Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная клинико-лабораторная характеристика ранних стадий ревматоидного и псориатического артритов височно-нижнечелюстного сустава

На правах рукописи

УДК 616.724:579.882.11

□03053652

МАМЕДОВ ДЖАМАЛ ХЕЙРАДДИН ОГЛЫ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАННИХ СТАДИЙ РЕВМАТОИДНОГО И ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТОВ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053652

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Сёмкин Василий Александрович

Ведущее учреяедение - Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ (ИПК ФМБА России)

Защита состоится 21 марта 2007 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета К208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 16 февраля 2007 года.

Учёный секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

Сокращения:

РА - ревматоидный артрит, ПА - псориатический артрит,

РФ - ревматоидный фактор, ИБ - интенсивность боли,

СОЭ - скорость оседания эритроцитов, С-РБ - С-реактивный белок,

ИСШ - интенсивность суставного шума,

ФН - функциональная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА.

Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одной из распространённых болезней человека. Длительное, а нередко и упорное течение поражения ВНЧС приводит к нарушениям пищеварения, коммуникативным и психологическим проблемам, синдрому лицевых болей, заболеваниям пародонта, другим тягостным поражениям у лиц молодого и трудоспособного возраста, что обусловливает общемедицинское и социальное значение данной проблемы.

Кроме того, заболевания ВНЧС могут выступать в качестве пусковых и поддерживающих факторов в развитии системной патологии, особенно ревматических заболеваний, в клинической картине которых ВНЧС играют одну из значимых ролей.

Частота ревматических заболеваний в общей структуре болезней человека составляет 0,5-3,0% (Насонова В.А., 2004; Сигидин Я.А., 2005; Kelley W.N., 1993). Ревматоидный и псориатический артриты - одни из самых частых хронических ревматических заболеваний.

Одним из ведущих проявлений этих заболеваний является суставной синдром. Несмотря на большое число работ, посвященных клинической картине поражения суставов при РА и ПА, особенности патологии ВНЧС изучены ещё недостаточно (Смирнов A.B., 1996; Шубин C.B., 1999; Агабабова Э.Р., 2000). Большое значение придаётся также ранней диагностике этих заболеваний (Насонова В.А., 2005; Бунчук Н.В., 2006). При этом следует учитывать, что правильная ранняя диагностика заболевания способствует

более полному излечению или длительной ремиссии РА и ПА (Насонов E.JI., 2004; Денисов Л.Н., 2005).

К сожалению, следует признать, что дифференциальная диагностика патологии ВНЧС при РА и ПА, особенно на ранних стадиях заболеваний, когда она особенно нужна, до сих пор не разработана, а установление диагноза представляет собой значительные трудности (Гринин В.М.. 2003, 2004; Насонова В.А., 2004; Алексеев Д.Л., 2005; др.), в связи с чем клиническая ценность исследования ВНЧС в процессе верификации и дифференциальной диагностики системных артропатий представляется достаточно важной.

При этом ряд вопросов, касающихся детальной характеристики состояния ВНЧС на ранней стадии РА и ПА, взаимосвязи с сопутствующими синдромами поражения органов и тканей челюстно-лицевой области, патологии периартикулярных мышц, не нашли достаточного отражения в исследованиях. Практически не рассмотренными остаются клинические, рентгенологические, функциональные и другие аспекты поражения ВНЧС на ранней стадии РА и ПА. Всё это определяет актуальность выбранного направления, требует решения многих неясных вопросов и показывает необходимость данного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования - совершенствование методов диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при ревматоидном и псориатическом артритах на ранней стадии. Задачи исследования:

1) дать клинико-функциональную характеристику состояния ВНЧС на ранней стадии ревматоидного и псориатического артритов (РА и ПА);

2) с помощью рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии изучить особенности патологии ВНЧС при РА и ПА; уточнить роль факторов, определяющих тяжесть данного поражения;

3) определить роль нарушений со стороны периартикулярных мышц в развитии поражения ВНЧС у больных РА и ПА;

4) провести корреляционный анализ ряда объективных показателей состояния ВНЧС с клинико-иммунологическими факторами, обусловленными основным заболеванием;

5) дать научно обоснованные рекомендации по диагностике патологии ВНЧС при РА и ПА.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено комплексное изучение объективного клинического состояния ВНЧС и периартикулярных мышц на ранней стадии РА и ПА. Подробно изучены особенности рентгенографической и томографической картины патологии ВНЧС, детализирована роль факторов, определяющих тяжесть данного поражения. Проведены корреляционные сопоставления объективных показателей состояния ВНЧС с рядом клинико-иммунологических факторов, обусловленных основным заболеванием, разработаны дифференциально-диагностические критерии верификации заболеваний. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности оказания стоматологической помощи больным РА и ПА. Разработанные и научно обоснованные рекомендации позволят существенно облегчить работу врачам, занимающимся лечением таких больных, и позволят наметить правильные шага в планировании лечения суставно-мышечных дисфункций, артритов и других поражений ВНЧС. Полученные данные позволят значительно снизить число возможных ошибок в выборе тактики лечения и, как следствие, получить более адекватный результат.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

- клиническое состояние ВНЧС у больных РА и ПА в возрасте 20-55 лет;

- объективные рентгено- и томографические изменения в ВНЧС на ранней стадии РА и ПА,

- состояние лицевых периартикулярных мышц при РА и ПА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2005), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2005), совместном межкафедральном совещании кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтики стомат.заболеваний МГМСУ (2006 г).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник и негосударственных клиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.04 «Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания») и входит в план НИР МГМСУ (№ государственной регистрации 01040000463).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 125 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 18 таблиц и 7 рисунков. Список литературы состоит из 165 источников, в том числе 92 - отечественных и 73 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В исследование включено 39 больных РА и 29 больных ПА всех взрослых возрастных групп (средний возраст больных составил 34,8 и 28,5 лет, 22 мужчины, 46 женщин). Средняя продолжительность заболевания к началу наблюдения составила 3,64+2,5 года и 3,57+2,7 года, причём более половины

больных поступило в клинику менее чем за 3 года от начала болезни. Достоверность диагноза оценивалась по общепринятым критериям диагностики (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989).

Группа сравнения. В исследование включено 29 больных хроническим неспецифическим артритом ВНЧС, не имевших указаний на предшествующее системное заболевание (20 женщин, 9 мужчин). Средний возраст больных составил 28,5+2,7 лет, длительность заболевания - 3,17+1,4 года. .

Всем больным было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с использованием общих, частных и специальных методов. Общие методы, включающие клиническое обследование органов и систем, рентгенографию ВНЧС и суставов кистей для определения рентгенологической стадии заболевания, лабораторные исследования для определения степени активности процесса, биохимические и иммунологические анализы крови были проведены в Институте ревматологии РАМН с участием врачей и научных сотрудников отделений института.

Лабораторное обследование включало определение клинического анализа крови (содержание гемоглобина и эритроцитов, СОЭ, лейкоцитов, количества лимфоцитов, моноцитов, палочко- и сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов и базофилов), субпопуляций лимфоцитов (Т-, В- и нулевых лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров - МС-клеток), фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов, С-реактивного белка, и проводилось в условиях клинико-диагностической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. - канд.биол.наук Л.Н.Кашникова).

Иммунологические исследования сыворотки крови с определением титра ревматоидного фактора по латекс-тесту, криопреципитинов, комплемента, антител к нуклеопротеиду, анти-ДНК, антинуклеарного фактора, антистрептолизина и др. проводились в клинико-иммунологической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. - докт.мед.наук, проф. А.И.Сперанский).

Клиническое обследование включало общепринятую оценку состояния ВНЧС с выявлением клинических симптомов поражения и определением суставных индексов функциональной недостаточности (ФН), интенсивности боли (Ж) и интенсивности суставного шума (ИСШ).

Для характеристики объёма движений в суставе пациента просили открыть рот, не вызывая появления болей, и линейкой или штангенциркулем измеряли расстояние между центральными резцами. Затем измеряли максимальное открывание рта, которое пациент может произвести с болью.

Для определения возможных девиаций нижней челюсти совмещали средние линии между центральными верхними и нижними резцами и фиксировали характер перемещений нижней челюсти при открывании рта. В норме при открывании рта отсутствуют боковые смещения нижней челюсти, боли в ВНЧС и жевательных мышцах. Таким образом могли быть обнаружены: прямое вертикальное движение нижней челюсти (в норме), 8-образное смещение; боковое (латеральное) отклонение резцовой точки при максимальном открывании рта.

Для выслушивания суставных шумов использовали аускультацию стетоскопом, при этом анализировали амплитудные показатели суставного шума, его частотные параметры, тональность (щёлканье, хруст, крепитация), начало возникновения шума.

Привычную окклюзию оценивали внутриротовым способом, с помощью копировальной бумаги и пластинки воска. В норме при центральной окклюзии на восковой пластинке выявлялись равномерные, просвечивающиеся участки в местах смыкания зубных рядов. В области суперконтактов образовывались отверстия в воске; при отсутствии контактов воск не продавливался.

Таким образом, в оценке степени поражения ВНЧС были использованы следующие клинические критерии (с приданием им количественного выражения):

1) выраженность в баллах интенсивности боли в ВНЧС, определяемая по 3 позициям: при движениях в суставе, в покое, а также при пальпации

суставных головок - по 4-балльной шкале (0 - отсутствие боли, 1 - лёгкая боль, 2 - умеренная боль, 3 - сильная боль);

2) ограничение объёма движений в ВНЧС, определяемое при вертикальных и боковых отведениях нижней челюсти, в мм, по 4-балльной шкале: 0 - норма 3,5-1,2 см, 1 степень - до 2,0-0,6 см, 2 степень - до 1,5-0,3 см, 3 степень - до 0,5-0,0 см;

3) интенсивность суставных шумов (хруста, щёлканья, крепитации) определялась с помощью аускультации в момент совершения больным движений в суставе по 4-балльной шкале (0 - отсутствие шума, 1 - лёгкий шум, 2 - суставной шум средней интенсивности, 3 - сильный шум).

Исследование динамического неврологического статуса больных по специально разработанной методике проводилось совместно с неврологом, доктором мед. наук Ю.В.Грачёвым. Это позволило в одних случаях полностью исключить неврологическую патологию, а в других - установить сочетание артрогенных и нейропатических лицевых болей, а также сенсорных нарушений, обусловленных поражением тройничного нерва. Для выявления миофасциальных уплотнений периартикулярных и мимических мышц использовался пальпаторный кинестезический метод (Гресько Е.В., 1995).

Электромиографические исследования проводили в отделении функциональной диагностики Института ревматологии РАМН совместно с зав. отд. профессором Э.С.Мач и врачами к.м.н.О.А.Антелава и Н.П.Апёнышевой. Исследования проводились с использованием электромиографа MG-440 фирмы MICROMED (Венгрия) и электромиографа фирмы «Нейрософт» с программным обеспечением, по стандартной методике (в покое, при максимальном волевом сжатии челюстей и выполнении стандартных жевательных проб по И.С.Рубинову (1957). Высчитывались амплитудные и временные показатели ЭМГ. Исследование выполнено 38 больным РА и ПА.

Рентгенологические исследования ВНЧС проводились в условиях рентгеновского отделения Института ревматологии РАМН (рук. - ведущий научный сотрудник, доктор мед. наук А.В.Смирнов). Рентгенографическое

исследование ВНЧС проведено всем 68 больным РА и ПА и 30 больным хроническим неспецифическим артритом ВНЧС.

Рентгенографию сустава производили по общепринятым методикам Schüller и Parma с открытым и закрытым ртом. Для уточнения возможных деформаций нижней челюсти использовали ортопантомографию или боковую рентгенографию лицевого черепа, с помощью которых измеряли длину ветви и тела нижней челюсти с каждой стороны. Для уточнения степени изменений в суставе на разных уровнях проводили рентгеновскую томографию ВНЧС (прямую и боковую). Исследования проводили на аппаратах «Odontorama РС-100» фирмы «Trophy Radiologie RVG-S» (Франция), EDR-750B (Венгрия), «Bennett HFQ-8000P» (США) при соблюдении следующих условий: напряжение 70-80 кВ, сила тока 10 мА, экспозиция 1-2 с. Всего было исследовано 89 различных рентгенограмм ВНЧС.

' Оценка костной плотности скелета (денситометрия) проводилась методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре QDR-1000 Plus фирмы «Hologic» (США) вед. научи, сотр., докт. мед. наук

A.В.Смирновым. Исследовали поясничный отдел позвоночника (L1-L4), шейку левой бедренной кости и дистальный отдел костей правого предплечья. Интерпретация полученных результатов основывалась на рекомендациях ВОЗ (до -1 SD - норма, от -1 до -2,5 SD - остеопения, менее -2,5 SD - остеопороз, при наличии трещин и участков перелома - выраженный остеопороз). Исследование выполнено 68 больным РА и ПА.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография проводились на базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им.ИМ.Сеченова (зав. - академик РАМН профессор С.К.Терновой) и отдела KT- и МРТ-исследований ВКНЦ РАМН (ген. директор - академик РАМН профессор Е.И.Чазов); при непосредственном участии сотрудников отдела - докт. мед. наук, профессора

B.Е.Синицына, зав. лаб. канд. мед. наук В.С.Липко, научн. сотр. канд. мед. наук Т.С.Пустовитовой. Исследования проведены 18 больным. Всего

проанализировано 56 послойных магнитно-резонансных и компьютерных томограмм ВНЧС.

Магнитно-резонансная томография ВНЧС проводилась на магнитно-резонансном томографе «Магнетом СП63» фирмы «Сименс» с полем 1,5 Тесла. Исследование ВНЧС выполняли с использованием катушки для головы и специализированной катушки малого диаметра (для повышения пространственного разрешения). Для общей анатомической ориентации выполняли Т1- и Т2-взвешенные изображения с толщиной среза 3 мм, полем 250 мм, матрицей 256x256 элементов в поперечной и фронтальной плоскостях через область обоих суставов. Затем на один из суставов (требовавший более детального обследования) накладывали кольцевидную поверхностную катушку диаметром 120 мм и исследование сустава повторяли с полем 100-120 мм и толщиной среза 2-3 мм. Компьютерная томография ВНЧС выполнялась на томографе «Соматом Стар» фирмы «Сименс» в поперечных и фронтальных плоскостях (применялись специальные укладки) со срезами 1,5 и 3 мм и с использованием костных алгоритмов реконструкции. Полученные изображения обрабатывали на экране компьютера томографа, записывали на магнито-оптические диски и снимали на мультиформатной камере.

Статистическая обработка включала в себя вычисление параметров средних величин и их отклонений, достоверности отличий с использованием критериев %2, Стьюдента, проведение корреляционного анализа. Достоверность различий полагали по общепринятым требованиям р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основным фактором, предшествующим обострениям воспалительного процесса в ВНЧС при РА и ПА, послужило обострение основного заболевания (38,5 и 51,7%), на втором месте для РА - отмена или снижение дозы лекарственных препаратов (35,9%), для ПА - переохлаждение (20,7%), почти в 2 раза реже - повышенная нагрузка, перенесённые ОРВИ или ОРЗ (по 10,3%). Основными факторами, влияющими на развитие дебюта заболевания, были: для РА - инфекции и переохлаждение (30,7 и 20,5%), для ПА - стрессы и

нарушения обмена (20,7 и 34,5%), Это показывает, что ВНЧС у больных РА и ПА являются достаточно уязвимыми к внешним воздействиям, а обострение суставного процесса в ВНЧС могли вызвать многие неблагоприятные факторы внешней среды, сопровождающиеся временным снижением иммунитета. Кроме того, состояние ВНЧС при РА и ПА (в отличие от хронического неспецифического артрита ВНЧС) было тесно взаимосвязано с течением основного заболевания - на это указывает значительная роль обострения основного заболевания, а также отмены или самовольного снижения дозы лекарственных препаратов в развитии суставной патологии.

Частота вовлечения в процесс отдельных суставов в самом начале развития суставного синдрома представлена на рис Л. Первая атака артрита при РА наиболее часто начиналась с кистей и луч еза пястных суставов, при ПА — с кистей, плечевых и тазобедренных суставов. Поражение ВНЧС в дебюте заболевания имело место у 20,5% больных РА и у 27,6% больных ПА.

□ кисти

■ плечевые

□ локтевые

□ л/з

• т/6

□ коленные

Яг/ст

□ внчс

■ стопы

Рис. 1. Локализация суставного синдрома в дебюте РА и ПА (в %)

Клиническая картина поражения ВНЧС на ранних стадиях РА и ПА различалась в зависимости от характера течения основного заболевания: при остром начале была представлена клиникой острого асимметричного артрита с сильным болевым синдромом и функциональной контрактурой нижней челюсти, при хроническом - небольшим ограничением движений нижней челюсти и слабым болевым синдромом (при ПА рано нарастало ограничение движений). Типичным для острого начала было наличие выраженной экссудативной реакции, часто с вовлечением периартикулярных тканей,

гипертермией и выпотом в полость сустава. Нарушение функции ВНЧС при РА было обусловлено в основном болью и экссудативными явлениями. Интересно, что уже на ранних стадиях ПА артрит ВНЧС не был преходящим и приводил к постепенному ограничению функции суставов.

Клинический симптомокомплекс патологии ВНЧС при РА и ПА на ранней стадии заболеваний включал в себя выраженную частоту болевого синдрома и функциональной недостаточности нижней челюсти (76,5%, 44,1%, 94,1%, 68,5%). Вместе с тем, имелись различия по уровню суставного шума, интенсивность которого при РА была намного выше (вероятно, это связано с рано нараставшими деструктивными явлениями и нарушением внутрисуставных взаимоотношений).

Сравнительный анализ объективных показателей состояния ВНЧС (по средним значениям суставных индексов) показал, что интенсивность болевого синдрома в ВНЧС на ранней стадии РА и ПА была в целом сравнима; также рано нарастала и ФН суставов. Значимые различия имелись лишь для индекса ИСШ (р<0,01).

Таблица 1.

Средние значения суставных индексов состояния ВНЧС при РА и ПА ___(в баллах по 3-балльной шкале)

Индексы РА ПА Группа сравнения

ИБ

- в покое 0,21 ±0,19 0,17+0,09 0,23+0,12

- при движениях 0,81+0,59 0,62+0,34 1,07+0,54

- при пальпации 1,47+0,53 1,21+0,48 1,53+0,87

ФН 1,78+0,72 1,69+0,55 1,47+0,49

ИСШ 0,65+0,37 0,37+0,29 0,37+0,24

Нами изучена зависимость значений суставных индексов патологии ВНЧС (ИБ, ФН и ИСШ) от некоторых параметров РА и ПА. Так, значения ИБ для РА и ПА определялись степенью клинико-лабораторной активности основного заболевания (г=0,8821, г=0,876, р<0,001) и отражали уровень активности патологического процесса в суставе; при этом тяжесть или длительность имеющейся патологии ВНЧС на них практически не влияла (г=0,312, г=0,2549, р>0,1). Значения ИСШ не ассоциировались с тяжестью суставного поражения при РА и ПА (г=0,276, г=0,265, р<0,001) или с его длительностью (г=0,199,

г=0,213, р<0,05), а также с активностью основного заболевания (г=-0,051, г=0,098, р>0,1). Значения индекса ФН были зависимы от степени активности РА и ПА (г=0,781, г=0,759, р<0,01).

Таким образом, на ранней стадии РА и ПА индексы ИБ и ФН являются показателями остроты (активности) патологического процесса в суставе, значения индекса ИСШ - косвенным отражением структурных патологических изменений в ВНЧС, что со своей стороны характеризует определённые особенности общего патологического процесса. В целом, совокупность данных суставных индексов определяет своеобразие клинико-лабораторной картины патологии ВНЧС и может служить косвенным диагностическим маркёром отдельных заболеваний.

Анализ частоты рентгенологических изменений в ВНЧС при РА и ПА показал, что самыми ранними симптомами для обоих заболеваний были околосуставной остеопороз (34,8%, 29,5%), сужение суставной щели (39,6%, 27,4%), истончение кортикальной пластинки суставных поверхностей (26,3%, 18,9%), что позволяет считать данные симптомы наиболее частыми неспецифическими признаками патологии ВНЧС при РА и ПА. Вместе с тем, при РА рано появлялись множественные поверхностные эрозии суставных поверхностей (27,9%), остеофиты (18,4%), а при ПА патологический процесс представлен поверхностным остеолизом (16,8%); костных эрозий при этом заболевании не наблюдалось. Это дало основание полагать рентгеновское исследование состояния ВНЧС дополнительным диагностическим аргументом в возможной верификации РА и ПА.

Взаимосвязь ряда рентгеновских симптомов поражения ВНЧС при РА и ПА показала наличие значимых корреляций с такими лабораторными параметрами заболеваний, как СОЭ, РФ, ЦИК (табл. 2).

Анализ внутрисуставных взаимоотношений ВНЧС при РА и ПА также установил значимые различия. При РА рано нарастали дислокации внутрисуставного диска по типу патологических смещений, подвывихов. Типичным было истончение диска, микротрещины его, деформации отдельных

связок сустава. При ПА нарушений со стороны связочного аппарата и внутрисуставного диска ВНЧС не отмечалось. Таким образом, клинико-лабораторное обследование состояния ВНЧС на ранней стадии РА и ПА позволило установить ряд определённых различий в картине патологического процесса. Это позволяет считать подобное обследование ВНЧС одним из важных звеньев диагностики РА и ПА, а выявление при этом характерного симптомокомплекса изменений - одним из косвенных маркёров РА и ПА.

Таблица 2.

Взаимосвязь ряда рентгеновских симптомов поражения ВНЧС при РА и ПА с

лабораторными показателями

Ревматоидный артрит

Признаки СОЭ РФ ЦИК С-РБ криопрец

ипитины

Околосуставной остеопороз 0,543 0,559 0,289 0,558 0,303

Сужение суставной щели 0,679 0,631 0,439 0,671 0,461

Остеофиты 0,231 0,219 0,118 0,241 0,056

Эрозии 0,549 0,723 0,608 0,562 0,521

кисты 0,348 0,330 0,340 0,438 0,300

псориатическии артрит

Признаки СОЭ РФ ЦИК С-РБ криопрец

ипитины

Околосуставной остеопороз 0,525 - 0,323 0,564 0,229

Сужение суставной щели 0,590 - 0,471 0,668 0,254

остеолиз 0,590 - 0,512 0,649 0,268

Рентгенологическая картина поражения ВНЧС при РА и ПА отличалась тем, что при РА значимо преобладал эрозивный артрит (р<0,01). Мелкие эрозии суставных головок имелись у трети больных данной группы (27,9%), а у 6 больных (15,4%) - единичные внутрикостные кисты. С другой стороны, признаков остеолиза не было отмечено ни у одного больного, а уплощение суставных поверхностей - всего у 11 больных (28,2%). Низкой частотой при РА отличались и вторичные дегенеративные признаки: субхондральный остеосклероз имелся всего у 7 (17,9%) больных данной группы, а остеофиты - у 9 (23,0%) больных.

Таким образом, анализом установлена гетерогенность рентгено- и томографической картины патологии ВНЧС на ранней стадии РА и ПА. Помимо неспецифических признаков поражения ВНЧС (остеопороза, сужения

суставной щели), не имеющих значимых различий (р>0,1), в остальном были выявлены следующие особенности.

Для ПА преобладающим вариантом поражения ВНЧС является остеолитический процесс, более выраженный при остром течении заболевания. Наличие эрозивного артрита для ПА следует признать малохарактерным; обращала на себя внимание почти равная частота дегенеративных изменений в ВНЧС (субхондрального остеосклероза и остеофитов), имевших место почти у каждого третьего больного РА и у каждого четвёртого больного ПА.

При РА, в отличие от ПА, остеолитические процессы в ВНЧС не встречались; однако примерно в трети случаев наблюдений имел место эрозивный артрит. В отношении остальных показателей значимых различий получено не было (р>0,1). Значительно реже встречались дистрофические изменения в суставе - субхондральный остеосклероз и остеофиты, уплощение суставных поверхностей. Таким образом, несмотря на клиническую общность данной группы заболеваний, установлена гетерогенность изучаемого симптомокомплекса. Последняя заключалась в том, что для ПА значимо преобладал остеолитический вариант поражения ВНЧС, а для РА - эрозивный.

Анализом электромиограмм установлено изменение соотношения биоэлектрической активности и времени биоэлектрического покоя мышц. Длительность биоэлектрической активности височных и жевательных мышц при РА и ПА в фазе жевательного движения была значительно меньше, чем в группе контроля, а период их биоэлектрического покоя, наоборот, был выше. Полученные данные подтверждают сведения о сниженной функции жевания при РА и ПА и свидетельствуют о преобладании периода замедленной релаксации этих мышц над периодом их сокращения (особенно характерно для ПА). Для мышц дна полости рта подобный показатель длительности биоэлектрической активности, как и в группе контроля, преобладал над временем биоэлектрического покоя, но по абсолютному значению был выше на 23,4% и 18,6% (р<0,01). При этом время биоэлектрического покоя для этих мышц было также больше, чем в группе контроля (р<0,05).

Это показывает, что у больных РА и ПА с поражением ВНЧС нарушена координированная деятельность мышц-антагонистов, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. Это связано с изменением функционирования мышц в фазе жевательного движения, о чём свидетельствуют изменения значений биопотенциалов жевательных мышц (уменьшение в 1,3 и 1,4 раза), височных мышц (в 1,07 и 1,09 раз), а также суммарные значения биопотенциалов мышц-синергистов (в 1,32 и 1,38 раз, р<0,01).

Нарушение функции жевания у данных больных связано с изменением деятельности мышц-антагонистов и мышц-синергистов как в фазе жевательного движения, так и за весь жевательный период. По-видимому, нарушения деятельности мышц обусловлены наличием болевой и воспалительной дисфункции ВНЧС, органическими изменениями сустава, а также системным действием на мышцы основного ревматического заболевания.

Мы провели изучение диагностической ценности рентгенологических симптомов в клиническом выявлении патологии ВНЧС. Была изучена частота случаев совпадения рентгеновских признаков с клиническими симптомами патологии ВНЧС. Установлено, что клинические признаки боли при движении нижней челюсти и пальпации суставных головок на ранней стадии РА и ПА наиболее часто сочетались с рентгенологическим сужением суставной щели (58,9 и 55,4%), а также с наличием эрозий в случае РА (24,3%); боль при движениях нижней челюсти почти в половине случаев была ассоциирована с нарушениями внутрисуставных взаимоотношений (54,3%). С другой стороны, для боли в ВНЧС в покое не установлено достоверного сочетания ни с одним из рентгеновских признаков патологии; лишь в трети случаев она была сопряжена с сужением суставной щели (33,4%, 37,8%). Остальные клинические симптомы патологии ВНЧС не выявили достоверной связи с какими-либо рентгеновскими симптомами.

Сужение суставной щели - основной неспецифический признак артрита - с высокой долей вероятности на ранней стадии РА и ПА сочетался с болью в

ВНЧС при движениях нижней челюсти (61,8%, 63,4%) и при пальпации суставных головок (62,8%, 49,4%), а также с ограничением функции сустава (39,8%, 31,2%). Эрозии суставных поверхностей при РА клинически ассоциировались с болью при движениях в ВНЧС (56,7%) и при пальпации сустава (59,4%). Наличие остеопороза, уплощения суставных поверхностей и субхондрального остеосклероза достоверно не коррелировало ни с одним из клинических признаков патологии ВНЧС. Таким образом, клинические признаки патологии ВНЧС могут служить косвенным маркёром наличия соответствующих рентгенологических изменений, с определённой долей вероятности показывая их наличие у конкретного обследуемого больного.

На основании этого мы сопоставили частоту рентгенологического выявления артрита ВНЧС у больных РА и ПА на ранней стадии с характерным для данной патологии симптомокомплексом клинических изменений (табл. 3).

Таблица 3.

Сопоставление клинических и рентгенологических признаков патологии ВНЧС при РА и ПА (процент совпадения положительных результатов). Коэффициент достоверности (р)

рассчитан по критерию у?

Клинические признаки патологии ВНЧС Процент совпадения с рентгенологической картиной артрита (РА) Процент совпадения с рентгенологической картиной артрита (ПА)

Наличие боли в ВНЧС в покое 76,4** 77,8**

Наличие боли в ВНЧС при движениях 51,8* 37,1

ц/чел.

Наличие боли в ВНЧС при пальпации 70,3** 71,4*

сустава

Боль в околосуставных мышцах 36,4 28,4

Ограничение вертикальных движений 52,4 36,7

Ограничение боковых движений 48,3 23,8

Отёк области ВНЧС 100,0** 100,0**

Суставной шум 31,8 24,8

Примечание: ** - достоверность р<0,01, * - достоверность р<0,05

Видно, что наиболее часто рентгенологическая картина артрита ВНЧС сочеталась с клинической симптоматикой боли при пальпации суставных головок и наличием отёка сустава. Боль в ВНЧС в покое и при движении нижней челюсти не выявила подобного соответствия. Следует отметить также высокую диагностическую ценность такого клинического симптома, как функциональные нарушения ВНЧС, в диагностике артрита этого сустава при

РА и ПА: в наших наблюдениях ограничение вертикальных движений в 52,4%% случаев РА и в 36,7% случаев ПА сочеталось с рентгенологически обнаруживаемой картиной артрита, а ограничение боковых движений - в 48,3% и 23,8% случаев. Остальные клинические признаки патологии ВНЧС показали меньший процент сочетания с артритом (боль в околосуставных мышцах -36,4%, 28,4%, девиация нижней челюсти - 28,1%, 14,2%) либо недостоверность полученных соответствий (суставной шум - 31,8%, 24,8%, р>0,05).

Мы проанализировали диагностическую ценность разных методов обследования сустава (анамнестического, клинико-функционального, рентгенографического) в выявлении патологии ВНЧС при РА и ПА. Установлено, что для всех форм поражения ВНЧС наиболее информативным был рентгенографический метод, показавший почти в 4/5 части случаев правильный диагноз. Клинико-функциональный метод был информативен более чем в половине случаев (55-59%); анамнестический метод был информативен примерно в 30-40% случаев.

Рисунок 2. Сопоставление информативности клинического, анамнестического и рентгенографического методов обследования в диагностике патологии ВНЧС на ранней стадии РА и ПА и других видах патологии сустава

100 80

ПОДВЫВИХ

гия диска

артроз

артрИТ"

—й— Рентгенографический

—■♦-—Анамнестический

—С— Клинико-функциональный

дисфункция

Таким образом, проведёнными исследованиями установлена роль анамнестических, клинико-функциональных и рентгенологических симптомов

в диагностике патологии ВНЧС. Для обеспечения практической значимости полученных результатов каждый изученный признак (в зависимости от степени отражения им патологического процесса в суставе), с нашей точки зрения, был оценён в балльном выражении (от 1 до 3 баллов). В этой связи для каждого признака были рассчитаны оценки информативности его (по мерам Кульбака), наглядно показывающие степень диагностической ценности этих симптомов. Так, наибольшее значение в диагностике патологии ВНЧС (по показателям информативности) среди клинических симптомов имеют боль в суставе при движениях и при его пальпации, степень функциональных ограничений и наличие суставного шума (соответственно 1,8, 2,3 и 2,1 баллов), а среди рентгенологических признаков - наличие сужения суставных щелей, уплощения суставных поверхностей (2,2 балла) и эрозий (2,6 балла). Значение этого состоит также в том, что при суммировании отдельных значений можно определить возможную вероятность (вероятностное значение) по наличию у больного изучаемой патологии ВНЧС. ВЫВОДЫ

1.Патология ВНЧС при РА и ПА обусловлена характером общего патологического процесса основного заболевания. При этом выраженность большинства клинических и рентгенологических симптомов патологии ВНЧС ассоциирована с клинико-лабораторной активностью и характером течения заболевания (р<0,05).

2. Поражение ВНЧС в дебюте РА и ПА отмечено в 20,5% и в 27,6% случаев в виде острого асимметричного артрита с сильным болевым синдромом, функциональным ограничением движений нижней челюсти. Для ПА типичным было наличие экссудативной реакции с выпотом в полость сустава и гипертермией. В развёрнутой стадии болезни поражение ВНЧС представлено хроническим рецидивирующим артритом с рядом характерных черт (дискогенная дисфункция, тендиниты, упорный болевой синдром).

3.Для РА характерно поражение ВНЧС в виде симметричного прогрессирующего артрита с рентгеновскими признаками костной деструкции

(разрушение суставных поверхностей, множественное эрозирование, остеофитоз), рано нарастающими нарушениями внутрисуставных взаимоотношений (патология диска, связочного аппарата, дислокации). Для ПА характерен асимметричный артрит с багрово-синюшной окраской кожи, рентгеновской картиной остеолиза суставных элементов. Костные эрозии ВНЧС для ПА нехарактерны.

4.Совокупность суставных характеристик (ИБ, ФН и ИСШ) определяет особенности симптомокомплекса клинико-лабораторной картины патологии ВНЧС при РА и ПА, которые могут служить косвенным диагностическим маркёром заболевания. Наиболее ранние симптомы суставной патологии (Ж и ФН) достоверно ассоциированы с увеличением клинико-лабораторной активности (р<0,01).

5.Выраженность клинических симптомов (ИБ, ФН), рентгеновских (костная деструкция, остеолиз, остеофиты) на ранней стадии РА и ПА достоверно ассоциированы с увеличением СОЭ, С-РБ, РФ (р<0,01), ЦИК (р<0,05). Низкий уровень криопреципитинов ассоциирован чаще с развитием стойких клинико-лабораторных ремиссий РА и ПА (р<0,05).

6. У больных РА и ПА с поражением ВНЧС нарушена координированная деятельность мышц, осуществляющих движения нижней челюсти; установлено значительное увеличение продолжительности жевательного периода (в 1,3 и 1,4 раза, р<0,01) и количества жевательных движений (в 1,7 раза, р<0,005), снижение сократительной способности жевательных и височных мышц (р<0,01), удлинение периодов сокращения и релаксации мышц со значительным преобладанием последнего (р<0,01), что свидетельствует о сниженной восстановительной способности их и наличии выраженной миогенной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для уточнения характера течения и особенностей ревматического процесса и его нозологической принадлежности на ранней стадии РА и ПА целесообразно проводить комплексное обследование ВНЧС.

2. На ранней стадии развития РА и ПА целесообразно проведение KT- и МРТ-исследований ВНЧС, выявляющих патологические элементы уже на стадии их формирования.

3. Поражение ВНЧС при РА и ПА должно учитываться при ранней и дифференциальной диагностике системной патологии, а также в комплексном лечении РА и ПА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гринин В.М., Мамедов Д.Х. Поражение височно-пижнечелюстного сустава при псориатнческом артрите //Стоматология для всех, 2006, №2,-с.42-43

2. Гринин В.М., Мамедов Д.Х. Состояние височно-нижнечелюстных суставов в дебюте ревматических заболеваний (по данным ретроспективного анализа) //Стоматолог, 2006, №6,- с.34-36

3. Гринин В.М., Мамедов Д.Х., Акаев И.Р., Сильвестрова A.C. Проблема диагностики патологии височно-иижнечелюстного сустава при заболеваниях с системным суставным синдромом //Стоматология для всех, 2006, №3,- с.14-16

Заказ №523. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Сокращения:

РА - ревматоидный артрит, ПА - псориатический артрит, РФ - ревматоидный фактор, ИБ - интенсивность боли, СОЭ - скорость оседания эритроцитов, С-РБ - С-реактивный белок, ИСШ — интенсивность суставного шума, ФН - функциональная недостаточность АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА. Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одной из распространённых болезней человека. Длительное, а нередко и упорное течение поражения ВНЧС приводит к нарушениям пищеварения, коммуникативным и психологическим проблемам, синдрому лицевых болей, заболеваниям пародонта, другим тягостным поражениям у лиц молодого и трудоспособного возраста, что обусловливает общемедицинское и социальное значение данной проблемы.

Кроме того, заболевания ВНЧС могут выступать в качестве пусковых и поддерживающих факторов в развитии системной патологии, особенно ревматических заболеваний, в клинической картине которых ВНЧС играют одну из значимых ролей.

Частота ревматических заболеваний в общей структуре болезней человека составляет 0,5-3,0% (Насонова В.А., 2004; Сигидин Я.А., 2005; Kelley W.N., 1993). Ревматоидный и псориатический артриты — одни из самых частых хронических ревматических заболеваний.

Одним из ведущих проявлений этих заболеваний является суставной синдром. Несмотря на большое число работ, посвященных клинической картине поражения суставов при РА и ПА, особенности патологии ВНЧС изучены ещё недостаточно (Смирнов А.В., 1996; Шубин С.В., 1999; Агабабова Э.Р., 2000). Большое значение придаётся также ранней диагностике этих заболеваний (Насонова В.А., 2005; Бунчук Н.В., 2006).

При этом следует учитывать, что правильная ранняя диагностика заболевания способствует более полному излечению или длительной ремиссии РА и ПА (Насонов EJL, 2004; Денисов JI.H., 2005).

К сожалению, следует признать, что дифференциальная диагностика патологии ВНЧС при РА и ПА, особенно на ранних стадиях заболеваний, когда она особенно нужна, до сих пор не разработана, а установление диагноза представляет собой значительные трудности (Гринин В.М. 2003, 2004; Насонова В.А., 2004; Алексеев Д.Л., 2005; др.), в связи с чем клиническая ценность исследования ВНЧС в процессе верификации и дифференциальной диагностики системных артропатий представляется достаточно важной.

При этом ряд вопросов, касающихся детальной характеристики состояния ВНЧС на ранней стадии РА и ПА, взаимосвязи с сопутствующими синдромами поражения органов и тканей челюстно-лицевой области, патологии периартикулярных мышц, не нашли достаточного отражения в исследованиях. Практически не рассмотренными остаются клинические, рентгенологические, функциональные и другие аспекты поражения ВНЧС на ранней стадии РА и ПА. Всё это определяет актуальность выбранного направления, требует решения многих неясных вопросов и показывает необходимость данного исследования. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования - совершенствование методов диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при ревматоидном и псориатическом артритах на ранней стадии.

Задачи исследования: 1) дать клинико-функциональную характеристику состояния ВНЧС на ранней стадии ревматоидного и псориатического артритов (РА и ПА);

2) с помощью рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии изучить особенности патологии ВНЧС при РА и ПА; уточнить роль факторов, определяющих тяжесть данного поражения;

3) определить роль нарушений со стороны периартикулярных мышц в развитии поражения ВНЧС у больных РА и ПА;

4) провести корреляционный анализ ряда объективных показателей состояния ВНЧС с клинико-иммунологическими факторами, обусловленными основным заболеванием;

5) дать научно обоснованные рекомендации по диагностике патологии ВНЧС при РА и ПА.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено комплексное изучение объективного клинического состояния ВНЧС и периартикулярных мышц на ранней стадии РА и ПА. Подробно изучены особенности рентгенографической и томографической картины патологии ВНЧС, детализирована роль факторов, определяющих тяжесть данного поражения. Проведены корреляционные сопоставления объективных показателей состояния ВНЧС с рядом клинико-иммунологических факторов, обусловленных основным заболеванием, разработаны дифференциально-диагностические критерии верификации заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности оказания стоматологической помощи больным РА и ПА. Разработанные и научно обоснованные рекомендации позволят существенно облегчить работу врачам, занимающимся лечением таких больных, и позволят наметить правильные шаги в планировании лечения суставно-мышечных дисфункций, артритов и других поражений ВНЧС. Полученные данные позволят значительно снизить число возможных ошибок в выборе тактики лечения и, как следствие, получить более адекватный результат.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

- клиническое состояние ВНЧС у больных РА и ПА в возрасте 20-55 лет;

- объективные рентгено- и томографические изменения в ВНЧС на ранней стадии РА и ПА,

- состояние лицевых периартикулярных мышц при РА и ПА. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2005), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2005), совместном межкафедральном совещании кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтики стомат.заболеваний МГМСУ (2006 г).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник и негосударственных клиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.04 «Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания») и входит в план НИР МГМСУ (№ государственной регистрации 01040000463).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

1. Гринин В.М., Мамедов Д.Х. Поражение височно-нижнечелюстного сустава при псориатическом артрите //Стоматология для всех, 2006, №2,- с.42-43

2. Гринин В.М., Мамедов Д.Х. Состояние височно-нижнечелюстных суставов в дебюте ревматических заболеваний (по данным ретроспективного анализа) //Стоматолог, 2006, №6,- с.34-36 3. Гринин В.М., Мамедов Д.Х., Акаев И.Р., Сильвестрова А.С. Проблема диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава при заболеваниях с системным суставным синдромом //Стоматология для всех, 2006, №3,- с.14-16

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 97 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 16 таблиц и 6 рисунков. Список литературы состоит из 161 источника, в том числе 90 - отечественных и 71 — зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Патология ВНЧС при РА и ПА обусловлена характером общего патологического процесса основного заболевания. При этом выраженность большинства клинических и рентгенологических симптомов патологии ВНЧС ассоциирована с клинико-лабораторной активностью и характером течения заболевания (р<0,05).

2. Поражение ВНЧС в дебюте РА и ПА отмечено в 20,5% и в 27,6% случаев в виде острого асимметричного артрита с сильным болевым синдромом, функциональным ограничением движений нижней челюсти. Для ПА типичным было наличие экссудативной реакции с выпотом в полость сустава и гипертермией. В развёрнутой стадии болезни поражение ВНЧС представлено хроническим рецидивирующим артритом с рядом характерных черт (дискогенная дисфункция, тендиниты, упорный болевой синдром).

3. Для РА характерно поражение ВНЧС в виде симметричного прогрессирующего артрита с рентгеновскими признаками костной деструкции (разрушение суставных поверхностей, множественное эрозирование, остеофитоз), рано нарастающими нарушениями внутрисуставных взаимоотношений (патология диска, связочного аппарата, дислокации). Для ПА характерен асимметричный артрит с багрово-синюшной окраской кожи, рентгеновской картиной остеолиза суставных элементов. Костные эрозии ВНЧС для ПА нехарактерны.

4. Совокупность суставных характеристик (ИБ, ФН и ИСШ) определяет особенности симптомокомплекса клинико-лабораторной картины патологии ВНЧС при РА и ПА, которые могут служить косвенным диагностическим маркёром заболевания. Наиболее ранние симптомы суставной патологии (ИБ и ФН) достоверно ассоциированы с увеличением клинико-лабораторной активности (р<0,01).

5. Выраженность клинических симптомов (ИБ, ФН), рентгеновских (костная деструкция, остеолиз, остеофиты) на ранней стадии РА и ПА достоверно ассоциированы с увеличением СОЭ, С-РБ, РФ (р<0,01), ЦИК (р<0,05). Низкий уровень криопреципитинов ассоциирован чаще с развитием стойких клинико-лабораторных ремиссий РА и ПА (р<0,05). 6. У больных РА и ПА с поражением ВНЧС нарушена координированная деятельность мышц, осуществляющих движения нижней челюсти; установлено значительное увеличение продолжительности жевательного периода (в 1,3 и 1,4 раза, р<0,01) и количества жевательных движений (в 1,7 раза, р<0,005), снижение сократительной способности жевательных и височных мышц (р<0,01), удлинение периодов сокращения и релаксации мышц со значительным преобладанием последнего (р<0,01), что свидетельствует о сниженной восстановительной способности их и наличии выраженной миогенной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения характера течения и особенностей ревматического процесса и его нозологической принадлежности на ранней стадии РА и ПА целесообразно проводить комплексное обследование ВНЧС.

2. На ранней стадии развития РА и ПА целесообразно проведение КТ- и МРТ-исследований ВНЧС, выявляющих патологические элементы уже на стадии их формирования.

3. Поражение ВНЧС при РА и ПА должно учитываться при ранней и дифференциальной диагностике системной патологии, а также в комплексном лечении РА и ПА.