижение продолжительности депрессии БТ

ТАБЛИЦА 3.

Динамика показателей реовазограммы в процессе эфферентной терапии

Группы больных Леч ллазмафе енные резом (п=23) Леченные гемосорбцией(п=21) Группа сравнения (п=22)

До После До После До После

Амплитуда систолической волны (мм) голень справа 23+1,14 27,1 +1,62* (Р<0,05) 23 ±1,02 27,5 + 1,2* (Р<0,01 ) 22,4+1,25 22,8 ±1,5

23,3 + 0,48 27,3 + 0,29*** (Р<0,001 ) 22,8 + 0,39 27,5 + 0,1*** (р<0,001 ) 22,5 + 1,15 22,8+1,03

слева 23,7 + 1,76 28+1,17** (Р<0,05) 23 ±1,27 27,5 ±1,41* (р<0,05) 23,3+1,04 23,7+1,06

23,3 + 0,32 27,6 + 0,25* (р<0,05) 23,6 + 0,22 28 ± 0,28** (Р<0,05) 23,7+1,18 23^8 + 1,42

стопа справа 18,9+1,02 22,5 + 1,34* (р<0,05) 18,2+1,01 22,58 + 0,98* (Р<0,01) 18,8+1,05 19 ± 1,13

18,8 ±0,77 22 + 0,52*** . (р<0,01 ) " 18,6 ±0,4 21;5 + 0,1*** (р<0,001) 18,3 ±0,2 . 18,6 ±0,25

слева 18,7 + 0,88 22,7 + 1,13* (Р<0,01 ) 18,5 + 0,98 22,5 + 0,76* (р<0,01 ) 18,4 ±1,2 19+1,12

18,2 + 0,82 21,7 + 0,27*** (р<0,001 ) 18,8 ±0,16 22 ± 0,06*** (Р<0,05) 18,3 ± 1,15 18,8 ±0,75

Примечания:

( р<0,01 ) - достоверные отличия в группе после лечения в сравнении с периодом до лечения, при недостоверных изменениях "р" не указывается

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий по отношению к группе сравнения в период после лечения.

ТАБЛИЦА 3.( продолжение) Динамика показателей реовазограммы в процессе эфферентной терапии

Группы больных Леченные плазмаферезом (п=23) Леченные гемосорбцией(п=21) Группа сравнения (л=22)

До - После До После До После

Реографический индекс голень справа 0,87+ 0,1' 1,19 + 0,07*** ( р<0,05) 0,83 + 0,08 1,194 + 0,05*** (Р<0,05) 0,86 + 0,1 0,88+0,07

слева 0,83 ±0,12 1,197 + 0,09*** (р<0,05) 0^88 + 0,08 1,199 + 0,06*** (р<0,001 ) 0,81 ± 0,09 0,82 ±0,03

стопа справа 0,8 ¿0,1 1,192 + 0,06*** (р<0,001 ) 0,85 + 0,05 1,198 + 0,04*** (Р<0,01 ) 0,83 + 0,08 0,84'±0,07

слева 0,86 + 0,11 1,184 + 0,07*** ( р<0,05) 0,87 + 0,04 1,192 + 0,03*** ( р<0,001 ) 0,89 + 0,12 0,91+0,1

Время нарастания пульсовой волны, анакратическая фаза (сек) голень справа 0,13 + 0,002 0,115 + 0,004** ( р<0,001 ) 0,134 + 0,004 0,11 +0,006** (р<0,001) 0,132 ±0,004 0,13 ±0,004

слева 0,133 + 0,006 0,11 +0,006** (Р<0,01 ) 0,135 + 0,004 0,117 + 0,006* (р<0,05) 0,136 ±0,006 0,13 ±0,004

стопа справа 0,139 + 0,01 0,11 +0,01* ( р<0,05) 0,135 + 0,004 0,114 + 0,004** (р<0,001 ) 0,138 + 0,003 0,136 ±0,008

слева 0,136 + 0,008 0,112 + 0,01* (р<0,05) 0,137 + 0,006 0,113 + 0,004** (р<0,01 ) 0,139 + 0,008 0,136 ±0,006

КАС (венозная недостаточность ), (%) голень 19,6 + 0,68 14,9 + 0,85** ( р<0,001 ) 19 + 0,81 15,3 + 0,89** (р<0,01 ) 19,5 ±0,9 18,8 ±0,85

стопа 19,44 ±0,78 14,11 +0,92*** (р<0,001 ) 19,8 + 0,93 15,81+1,02* (Р<а01 ) 20 ±1,01 19,5 + 0,97

не голеней, так и на уровне стоп обеих нижних конечностей. Также дос товерно уменьшилось время нарастания пульсовой волны и степень ы нозной недостаточности (графики 4,5). Значимых преимуществ по дейсп вию на периферическое кровообращение ПФ и ГС по отношению друг другу не выявлено.

Таким образом, было показано универсальное антиишемическс действие обоих методов экстракорпорального клиринга, как в облает коронарного, так и периферического бассейнов кровообращения. Имени универсальность эффекта послужила побудительным мотивом для оценк его механизмов на системном уровне. Было проведено изучение липидн<

го и белкового спектров крови, показателей гемостаза и иммунного ст;

-Р

туса. При этом нами установлено, что функциональному ремоделиров шло в процессе лечения подвергаются все эти системы.

В тех группах, где применялся ПФ или ГС, после проведенно] лечения у больных значительно снижался уровень общих липидов, Т ХС и его наиболее атерогенных фракций, таких как ХС ЛПОНП и X ЛПНП (таблица 4). После ПФ и ГС снижается содержание пракгачеа всех видов лйпопротеидов, но наиболее активно -классов ЛПНП ЛПОНП (график 6), ! что связано с активацией липолиза гепарином счет выхода в кровь липазы, содержащейся в эндотелиоцитах и клетк жировой ткани (Ю.М. Лопухин, 1983; Т.Н. Торховская, 1988; A.A. Сок лов, 1993), а продукты липолиза удаляютя при ПФ и ГС. Преимущес ; венно удаляютя липопротеиды, которые являются продуктами переки ного окисления липидов. В литературе отмечено, что ГС непосредствен] не влияет на функцию антиатерогенных ЛПВП, которая нарушена п; атеросклерозе (A.C. Благосклонов, 1986; H.A. Лопаткин, 1989). По да ным ряда авторов количество ЛПВП после проведеных эфферентных к тодов в течении первых трех суток снижается , либо остается неизмене ным (В.В. Кухарчук, 1986; В.Н. Орлов, 1988; И.В. Андожская, 1990;).

Динамика показателей РВГ на уровне голеней График 4

%

50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30

ШЛеченные плазмаф'ёрезом (п=23) □Леченные гемосорбцией (п=21) □ Группа сравнения (11=22)

40,49 40,05

17,89

19,59

1,77

-2,96

-33

Амплитуда Реографический А систолической индекс

волны

отн ¡еская >ан

-14,41 -15,62

ато' июсть

-19,47

. -23,97

Динамика показателей РВГ на уровне стоп График

5

%

50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40

В Леченные плазмаферезом (п=23) □ Леченные гемосорбцией (п=21) □ Группа сравнения (п=22)

43,33

38,97

19,17 19,57

111 И

2,17

1,73

-1,79

Амплитуда систолической волны

Реографический индекс

оти' [еская | азг

-19,25

-16,53

-2,5

-20,15

-27,41

ТАБЛИЦА 4.

Динамика липидного спектра в процессе эфферентной терапии

Группы больных Леченные плазмаферезом (п=23) Леченные гемосорбцией(п-21) Группа сравнения(п=22)

до После До После До После

Общие липиды 10,88+1,21 7,23 ± 0,64* (р<0,05) 8,73 + 0,33 6,58 + 0,3* (р<0,001 ) 9,29 ±0,4 8,91 +0,83

Триглицериды 2,62 ± 0,34 1,66 + 0,33* (Р<0,05) 2,23 ±0,17 1,57 ±0,19* (р<0,05) 2,41+0,51 2,28 ±0,17

Холестерин 6,73 + 0,35 5,42 + 0,21* (Р<0,01 ) 6,18 + 0,32 5,28 ±0,11* ( Р<0,01 ) 5,91 ± 0,35 6,39 + 0,46

А - холестерин 1,01 +0,04 1,07 + 0,06 0,94 ± 0,06 0,95 ± 0,03 ' 0,97 ±0,05 0,98 + 0,05

ХС ЛПОНП 1,2 + 0,15 0,76 + 0,05* (Р<0,05) 1,03 + 0,06 0,72 + 0,07* (Р<0,01 ) 1,11 +0,11 1,04 ±0,14

ХСЛПНП 4,52 + 0,16 3,5 ±0,29* (Р<0,01 ) 4,19 + 0,23 3,61 ±0,11** : ( р<0,05 ) ■ ; 3,83 ± 0,36 4,37 + 0,25

К -атерогенности 5,66 ± 0,26 4,06 ±0,52* ( р<0,05) 5,43 ±0,13 4,55 ±0,32* ( р<0,05) 5,09 ± 0,36 5,52 ± 0,36

В - липопротеиды 9,99 + 0,41 7,41 + 0,54*** (Р<0,05) 9,51 ± 0,63 7,94 ± 0,43*** (р<0,05) 9,34 ± 0,39 9,92 ±0,34

Примечания:

( р<0,01 ) - достоверные отличия в группе после лечения в сравнении с периодом до лечения, при недостоверных изменениях "р" не указывается

*р<0,05,**р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий по отношению к группе сравнения в период после лечения.

0 Леченные плазмаферезом (л=23) □ Леченные гемосорбцией (п=21) □ Группа сравнения (п=22)

14,09

8,12

-+-

8,44

О

' -10 -

-20

-30 -

I

1ГИ •

£

.*ч -»«-у,

г

я

-33,54

е л!

■4,09

мы т

114,62

т

ИЦ(

■5,39

ест« рин

-'V

4,56

-19,46

•40-

119,59 3£,64____

11

фг'

-22,56

К-

генНости л

16,2

-28,26

больных стабильной стенокардией происходит нарастание А -глобулинов в силу деструкции соединительной ткани, а увеличение уровня гамма - • глобулинов - - вследствие повышенной выработки антител. После проведенной эфферентной терапии во всех группах достоверно возрастает процент альбумина и соответственно снижается процент глобулинов (таблица 5). Одновременно уменьшается общее количество белка в плазме. Снижение уровня глобулинов происходит за счет удаления ФГ, р - глобулинов, прямо влияющих на агрегатпоег состояние крови. После ПФ происходит большее снижение уровня общего белка и в частности его крупномолекулярных фракций, чем после ГС (график 7). Следует также отметить, что после ПФ и ГС альбумино -глобулиновый коэффициент имеет тенденцию к нормализации.

После проведения ПФ и ГС у больных стабильной стенокардией в сочетании с атеросклерозом артерий нижних конечностей улучшаются гемостазиологические показатели (таблица 6). Достоверно увеличились показатели НТВ, АПТВ и ТВ. Также значительно снизилось содержание ФГ и тромбоцитов, при их исходно повышенном содержании. В этих группах достоверно увеличилось содержание АТ П1 и уменьшилось время ПЛИС, что говорит об уменьшении депрессии фибринолиза. В большей степени произошло снижение ФГ после ПФ, а уменьшение числа тромбоцитов после ГС. Остальные,. показатели существенно не отличались (график 8). •

ПФ и ГС оказывают положительное влияние на иммунную систему организма больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Происходящее при ПФ и ГС удаление факторов гуморального иммунитета способствует активации иммунокомпетентных клеток и наряду с этим увеличению их чувствительности к лекарственным препаратам. Ранее было показано, что ПФ может выполнять роль

Динамика белкового состава крови

ТАБЛИЦА 5.

Динамика показателей белкового состава крови в процессе эфферентной терапии

Группы больных Леченные плазмаферезом (п=23) Леченные гемосорбцией (п=21) Группа сравнения(п=22)

До После До :После До После; -

Общий белок 83,36 4_1,91 69,03+ 1,12*** (р<0,001 ) , 82,47 + 1,72 73,52 + 2,24 (Р<0,01 ) 83,13 + 0,74 78,83+ 1,^65

Альбумин 40,58+1,32 49,39+ 1,33*** (р<0,001 ) 41,05+1,35 49,96 + 1,46*** (р<0,001 ) 40,37+ 1,43 42,26 + 1,35

А1 -глобулины 5,87 + 0,52 4,43 + 0,21** (Р<0,05) 5,77 + 0,24 4,79 + 0,25* (р<0,01 ) 5,52 + 0,22 5,45 + 0,23

А2 - глобулины 12,92 + 0,57 9,96 + 0,3*** {р<0!001 ) 12,27 + 0,36 9,14 + 0,47*** (р<0,001 ) 12,49 + 0,36 11,9 + 0,38

Р- глобулины 17,45 + 0,9 14,8 + 0,8* (р<0,05) 17,22 + 0,75 15,03 + 0,75 (р<0,05) 17,61 +0,72 16,83 + 0,86

Гамма - глобулины 23,1+0,56 19,78 + 0,6** ( р<0,001 ) 23,5 + 0,87 20,85 + 0,8 ( р<0,05) 23,31+0,72 22,89 + 0,85

Примечания:

(р<0,01 ) - достоверные отличия в группе после лечения в сравнении с периодом до лечения, при недостоверных изменениях "р" не указывается

*р0,05,**р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий по отношению к группе сравнения в период после лечения.

ТАБЛИЦА 6.

Динамика показателей гемостаза в процессе эфферентной терапии

Группы больных Леченные плазмаферезом (п=23) Леченные гемосорбцией(п=21) Группа сравнения(п»22)

До После До После До После

ПТВ, сек 17,67 + 0,24 21,25+ 0,32*** ( р<0,001 ) 17,65 + 0,22 21,5 + 0,51"* (р<0,001 ) 17,63 + 0,55 18,51+0,5

АПТВ, сек 40,29+ 1,41 44,5+1,43* (р<0,05) 40,43 ±1,46 45,14 + 1,01** (Р<0,05) 40,47 ±1,24 41 ± 0,89

- ТВ, сек 15,17 + 0,59 16,47 ±0,19* ( Р<0,05) 15,7 + 0,56. . 17,25 ±0,48** (р<0,01 ) 15,66 ±0,3 15,77 ±0,23

Фибриноген, г / л 3,97 + 0,29 2,73 + 0,12*** (р<0,001 ) 3,8 + 0,35 3 + 0,15** (р<0,05) 3,83 + 0,23 3,69 ±0,16

ПЛИС, сек 248,2 + 21,7 175,6 ±20,5* (р<0,05) 245,3 ±21,1 184,9 ±18,5* (Р<0,05) 243 ± 22,7 233,27 + 19,3

Антитромбин III, % 80,29+1,64 90,43+1,93** (р<0,001 ) 81,5+1,47 93,26 + 0,93*** (Р<0,001 ) 80,45 ±1,25 82,35 + 1,47

Количество тромбоцитов (тыс/мкл) 295 + 34 200 + 27* (р<0,05) 297 + 31 185 + 20** (Р<0,01 ) 292 ± 32 272 + 23

Примечания: ^ ,

( р<0,01 ) - достоверные отличия в группе после лечения 6 сравнении с периодом 'до лечений, |л;''' ''

при недостоверных изменениях "р" не указывается

*р<0,05,**р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий по отношению к группе сравнения в период после лечения.

%

30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50

Динамика показателей гемостаза

Графике

: Ш Леченные плазмаферезом (п=23) □ Леченные гемосорбцией (п=21) □ Группа сравнения (п=22)

21,81

20,26г

Ю,44^'64 8,56^87 1,3 I

12,62 "Ц'42

0,7

птв

АПТВ

ТВ

. Антитромбин -4,01 Ш т

-24,62

-31,23

-29,25

фактора,' ликвидирующего бдокаду макрофагальной; системы при

i '

иммупокомплекснои патологий и тем самым приводить к улучшению функции поврежденных органов (С.М. Lockwood, 1979; A. Low, 1985). В отношении ГС мы таких Данных не встретили; Нами получено достоверное увеличение J^-POK как при лечений ПФ, так и при ГС. Это косвенно указывает на неспецифическое деблокирование рецепторов, связывающихся с антиангинальными препаратами, чем можно объяснить повышение чувствительности к медикаментозной терапии. Полученные нами' данные констатируют тот факт , что активность фагоцитоза достоверно возрастает после ПФ в сравнении с ГС (таблица 7).

1В ходе рабойл при использовании отечественного гемосорбента

' : I

ГСУ - ФАС (г.Пермь) получены результаты , вполне сопоставимые с данными авторов, использовавших другие марки сорбентов. Это касается влияния ГС на липидный состав крови и показатели гемостаза.

Также следует отметить, что после проведешгого курса ГС повышается чувствительность к лекарственным препаратам. -Этот эффект связан с действием ГС'на рецепторный аппарат тканей (В.В. Трусов, 1988; С.С. Барац, 1990).

: Таким образом, методы экстракорпоральной гемокоррекции, такие

как ПФ и ГС, включенные в программу комплексного лечения,больных

ff 1

стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей действуют на многие звенья патогенеза атеросклероза. Многооборазное влияние ПФ и ГС на различные системы регуляции гомеостаза позволяет: предположить, что антиишемическое действие обусловлено сложным взаимодействием эффектов, среди которых ведущую роль играет перестройка рецепторных, гуморальных и возможно циркуляторных систем. Не исключено также, что при ПФ и ГС происходит активация некоторых депрессорных систем, способствующая реализации антиишемического эффекта методов экстракорпоральной

ТАБЛИЦА 7.

Динамика иммунологического статуса в процессе эфферентной терапии

Группы больных Леченные плазмаферезом (п=23) Леченные гемосорбцией (п=21) Реферативные значения нормы

До После До После

Общее количество лейкоцитов 7,12 + 0,5 7,2 + 0,51 7,16 + 0,55 7,22 ±0,37 4,0-9,0

Лимфоциты % 19,06 + 1,64 26,11 + 1,53* 19,14 ± 1,73 26,83 ±1,98** 19-37

кол- во в МКЛ 2,53 + 0,26 2,47 + 0,17 2,34 + 0,28 2,16 + 0,14 1,2-3,0

Т - лимфоциты % 46,23 + 3,03 56,56+ 1,45** 49,14 + 2,35 58,17 + 1,08*** 55-70

кол - во в МКЛ 1,03 + 0,12 1,41 +0,11* 1,07 + 0,16 1,36 + 0,08* 1,34-1,7

В - лимфоциты % 7,25 + 0,46 9 + 0,47** 7,17 ±0,65 11,2± 1,39* 8-13

кол - во в МКЛ 0,18 + 0,02 0,31 + 0,04** 0,17 + 0,01 0,29 + 0,03*** 0,19-0,32

О - клетки % 24+2,26 22,75+1,16 26 + 3,49 22 + 2,18 16-40

кол - во в МКЛ 0,58 ± 0,04 0,65 + 0,07 0,63 ±0,11 0,54 + 0,08 0,39 - 0,97

Ранние клетки % 36,85 ±1,69 33 + 1,98 38,43 ±2,35 35,67 + 2,03 45-50

кол - во в МКЛ 0,98 + 0,13 0,85 + 0,09 0,88 + 0,11 0,7 ±0,08 1,09-1,22

Термостабильные Е-РОК % 22,23 + 2,16 36,78 + 3,1*** 21,71 ±2,04 34,83 + 3,05*** 23-43

кол - во в МКЛ 0,48 + 0,13 0,9 + 0,08** 0,43 + 0,09 0,75 + 0,09*** 0,58-1,04

Теофиллин - резистентные Т-клетки 57,01 +2,3 54,56 + 2,65 49,45 + 4,12 52,14 + 2,13 50-70

Теофиллин - чувствительные Т-клетки 7,3 + 0,58 15,38+1,5*** 6,5 + 0,45 13,5+1,1*** 8-17

Тт- / Тт+ 7,81 + 1,01 3,54 + 0,7** 7,6 ±1,12 3,86 + 0,84* 3-5

Т А Б Л И Ц А 7. (продолжение) Динамика иммунологического статуса в процессе эфферентной терапии

Группы больных Леченные плазмаферезом (п=23) Леченные гемосорбцией (п=21) Реферативные значения нормы

До После До После

1д в ( г/л ) 17,19 + 0,49 12,86 + 0,55*** 17,58 ±0,72 12,17 ±0,64*** 12-16

1д М ( г/л ) 0,64 + 0,1 1,63 ±0,37*** 0,59 ±0,17 1,24 ±0,15** 1-1,6

1д А ( г/л ) 1,17 + 0,1 2,14 + 0,16*** 1.14 ± 0,19 2,03 + 0,1*?* 2,0-2,8

Процент фагоцитоза . 39,25 + 3,05 62,67 ± 2,13***# 37,18 ±2,84 56,41 ± 2,04*** 41 -62

Фагоцитарный индекс 2,68 + 0,08 3,67 + 0,16*** 2,64 ± 0,05 3,32 ± 0,2** 1,52-1,96

Уровень ЦИК ( % ) 87,54+1,46 93 + 2,32* 88,86 ±1,07 92,83 ±1,5* 90-95

Примечания:

*р<0,05,**р<0,01, ***р<0,001 - достоверные отличия в группе после лечения в сравнении с периодом до лечения при недостоверных изменениях "р" не указывается # - достоверные различия с группой ГС в период после лечения.

гемокоррекции. Однако, не вызывает сомнений, что клиническая оценка эффективности ПФ и ГС будет оставаться решающей при назначении этого вида терапии.

ВЫВОДЫ

1. Методы экстракорпоральной гемокоррекции при комплексном использовании их с медикаментозной терапией у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей оказывают значимый антиишемический эффект, улучшая как коронарный резерв, так и показатели периферического кровообращения.

2. ГС обладает более выраженным в сравнении с ПФ эффектом в отношении коронарного кровообращения. По действию на периферическое кровообращение ПФ и ГС обладают равноценной эффективностью.

3. При применении ПФ и ГС улучшаются показатели липидного спектра крови за счет уменьшения концентрации общих липидов, ХС и ТГ, снижается коэффициент атерогенности. Изменения белкового состава крови представлены при проведении ПФ снижением уровня общего белка за счет его крупномолекуляр'ных фракций. После ГС происходят аналогичные изменения, однако они выражены в меньшей степени.

4. У больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей после проведения ПФ и ГС происходит нормализация коагуляционного звена гемостаза . Увеличивается содержание антитромбина III и активизируется фибрино-лиз.

5. ПФ и ГС оказывают положительное действие на иммунную систему организма. Происходит нормализация клеточного и гуморального звеньев иммунитета. ПФ обладает более выраженным в сравнении с ГС

деблокирующим эффектом в отношении моноцитарно - макрофагалыюй системы иммунитета. . ^ :

-. ,1 ■

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации антиишемической терапии у больпых стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей показано включение в комплексную терапию методов экстракорпоральной гемокоррекции.

2. Для оценки эффективности комплексной терапии у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей рекомендуется применение теста пред-сердной стимуляции, реовазографии нижних конечностей, определение показателей липидного спектра и гемостаза.

3. Для оценки эффективности эфферентных методов терапии у больных стабильной стенокардией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей рекомендуется исследование фагоцитоза, показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование плазмафереза в терапии тяжелых форм стенокардии. Тез докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии и ангиологии ». - Ижевск. - 1994. С.20 (Соавт. к.м:н. доцент H.A. Козиолова).

2. Эффективность плазмафереза в лечении тяжелых форм стенокардии. Тез. докладов научно - практической конференции «Медико-биологические и экологические проблемы человека в современном мире». Архангельск - 1994. С.15. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

3. Плазмаферез как метод лечения нестабильной стенокардии. Тез. докладов Межрегиональной конференции «Новое - в практику кардиологии» - Тюмень. - 1995. С.24. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

4. Оценка эффективности плазмафереза в лечении стабильной стенокардии. Тез. докладов II Межрегиональной конференции «Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике» - Ижевск. -1995. С.37. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

5. Влияние гемосорбции на некоторые патогенетические механизмы ИБС. Тез. докладов II Межрегиональной конференции «Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике» - Ижевск. -1995. С.17. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

6. Влияние гемосорбции на некоторые патогенетические аспекты нестабильной стенокардии. Тез. докладов II Конгресса кардиологов Центральной Азии. - Алматы. - 1995. С.44. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

7. Патогенетические аспекты влияния гемосорбции на нестабильную стенокардию. Тез. докладов конгресса молодых ученых. - Саратов. -1995. С.34. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

8. Эффективность плазмафереза в лечении тяжелых форм стенокардии. Тез. Ш конференции Московского общества гемафереза. - М. -1995. - С. 108. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

9. Значение плазмафереза в лечении больных облитерируюхцим атеросклерозом артерий нижних конечностей в сочетании с ишемиче-ской болезнью сердца. Тез. докладов V научной конференции молодых ученых по трансфузиологии «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины». - Киров. - март 1996. - С. 12. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

Í0. Иммунный статус у больных стенокардией в ходе плазмафереза. Тез. докладов научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии. - Пермь. - 1996. - С. 45. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

11. Динамика липидов, показателей реологических свойств крови и коронарного резерва у больных стенокардией после гемосорбции. Тез. итоговой научной сессии Пермской государственной медицинской академии. - Пермь. - апрель 1996. - С. 131. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

12. Использование эфферентных методов лечения в реабилитации больных стенокардией. Тез. докладов II Международного конгресса по реабилитации в медицине. - Турция (Сидней). - май 1996. С.76. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова). Статья в Международном журнале по им-мунореабилитации.

13. Применение лечебного плазмафереза, гемосорбции и УФО крови в хирургической клинике. - Сб. статей V конгресса гематологов. -Спб. - 1996. С.38. (Соавт. д.м.н. проф. М.Ф. Заривчацкий).

14. Динамика показателей иммунитета у больных облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей в сочетании с ИБС в ходе плазмафереза. Тез. IV конференции Московского общества гемафе-реза. - М. - 1996. - С. 99. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

15. Сравнительная эффективность гемосорбции и плазмафереза у больных стенокардией. Тез. I конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. Москва. - май 1997. - С. 95. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

16. Дифференцированный подход к использованию гемосорбции и плазмафереза в лечении стенокардии. Тез. докладов научно - практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины». Пермь. - сентябрь 1997. - С. 22. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

17. Новый способ устранения толерантности к нитратам у больных стенокардией. Тез. докладов итоговой научно-практической конференции Пермской государственной медицинской академии. - Пермь. - январь 1998. С.15. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

18. Влияние плазмафереза на иммунный статус больных стенокардией в сочетании с атеросклерозом артерий нижних конечностей. Тез. докладов Межвузовской научной конференции молодых ученых «Современные проблемы экологии, микробиологии и иммунологии». -Пермь. -18-20 января 1999. С.21. (Соавт. к.м.н. доц. H.A. Козиолова).

Изд. лиц. ЛП № 020930 от 26.10.94

Подписано в печать 26.04.99. Формат 60x84'/|б-Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 74.

Техническая редакция "Пермского медицинского журнала" 614000, Пермь, ул. Большевистская, 85