Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения дефектов трубчтых костей у детей при стимуляции репаративног остеогенеза магнитным полем

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ХАРИНОВ

Владимир Николаевич

УДК 616.71—001.59—089—053:611—018.4+538.112

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ ПРИ СТИМУЛЯЦИИ РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА МАГНИТНЫМ ПОЛЕМ

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1091

Работа выполнена в Омском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени М.И.Калинина

Научный4руководитель - доктор медицинских наук

профессор Л.А.Ситко Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

А.М.Мытников доктор медицинских наук Е.П.Кузнечихин

Ведущая организации - НИИ педиатрии АМН СССР

Защита диссертации состоится г.

в 13 часов на заседании специализированного совета Д-084.15. 01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР (127412 г.Москва, Талдомская улица, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 1991 г.

Ученый секретарь ( специализированного совета

кандидат медицинских наук . З.К.Землянская

адикет?»

I

V О H I

~cepT.-ijsi Актуальность проблемы. Замещение дефектов и ложных сус-™"""тНйов' длинных костей представляет чрезвычайно сложную и актуальную проблему травматологии и ортопедии детского возраста (И.В.Волков 1983,В.А.Андрианов 1933,О.А.Малахов 1968,Л.А. Ситко 1988,Л.В,Прокопова I99r,G.D.B°e l9S4,M.B.ffoûd 1987 ). Хирургическое лечение детей с данной патологией характеризуется большим числом осложнений и неудовлетворительных исходов, требующих в 3-? % случаев повторных оперативных вмешательств (А. (Т.Бережный 1985,1991,И.И.Жоденов 1986,В.А.Моргун 1988,Н.Pflugfelder I983.H.rakaml IS84,H.Capaima 1985).

Несмотря на то, что целесообразность применения костной пластики в реконструктивной хирургии длинных костей у детей признается большинством авторов (М.Л.Дмитриев 1979,В.Ь.Вуко-> лова 1984, К. Н. Быстрый 1988, К.F.S pence l969,A.I.ireiIanai984), вопроси выбора рациональной хирургической тактики, снижения травматичности оперативных вмешательств, объективной оценки стадий репаративного остеогенеза в процессе лечения и повышение эффективности реабилитационных мероприятий не являются до конца разрешенными.

Нуждаются в дальнейшей разработке и вопросы оптимизации условий остеорепарации в растущем организме при трансплантации костной ткани. По-нашему мнению, перспективным в этом направлении можно считать переменное магнитное поле, которое получило широкое распространение при лечении травматических повреждений у взрослых. Результаты применения магнитных по -лей в детской практике отражены лишь в единичных работах при лечении переломов, остеохондропатий и гнойно-воспалительных заболеваний (Ю.Ф.Исаков,В.И.Гераськин 1981, А.А.Долганов 1985,Л.В.Прокопова 1987, С.А.Счастный.Е.П.Куэнечихпн 1991, C.T.EPighton I975,I.S.Korn l9a2,M.t.Sutcli£fe 1982). Малоизученными в литературе остаются вопросы влияния магнитных полей на процессы приживления и перестройки свободных костных трансплантатов при сегментарные дефектах длинных костей,

Вышеизложенное определяет актуальность предпринятого исследования.

Цель работы. Повысить эффективность лечения детей с дефектами длинных костей путем разработки рациональной хирургической тактики и использова.тил в послеоперационном периоде переменного магнитного поля.

Основные задачи:

I Изучить особенности течения репаративного остеогенеэа в растущем оргапзме при различных видах костной пластики под воздействием переменного магнитного поля.

2. Оценить в эксперименте и клинике эффективность использования переменного магнитного поля в комплексном хирургическом лечении дефектов длинных костей.

3. Выявить информативность специальных методов оценки состояния костной ткани в диагностике поражений длинных костей у детей, выборе хирургической тактики и оценке репаративного остеогенеэа в процессе лечения.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения детей с дефектами длинных костей для выработки и обоснования рекомендация по оптимизации лечебной тактики.

Научная новизна; впервые выявлены особенности течения местной клеточной реакции организма на свободный трансплантат под воздействием переменного магнитного поля низкой интенсивности; установлено, что метод компьютерной томографии и томоденситометрии является наиболее достоверным и информативным в распознавании характера поражения длинных костей, опре-деляпцего выбор хирургической тактики индивидуально в каждом конкретном случае; на основании клинических и экспериментальных: исследований выявлена высокая эффективность использования локального воздействия переменного магнитного поля в оп-' темизадай условий остеорепарации и улучшения исходов костнопластических операций в растущем организме.

Практическая значимооть: применение компьютерной томографии и томоденситометрии позволяет значительно расширить возможности общепринтгого рентгенологического комплекса обследования детей с дефектами дгинных костей, индивидуализировать выбор хирургической тактики, объективно оценить характер течения репаративного остеогенеэа в процессе лечения и реабилитации больного; применение переменного магнитного поля у детей после костнопластических операций на длинных костях (при отсутствии онкологических противопоказаний) позволяет значительно снизить частоту послеоперационных ослокнений и сократить сроки прибывания больных в стационаре на 10-15?; разработана и внедрены в клиническую практику устройства,

снижающие трагмагичность выполнения сегментарных резекций трубчатых костей и облегчающие послеоперационную реабилитации больных.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на ХХУ1 Всевоюзной студенческой конференции "Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реанимации детского возраста" (г.Ташкент, 1985); на II Всесоюзной конференции по детской онкологии "Злокачественные новообразования у детей" (г.Душанбе, 1988); на региональной научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и здоровье населении" (г.Красноярск, 1990); на областном заседании общества травматологов-ортопедов (г.Омск, 1989,1991) и на проблемной комиссии по детской хирургии Московского НИИ педиатрии и датской хирургии ЫЗ РСФСР (1991).

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Способ лекального воздействия переменного магнитного поля, "Элеватор" и устройство для передвижения больных с гипсовой повязкой на нижней конечности внедрены в повседневную практину хирургических отделений Омской городской болькинн № 3 (главный врач - Е.Л.Лороп),областной детской клинической больниш (главный врач - М.Ш.Адырбаев) и специализированной травматолого-ортопедической больницы (главный врач - Ю.Г.Некрасов). Метод компьютерной томографии и томоденситометрлк в диагностике поражений длинных костей у детей и оценке течения репаративного остеогенеза в процессе лечения внедрен в практику Омского областного диагностического центра (главный врач - М.В.Кабаков).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 ! печатных работ, в том числе 5 - в центральной печати. Полу- . чено авторское свидетельство СССР № 1637803, 1991 г.положительное решение по заявке № 4703670/14-52889 от 26.02.90г., удостоверение на рацпредложение ВРИЗ 0ГШ № 1911, 1987 г.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, ; указателя литературы, который содержит 164 отечественных и 94 зарубежных источников. Работа изложена на/^¿страницах машинописного текста, иллюстрирована/^.табпицеми и¿3ри- : 1 сунками.

Научные положения, выносимые на защиту. В основу процессов приживления и перестройки свободных трансплантатов в растущем организме лежат местные клеточные реакции его адаптации в зоне костного дефекта, выраженность которых зависит от вида костной пластики.

Переменное магнитное поле низкой интенсивности улучшает микроциркулчцию зоны трансплантации, снижает выраженность местной клеточной реакции организма на трансплантат, активизирует пролиферацию ангиогенной и остеогенной ткани регенерата, не оказывает отрицательного воздействия на состояние зон роста длинных костей, чем создает оптимальные условия для приживления и перестройки свободных костных трансплантатов в растуцем организме.

Компьютерная томография и томоделситометрия, являясь объективны;«! методами оценки состояния костной ткани, значительно расширяют возможности общепринятого рентгенологического метода в диагностике поражений длинных костей у детей, выборе рациональной хирургической тактики лечения и объективной оценке рапаративного остеогеназа после операции..

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены результаты экспериментальных и клинических исследований.

Экспериментальные исследования проведены на базе вивария Центральной научно-исследовательской лаборатории Омского мединститута (зав. ЦНЙЛ ОГНИ, с.н.с., к.м.н. - В.В.Лобов) на 80 растущих кроликах вида "Шиншилла" возрастом до 2 месяцев и весом до 2 кг.

Всем животным интраоперационно создавалась модель сегментарного1 костного дефекта путем поднадкостничной резекции участка болыпеберцовой кости в средней трети длиной около I см.

В зависимости от вида костной пластики все животные распределены по 2 основным группам (40 кроликов с аутопластикой и 40 кроликов с аллопластикой сегментарного костного дефекта). В каждой группе выделены контрольная и опытная подгруппы по 20 животных в каждой.

В качестве трансплантата у животных I группы использо-

вали резецированный участок большеберцовой кости этого же кролика, который укладывали в зону созданного костного дефекта после тщательной его механической обработки. У кроликов II группы - использовали предварительно заготовленные и консервированные по методике Л.И.Стахеева (1974) цилиндрические аллотрансплантаты диализа длинных костей кроликов этого же вида, хранившиеся при Т +3...-5°С не более 3 месяцев. Локальная магнитотерапия всем животным опытных подгрупп проводилась по методу Л.И.Попова с соавт.(1981) аппаратом АМТ-01 "Магнитер" в режиме ПеМП индукцией 10 мТ частотой 50 гц по 30 минут ежедневно тремя курсами по 10 сеансов, начиная с первого, тридцатого и шестидесятого дня после операция,

Клинические, рентгенологические и морфологические исследования проводились на 10, 21, 40, 70 и 105 сутки после операции, что соответствовало основным стадиям течения репара-тивного остеогенеза в зоне трансплантации и окончанию курсов проводимой локальной магнитотерапии.

Для проведения макро- и микроскопических исследований кролики выводились из эксперимента, в указанные внше сроки, путем внугрибрюшинного введения двух легальных доз гексенала.

Для приготовления микропрепаратов зону трансплантации выпиливали, включая края опилов трубчатой кости. Материал де-кальцинировался на магнитной мешалке №¿-3 с напряженностью переменного магнитного поля 300 Э. Целлоидин-парафиновые срезы толщиной 5 - 6/1к окрашивали гематоксилином и эозином, пирофуксином, по Ван Гизону, Шпорлю, ставгли ШИК-реакцию и реакцию с альцианоеым синим.

Результата экспериментальных исследований показали, что в контрольных подгруппах яивотных наиболее благоприят.чыо условия для восстановления сегментарного костного дефекта имели место при аутопластике. Клинически в этой подгруппе жизот-ных отмечалось меньшее число ранних (б) и отсутствие поздних ■ послеоперационных осложнений,тогда как у животных с аллопластикой осложнения отмечены в 15 случаев из 20, из них у 3 кроликов в позднем периоде после операции.

Рентгенологически в зоне аллопластики отмечались замедленное (на 5-7 сутки) появление периостальнсй мозоли и увеличение на 1,5 - 2 недели сроков ее осси'йикации по сравнению с животными контрольной подгруппы с аутопластикиЯ. Аллотранс-

гагантат длительное время (до 40 суток) практически не подвергался рассасыванию.

Морфологически в зоне аллопластики выявлялись принципиально те же процессы репаративного остеогенеза, что и при аутопластике, но развивающиеся значительно медленнее. В формировании костной мозоли у животных с аллопластикой преобладал хоццральный тип оссификации на фоне сниженной активности микроциркуляторного русла. Это объяснялось выраженной лимфо-гистиоцитарной и макройагальной инфильтрацией зоны аллотранс-плантата, начиная с 10 суток после операции, которая приобретала черты Еоспалительной реакции отторжения трансплантата на иммунной основе, характеризующейся гиперчувствительностью аамедленного типа. Именно этот тип местной клеточной реакции наиболее четко выявлялся нами у 3 кроликов с поздними послеоперационными осложнениями аллопластики.

Результаты костной пластики у животных в условиях локального воздействия ПеМП свидетельствовали не только о местном (раннее исчезновение отека и заживление послеоперационной раны), но и общем его благоприятном воздействии на состояние животного после операции.

Peí генологичаски у животных опытных подгрупп ужа на 10 сутки -в зоне костной как ауто-, так и аллопластики выявляются четкие признаки периостального мозолеобразования, а к 40 суткам периостальная мозоль приобретает структуру кортикаль- . него слоя Фрагментов. Рассасывание и фрагментация аллотранс-плантага в условиях ПеМП в значительной мере выражена уже к 70 суткам после операции, к 105 суткам контуры "его слабо различимы в структуре регенерата костной плотности. У животных с аутопластикой под воздействием ПеМП на 105 сутки рентгенологически отмечается полное рассасывание трансплантата с начальными признаками формирования костномозгового канала в зоне трансплантации.

Микроскопически в зоне ауто- и аллопластики под воздей* ствием ПеМП отмечается высокий уровень микроциркуляции в зоне костного дефекта уже на I0 сутки за счет активизации капиллярной сети костного ложа как со стороны надкостницы, так и со стороны эндоста. Это способствует значительной активизации процессов пролиферации как ангкогекной, так и остдо-генной ткани, что проявляется разрастаниями хорошо васкуля-

ризированной соединительной ткани по ходу расширенных гавер-совых каналов аллотрансплантата ужа на 21 сутки послеоперационного периода. Проведение микроскопических исследований на 40, 70 и 105 сутки свидетельствовало о значительном рассасывании как ауто-, так и аллотрансплантата, высоком уровне ре-, па^ативного процесса на протяжении всего периода перестройки трансплантата по данным ШЖ-реакции не только в области опи-лов кости реципиента, но и в центральной части костного дефекта. В структуре регенерата на месте рассасывающегося трансплантата преобладающим выявлялось формирование костной мозоли губчатого строения, с единичными скоплениями лимфоидных и гистиоцитарных элементов. В то время как макрофаги в большей мере выявлялись по ходу микрососудов венозного типа.

Соматометрические измерения длины оперированной и здоровой конечности кроликов опытных подгрупп показали, что разница показателя на различных этапах репаративного остеогене-за составляла в среднем 1,7 + 0,025 мм. Это, вероятней всего, было связано с дефицитом длины трубчатой кости после проведения оперативного вмешательства. Рентгенологических и морфологических особенностей в функциональном состоянии и сроках закрытия ростковых зон длинных костей под воздействием ПеШ нами выявлено не было..

Сравнительная клиническая оценка течения рапаративного процесса в зоне трансплантации (Табл.1) у животных контроль-

Таблица I

Результаты клинического обследования экспериментальных животных

Группы (Под- ! Средний срок наблюдения (М-^ ) днях

иссле- ¡группы !---:-

дования!иссле- !исчезновение!заживление!частичная!полная !дования! отека I раны !нагрузка ¡нагрузка

ауто- !контроль 8,9+0,42 10,2+0,45 9,5+0,54 23,4+0,83

плас- ——.

тика !опыт 6,5+0,36 7,9+0,42 5,9+0,24 15,6+0,48

алло- !контроль 10,0+0,53 11,8+0,83 11,0+0,65 24,8+0,72

плас- --------

тика !опыт 6,4+0,42 8,8+0,29 8,2+0,42 17,4+0,35

ных и опытных подгрупп показала, что под воздействием ПеМП происходило более раннее исчезновение отека, заживление послеоперационной раны и восстановление опорной функции оперированной конечности.

Рентгенологически рассасывание и фрагментация аллотранс-плантата под воздействием ПеМП шражено уже к 70 суткам послеоперационного периода, тогда как в контрольной подгруппе еллотранеплантат подвергается резорбции только с 40 суток. Кроме того, у тавотных опытных подгрупп формирование костного регенерата в зоне трансплантации менее выракено по объему, но имеет более плотную структуру начиная с 21 суток репаративно-го процесса.

Микроскопически в контрольных подгруппах животных наличие в зоне трансплантации выраженной воспалительной реакции организма на трансплантат, начиная с 10 суток после операции, характеризующейся выраженной инфильтрацией, снижением микроциркуляции и формированием регенерата хрящевого строения. В то время как под воздействием ПеМП на фоне незначительной инфильтрации зоны косгной пластики и высокого уровня микроцир-кудчций происходит формировштое костной мозоли губчатого строения, характерное для первичного типа костеобразователь-ного процесса.

Таким образом, результата экспериментальных исследований показали, что под воздействием ПеМП в зоне свободной костной пластики активизации микроциркулшторного русла на ранних этапах репаративного остеогензэа приводит к снижению проявлений местной клеточно"! реакция адаптации трансплантата, его более быстрой реваскулчрипацик и рассасывании с полноценным замещением новообразованной косыо губчатого строения. Магнитное поле указанных въгае параметров не вызывает существенных изменений в Функциональном состоянии и сроках закрытая зон роста трубчатых костей, что может служить основанием к использованию отого Физического фактора с целью оптимизации и стимуляции условий остеopeпарации в растущем организме после костнопластических onepaiprô.

В клиническом разделе работы проведен анализ данных историй болезней, протоколов операций, амбулаторных карт диспансерного наблюдения 132 детей с дефектами и ложными суста-Н

вами длинных костей, которым в возрасте от 2 до 15 лет проводилось оперативное и консервативное лечение за период с 1970 по 1990 гг. на клинических базах г-аЪедры детской хирургии Омского медицинского института им. И.К.Калинина.

Мальчиков лечилось 85, девочек - 47. Возрастной состав и пол детей представлен в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту

Пол больных! Возраст больных в годах 1 ■ 'ВСЕГО !

!0 - 2! 3-5! 6-8! 9-11! 12 : и старше

Мальчики I 10 20 26 23 85

Девочки - 4 7 18 18 47

ВСЕГО: абс. I 14 27 44 46 132

Л 0,8 П,4 20,5 33,3 34,8 100

Среди больных преимущественно были дети школьного возраста - 117 (88,7 56).

В структуре причин образования костных дефектов преобладали доброкачественные опухоли и пограничные заболевания скелета, составившие 94,7 % от общего количества больных. Врожденные ложные суставы и посттравматические костные дефекты имели место у 7 детей (5,3 56).

Патологический процесс чаще локализовался в плечевой (66 детей — 50 5Й), большеберцовой (29 больных - 21 %) и бедренной костях (27 - 20,5 %).

В процессе лечения у 120 детей выполнено 128 оперативных вмешательства, у 12 больных по поводу юношеских костных кист проводилось консервативное лечение пункдионным методом по А.П.Бережному (1985). Костнопластический метод замещения послеоперационного костного дефекта проводился у 94 детей, что составило 71,4 % от общего количества больных. У 18 детей (13,6 %) в качестве послеоперационной иммобилизации конечности применен внеочаговый остеосинтез по Г.А.Илизарову. У 26 детей (19,6 %) костная пластика не проводилась ввиду небольшого по величине, либо незначительного по распространенности костного дефекта.

Сравнительная оценка репаративного остеогенеза при различных способах замещения дефектов длинных костей проводилась нами по 3 основным группам: в I группу (42 больных) вошли дети, у которых замещение костного дефекта проводилось методом аутопластики; во II группу (52 больных) вошли дети, у которых замещение костного де<1екта проводилось методами алло- или комбинированной ауто-аллопластики; III группу (38 больных) составили 26 детей, у которых замещение костного дефекта после резекции патологического очага не проводилось, а также 12 детей, лечившихся пункцион-ным методом. Распределение детей в основных группах исследования по характеру проводимого лечения отражено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по основным группам исследования в зависимости от вида хирургического лечения

Вид 1 Способы замещения костных дефектов ! ВСЕГО

хирургического !1 группа! II группа 1III группа!

лечения ! ауто- ! ! ! алло- ! комб. ,без плас- ! • тики !

Сегментарная резекция 14 5 9 _ 28

Расширенная краевая резекция 10 ю ■ 14 _ 34

Щадящая краевая резекция 14 3 I 20 38

Внутрикостная резекция 5 6 4 6 20

Пункционный метод лечения - - 12 12

ВСЕГО: абс. 42 24 28 38 132

* ' 31,8 18,2 21,2 28,6 100

Клиническая апробация метода локальной магнитотерапии у 78 больных проводилась после оперативного лечения хронического остеомиелита (43), приобретенных (26)' и врожденных ложных суставов (9), из них у б больных после костной ауто-(4) и аллоплвстики (2) дефектов длинных костей, при отсутствии онкологических противопаказаний.

Магнитотерапия проводилась аппаратом АМТ-01 "Магнитер" в режима ПеМП при локальном воздействии полем индукцией 30 мТ по 30 - 60 минут ежедневно 2-3 курсами по 10 сеансов с перерывом в 3 - 4 недели по методике Л.И.Попова (1985).

Для оценки состояния костной ткани у детей с поражениями длинных костей в до-' и послеоперационном периоде наряду с общепринятыми клинйкорентгенологическими методами изучали информативность таких специальных методов контроля репаратив-ного остеосинтеза,как компьютерная томография (КТ), компьютерная томоденситометрия (КТДМ), ультразвуковая эхоостеомет-рия (Уз ЭОМ), сравнительная тетраполярная реовазография (РВГ).

КТ исследования выполнены на компьютерном томографе 1У поколения СТ 9000 HP фирмы "General Electric" в режиме "Детское тело" по программе "Костная ткань" с оценкой продольной топограммы и 3-5 аксиальных сканов на"различных уровнях поражения трубчатой кости. Количественная оценка костной плотности в зоне костного дефекта проводилась методом •КТДМ в единицах Hounefield /ед.Н/ в сравнении с симметричным участком здоровой конечности.

Ультразвуковая эхоостеометрия костной плотности в зоне костной пластики, на границе со здоровой костью и на симметричном участке дцоровой конечности проводили на приборе Э0М-01ц "Эхоостеометр" с набором ультразвуковых диагностических головок типа "П 0,12 МН" и "абсолютным методом"*

Сравнительная тетраполярная РВГ выполнялась на реопле-тизмографв РПГ2-02 с тепловой регистрацией объемной реогра--Ьической кривой на самописце одноканального электрокардиографа ЭК1Т-03М. Расчетными методами по В.И.Фишкину (1981) определяли импеданс, реографический индекс, дикротйческий индекс, коэффициент венозного оттока и коэффициент асимметрии кровотока. . •

Статистическая обработка данных экспериментального и клинического исследования проводилась параметрическими (Т-критерий Стьюдента) и непарачетрическими (Фи-критёрий Фише-, ра) методами.

' Результаты клинических исследований 132 детей с дефектами длинных' костей показали, что эффективность хирургического лечения г>того контингента больных обусловлена качеством предоперационного обследования, выбором рациональной хирур-

гкческой тактики, травматичностью оперативного вмешательства и характером послеоперационной реабилитации больного.

Учитывая значительную лучевую нагрузку при недостаточной информативности общепринятых методов рентгенодиагностики пораяений длинаых костей и оценки сепаративного остеогенеза в процессе лечения, в комплексе прав,- и послеоперационного обследования у 22 детей нами применен метод компьютерной томографии.

Проведение КТ давало возможность:

- "определить истинные размеры патологического очага и его распространенность на поперечник трубчатой кости;

- выявить анагомо-топографические взаимоотношения внутри-костного очага с костными стенками, мягкими тканями и сосудисто-нервным пучком;

- качественно и количественно оценить структуру и плотность тканей в центральной части костного очага, по его периферии и на симметричном участке здоровой конечности;

- объективно отразить динамику репаративного остеогенеза в зоне трансплантации с количественной характеристикой плотности формирующегося регенерата и перестраивающегося трансплантата.

Результаты КТ-диагностики пораяений длинных костей у 14 детей показали, что в 12 случаях метод позволил наметить четкий план оперативного вмешательства с учетом выбора рационального хирургического доступа, объема резекции трубчатой кости, вида костной пластики и оптимального способа послеоперационной иммобилизации конечности индивидуально для каждого больного. У 2 детей с подозрением на рецидив заболевания при КТ-исследовании выявлен функциональный характер перестройки регенерата в зоне трансплантации, что позволило отказаться от проведения повторного оперативного вмешательства.

Преимуществами КТ в оценке стадий репаративного остеогенеза проявились в раннем (уже на 10 - 14 сутки) выявлении не только периостального, но и акяостального регенерата; в определении характера развития регенерата в зоне костного дефекта'» количественной оценке процесса его компактизации; в качественной и количественно;'' оценке процесса перестройки трансплантата в процессе лечения.

Ультразвуковая оценка костной нлочности методом Уз ЭОМ

у 23 детей с дефектами длинных косте.1 выявила большую информативность его при динамическом обследовании больного в послеоперационном периоде. Характер изменений ультразвуковой проводимости оперированной кости полностью соответствовал динамике рентгенологической картигот в зоне трансплантации , однако, отсутствие визуальной оценки репаративного процесса в значительной мере ограничивает возможности практического исполь- . эовашп метода. Тем не менее, проведение'Уз ЭОМ исследований в процессе диспансерного обследования детей после костно-плас-тических операций, позволило нам сократить количество контрольных рентгенография и уменьшить общую дозу лучевой нагрузки на пациента.

Изменения периферической гемодинамики оперированного сегмента конечности у 32 детей (124 исследования), внчвлч-емме методом сравнительно"! тетраполярной РВГ, находились в прямой зависимости от травматичности оперированного вмешательства, "способа послеоперационной иммобилизации конечности и характера реабилитационных мероприятий. Поэтому достоверных изменений кровотока в зоне костной пластики от вида трансплантата и тйчйнич рэпаративного остеогенеза, по данным объемной РВГ, нами невиявлено. Между тем, при многократных реогра-Ьичес-них исследованиях в процессе диспансерного наблюдения больного динамика дикрогического индекса, импеданса и коэффициента асимметрии кровотока свидетельствовала об интенсивности и продолжительности еосс~яковдтельного периода оперированной конечности, что являлссь достоверным критерием эффективности хирургического лечение.

Результаты консервативного лечения юношеских костных кист у 14 д-ггзй показали, что пунхционный метод не является достаточно эффективным, т.к. выздоровление больных с полным склера-?,нроЕздиеи костной полости выявлено нами только у 4 пациентов. Временная стабилизтдоя активности костной кистн и . имела место у 5 детей. Неудовлетворительные результаты кон-серватитного лечения выявлена в бслучаях, из них'у 4 детей, - после применения гормональных препаратов.

Анализ непосредственных (до I года) результатов оперативного лечэния (23 детей с дефектами длинных костей показал, что хорсгиМ непосредственный результат шел цесто у 62 ">олыих (51,СЙ), удовлетворительный - у 44 (36,??.), неуДов-

14 •

летворительный - 14 (11,7%).

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены нами у 77 больных (81 оперативное вмешательство) в сроке от I года до 20 лет, составивших 64,1 % от общего количестве оперированных больных.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов щадящих краевых и внутрикостных резекций длинных костей у 58 детей показал, что исходы этого вида операций практически не зависят от вида костной пластики. В большей мере на результат оперативного лечения у этих больных оказывает радикальность обработки костного ложа и полноценность замещения костного дефекта пластическим материалом, что статистически достоверно (р<0,01) подтверждается снижением числа рецидивов (2 против 6) и увеличением хороших результатов хирургического лечения (22 против 7) из 38 детей, оперированных после 1980 года с использованием ультразвуковой и лазерной обработки костной раны. Кроме того, у 8 детей, оперированных без применения костной пластики и у 12 - при несоответствии объема трансплантата величине костного дефекта, отмечалось замедленное формирование регенерата и патологическая его перестройка в зоне операции, что свидетельствовало об ограниченных возможностях остеорепарации длинных костей в растущем организме и необходимости полноценного замещения внутрикостного дефек-.та.

При определении эффективности сегментарных и расширенных краевых резекций длинных костей в 13 из 18 случаев получены хорошие результаты лечения при использовании внеочагового остеосинтеза по Илизарову,. тогда как из 44 детей, оперированных в условиях гипсовой иммобилизации, хорошие результаты отмечены у 20 больных, разница исходов статистически достоверна (р <(0,01) в пользу методов стабильного остеосинтеза. Отсутствие стабильной фиксации фрагментов кости и трансплантата в гипсовой повязке явилось причиной появления вторичных смещений у 14 больных, контрактур смежных суставов от продолжительного лечения - у 2, патологического перелома - у I, формированию ложного сустава - у I.

С целью максимального разведения угла операционной раны, уменьшения возможности трав» .газации мягких тканей и облегчения работы хирургов при выполнении сегментарных резекций длин-

I5

ных костей нами разработано и внедрено в клинику универсальное устройство "Элеватор". Простота соединения и разъединения устройства в ходе операции, полный охват кости в глубино. операционной раны с максимальной защитой мягких тканей от контакта с режущим инструментом, свободное перемещение устройства для проведения остеотомий в нужном направлении и необходимой плоскости, а также обеспечение выведения рук ассистента из плоскости остеотомии за пределы операционной раны позволяют использовать "Элеватор" при максимально щадящих разрезах мягких тканей и даже в условиях внеочагового комп-рессионно-дистракиионного остеосинтеза. .

Результаты свободной аутопластики значительных по величине и распространенности дефектов длинных костей у 28 детей показали ряд существенных недостатков метода, связанных с ограниченными возможностями забора костнопластического материала, нанесением дополнительной операционной травмы, возникновение перелома (I наблюдение), быстрое рассасывание (4) трансплантата и болей (2) в месте взятия его. Наиболее благоприятное течение репаративного остеогенеза после сегментарных резекций длинных костей отмечено нами у II из 14 детей оперированных методом свободной аутопластики участком малоберцог вой кости в условиях внеочагового остеосинтеза, что на. 1,5 -2 месяца сокращало сроки приживления и перестройки аутотранз-плантата, ускоряло процесс послеоперационной реабилитации больного, в значительной мере улучшало исходы оперативного лечения.

Широкое применение аллопластики в первое 10-летие исследуемого периода свидетельствовало о нежелательном использовании массиЕных кортикальных аллотрансплантатов в растущем организме, 12 ранних и 3 поздних послеоперационных осложнения у 15 оперированных больных указанным выше методом.

В значительной мере улучшению исходов аллопастики у 27 • детей стало комбинированное использование аллотрансолантата в сочетании с кортикальным аутотрансплантатом (8 больных) или биологически подготовленной аутоспонглозой (19) по М.Л.Дмитриеву и Л.В.Прокопово:* (1974), Хорошие непосредственные ре-.чудьг£аты у этих большх отмечены в 17 случаях. Следует отметить, что использование биологически подготовленной ауто-счонгиозы на только оптимизирует условия остеорепарации при ■

аллопластике в растущем организме, но и играет роль биологического протектора, защищающего ростковую зону при удалении патологического очага матазпифизарной области длинных костей (14 наблюдений).

Ул1дшению условий послеоперационной реабилитации больных после костнопластических операций на длинных костях способствовало внедрение методов локальной магчитотерапии и устройства для передвижения больных с гипсовой повязкой на нижней конечности.

Применение локальной магнитотерапии у б детей после костной пластики дефектов длинных костей (при отсутствии онкологических противопоказаний), а также опит клиники по применению этого физического (Гектора у 72 больных с хроническим остеомиелитом, травматическими поврекдениями и их последствиями свидетельствовало о более раннем (уже на 3 - 5 сутки) исчезновении отека и болевых ощущений в зоне операции, более быстрому заживлению послеоперационной раны при отсутствии ранних и поздних осложнений, что способствовало ранней активизации больного после операции, повышению общей резистентности организма ребенка и сокращении сроков восстановления функции оперированной конечности поел« снятия иммобилизации на 2 - 3 недели.

С целью ранней активизации и облегчения передвижения • больных с гипсовой повязкой на нижней конечности нами разработано и апробировано в клинике устройство, позволяющее осуществлять перемещение оперированной конечности при производстве шага путем толкания ее вперед без отрыва от плоскости пере.-тения. Такой способ передвижения больного позволяет устранить болевые ощущения в пораженной конечности, так как она при этом не испытывает выраженных переменных напрякедай. Возможность стопорения колес устройства,при переносе центра тяжести на оперированную конечность,обеспечивает безопасное передвижение больного. Механизм крепления устройства на нижней конечности позволяет обеспечить в течение всего периода иммобилизации гигиеническое содержание гипсовой повязки и самого устройства.

17

выводы

1. Результаты хирургического лечения детей с дефектами труб- . чатьгх костей зависят от величины, распространенности'и локализации поражения, которые определяют выбор хирургической тактики и вид оперативного вмешательства. Наиболее сложными

при этом являются топическая диагностика и определение распространенности патологического очага на поперечник кости, что связано с недостаточной информативностью и высокой лучевой нагрузкой общепринятого комплекса рентгенологического обследования.

2. Компьютерная томография существенно повышает информативг ность рентгенологического обследования в определении величины, распространенности и анатомо-топографических взаимоотношений патологического очага, позволяет выбрать рациональную хирургическую тактику, количественно и качественно оценить динамику репаративного остеогенеза в процессе лечения и реабилитации больного.

3. Основной причиной поздних осложнений свободной костной пластики являются местные нарушения микроциркуляции вокруг трансплантата, связанные с развитием воспалительной реакции на иммунной основе, характеризующейся гилерчувсгвительность» организма реципиента замедленного типа; которая более выражена при аллопластике костного дефекта.

4. Локальная мвгниготерапия снижает проявления местной клеточной реакции адаптации свободного костного трансплантата, активизирует микроциркуляцию, васкуляризацига и остеорепара-цив в зоне костного дефекта, что способствует сокращению сроков приживления и перестройки трансплантата и улучшению функционального исхода оперативного лечения в растущем организме.

5. Применение локальной магнитотераггаи у детей непосредственно после костнопластических операций показало, что переменное • магнитное поле обладает обезболивающим, общестимулирующим, противовоспалительнчм действием, ускоряет проиессы -заживления псслеоперапиоккой раны и восстановления опорной функции конечности, способствует сокращению на Ю - 15 % сроков при-бывения больных в стационаре.

6. Компьютерная томография, ультразвуковая эхоостеометрия и гетраполярная реовазогра^ия дают объективную оценку репара- .

тивному костеобразованию и гемодинамическим нарушениям оперированной конечности после костнопластических операций, что позволяет дифференцированно подходить к выбору реабилитационных мероприятий у этого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ г

1. С целью получения объективной информации о характере поражения трубчатых костей у детей рекомендуем применять метод компьютерной томографии, который позволяет при минимальной

.лучевой нагрузке ответить на вопросы диагностического и ана-томо-юпографического характера, что значительно расширяет возможности общепринятого комплексного рентгенологического обследования в выборе рациональной хирургической тактики лечения.

2. Компьютерная томография и компьютерная тоыоденситометрия могут быть применены в качестве объективного метода оценки состояния репаративного остеогенеза в ранние сроки после

■ костной пластики, начиная со 2 - 3 недели.

3. С целью снижения травмагичности выполнения сегментарных резекций трубчатых костей рекомендуем применять разработанное нами устройство "Элеватор", позволяющее максимально защитить мягкие ткани от контакта с режущим инструментом, при минимальном кожном разреза, обеспечить хороший обзор и доступ к патологическому очагу, облегчить этап удаления патологического очага и замещение костного дефекта трансплантатом.

4. С це. 1» создания условий для активизации больного посла операции и проведения раннего функционального лечения рекомендуем 'применять разработанное нами устройство, которое позволяет обеспечить безопасное и безболезненное передвижение больных с гипсовой повязкой на нижней конечности.

б. При проведении обширных краевых и сегментарных резекций трубчатых костей у детей методом выбора может служить способ аутопластики цилиндрическим трансплантатом малоберцовой кости в условиях стабильного остеосинтепа по Илизарову, позволяющий значительно улучшить исходи этого взда операций и сократить сроки реабилитации больного. ¿6. Для оптимизации условий остеорепарации в зоиз свободной костной пластики (при отсутствии онкологических противопока-

заний) рекомендуем применять переменное магнитное поле индукцией 30 - 60 мТ частотой 50 гц по 30 - 60 минут ежедневно на область послеоперационной раны 2-3 курсами по 10 сеансов, начиная с I, 30 и 60 дня после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение доброкачественных опухолей и пограничных костных заболеваний в детском возрасте // Сб.науч.трудов ХХУ1 Всесоюзной студ.конференции "Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реанимации детского возраста".-Ташкент,1985.-Ч.Н.-С.ПЗ.-Соавт.: К.ВЛиман, И.А.Алтынцев.

2. Отдаленные результаты лечения дефектов трубчатых костей у детей после удаления доброкачественных опухолей и пограничник заболеваний скелета методом костной пластики И Науч,-практ.комйер.,посвященная 50-летию ОДКБ: Тез.докладов.-Омск, 1987.~С.107-109.-Соавт.; Ю.Ф.Свекров.

3. фиксация костных фрагментов при лечении ложных суставов и послеоперационных дефектов костей у детей // У Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов: тез.докладов.-М, 1988.-Ч.П.-

C.49-50.-Соавторы: Л.А.Ситко, Ю.Ф.Свекров, В.К.Федотов.

4. Вариант хирургической тактики при опухолям трубчатых костей у детей // Матер.И Всесоюзной ко^ренции по детской онкологии" Злокачественные новообразования у детей": тез.докладов. -Душанбе,1988.-СЛ04-105,- Ссавт: Л.А.Ситко, В.К.Федотов, .

D.i.Свекров, В.Ю.Щуплов. .

5. Компьютерная томография в диагностике хронического остео- -миелита у детей // Вестник хирургии им.Грзкоэа. -1990. . -

т Л45.-С.72-73.~Соавт.: Л.А.Ситко, В.К.Федотов, М.Ю.Суворов,' В.Ю.Щуплов. •

6. РепаративкыН остеогенез при замещении дефектов трубчатых костей у детей по данным комплексного рентгенологического об-, следования // Hayv.-практ.конфер."Научно-технический прогресс и здоровье населения":тез. докладов.-Красноярск.-1990,-С Л44г 145.-Ссавт.: В.Свекров, Ю.Т.Игнатьев, М.Ю.Суворов, Л.К.Плак-сина.

7. Клинико-морфологйческие особенности течения трансплантационного остеогенеза в растущем.организме под влиянием ПеМП // Науч.-практ.конфер."Научно-технический прогреос и здоровье

населения":те э.докладов.-Красноярск.-1990.-С.120-121. -Соавт,: Я.А.Ситко, В.К.Федотов, Б.П.Конев, О.В.Добаи.

8. Морфологическая картина трансплантационного остеогенеза в растущем организме под влиянием переменного магнитного поля //тез.докладов У научно-яракт.конфер."Молодые ученые-практа-ческому здравоохранение".-Красноярск,1990.-С.130-131.-Соавт.: Е.Н.Поспелов, О.А.Бем.

9. Устройство для.проведения остеотомия и сегментарных резекций дяиидах костей // Ортопедия, травматология и протезирование.-1991.7.-С.48-49.-Соавт.:Д.А.Ситко, В.К.Федотов.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПВДОШИЯ

1. Авторское свидетельство К> 1637803 от 30.03.91 г. Устройство для передвижения больных с пораженной нижней конечностью. // Б.И..-199Г.-М2.-Соавт. :В.К.Федотов, Л.А.Ситко, О.А.Еузин.

2. "Элеватор".Положительное решение Госкомизобретений СССР

от 26.02.90 г., по заявке Р 4703670/14-52889.-Соавт.¡Л.А.Ситко, В.К.Федотов..

3. Устройство для передвижения больных с гипсовой повязкой на нишей конечности. Рацпредложение БРИЗ ОШИ МЭН от 19.01.87. Соавт.:В.К.Федотов, В.Ю.Щуплов.

Сдано в печать IB.I0.9I« Задшаг 60x84 I/I6. Бум.тип. М 3. Печать офсетная. Уч.-иэл.я. 1,00. Тирах 150 экз. Заказ 400.

Картояитограйся Омского Ш им. СМ. Кирова, Омск-8, Сийзкоьская, 4