Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Сравнительная оценка эффективности декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств из переднего и заднего доступов при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне

На правах рукописи

Нина Николаевна ВОЗНЕСЕНСКАЯ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ИЗ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО ДОСТУПОВ ПРИ ГРЫЖАХ ЕУ1ЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ

Специальность: 14.01.15-травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 Г./-Р ¿014

005545792

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (РУДН).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии РУДН Е.Ш. Лом-татидзе

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова А.В. Ско-роглядов

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России В.Г. Голубев

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится /»

О 7 2014 г. в ч

на заседании диссертационного совета Д212.203.09 при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, зал № / .

С диссертацией можно ознакомиться в Учебно-научном информационно-библиографическом центре Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат диссертации размещен на сайте РУДН: www.rudn.ru.

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета / //'

Д212.203.09 кандидат медицинских наук М.Ю. Персов

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. При дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника частой причиной болевых и компрессионных неврологических синдромов являются грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне, а операции, направленные на декомпрессию нервных корешков, - самым распространенным видом оперативных вмешательств. Из года в год их количество неуклонно растет, поэтому возникает необходимость совершенствования методов оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

Несмотря на хорошие среднесрочные результаты на протяжении многих десятилетий частота повторных операций по поводу рецидивов болевого синдрома после дискэктомий не падает ниже уровня 25%. Остается открытым вопрос о методике необходимого оперативного вмешательства и виде хирургического доступа. Работ, обосновывающих эффективность различных способов оперативного вмешательства, мало, и они недостаточно обоснованы.

В связи с этим стало необходимым сравнительное исследование эффективности декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, выполненных из переднего и заднего доступа при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне, так как оно является актуальным и социально значимым.

Цель исследования: дать сравнительную оценку эффективности декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств -заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта при первичных и рецидивных грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1) провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения первичных и рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне при применении заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового им-планта;

2) разработать шкалу оценки сложности, трудоемкости и эффективности оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне;

3) сравнить эффективность хирургического лечения первичных и рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне при применении заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта с использованием разработанной шкалы;

4) разработать критерии выбора оперативного вмешательства при лечении первичных и рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне.

Объекты и методы исследования. В исследование был включен 271 пациент. 203 пациента были прооперированы по поводу первичной грыжи диска, из них с использованием заднего доступа - 104 чел., переднего доступа- 99 чел. Хирургическое лечение в связи с рецидивными грыжами диска на ранее оперированном уровне получили 68 пациентов (25%), в том числе задним доступом - 33 чел., передним доступом - 25 чел.

Результаты лечения оценивались в соответствии со стандартом медицинской помощи при клинической, рентгенологической, МРТ и спиральной компьютерной томографии, обзорной и функциональной спондилографии и рентгенпози-тивной миелографии, а также при применении визуально-аналоговой шкалы оценки боли и с использованием разработан-

ной шкалы оценки сложности, трудоемкости и эффективности операций.

Научная новизна. Впервые проведено сравнение двух операций - заднего межтелового спондилодеза с транспеди-кулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с применением межтелового титанового импланта путем поэтапного структурирования анализируемых вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне.

Впервые разработаны количественные характеристики технической сложности и трудоемкости оперативных приемов, количественная оценка радикальности оперативных вмешательств методом заднего межтелового спондилодеза с транс-педикулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта, относительных рисков развития анатомических и/или функциональных нарушений после выполненных операций, относительный риск развития ивалидизирующих осложнений.

Впервые разработана, применена и внедрена шкала оценки сложности, трудоемкости и эффективности оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Разработаны количественные критерии оценки сложности и трудоемкости оперативных вмешательств как интегральные оценки соответствия оперативных приемов и оперативного доступа в течение одной операции.

Разработано устройство для резекции хрящевой и костной ткани и последующей обработки смежных тел позвонков (Патент на полезную модель № 137189 от 10.02.2014).

Практическая значимость работы. В исследовании четко определены показания, противопоказания и ограничения к выполнению заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта.

Разработана шкала оценки сложности, трудоемкости и эффективности оперативного лечения грыж межпозвонковых

дисков на поясничном уровне с использованием межтелово-го титанового импланта, которая может с успехом применяться практическими хирургами в повседневной деятельности для оценки предикторов низкой эффективности хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне при планировании оперативного вмешательства и выборе хирургического доступа.

Разработанное устройство для резекции хрящевой и костной ткани и последующей обработки смежных тел позвонков (Патент на полезную модель № 137189 от 10.02.2014) рекомендуется использовать в практической деятельности, так как он позволяет во время выполнения заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков сократить продолжительность операции и более деликатно обрабатывать кортикальный слой, сохраняя губчатую кость, что в конечном итоге способствует повышению качества и эффективности операций.

Положения, выносимые на защиту:

1) разработана, применена и внедрена шкала оценки сложности, трудоемкости и эффективности оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне, в которой оценены техническая сложность, трудоемкость и радикальность операций, учтены опасные нейрососудистые осложнения; использование данной шкалы позволяет прогнозировать эффективность хирургического лечения;

2) относительный риск развития осложнений при применении заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков составляет 15 ±5,6%. Относительный риск развития осложнений при применении передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта составляет 80 ± 6,8%. Такая частота функциональных и анатомических нарушений, существенно ограничивающих дальнейшую трудовую деятельность после выполненных операций, не позволяют оптимистически оценивать эффективность оперативного лечения среди пациентов,

прооперированных данным методом. Выполнение передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта оправдано при центральных несеквестрированных грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне при отсутствии факторов риска, связанных с интеркуррентными заболеваниями и особенностями конституции у лиц молодого возраста, для которых существенное значение имеет отсутствие косметического дефекта;

3) на основе многокомпонентного многофакторного анализа собственного материала в работе доказано, что методом выбора оперативного вмешательства по поводу первичных и рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является операция заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков.

Апробация результатов. Основные положения и научные результаты работы были доложены и обсуждались на конференциях: V Научно-образовательная конференция травматологов и ортопедов ФМБА России «Спортивная и профессиональная травма- современные технологии диагностики, лечения, реабилитации» (27-28 октября 2011 г., Обнинск); I Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы» (15-16 ноября 2012 г., Москва); Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 305-летию ГВКГ им. H.H. Бурденко и 60-летию образования нейрохирургического отделения госпиталя «Мультидисциплинарность заболеваний и синдромов, связанных с патологией центральной нервной системы. Актуальные проблемы нейрохирургии» (2012 г., Москва). Результаты исследования были доложены на кафедре травматологии и ортопедии РУДН (18 сентября 2013 г., Москва).

Апробация диссертации проведена на кафедре травматологии и ортопедии РУДН (9 октября 2013 г., Москва).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы используются в практическом здраво-

охранении и в педагогическом процессе. Шкала оценки сложности, трудоемкости и эффективности при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне, разработанное устройство для резекции хрящевой и костной ткани и последующей обработки смежных тел позвонков (Патент на полезную модель № 137189 от 10.02.2014), а также научно-клинические результаты диссертационного исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений и в педагогический процесс на медицинском факультете ИАТЭ НИЯУ МИФИ (Обнинск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 3 опубликованы в изданиях перечня ВАК РФ; разработано устройство для резекции хрящевой и костной ткани и последующей обработки смежных тел позвонков (Патент на полезную модель № 137189 от 10.02.2014).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций и предложений для внедрения в практику и списка литературы.

В диссертации представлены обзор научной литературы (глава 1), описание материалов и методов исследования, анализ собственных результатов исследования (глава 2-4), обсуждение полученных результатов (глава 5), выводы, практические рекомендации и предложения и список литературы из 122 источников, в том числе 64 отечественных и 58 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 19 рисунками, среди которых представлены фотографии и диаграммы.

Личный вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования - от постановки задач и их практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Разработка цели и дизайна исследований, выполнение оперативных вмешательств, разработка шкалы оценки их

сложности, трудоемкости и эффективности, критериев выбора оперативного подхода при хирургическом лечении грыж на поясничном уровне в конкретной клинической ситуации, все представленные в диссертации клинические и научные результаты получены автором либо лично, либо при его непосредственном участии. Автор самостоятельно проводил обработку полученной клинической информации, принимал активное участие в обсуждениях и опубликовании результатов. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения, определение предикторов развития осложнений, анализ ближайших и отдаленных результатов лечения при применении разных оперативных подходов, теоретическая разработка полученных данных, формулировка научных положений и выводов выполнены автором самостоятельно.

Автору принадлежит идея и практическая реализация разработки инструмента для операций на позвоночнике задним доступом, который позволяет сократить время операции и повысить качество ее исполнения.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют содержанию специальности 14.01.15 - травматология и ортопедия. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы; харак-теризируется степень научной разработанности проблемы; определяется предмет, цель и задачи исследования; формулируется его научная новизна и положения, выносимые на защиту; раскрывается теоретическая и практическая значимость работы.

В первой главе анализируются современные методы хирургического лечения первичных и рецидивных грыж меж-

позвонковых дисков на поясничном уровне и представлен обзор научной литературы по исследуемой теме.

Во второй главе даны основные принципы и морфо-функциональные особенности строения желудочно-кишечного тракта птиц, а также анализ анатомических и гистологических исследований.

В третьей главе представлены база, материалы, методы и результаты собственных исследований. Приводятся оценка эффективности оперативных вмешательств при первичных грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне, выявляемых до операции факторов риска недостаточной эффективности хирургических вмешательств и результаты хирургического лечения первичных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне.

В четвертой главе дана оценка эффективности оперативных вмешательств при рецидивных грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне, выявляемых до операции факторов риска недостаточной эффективности хирургических вмешательств и результаты хирургического лечения рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне.

В пятой главе представлено обсуждение полученных результатов.

В заключении анализируются результаты проведенного исследования и сформулированы основные выводы диссертационного исследования.

В конце диссертации даны практические рекомендации и предложения, а также список литературы.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование была включена группа больных, удовлетворяющая требованиям многоцентрового исследования. Ус-

ловия проспективности соответствуют целям и задачам исследования. Контролируемость исследования обеспечивалась сравнением эффективности оперативного лечения больных с первичными грыжами межпозвонкового диска на поясничном уровне при применении заднего межтелового спондило-деза с транспедикулярной фиксацией, а также передней декомпрессии с использованием межтелового титанового им-планта.

Сравнение эффективности хирургического лечения больных с рецидивными грыжами межпозвонкового диска на поясничном уровне при применении заднего межтелового спон-дилодеза и транспедикулярной фиксации тел позвонков (ЗМТС и ТПФ) и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта (ПДТИ) было выполнено в соответствии с требованиями доказательной медицины (В.В.Власов, 2001).

Для оценки сложности и эффективности оперативного лечения нами была разработана шкала оценки сложности, трудоемкости и эффективности оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне, позволяющая охарактеризовать степень сложности каждого оперативного вмешательства, интраоперационные риски, осложнения, объем интраоперационной кровопотери и прочие параметры, представляющие клинический интерес. Результаты лечения оценивались через 3 и 12 мес. Статистическая обработка данных выполнялась с применением методов вариационной статистики. Различия считали статистически значимыми при значении Р < 0,05.

Для проведения лучевой диагностики использовались рентгеновский аппарат «Вассага» (Appelem, Франция), ОЕС Fluorostar 7900 compact (GE ОЕС MEDICAL SYSTEMS Inc. USA), МР-томограф «Aperto-5,0» (Hitachi medical corporation), спиральный компьютерный томограф «Somatom Emotion 6» (Simens). Рентгенологическая диагностика включала обзорную и функциональную спондилографию, спиральную

рентгенпозитивную компьютерную томографию, в отдельных случаях - СКТ-миелографию, магнитно-резонансную томографию.

Общая характеристика обследованных пациентов и способов хирургического лечения. В исследование был включен 271 пациент. Из них 203 чел. были прооперированы по поводу первичной грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне, из которых 104 пациента с первичными грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне были прооперированы методами заднего межтелового спон-дилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков ЗМТС и ТПФ (40 чел.), транслигаметнозного удаления грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне (42 чел., 40,4% от числа прооперированных задним доступом) и геми-ламинэктомии с удалением грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне (22 чел., 21,1% от числа прооперированных задним доступом). Методом передней декомпрессии позвоночного канала на поясничном уровне с использованием межтелового титанового импланта (ИДТИ) было прооперировано 99 чел. Включение в исследование пациентов с первичными грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне, прооперированных методом транслигаментозно-го удаления грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне и гемиламинэктомии, было продиктовано необходимостью корректной оценки исходов лечения при этих операциях. Лечение рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне выполнено методом ЗМТС и ТПФ (33 чел.) и ПДТИ (35 чел.).

Результаты собственных исследований. Комплексный анализ выявляемых до операции факторов риска недостаточной эффективности декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне, интраоперационных рисков и осложнений, кровопотери, количественной характеристики сложности оперативного доступа и трудоемкости операции, ее

радикальности, ближайших и отдаленных осложнений, риска развития синдрома оперированного позвоночника и результатов оперативного лечения при использовании различных подходов и методов позволил выявить ряд закономерностей.

При выполнении операции ЗМТС и ТПФ сумма ин-траоперационных рисков составила 10 баллов (15 ± 0,7%) из 66 возможных, т. е. риск выполнения операции был незначительным (рис. 1).

Рис. 1. Количественная оценка интраоперационных рисков и радикальности выполненных операций

[собственные исследования]

При операции ПДТИ степень риска выполнения операции составила 34 балла (51 ±0,5%), т. е. была значительной (Р < 0,001). Уровень сложности операции ЗМТС и ТПФ соответствовал 7 баллам из 20 возможных (35 ± 1,2%), трудоемкость операции составила 11 баллов (55 ± 1,2%). При выполнении ПДТИ уровень сложности оперативного подхода соответствовал 13,5 баллам (67 ±1,2%, Р < 0,01), а трудоемкость операции - 16 баллам (80 ±1,2%, Р < 0,05). При выполнении ЗМТС и ТПФ риск нерадикальности оперативного

лечения составил 6 баллов из возможных 24 (25 ±1,1%). При выполнении ПДТИ полное удаление секвестра не достижимо никогда, что делает данную методику противопоказанной при лечении секвестрации грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне в спинномозговой канал и приемлемой при протрузиях. Риск нерадикальности операции методом ПДТИ соответствовал 13 баллам, т. е. 54 ± 0,5% (Р < 0,05).

У пациентов, оперированных методом ЗМТС и ТПФ, риск длительной инвалидизации после операции составил 15 ±0,9%, остаточных функциональных нарушений - 30 ± 1,2%, анатомических нарушений - 15 ±0,9%, отдаленных хирургических последствий - 37,5 ± 7,9%. У пациентов, прооперированных методом ПДТИ, эти показатели составили соответственно 77 ± 0,7%, 49 ± 0,8%, 28 ± 0,8% и 77 ± 4,1%, что достоверно выше, чем при ЗМТС и ТПФ (Р<0,01) (рис. 2).

■ ЗМТС и ТПФ I ПДТИ

Риск длительной Риск остаточных Риск Риск01Даленных

инвалидизации функциональных анатомических хирургических нарушений нарушении последствии

Рис. 2. Характеристика риска длительной инвалидизации

после операции, остаточных функциональных и анатомических нарушений и отдаленных хирургических последствий [собственные исследования]

Таким образом, результаты изучения частоты и характера осложнений и отдаленных хирургических последствий при выполнении оперативных вмешательств методами ЗМТС и ТПФ и ПДТИ свидетельствуют, что их частота при ЗМТС и ТПФ достоверно ниже, чем при ПДТИ, а эффективность, в том числе показатель возврата к трудовой деятельности, выше.

При оценке интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале ВАШ выявлено, что частота сохранения стойкого болевого синдрома после выполнения ЗМТС и ТПФ (15 ± 0,9%) в 5 раз ниже, чем после выполнения ПДТИ (77 ± 0,4%, Р < 0,001), а выраженность боли достоверно меньше (соответственно 2,2 ± 1,5 балла и 5,2 ± 1,5; Р < 0,05).

По поводу рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне были выполнены 33 операции методом ЗМТС и ТПФ и 35 - методом ПДТИ. Как показал анализ факторов риска развития рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне на прооперированном и/или смежных уровнях, из 68 повторно прооперированных пациентов у 64 первично были выполнены декомпрессивные операции: гемиламинэктомии (22 пациента) и транслигаментоз-ные удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне (40 пациентов). Таким образом, относительный риск необходимости повторных операций после первичных дестабилизирующих составляет 94 ± 5,3%.

При выполнении повторных ЗМТС и ТПФ среднее количество баллов, отражающих все основные моменты выполнения оперативного вмешательства, составило 38,8 балла (38,8 ± 1,6%). Относительный риск рецидива болей в отдаленном периоде после повторно выполненных операций ЗМТС и ТПФ составил 36 ±3,2%. В его развитии основная роль принадлежит сочетанию псевдофасеточного синдрома, рефлекторных синдромов, эпидурального фиброза и психологических факторов. Сложность оперативного доступа, трудоемкость оперативного вмешательства при выполнении ПДТИ при повторных операциях составила 65,1 балла (65,1 ± 1,3%)

и была существенно выше, чем при ЗМТС и ТПФ (Р < 0,001). При этом следует отметить, что наличие эпидурального фиброза после ранее перенесенных оперативных вмешательств задним доступом не устраняется при выполнении ПДТИ, обуславливая тем самым сохранение болевого синдрома.

Частота развития интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений при повторных ЗМТС и ТПФ и ПДТИ была близка и составляла соответственно 39,0 ± 3,6% и 33,8 ± 2,9% (Р > 0,05). Однако при оценке отдаленных последствий и разившихся осложнений обнаружены существенные различия. Так, эффективный спондилодез при выполнении ЗМТС и ТПФ достигался у вех больных, при выполнении ПДТИ - у 80 ± 2,5% (Р < 0,05). Грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне на другом уровне при выполнении ЗМТС и ТПФ не образовывались, при выполнении ПДТИ возникали в 20 ± 2,5% случаев (Р < 0,05). Частота развития рефлекторных синдромов поясничного уровня после выполнения ЗМТС и ТПФ составляла 15 ±2,3%, после ПДТИ - 43 ± 1,4% (Р<0,01); частота рецидивов болевого синдрома - соответственно 15 ± 2,3% и 77 ± 1,2% (Р < 0,01).

Исследование динамики интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале ВАШ у больных, повторно прооперированных по поводу рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне, позволяет заключить, что в данной ситуации рецидивы болевого синдрома после выполнения ПДТИ наступают чаще, чем после выполнения ЗМТС и ТПФ (соответственно 77 ± 0,4% и 36 ± 0,9%, Р< 0,001).

4. ВЫВОДЫ

1. В результате сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения первичных и рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном

уровне при применении заднего межтелового спондилодеза с транепедикулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового им-планта установлено, что задний межтеловой спондилодез с транепедикулярной фиксацией тел позвонков является операцией выбора при лечении первичных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Относительный риск развития осложнений при применении заднего межтелового спондилодеза с транепедикулярной фиксацией тел позвонков составляет 15 ± 5,6%.

2. Выполнение передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта сопряжено со значительными техническими сложностями, требует применения нестандартных хирургических инструментов, сопровождается высоким риском развития интраоперационных осложнений, в том числе летальных. Выполнение передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта оправдано при центральных несеквестрированных грыжах при отсутствии факторов риска, связанных с интеркуррент-ными заболеваниями и особенностями конституции у лиц молодого возраста, для которых существенное значение имеет наличие косметического дефекта. Осложнения при передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта связаны с нерадикальностью хирургического вмешательства, продолженными дегенеративными изменениями позвоночника, сегментарной нестабильностью, повторным образованием грыжи диска и стенозированием позвоночного канала в сочетании с перидуральным фиброзом.

3. Разработана, применена и внедрена шкала оценки сложности, трудоемкости и эффективности оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне с использованием межтелового титанового импланта, позволяющая прогнозировать и оценивать степень относительного риска недостаточной эффективности оперативного лечения, развития интраоперационных, ближайших и отдаленных ос-

ложнений, в том числе рецидивов грыж на оперированном и смежных уровнях и стойкой люмбалгии.

4. Лечение рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне должно основываться на оценке причин, определяющих структурную и/или функциональную несостоятельность позвоночного столба, болевого синдрома, степени фиброза после ранее выполненной операции. Методом выбора при рецидивных грыжах дисков является операция заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков, позволяющая обеспечить хорошие и удовлетворительные результаты более чем у 90% пациентов.

5. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения связаны с развитием осложнений, которые зависят от выбранной техники операции и могут быть обусловлены несоблюдением показаний и противопоказаний к данному виду операции или возникают вследствие предоперационной недооценки рисков развития осложнений, обусловленных состоянием организма или наличием интеркурентных заболеваний, поэтому при планировании оперативного вмешательства и выборе хирургического доступа необходимо использовать предикторы низкой эффективности лечения. Факторами, ограничивающими эффективность, являются многоуровневое поражение позвоночника, пожилой возраст, наличие сахарного диабета, ожирения или избытка массы тела, курение.

5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НАУЧНЫХ ВЫВОДОВ

При подготовке к плановому оперативному лечению первичных и рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне следует использовать разработанные критерии оценки рисков, имеющихся у пациента. Они выявляются до операции и позволяют прогнозировать риски развития не-

удовлетворительных исходов операций и возникновения осложнений.

Соблюдение показаний для каждого из видов оперативного вмешательства при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне в совокупности с учетом противопоказаний является действенным способом профилактики синдрома оперированного позвоночника.

Следует учитывать, что выполнение передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта сопряжено со значительными техническими сложностями, требует применения нестандартных хирургических инструментов, сопровождается высоким риском развития интраопе-рационных осложнений, в том числе летальных. Выполнение передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта оправдано при центральных несеквестри-рованных грыжах при отсутствии факторов риска, связанных с интеркуррентными заболеваниями и особенностями конституции у лиц молодого возраста, для которых существенное значение имеет наличие косметического дефекта. Осложнения при передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта связаны с нерадикальностью хирургического вмешательства, продолженными дегенеративными изменениями позвоночника, сегментарной нестабильностью, повторным образованием грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне и стенозированием позвоночного канала в сочетании с перидуральным фиброзом.

Операцией выбора при лечении первичных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является задний межтеловой спондилодез с транспедикулярной фиксацией. Относительный риск рецидива болевого синдрома в послеоперационном периоде составляет 15 ± 5,6% и у 1/3 больных обусловлен психологическими и психосоциальными факторами, которые требуют психологической коррекции.

Оперативное лечение рецидивных грыж на оперированном или смежных уровнях должно основываться на оценке

причины болевого синдрома, степени фиброза после ранее выполненной операции, причин, определяющих структурную и/или функциональную несостоятельность позвоночной колонны. Методом реоперации при синдроме оперированного позвоночника является операция заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков, позволяющая обеспечить хорошие и удовлетворительные результаты не менее чем у 85% пациентов. Факторами, ограничивающими эффективность, являются многоуровневое поражение позвоночника, пожилой возраст, наличие сахарного диабета, ожирения или избытка массы тела, курение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вознесенская H.H., Головчак Б.М., Вознесенский Н.К. Оказание высокотехнологической нейрохирургической помощи при травмах и заболеваниях позвоночника в клинической больнице № 8 ФМБА России г. Обнинска И Материалы V Научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России «Спортивная и профессиональная травма - современные технологии диагностики, лечения, реабилитации» (27-28.10.2011, Обнинск). - Обнинск, 2011. - С. 14-15.

2.Доценко В.В., Гизатуллин Ш.Х., Вознесенская H.H. Оценка эффективности декомпрессии и стабилизации поясничного отдела при лечении синдрома неудачно оперированного позвоночника // Труды главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко. - 2012. - Вып. 9. - Ч. 1. - С. 98-102.

3. Доценко В.В., Гизатуллин Ш.Х., Сычев В.А., Вознесенская H.H. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, осложненных нестабильностью позвоночно-двига-тельного сегмента // Труды главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко. - 2012. - Вып. 9. - Ч. 1. - С. 74-77.

4. Ломтатидзе Е.Ш., Доценко В.В., Вознесенская H.H., Петров В.А., Вознесенский Н.К., Миронов A.B., Григорьев Э.М. История развития ма-лоинвазивной хирургии передних отделов позвоночника на поясничном уровне // Астраханский медицинский журнал. - 2013. - № 1. - Т. 8. -С. 142-149.

5. Ломтатидзе Е.Ш., Доценко В.В., Вознесенская H.H., Петров В.А., Вознесенский Н.К., Сербии И.П., Миронов A.B., Григорьев Э.М. Вентральная нейрохирургическая декомпрессия при лечении синдрома неудачно оперированного позвоночника // Астраханский медицинский журнал. - 2013. - № 1. - Т. 8. - С. 149-155.

6.Ломтатидзе Е.Ш., Доценко В.В., Вознесенская H.H., Вознесенский Н.К. Вентральная декомпрессия при повторных операциях по поводу дегенеративно-дистрофической патологии на поясничном уровне // Медицина критических состояний. - 2013. - № 2. - С. 24-31.

7. Вознесенская H.H., Ломтатидзе Е.Ш., Козлов Ю.В. Устройство для резекции хрящевой и костной ткани и последующей обработки смежных тел позвонков. Патент на полезную модель № 137189 от 10.02.2014.

Нина Николаевна Вознесенская (Россия)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ИЗ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО ДОСТУПОВ ПРИ ГРЫЖАХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ

Выполнено многоцентровое, проспективное, сравнительное, контролируемое исследование эффективности декомпрессивно-стабилизи-рующих вмешательств из переднего и заднего доступов при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне в группе, включающей 271 пациента. Разработана шкала оценки сложности, трудоемкости и эффективности операций заднего межтелового спондилодеза с транепедикулярной фиксацией тел позвонков (ЗМТС и ТПФ) и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта (ПДТИ) при грыжах дисков поясничного уровня. Доказано, что операция заднего межтелового спондилодеза с транепедикулярной фиксацией тел позвонков является операцией выбора при лечении пациентов с первичными либо рецидивными грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Разработано устройство для резекции хрящевой и костной ткани и последующей обработки смежных тел позвонков (Патент на полезную модель № 137189 от 10.02.2014).

Nina Nikolayevna Voznesenskaya (Russia)

COMPARATIVE ASSESSMENT OF THE DECOMPRESSING-STABILIZING INTERVENTIONS'

EFFICIENCY FROM ANT- AND POSTERIOR APPROACH AT INTERVERTEBRAL DISKS' HERNIAS OF LUMBAR SPINE

The multicentric prospective and comparative controlled study of the decompressing-stabilizing interventions' efficiency from ant- and posterior approach at intervertebral disks' hernias of lumbar spine was executed in a group of 271 patients. The scale of a complexity's assessment, labor input and efficiency of posterior interbody fusion operations with transpedicular vertebra fixing (PIFO and TVF), and with an anterior decompression with the use of an interbody titanic implant (ADTI) is developed at disks hernias of lumbar spine. It is proved that the PIFO and TVF is operation of a choice at patients' treatment with primary or recurrent disks hernias of lumbar spine. The tool is developed for a spine operation by posterior approach (The priority reference 2013142878 of 23.09.2013, the positive decision on the patent issue of 22.11.2013).

Подписано в печать 17.02.2014. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,86. Тираж 100 экз. Заказ 129

Российский университет дружбы народов 115419, ГСП-1, Москва, ул. Орджоникидзе, 3

Типография РУДН 115419, ГСП-1, Москва, ул. Орджоникидзе, 3

Тел.: (495) 952-04-41