Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка эффективности лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа при хирургическом лечении холедохолитиаза.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка эффективности лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа при хирургическом лечении холедохолитиаза.
На правах рукописи
РУМЯНЦЕВ Иван Павлович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА И МИНИ-ДОСТУПА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
14.00.27 — хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 о ОЕВ
Санкт-Петербург 2009
003462108
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Научный руководитель: Доктор медицинских наук,
профессор Григорий Михайлович Рутенбург
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Михаил Павлович Королев Андрей Потапович Михайлов
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет»
Защита диссертации состоится 16 марта 2009 г. в 13 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, ул. Л. Толстого, 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ по адресу: ул. Л. Толстого, 6/8.
Автореферат разослан 10 февраля 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, доцент
Марина Олеговна Мясникова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Основной задачей современной хирургии является внедрение эффективных, безопасных и малотравматичных технологий выполнения оперативных вмешательств. В хирургии желчных путей до сих пор существует дилемма между достаточностью операции и ее безопасностью. Недаром именно холецистэктомия была выполнена впервые и лапаро-скопически, и из мини-доступа.
Одним из основных вопросов современной хирургии желчных путей остается холедохолитиаз. Он выявляется при холецистэктомии в 1020% случаев; после удаления желчного пузыря также возможно образование конкрементов в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Конкременты в общем желчном протоке диагностируют приблизительно в 10-25% случаев при холецисто-литиазе. В некоторых хирургических отчетах о частоте заболеваемости холедохолитиазом упоминается, что она достигает 40% (Chamberlian R. S. et al., 2002; Борисов A.E., 2003; Матвеев H Л., 2003; Xing J. et al., 2007).
Принятая за стандарт тактика хирургического лечения холедохоли-тиаза подразумевает на первом этапе удаление конкрементов из общего желчного протока при помощи ЭРХПГ, ПСТ, применение активной литоэкстракции, контактной литотрипсии. За последние несколько лет произошло обоснованное, трехкратное увеличение частоты использования ЭРХПГ после внедрения ЛХЭ (Martin I .J. et al., 1998; Barwood N. T. et al., 2002; Wu S.D. et al., 2007).
Однако до сих пор в стадии дискуссии находится вопрос о выборе методики лечения при наличии признаков желчной гипертензии (Матвеев Н.Л., Магомедов М.Г., 2003). По мнению сторонников многоэтапного хирургического лечения данной патологии, ЭРХПГ должно проводиться либо до ЛХЭ, либо после ЛХЭ при условии выполнения интраоперационной холангиографии (McGrath M.F. et al., 1996; Neugenbauer E.A.M. et al., 2006). Но до сих пор не существует единого мнения на тактику лечения и выбор оперативного доступа при невозможности удаления конкрементов эндоскопически.
С 1991 года предпринимаются попытки поставить «на поток» лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке (Lauttle-baum J.K. et al., 1991). Сторонники одноэтапного лечения больных хо-лецистохоледохолитиазом завершают свои операции наружным дренированием ОЖП или швом общего желчного протока, а при необходимости внутреннего дренирования предлагают конверсию в лапаро-
томный доступ (Brefort J.L. et al., 1999; Tranter S.E. et al., 2002; Scott-Conner E.H.N, et al., 2006), что полностью перечеркивает все достоинства лапароскопического оперативного доступа.
В1993 году профессором М.И. Прудковым представлен новый метод выполнения малоинвазивных операций, основанный на применении собственного авторского комплекта хирургических инструментов «Мини-ассистент». Применение мини-доступа при оперативном лечении холедохолитиаза не требует использования дорогостоящей техники, не вынуждает хирурга к переходу на новую оперативную технику. К данной методике применимы все правила, разработанные для билиар-ной хирургии за долгие годы развития обычной хирургии. Здесь не требуются дорогостоящие сшивающие аппараты, наложение билиоди-гестивных анастомозов не многим сложнее, чем при традиционном доступе (Прудков М.И., 1995; Шулутко A.M. и др., 1995,2007).
К сожалению, до сих пор в стадии дискуссии находится вопрос о выборе эффективной методики лечения при наличии признаков желчной гипертензии, не существует единого мнения на тактику лечения и выбор оперативного доступа при невозможности удаления конкрементов эндоскопически, отсутствуют четкие критерии, определяющие место и сравнивающие эффективность лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа при одномоментном хирургическом лечении холедохолитиаза.
Таким образом, комплексное исследование проблемы минимизации операционной травмы, а соответственно и выбора эффективного оперативного доступа, при осложненных нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку формах ЖКБ, решаемых оперативным путем с до-, интра- или послеоперационной ЭРХПГ/ПСТ, является актуальным.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с холедо-холитиазом путем внедрения одноэтапных операций посредством лапароскопического доступа и мини-доступа.
Задачи исследования
1. Исследовать и обосновать показания, противопоказания, клинические и технические условия к выполнению одноэтапных операций при холедохолитиазе.
2. Сравнить оперативную технику и результаты операций посредством лапароскопического доступа и мини-доступа.
3. Определить клиническую эффективность применения минилапаро-томного и лапароскопического оперативного доступа при выполнении одномоментных хирургических вмешательств при холедохоли-тиазе.
4. Выделить факторы хирургического риска для пациентов с холедо-холитиазом применительно к способам выполняемых оперативных вмешательств.
5. Сравнить медико-социальную и экономическую эффективность операций, выполняемых посредством мини-доступа и лапароскопического оперативного доступа.
Научная новизна полученных результатов
Впервые дана детальная оценка технических аспектов выполнения оперативных вмешательств при холедохолитиазе посредством лапароскопического доступа и мини-доступа.
Впервые интегрированы в целостную систему общие принципы выбора оперативного доступа при хирургическом лечении холедохоли-тиаза.
Впервые исследованы результаты выполнения операций при холедохолитиазе посредством лапароскопического и мини-доступа.
Впервые определена клиническая, медико-социальная и экономическая эффективность минилапаротомного и лапароскопического оперативных доступов.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостной системы рациональных принципов выбора оперативного доступа для одноэтапных операций при холедохолитиазе, обеспечивающей эффективность лечения, малую травматичность и безопасность для пациента.
Усовершенствование и стандартизация технических оперативных приемов при выполнении операций посредством лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа позволили улучшить результаты лечения больных с холедохолитиазом — снизить процент развития интраоперационных осложнений.
Описание и систематизация причин развития послеоперационных осложнений при применении минилапаротомного и лапароскопическо-
го оперативного доступа позволили качественно улучшить результаты хирургического лечения больных, уменьшить частоту возникновения послеоперационных осложнений, сократить срок пребывания пациентов в стационаре, снизить экономические затраты.
Степень личного вклада в результаты исследования
Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно производил сбор, обработку и анализ полученного научного материала. Самостоятельно формулировал основные положения диссертации.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клиник кафедр факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, 197022, ул. Л. Толстого, 6/8; оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов, 117198, ул. Миклухо-Маклая, 6; эндоскопической хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, 127473,
г. Москва, ул. Делегатская, 20/1; хирургических отделений Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга, 119334, ул. Вавиловых, 14; Клинической больницы №85, 115409, г. Москва, ул. Москворечье, 16; Москвы, Больницы Центросоюза РФ, г. Москва, ул. Лосиноостровская,
д. 39.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов, эндоскопической хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лапароскопический и минилапаротомный оперативные доступы при проведении хирургических оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза оправданно и эффективно применимы в большинстве случаев.
2. Лапароскопический оперативный доступ обладает оптимальными параметрами оперативного доступа — более низкая степень техни-
ческих ограничений при выполнении оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза и более высокий уровень доступности зоны оперативного интереса.
3. Лапароскопический и минилапаротомный оперативные доступы сравнимы по степени клинической эффективности при выполнении операций по поводу холедохолитиаза.
4. Обоснованность выбора лапароскопического оперативного доступа для выполнения оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза подтверждается высокой медико-социальной и экономической эффективностью его применения.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8-й научно-практической конференции «Современные медицинские технологии» врачей УЗ МЖД (Москва, 2007 г.); III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2124.02.2008 г.); 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 23-25.04.2008 г.); на совместном заседании кафедр факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 236 наименований (106 отечественных и 130 зарубежных). Текст иллюстрирован 19 таблицами, 1 диаграммой и 24 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе результатов клинических исследований применения минилапаротомного и лапароскопического оперативного доступа для выполнения операций при холедохолитиазе у 123 больных с клинико-рентгенологической картиной холедохолитиаза, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга, КБ № 85 г. Москвы и Больницы Центросоюза РФ (г. Москва) с 2004 по 2008 годы, из которых мы сформировали две группы сравнения: I группу составили пациенты, оперированные посредством мини-доступа (58 больных — 47,15%), Н группу — пациенты, оперированные посредством лапароскопического оперативного доступа (65 больных — 52,85%). Группы больных были репрезентативны по количеству случаев наблюдения, возрасту и полу. Возраст пациентов колебался от 19 до 80 лет и более (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Возрастная группа Количество больных ВСЕГО:
М % Ж % N %
19-30 лет 0 0 5 4,06 5 4,06
31-40 лет 3 2,44 13 10,57 16 13,01
41-50 лет И 8,94 31 25,20 42 34,14
51-60 лет 6 4,88 21 17,07 27 21,95
61-70 лет 7 5,69 16 13,01 23 18,70
71-80 лет 2 1,63 6 4,88 8 6,51
> 80 лет 0 0 2 1,63 2 1,63
ВСЕГО: 29 23,58 94 76,42 123 100
Преобладание больных средних и старших возрастных групп определило наличие сопутствующей патологии у 56 пациентов (в 45,53% случаев наблюдений) (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от сопутствующей патологии
№ Сопутствующая патология Количество %
1 Ишемическая болезнь сердца И 8,95
2 Атеросклероз венечных сосудов 8 6,50
3 Постинфарктный кардиосклероз 5 4,06
4 Пороки клапанов сердца 2 1,63
5 Язвенная болезнь желудка, ремиссия 1 0,81
6 Хронический обструктивный бронхит И 8,95
7 Пневмосклероз, эмфизема легких 5 4,06
8 Цирроз печени, хронический гепатит 2 1,63
9 Сахарный диабет, компенсация 2 1,63
10 Ожирение Ш-1У степени 5 4,06
11 Варикозная болезнь нижних конечностей 3 2,44
12 Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения 1 0,81
ВСЕГО: 56 45,53
Наиболее часто выявляемым симптомом холедохолитиаза явилось наличие желлтухи в анамнезе — 67 случев (54,47%) и биохимические признаки нарушения пассажа желчи (повышение билирубина, транс-аминаз, щелочной фосфатазы) — 57 случаев (46,34%). Выявить диля-тацию общего желчного протока при сонографическом исследовании удалось в 42 случаях — 34,15% (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных по клиническим вариантам течения заболевания
Клинические варианты Количество %
Желтуха в анамнезе 67 54,47
Холангит 11 8,94
Сопутствующий панкреатит 7 5,69
Биохимические признаки нарушения пассажа желчи 57 46,34
Сонографически выявленная дилятация холедоха 42 34,15
Основой диагноза у данных больных являлась ретроградная холан-гиопанкреатография (РХПГ), которая выполнена у всех 123 больных с подозрением на холедохолитиаз. При выявлении конкрементов в хо-ледохе сразу рассматривался вопрос о возможности эндоскопического транспапиллярного удаления конкрементов. ЭПСТ была выполнена у ИЗ больных (91,87%), в 10 случаях (8,13%) ЭПСТ не выполнялась — в 8 случаях (6,50%) по причине выявленного парапапиллярного дивертикула, что является относительным противопоказанием к данной манипуляции и являлось сразу же показанием к выполнению холедо-холитотомии, и в 2 случаях (1,63%) была выявлена стриктура общего желчного протока, что не позволяло выполнить экстракцию конкрементов эндоскопически и послужило в последующем основанием для наложения холедохоеюноанастомоза. Также показанием для выполнения холедохолитотомии явилось наличие в 47 случаях (38,21%) крупных конкрементов, более 1,0 см; холедохолитиаз, в том числе множественный, неразрешившийся после ЭПСТ, — 60 случаев (48,78%); воронкообразная анатомическая форма общего желчного протока ниже локализации конкрементов, делавшая опасной тракцию их через узкую структуру, — 6 случаев (4,88%) (табл. 4).
Холедохоскопия была выполнена 118 пациентам (95,93%), в 5 случаях (4,07%), при наличии крупных, четко верифицированных конкрементов данная манипуляция не выполнялась, соответственно в 2 случаях в I группе (1,63% от общего числа больных и 3,45% от числа больных данной группы) и в 3 случаях во II группе сравнения (соответственно 2,44% и 4,62%).
Интраоперационно, для контроля санации общего желчного протока, всем 123 пациентам выполнялась холангиография, результаты которой в 2 случаях (1,63% от общего числа больных и 3,08% от числа больных II группы) повлияли на изменение хода операции — конверсия лапароскопического оперативного доступа на лапаротомию при диагностировании фиксированных в дистальном отделе общего желчного протока конкрементов.
Таблица 4
Данные РПХГ и результаты ЭПСТ
№ Показатель Количество %
1 Диаметр общего желчного протока
менее 10 мм 2 1,63
10-15 мм 82 66,67
15-20 мм 34 27,64
>20 мм 5 4,06
2 Количество конкрементов
1 11 8,94
2 29 23,58
3 45 36,59
>3 38 30,89
3 Размер наибольшего конкремента
менее 10 мм 8 6,50
10-15 мм 90 73,17
15-20 мм 23 18,70
>20 мм 2 1,63
5 Операция без предварительной ЭПСТ 12 9,76
6 Операция после попытки удаления множественных конкрементов при ЭПСТ 60 48,78
7 Воронкообразная анатомическая форма общего желчного протока 6 4,88
8 Парапапиллярный дивертикул 8 6,50
9 Стриктура общего желчного протока 2 3,45
В зависимости от результатов предоперационного обследования и результатов РХПГ нами были запланированы и выполнены в 121 случае (98,37%) холедохотомия и в 2 случаях (1,63%) — холедохоеюноанасто-моз. В 109 случаях (88,62%) мы использовали дренирование общего желчного протока по Керру (Т-образным дренажом) и в 12 случаях (9,75%) — через культю пузырного протока. Удаление конкрементов из общего желчного протока производилось нами при холедохотомии
в 118 случаях (95,93%) и без холедохоскопической поддержки путем захвата корзиной Дормиа, извлечения при помощи катетера Фогарти, вымыванием конкрементов струей жидкости через катетер и захватом зажимами различного вида — 5 случаев (4,07%) (табл. 5).
Таблица 5
Виды хирургических манипуляций
№ Вид манипуляции I группа (п=58) II группа (п = 65) ВСЕГО
Кол-во % Кол-во % Кол-во %
1 Холедохоскопия 56 45,53 62 50,41 118 95,93
2 Холедохотомия 56 45,53 65 52,84 121 98,37
с дренированием по Керу 52 42,28 57 46,34 109 88,62
с дренированием через культю пузырного протока 4 3,25 8 6,50 12 9,75
3 Литоэкстракция 58 47,15 65 52,85 123 100
при холедохоскопии 56 45,53 62 50,41 118 95,93
без холедохоскопической поддержки 2 1,63 3 2,44 5 4,07
4 Холедохоеюноана-стомоз 2 1,63 0 0 2 1,63
Хирургические вмешательства посредством минилапаротомного и лапароскопического оперативного доступа выполнялись с использованием сертифицированного аппаратного и инструментального оснащения — специализированного набора хирургических инструментов «Мини-Ассистент» — комплекта универсальных инструментов «Универсальный базовый набор для хирургических, урологических, гинекологических вмешательств из малых доступов» и комплекта специализированных инструментов «Билиарный»; стандартных эндовидео-хирургических стоек и инструментария.
Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее как лабораторные, так и инструментальные методы исследования. Диагноз основывался на жалобах больного, анамнезе заболевания,
физикальных данных, а также результатах дополнительных методов исследования. Лабораторные исследования, проводимые по общепринятым методикам, включали исследование общего анализа крови с расчетом лейкоцитарной формулы и общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением общего белка, фибриногена, билирубина и его фракций, АЛТ, ACT, амилазы, остаточного азота, мочевины, кре-атинина, глюкозы, электролитов, протромбинового индекса.
Инструментальные методы диагностики по показаниям включали обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, УЗ И органов брюшной полости, малого таза и мочеполовой системы, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), ЭКГ. Из инструментальных методов диагностики ведущее место занимал ультразвуковой. Исследование осуществляли на аппаратах фирм Shimazu (модель SDU-400), Toshiba (модель SSA-250 A), ATL (модель 1500), которые являются многоцелевыми, универсальными стационарными ультразвуковыми сканерами с цветным доплером и возможностью воспроизведения трехмерного изображения исследуемого органа. Оценивались следующие параметры: наличие, размеры и численность конкрементов в желчном пузыре; локализация конкрементов (плавающие и вколоченные в шейку); наличие полипов; состояние стенки желчного пузыря (толщина, количество видимых слоев, эхогенность стенок); состояние перивези-кальной ткани (инфильтрат, абсцесс); ширина внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей; наличие теней конкрементов в просвете желчных путей; состояние поджелудочной железы.
При обследовании желчевыводящих путей основой диагноза была ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Показания к выполнению ЭРХПГ были следующие: признаки нарушения желчеоттока в двенадцатиперстную кишку, выявленные при УЗИ у больных, не требующих экстренной операции; клинически и лабораторно выявляемая механическая желтуха у больных, не требующих экстренной операции; анамнестические указанияна желтуху в момент ранее перенесенных болевых приступов; состояние после операции на желчевыводящих путях, сопровождающееся явлениями желтухи и (или) холангита. Исследование выполнялось по обычной методике. Применялся фиброэн-доскоп фирмы «Olympus» JF-10. Использована эндоскопическая видеосистема, при необходимости исследование документировалось на видеокассете. Эндоскопическая оценка состояния 12-перстной кишки и большого дуоденального соска базировалась на критериях, предложенных OMED (World Society of Digestive Endoscopy). Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнялась по стандартным
методикам. Выполнялось предварительное рассечение соска торцевым папиллотомом, в пределах слизистой и подслизистого слоя, после этого рассекался и сфинктерный аппарат боковым папиллотомическим ножом. Во избежание осложнений, таких как перфорация 12-перстной кишки, мы предпочитали дозированную поэтапную ЭПСТ.
Методы разрешения найденной при ЭРХПГ патологии желчеоттока в двенадцатиперстную кишку не отличались от общепринятых: при выявлении стеноза БДС или непротяженного стеноза терминального отдела ОЖП выполнялась ПСТ; литоэкстракция выполнялась корзинкой Дормиа; при необходимости осуществлялась механическая ли-тотрипсия; полнота разрешения холедохолитиаза протоколировалась контрольной рентгенограммой. Мы придерживались принципа отказа от попыток разрешения патологии желчеоттока по ОЖП/БДС в ходе ЭРХПГ при обнаружении множественного холедохолитиаза или конкрементов размером более 14 мм. В этих ситуациях окончательное восстановление проходимости желчных путей переносилось на этап основной операции. Это представляется вполне справедливым, учитывая то, что множественный холедохолитиаз является показанием к внутреннему дренированию желчных протоков. Форсированное же извлечение крупного конкремента через отверстие в БДС, которое ни при каких условиях нельзя в целях безопасности делать ббльшим чем 15 мм, может закончиться вклинением камня в ОЖП или выраженным па-пиллитом.
Предоперационная подготовка у больных не отличалась от таковой при любой другой операции. Большое внимание уделяется подготовке кишечника с помощью слабительных препаратов, активированного угля и очистительных клизм, так как раздутые и переполненные петли кишечника затрудняют выполнение оперативных манипуляций. Накануне операции, вечером, больным назначались снотворные средства и за 30-40 минут до операции выполнялась премедикация.
Все эндовидеохирургические оперативные вмешательства и часть операций посредством минилапаротомного доступа выполнялись исключительно под общим обезболиванием с обязательной релаксацией, что позволяло создать карбоксиперитонеум, необходимый для детального осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также обеспечивало оптимальные условия для выполнения самой операции.
Обработка материалов диссертации проводилась с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Pentium IV. Ход всех произведенных оперативных вмешательств записывался на видеомагнитофон Sony SVO-9500MDP системы S-VHS. Затем
наиболее информативные моменты операций переводились в цифровые копии формата AVI и MPEG и графические файлы формата BMP и TIFF с помощью компьютерной платы захвата изображения Pinnacle DClOplus и программного обеспечения к ней — Studio version 8.4.
Статистическая обработка полученных данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (m) и критерия достоверности (р). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р<0.05. Расчеты проводились с использованием статистического раздела программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel ХР для Windows ХР. Оформление и верстка материалов диссертации выполнялись с использованием текстового процессора Microsoft Word ХР для Windows ХР. Текстовая печать выполнялась на лазерном принтере HP LaserJet 5L, цветная фотопечать — на струйном принтере Epson Stylus Photo.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные нами исследования позволили провести анализ клинической эффективности применения лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа для выполнения операций при холедохо-литиазе по результатам использования данных оперативных доступов. Оценка результатов применения оперативных доступов для выполнения операций по поводу холедохолитиаза проводилась нами по стандартизированным показателям — особенности ведения больных в послеоперационном периоде; интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде; необходимость и длительность антибиотикотерапии; сроки удаления контрольного дренажа из брюшной полости; сроки удаления дренажа общего желчного протока и наличие осложнений при этом; наличие и причины случаев конверсии оперативного доступа в классический, открытый — широкую лапаротомию; частота возникновения послеоперационных осложнений и их характер; уровень летальности; продолжительность операций; общий и послеоперационный койко-день; сроки активизации больных; отдаленные осложнения.
Мы хотели бы подчеркнуть, что минилапаротомный и лапароскопический оперативный доступы имеют абсолютно различные пространственные критерии, по которым классически принято оценивать оперативные доступы, а технические особенности инструментального оснащения, применяемого для выполнения операций посредством дан-
ных оперативных доступов, делают невозможным сравнение оперативной техники. Данные положения явились основанием для проведения сравнительного анализа именно клинической эффективности применяемых нами оперативных доступов.
Общее количество выполненных операций посредством обоих оперативных доступов составило 123 оперативных вмешательства, из них 58 операций (47,15%) было выполнено посредством минилапаротом-ного доступа и 65 операций (52,85%) — лапароскопическим доступом.
Следует отметить, что послеоперационный период у пациентов, оперированных по поводу холедохолитиаза посредством минилапаро-томного и лапароскопического доступа, не имел особенностей в плане ведения больных.
Болевой синдром оценивали через 4, 8, 12, 24 и 48 часов после операции. Оценка проводилась в покое и при кашлевой пробе по 10-балльной вербальной шкале. Отсутствие боли оценивали как 1 балл, 2-3 балла — незначительная боль, 4-7 баллов — умеренная боль, 89 баллов — сильная, 10 баллов — очень сильная боль. Также учитывались вид и кратность применяемых в послеоперационном периоде анальгетиков.
В группе больных, оперированных посредством лапароскопического оперативного доступа, практически у всех больных — 63 пациента (96,92%) было зафиксировано наличие плечелопаточного синдрома, что мы объясняем более длительной операцией и вынужденным положением тела пациента на операционном столе. Однако данное положение, по результатам оценки болевого синдрома, не повлияло на его интенсивность.
Результаты оценки болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после операций посредством минилапаротомного и лапароскопического оперативного доступа представлены в таблице 6.
Анализ полученных результатов продемонстрировал, что интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде в покое и при кашлевой пробе закономерно отличалась в сторону более высоких показателей оценки болевого синдрома при кашлевой пробе, вне зависимости от избираемого оперативного доступа. Интенсивность болевого синдрома при применении лапароскопического оперативного доступа в среднем была в 1,06 раза ниже, чем при применении минилапаротомного оперативного доступа (диаграмма 1).
В ближайшем послеоперационном периоде, в первые сутки, наркотическое обезболивание с целью купирования болевого синдрома при применении лапароскопического оперативного доступа потребовалось
Таблица 6
Субъективная оценка болевого синдрома пациентами после операций посредством мини-доступа и лапароскопического оперативного доступа
Время после операции Средний показатель оценки в покое Средний показатель оценки при кашлевой пробе
Мини-доступ Лапароскопический доступ Мини-доступ Лапароскопический доступ
4 6,33+1,19 5,90 ±1,48 7,0 ±0,84 6,09 ±1,48
8 6,67 ±2,0 4,90+1,48 7,83+1,42 5,09 ±1,48
12 5,50+1,76 4,71 ±1,45 6,50+2,0 5,04 ±1,43
24 4,50 ±1,76 3,90+1,48 5,50+1,76 4,86 ± 1,58
48 2,31 + 0,84 2,03+1,16 3,39+1,14 2,90 ±1,48
—О — В покое -О— При кашлевой пробе
Диаграмма 1. Изменение отношений средних значений интенсивности болевого синдрома при применении различных оперативных доступов
в 18 раз реже, чем при применении минилапаротомного оперативного доступа, — у 3 больных (4,62%) II группы сравнения и у 54 пациентов I группы сравнения (93,10%)). Динамика изменения характера проводимого обезболивания в послеоперационном периоде свидетельствует
о явном преимуществе лапароскопического оперативного доступа — уменьшение интенсивности болевого синдрома повлияло на то, что на вторые сутки послеоперационного периода состояние пациентов данной группы вовсе не потребовало наркотического обезболивания, а в I группе — наркотическое обезболивание потребовалось 7 пациентам (12,07%); ненаркотическое обезболивание на третьи сутки послеоперационного периода во II группе проводилось в 1,58 раза реже, чем в I группе сравнения, соответственно 24 пациентам (36,92%) и 38 пациентам (65,52%).
Необходимость проведения антибактериальной терапии всем 100% пациентам в нашем исследовании в послеоперационном периоде была обусловлена характером проведенных оперативных вмешательств — хо-ледохолитотомия. Существенных, статистически значимых различий по срокам проведения антибактериальной терапии при применении минилапаротомного и лапароскопического оперативного доступов мы не получили.
В ходе исследования мы не смогли определить существенных различий в тактике ведения пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от применяемого нами оперативного доступа. Контрольный дренаж из брюшной полости удалялся в обеих группах сравнения на 1-2-3 сутки ближайшего послеоперационного периода, при условии отсутствия отделяемого по дренажу. Дренаж общего желчного протока удалялся также в обеих группах стандартно через 2-3 недели, после выполнения контрольной фистулографии. После удаления Т-образного дренажа отмечалось очень незначительное подтекание желчи, прекращающееся в течение первых суток.
При выполнении операций посредством лапароскопического оперативного доступа мы были вынуждены в 1,5 раза реже прибегнуть к конверсии оперативного доступа по сравнению с результатами применения мини-доступа.
Анализ причин конверсии оперативного доступа в обеих группах сравнения позволил определить, что все они относятся к техническим ограничениям для хирургических манипуляций при использовании определенного оперативного доступа; так, например, наличие фиксированных конкрементов в дистальном отделе общего желчного протока в 2 случаях (1,63% от общего числа больных и 3,07% от числа больных данной группы) послужило причиной перехода на лапаротомию, в то же время минилапаротомный доступ при выявлении в предоперационном периоде в 2 случаях (соответственно 1,63% и 3,45%) стриктуры общего желчного протока позволил выполнить оперативное вмешательство
в адекватном объеме без конверсии оперативного доступа. Технические ограничения для выполнения хирургических манипуляций при применении минилапаротомного оперативного доступа не позволили в 2 случаях (1,63% от общего числа больных и 3,45% от числа больных данной группы) обеспечить полноценную экспозицию операционного поля и в одном случае (соответственно 0,81% и 1,72%) — полноценный гемостаз в ходе операции, что явилось причинами конверсии доступа — 3 случая (соответственно 2,44% и 5,17%).
Таким образом, степень технических ограничений для выполнения хирургических манипуляций при применении лапароскопического оперативного доступа в 1,5 раза ниже, чем при выполнении операций посредством мини-доступа.
Однако вероятность выполнимости оперативного вмешательства по характеру и объему хирургических манипуляций выше в 2 раза при выполнении операций посредством минилапаротомного оперативного доступа.
В ходе проведенного исследования мы зафиксировали наличие 21 случая (17,06%) развития осложнений в послеоперационном периоде, из которых 13 случаев (10,56%) было диагностировано в I группе сравнения и 8 случаев (6,50%) — при применении лапароскопического оперативного доступа (табл. 7).
Таблица 7
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде
Вид осложнения I группа II группа ВСЕГО:
Кол-во % Кол-во %
Послеоперационный панкреатит 3 2,44 3 2,44 5 (4,06%)
Пневмония 2 1,63 2 1,63 5 (4,06%)
Тромбоэмболия легочной артерии 0 0 1 0,81 1 (0,81%)
Нагноение операционной раны (образование серомы) 5 4,06 1 0,81 6 (4,88%)
Выпадение дренажа общего желчного протока 1 0,81 0 0 1 (0,81%)
Подпеченочный абсцесс 1 0,81 0 0 1 (0,81%)
Резидуальные конкременты 1 0,81 1 0,81 2(1,63%)
ВСЕГО: 13 10,56 8 6,50 21 (17,06%)
Наибольшую группу осложнений составили осложнения воспалительного генеза со стороны операционной раны — 6 случаев (4,88%), при том, что превалирующее количество случаев данного вида осложнений было диагностировано в группе больных, оперированных посредством минилапаротомного оперативного доступа — 5 случаев (4,06%).
В I группе сравнения также было диагностировано наличие осложнений, напрямую, по нашему мнению, связанных с технической разрешающей способностью самого оперативного доступа — степенью доступности объекта операционного интереса и анатомической зоны операции, — формирование подпеченочного абсцесса и выпадение дренажа общего желчного протока (соответственно по одному случаю — 0,81%).
Таким образом, мы можем констатировать, что применение лапароскопического оперативного доступа для выполнения операций по поводу холедохолитиаза позволяет снизить частоту развития осложнений в 1,62 раза по сравнению с операциями, проводимыми посредством мини-доступа, а сам лапароскопический оперативный доступ обеспечивает в 2 раза больший уровень доступности зоны оперативного интереса.
Уровень летальности в исследуемых группах составил 1,54% (1 случай), смерть больного во II группе сравнения при развитии массивной тромбоэмболии легочной артерии на пятые сутки послеоперационного периода не была связана с особенностями оперативного доступа, характером и объемом выполненной операции.
Анализ результатов определения продолжительности оперативных вмешательств при применении различных оперативных доступов продемонстрировал, что время выполнения операций посредством минилапаротомного доступа было меньше в среднем в 1,12 раза. Увеличение продолжительности выполнения лапароскопических операций мы связываем с более сложной и прецизионной оперативной техникой. В ряде случев, при выполнении операций посредством лапароскопического оперативного доступа, мы столкнулись с интраоперационными ситуациями, при которых выполнение лапароскопической холедохолитото-мии было технически крайне затруднено и закономерно сказалось на увеличении продолжительности операций:
1. Выраженный отек гепатодуоденальной связки и шейки желчного пузыря.
2. Рубцовый процесс в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки.
3. Вколоченный большой конкремент в шейке желчного пузыря, осложняющий визуализацию области гепатодуоденальной связки.
Применение лапароскопического оперативного доступа для выполнения операций при холедохолитиазе, при сравнении аналогичных показателей в группе больных, оперированных посредством минилапа-ротомного доступа, позволило сократить сроки активизации пациентов в послеоперационном периоде в 1,75 раза, а общий койко-день — в 1,08 раза, что закономерно отражается на более высокой степени эффективности применения лапароскопического оперативного доступа, его медико-социальной и экономической значимости.
Наблюдение за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде (наблюдению был доступен 81 пациент (65,85%) обеих групп), на сроках 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции, позволило нам диагностировать наличие одного случая осложнения (0,81 % от общего числа пациентов, 1,23% от числа наблюдаемых пациентов в отдаленном периоде, 1,72% от общего числа пациентов I группы и 2,56% от числа пациентов I группы, наблюдаемых в отдаленном послеоперационном периоде) — формирование послеоперационной вентральной грыжи в проекции послеоперационного рубца, которое было напрямую связано с характером оперативного доступа — минилапаротомия.
Таким образом, сравнительный анализ результатов применения лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа для выполнения операций по поводу холедохолитиаза позволяет говорить о конкурирующей степени эффективности данных оперативных доступов, соответственно 96,9% и 94,8%; т. к. в нашем исследовании при выполнении операций посредством лапароскопического оперативного доступа в 2 случаях потребовалась конверсия оперативного доступа и был зафиксирован один летальный исход, то успешными были признаны 63 операции из 65, а при применении мини-доступа — 55 операций из 58. Однако анализ медико-социальных и экономических показателей продемонстрировал явные преимущества лапароскопического доступа над минилапаротомным оперативным доступом.
ВЫВОДЫ
1. Лапароскопический и минилапаротомный оперативные доступы методологически обоснованны в качестве базовых и конкурирующих оперативных доступов для выполнения операций при холедохоли-тиазе.
2. Лапароскопический оперативный доступ обеспечивает в 1,5 раза более низкую степень технических ограничений для выполнения хирургических манипуляций и частоту конверсии оперативного доступа, в 2 раза больший уровень доступности зоны оперативного интереса, но и в 1,12 раза ббльшую продолжительность времени выполнения операций.
3. Лапароскопический оперативный доступ и мини-доступ обладают высокой конкурирующей степенью клинической эффективности для выполнения операций по поводу холедохолитиаза, равной соответственно 96,9% и 94,8%.
4. Применение лапароскопического оперативного доступа для выполнения операций по поводу холедохолитиаза позволяет снизить частоту развития осложнений в 1,62 раза по сравнению с операциями, проводимыми посредством мини-доступа.
5. Высокая медико-социальная и экономическая эффективность применения лапароскопического оперативного доступа для выполнения операций при холедохолитиазе обусловлена снижением интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде в 1,06 раза, сокращением сроков активизации пациентов в послеоперационном периоде в 1,75 раза и общего койко-дня — в 1,08 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Минилапаротомный оперативный доступ при холедохолитиазе оправданно применим в большинстве случаев, как и конкурирующий лапароскопический оперативный доступ, за исключением ситуаций, требующих значительного расширения оперативного доступа для адекватного и эффективного выполнения корригирующей операции, например наличия признаков распространенного воспалительного процесса со стороны брюшной полости и больших/гигантских грыж передней брюшной стенки.
2. Основой диагноза холедохолитиаза должны являться результаты ретроградной холангиопанкреатографии.
3. При выявлении конкрементов в общем желчном протоке сразу должен решаться вопрос о возможности эндоскопического транспапиллярного удаления конкрементов.
4. При невозможности удаления конкрементов транспапиллярно после ЭПСТ, обусловленной наличием парапапиллярного дивертикула; слишком крупными размерами конкрементов (более 1,0 см); множественным холедохолитиазом, неразрешившимся после эндоскопической папиллосфинктеротомии; воронкообразной анатомической формой общего желчного протока ниже локализации конкрементов; вариантом выбора хирургической тактики лечения является холе-дохотомия.
5. Рациональный минилапаротомный доступ должен представлять собой трансректальный разрез в правом подреберье длиной в 4-5 см, начинающийся от реберной дуги на два поперечных пальца отступя от средней линии, что позволяет, при необходимости, осуществить конверсию доступа в правосторонний трансректальный доступ без существенного нарушения анатомических взаимоотношений структур передней брюшной стенки.
6. Создание адекватной экспозиции операционного поля при операциях посредством лапароскопического оперативного доступа возможно при наружной тракции за лигатуру, подведенную под пузырный проток и выведенную из брюшной полости, что обеспечивает экспозицию подпеченочного пространства и высвобождение активного инструмента.
7. Общий желчный проток должен вскрываться исключительно механическим путем микроножницами на протяжении 1,5 см с прицельной точечной коагуляцией возникающего кровотечения из краев инцизии, на фоне постоянного промывания зоны оперирования физиологическим раствором.
8. При лапароскопических операциях ушивание холедохотомического отверстия целесообразно выполнять через умбиликальный прокол, что обеспечивает нахождение оси иглодержателя и направление холедохотомического разреза по одной линии, а иглы, фиксированной инструментом, перпендикулярно, что наиболее рационально.
9. Свободное ушивание холедохотомического отверстия от нижнего угла до дренажа возможно при проведении последнего в окно между пузырным протоком и печенью, что позволяет избежать перекрытия зоны видимости дренажом и освободить зону хирургического интереса для манипуляций.
10. Для профилактики спаечного процесса вокруг дренажа оптимальным является способ выведения дренажей исключительно по ложу желчного пузыря, что обеспечивает отграничение дренажа спаечным процессом, развивающимся между ложем, не имеющим брюшинного покрова, и большим сальником.
11. Интраоперационными критериями отказа от выполнения операции посредством лапароскопического оперативного доступа и перехода на минилапаротомный доступ являются выраженный отек гепато-дуоденальной связки и шейки желчного пузыря, рубцовый процесс в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, вколоченный большой конкремент в шейке желчного пузыря, что значительно затрудняет визуализацию области гепатодуоденальной связки.
12. Применение минилапаротомного и лапароскопического оперативного доступа не сказывается на особенностях ведения больных в послеоперационном периоде — дренаж общего желчного протока должен удаляться стандартно через 2-3 недели, после выполнения контрольной фистулографии или РХПГ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Рутенбург Г.М., Румянцев И.П., Протасов A.B., Богданов Д.Ю., Колесников М.В., Осокин Г.Ю. Эффективность применения малоинва-зивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохо-литиаза // Эндоскопическая хирургия. — 2008. — № 1. — С. 3-8.
2. Протасов A.B., Рутенбург Г.М., Румянцев И.П. Одномоментные вмешательства при холедохолитиазе с использованием лапароскопического доступа. Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (Сборник научно-практических работ). Выпуск 4. — СПб.: ООО «ИПК «КОСТА», 2007.-С. 118-124.
3. Альтмарк Е.М., Румянцев И.П., Гусев O.A., Сыздыков С.К. Экономический эффект симультанных лапароскопических операций. Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (Сборник научно-практических работ). Выпуск 4. - СПб.: ООО «ИПК «КОСТА», 2007. -С. 138-141.
4. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П., Гуслев А.Б., Шмидт Е.В., Румянцев И.П. Роль специализированных центров в обучении эндовидеохирургическим технологиям. Современные проблемы хирургии. Сборник трудов научно-практической юбилейной конференции. - СПбМАПО, 2007. - С. 49-53. - 608 с.
5. Богданов Д.Ю., Осокин Г.Ю., Румянцев И.П., Протасов A.B., Коротков В.В. Сравнение клинической эффективности применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза. — Материалы 8-й научно-практической конференции «Современные медицинские технологии» врачей УЗ МЖД. — М.: МИА, 2007. - С. 35-37.
6. Рутенбург Г.М., Румянцев И.П., Богданов Д.Ю., Протасов A.B., Осокин Г.Ю. Медико-социальные и экономические результаты применения миниинвазивных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза. — Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровья населения России». — Москва. 21-24 февраля 2008 г. — С. 112-113.
7. Рутенбург Г.М., Румянцев И.П., Богданов Д.Ю., Протасов A.B. Конкурирующие оперативные доступы при хирургическом лечении холедохолитиаза. Материалы XII московского международного конг-
ресса по эндоскопической хирургии. — Москва. 23-25 апреля 2008 г. — С. 349-350.
8. Протасов A.B., Рутенбург Г.М., Румянцев И.П., Осокин Г.Ю. Ма-лоинвазивные оперативные доступы при хирургическом лечении холе-дохолитиаза. «Проблемы хирургической гастроэнтерологии». Научно-практическая конференция, посвященная 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко. Сборник статей. Санкт-Петербург-2008. — С. 226-229.
Подписано в печать 06.02.2009 г. Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА» Тираж 100 экз. Заказ № 184
Оглавление диссертации Румянцев, Иван Павлович :: 2009 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ В ХИРУРГИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА (обзор литературы).
1.1. Становление взглядов на желчнокаменную болезнь.
1.2. Классификация желчнокаменной болезни.
1.3. История развития и применения малоинвазивных оперативных доступов
1.4. Современные проблемные вопросы малоинвазивной хирургии желчнокаменной болезни.!.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Аппаратное и инструментальное оснащение операций.
2.3. Инструментальные методы исследований.
2.4. Компьютерное обеспечение работы.
ГЛАВА III. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА ПОСРЕДСТВОМ МИНИ-ДОСТУПА.
3.1. Характеристика группы больных.
3.2. Оперативная техника операций посредством мини-доступа.
3.3. Результаты применения мини-доступа для операций при холедохолитиазе.
ГЛАВА IV. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП
ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ.
4.1. Клиническая характеристика больных, диагностика и определение тактики лечения.
4.2. Оперативная техника лапароскопических вмешательств на общем желчном протоке
4.3. Результаты применения лапароскопического оперативного доступа.
ГЛАВА V. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА
И МИНИ-ДОСТУПА.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Румянцев, Иван Павлович, автореферат
Основной задачей современной хирургии является внедрение эффективных, безопасных и малотравматичных технологий выполнения оперативных вмешательств, в хирургии желчных путей до сих пор существует дилемма между достаточностью операции и ее безопасностью. Недаром именно холецист-эктомия была выполнена впервые и лапароскопически, и из мини-доступа.
Одним из основных вопросов современной хирургии желчных путей остается холедохолитиаз. Он выявляется при холецистэктомии в 10-20% случаев, и после удаления желчного пузыря возможно образование конкрементов в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Конкременты в общем желчном протоке диагностируют приблизительно в 1025% случаев при холецистолитиазе. В некоторых хирургических отчетах о частоте заболеваемости холедохолитиазом упоминается, что она достигает 40%. Такие данные, по всей вероятности, обусловлены относительно более частым поступлением осложненных случаев в хирургические отделения [13, 30, 235].
Принятая за стандарт тактика хирургического лечения холедохолитиаза подразумевает на первом этапе удаление конкрементов из общего желчного протока при помощи ЭРХПГ, ПСТ, применение активной литоэкстракции, контактной литотрипсии. За последние несколько лет произошло обоснованное, трехкратное увеличение частоты использования ЭРХПГ после внедрения ЛХЭ [113, 170, 171,200, 230].
Однако до сих пор в стадии дискуссии находится вопрос о выборе методики лечения при наличии признаков желчной гипертензии [60]. По мнению сторонников многоэтапного хирургического лечения данной патологии, ЭРХПГ должно проводиться либо до ЛХЭ, либо после ЛХЭ при условии выполнения интраоперационной холангиографии [174]. Но до сих пор не существует единого мнения на тактику лечения и выбор оперативного доступа при невозможности удаления конкрементов эндоскопически.
С 1991 года предпринимаются попытки поставить «на поток» лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке [128, 161]. Сторонники одноэтапного лечения больных холецистохоледохолитиазом завершают свои операции наружным дренированием ОЖП или швом общего желчного протока, а при необходимости внутреннего дренирования предлагают конверсию в лапаротомный доступ [119, 219], что полностью перечеркивает все достоинства лапароскопического оперативного доступа.
В 1993 году профессором М.И. Прудковым представлен новый метод выполнения малоинвазивных операций, основанный на применении собственного авторского комплекта хирургических инструментов «Мини-ассистент». Применение мини-доступа при оперативном лечении холедохолитиаза не требует использования дорогостоящей техники, не вынуждает хирурга к переходу на новую оперативную технику. К данной методике применимы все правила, разработанные для билиарной хирургии за долгие годы развития обычной хирургии. Здесь не требуются дорогостоящие сшивающие аппараты, наложение билиодигестивных анастомозов не многим сложнее, чем при традиционном доступе [68, 102].
К сожалению, до сих пор в стадии дискуссии находится вопрос о выборе эффективной методики лечения при наличии признаков желчной гипертензии, не существует единого мнения относительно тактики лечения и выбора оперативного доступа при невозможности удаления конкрементов эндоскопически, отсутствуют четкие критерии, определяющие место и сравнивающие эффективность лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа при одномоментном хирургическом лечении холедохолитиаза.
Таким образом, проблема минимизации операционной травмы, а соответственно и выбора эффективного оперативного доступа при осложненных нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку формах ЖКБ, решаемая оперативным путем с до-, интра-, или послеоперационной ЭРХПГ/ПСТ, представляется нам до конца не разрешенной.
Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных с холедохоли-тиазом путем внедрения одноэтапных операций посредством лапароскопического доступа и мини-доступа.
Задачи исследования
1. Исследовать и обосновать показания, противопоказания, клинические и технические условия к выполнению одноэтапных операций при холедохоли-тиазе.
2. Сравнить оперативную технику и результаты операций посредством лапароскопического доступа и мини-доступа.
3. Определить клиническую эффективность применения минилапаротомно-го и лапароскопического оперативного доступа при выполнении одномоментных хирургических вмешательств при холедохолитиазе.
4. Выделить факторы хирургического риска для пациентов с холедохоли-тиазом применительно к способам выполняемых оперативных вмешательств.
5. Сравнить медико-социальную и экономическую эффективность операций, выполняемых посредством мини-доступа и лапароскопического оперативного доступа.
Научная новизна исследования Впервые дана детальная оценка технических аспектов выполнения оперативных вмешательств при холедохолитиазе посредством лапароскопического доступа и мини-доступа.
Впервые интегрированы в целостную систему общие принципы выбора оперативного доступа при хирургическом лечении холедохолитиаза.
Впервые исследованы результаты выполнения операций при холедохолитиазе посредством лапароскопического и мини-доступа.
Впервые определена клиническая, медико-социальная и экономическая эффективность минилапаротомного и лапароскопического оперативных доступов.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостной системы рациональных принципов выбора оперативного доступа для одноэтапных операций при холедохолитиазе, обеспечивающей эффективность лечения, малую травматичность и безопасность для пациента.
Усовершенствование и стандартизация технических оперативных приемов при выполнении операций посредством лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа позволили улучшить результаты лечения больных с холедохолитиазом — снизить процент развития интраоперационных осложнений.
Описание и систематизация причин развития послеоперационных осложнений при применении минилапаротомного и лапароскопического оперативных доступов позволили качественно улучшить результаты хирургического лечения больных, уменьшить частоту возникновения послеоперационных осложнений, сократить срок пребывания пациентов в стационаре, снизить экономические затраты.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лапароскопический и минилапаротомный оперативные доступы при проведении хирургических оперативных вмешательств по поводу холедохоли-тиаза оправданно и эффективно применимы в большинстве случаев.
2. Лапароскопический оперативный доступ обладает наиболее оптимальными параметрами оперативного доступа — более низкая степень технических ограничений при выполнении оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза и более высокий уровень доступности зоны оперативного интереса.
3. Лапароскопический и минилапаротомный оперативные доступы сравнимы по степени клинической эффективности при выполнении операций по поводу холедохолитиаза.
4. Обоснованность выбора лапароскопического оперативного доступа для выполнения оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза подтверждается высокой медико-социальной и экономической эффективностью его применения.
Апробация работы Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Научно-практической конференции врачей УЗ МЖД «Современные медицинские технологии» (Москва, 2007 г.); III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 21-24.02.2008 г.); XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2325.04.2008 г.); на совместном заседании кафедр факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.
Реализация работы Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга, клинической больницы № 85 ФМБА (115409, г. Москва, улица Москворечье, дом 16), больницы Центросоюза РФ (107150, г. Москва, ул. Лосиноостровская, д. 39).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6) и эндоскопической хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета (127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 — в жур- ' нале, рекомендованном ВАК.
Степень личного участия в работе Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основана на личном выполнении оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 236 наименований (106 отечественных и 130 зарубежных). Текст иллюстрирован 19 таблицами, 1 диаграммой и 24 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка эффективности лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа при хирургическом лечении холедохолитиаза."
выводы
1. Лапароскопический и минилапаротомный оперативные доступы методологически обоснованны в качестве базовых и конкурирующих оперативных доступов для выполнения операций при холедохолитиазе.
2. Лапароскопический оперативный доступ обеспечивает в 1,5 раза более низкую степень технических ограничений для выполнения хирургических манипуляций и частоту конверсии оперативного доступа, в 2 раза больший уровень доступности зоны оперативного интереса, но и в 1,12 раза большую продолжительность времени выполнения операций.
3. Лапароскопический оперативный доступ и мини-доступ обладают высокой конкурирующей степенью клинической эффективности для выполнения операций по поводу холедохолитиаза, равной соответственно 96,9 и 94,8%.
4. Применение лапароскопического оперативного доступа для выполнения операций по поводу холедохолитиаза позволяет снизить частоту развития осложнений в 1,62 раза по сравнению с выполнением операций посредством мини-доступа.
5. Высокая медико-социальная и экономическая эффективность применения лапароскопического оперативного доступа для выполнения операций при холедохолитиазе обусловлена снижением интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде в 1,06 раза, сокращением сроков активизации пациентов в послеоперационном периоде в 1,75 раза и общего койко-дня — в 1,08 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Минилапаротомный оперативный доступ при холедохолитиазе оп равданно применим в большинстве случаев, как и конкурирую^1*11 лапароскопический оперативный доступ, за исключением ситуации, требующих значительного расширения оперативного доступа Для адекватного и эффективного выполнения корригирующей операции, например, наличия признаков распространенного воспалительного процесса со стороны брюшной полости и больших/гигантских грьюк передней брюшной стенки.
2. Основой диагноза холедохолитиаза должны являться результаты л ретроградной холангиопанкреатографии.
3. При выявлении конкрементов в общем желчном протовсе сразу должен решаться вопрос о возможности эндоскоп0ГЧес1СОГО транспапиллярного удаления конкрементов.
4. При невозможности удаления конкрементов транспапиллярцо после ЭПСТ, обусловленной наличием парапапиллярного дивертикула, слишком крупными размерами конкрементов, более 1 сМ' множественным холедохолитиазом, неразрешившимся после эндоскопической папиллосфинктеротомии; воронкообразной э11а томической формой общего желчного протока ниже локапсИза13;ИИ конкрементов, — вариантом выбора хирургической тактики лечения является холедохотомия.
5. Рациональный минилапаротомный доступ должен представлять бой трансректальный разрез в правом подреберье длиной 4—5 с?**, чинающийся от реберной дуги на два поперечных пальца с отс^тУ110144 от средней линии, что позволяет, при необходимости, осуществить конверсию доступа в правосторонний трансректальный доступ существенного нарушения анатомических взаимоотношений структур передней брюшной стенки.
6. Создание адекватной экспозиции операционного поля при операциях посредством лапароскопического оперативного доступа возможно при наружной тракции за лигатуру, подведенную под пузырный проток и выведенную из брюшной полости, что обеспечивает экспозицию подпеченочного пространства и высвобождение активного инструмента.
7. Общий желчный проток должен вскрываться исключительно механическим путем микроножницами на протяжении 1,5 см с прицельной точечной коагуляцией возникающего кровотечения из краев инцизии, на фоне постоянного промывания зоны оперирования физиологическим раствором.
8. При лапароскопических операциях ушивание холедохотомического отверстия целесообразно выполнять через умбиликальный прокол, что обеспчивает нахождение оси иглодержателя и направление холедохотомического разреза по одной линии, а иглы, фиксированной инструментом, перпендикуляно, что наиболее рационально.
9. Свободное ушивание холедохотомического отверстия от нижнего угла до дренажа возможно при проведении последнего в окно между пузырным протоком и печенью, что позволяет избежать перекрытия зоны видимости дренажом и освободить зону хирургического интереса для манипуляций.
10. Для профилактики спаечного процесса вокруг дренажа оптимальным является способ выведения дренажей исключительно по ложу желчного пузыря, что обеспечивает отграничение дренажа спаечным процессом, развивающимся между ложем, не имеющим брюшинного покрова, и большим сальником.
11. Интраоперационными критериями отказа от выполнения операции посредством лапароскопического оперативного доступа и перехода на минилапаротомный доступ являются выраженный отек гепатодуо-денальной связки и шейки желчного пузыря, рубцовый процесс в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, вколоченный большой конкремент в шейке желчного пузыря, что значительно затрудняет визуализацию области гепатодуоденальной связки.
12. Применение минилапаротомного и лапароскопического оперативных доступов не сказывается на особенностях ведения больных в послеоперационном периоде — дренаж общего желчного протока должен удаляться стандартно через 2-3 недели, после выполнения контрольной фистулографии или РХПГ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Румянцев, Иван Павлович
1. Акжигитов Т.Н., Петренюк B.C. Переделкина А.И. Желчнокаменная болезнь у детей // Хирургия, 1996. — № 4. — С. 18-21.
2. Акопян В.Г., Муриева З.Д., Литвинова Г.И. Хирургия бескаменного холецистита у детей // Вестн. хирургии им. Грекова, 1980. — № 3. — С. 105-110.
3. Аминев A.M. Перитонеоскопия. — Куйбышев, 1948.
4. Андреев А.Л., Прядко А.С., Седлецкий В.В. Малоинвазивные, па-пиллосфинктеросохраняющие вмешательства в лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия, 2002. — № 2. — С. 9-10.
5. Архипов У.А., Мазаев П.Н., Гришкевич Э.В. и др. Механическая желтуха (диагностика, хирургическое лечение). — Ташкент: Медицина, 1972. — 224 с.
6. Баиров Г.А., Шамис А .Я., Жуковед А.Я. Нарушение проходимости пузырного протока у детей и его хирургическое лечение // Вестн.* хирургии им. Грекова, 1978. — № 11. — С. 83-87.
7. Баиров Г.А., Эргашев Н.Ш. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни у детей // Клин, хирургия, 1989. — № 6. — С. 45-47.
8. Баиров Г.А., Эргашев Н.Ш., Шамис А.Я. Хронический бескаменный холецистит у детей // Вестн. хирургии им. Грекова, 1988. — № 12. — С. 42-45.
9. Башхалиев Б.Р. Послеоперационные грыжи при операциях на желчных путях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Баку, 1970. — 20 с.
10. Бобров В.И. Операции на желчных путях. — М.: Медицина, 1994. — С.238.
11. Богомолова H.C., Цацаниди К.Н., Шервамидзе Г.Г. Антибактериальная терапия острого гнойного холангита // Хирургия, 1987. — №2. —С. 58-63.
12. Брегадзе И.Л. Оперативные доступы и гемостаз в хирургии печени // Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Петровского. — М.: Медицина, 1972. — С. 96-106.
13. Быков А.В. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — Н. Новгород, 1992. — С. 34.
14. Вазин Н.А., Ваганов В.Н. К хирургии острого холецистита // Актуальные вопросы хирургии желчных путей. — Калининград, 1968."— С. 175.
15. Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней. — М.: Высшая школа, 1989. — С. 10.
16. Веронский Г.И. Холелитиаз как социальная проблема // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, Новосибирск, 1995. — С. 166-168.
17. Вишневский А.А., Гришкевич Э.В., Саркисов Д.С. Хронический калькулезный холецистит и его хирургическое лечение. — М.: Медицина, 1967. — 261 с.
18. Волков А.Н. Выбор оперативного доступа при резекциях печени по поводу опухолей и опухолеподобных образований различной локализации: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Актюбинск, 1962. — С. 14.
19. Галлингер Ю.И., Тимошин А. Д. Лапароскопическая холецист-эктомия. — М.: РНЦХ РАМН, 1992. — С. 66.
20. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. — М.: Медицина, 1987. — С. 328—329.
21. Гарипов P.M. Оптимизация новых технологий малоинвазивной хирургии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений: Авто-реф. дис. . докт. мед. наук. — Уфа, 1997. — С. 34.
22. Гейлер Л.И. В кн.: А.А. Вишневский, Я.Л. Ульманис, Э.В. Гришке-вич. Желчеотводящие анастомозы. — М.: Медицина, 1972. — С. 11.
23. Герцен П.А. К хирургии желчных путей // Труды IX съезда российских хирургов. — М., 1910. — С. 129.
24. Гонтарь А.И. Рак желчного пузыря // Хирургия, 1990. — № 4. — С. 83-85.
25. Гринберг Я.И., Тягунова Т.В. Холецистостомия в экстренной хирургии желчных путей // Актуальные вопросы хирургии желчных путей. — Калининград, 1968. — С. 200.
26. Гуляев А.В., Думпе Э.П., Крылов Л.Б. и др. Острый холецистит — геронтологическая проблема // Тезисы докладов XXX Всесоюзного съезда хирургов, Минск, 1981. — С. 63-64.
27. Данилов М.В., Вишневский В.А., Котовский А.Е. и др. Лечение больных желчнокаменной болезнью в хронической стадии заболевания//Хирургия, 1988. —№9. —С. 114-117.
28. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. — М.: Медицина, 1983. — 89 с.
29. Добряков Б.С., Шестаков В.В., Алексеев Б.В. Пути улучшения результатов лечения больных с заболеваниями желчного пузыря и вне-печеночных желчных протоков // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, Новосибирск, 1995. — С. 89-91.
30. Дьяконов П.И. О желчнокаменной болезни // Русское хирургическое обозрение. — М., 1903. — № 1. — С. 1.
31. Житнюк Р.И. Ближайшие и отдаленные результаты после наложения свища на желчный пузырь при остром холецистите // Вестн. хирургии им. Грекова, 1961. — № 1. — С. 75.
32. Захаров Н.И. Мини-доступ в абдоминальной хирургии: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — Новосибирск, 1998. — С. 44.
33. Захаров Н.И. Мини-доступ в хирургии внепеченочных желчных путей как альтернатива лапароскопическим доступам // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, Новосибирск, 1995. — С. 5-6.
34. Захаров Н.И. Холецистоэнтеростомия из мини-доступа // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, Новосибирск, 1995.— С. 7-8.
35. Захарова Г.Н., Скатин Л.И. О радикальности и своевременности операций при остром холецистите // Актуальные вопросы хирургии желчных путей. — Калининград, 1968. — С. 54.
36. Ищенко И.Н. Операции на желчных путях и печени. — Киев: Здо-ров'я, 1966. —С. 473.
37. Калиновская A.M. Оперативные доступы к желчному пузырю и желчным протокам // Вестн. хирургии им. Грекова, 1948. — № 151. С. 52.
38. Келлинг. В монографии: A.M. Аминев. Перитонеоскопия. — Куйбышев, 1948.
39. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике. — Л.: Медицина, 1981. — 98 с.
40. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. К вопросу о «хирургическом» остроМ холецистите (острый обтурационный холецистит) // Хирургия» 1985. — № 8. — С. 96-102.
41. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. — М.: Медицина, 1990. — 239 с.
42. Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. — М.: Медицина, 1971. — 203 с.
43. Краковский А.И. О некоторых вопросах билиарной хирургии Н Вестник хирургии им. Грекова, 1990. — № 3. — С. 56-57.
44. Курбангалеев С.М., Ралль М.Б. К вопросу о хирургической тактик^ при остром холецистите: Сб. науч. тр. Острый холецистит и его осложнения. — Л., 1965. — С. 46.
45. Лидский А.Т. Возраст и летальность при операциях на внешней жел— чевыводящей системе // Вопросы хирургии. — Рига, 1963. — С. 239.
46. Лидский А.Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. — М.: Медгиз, 1963. — 494 с.
47. Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970. — 576 с.
48. Литтманн И. Оперативная хирургия. — Будапешт, 1981. — 1175 с.
49. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Сорокин О .Я. и др. Малоинвазивные эндоскопические методики в комплексном лечении больных холедо-холитиазом // Эндоскопическая хирургия, 2000. — № 2. — С. 39^-0.
50. Мазурик М.Ф., Демянюк Д.Г., Мазурик С.М. Послеоперационные вентральные грыжи // Хирургия, 1985. — №2. — С. 113-116.
51. Малиновский Н.Н., Башилов В.П., Артамонов В.Н. и др. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни у больных с высокой степенью оперативного риска // Тезисы докладов XXXI Всесоюзного съезда хирургов, Ташкент, 1986. — С. 230-231.
52. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Бикмухаметов А.Ф. и др. Комбинированная лапароскопическая холецистэктомия в лечении жёлчно-каменной болезни // Эндоскопическая хирургия, 2002. — № 3. — С. 29.
53. Мамедов И.М., Эфендиев В.М., Алиев С.А. Сравнительная оценка различных подходов к хирургическому лечению желчнокаменной болезни у больных высокого риска // Хирургия, 1989. — № 3. — С. 96-99.
54. Мартынов А.В. К хирургии желчных путей // Труды IX съезда Российских хирургов.— М., 1910. — С. 130.
55. Матвеев Н.Л., Магомедов М.Г. Малоинвазивное лечение холедохоли-тиаза. Дооперационный лечебно-диагностический этап // Эндоскопическая хирургия, 2003. — № 5. — С. 31-41.
56. Матвеев Н.Л., Панченков Д.Н., Зайцев А.В., Магомедов М.Г. Эволюция методов соединения тканей в лапароскопической хирургии органов пищеварительного тракта // Эндоскопическая хирургия, 2003. — № 2. — С. 38-46.
57. Михайлусов С.В., Хоконов М.А. и др. К вопросу о выборе объема операции при калькулезном холецистите, осложненном холедохоли-тиазом // Эндоскопическая хирургия, 2001. — № 2. — С. 41-42.
58. Мосунов А.И., Баснак Т.П., Новиков С.С. Результаты лечения больных с механическими желтухами и заболеваниями холедоха // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов. — Новосибирск, 1995. —С. 109-110.
59. Мыш Г.Д., Ладыгин В.И., Поздняков А.В. и др. Холангит как хирургическая проблема // Тезисы конф. Хирургов, Ташкент, 1991. — С. 125-126.
60. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Клименский И.В. и др. Хирургическая тактика при механической желтухе // Хирургия, 1990. — №2. —С. 14-17.
61. Островерхов Т.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина, 1972. — 711 с.
62. Панцырев Ю.М., Лагунник Б.П., Ноздрачев В.И. и ДР-Лапароскопическая микрохолецистостомия в лечении острого холецистита // Вестник хирургии им. Грекова, 1990. — № 2. — С. 30— 35.
63. Прудков М.И. Радикальное лечение больных желчнокаменной болезнью //Хирургия, 1995. — № 3. — С. 12-19.
64. Пти Жан Луи. В кн.: Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский, И.Н. Грудинская. Холецистостомия при остром холецистите. — М.: Медицина, 1973. — С. 8.
65. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит (осложненный механической желтухой). — М.: Медицина, 1991. — 109 с.
66. Савельев B.C., Филимонов М.И., Василенко Ю.В. и др. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой // Хирургия, 1995. — № 1. — С. 23-26.
67. Савельев B.C., Яблоков Е.Г. Острый холецистит. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.: Медицина, 1986. — С. 299-328.
68. Савчук Б.Д. Хирургическая тактика при остром холецистите // Болезни желчных путей и поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1982, —С. 64-67.
69. Симе М. В кн.: Б.А. Королев, Д.Д. Пиковский, И.Н. Грудинская. Хо-лецистостомия при остром холецистите. — М.: Медицина, 1973. — С. 12.
70. Ситенко В.М., Нечай А.И. Острый холецистит // Труды Ленинградского научно-исследовательского института скорой помощи им. Джанелидзе. — Л., 1966. — С. 304.
71. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. — Л.: Медицина, 1972. — 240 с.
72. Скрипниченко Д.Ф. Острый холецистит // Хирургия желчевыводящих путей. — Киев, 1968. — Т. 2. — С. 16.
73. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. — Л.: Медгиз, 1954. — 180 с.
74. Сокол Б.Г., Сапожников С.М., Захаров А.А. и др. Острый холецистит, вызванный синегнойной палочкой // Вестник хирургии им. Грекова, 1990.—№2. —С. 57.
75. Спасокукоцкий С.И. К хирургии желчных путей // Труды IX съезда Российских хирургов. — М., 1910. — С. 129.
76. Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. проф. В.В. Меньшикова. —М.: Медицина, 1987. — С. 187—190.
77. Стрельников Е.В., Куприянов С.М., Жилин О.В., Заркуа В.В. Эндоскопические и лапароскопические методы лечения холедохолитиа-за // Эндоскопическая хирургия, 2000. — № 3. — С. 45.
78. Стрельников Е.В., Куприянов С.Н., Жилин О.В. и др. Малоинвазив-ные способы лечения холедохолитиаза и папиллостеноза // Эндоскопическая хирургия, 2001. — № 2. — С. 57-58.
79. Стручков В.И., Лохвицкий С.В., Мисник В.И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте. — М.: Медицина, 1978. — 183 с.
80. Сухорев В.Ф., Зрячих Г.А. Двадцатипятилетний опыт оперативного лечения больных острым холециститом // Вестник хирургии им. Грекова, 1980. — № 5. — С. 51-57.
81. Тагибеков К.Г., Рубецкая В.Г1. Тактика хирурга при остром холецистите: Сб. науч. тр. Острый холецистит и его осложнения. — Л., 1965. —С. 47.
82. Тарасов А.Н., Шапошникова Т.А., Фомин В.Н. и др. Место эндоскопической хирургии в лечении экстренной патологии желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков // Матер. III конф. хирургов-гепатологов, Санкт-Петербург, 1995. — С. 291-292.
83. Топчибашев М.А. О хирургическом доступе к органам, расположенным под диафрагмой // Хирургия, 1952. — № 2. — С. 48.
84. Углов Ф.Г., Гриценко В.В., Соловьев В.А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж модифицированным способом Н.И. Напалкова // Вестн. хирургии им. Грекова, 1989. — Jfe 1- — С. 100-104.
85. Федоров И.В. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Эндохирургия сегодня, 1995. — № 4. — С. 7— 10.
86. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. — М.: Медгиз, 1934. — 391 с.
87. Федоров С.П. К хирургии желчных путей // Труды IX съезда Росс, хирургов.—М., 1910. —С. 128.
88. Федоров С.П. Некоторые данные на основании моего опыта после 516 операций на желчных путях // Нов. хир. арх., 1930. — Т. 20. — №2. —С. 163.
89. Хитарьян А.Г., Карпова И.О. Отдаленные результаты малоинвазив-ного лечения холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия, 2001. — №3. — С. 82.
90. Цацаниди К.А., Крендаль А.П., Агаев P.M. и др. Тактика хирургического лечения больных острым холециститом, сочетающимся с поражениями желчных протоков // Хирургия, 1990. — № 10. — С. 12— 18.
91. Чумаков А.А., Малашенко В.Н., Козлов СВ. Обоснование последовательности применения малоинвазивных вмешательств у больных механической желтухой при множественном холедохолитиазе // Эндоскопическая хирургия, 2000. — № 3. — С. 58.
92. Шалимов А.А. Лечебная тактика при остром холецистите: Сб. науч. тр. Хирургия желчных путей и поджелудочной железы. — Запорожье, 1982.—С. 112-113.
93. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей. — Киев: Здоровье, 1993. — 508 с.
94. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Подпрятов С.С. и др. Современная тактика лечения острого холецистита // Клин, хирургия, 1983. — №4. —С. 1-4.
95. Шидский А.Т. Желчнокаменная болезнь как проблема геронтологии и гериатрии // Хирургия, 1968. — № 8. — С. 32.
96. Шидский А.Т., Меерович Л.М. Холецистостомия при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия, 1972. — № 11. —С. 80.
97. Эктов В.Н., Редькин А.Н., Куркин А.В. и др. Комбинированное ма-лоинвазивное лечение сложных случаев холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия, 2001. — № 2. — С. 71—72.
98. Эсперов Б.Н., Бривас А.Р. Лечебная тактика при остром холецистите // Хирургия, 1987. — № 11. — С. 143-145,
99. Этикон «Лапароскопическая холецистэктомия» // Эндохирургия, 1992. —С. 3-10.
100. Якобеус. В монографии: A.M. Аминев. Перитонеоскопия. — Куйбышев, 1948.
101. Al-Azawi D., Houssein N., Abu Bakir Rayis, McMahon D., Hehir D.J. Three-port versus four-port laparoscopic cholecystectomy in acute and chronic cholecystitis // BMC Surg., 2007. — N 7. — P. 8.
102. Altorfer J. Endoscopic therapy of gallstones. Indications for ERCP // Schweiz. Rundsch Med. Prax., 1995. — 84 (20). — P. 605-610.
103. Andersen J., Andersen P., Polsen T. et al. Surgical treatment of cholelithiasis I. Primary results // Dan. med. bull., 1960. — N 7. — P. 153.
104. Assalia A., Gagner M., Schein M. Controversies in Laparoscopic Surgery. — Springer, 2006. — 285 p.
105. Attwell A., Hawes R. Surgical clip migration and choledocholithiasis: a late, abrupt complication of laparoscopic cholecystectomy // Dig. Dis. Sci., 2007. — N 52 (9). — P. 225Ф-2256.
106. Barwood N.T., Valinsky L.J., Hobbs M.S. et al. Changing methods of imaging the common bile duct in the laparoscopic cholecystectomy era in Western Australia: implications for surgical practice // Ann. Surg., 2002. — V. 235. — P. 41-50.
107. Becker W.F., Powell J.L., Turner RJ. A clinical study of 1,060 patients with acute cholecystitis // Surg. Gynec. Obstet., 1957. — N 104. — P. 491.
108. Bergman J.J., Rauws EA., Fockens P. et al. Randomized trial of endoscopic balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones // Lancet., 1997. — V. 349. — P. 112Ф-1129.
109. Bernhein. В монографии: A.M. Аминев. Перитонеоскопия. — Куйбышев, 1948.
110. Birkett D.H. et al. Prevention and Management of Retained Bile Duct Stones // Surg. Clin. North Am., 1981. — V. 61. — N 4. — P. 935-950.
111. Bradham R.R. Nettles G.S. Cholecystostomy // Am. J. Surg., 1962. — V. 104. —P. 821.
112. Brefort J.L., Samama G., Le Roux Y., Langlois G. Laparoscopic treatment of common bile duct lithiasis. Study of 56 cases // Chirurgie, 1999. — V. 124. — P. 38-44.
113. Carnevale N., Baron N., Delany H.M. Peritoneoscopy as an aid in the diagnosis of abdominal trauma: a preliminary report // J. Trauma., 1977. — N17. —P. 634.
114. Cavanagh C.R., Parkhurst E.C. The management of acute cholecystitis // Am. Surg., 1956. —V. 144. —P. 188.
115. Chamberlian R.S., Blumgart L.H. Hepatobiliary Surgery. — Springer, 2002. — 147 p.
116. Chang K.K., Mo L.R., You M.P. et al. Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis // Hepato-gastroenterology, 1996. — V. 43. — P. 203-206.
117. Chatzoulis G., Kaltsas A., Danilidis L., Dimitriou J., Pachiadaki I. Mirizzi syndrome type IV associated with cholecystocolic fistula: a very rare condition-report of a case // BMC Surg., 2007. — N 7. — P. 6.
118. Classen M., Demling L. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraction aus dem Ductus Choledochus // Dtsch. Med. Wschr., 1974. — V. 99. — P. 496-497.
119. Colcock B.P., McManuc J.E. Experiences with 356 cases of cholecystitis and cholelithiasis // Surg. Gynec. Obstet., 1955. — V. 101. — P. 161.
120. Cotton P.B. Endoscopic management of the bile duct stones (apples and oranges). —Gut., 1984. —V. 25. —P. 587-591.
121. Curro G., Meo A., Ippolito D., Pusiol A., Cucinotta E. Asymptomatic Cholelithiasis in Children With Sickle Cell Disease: Early or Delayed Cholecystectomy?//Ann. Surg., 2007. —N 245(1). — P. 126-129.
122. Daou R. Cholecystectomy using a minilaparotomy // Ann. Chir., 1998. — V. 52 (7). —P. 625-628.
123. Deyhle P., Fumagalli I. et al. Perorale Fiberendoskopische Entfernung von Choledochussteinen // Dtsch. Med. Wschr., 1973. — V. 89. — N 41. — P.1891-1892.
124. Deziel D.J., Millikan K. W., Economou S.G. et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77 604 cases // Am. J. Surg., 1993. — Vol. 165. — P. 9-14.
125. Di Sario J.A., Freeman M.L., Bjorkman D.J. et al. Endoscopic balloon dilation compared to sphincterotomy (EDES) for extraction of bile duct stones preliminary results // Gastroint. Endosc., 1997. — V. 45. — P. 129.
126. Dickinson R.J., Davies S. Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasaemia: the role of operative and patient factors // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1998. —V. 10. —P. 423-^28.
127. Doberneck R., Sterling W., Allison D. Morbidity and Mortality After Operation in Nonbleeding Cirrotic Patients // The American Journal of Surgery, 1983. — V. 146. — P. 306-309.
128. Dubois F., Berthelot B. Cholecystectomy par mini-laparotomie // Nouv. Presse Med., 1982. —P. 1139-1140.
129. Fabian T.C. et al. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma// Ann. Surg., 1993. — N 217. — P. 557.
130. Ferzli G.S., Massaad A., Kiel Т., Worth M.H. The utility of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of choledocholithiasis // Surg. Endosc., 1994. — N 8 (4). — P. 296-298.
131. Fletcher D.R., Jones R.M., Orionian В., Hardy K.J. Laparoscopic cholecystectomy for complicated gallstone disease // Surg. Endosc., 1992. — V. 6.—P. 179-182.
132. Franceschi M., Sidoti F., Goletti O., Chiarugi M., Cavina E. Laparo-endoscopic rendez-vous: our techniques and results // Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Bilary Association. — Hamburg, 1997.
133. Frimberger E. Long-term sequel of endoscopic papillotomy // Endoscopy, 1998. — V. 30 (2). — P. 221-227.
134. Figger R., Dutia-Figger B. Surgical infections of the gallbladder and the biliary tree. // Zentralbl. Chir., 2007. — N 132 (5). — P. 438^141.
135. Gazzaniga A.B., Stanton W.W., Bartlett R.H. Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen // Am. J. Surg., 1976. — N131. —P.315.
136. Ghazi et al. Early Endoscopic Sphincterotomy for Extraction of Residual Stones of the Common Bile Duct // Surg. Gynecol. Obstet., 1984. — V. 159. —N 1. —P. 44-46.
137. Goco I., Chambers L. Mini-Cholecystectomy and operative Cholangiography // Amer. Surg., 1983. — V. 49. — N 3. — P. 144.
138. Grau-Talens E.J., Garcia-Olives F., Ruperez-Arribas M.P. Transcylindrical cholecystectomy: new technique for minimally invasive cholecystectomy // World J. Surg., 1998. — N 5. — P. 453^158.
139. Gulla V., Patriti A., Tristaino B. Minimally invasive treatment of cholelithiasis in the elderly // Minerva Chir., 2001. — V. 56. — P. 223-228.
140. Hawasli A. Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // J. Laparoendosc. Surg., 1994. — N 4/1. — P. 9-16.
141. Hawes R.H., Cotton P.B., Vallon A.G. Follow-up 6 to 11 years after duo-denoscopic sphincterotomy for stones in patients with prior cholecystectomy//Gastroenterology, 1990. —V. 98. —P. 1008-1012.
142. Ivatury R.R., Simon R.J., Stahl W.M. A critical evaluation of laparoscopy inpenetrating abdominal trauma// 3. Trauma, 1992. —N 33. — P. 155.
143. Jacobs M., Verdeja J.C., Goldstein H.S. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // Laparoendoscopy, 1991. — N 1. — P. 174—175.
144. Jakobs R., Pereira-Lima J.C., Schuch A.W., Pereira-Lima L.F., Eick-hoffA., Riemann J.F. Endoscopic laser lithotripsy for complicated bile duct stones: is cholangioscopic guidance necessary? // Arq. Gastroenterol., 2007. —N44 (2). — P. 137—40.
145. Jain S.K., Gupta A., Kaza R.C. Pleurobiliary fistula secondary to choledo-cholithiasis — a rare entity // Asian J. Surg., 2008. — N 31 (1). — P. 2931.
146. Kanamaru Т., Sakata К., Nakamura Y. Yamamoto M., Ueno N., Takeyama Y. Laparoscopic chciedochotomy in management of choledo-cholithiasis // Surg. Laparosc. Enciosc. Percutan. Tech., 2007. — N 17 (4).—P. 262-266.
147. Kawabe Т., Komatsu Y., Tada M. Endoscopic papillary balloon dilation in cirrhotic patients removal of common bile duct stones without sphincterotomy // Endoscopy, 1996. — V. 28. — P. 694-698.
148. Kawai K., Akasaka J., Murakami K. Endoscopic Sphincterotomy of the Ampulla of Vater//Gastrointest. Endosc., 1974. —V. 20. —P. 148-151.
149. Khaira H.S., Ridings P.C., Gomperti R.I.I. Routine laparoscopic cholangiography: a means of avoiding unnecessary endoscopic retrograde cholangiopancreatography // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., 1999. — V. 9. —P. 17-22.
150. Klimberg S., Hawkins I., Vogel S. Percutaneus Cholecystostomy for Acute Cholecystitis in High-Risk Patients // American Journal of Surgery, 1987.—V. 153. —P. 125-129.
151. Kianicka В., Suskevic I. Endoscopic diagnosis and treatment of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy // Vnitr. Lek., 2007. — N53 (11). —P. 1182-1189.
152. Komatsu Y., Kawabe Т., Toda N. et al. Endoscopic papillary balloon dilation for the management of common bile duct stones: experience of 226 cases // Endoscopy, 1998. — V. 30. — P. 12.
153. Lauttlebaum J.K., Flanders H.D. Laparoscopic treatment of common bile duct stones // Surg. Laparosc. Endcsc., 1991. — V. 1. — P. 26.
154. Ledro-Cano D. Suspected choledccliolithiasis: endoscopic ultrasound or magnetic resonance cholangio-pancreatography? A systematic review // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2007. — N19(11). — P. 1007-1011.
155. Leo J., Filipovic G., Krementsovax J. et al. Open cholecystectomy for all patients in the era of laparoscopic surgery — a prospective cohort study // BMC Surg., 2006. — N 6. — P. 5.
156. Linger S.W., Nguen N., Edelman D.S., Linger H.M. Laparoscopic approach to acute cholecystitis: a four year retrospective review // Int. Surg., 1994. — Vol. 79. — P. 209-212.
157. Livingston D.H. et al. The role of laparoscopy in abdominal trauma // J. Trauma, 1992. — N 33. — P. 471.
158. Lohde E., Loss H., Luck M., Kraas E. Verdauungs-krankheiten, 1993. — Bd II. — P. 160-170.
159. Lygidakis N.J. Surgical Approaches to Postcholecystectomy Choledocho-lithiasis// Arch. Surg., 1982. —V. 117.—N4. —P. 481-484.
160. MacMathuna P., White P., Clarke E. et al. Endoscopic balloon sphincteroplasty (papillary dilation) for bile duct stones efficacy, safety and follow-up in 100 patients // Gastroint. Endosc., 1995. — V. 42. — P. 468-^174.
161. Makinen A.-M.H., Nordback I.H. Cholecystectomy: Comparison of Minilaparotomy and Laparoscopy // Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Bilary. — Hamburg, 1997.
162. Martin I.G., Curley P., McMahon M.J. Minimally invasive treatment for common bile duct stones // Br. J. Surg., 1993. — N 80 (1). — P. 103-106.
163. Martin I.J., Bailey I.S., Rhodes M. el al. Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration: a methodologic evolution during 300 consecutive procedures // Ann. Surg., 1998. — V. 228. — P. 29-34.
164. May G.R., Cotton P.B., Edmunds S.E.J. Chong W. Removal of stones from the bile duct at ERCP without sphincterotomy // Gastroin. Endosc., 1993. — V. 39. — P. 749-754.
165. McClelland et al. Technical Aspects of Cholecystectomy // Selected readings in General Surgery, 1988. — V. 15. — N 11. — P. 40-46.
166. McGrath M.F., McGrath J.C., Gabbay J., Phillips E.H., Hiatt J.R. Safe laparoendoscopic approach to biliary pancreatitis in older patients // Arch. Surg., 1996, —N 131 (8). —P. 826-831.
167. Mester E., Bruzsa B. Az idoskori epemutetek // Orv. Hetil., 1961. — V. 102. —P. 1781.
168. Morton C. Cost containment with use of Mini-cholecystectomy and intraoperative cholangiography // Amer. Surg., 1985. — V. 51. — N3. — P. 168-169.
169. Muhammad S.R., Abbas S.Z., Abbas S.Q. Randomised, prospective, controlled trial comparing tropisetron with metoclopramide and placebo in controlling postoperative nausea and vomiting // J. Рак. Med. Assoc., 2000. — N 50 (11). — P. 386-388.
170. Neoptolemeos J.P., Carr-Locke D.L., Fossard D.P. Prospective randomized study of preoperative endoscopic sphincterotomy versus surgery alone for common bile duct stones // Br. Med. J., 1987. — P. 294-470.
171. Neoptolemeos J.P., Davidson B.R., Shaw D.E. et al. Study of common bile exploration and endoscopic sphincterotomy in a consecutive series of 438 patients //Br. J. Surg., i987. — V. 74. — P. 916.
172. Neugenbauer E.A.M., Sauerland S., Fingerhut A., Bues G. EAES Guidelines for Endoscopic Surgery. — Springer, 2006. — 347 p.
173. Ng Т., Amaral J.F. Timing of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy in the treatment of choledo-cholithiasis // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., 1999. — V. 9. — P- 31— 37.
174. Nordentoeft. В монографии: A.M. Аминев. Перитонеоскопия. — Куйбышев, 1948.
175. O'Dwyer P.J., Murphy J.J., O'Higgins N.J. Cholecystectomy through a 5 cm subcostal incision//Br. J. Surg., 1990. — N 177. — P. 1189-1190.
176. Penfield A.J. How to prevent complication of open laparoscopy // J. Re-prod. Med., 1983. — N 30. — P. 660-663.
177. Perissat J., Collet D., Desplantei J., Belliard R. Laparoscopic treatment of CBD stones // Surg. Endosc., 1994. — V. 8. — P. 492.
178. Petelin J.B. Laparoscopic approach to common duct pathology // Ann. J. Surg., 1993, — V. 165. — P. 487. ■
179. Posevski P. Microlaparotomy cholecystectomy // Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Bilary Association. — Hamburg, 1997.
180. Prat F., Malak N.A., Pelletier G. et al. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis // Gastroenterology, 1996. — V. 110. — P. 894-899.
181. Rattner D., Fergusson C., Warshaw A.L. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Ann. Surg., 1993. — N 217/3. — P. 233-236.
182. Reddick E., Alexander W,, Bailey A. et al. Laparoscopic laser cholecystectomy and choledocholithiasis // Surg. Endosc., 1990. — Vol. 4. — N 3. — P. 133-134.
183. Reddick E.J., Olsen D., Spaw A. et al. Safe-performance of difficult laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg., 1991. — N 161. — P. 377380.
184. Rozsos I., Ferenczy J., Schmitz R. Micro- and mini-cholecystectomies in the 21st century//Orv. Hetil., 2003. — N 144(26). —P. 1291-1297.
185. Ruddock John. В монографии: A.M. Аминев. Перитонеоскопия. — Куйбышев, 1948.
186. Sackier J.M. Laparoscopy for trauma, — SAGES post-graduate course syllabus, 1992.
187. Saenko V.F., Nichitaylo M.E. Miniinvasive procedures for common bile duct stones // Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Bilary Association. — Hamburg, 1997.
188. Safrany L. Duodenoscopic Sphincterotomy and Gallstone Removal // Gastroenterology, 1977. — V. 75. — P. 338-343.
189. Sakai S., Ishikawa Y., Yamakawa Т., Капо N. Advantages of preoperative ERCP for candidates for LCE // 4th World Congress of Laparoscopic Surgery // Surg. Endosc., 1994. — V. 8. — P. 610.
190. Salvino C.K. et al. The role of diagnostic laparoscopy in trauma patients: a preliminary assessment // J. Trauma, 1992. — N 33. — P. 162.
191. Scott-Conner E.H.N. The SAGES Manual Fundamentals of Laparoscopy, Thoracoscopy and GI Endoscopy. — Springer, 2006. — 512 p.
192. Shih S.P., Schulick R.D., Cameron J.L. et al. Gallbladder Cancer: The Role of Laparoscopy and Radical Resection // Ann. Surg., 2007. — N 245. — P. 893-901.
193. Short. В монографии: A.M. Аминев. Перитонеоскопия. — Куйбышев, 1948.
194. Shuchleib S., Chousleb A., Mondragon A., Torices E., Licona A., Cervantes J. Laparoscopic common bile duct exploration // World J. Surg., 1999. —N23 (7). —P. 698-701.
195. Shulutko A.M., Kazaryan A.M., Agadzhanov V.G. Mini-laparotomy cholecystectomy: technique, outcomes: A prospective study // Int. J. Surg., 2007. — N 5 (6). — P. 423—428.
196. Smith R.S. et al. Laparoscopic evaluation of abdominal trauma: preliminary report // Contemp. Surg., 1993. — N 42. — P. 13.
197. Sosa J.-L. et al. Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds // Arch. Surg., 1992. — N 127. — P. 109.
198. Stain S.C., Cohen H., Tsuishaysha M., Donovan A.I. Choledocholithiasis: endoscopic sphincterotomy or common bile duct exploration // Ann. Surg., 1991. — V. 213.— P. 627-634.
199. Staritz M., Ewe K., Meyerzum-Busihebfelde K.H. Endoscopic papillary dilation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis // Endoscopy, 1983. —N 15.—P. 197-198.
200. Steptoe P. Laparoscopy in gynecology. — Baltimore Williams & Wilkins> 1969.
201. Stoker M.E. et al. Laparoscopic common bile duct exploration // J. Laparo-endosc. Surg., 1991. — V. 1. — P. 287.
202. Strasberg S.M., Herd M., Soper N. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // J. Amer. Coll. Surg., 1995,—N180. —P. 101-125.
203. Tanaka M., Takahata S. Konorni H. et al. Long-term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones // Gastrointest. Endosc., 1998. — V. 48. — P. 465—469.
204. Taylor E. W., Rajgopal U., Festekjian J. The efficacy of preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the detection and clearance of choledocholithiasis // JSLS, 2000. — V. 4. — P. 109-116.
205. Thibault С., Mamazza J., Poulin E. La cholangiopancreatographie retro-gradoendoscopique — le contexte de la cholecystectomie sous coelioscopie // Ann. Chir., 1992. — N 467/9. — P. 839-844.
206. Thompson M.H., Tranter S.E. All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct // Br. J. Surg., 2002. — N 89 (12). —-P. 1608-1612.
207. Tinoco R., El-Kadre I., Tinoco A. Laparoscopic choledochoduo-denostomy// J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., 1999. — V. 9/2. — P. 123-126.
208. Tranter S.E., Thompson M.H. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct // Br. J. Surg., 2002.—N89 (12). —P. 1495-1504.
209. Traverso L.W., Kozarek R.A., Ball T.J. et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography after laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg., 1993.—N 165. —P. 123-137.
210. Topal В., Aerts R.} Penninck F. Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy // Surg. Endosc., 2007. — N 21 (12).—P. 2317-2321.
211. Tse F., Liu L., Barkun A.N., Armsu-ong D., Moayyedi P. EUS: a metaanalysis of test performance in buspected choledocholithiasis // Gastro-intest Endosc., 2008. — N 67 (2). — P. 235-244.
212. Van der Gaag N.A., de Castro S.M.M., Rauws E.A.J, et al. Preoperative biliary drainage for periampullary tumors causing obstructive jaundice; DRainage vs. (direct) OPeration (DROP-trial) // BMC Surg., 2007. — N7. —P. 3.
213. Velasco J.M., Dominiguer J.M., Vallina V.L. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // J. Laparoendosc. Surg., 1994. — N4. — P. 305-309.
214. Vogelbach P. Billiary tract injury in the area of laparoscopic surgery — mechanisms, treatment and prevention // Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Bilary Association. — Hamburg, 1997.
215. Von Ditfurth В., Brustle N., Betzler M. Laparoscopic cholecystectomy after major upper abdominal surgery — contraindicated or feasible procedure? // First Europ. Cong, of the Europ. Assoc. for Endosc. Surgery, 1993. —Cologne. —P. 87.
216. Walker A.T., Shapiro A.W., Brooks D.C. et al. Bile duct disruption and biloma after laparoscopic cholecystectomy // AJQ, 1992. — N 158. — P. 758-789.
217. Wilson P., Leese Т., Morgan W. et al. Elective laparoscopic cholecystectomy for "all-comers" // USA. — Lancet., 1991. — N338/8770. — P. 795-797.
218. Woods M.S., Traverso L.W., Kozarek R.A. et al. Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study // Am. J. Surg., 1994. — N 167. — P. 301-321.
219. Zucker K.A. et al. Surgical Laparoscope — Quality Med. Publ. — Louis., 1991.—359 p.
220. Zucker K.A., Bailey R.W., Gadacz T.R. et al. Laparoscopic guided cholecystectomy // Am. J. Surg., 1991. — Vol. 161. — P. 36^44.
221. Zucker K.A., Flowers J.L., Bailey R.W. et al. Laparoscopic management of acute cholecystitis // Am. J. Surg., 1993. — N 165. — P. 508-514.
222. Xing J., Rochester J., Messer C.K., Reiter B.P., Korsten M.A. A phantom gallbladder on endoscopic retrograde cholangiopancreatography // World J. Gastroenterol., 2007. — N 13 (46). — P. 6274-6276.
223. Yarmuch J., Schutte H., Caballero G., Pinto C., Silva J., Silva M. Laparoscopic cholecystectomy. 1203 cases with ultraselective cholangiography // Rev. Esp. Enferm. Dig., 1994. — N 86 (2). — P. 87-91.