Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современный подход к диагностике и лечению холецистохоледохолитиаза

На правах рукописи

ДАНИЛОВ Сергей Александрович

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербурская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

КОХАНЕНКО Николай Юрьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

доктор медицинских наук, профессор ШУГАЕВ Анатолий Иванович

Ведущее учреждение - ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « » марта 2012 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_ февраля 2012 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА _2012

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Лечение холецистохоледохолитиаза - одна из важнейших проблем современной хирургии. Высокая частота осложнений и летальности, а так же резидуального холедохолитиаза при традиционных операциях, способствовали разработке и внедрению различных малоинвазивных вмешательств и современных методов до- и интраоперационной диагностики (Прудков М.И. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Ничитайло М.Е. и соавт., 2009). В настоящее время применяют эндоскопические, лапароскопические, минилапаротомные и открытые традиционные вмешательства. При выборе метода хирургического лечения холецистохоледохолитиаза как правило исходят из традиций хирургической школы и технических возможностей конкретного лечебного учреждения (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Ничитайло М.Е. и соавт., 2006). В большинстве имеющихся исследований чаще сравнивают какие-либо два метода, например, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с эндоскопической паппилосфинктеротомией (ЭПСТ) и одноэтапный лапароскопический метод лечения, традиционные операции и двухэтапный малоинвазивный метод (Башилов В.П. и соавт., 2005; СивсЫеп А. й а!., 1999; ЫаЛапБоп Ь.К. е! а!., 2005). В связи с этим не разработан комплексный подход в выборе оптимального варианта лечения холецистохоледохолитиаза. Существует необходимость сравнения всех основных способов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза (лапароскопическая холецистэктомия и ЭПСТ, одноэтапный лапароскопический метод лечения, операции из минилапаротомного и лапаротомного доступов) и разработки дифференцированного подхода к лечению этой патологии. Кроме этого необходимо оценить значимость таких современных методов диагностики как магнитно-резонансная холангиопанкреатография и

фиброхоледохоскопия.

Цель работы

Улучшить результаты лечения пациентов с холецистохоледохолитиа-зом путем применения современных методов до- и интраоперационной диагностики, малоинвазивных операций.

Задачи исследования

1. Обосновать необходимость дооперационного применения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) с целью диагностики и выбора метода лечения холецистохоледохолитиаза, интраоперационного использования фиброхоледохоскопии.

2. Выявить показания и противопоказания к эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и лапароскопической холецистэктомии, лапароскопической холедохолитотомии, минилапаротомии и лапаротомии при лечении холецистохоледохолитиаза.

3. Определить наиболее эффективный и наименее травматичный метод лечения холецистохоледохолитиаза.

4. Уточнить оптимальную последовательность выполнения ЭПСТ и лапароскопической холецистэктомии при двухэтапном лечении холецистохоледохолитиаза.

5. Обосновать преимущества дифференцированного применения малоинвазивных методов лечения холецистохоледохолитиаза: эндоскопической папиллосфинктеротомии и лапароскопической холецистэктомии, лапароскопической холедохолитотомии, минилапаротомии.

Научная новизна

К новизне данной работы относится то, что проведена общая сравнительная оценка всех основных способов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза: лапароскопического, эндоскопического, минилапаротомного и открытого (лапаротомного) методов лечения.

Отмечено, что при выборе метода лечения холецистохоледохолитиаза необходимо учитывать особенности течения заболевания (размеры конкрементов, нарастание желтухи при вклиненных в терминальном отделе холедоха (ТОХ) конкрементах), особенности анатомии гепатодуоденальной зоны (8-образная деформация ТОХ, узкий и длинный ТОХ), осложнения и сопутствующие заболевания (парапапиллярный дивертикул, стриктура ТОХ, холецистохоледохеальные и холецистодигестивные свищи, избыточная масса тела), эффективность применяемого оперативного лечения, его травматичность, наличие сопутствующих соматических заболеваний и общую тяжесть состояния больного.

Разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению холецистохоледохолитиаза при имеющейся технической возможности применения лапароскопической холедохолитотомии, ЭПСТ и лапароскопической холецистэктомии, минилапаротомии и традиционного лапаротомного доступа.

Практическая значимость

Доказано, что магнитно-резонансная холангиопанкреатография является важнейшим методом дооперационной диагностики для выбора оптимального хирургического лечения холецистохоледохолитиаза.

Выявлено, что последовательность выполнения ЭПСТ и ЛХЭ имеет большое значение при двухэтапном хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза.

Установлено, что причины, ограничивающие применение ЭПСТ и ЛХЭ, не влияют на эффективность минилапаротомии и лапароскопической холедохолитотомии, поэтому, в большинстве случаев, возможно осуществить лечение холецистохоледохолитиаза малоинвазивными методами.

Уточнены технические аспекты выполнения лапароскопической холедохолитотомии.

Показано, что фиброхоледохоскопия является оптимальным интраоперационным методом диагностики особенно во время минилапарото-мии и лапароскопической холедохолитотомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холе-цистэктомия имеют преимущества перед холецистэктомией и холедохолитотомией как из лапароскопического, так и из минилапаротомного доступов при неосложненных формах холецистохоледохолитиаза.

2. Лапароскопическая холедохолитотомия показана при безуспешности применения ЭПСТ в связи с наличием крупных конкрементов (более 1 см) общего желчного протока, перипапиллярного дивертикула двенадцатиперстной кишки, Б-образной деформации ТОХ.

3. Минилапаротомия позволяет эффективно оперировать пациентов с продленной стриктурой ТОХ, синдромом Мириззи, билио-дегистивными свищами, тяжелой сопутствующей патологией, обуславливающей высокую степень операционного риска.

4. Существующие малоинвазивные методы лечения холецистохоледохолитиаза (эндоскопическая папилллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая холедохолитотомия, минилапаротомия) позволяют в большинстве случаев отказаться от лапаротомии.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения 273 больных с холецистохоледохолитиазом. Им осуществлена систематизация и статистическая обработка данных, полученных в результате исследования. Диссертант принимал участие более

чем в половине операций и курировал большинство больных в

послеоперационном периоде.

Апробация и реализация результатов исследования

Основные положения работы и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии им. проф. A.A. Русанова (2011); заседании проблемно-экспертной комиссии по хирургии ГБОУ ВПО СПбГПМА (2011); научно-практической конференции, посвященной 150-летию СПб ГУЗ «Городская Покровская больница» (Санкт-Петербург, 2009); ежегодной научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2011); всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.А.Русанова (Санкт-Петербург, 2009); втором Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Перуджиа, 2011).

Полученные результаты внедрены в практическую и преподавательскую деятельность кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А.Русанова. Разработанный алгоритм хирургического лечения холецистохоледохолитиаза применяется в стационарах Санкт-Петербурга: Мариинской больнице, Покровской больнице, Институте скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 3 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, еще 1 работа принята к печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 34 таблицы, иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы состоит из 111 отечественных и 98 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положено изучение 273 пациентов с холецистохоледохолитиазом, находившихся на лечении в хирургических отделениях баз кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А.Русанова (Мариинской больнице, Покровской больнице, Институте скорой помощи) с 2005 по 2011 год. Большая часть пациентов (87% больных) поступали в стационар по экстренным показаниям. Возраст больных колебался от 27 до 94 лет. Средний возраст составил 67,6±13,5 лет. В исследуемой группе преобладали лица женского пола, соотношение женщин и мужчин составляло 4:1. Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от применяемого хирургического метода лечения. Первую группу составили 126 больных (46,2%), которым была выполнена эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Минилапаротомия (МЛ) использована в 25 случаях (9,2%) - 2 группа. У 52 пациентов (19,1%) применен одноэтапный лапароскопический метод лечения холедохолитиаза, они составили 3 группу. В данных группах малоинвазивные методы не у всех больных оказались эффективными, что потребовало конверсии доступа (это показано далее). В 4 контрольную группу вошли 70 больных (25,5%), которым выполнялись традиционные открытые операции из лапаротомного доступа. У всех рассматриваемых пациентов был хронический калькулезный холецистит, соответственно, они оперированы в отсроченном или плановом порядке после проведения лечения и комплексного обследования. Механическая желтуха отмечалась у 143 больных (88,3%), клиническая картина острого холангита выявлена у 55 пациентов (20,1%).

Всем больным в момент поступления в стационар и в ходе предоперационного обследования выполняли лабораторный минимум^ включающий в себя клинический и биохимический анализы крови и общий

анализ мочи. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполняли в 100% случаев с применением стационарного ультразвукового сканера General Electric Logiq PS с конвексными датчиками 5 и 7,5 МГц. При УЗИ конкременты в холедохе были визуализированы у 21,8% пациентов, во всех остальных случаях имелись признаки билиарной гипертензии. Средний диаметр холедоха составил 13,3±3,7 мм. Фиброгастродуоденоскопия в процессе обследования была выполнена всем больным с применением фиброэзофагогастроскопов с торцевой оптикой и фибродуоденоскопов с боковой оптикой фирмы «Olympus» с диаметром рабочей части 8 и 11 мм (IF 8С5-30, IF 8С5-20, JF 1 -Т40). Поступление желчи в просвет двенадцатиперстной кишки отмечалось у 86% больных, это свидетельствовало о сохранении проходимости желчных протоков. Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию выполняли на томографе Signa Infiniti 1,0 Т производства фирмы General Electric и Siemens Avanto 1.5 Т с использованием различных импульсных последовательностей. Для визуализации желчных протоков применяли программу реконструкции желчных протоков (MRCP). Интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография выполнялись с использованием электронно-оптического преобразователя (рентген С-дуга) фирмы «Сагтех» (ОЕС 9800 MD) в режиме холангиоскопии, переносного рентген аппарата в режиме хо^ангиографии, а также цифрового рентгенодиагностического стационарйого комплекса Clinomat 2 фирмы «Italray» в режиме холангиоскопии. Фиброхоледохоскопию осуществляли 5 мм фиброхоледохоскопами фирмы «Olympus» (CHF BP 30) и «Karl Storz» (11292 ADU1) "через холедохотомическое отверстие во время непрерывной капельной подачи физиологического раствора.

Общая характеристика проводимого лечения

Пациентам, поступившим в экстренном порядке, в качестве предоперационной подготовки проводили инфузионную, спазмолитическую,

а при необходимости антисекреторную и антибактериальную терапию. Длительность консервативного предоперационного лечения составляла от 2 суток до 17 дней (в среднем 4,6±3,6 дней). Эффективность лечения (т.е. купирование болевого синдрома, нормализация температуры, снижение уровня билирубина, трансаминаз и амилазы) наблюдали у 221 пациента с холецистохоледохолитиазом (80,9%). В 52 случаях (19,1%) желтуха в процессе лечения не купировалась, что потребовало оперативного лечения в течение 3-5 суток с момента госпитализации. Явления острого холангита были у всех больных купированы при проведении антибактериальной и инфузионной терапии в течение 2-3 суток.

Для выполнения лапароскопических операций использовали лапароскопическую стойку фирмы «Karl Storz», лапароскопические инструменты фирмы «Крыло» и «Karl Storz». Диссекцию тканей осуществляли монополярной коагуляцией (высокочастотный электрокоагулятор МВС600) или гармоническим скальпелем «Harmonie Ethicon Endo-Surgery». Эндоскопическую папиллосфинктеротомию выполняли с помощью фибродуоденоскопа с боковой оптикой фирмы «Olympus» (JF1-T40), лучковым и игольчатым папиллотомом, литоэкстракцию - корзинкой Дормиа фирмы «MTW - Endoskopie». Минилапаротомный доступ выполняли с помощью ранорасширительного кольца и специального набора инструментов «Мини-Ассистент» фирмы ЗАО «Лига-7». Лапаротомные вмешательства осуществляли с применением стандартных хирургических инструментов. Для ревизии желчных протоков использовали бужи различных диаметров, желчные зонды-ложки.

Выбор метода лечения пациентов с холецистохоледохолитиазом до разработки дифференцированной тактики в большинстве случаев осуществляли произвольно на основании предпочтений оперирующего хирурга и технических возможностей лечебного учреждения. Лишь у четырех больных, когда имелась клиническая картина вклиненного

конкремента в ТОХ, применяли экстренную ЭПСТ. В двух случаях при наличии перипапиллярных дивертикулов ДПК от ЭПСТ было решено воздержаться.

Показатели сравнения различных способов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза и статистическая обработка материала

Для сравнения различных способов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза у четырех групп пациентов были выработаны и использованы следующие показатели: травматичность метода, эффективность лечения, безопасность применяемых методов, отдаленный результат лечения.

При определении показателя травматичности метода были выбраны следующие критерии: длительность операции и анестезиологического пособия, количество проведенных в стационаре койко-дней, длительность послеоперационного периода, потребность при этом в наркотических анальгетиках, время, необходимое для активизации пациентов в после операции, снижение уровня гемоглобина и общего белка на 3-5 сутки.

Составляющими показателями эффективности методов лечения являлись частота резидуального холедохолитиаза и необходимость применения другого метода лечения (конверсия доступа).

В понятие безопасности применяемых методов лечения относили частоту соматических и хирургических осложнений, а также послеоперационную летальность.

Отдаленные результаты различных методов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза оценивали при контрольном осмотре пациентов методом анкетирования не ранее, чем через 12 месяцев после операции. Оценка гастроэнтерологического статуса проводилась с помощью валидизированного опросника «Оценочная шкала желудочно-кишечных симптомов» (Gastrointestinal Symptom Rating Scale; GSRS).

Расчет глубины раны (ГР) и угла операционного действия (УОД) производили исходя из представленного рисунка 1.

АС - длина операционной раны, BD - глубина операционной раны, угол ADC - угол операционного действия

Рисунок 1. Расчет глубины раны и угла операционного действия.

Оптимальные условия для применения общехирургической техники уже определены: величина УОД 25 градусов и более и глубина раны до 10 см (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954; Прудков М.И., 2007).

Статистическая обработка клинического материала выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistika 6.0 for Windows IBM. Выполнен ретро- и проспективный анализ, используя основной способ наблюдения - выкипировку данных из истории болезни пациентов.

При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: показатели интенсивности, среднее значение, стандартное отклонение, двухвыборочный тест Стьюдента, тест хи-квадрат, сравнение относительных величин. Сравнение данных проводилось на уровне значимости при р<0,05, то есть вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышала в каждом случае 5%.

Общая характеристика тяжести состояния пациентов, степень операционного риска в исследуемых группах

Для выбора рационального метода хирургического вмешательства наряду с выраженностью местных изменений в желчных путях и окружающих тканях большое значение имело определение степени

операционного риска. Большинство больных были лица пожилого и старческого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями. Для этого использовалась классификация физического состояния пациентов, разработанная американской ассоциацией анестезиологов - ASA. Характеристика больных по возрасту, тяжести состояния и уровню желтухи представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика больных в различных группах.

Показатели 1 группа (ЭПСТ+ЛХЭ) 2 группа (МЛ) 3 группа (ЛХЛТ) 4 контрольная группа (Л)

Средний возраст 64,5 ± 16,2 76,6 ± 7,6 71,5 ± 11,5 69,5 ± 10,3

Уровень билирубина (мкмоль/л) 72,4 ± 34,7 57,8 ± 24,3 75,8 ±31,2 82,5 ± 43,2

ASA 1 9(7,1 %) 1 (4 %) 3 (5,8 %) 4 (5,7 %)

2 42 (33,3 %) 8 (32 %) 18(34,6%) 24 (34,2 %)

3 64 (50,8 %) 12 (48 %) 26 (50 %) 35 (50 %)

4 11 (8,8 %) 4(16%) 5 (9,6 %) 7(10,1 %)

Как следует из таблицы I, существенных различий по возрасту, выраженности механической желтухи, степени операционного риска в рассматриваемых группах не наблюдалось (р>0,05). Это позволило проводить дальнейший сравнительный анализ групп пациентов, прошедших различные методы лечения холецистохоледохолитиаза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) выполнена у 252 пациентов с подозрением на холедохолитиаз. У 189 пациентов получены истинно положительные результаты, у 60 - истинно отрицательные, в 3 случаях - ложноположительные, ложноотрицательных результатов не выявлено. Чувствительность диагностического метода составила 100%, специфичность - 95%. МРХПГ позволяла определить особенности архитектоники желчных путей, наличие конкрементов, их количество и локализацию, что необходимо для выбора метода лечения.

Наблюдали трех пациентов, у которых при доказанном холедохолитиазе (по данным УЗИ и МРХГЕГ) повторная МРХГТГ, выполненная непосредственно перед хирургическим лечением, позволила до операции исключить наличие конкрементов в желчных протоках. В этих случаях был установлен диагноз транзиторного холедохолитиаза, осуществлена ЛХЭ без неоправданной ЭПСТ или холедохолитотомии.

Частота рези дуального холедохолитиаза была связана не с применяемым методом лечения, а с используемым интраоперационным методом диагностики (таблица 2).

Таблица 2

Частота резидуального холедохолитиаза в зависимости от метода

интраоперационной диагностики в различных группах.

Г ' Холедохоскопия 1 Резидуальный холедохолитиаз (%) Интраоперационная Холангиография (ИОХГ) Резидуальный холедохолитиаз (%)

2 группа 25 - - -

3 группа 24 1 (4,2 %) 17 4 (23,5 %)

4 группа 38 - 32 3 (9,4 %)

Всего 87 1(1,2%) 49 7 (14,3 %)

Как следует из таблицы, применение фиброхоледохоскопии по сравнению с ИОХГ уменьшило частоту резидуального холедохолитиаза с 14,3% до 1,2%.

Проведено сравнение различных хирургических методов лечения холецйстохоледохолитиаза (ЭПСТ и ЛХЭ, одноэтапного лапароскопического и минилапаротомного методов, лапаротомии) по степени их травматичности. (таблицы 3).

Таблица 3.

Сравнение травматичное™ различных методов лечения холецистохоледохолитиаза

Показатели ЭПСТ+ЛХЭ МЛ ЛСХЛТ ЛТ

1-ая группа 2-ая группа 3-я группа 4-я группа

Количество койко-дней 13,3±5,7 14,5±2,9 13,4±2,1 23,4±6,8

15,0±7,1*

Длительность послеоперационного периода 7,1±4,5 9,6±2,2 7,8±1,8 17,2±6,0

8,8±5,6*

Потребность в наркотических анальгетика (промедол 2%, мл) 0,5±0,4 1,7±0,6 1,1±0,7 3,2±1,1

0,7±0,6*

Пациент ходит (сутки послеоперационного периода) 1,3±0,5 2,3±0,4 1,9±0,6 4,8±1,2

1,6±0,6*

Длительность операции (ч) 1,2±0,8 2,1±0,5 3,3±0,9 2,8±0,9

1,8±1,3

Примечание: * - выявлена статистическая достоверность (р < 0,05). ЭПСТ и ЛХЭ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия, МЛ - минилапаротомия, ЛСХЛТ -лапароскопическая холедохолитотомия, ЛТ - лапаротомия.

Как следует из таблицы, ЭПСТ с ЛХЭ (1 группа) является наименее травматичным и более щадящим методом лечения. Об этом свидетельствует небольшая длительность операции (1,2±0,8 ч), а соответственно, и время действия наркоза, незначительный послеоперационный болевой синдром

(средняя потребность в промедоле 2% составила 0,5±0,4 мл), минимальный послеоперационный период (7,1±4,5 сут), быстрое восстановление физической активности пациента (больные самостоятельно ходили на 1,3±0,5 сут). Лапароскопическая холедохолитотомия (3 группа) по степени травматичности уступала двухэтапному методу, но имела явные преимущества перед мини-доступом (2 группа) по выраженности болевого синдрома, срокам активизации больных после операции, длительности послеоперационного периода. Мини-доступ уступал по травматичности лапароскопической холедохолитотомии по всем рассматриваемым показателям за исключением длительности операции, что немаловажно у пожилых пациентов с сопутствующей патологией.

Была проведена оценка отдаленных результатов различных методов лечения больных с холецистохоледохолитиазом (таблица 4).

Таблица 4

Результаты анкетирования по GSRS больных холецистохоледохолитиазом,

которым применяли различные методы лечения

ЭПСТ ЛХЭ МЛ ЛСХЛТ ЛТ

Показатели 1-ая группа 2-ая группа 3-ая группа 4-ая группа

Количество опрошенных больных (от общего количества в группе, %) 78,6 % 86,9 % 85,4 % 87,1 %

Средняя сумма баллов в группе 4,9 ±1,9 5,4 ± 1,3 5,2 ± 1,8 5,2 ± 1,6

Статистическая достоверность (р) р > 0,12

Примечание: ЭПСТ и ЛХЭ - эндоскопическая

папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия, МЛ -минилапаротомия, ЛСХЛТ - лапароскопическая холедохолитотомия, ЛТ -лапаротомия.

В результате анкетирования не выявлено существенное снижение качества жизни пациентов 1 группы, несмотря на разрушение сфинктера БСДК в результате ЭПСТ.

Частота- наблюдаемых послеоперационных осложнений в

группах представлена в таблице 5.

Таблица 5

Частота осложнений в исследуемых группах

Характер осложнений ЭПСТ и ЛХЭ МЛ ЛСХЛТ ЛТ

1-ая группа 2-ая группа 3-ая группа 4-ая группа

Соматические осложнения

Прогрессирование стенокардии 3 (1,9%) 1 (4%) 1 (1,9%) 2 (2,9%)

Острый инфаркт миокарда - - - 1 (1,5%)

Тромбоэмболия легочной артерии 1 (0,7%) - - 1 (1,5%)

Пневмония - - - 2 (1,5%)

Послеоперационный делирий 1 (0,7%) - - 2 (2,9 %)

Острая сердечная недостаточность во время операции 2 (3,7%)

Всего 5 (3,9%) 1 (4%) 3 (5,6%) 8 (11,4%)

9 (4,4 %)*

Хирургические осложнения

Серома послеоперационной раны - 4 (16%)* - 2 (2,9%)

Нагноение раны 1 (0,7%) - - 9 (12,9%)*

Выпадение дренажа из холедоха 2(1,3%) - - 1 (1,4%)

Подтекание желчи по контрольному дренажу 3 (1,9%) - 1 (1,9%) 2 (2,9%)

Перитонит 1 (0,6%) - - -

Острый панкреатит 6 (5,0%)* - - 1(1,4%)

Всего 13 (10,9%) 4 (16%) 1 (1,9%) 15 (21,4%) •

18(8,9%)*

Летальные исходы и их причины

Острый инфаркт миокарда - - - 1 (1,4 %)

Тромбоэмболия легочной артерии - - - 1(1,4%)

Всего - - - 2 (2,9 %)

Примечание: * - выявлена статистическая достоверность (р < 0,05).

ЭПСТ и ЛХЭ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия и

лапароскопическая холецистэктомия, МЛ - минилапаротомия, ЛСХЛТ -лапароскопическая холедохолитотомия, ЛТ - лапаротомия.

Как следует из таблицы 5, частота общесоматических

осложнений при использовании двухэтапного метода, учитывая его малотравматичность, была незначительной (3,9 %). Более частое развитие острого панкреатита (5%) было обусловлено особенностями данного хирургического вмешательства и это не оказало значимого влияния на результаты лечения. Показано, что применение лапаротомии в 4 контрольной группе существенно повысило частоту развития хирургических, соматических осложнений и летальность по сравнению с 1, 2 и 3 группами пациентов, где применялись малоинвазивные методы. Существенных различий в частоте соматических осложнений между 1, 2 и 3 группами пациентов не выявлено. Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности во время операции было отмечено у двух больных с тяжелой соматической патологией (АБА 4) во время лапароскопической холедохолитотомии на фоне длительного напряженного карбоксиперитонеума.

Таким образом, ЭПСТ с ЛХЭ даже при возможности применения одноэтапных малоинвазивных методов остается методом выбора в лечении больных с холецистохоледохолитиазом. Минилапаротомия и

лапароскопический одноэтапный способы лечения

холецистохоледохолитиаза являются резервными методами, позволяющими малоинвазивно (хотя, как отмечено выше, уступают по этому показателю ЭПСТ и ЛХЭ) произвести операцию при неэффективности двухэтапного лечения.

Проведен анализ оптимальной последовательности применения ЭПСТ и ЛХЭ при двухэтапном лечении холецистохоледохолитиаза. Для этого больные были разделены на две группы: 1-ая группа из 59 пациентов, где ЭПСТ выполняли до ЛХЭ, 2-ая группа из 67 пациентов, у которых ЭПСТ выполнялось после ЛХЭ (таблица 6).

Таблица 6

Оценка двухэтапного метода лечения холецистохоледохолитиаза

при применении в различной последовательности ЭПСТ и ЛХЭ.

Показатели 1-ая групп а(п = 59) ЭПСТ+ЛХЭ 2-ая группа(п = 67) ЛХЭ+ЭПСТ

Абс. число % Абс.число %

Неэффективность ЭПСТ 4 6,7% 3 4,5%

Эффективность ЭПСТ 55 93,3% 64 95,5%

Литоэкстракция с первой попытки ЭПСТ 29 49,2% 50 74,6%

Необходимость нескольких попыток ЭПСТ 26 44,1% 14* 20,9%

Холангит 1 1,7% - -

Гиперамилаземия 17 28,8% 12 17,9%

Панкреатит легкой и средней степени тяжести 3 5,3% 2 3,3%

Панкреатит тяжелой степени - - 1 1,5%

Кишечное кровотечение - - 2 3,3%

Примечание: «*» - р < 0,05.

Как следует из таблицы, частота осложнений и эффективность

двухэтапного метода не отличались при различной последовательности применения ЭПСТ и ЛХЭ (таблица 6). Несмотря на то, что литоэкстракция значительно чаще достигалась с первой попытки в случае выполнение ЛХЭ первым этапом (74,6% против 49,2%), рекомендовать к применению такую последовательность не следует. Так у 3 больных 2-ой группы (таблица 6) ЭПСТ оказалось неэффективной, что потребовало выполнение повторной операции (в одном случае - лапароскопической холедохолитотомии, в двух случаях - лапаротомии, холедохолитотомии).

Дренирование холедоха через культю пузырного протока при двухэтапном лечении холецистохоледохолитиаза выполняли во всех случаях. Это необходимо для декомпрессии желчных протоков и выполнения фистулохолангиографии, так как всегда существует риск миграции конкрементов из желчного пузыря в желчные протоки после ЭПСТ и до выполнения ЛХЭ. Данное осложнение отмечено у трех больных, что

потребовало повторной эндоскопической литоэкстракции. По

этой же причине второй этап лечения (ЛХЭ) показан как можно раньше через 2-3 суток после ЭПСТ при отсутствии осложнений.

Причины неэффективности применения различных методов лечения холецистохоледохолитиаза, вызвавшие конверсию доступа представлены в

таблице 7.

Таблица 7

Причины конверсий доступа.

ЭПСТ ЛХЭ МЛ ЛСХЛТ

Причины 1- ая 2-ая 3-я группа

группа группа

п % п % N %

Перипапиллярный дивертикул 2 1,6% - - - -

Продленная стриктура ТОХ 2 1,6% - - 2 3,8%

Крупные конкременты 2 1,6% - - - -

8-образная деформация холедоха 1 0,8% - - - -

Вклиненные конкременты - - 1 4% 2 3,8%

Рубцово-воспалительный процесс в гепато-дуоденальной связке - - - - 4 7,7%

Синдром Мириззи - - - - 2 3,8%

Билиодигестивные свищи - - - - 1 1,9%

Ожирение - - 1 4% - -

Итого 7 5,5% 2 8% 11 20,4%

Как следует из таблицы 7, выполнение двухэтапного хирургического

лечения холецистохоледохолитиаза было неосуществимо при наличии перипапиллярных дивертикулов ДПК, крупных (более 1 см) конкрементов общего желчного протока, Б-образной деформации холедоха, продленной стриктуры ТОХ. Все вышеперечисленные особенности течения холецистохоледохолитиаза могут и должны быть прогнозируемы на дооперационном этапе при УЗИ брюшной полости, МРХГТГ, ФГДС. Выполнение лапароскопической холедохолитотомии было невозможно при наличии рубцово-спаечного и инфильтративно-воспалительного процесса в зоне операции, продленной стриктуре ТОХ, синдроме Мириззи, холецистодигестивных свищах, вклиненных в ТОХ конкрементах.

Необходимо отметить, что наибольшие сложности при лапароскопической холедохолитотомии возникали на этапе литоэкстракции. В связи с этим проведен анализ эффективности применяемых различных способов удаления конкрементов из желчных протоков во время эндовидеохирургического вмешательства. Так промывание желчных протоков оказалось эффективным лишь в 7,9 %, применение корзины Дормиа - в 21,1 % случаев, катетера Фогарти - в 27,3 %, биопсийных щипцов - в 16,7 %. Комплексное применение различных методов литоэкстракции позволило достичь положительных результатов в 94,8 % случаев. Попытки выполнить литоэкстракцию через пузырный проток осуществлялись у пяти больных с диаметром пузырного протока не менее 5 мм и конкрементами холедоха не более 5 мм. В трех случаях литоэкстракция оказалась неэффективной, что потребовало выполнения холедохотомии, в одном случае после литоэкстракции был выявлен резидуальный холедохолитиаз, лишь у одного больного метод оказался эффективным.

Конверсия доступа во время минилапаротомии потребовалась при ожирении 3 степени (по классификации ВОЗ), вклиненных конкрементах в ТОХ.

Результаты сравнения показателей операционного доступа у пациентов с различным индексом массы тела, оперированных из мини-доступа, представлены в таблице 8.

Таблица 8

Средние характеристики операционного доступа у пациентов с различным индексом массы тела.

ИМТ < 29,99 От 30 до 34,9 >35

Масса тела Нормальный, избыточный Ожирение 1-2 степени Ожирение Зстепени

Количество больных 17 7 1

ГР (мм) 81,8 ±5,6 93,2 ±2,1 120,1

УОД(°) 26,8 ± 5,3 23,2 ± 2,2 18,1

Примечание: ИМТ - индекс массы тела, ГР - глубина раны, УОД - угол операционного действия.

Как видно из таблицы 8, при наличии ожирения 3 степени среднее значение УОД ниже, а среднее значение ГР выше по сравнению с теми же показателями у пациентов с нормальным, избыточным весом и ожирением 1, 2 степени (р < 0,05). При этом среднее значение ГР у больных с ИМТ более 35 (ожирение 3 степени) превышает оптимальные показатели, что свидетельствует о технических трудностях при выполнении хирургических манипуляций (в особенности завязывание узлов).

При сравнении всех применяемых малоинвазивных методов (1, 2, 3 группы) с контрольной 4-ой группой, где применялся лапаротомный доступ, получено существенное улучшение результатов лечения. Удалось уменьшить травматичность операции, следовательно, сократить послеоперационный период с 17,2±6,0 до 8,8±5,6 дней, частоту соматических осложнений с 11,4% до 4,4%, частоту хирургических осложнений с 21,4% до 12,8%, летальность с 2,9% до 0%. Основным недостатком применяемых малотравматичных доступов в лечении холецистохоледохолитиаза является их ограниченные лечебные возможности при определенных анатомических условиях. Так, частота конверсии при использовании ЭПСТ и ЛХЭ составила 5,6%, минилапаротомии - 8%, лапароскопической холедохолитотомии - 20,4%. При невозможности выполнить операцию из какого-либо одного малоинвазивного доступа в большинстве случаев оказывается возможным применение другого малоинвазивного метода лечения.

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет с большой точностью (чувствительность метода составила 100%, специфичность - 95%) диагностировать холецистохоледохолитиаз, определить показатели, важные для выбора метода лечения (размер и количество конкрементов в желчных протоках, продленную стриктуру или Б-образную деформацию терминального отдела холедоха, синдром Мириззи). Фиброхоледохоскопия позволяет уменьшить частоту резидуального холедохолитиаза с 14,3 до 1,2%.

2. Не следует выполнять двухэтапный метода лечения холецистохоледохолитиаэа (ЭПСТ и ЛХЭ) при крупных (более 10 мм) конкрементах желчных протоков, продленной стриктуре и Б-образной деформации терминального отдела холедоха, перипапиллярных дивертикулах. Лапароскопическая холедохолитотомия - резервный метод при неэффективности или невозможности выполнения ЭПСТ. Минилапаротомию следует производить при противопоказаниях к остальным малоинвазивным методам (высокий операционный риск (А8А>3), продленная стриктура ТОХ, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи). Лапаротомный доступ целесообразно применять лишь при невозможности применения мапоинвазивных методов лечения.

3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с лапароскопической холецистэктомией - наиболее эффективный и наименее травматичный метод при лечении холецистохоледохолитиаэа.

4. При двухэтапном методе лечения оптимальным является выполнение вначале эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией, а через 2-3 суток - лапароскопической холецистэктомии. Такая последовательность позволяет планировать дальнейшую тактику хирургического лечения в случаях неэффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии.

5. Применение эндоскопической папиллосфинктеротомии с лапароскопической холецистэктомией, одноэтапного метода лечения холецистохоледохолитиаэа из лапароскопического и минилапаротомного доступов позволяют в большинстве случаев избежать конверсии на широкую лапаротомию и улучшить результаты лечения, сократив число хирургических осложнений (с 21,4% до 8,9%), общесоматических осложнений (с 11,4% до 4,4%), длительность послеоперационного периода (с 17,2±6,0 до 8,8±5,6 дней), избежать летальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. МРХПГ следует выполнять непосредственно перед операцией для исключения транзиторного характера холедохолитиаза.

2. При невозможности выполнения двухэтапного хирургического лечения холецистохоледохолитиаза (ЭПСТ и ЛХЭ) следует выполнять другие малоинвазивные вмешательства (минилапаротомию, лапароскопическую холедохолитотомию).

3. Учитывая риск миграции конкрементов из желчного пузыря при двухэтапном лечении холецистохоледохолитиаза после ЭПСТ, при ЛХЭ во всех случаях показано дренирование холедоха через культю пузырного протока для декомпрессии и выполнения фистулохолангиографии.

4. При одноэтапном лапароскопическом методе лечения холецистохоледохолитиаза холедохотомия имеет преимущество перед литоэкстракцией через пузырный проток. В этом случае возможно выполнять удаление крупных конкрементов, проводить ревизию желчных протоков в проксимальном направлении, использовать фиброхоледохоскоп и различные инструменты для литоэкстракции.

5. Для эффективного удаление конкрементов из желчных протоков во время лапароскопической холедохолитотомии необходимо комплексное использование различных инструментов (корзина Дормиа, щипцы, катетер Фогарти, катетеры для промывания, желчные ложечки для открытой хирургии). Применение какого-либо одного метода бывает малоэффективно.

6. При невозможности визуализировать элементы печеночно-двенадцатиперстной связки во время минилапаротомии из-за больших размеров желчного пузыря даже после его пункции рационально вначале произвести резекцию желчного пузыря до шейки с последующим его удалением и проведением холедохолитотомии.

7. Мини-доступ не следует использовать у пациентов с ожирением 3 степени из-за плохих показателей операционного доступа (большая глубина раны и малый угол операционного действия).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Латария Э.Л. Первый опыт применения эндовидеохирургического доступа при лечении холедохолитиаза / Э.Л.Латария, Н.Ю.Коханенко, А.ЛШуговой, С.А.Данилов // Труды Мариинской больницы: Сборник работ. -СПб,2009.- С. 129-131.

2. Коханенко Н.Ю. Современные тенденции в лечении холедохолитиаза (обзор литературы) / Н.Ю.Коханенко, А.Л.Луговой, С.А.Данилов // Труды Мариинской больницы: Сборник работ. - СПб., 2009. С. 131 - 134.

3. Латария Э.Л. Современный опыт лечения холедохолитиаза/

3.Л.Латария, А.Л.Луговой, А.Л.Иванов, С.А.Данилов // Научно-практическая конференция, посвященная 150-летию СПб ГУЗ «Городская Покровская больница»: Сборник тезисов. - СПб., 2009. - С. 65.

4. Латария Э.Л. Опыт применения фиброхоледохоскопии в хирургии желчных протоков / Э.Л.Латария, А.Л.Луговой, А.Л.Иванов, С.А.Данилов // Научно-практическая конференция, посвященная 150-летию СПб ГУЗ «Городская Покровская больница»: Сборник тезисов. - СПб, 2009. - С. 66.

5. Коханенко Н.Ю. Ретроспективный анализ лечебной тактики у пациентов с подозрением на холедохолитиаз / Н.Ю.Коханенко, Э.Л.Латария, А.Л.Луговой, А.Л.Иванов, С.А.Данилов // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Сборник тезисов всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.А.Русанова. -СПб., 2009.-С. 145.

6. Коханенко Н.Ю. Фиброхоледохоскопия как альтернатива интраоперационной фистулохолагиографии / Н.Ю.Коханенко, Э.Л.Латария, А.Л.Луговой, А.Л.Иванов, С.А.Данилов // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Сборник тезисов всероссийской

конференции, посвященной 100- летаю со дня рождения проф. Л.А.Русанова. - СПб., 2009. - С. 146.

7. Коханенко Н.Ю. Последовательность применения эндоскопической литоэкстракции и лапароскопической холецистэктомии при двухэтапном лечении холецистохоледохолитиаза / Н.Ю.Коханенко, М.Ю.Кабанов, А.Л.Луговой, А.Л.Иванов, С.А.Данилов // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: Сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию лроф.М.И.Гульмана. -Красноярск,2011. —С.] 96—198.

8. Lugovoy A.L. Indication for one-stage laparoscopic treatment of choledocholithiasis / A.L.Lugovoy, E.L.Lataria, N.U.Kohanenko, A.L.Ivanov, S.A.Danilov // International Symposium 2-nd Italian-Russian Congress of surgery and gynecology «Umbria Region of Science between East and West» abstracts and articles. - 2011.-P.10.

9. Луговой АЛ. Значение лапароскопической холедохолитотомии в лечении С.А.Данилов, Н.К.Беседина И Вестник СПБ МАЛО, 2011 - Т.З. -№3. - холецистохоледохолитиаза / АЛ.Луговой, ЭЛЛатария, Н.Ю.Коханенко, М.Ю.Кабанов, C.31-3S.

10. Коханенко Н.Ю. Современные тенденции в лечении холецистохоледохолитиаза (Обзор литературы) / Н.Ю.Коханенко, АЛ.Иванов, С.А.Данилов // Вестник СПбГУ, 2011. - Cep.ll. - Вып.З. -С.67-74

11. Коханенко Н.Ю. Выбор метода хирургического лечения при холецистохоледохолитиазе / Н.Ю.Коханенко, ЭЛ. Латария, С.А. Данилов, АЛ. Луговой, АЛ. Иванов, Н.К. Беседина // Анналы хирургической гепатологии, 2011. - Т.16. - № 4. - С. 56-61

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГР - глубина раны

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИОХГ - интраоперационная холангиография

ИМТ - индекс массы тела

ЛСХЛТ - лапароскопическая холедохолитотомия ЛХЭ - лапароскопическая холецистэкгомия МЛ - минилапаротомия

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ТОХ - терминальная отдел холедоха

У ЗИ - ультразвуковое исследование

УОД - угол операционного действия

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Подписано в печать 15.02.12

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 133

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

u - 6971.

m

2012088597

2012088597