Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Сравнительная клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика посттрансфузионных вирусных гепатитов и их исходы

РГ6 од

- 8 0НТ

На правах рукописи

ФЕДУНЯК ИВАН ПАВЛОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

И ИХ ИСХОДЫ

14.00.10 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т. В. СОЛОГУБ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В. В. НЕЧАЕВ

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Е. П. ШУВАЛОВА

доктор медицинских наук, профессор Ю. И. ЛЯШЕНКО

Ведущее научное учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

в- .асов на заседании диссертационного совета К.084.21.01 '

при Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Писка-ревский пр., 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Автореферат разослан « ^ _ ^^ ^

состоится «

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. Г. Бойцов

---------- АКТ У А Л Ь Н О С T L И С С Л К Д О Ü A (S Я Я

Вирусные гепатиты с гемоконгактныы механизмом переда5»» но настоящего времени являются широко распространенными забал^лшин ми во многих странах мира. В России насчитывается 4,5-5 млн. человек, инфицированных вирусами гепатитов В, С и D и не менее 1ПО-150 тыс. больных хроническими гепатитами (Шувалова Б. П.. Яоау -ленко Е. В.. 1993, Голосова Т. В. ,1994, Хазанов А. И., 1396).

Но официальным данным в лечебных учреждениях сохраняется значительный риск заражения вирусными гепатитами различной этиологии, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), цитомегаловирусами (ЦМВ) и другими возбудителями инфекционных заболеваний, передающихся через кровь, что вызывает серьезную тревогу органов здравоохранения различных стран мира. (Рахманова А. Г. ,1994)

Особого внимания заслуживает вирусный гепатит С (ГС), геном вируса которого был выделен в конце 80-х годов группой американских ученых (Kuo G. et al., 1989). При обследовании больных хроническим гепатитом, не имевших ранее в крови маркеров вирусного гепатита В, удалось выявить специфические антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) в 48-72% случаев.

Среди осложнений, связанных с переливанием крови, пссттранс фузиенный вирусный гепатит (ПТВГ) во многих странах мира является наиболее частым и тяжелым, составляя от 2% до 17% среди лиц с ге-мотрансфузиями в анамнезе. Отсутствие выраженной тенденции к снижению ПТГ обусловлено тем. что в разных регионах мира более 701*-80/6 счучаев этиологически связаны с вирусом гепатита С, который пока остается неуправляемой инфекцией. В России официальная регистра)¡мя поеттрансфузионных гепатитов проводится не в полной объеме, поэтому остается неизвестным фактический уровень заболеваемости отдельными нозологическими формами. 0 широкой распространенности инфекции свидетельствует значительная частота обнаружения HBsAg у доноров, которая составляет от 0,9% до !..якти-тел а к ядерному антиг0)у (antl-HBc суммарные) ритлпрг в !?. Г/-17. 57, а антитела класса IgM (anti-iSBc) - в

Изучение инфицнрооанности населения наией играны вирусом re • ;u«Tiü't (ВГС) покапали, что частота выявления антител к лзмюму вирусу (aiiti llüY) среди доноров варьирует на территории России: от \,2%"i,8% - в гп. Москве и Санкт-Петербурге, до 356-5JÍ - в различны/. регионах центральной России. Еще. более высокий уровень ин-

фицированных лиц отмечается среди больных хроническим гепатитом (ХГ) - 12, 5%-18,4%, пациентов гемодиализа - ЗОЖ-49,3%, больных гемофилией - 60%-77Х. Частота обнаружения апи-НСТ у медработников колебалась от 1,5% до 3,3%, а среди сотрудников отделения гемодиализа составляла 9%-Ш.

Анализ литературных данных .убедительно свидетельствует, что лосттрансфузионные вирусные гепатиты В и С часто прогрессирует в хронические формы инфекции с исходом в цирроз печени и гепатоцел-люлярную карциному.

Вместе с тем, имеются лишь немногочисленные работы, посвященные изучению в сравнительном аспекте клинико-эпидемиологичес-них особенностей посттрансфузионных вирусных гепатитов В и С, что обуславливает актуальность и своевременность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексного клинико-эпидеыиологического, лабораторного и иммуносерологического исследований установить частоту распространения посттрансфузионных вирусных гепатитов в условиях крупного города, изучить клинико-биохимические особенности ПТВГС, его ближайшие и отдаленные исходы в сравнении с ПТВГВ.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ заболеваемости вирусными гепатитами В и С по данным Городского центра сэнэпиднадзора и городской инфекционной больницы N 30 им. С. П. Боткина.

2. Изучить особенности клинического течения НВ- и НС-вирусных инфекций среди пациентов отделения хронического гемодиализа (ОХГ).

3. В сравнительном аспекте провести изучение характера клинических проявлений заболевания у лиц, страдающих манифестными формами посттрансфузионных вирусных гепатитов В и С.

4. Изучить характер течения периода ранней и поздней рекон-валесценции (от 6 мес до 1 года) у больных ПТВГВ и ПТВГС.

5. Провести клинико-лабораторное обследование пациентов, по-ренеших ПТВР ни-А, ни-В в 1984-1986 гг., с учетом новых диагностических возможностей расшифровки этиологической структуру вирус-

Н...Л Г^ПУЫГГь

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВННОГШШЕ НА ЗАЩИТУ

Злсилеваелюс гь манифестными формами посттранофузионних и.;руспых гепатитов при общей тенденции к снижению, формируете« достаточно интенсивно за счет стабильного уровня "носнтельстьа1' геыоконтактн ых вирусов среди населения.

У пациентов отделения хронического гемодиализа ИВ- и НС си руснья инфекции протекают без выраженной клинической манифестации и характеризуются наклонностью к хронизации процесса.

Посттрансфузионный вирусный гепатит В протекает как тяжелое заболевание с резко выраженным интоксикационным синдромом, значительными холестатическими проявлениями и меньшей вероятностью по сравнению с ПТВГС, формирования хронического патологического процесса.

Посттрансфузионный вирусный гепатит С проявляется преимущественно легкими и среднетяжельми формами болезни, длите лык; сохраняющейся гепатомегалпен, гиперферментемией и четко выражен -нон тенденцией к хронизации процесса.

У большинства больных (60%) перенесших в 1984-198 в гг. не-Берифицировалнмн посттрансфузионный вирусный гепатит (т;ш называемый гепатит ни-А, ни-В) имел место ПТВГС, при этом у 66 ,'/'1\з них сформировался хронический гепатит С.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлено, что в ,словпях крупного города цирку ляция маркеров вирусных гепатитов В и С среди здорового населения сохраняется на стабильном уровне. Вместе с тем, отмечается уменьшение дели и интенсивности посттрансфузионных вирусных гепатитов

В и С в сгрутчуре общей заболеваемости вирусными гепачтпапи, и сы;;и с возросшим возможнее! гнш выявления инфпцнре&ашшх дл'срив

1'ропи И "Л~ЗМП.

И.зучен характер течении инфекинсннсч о процессе у п^ринт«-, отделения хронического гемодиализа, инфицировании.. вирусом гепатита С.

В сравнительном аспекте проведен анализ клинического течет

ния заболевания у пациентов, страдающих манифестными формами ПТВГВ и ПТВГС.

Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных исходов ПТВГ ни-А.ни-В. ПТВГВ, ПТВГС. Выявлено, что ПТВГ ни-А, ни-В являлся у большинства пациентов гепатитом С.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Всех пациентов отделений хронического гемодиализа, независимо от клинических проявлений, необходимо обследовать на маркеры ВГВ и ВГС, поскольку их можно отнести к группе риска в отношении ПТВГВ и ПТВГС. Следует иметь ввиду, что ПТВГ у этого контингента больных характеризуются бессимптомным течением.

Пациенты ОХГ с выявленными' маркерами ВГВ и ВГС должны пожизненно находиться на диспансерном наблюдении у инфекциониста, так как у них формируются хронические формы инфекций.

Больные перенесшие неверефицированный ПТВГ (гепатит ни-А,ни-В) при обращении за медоЭДйнской помощью должны пройти им-муносерологическое обследование, для исключения хронического вирусного гепатита С.

К больным ПТВГВ следует относиться как к потенциально тяжелым и.проводить адекватную терапию. ХГВ у них формируется редко. У больных ПТВГС можно ожидать формирования хронической инфекции, поэтому они требуют обследования в динамике в период рековзлес-ценции и диспансерного наблюдения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Результаты работы доложены на конференции молодых ученых СПГМА им. И.И.Мечникова в мае 1994 г.; на заседаниях Санкт-Петербургского Общества инфекционистов (в феврале 1993 г. и в мае 1994 г.).

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины СИГМА им. И.И.Мечникова.

- ? -

------Основные 'результаты проведенных исследовании «h.ïî.;:u.u s

практическую работу Городской инфекционном оодь^ици ц & им. С. П. Боткина.

ПУБЛИКАЦИИ

Но гемо исследования опубликовано 6 научных работ.

СТРУКТУРА H ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИЙ

Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, общих выводов, практических рекомендаций, списка основной использованной литературы и приложения. Список литературы включает 87 работ отечественных и 1S5 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована -Л-У таблицами, рисунками.

МАТЕРИАЛ.« И МЕТОДЫ

Настоящее исследование выполнено ,на кафедре инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова (СПГМА) на базе отделения хронического гемодиализа больницы имени Петра Великого СПГМА и в клинических отделениях гепатологического профиля Городской инфекционной больницы N 30 им. С.П.Боткина в 1092-1996 гг.

Исследование сывсроток крови на различные маркеры вирусных гепатитов проводили в Городском центре вирусологических исследований и в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов 1ШЗ?! им. Пастера.

Обследовано 06 больных посттрансфузионними вирусными гепатитами. среди которых у 30 пациентов установлен диагноз вирусного гепатита В (ГВ) и у 56 - вирусного гепатита С (ГС).

Диагноз ГВ подтвержден определением в сыворогке крови больны* НВоАй и других маркеров НВ-вирусной инфекции (анти-НВс, ан-тц-НВе) методом иммуноферментного анализа (ИМ). Диагноз ПТВГС подтвержден обнаружением в сыворотке крови анти-НСУ с помощью

оригинальной тест-система 2-го поколения, разработанной сотрудниками ИИИЭМ им. Пастора.Параллельно о качестве контроля использовали тест-систему фирмы Ortho. При считывании результатов ИФА учитывалась оптическая плотность положигельных проб, что соответствовало концентрации антител в сыворотке крови больного. При обнаружении anti-HGV через 2-3 недели проводили повторное исследование, позволяющее выявлять в динамике нарастание титра антител.

Кроме того, для исключения возможного сочетанного поражения, у больных посттрансфузионными вирусными гепатитами В (ПТВГВ) и С (ПТЬГС) определяли маркеры гепатитов А (IgM anti-HAV) и D (ап-tl-HDV). Нами в сравнительном аспекте были изучены эпидемиологические проявления и клинико-лабораторные особенности посттрансфу-зионных вирусных гепатитов В и С.

Анализ клинического течения ПТВГВ и ПТВГС проводили с учетом Форш тяжести заболевания в соответствии с общепринятыми в клинической практике критериями ССоринсон С.Н., 1987, Дунаевский O.A., 1993]. В обеих клинических группах были изучены особенности течения преджелтушного и желтушного периодов, возможные осложнения, а также ближайшие и отдаленные исходы посттрансфузионных вирусных гепатитов различной этиологии. Распределение больных по тяжести заболевания производилось в соответствии с положениями, регламентированными Приказом МЗ N 408 от 12 июля 1989 года.

Наряду с клиническим наблюдением, больным в динамике проводилось исследование стандартных биохимических показателей крови. При этом определяли уровень общего билирубина методом Ендрасси-ка-Клеггорна-Графа (норма - 14,3+5,8 мкмоль/л), активность алани-наминотрансферазы (АлАТ) унифицированным методом Райтмана-Френке-ля в модификации К. Г. Капетанаки (норма - О, Ь+0,1 мммоль/ч.л), показатели тимоловой пробы унифицированным методом Мак-Лагана (норма - 2,5+1,5 ед.); сулемового титра унифицированным методом Гринстедта (норма - 1,9+0,1 мл). Уровень общего белка измерялся биуретовым методом, альбуминов и гамма-глобулинов - методом Ли-бермчна-Бурхада, протромбинового индекса - по Квику в модификации В. Н. Туголукова.

Кроме общепринятых в гепатологической практике методик, нами использован электрохимический метод определения сульфгидрильных (SH-J групп сыворотки крови больных посттрансфузионными гепатита-

— ми В it С

IbnecTHQ. чго SB группы входят с состав акгиеных центров практически всех ферментоп антиоксидзнтиой сиоЮш, принимав),ней нс-поородсчвьнное участие и механизмах ацатацшмшх реакн.-:й орга -низыа. Высокая реакционней способность сульфгидрильннх групп лепит в основе изменения их содержания в криви при допеты:»; на щ> ганизм многочисленных физических, химпчс-скнх п биола ьческих Факторов.

Для определения содержания SH-групп бил исаздшоисми« мет-о/» аипероме» рич^ок jro титрования жиратом серебра в модификации В Л». Соколовского.

Кроме того, было обследовано 33 пациента отделения хронического гемодиализа ( ОХГ ) больницы им. Петра Великого, изучены клинические особенности у этих больных.

Проведено обследование 30 пациентов, перенесших в 1984-1988 гг. этиологически нерасшифрованный ПТГ ни-А, ни-В.

Наряду с этим, была изучена структура и интенсивность азбо леваемост вирусными гепатита),ш с геоюконтактным механизме» пере дачи за период 1994-1995 гг. по данным Городской инфекционной больницы N 30 им. С.П.Боткина и за период с 1984 по 1991 гг. по ланным Городского центра санэпиднадаора. При этом анализировали уровень общей заболеваемости вирусными гепатитами, ее неRasareли с учочч-и этиологического фактора и до;® посттрансфузионных геп.ч-тиюв- Расчет выыеопиеаншх показателен производили на ICO ООО населения.

По материалам Городской станции переливания крови М 3 у различных групп доноров (1-147236 чел.) определяли частоту вкяьления ¡IR&Ar (за 19Й9-95 гг.) и IcG antl-HCV (за 1392-95 гг.).

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере типа IBM AT-406 с помощью стандартней программы EXCEL-5,0. При этом определяли орепнне сели'шни Ш-: расчег стандартных ошибок (редких величин й:); >ли?йшг:о досто верности различий между средними значений.:!! ласазательн в сравниваем»* группах с использованием t- критерии Стыодента. различия оценивались как /;остс'верные при вероятности «16 * (р<0 об) с выше (Гуолер Е - В., (978; Иванов Ю И.. Погорелск О Н., 19*0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ структуры инфекционной заболеваемости по данным Городской инфекционной больницы N 30 им. С. П. Боткина показал, что в 1994 - 1995 гг. произошло увеличение удельного веса больных остром вирусным гепатитом в общем числе госпитализированных пациентов. В структуре вирусных гепатитов доля больных вирусным гепатитом В составила 27,4%, вирусным гепатитом С - 5,5%, нерасшифрованным виру сным гепатитом - 3,8%.

Вместе с тем заболеваемость посттрансфузионными вирусными гепатитами в Санкт-Петербурге имела тенденцию к снижению. Показатель заболеваемости ПТВГ снизился с 43 в 1984 году до 16 в 1993 году на 100 ООО населения. В 1995 году произошло некоторое"увеличение этого показателя (23/100 ООО население),однако он не превысил таковой в 1984 г.

Как известно, основным источником, инфекции, приводящим к распространению посттрансфузионных вирусных гепатитов различной этиологии, являются вирусоносители из числа доноров крови. С другой стороны, сами доноры подвергаются риску инфицирования в учреждениях службы крови, В Санкт-Петербурге, как и в России, выделяют две основные категории доноров - безвозмездных (доноры резерва) и кадровых (платных, коммерческих). Первая группа, как правило, дает кровь нерегулярно и в связи с этим риск их инфицирования ВГВ и ВГС з учреждениях службы крови, по-видимому, относительно невелик. Напротив, кадровые доноры часто активно дают кровь (до 5-6 раз и более в год).Кроме того выделяют группу первичных . доноров, которые дают крсвь первый раз и в последующем становятся кадровыми или безмозмездными. Поскольку эти группы доноров представляют широкие слои населения, то частота выявления у них различных маркероБ вирусных гепатитов может отражать как обще, так и специфические закономерности эпидемического процесса посттрансфузионных вирусных гепатитов В и С.

Нами была изучена частота выявления маркеров вирусных гепатитов В (НВзАе) и С (1еа апИ-Ю) среди 1447236 доноров г. Санкт-Петербурга за 1989-1995 гг. Следует отметить, что систематическое обследование доноров на ¡вй апМ-НСУ в Санкт-Петербурге

- и -

Проьодится~с 1993 г. Установлено, чы частота выявления НВ^Ай годы сохранялась на стабильном урсвно Часто!а дошки шя 1р,0 ап и-НСУ среди доноров крови за период с 1993 по г.тзкжо практически не изменялась и составила соответственно 0,9141,93 ± Однако, частота выявления ап11-ЬСУ среди доноров крови была выше частоты определения в сыворотке крови НВзАе (ссхпвегстошк) О, 99 - 0, 59«).

При детальном анализе результатов обследования доноров, с учетом их разделения на безвозмездных, кадровых и первичных установлено, что наибольший диапазон колебаний частоты выявления НВзАн в течение 7 лет отмечается у первичных доноров - 0,81% - в 1983 г. и 1,46% - в 1995 г. Наименьший диапазон колебаний частоты обнаружения НВбАв был у кадровых доноров - 0,13 и 0.23%, сооответс-твенно. Частота обнаружения данного маркера ВГВ среди безвозмездных доноров варьировала в разные годы в меньшем диапазоне- от О, 37 до 0,72% и занимала среднее положение между первичными и кадровыми донорамн.

Такая же закономерность прослеживалась при обследовании до норов на апи-НСУ. Частота выявления маркера 1 КЗ вирусной ин фокции била наибольшей у первичных доноров и составила 3. ,на ииеньшей - у кадровых - 0,97% , у безвозмездных ■■ 1,18% . Неовхс, днмо обратить внимание, что частота выявления ш; анти НСУ ьо все;. 1 руппах доноров, была ьыше, чем частота обнаружения НВзАв Сохраняющийся стабильный уровень "носителей" НВ- и НС вирусной инфек цпи среди доноров обеспечивает непрерывность эпидемического процесса пострансфузионных гепатитов, заражение которыми происходит и госпитальных условиях. К отделениям риска относится, г. частнос ти. отделение хроническое гемодиализа.

До настоящего времени в отделениях хронического гемодиализа сохраняется высокий риск заражения пациентов вирусными гепатитами В и С. При этом заболеваемость вирусным гепатитом В (ГВ> нередко приобретает "венышечный" характер с вовлечением в гмшдеиичесьнй процесс от 18 до 44 % больных и от 2 до И? ьсусоьа'^ с где/юли:.. Частота пылвлгшш паркеров вируснога гашита С (ГС) в ртдмгни* хронического гемодиализа по данный разных авторои тадае колеблется в иироких пределах - от 1-3 до 50Х (Кириленко В. А., 1986, Храмова Л II., 1989).

Известна, что риск заражения пациентов ОХР. главным образом.

г.звисит о г числа проведенных гемотрансфузий и количества сеансов гемодиализа (Нечаев В.В. с соавт., 1989) Среди пациентов отделения хронического гемодиализа больница им. Петра Великого, у которых была выявлена НВ-вирусная инфекция, за предшествующие ей 3 года лечения, частота гемотрансфузий составила 11,3+2,1% и была достоверно выше (р<0,05), чем у больных с отсутствием маркеров ГВ в сыворотке крови.

При этом была установлена прямая корреляционная связь средней силы (г =0,63 - 0,56) между количеством проведенных сеансов гемодиализа и частотой выявления HBsAg. Такой же силы связь (г=0,79-0,66) установлена между частотой гемотрансфузий и показателем инфицированности пациентов.

Проведенное изучение распространенности НС-вирусной инфекции среди больных ОХГ больницы им.Петра Великого позволило выявить у 17 из 33 обследованных (51,1%) инфицированность вирусом ГС,а у 6 из них наблюдалась сочетглная НС- и НВ-вирусная инфекция.

Следует отметить, что НС-вирусная инфекция у абсолютного большинства больных (15 чел.) протекала б суЗклинической форме и лишь у 2 пациентов заболевание проявлялось слабо выраженным синдромом интоксикации, умеренной «елтушностью кожных покровов и видимых слизистых оболо'.эк. У всех больных печень выступала из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 2-4 см, у 12 % отмечалась спленомегалия. Биохимические показатели, как правило, оставались в пределах нормы, за исключением активности АлАТ и тимоловой пробы: величина тимоловой пробы была в 3 раза выше, активность АлАТ - в 5 раз по сравнению с нормальными величинами.

Полученные данные свидетельствуют о том, что почти у 50% больных ОХГ имеет место инфицированность вирусами гепатитов В и С, которая возникает либо при проведении им гемотрансфузий, либо сеансов гемодиализа. Постоянная циркуляция вирусов ГВ и ГС может приводить к возникновению вспышек острой НВ-и НС-вирусной инфекции.

НС-вирусная инфекция у пациентов ОХГ протекает, в основном, субклинически с тенденцией к формированию хронических форм заболевания.

Для выявления особенностей клинического течения и исходов посттрансфузионного острого гепатита С нами было обследовано 56 больных, .клинико-лабораторные показатели, которых сравнивались с

Г.!

— тачрруми уЗО'Рг-лн .'«7 о- грен нцлег-м : г: лг-ш..', ь Среда! Омыт.-(П>Т(. било 1.г/й;ч1 и и а 5 жоп?*!!« (; •(>/••! '-злый-п ¡;шгв 17 мужчин л 13 женщин. Большр ПТВГР бъ'п* г род^ вдели ¡ы пс всем

г<'?рист»;чм группам с нск-л'срым г;:^ 'Зданием т-'с/и г.оп»-нн< в всз-рпст:ых группах 21 30 лег (23,3%) и старше 60 пчт - Сртпи

паи!'"Н1 в НШ'С -г -обладали лица более молэггя'о шг&равгз - от 15 дп 40 лет СМ -' -т гп!!| нагое 60 лег в данной клинической группе не было.

.т-г/шэ клинического течения и лабораторных по-кг.?атзлса у больных I¡-юттрансфузионными вирусными гепатитами В и С показан (рис.1), что легкое течение инфекции наблюдалось более, чем у . половины пациентов ПТВГС: 53,5^.6,6%, в то время как при Г1ТВГВ - лишь у 6, 6+8,0%, р< 0,001. Тяжелые формы инфекции достоверно чаще встречались при ПТВГВ.чем при ПТВГС -16,6+. 7.2 % и 3,6 + 2,5%, соответственно, р< 0,001. У больных ПТВГС наиболее часто была легкая форма инфекции (53,5+6,6%), а у больных ПТВГВ - сред-нетяжелая (76,6*10,2%).

При ПТГВ продолжительность инкубационного периода составила 94,0+8, 6 дня, что превышало таковую при ПТГС - 62,0+7,1 (р<0,01).

В обеих клинических группах продолжительность инкубационього периода была обратно пропорциональна тяжести течения болезни. Наименьший инкубационный период наблюдался при тяжелых формах, а максимальный - при легком течении заболевания (59,0+6,1 дня и 02,0*7, 6 дня (р<0, 01)- при ПТВГВ, а 49.0*5,4 дня и 82,0*8,4 дня (р<0,01) - при ПТВГС). Следовательно, чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекают посттрансфузионные вирусные гепатиты В и С.

У больных ПТВГВ и ПТВГС чаще наблюдался диспептический (36,6%) вариант преджелтушного периода <соответственно 36,6% и 42.1%), несколько реже астеновегетативный вариант (соответственно 20% и 19.6&Л. Вместе с тем, у больных ПТВГС не было выявлено ни одного случая артралгического варианта преджелтушного периода, п то время как у 13,4Ж больных ПТВГВ имел место этот вариант преджелтушного периода. Следует особо отметить значительную частоту встречаемости бессимптомного варианта преджелтушного периода (19,1%) у больных ПТВГС, в то время как среди больных ПТВГВ этот вариант наблюдался лишь в 3,4% случаев.

Рисунок 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В И С ПО ФОРМАМ ТЯЖЕСТИ

Гепатит В Гепатит С

Обозначения:

•- легкая форма,

- среднетяжелая форма,

- тяжелая форма

Изучечи»1 ¡:-!ННнЧ|.'";сих симптспсг- пре;-^/-гушного периодэ но язило строго -"л; 1)и:нч:ю; о симпгомок;.ыилр«.та ни для ПТВГВ, ни для ПТВГС. Лсминир'.'шимн оичптошми в обеих клинических грУ< были слабость, ответе аппетита, лиспепгичоские яв-ения. Такие снппто-мы, как высыпания и кожный зуд несколько чаше наблюдались при ПТВГВ, а при ПГВГ1; имели место нарушение сна, боли в правом под ■ реберье.

Определенные различия в характере клинического течения периода разгара заышмпямня наблюдались у пациентов, страдающих ПТВГС и ПТВГВ. Если у 63,3+8, 7% больных ПТВГВ в желтушном периоде выявляли типические проявления интоксикации, то подобный симптома-комплекс наблюдался лишь у 21,4+5,5% пациентов с ПТВГЙ (р<0,001). Более того, интенсивность проявления интоксикационного синдрома при ПТВГВ была большей, чем у больных ПТВГС. Более, чем у четверти больных ПТВГВ наблюдались головокружение, заторможенность, нарушение сна с появлением устрашающих сновидений. Указанные признаки встречались лишь у единичных большх, страдающих ПТВГС. Ни у одного больного ПТВГС в периоде разгара заболевания не была заре-гестрирована лихорадка, в то время, как у 13,3+6,256 больных ПТВГВ имела место лихорадочная реакция. Более, чем у половины большх ПТВГВ наблюдался абдоминальный болевой синдром, в то время как при ПТВГС боли в животе имели место лишь у 3 больных (5,4+3,0%).

В заключение следует отметить, что частота выявления всех •клинических симптомов и их интенсивность в остром периоде заболевания была достоверно выше у больных ПТВГВ, чем при ПТВГС. У всех больных ПТВГВ и ПТВГС в разгар заболевания отмечалось увеличение размеров печени. К 21 дню болезни размеры печени нормализовались у 56,0+9,0% больных ПТВГВ и лишь у 16.0+4,9% пациентов ПТВГС (р<0,001). Спленомегалия и сокращение ее размеров происходило в одинаковые сроки в обеих клинических группах (р>0,05).

Осложнения, свидетельствующие о тяжести инфекции, такие как геморрагический синдром и печеночно-клеточная недостаточность наблюдались только у больных ПТВГВ, за исключением 2-х больных с тяжелым течением ПТВГС. У больных ПТВГВ встречались преимущественно желудочные,носовые и маточные кровотечения. У 2-х женщин, страдающих тяжелым течением ПТВГС наблюдались носовые кровотечения. Такое осложнение как острая печеночно-клеточная недостаточность наблюдалась лишь при ПТВГВ (3,4-3,3%).

Наиболее существенные различия в обей« клинических группах были выявлены при изучении ряда биохимических показателей. При поступлении в стационар уровень общего билирубина в сыворотке крови больных легкой формой ПТВГС был достоверно выше и составил 48-6,1 ыкмоль/л (р<0,001), а при тяжелой форме не отличался от его средних значений (227,5±14,0 шмоль/л) у больных ПТВРБ (р>0,05),Напротив, при среднетяжелой форме ПГВГВ показатели общего билирубина были достоверно више его уровня в сыворотке крови больных ПТВГС (р<0,05). Снижение общего билирубина и нормализация его показателей происходила достоверно быстрее при ПТВГС, чем у больных ПТВГВ (р<0.01).

Активность АлАТ у пациентов обеих клинических групп в разгар вирусного гепатита значительно превышала показатели здоровых лиц (р<0.001). Средние значения АлАТ у больных ПТВГВ были выше, чем при ПТВГС (соответственно 30,5*2,8, 20,44,4 ммоль/ч.л. р<0,01). К моменту выписки из стационара активность АлАТ оставалась выше 3, Оммоль/ч. л, почти у половины больных ПТВГС (46,4+6,7%), в то время как только у 10,7+4.4% пациентов ПТВГВ активность ферменте-ми и была выше указанного уровня (р<0,01).

Показатели тимоловой пробы в разгар заболевания в целом были шше, а значения сулемового титра ниже при ПТВГВ (р<0, 05).

Наши наблюдения показали, что у больных ПТВГВ и С имеются достоверные различия протеинограммы, касающиеся содержания г&ч-маглобулинов сыворотки крови. Так при ПТВГС содержание гаммагло-булина составила 24,21+0,74% в то время как при ПТВГВ-21,34+1,7%, (р<0.01).

Средний уровень сульфгидрильных (8Н-) групп в сыворотке крови у больных посттрансфузионным гепатитом В и С был достоверно пике, чем у лиц контрольной группы и составил 31,3313,36 ммоль/100 мл , при ПТВГС- 31,92+2,50 шоль/100 мл. Но достоверных различий между показателями при ПТВГВ и ПТВГС получено не было (р>0,05).Таким образом, оба вируса, по-видимому,оказывают повреж-даи-^ее влияние на организм с одинаковой интенсивностью, снижая его адапгациолпш возможности.

У 83, ЗХ гольных ПТВГВ и у 57, \% пациентов ПТВГ С к моменту выписки из стационара отсутствовали клинические признаки заболеваний и происходила нормализация лабораторных показателей. При этом клинико-биохимическое улучшение достоверно чаще найтеда-

лхь у ИТЬГВ. Ч-.М ¡'рй ПТВГС ( ¡).

С еотатсшими ш-лепиими были выписаны ¿4 больннх (1*, V %>/ ПТТГС, „ тепьг.) • 5 '!•'" 7 .?/ пациента ПТ'ТГ (¡<0,05 .

За ЗС бо.т. ными ПГВ|'В и 56 пациентами, пер'.'Ч'-сг^г.', 111ТСС осу щрстплрлпсь прпспсктипнсо наблюдение до " года, Псе/г .юг-зшм показами. что через 6 м»слцев после перенесенной острей -Хъ-н сирус него гепатита у 28 больных /93,'3 »/ ПТВГВ все биохимические показатели нормализовались и лишь у 6, 7% оставались измененными. В то же время у человек < /«Я,6 ^/.тг'О.ОГ .перенесших ПТВГС, сохранялись различные клинические симптомы и измененные биохимические показатели. К концу 1 года наблюдения у 36 больных / 64,3 ПТВГС были выявлены клинико-лабораторные признаки хронического вирусного гепатита: гепатоспленомегалия, телеанги-оэктазии, умеренное повышение активности АлАТ, гипергаммаглобули-немия, при этом постоянно обнаруживались антитела к гепатиту С. В течение года диспансерного наблюдения только у 2-х больных ПТВГВ сформировался хронический вирусный гепатит, что верифицировано клинико-лабораторными показателями и обнаружения маркеров инфекции.

Из литературных данных известно, что вирус гепатита С является одной из главных этиологических причин посттрансфузионных гепатитов (Гендон Ю. 3.. 1991, Голосова Т. В., 1992, Горячева Л. Г., 1993, Сологуб Т. В,, Мукомолов С. Л , Васильева Е. А., 1994). Для уточнения роли вируса ГС в возникновении данного заболевания и изучения отдаленных исходов нами в 1992-93 гг. были обследованы 30 больных, которые в 1984-86 гг. перенесли НВзАб-негативый (ни-А, ни-В) гюсттрансфузионный вирусный гепатит.

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов перенесших в 1984-1986 гг. посттрансфузионный вирусный гепатит ни-А, ни-В, показал, что у обследуемой группы больных заболевание протекало в основном в среднетяжелой и легкой формах с умеренно выраженными изменениями биохимических показателей, т. е. также, как у проспективно изученной группы больных с подтвержденной манифестной формой острого вирусного гепатита С. Для установления этиологической причины перенесенного в прошлом вирусного гепатита с гемоконтакт-ным механизмом передачи было проведено углубленное кпинико-лабо-раторное обследование лиц данной группы.

Лабораторное обследование больных HBsAg-нeгaтивным ПТГ вклю-

чало в себя определение стандартных биохимических тестов, протеда-нограмыы, маркеров вирусных гепатитов А, В, Д и определение IgG ао-ti-HCV в сыворотке крови. Ни у одного обследуемого, ранее перенесшего ПТ безмаркерный гепатит, не было выявлено маркеров вирусов гепатитов А, В, Д. Вместе с тем у 18 человек (605?) были обнаружены I/?G anti-HCV, при этом у 6 из них никаких признаков поражения печени и текущей инфекции не установлено.

У 12 HCV-позитивных больных активность АлАТ незначитеявдо превышала нормальные величины и составила 3,2+0,6 шаль/ч.л (р<0,05), уровень общего билирубина не превышал показателя здоровых лиц (р> 0,05),наряду с этим у 18 HCV-позитивных лиц выявлено увеличение размеров печени (от 2 до 5 см ниже реберной дуги по по средне-ключичной линии)и у 5 человек наблюдалась спленомегалвд.

Таким образом у 12 из 18 HCV позитивных больных (66,7%) выявлены признаки хронического поражения печени, причем у 1 больного был диагностирован первичный рак печени. Больной погиб, диагноз был подтвержден морфологически при исследовании аутопсийного материала.

Проведенное клинико-лабораторное и иммуносерологическое обследование позволило заключить, что ПТВГС,по сравнению с П1ВГВ, характеризуется преобладанием легких и среднетяжелых форм заболевания, но более длительно сохраняющейся гепатомегалией и гнперфер-ментемией. Для ПТБГС характерны!., является прогрессирование заболевания до хронической формы инфекции(66,7%), и даже до гепатоцеллю-лярной карциномы.(Гепатоцеллюлярная карцинома, диагностирована у одного пациента, страдающего ХГС, может рассматриваться также как возможный неблагоприятный исход болезни, в этиологии которого определенную роль может играть вирус гепатита С.)

ВЫВОДЫ

1. В Санкт-Петербурге отмечается неуклонный рост заболевания вирусными гепатитами В и 0 на фоне достоверного снижения частоты распространения пострансфузионного гепатита.

?.. EJor.ee 50% пациентов отделения хронического гемодиализа инфицированы вирусом гепатита 0. Инфекционный процесс у данной категории больных протекает суйклинически с тенденцией к ростране-нмю и формированию хронических Форм заболевания.

3. Продолжительность инкубационного периода при ПТВРВ и Q

обратно пропорциональна тяжести течения заболевания: _ минимальная _____ -- его ■ длительность"" наблюдалась"при~~тя»;елой форме, максимальная • при легкой.

4. У больных пссттрансфузионным ггпчтитрм В и С с одинаковой частотой встречались диспепсические и ; .-т-'.но-вегетативные варианты преджелтуиного периода.в то время, как бессимптомный вариант был более свойственен ПТГВС, а артралгичеочий - ПТВГВ.

5. Клинически ПТВГС характеризовался преобладанием легких и среднетяжелых форм заболевания, меньшей выраженностью интоксикационного синдрома, но длительно сохраняющейся гепатомегглней и гипсрфсрментсмией.

6. Спустя 6 лет более чем у половины больных, перенесших безмаркерный посттрансфузионный гепатит ни-А, ни-В, определены маркеры НСУ-инфекции, причем у 6 s,т/из них были выявлены признаки активно текущего хронического вирусного гепатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-лабораторные параллели посттрансфузионного вирусного гепатита С // Актуальные проблемы инфекционной патологии. СПб, 1993. - С. 115.

2. Клинико-биохимические особенности посттрансфузионного вирусного гепатита С // Актуальные гопросы инфекционной патологии. - Иркутск, 1993.- С. 108. /в соавт. с Нечаевым В.В., Преловым Д.О./.

3. Распространенность вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения среди пациентов отделенгЯ хронического гемодиализа // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний /Тез. докл. научн. конф. - СПб., 1995. - С. 189. / в соавт. с.Сологуб Т. В., Нечаевым В.В./.

4. Характер течения вирусного гепатита С у больных, находящихся на хроническом гемодиализе // Новые методы диагностики и лечения / Тез. докл. респ. научно-практ. конф. - Казань, 1995. -С. 125-126. /в соавт! с Нечаевым В.В., Мукомоловым С.Л./.

5. Циркуляция вирусного гепатита среди пациентов отделения хронического гемодиализа // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения /Сб. тез, докл. научн. конф. 23-24 марта 1995 г. -СПб., BMA, 1995. - С. 523-524. /в соавт. с МукомолоВым С.Л.. Сологуб Т. В., Нечаевым В. В. /. '.

6. Вспшка гепатита С в отделении хронического гемодиализа // Меад. симп. тез. докл. "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями". -СПб., инст. Пастера, 6-10 июня 1995 г. - С. 94. /в соавт. с Нечаевым В. В., Сологуб Т. В.. Плотниковой В. А. , Дьяченко Н. В., Авериной Т. Я., Шумилкиным В. Р., Лопушни И. /.

Т^ГТ^дО «Ги&слюаичер*