Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная оценка эффективности динамических и статико-динамических физических нагрузок в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса

На правах рукописи

Корецкая Анна Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИНАМИЧЕСКИХ И

СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКИХ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СОХРАННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2009

003477700

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Кастанаян Александр Алексианосович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Терентьев Владимир Петрович доктор медицинских наук, профессор Скибицкий Виталий Викентьевич

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий».

Защита состоится «16» октября 2009 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

гУАШс'^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

Распространенность ХСН в Европейской части России по данным исследования ЭПОХА-ХСН (Фомин И.В. с соавт., 2006) составляет 12,3%. При этом на долю больных ХСН с фракцией выброса свыше 45% (ХСН с СФВ) приходится 85% (ЭПОХА-О-ХСН, Мареев В.Ю. с соавт., 2006). За последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению количества больных ХСН с СФВ, поскольку в более ранних исследованиях выявлялась меньшая частота этой патологии: 43% в Рочестерском эпидемиологическом исследовании (Rodeheffer R.J., Jacobsen S.J., 1993) и 51% во Фрамингемском (Но К.К., PinskyJ.L.,1993). По данным Европейской эхокардиографической ассоциации сохранная систолическая функция определяется более чем у 50% пациентов с ХСН (Paulus W.J. et al., 2007). Одновременно увеличивается количество больных с диастолической дисфункцией левого желудочка (ДЦЛЖ). В статистическом отчете Американской кардиологической ассоциации (AHA, 2006) по сердечно-сосудистой заболеваемости в США за 2006 год приведены следующие данные: 20,8% популяции имеют лёгкую ДДЛЖ, 6,6% - умеренную, 0,7% - тяжелую. В среднем, умеренная и тяжелая форма диастолической дисфункции при сохраненной фракции выброса диагностируется у 5,6% населения. В 75% случаев причиной ДДЛЖ является АГ, а у 22% мужчин и 46% женщин развивается как осложнение инфаркта миокарда. При этом особо отмечается, что в период с 1993 по 2003 годы смертность от ХСН возросла на 20,5%, при общем снижении смертности на 2,0%. Эффективность и безопасность различных методов лечения ХСН активно изучается. Наиболее проработанным направлением является изучение влияния различных лекарственных групп на клиническое состояние, ТФН и ДФЛЖ при ХСН (Скибицкий В.В., 1996; Полок М.Л., 2000; Терентьев В.П., 2002; Сыр-кин А.Л., 2005, Беленков Ю.Н., 2006, Гиляревский С.Р., 2006; Zusman R.M., 1993; Giannattasio С., 2001). Использование методов физической реабилитации является важным и перспективным, но в наименьшей степени изученным направлением. Российские Национальные рекомендации по проведению физических тренировок у больных ХСН (Аронов Д.М. с соавт., 2004) определили общие положения, указав на необходимость изучения влияния дозированных физических нагрузок (ФН) в долгосрочной перспективе.

Использование динамических физических нагрузок (ДН), по данным АНА/АСС (Thompson P.D. et al., 2006), относится к 1(B) уровню обоснованности вмешательства, в то время как статико-динамические физические нагрузки (СДН) соответствуют Ilb(C). Указывается, что контролируемые физические тренировки у больных ХСН сроком более 3 месяцев увеличивают толерантность к ФН на 12-31% (Mancini D.M., Henson D. с соавт., 1995; GibbonsR.J., Ва-lady G.J., 1997). Исследования влияния ФН на течение ХСН с СФВ крайне немногочисленны. Подавляющее большинство проведено у больных ХСН со сниженной систолической функцией, при этом, как правило, они были непродолжительными, включали разнородные группы пациентов, не учитывали базовую фармакотерапию, не оценивали влияние ФН на ремоделирование миокарда (Рылова А.К., 2005; Fagard R., 1997; Lloyd-Williams F., MairF.S. et al., 2002; Jo-

liffe J.A., Rees К. et al., 2004; Piepoli M.F., Davos C. et al., 2004; Rubin S.A., 2007). Ряд исследователей выявили неблагоприятные эффекты лечебных тренирующих режимов (Jugudutt B.I., Michorowski B.L. et al, 1988; Oh B.H. et al., 1993; Gentilucci M. et al., 1997) на объемные показатели ЛЖ и постинфарктное ремоделирование, в то время как P. Giannuzzi, L. Tavazzi в результатах исследования EAMI (1993) и ELVD (1997), R. Belardinelli, D.Georgiou et al. (1995,1999), Dubach P., Myers J. et al. (1997), Wisloff U., Stoylen A. et al.(2007) и Haykows-ky M.J., Liang Y.et al. (2007) в мета-анализе 14 рандомизированных исследований, отмечают улучшение диастолической функции. В настоящее время опубликовано только одно исследование, сопоставившее динамические и статико-динамические двигательные режимы (Beckers P.J., Denollet J. et al., 2008), однако выполненное y больных XCH со сниженной ФВ. Оно выявило преимущества статико-динамического двигательного режима по влиянию на аэробную производительность, мышечную силу и качество жизни, но не оценило эффект данного режима ФН на систолическую и диастолическую функцию. Более того, Европейская эхокардиографическая ассоциация и Общество кардиологов (2007) называют регулярные аэробные физические нагрузки предиктором перехода к ХСН со сниженной фракцией выброса.

Таким образом, влияние двух вариантов программ физической реабилитации больных с ХСН и СФВ на ремоделирование миокарда является неизученной темой. Появление в арсенале диагностических методик определения плазменного уровня N-терминального предшественника мозгового натрийуре-тического пептида, тесно коррелирующего с диастолической дисфункцией (Ва-сюк Ю.А., Хадзегова А.Б. с соавт., 2007; Giallauria F., De Lorenzo A. et. al., 2006; Swiatkiewicz I., Grubecki A., et al., 2006; Persson H. et. al., 2007), создает дополнительные преимущества для объективной оценки этого влияния.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является сравнительная оценка эффективности динамических и статико-динамических физических нагрузок в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние курса динамических физических тренировок на клиническое состояние, качество жизни, толерантность к субмаксимальной динамической и изометрической нагрузке, морфофункциональное состояние и ДФЛЖ, уровень NT-proBNP у больных ХСН и СФВ.

2. Оценить влияние курса статико-динамических физических тренировок на клиническое состояние, качество жизни, толерантность к субмаксимальной динамической и изометрической нагрузке, морфофункциональное состояние и ДФЛЖ, уровень NT-proBNP у больных ХСН и СФВ.

3. Провести сравнительную оценку влияния динамических и статико-динамических тренировок на клиническое состояние, качество жизни, физическую работоспособность, ДФЛЖ и уровень NT-proBNP у больных ХСН и СФВ.

4. Доказать, что определение в динамике плазменной концентрации NT-proBNP может служить способом объективной оценки эффективности курса

физической реабилитации у больных ХСН с СФВ.

5. Разработать эффективный и безопасный метод физических тренировок для больных с ХСН и СФВ в зависимости от ФК.

Научная новизна исследования.

Впервые в комплексном лечении больных ХСН и СФВ использованы ста-тико-динамические физические тренировки и проведена сравнительная оценка их эффективности с динамическими физическими тренировками. Выявлено, что длительные курсы статико-динамических физических тренировок безопасны и более эффективны по сравнению с классическими динамическими физическими тренировками, так как в большей степени улучшают клиническое состояние и качество жизни пациентов, повышают как аэробную производительность, так и силовую выносливость при перестройке гемодинамического ответа в пользу меньших затрат на единицу времени и производимого усилия.

Впервые выявлено, что для рационального выбора вида физических тренировок необходимо учитывать ФК ХСН с СФВ. Статико-динамические физические тренировки предпочтительны при включении в комплексную терапию больных ХСН III ФК, т.к. вследствие более эффективной перестройки центральной гемодинамики и воздействия на скелетную мускулатуру в ответ на изометрическое усилие в большей степени, чем динамические тренировки, способствуют росту аэробной производительности, силовой выносливости, нормализации ДФЛЖ и снижению уровня NT-proBNP на фоне улучшения клинического состояния и качества жизни.

При ХСН II ФК оба режима физических тренировок одинаково безопасны и эффективны.

Практическая значимость.

Исследование доказало эффективность и безопасность длительных курсов дозированных физических тренировок, как в традиционно используемом -динамическом, так и в альтернативном статико-динамическом режимах у больных ХСН с СФВ, а также необходимость их активного применения как средства немедикаментозной терапии у данной категории пациентов.

Впервые предложен метод физической тренировки в статико-динамическом режиме для больных ХСН и СФВ.

Для подбора варианта лечебно-тренирующей программы у больных ХСН с СФВ предложено учитывать ФК тяжести ХСН. При II ФК - ДН и СДН оказывают сопоставимое по выраженности влияние на клиническую симптоматику, качество жизни, ТФН и ДФЛЖ, а при III ФК - большая эффективность достигается при использовании статико-динамического режима ФН. Для объективной оценки эффективности курса физической реабилитации может быть использовано определение в динамике плазменной концентрации NT-proBNP.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Длительные курсы дозированных физических тренировок, как в традиционно используемом - динамическом, так и в альтернативном статико-динамическом режимах эффективны и безопасны у больных ХСН с СФВ и должны активно применяться как методы немедикаментозной терапии у данной

категории пациентов.

2. В комплексной терапии больных ХСН с СФВ длительные курсы статико-динамических физических тренировок безопасны и более эффективны по сравнению с классическими динамическими физическими тренировками, так как в большей степени улучшают клиническое состояние и качество жизни пациентов, повышают как аэробную производительность, так и силовую выносливость при одновременной перестройке гемодинамического ответа в пользу меньших затрат на единицу времени и производимого усилия.

3. Для рационального выбора вида физических тренировок необходимо учитывать ФК ХСН с СФВ. Статико-динамические физические тренировки вследствие более эффективной перестройки центральной и периферической гемодинамики и воздействия на скелетную мускулатуру в ответ на изометрическое усилие предпочтительны при включении в комплексную терапию больных ХСН III ФК, т.к. в большей степени чем динамические тренировки способствуют росту аэробной производительности и силовой выносливости, улучшают ДФЛЖ и снижают уровень NT-proBNP на фоне улучшения клинического состояния и качества жизни. При ХСН II ФК оба режима физических тренировок одинаково безопасны и эффективны.

Внедрение результатов работы Полученные результаты работы включены в материалы лекций и семинаров для студентов, интернов и ординаторов на кафедре внутренних болезней № 2 РостГМУ. Методы оценки эффективности и безопасности применения дозированных физических тренировок у больных с ХСН внедрены в практику работы врачей отделения лечебной физкультуры и водолечения ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №1» Ростовской области.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры внутренних болезней №2 РостГМУ, представлены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002); 3-м Российском научном форуме РеаСпоМед (Москва, 2003), V Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Москва, 2007); II конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007); III конгрессе (IX конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); совместной расширенной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней №2 и кафедр кардиологии и функциональной диагностики ФПК РостГМУ.

Структура работы Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, включающего 207 источников (из них отечественных - 92 источника, иностранных - 120 источников), дополнена 3 приложениями. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 24 рисунками.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней №2 РостГМУ (г.Ростов-на-Дону), отделения лечебной физкультуры и водолечения ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №1» Ростовской области, отделения ультразвуковой диагностики и иммунологической лаборатории ГУЗ «ЦВМ и Р №1» РО. В исследование были включены 96 больных со стабильной хронической сердечной недостаточностью Н-Ш функционального класса (по ИУНА) и с сохранной систолической функцией, находившихся на стандартной медикаментозной терапии не менее 2 недель.

Критериями включения в исследование были клиническое состояние пациентов (для унификации использовалась шкала оценки клинического состояния ШОКС (Мареев В.Ю., 2000) соответствующее П-Ш ФК ХСН, а также сохранная систолическая функция (ФВ более 50%), при условии, что индекс конечного диастолического объема (иКДО) был менее 97мл/м2, соответственно рекомендациям эхокардиографической ассоциации и европейского общества кардиологов (2007), а также ДЦ ЛЖ, проявляющаяся снижением соотношения параметров трансмитрального диастолического потока (ТМДП) Е/А<1,0, при времени замедления на митральном клапане (ОТ) более 230мс.

Критериями исключения являлись: инфаркт миокарда с зубом 0 давностью менее 4 месяцев, любой другой острый коронарный инцидент давностью менее 2 месяцев, желудочковая экстрасистолия с частотой более 10 в мин., постоянная или преходящая форма фибрилляции предсердий, АУ-блокада 2 и 3 степени, аневризма левого желудочка, стенокардия напряжения 111-1УФК, ФВ ЛЖ по данным эхокардиографии менее 50%, клапанные пороки сердца, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих 2 месяцев с наличием остаточных двигательных расстройств, тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями функции внутренних органов или патология опорно-двигательного аппарата, препятствующая выполнению рекомендованного комплекса физических тренировок.

В основную группу (64 человека) вошли лица, давшие письменное согласие на участие в групповых тренировках. Больным первой группы (п=32, средний возраст 62,5±5,6 года) назначались ФН в динамическом режиме, второй (п=32, средний возраст 61,5±4,8 года) - в статико-динамическом режиме. Общая продолжительность процедур и их частота были одинаковыми. Считалось, что пациент прошел курс физической реабилитации при условии посещения не менее 90% занятий. Контрольную группу составили 32 пациента (средний возраст 62,8±5,2 года), отказавшиеся от занятий лечебной гимнастикой в амбулаторных условиях, но получившие развернутые рекомендации по модификации образа жизни и режиму физической активности. Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии ХСН, наличию сопутствующих за-

болеваний, функциональному классу ХСН и объему лекарственной терапии. Продолжительность наблюдения составила 6 месяцев. Дизайн исследования обобщен на рис.1. Исходная клинико-функциональная характеристика групп больных отражена в табл.1.

Рис.1. Дизайн проведенного исследования

Первая группа занималась по программе, включавшей динамические виды физических нагрузок (ДН) 3 раза в неделю продолжительностью 45-60 минут. В вводной части тренировки (9-11 мин.) выполнялись дыхательные, упражнения общеразвивающего характера для малых мышечных групп, в исходном положении стоя, затем в течение 3-5 мин. использовалась физическая нагрузка с интенсивностью 25-30% от максимальной возрастной частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Основная часть тренировки (прогрессивно увеличивающаяся по продолжительности от 15 мин. в вводно-адаптационном периоде до 20 мин. в основном и поддерживающем) включала упражнения для крупных мышечных групп, чередующиеся с дыхательными упражнениями с активным расслаблением, в исходном положении сидя и стоя. В щадящем двигательном режиме (для пациентов III ФК ХСН) использовался интервальный метод тренировки с пиковой величиной ЧСС, рассчитанной по формуле:

ЧСС трен.=(180-возраст)-2/3.

В щадяще-тренирующем режиме (у больных II ФК ХСН) применялся интервальный (90%) метод тренировки с возможностью включения непрерывного (10%) с пиковой величиной ЧСС равной:

ЧСС трен.=(180-возраст)-3/4, в частности, добавлялся 30-60 сек. бег со скоростью 100м/мин. в темпе 140 шагов/мин.

Таблица 1.

Исходная клинико-функциональная характеристика групп больных

Показатель Группа 1 (п=32) Группа 2 (п=32) Контроль (п=32)

Возраст, лет 62,5±5,6 61,5±4,8 62,8±5,2

М/Ж 17/15 16/16 17/15

Индекс массы тела, кг/м2 27,8±2 28,1±3 27,6±3

Количество больных с АГ 11 9 10

Количество больных с АГ и ИБС 21 23 22

II ФК ХСН 14 14 15

III ФК ХСН 18 18 17

Оценка больных по ШОКС (баллы) 7,3±0,9 7,5±0,9 7,4±0,9

ФВ (%) 55,7±8,2 54,1±8,6 55,3±7,1

Пиковая величина ЧСС во время процедуры лечебной гимнастики определялась отраслевым стандартом МЗ РФ: «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность. Приложение к приказу МЗ РФ от 25.05.2002 №164».Дополнительно в основном разделе проводились тренировки на вело-тренажёре без сопротивления, в режиме свободного выбора педалирования, в течение Юмин. у больных III ФК ХСН и 15 мин. при II ФК ХСН.

Заключительный раздел комплекса (6-9мин.) включал упражнения на равновесие и координацию, в исходном положении стоя и в ходьбе, дыхательные упражнения и упражнения с активным расслаблением в исходном положении сидя.

Вторая группа пациентов занималась в режиме статико-динамических тренировок (СДН). Основные положения составленной лечебно-тренирующей программы были основаны на специализированных рекомендациях АНА 2000 года «Физические нагрузки с сопротивлением у лиц с наличием и отсутствием сердечно-сосудистых заболеваний». Кроме того, были использованы методические приемы, сформулированные И.Б. Темкиным (1977). Рекомендации дополнены рядом принципов, изложенных в работе J.D. MacDougall, R. McKelvie с соавт. (1992).

У второй группы пациентов в основном разделе занятия лечебной гимнастики были добавлены 4-5 упражнений в изометрическом режиме, с постепенным нарастанием интенсивности мышечного напряжения с 20-40% до 60% от максимально возможной. Продолжительность отдельного статического усилия была обратно пропорциональна интенсивности физической нагрузки (упражнения малой интенсивности выполнялись в течение 30-40 сек., умеренной - 5-25сек.). Число повторений составляло от 2-х до 5-ти, с перерывом между ними 10-20 сек. После каждого упражнения статического характера выполнялись динамические дыхательные упражнения. В ходе основного раздела тренировки изометрическая нагрузка чередовалась с динамической (изотонической). Соотношение «работа : отдых» составляло «1:2», не использовались подряд сходные по анатомическому признаку виды движений.

Пациентам обеих подгрупп, в свободные от процедур лечебной гимнастики дни, назначалась дозированная ходьба по протоколу «Прогрессирующая ходьба» (Аронов Д.М., 1999) соответственно функциональному классу тяжести ХСН. Схемы процедур лечебной гимнастики в двух изучаемых группах отражены на рис 2. Пациенты контрольной группы получали стандартную фармакотерапию и информировались о рациональном двигательном режиме и диете.

Группа динамических нагрузок

9-11 мии. 20-25 мин. 10-15 мин 6-9 мии

Группа статико-динамнческих нагрузок

9-11 мии. JJ_nj 10-15 мин. 6-9 мин

□ - вводная и заключительная часть

□ - упражнения динамического характера

g - нагрузка на велотренажере без сопротивления в свободном выборе режима педалирования

■ - изометрические упражнения

□ - упражнения в произвольном расслаблении

Рис 2. Схема процедуры лечебной гимнастики в сопоставляемых группах

Методы исследования:

1. Шкала общего клинического состояния - ШОКС (Мареев В.Ю., 2000), в баллах.

2. Индекс Общего Психологического Благополучия (Psychological General Well-Being Index - PGWBI) в баллах (Dupuy H., 1984; Naughton M.J., Wiklung I., 1993).

3. Тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), выполненный по «интенсивному» протоколу и дополнительно оцененный по сумме баллов 11-бальной шкалы индивидуальных восприятий Борга (1985), по следующим показателям: одышка, общая усталость, усталость ног, головокружение, сердцебиение (согласно методическим рекомендациям СПбГМУ им. И.П.Павлова и ГУ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова под редакцией Т.А. Евдокимовой, 2005).

4. Кистевая изометрическая нагрузочная проба (КИП), выполняемая в объеме 50% от максимально возможной силы сжатия (МВСС) в течение 1 мин. и ЭКГ-контролем в покое, во время нагрузки, ежеминутно в течение Змин. восстановительного периода (Бова А.А., Денещук Ю.-Я.С. с соавт.,2007). Оценивались следующие показатели: максимальная кистевая изометрическая сила сжатия (МКИС, кг), максимальная частота сердечных сокращений (ЧССмакс., уд. в мин.), максимальное систолическое артериальное давление(САДмакс.,мм

рт.ст.), максимальное диастолическое артериальное давление (ДАДмакс.,мм рт.ст.) на пике нагрузки, время выполнения пробы (t,ceK.), двойное произведение (ДП, усл.ед.), ЧССотн. усл.ед., САДотн.усл.ед., ДАДотн. усл.ед., ДПотн. усл.ед.

5. Эхокардиографическое исследование с измерением фракции выброса ЛЖ (ФВ) по методу Teichholtz, размера левого предсердия (ЛП), конечного систолического (КСО ЛЖ) и конечного диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ) по методу Teichholtz. С помощью импульсной доппер-эхокардиографии оценивали диастолическую функцию: скорости раннего и позднего диастолического наполнения (Е и А), соотношение параметров трансмитрального диастолического потока E/A, время изоволюмического расслабления (IVRT) и время замедления раннего диастолического потока (DT). Исследование выполнялось на аппарате «Philips HD-1 IXE». Дополнительно рассчитывалась величина общего периферического сосудистого сопротивления ОПСС (дин-с-см-5) по формуле Пуазейля.

6. Уровень предшественника мозгового натрийуретического пептида сыворотки крови (NT-pro-BNP, фмоль/мл) определялся методом иммуноферментно-го анализа. Использовался лабораторный набор «Biomedica NT-proBNP» CAT.NO.SK-1204 и автоматический иммуноферментный анализатор «Ali-sei»Q.S.

Статистический анализ между группами пациентов ввиду нормальности распределения величин проведен с помощью t-критерия Стьюдента для непарных величин, оценка динамики показателей после курса лечения - парным t-критерием Стьюдента. Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли среднегрупповое значение, среднее квадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего. При множественных сравнениях применяли дисперсионный анализ, при сравнении долей (%) пользовались критерием Пирсона х2. Связи между показателями оценивали по величине коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Различия между средними величинами считали достоверными при р<0,05. Для расчетов использован стандартный пакет прикладных программ «STATISTICA 7.0» (StatSoft).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комплексная оценка влияния динамических физических нагрузок на больных ХСН с СФВ позволяет сделать вывод об их высокой эффективности и безопасности. На фоне редукции клинической симптоматики, проявившейся снижением суммарной оценки ШОКС на 2,5±0,9 балла (р<0,05) за счет уменьшения одышки и отеков, при незначительной динамике в контроле - 1,2±0,9 балла (р<0,05), наблюдалось улучшение качества жизни, подтвержденное увеличением индекса общего психологического благополучия PGWBI на 28,13% (р<0,05), против 7,58% (р<0,05) в контрольной группе.

Через 6 месяцев тренировок значимо возросла толерантность к субмаксимальной динамической нагрузке, проявившаяся увеличением дистанции ТШХ на 19,81% (р=0,0013). Суммарная оценка субъективных ощущений снизилась на 43,36%(р<0,001), продемонстрировав практически двукратное улуч-

шение переносимости ФН. В контроле изменения показателей были статистически недостоверными, отмечено увеличение дистанции ТШХ на 4,23м (р=0,8), субъективная оценка переносимости ФН снизилась на 0,63 балла (р=0,082).

Переносимость статических видов ФН, оцененная по результатам КИП, показала увеличение максимальной кистевой изометрической силы на 25,3% (р<0,001) при нарастании среднего времени выполнения пробы на 28,93% (р<0,001) против уменьшения МКИС на 13,82% (р<0,001) и сокращения ее продолжительности на 6,54% (р=0,04) в контроле.

Кроме того, курс ДН привел к экономизации деятельности ССС в ответ на ФН. Снизились ЧССмакс. на 6,23% (р<0,001); САДмакс. на 6,38% (р<0,01); ДАДмакс. на 2,96% (р<0,01); двойное произведение на 12,4%(р<0,001). Производные показатели в виде относительных величин ЧССмакс., САДмакс., ДАДмакс., ДП оказались еще более наглядными. ЧССотн. снизилась на 31,5%(р=0,0002), САДотн. на 32%(р=0,0002), ДАДотн. на 31,6% (р=0,0003), соответственно ДПотн. уменьшилось на 33,74% (р=0,0003). Таким образом, в ходе курса тренировок изменился гемодинамический ответ в пользу меньших затрат на единицу времени и производимого усилия.

В контрольной группе статистически достоверными явились только производные относительные показатели, продемонстрировавшие отрицательную динамику в виде нарастания ЧСС, САД, ДАД и ДП на единицу производимого усилия в единицу времени. ЧССотн. возросла на 31,8% (р<0,01); САДотн. на 29,6% (р<0,01); ДАДотн. на 25,5% (р<0,01); ДПотн. на 34% (р<0,01). Полученные данные позволяют сделать вывод, что за 6 месяцев наблюдения толерантность с субмаксимальной динамической нагрузке в контрольной группе не изменилась и существенно снизилась переносимость изометрической составляющей, что проявилось снижением мышечной силы, времени выполнения статического усилия и нарастанием пиковых показателей деятельности ССС в ответ на сопоставимое по силе и продолжительности физическое напряжение.

Через 6 месяцев наблюдения как в группе ДН, так и в контроле ФВ статически достоверных изменений не претерпела. В группе 1 ФВ возросла с 55,7±1,5% до 56,95±1,3% (р=0,54), в контроле с 54,13% до 54,9±1,3% (р=0,83). Выявлено уменьшение размера левого предсердия в на 1,7% (р<0,05), контроле на 1,57% , не достигнувшее статистической достоверности (р=0,71).

ДН привели к снижению КСО ЛЖ на 5,52% (р<0,05), КДО ЛЖ 5,6% (р<0,05), в контроле КСО ЛЖ недостоверно увеличился на 4% (р=0,64), а КДО ЛЖ на 2% (р=0,78).

Согласно критериям включения пациенты, отобранные в исследование, имели диастолическую дисфункцию I типа (гипертрофический тип). Через 6 месяцев динамических тренировок из всех показателей диастолической функции статистически достоверную динамику имели только Е и E/A. Отмечалось увеличение Е на 4,9% (р<0,05), при статистически незначимом снижении А на 0,294% (р=0,94). Соответственно возросло и соотношение E/A на 5,34% (р<0,05). DT уменьшилось на 6,45% (р>0,05), а IVRT - на 3,9% (р>0,05). В контрольной группе при увеличении Е на 3,74% (р<0,05), E/A возросло на 2,7% (р<0,05). DT и IVRT достоверно не изменились.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что длительные ДН не приводят к ухудшению систолической функции ЛЖ и значимо улучшают диасто-лическую, а также препятствуют дилатации полостей сердца. Динамика Эхо-КГ показателей нашла свое объективное подтверждение в снижении уровня NT-proBNP на 35,79% (р<0,001), против недостоверного нарастания последнего в контрольной группе на 11,5% (р=0,189).

В группе 2 альтернативный способ физической реабилитации больных ХСН с СФВ с использованием режима статико-динамических тренировок продемонстрировал большую эффективность в сравнении с классической методикой. На фоне значимого предпочтения в плане повышения толерантности к ФН, режим сопоставимо влиял на величины КСО и КДО и показатели ДФЛЖ. СДН увеличили аэробную производительность по результатам ТШХ на 30,2% (р<0,001), улучшив ее субъективную переносимость на 52,77% (р<0,001), в то время как ДН продемонстрировали рост данных показателей на 19,81% (р=0,0013) и 43,36% (р<0,001) соответственно. Толерантность к статическим видам нагрузки также оказалась выше в группе 2, что проявилось увеличением МКИС на 30,9% (р<0,001), времени выполнения пробы на 46,5% (р<0,001). В группе 1 отмечен меньший прирост МКИС - на 25,3% (р<0,017), и времени выполнения КИП - на 28,93% (р<0,017). Более того, в группе 2 снизились: ЧССмакс. - на 6,6% (р<0,001), САДмакс. - на 8,07% (р<0,001), ДАДмакс. - на 4,9% (р<0,01), двойное произведение - на 13,34% (р<0,001). Производные показатели ЧСС, САД, ДАД, ДП оказались еще более наглядными, так как уровень достоверности их снижения составил р<0,0001. Относительная ЧСС снизилась на 44,7% (р<0,0001), САДотн. - на 45,3% (р<0,0001), ДАДотн. - на 30% (р<0,005)%, ДПотн. - 48,5% (р<0,0001), что демонстрирует значительную эко-номизацию работы ССС во время выполнения изометрического усилия.

Таким образом, СДН приводят к более эффективной перестройке центральной гемодинамики в ответ на изометрическое усилие, чем ДН. Единственный относительный показатель, который не различался в обеих группах - это ДАДотн., что свидетельствует нивелировании прессорных реакций на статическое напряжение при использовании интермитирующего режима ФН в комбинации с базовой лекарственной терапией. Данные представлены в табл.2.

Анализ динамики эхокардиографических показателей в группе 2 через 6 месяцев наблюдения не выявил достоверной статистической динамики ФВ. Размер левого предсердия за время лечения также не изменился, в то время как в группе 1 отмечено незначительное, но достоверное его снижение на 1,7% (р<0,05). В группе 2 после курса КСО ЛЖ уменьшился на 4,71% (р<0,05) и КДО ЛЖ на 4,98% (р<0,05). Межгрупповые различия по данным показателям в группах 1 и 2 оказались недостоверными (р>0,025).

Режим статико-динамических тренировок оказывал такое же влияние на показатели ДФЛЖ, как и режим динамических тренировок. Межгрупповые различия показателей ДФ ЛЖ в группах 1 и 2 оказались недостоверными (р>0,025). Через 6 месяцев из всех показателей ДФЛЖ статистически достоверную динамику по сравнению с состоянием до лечения продемонстрировали только Е и E/A. Отмечалось увеличение пиковой скорости Е на 4,53% (р<0,05),

соответственно возросло и соотношение E/A на 5,56% (р<0,05). Выявлена тенденция к снижению DT на 4,92% (р>0,05) и IVRT - на 2,3% (р>0,05).

Величина ОПСС после курса статико-динамических тренировок снизилась — на 3,72% по сравнению с исключительно динамическими нагрузками -9,86% (р<0,017), но все же была статистически значима и важна в оценочном плане, так как в контроле наблюдалось увеличение ОПСС на 5,19% (р<0,05).

По окончании периода наблюдения в группе 2 отмечено снижение NT-proBNP на 26,62% (р=0,0008), группе 1 - на 35,79% (р=0,00002), и увеличение в контрольной группе на 11,5% (р=0,189). Данные представлены в табл.3.

Учитывая полученное предпочтение СДН над ДН по динамике ТФН и перестройке гемодинамического ответа на производимое физическое усилие, но несущественные различия по влиянию на ДФЛЖ, проведен дополнительный статистический анализ по критерию %2 с поправкой Йетса. Были выделены группы пациентов по функциональному классу тяжести ХСН с СФВ. Ко II ФК относились 53 пациента, к III ФК - 43. Следует отметить, что присоединение ИБС к АГ существенно отягощало ФК ХСН. Так при наличии изолированной АГ ко II ФК ХСН относились 25 пациентов, а к III ФК- 5, а при сочетанном ге-незе заболевания явно доминировал III ФК - 48 человек, против II ФК -18.

У пациентов ХСН и СФВ II ФК нагрузки динамического и статико-динамического характера оказали сопоставимое по выраженности влияние на исследуемые показатели. После курса динамических тренировок средняя дистанция ТШХ возросла на 31% (р<0,05), силовая выносливость на 26,5% (р<0,05), продолжительность изометрического усилия на 34,2% (р<0,05), двойное произведение снизилось на 28% (р<0,05), размеры ЛП уменьшились на 2,4% (р=0,04), КСО на 6,5% (р<0,05), КДО на 6,2% (р<0,05), соотношение E/A увеличилось на 6,8% (р<0,05), ОПСС уменьшилось на 7,2% (р<0,05), а уровень NT-proBNP снизился на 25,6% (р<0,05).

СДН привели к увеличению дистанции ТШХ на 26,8% (р<0,025), МКИС на 29,6% (р<0,05), времени изометрического усилия на 36,4% (р<0,05), ДП снизилось на 18,2% (р<0,05), Эхо-КГ показатели достоверной динамики не имели за исключением увеличения E/A на 5,54% (р<0,05), при этом ОПСС уменьшилось на 6,2%(р<0,05), а концентрация NT-proBNP - на 28,8% (р<0,025).

При III ФК ХСН с СФВ напротив, отмечено явное преимущество стати-ко-динамического режима ФН. Средняя дистанция ТШХ возросла на 38,4% (р<0,05), силовая выносливость на 36,9% (р<0,05), продолжительность изометрического усилия на 48,2% (р<0,05), двойное произведение снизилось на 32% (р<0,05), КСО уменьшился на 4,8% (р<0,05), КДО на 6,8% (р<0,05), соотношение E/A увеличилось на 7,28% (р<0,05), уровень NT-proBNP снизился на 44,6% (р<0,05) по сравнению с динамическим режимом. ДН привели к увеличению дистанции ТШХ на 14,4% (р<0,05), МКИС на 18,4% (р<0,05), времени изометрического усилия на 21% (р<0,05), ДП снизилось на 12,2% (р<0,05). Эхо-КГ показатели достоверной динамики не имели

Таблица 2.

Динамика показателей толерантности к субмаксимальной динамической и изометрической нагрузкам в 1 и 2 группах по сравнению с контролем (М±ш)

Показатель Группа 1 Группа 2 Контрольная группа

До лечения Через 6 мес. До лечения Через 6 мес. До лечения Через 6 мес.

ШОКС, баллы 7,3±0,9 4,8±0,5* 7,45±0,9 4,6±0,5* 7,4±0,9 6,2±0,8*

ОР\УВ1, баллы 64,2±4,5 82,8±2,5* 67,6±4,6 96,2±5,2* 66,5±3,5 71,2±4,5*

ТШХ, м 274,15±11,5 328,47±11,3** 276,09±11,1 359,5±10,7*** 267,75±11,6 271,875±11,4

Баллы Борга 10,13±0,199 5,73±0,357*** 10,16±0,17 4,8±0,133*** 9,8±0,194 9,2±0,295

МКИС, кг 17,66± 0,59 22,125± 0,5*** 16,28±0,33 21,31±0,56*** 16,28±0,33 14,03±0,4***

ЧСС макс. 98,99±0,69 92,84±0,54*** 99,53±0,87 92,94±0,07*** 99,53±0,87 100,72±0,99

ЧССотн.,у.е. 0,154±0,005 0,096±0,018** 0,17±0,006 0,09±0,004*** 0,17±0,006 0,224±0,01**

САД макс., мм рт.ст. 153,59±1,1 143,81±0,9*** 154,22±1,18 142,69±1,1*** 154,2±1,18 156,66±1,14

САДотн., у.е. 0,24±0,008 0,12±0,004*** 0,265±0,009 0,15±0,006*** 0,27±0,009 0,35±0,019**

ДАД макс., мм рт.ст. 95,63±0,73 92,84±0,62** 96,25±0,69 91,5±0,65*** 9б,25±0,69 9б,94±0,77

ДАДотн., у.е. 0,149±0,00б 0,08±0,003*** 0,164±0,005 0,115±0,022** 0,164±0,005 0,22±0,013**

1, сек 37,375±0,7 48,19±1,25*** 36,687±0,76 53,75±1,19*** 36,69±0,76 34,28±0,89*

ДП, у.е. 152,33±1,55 133,5±1,03*** 153,79±1,99 133,2±1,59*** 153,76±1,99 158,08±2,27

ДПотн., у.е. 0,24±0,008 0,11±0,005*** 0,26±0,01 0,13±0,006*** 0,264±0,01 0,354±0,02**

Таблица 3.

Динамика Эхо-КГ показателей, величины ОПСС и концентрации NT-proBNP в 1 и 2 группах

по сравнению с контролем (М±т)

Показатель Группа 1 динамические нагрузки Группа 2 статико-динамические нагрузки Контрольная группа

До лечения Через 6 мес. До лечения Через 6 мес. До лечения Через 6 мес.

ФВ, % 55,74±1,46 56,95±1,32 54,13±1,52 54,49±1,45 55,29±1,26 54,9±1,32

ЛП, мм 37,18±1,29 36,56±1,23* 37,93±0,72 37,9±0,68 38,07±1,23 37,42±1,26

КСО, мл 64,44±5,39 60,88±4,75* 70,04±5,69 66,73±5,67* 62,4±4,08 64,99±3,73

КДО, мл 146,92±7,22 138,76±5,9* 146,66±6,8 139,4±6,99* 139,64±7,38 142,4±7,03

Е, см/с 58,75±1,77 61,71±1,7* 57,69±1,73 60,42±1,65* 60,15±1,87 56,93±1,82

А, см/с 81,62±2,36 81,38±2,38* 80,15±2,02 80,33±1,88 83,03±2,42 82,897±2,4

E/A 0,73±0,0169 0,769±0,02* 0,72±0,019 0,76±0,016* 0,74±0,027 0,699±0,03

IVRT, с 0,12±0,0189 0,118±0,019 0,194±0,04 0,195±0,046 0,119±0,02 0,129±0,03

DT, с 0,231±0,005 0,232±0,004 0,23±0,006 0,226±0,0046 0,234±0,005 0,24±0,004

ОПСС 988,89±71,7 891,36±8,83* 947,8±32,57 912,57±36,67* 948,588±65,21 997,85±59,4

NT-proBNP, фмоль/мл 67,2±4,8 43,13±2*** 76,97±3,9 56,5±4,3** 63,52±5 71,7±5,6

за исключением увеличения E/A на 2,8% (р<0,05), NT-proBNP снизился на 26,5% (р<0,05). Очевидно, что с отягощением клинического состояния больных ХСН с СФВ СДН позволяют достичь лучших результатов курса реабилитации.

Таким образом, выбор методики реабилитационной программы для больных с ХСН и СФВ должен основываться на функциональном классе тяжести больных ХСН с СФВ. При III ФК предпочтение следует отдавать СДН, а для лиц II ФК оба варианта ФТ будут одинаково эффективны. Очевидно, что с отягощением клинического состояния больных ХСН с СФВ длительные дозированные ФТ приобретают бблыпее значение. Комбинированный вариант ФН позволяет достичь выраженного прироста аэробной и силовой производительности, улучшает ДФ ЛЖ за счет фазы раннего диастолического наполнения, и значительно уменьшает активность нейрогуморальных факторов, что проявляется снижением NT-proBNP. Вероятно, что интермитирующий характер ФН на фоне терапии ß-блокаторами и ИАПФ, позволяет сгладить реакцию первичной адаптации к статическому напряжению в виде увеличения постнагрузки, и за счет этого улучшить ДФ ЛЖ. Благоприятные метаболические эффекты СДН реализуются на уровне мышечной клетки, в том числе и кардиомиоцита, снижая жесткость миокарда ЛЖ, что приводит к описанным эффектам.

Ранговый корреляционный анализ средних величин по Спирману выявил умеренную обратную корреляцию между концентрацией NT-proBNP и результатами ТШХ (г=-0,44, р<0,05), максимальной кистевой изометрической силой (г=-0,39, р<0,05), продолжительностью выполнения КИП (г=-0,36, р<0,05). Получена обратная умеренная корреляция NT-proBNP с величиной соотношения E/A (г=-0,46, р<0,05), скоростью раннего диастолического наполнения (Е) (г=-0,35, р<0,05) и слабая с DT (г=0,26, р=0,08). В исследуемой когорте пациентов с сохранной систолической функцией не выявлено достоверной связи NT-proBNP с ФВ (г=-0,18, р=0,16). Соответственно, уровень NT-proBNP может служить объективным критерием оценки состояния пациентов с ХСН и СФВ как с точки зрения переносимости динамических и статических видов нагрузок, так и для косвенной оценки диастолической функции ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Использование динамических физических нагрузок в комплексном лечении больных ХСН с СФВ безопасно и приводит к значительной редукции клинической симптоматики и значимому улучшению качества жизни за счет уменьшения одышки и отечного синдрома, увеличения аэробной и силовой выносливости.

2. Длительные дозированные динамические физические нагрузки у больных ХСН с СФВ на фоне сохранения насосной функции миокарда улучшают показатели ДФ ЛЖ за счет удлинения фазы раннего диастолического наполнения.

3. Использование статико-динамических физических нагрузок в комплексном лечении больных ХСН с СФВ безопасно и в большей степени, чем ДН, способствуют редукции клинической симптоматики и улучшению качества жизни за счет уменьшения одышки и отечного синдрома, увеличению аэроб-

ной и силовой выносливости при одновременной перестройке гемодинамиче-ского ответа в пользу меньших затрат на единицу времени и производимого усилия.

4. Статико-динамические ФН при ХСН с СФВ оказывают сопоставимое с динамическими ФН воздействие на ДФ ЛЖ, не изменяя насосной функции миокарда.

5. Дозированные ФН являются дополнительным нефармакологическим модулятором нейрогормональной активации при ХСН с СФВ, так как снижают плазменную концентрацию NT-proBNP. Плазменный уровень NT-proBNP выступает достоверным объективным критерием эффективности проведенного курса кинезиотерапии, поскольку тесно коррелирует с показателями субмаксимальной аэробной и силовой выносливости и отражает выраженность ДФ ЛЖ.

6. При ХСН II ФК оба режима физических тренировок одинаково безопасны и эффективны.

7. При ХСН III ФК предпочтительны статико-динамические физические тренировки, т.к. вследствие более эффективной перестройки центральной гемодинамики и воздействия на скелетную мускулатуру в ответ на изометрическое усилие, в большей степени, чем динамические тренировки, способствуют росту аэробной производительности, силовой выносливости, нормализации ДФЛЖ и снижению уровня NT-proBNP на фоне улучшения клинического состояния и качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ХСН с СФВ требуется обязательное включение в план лечебных мероприятий дозированных физических нагрузок. Тренировки в статико-динамическом режиме приводят к более значимому приросту аэробной и силовой производительности при сопоставимом с динамическими нагрузками влиянии на диастолическую функцию ЛЖ.

2. По мере отягощения ФК тяжести ХСН, использование СДН позволяет не только увеличить ТФН, но и улучшить показатели ДФЛЖ, а также в большей степени чем ДН снизить плазменный уровень NT-proBNP.

3. Определение в динамике плазменного содержания NT-proBNP позволяет объективно оценить эффективность физической реабилитации при ХСН с СФВ.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лондон Е.М., Ермакова Л.В., Корецкая А.Ю. Дозированные физические тренировки в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины- Ростов-на-Дону-2002-С.158.

2. Лондон Е.М., Ермакова Л.В., Корецкая А.Ю. Комплексная медицинская реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях // Материалы 3-го Российского научного форума РеаСпоМед,- М.- 2003,- С.92-93.

3. Корецкая А.Ю., Лондон Е.М., Ходарев C.B. Оптимизация оценки эффективности реабилитации пациентов с хронической сердечной недостаточностью II Материалы V Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины - М - 2007 - С.143.

4. Кастанаян A.A., Корецкая А.Ю. Использование различных видов физических нагрузок у больных с диастолической сердечной недостаточностью // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности,- М- 2007.- С.50-51.

5. Корецкая А.Ю. Эффективность курса статико-динамических тренировок у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика-2008.-Т.8,№4, пр.2-С.50.

6. Кастанаян A.A., Мутьен Пиллай Е., Дроботя Н.В., Каплина Е.Н, Кар-ташова Е.А., Недоруба Е.А., Гуссейнова Э.Ш., Корецкая А.Ю. Влияние пе-риндоприла на ремоделирование левого желудочка и цереброваскулярную реактивность у больных артериальной гипертензией с кальцинозом аортального аппарата // Кубанский научный медицинский вестник-2008 - №3-4(102-103)-С.108-113.

7. Кастанаян A.A., Корецкая А.Ю. Сравнительная оценка эффективности динамических и статико-динамических физических нагрузок при хронической сердечной недостаточности со сохранной систолической функцией // Тезисы III конгресса (IX конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности - М - 2008 - С.ЗЗ.

8. Корецкая А.Ю., Кастанаян A.A. Можно ли использовать предшественник мозгового натрийуретического пептида как критерий эффективности курса кинезиотерапии у больных с хронической сердечной недостаточностью и сохранной систолической функцией? // Тезисы конгресса «Кардиология 2009»,- М,- 2009,- С.84.

9. Корецкая А.Ю.Динамические и статико-динамические физические нагрузки у больных с хронической сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса // Кубанский научный медицинский вестник-2009- №4 (109).- С.98-103.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДП - двойное произведение ДН - динамические нагрузки

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка КИП - кистевая изометрическая проба КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка ЛП - левое предсердие

МКИС — максимальная кистевая изометрическая сила ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление СДН - статико-динамические нагрузки ТФН - толерантность к физической нагрузке ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФТ — физическая тренировка

ФН - физическая нагрузка

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХСН с СФВ - хроническая сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса

ХСН с ССФ - хроническая сердечная недостаточность с сохранной систолической функцией

ЧСС - частота сердечных сокращений

АНА - American Heart Association

АСС - American College of Cardiology

A - пиковая скорость раннего диастолического наполнения

Е - пиковая скорость позднего диастолического наполнения

Е/А - соотношение трансмитральных диастолических потоков

IVRT - время изоволюмического расслабления

DT — время замедления трансмитральных диастолических потоков

NT-proBNP - N-терминальный предшественник мозгового натрийуретического

пептида

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1374. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88