Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-патогенетические закономерности течения гриппа A/H1N1/09 у детей

На правах рукописи

Левченко Наталья Владимировна

Клинико-патогенетические закономерности течения гриппа А/НШ1/09 у детей

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 янв

Хабаровск - 2014

005544881

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения РФ (ректор - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, академик РАЕН Говорин Анатолий Васильевич)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Богомолова Ирина Кимсвна

Официальные оппоненты:

Манчук Валерий Тимофеевич, научный руководитель ФГБУ "Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера" СО РАМН, доктор медицинских наук, профессор, член-коррсспокдент РАМН, заслуженный деятель науки РФ

'Гарасевич Вера Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии КГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" Министерства здравоохранения Хабаровского края

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится " 24 " января 2014 года в 10 часов на заседании Диссертационного Совета (Д 208.026.01) при ГБОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения РФ (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения РФ

Автореферат разослан »/У

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208.026.01 доктор медицинских наук, ^

доцент /(у^^ Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Актуальность изучения гриппа обусловлена многими причинами. В первую очередь, это всеобщая восприимчивость и высокая контагиоз-ность заболевания. В структуре инфекционной патологии на долю гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций приходится до 80-90%. Заболеваемость детского населения превышает аналогичный показатель у взрослых в 3-4 раза (Чешик С.Г., 2005). Постоянная мутация вируса гриппа является причиной возникновения ежегодных эпидемий и пандемий, приводящих к массозой заболеваемости и существенному экономическому ущербу (Чучалин А.Г., 2009, Gabbuti G. et al., 2004). Грипп вносит вклад в статистику общей смертности населения за счет развития фатальных осложнений, а также обострений хронических заболеваний (Осидак Л.В. и др., 2009; Thompson W.W. et al., 2004). Вирусные инфекции у детей способствуют возникновению вторичных имму-нодефицитных состояний, формированию хронической патологии органов дыхания, пищеварения, нервной системы, аллергических заболеваний, задержке физического и нервно-психического развития (Коровина Н.А. и др., 2008).

О начале пандемии гриппа A/H1N1/09 ВОЗ объявлено 12.06.2009 г. Забайкальский край стал одним из первых регионов Российской Федерации, где начался подъем заболеваемости гриппом A/H1N1/09 и переболело 11,5% населения (Лапа С.Э. и др., 2010). Появление мутаций в геноме вируса гриппа H1N1 способствовало значительному увеличению патогенных свойств возбудителя и возникновению тяжелых форм заболевания (Dawood F.S. et al., 2009). Опубликованы данные о существенных отличиях пандемического гриппа по сравнению с сезонным (Во-лощук Л.В. и др., 2011; OkadaT. et al., 2011). Основной контингент заболевших - дети, лица молодого возраста, беременные (Киселёв О.И. и др., 2010; Иванова О.Н. и др., 2011). Среди факторов риска тяжелого течения особо выделены ожирение, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек (Яцышина С.Б. и др., 2010; Louie J.К. et al., 2009; Jain S. et al., 2009). Значительно чаще регистрировались такие симптомы, как рвота, диарея, дыхательная и сердечная недостаточность, нарушения функции почек, требовавшие проведения интенсивных и реанимационных мероприятий (Дондурей Е.А. и др., 2011; Garske Т. et al., 2009). В основном, описание гриппа A/H1N1/09 затрагивает характеристику острого периода заболевания. Работы, посвящен-

ные изучению состояния здоровья после выздоровления, единичны и исследованы преимущественно у взрослых (Е.А. Климова и др., 2010, Серебрякова О.М. и др., 2012).

Одним из патогенетических механизмов развития многих заболеваний, в том числе гриппа, рассматривается активация свободноради-кальных процессов (Четверикова JI.K. и др., 1996; Павелкина В.Ф. и др., 2006), для коррекции которых предлагается использовать средства, обладающие антиоксидантными свойствами (Захарова И.Н. и др., 2.010; Житникова Л.М., 2011). В современной литературе данные по изучению состояния системы "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" (ПОЛ-АОЗ) и применению методов коррекции нарушений у детей при гриппе A/II1N1/09 не представлены.

Согласно многочисленным исследованиям основным методом профилактики гриппа является вакцинация, которая способствует меньшему количеству осложнений, более легкому течению заболевания (Га-лицкая М.Г., 2007; Ерофеева М.К. и др., 2011; Полушкина А.О., 2012; Hurwitz E.S. et al., 2000). Несмотря на научно доказанную эффективность, достичь широкого охвата прививками пациентов детского возраста пока не удается (Невинский А.Б. и др., 2010; Тарасова A.A. и др., 2010; Gasparini R. et al., 2007).

Таким образом, изучение течения гриппа A/H1N1/09 как в острый, так в период реконвалесценции и отдаленных последствий у детей, вопросы лечения и иммунопрофилактики являются актуальным направлением педиатрии, что послужило поводом для исследования.

Цель исследования: на основании изучения клинического течения гриппа A/H1N1/09 и состояния здоровья детей после заболевания, показателей системы "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" разработать программу лечебно-профилактических мероприятий. Задачи исследования:

1. Изучить клиническое течение гриппа A/H1N1/09 в зависимости от возраста детей.

2. Проанализировать состояние здоровья детей после гриппа A/H1N1/09.

3. Исследовать показатели системы "ПОЛ-АОЗ" у детей после гриппа A/H1N1/09.

4. Оценить эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей после гриппа A/H1N1/09.

Научная новизна. Изучена клиническая картина гриппа A/H1N1/ 09, которая характеризуется в 98% случаев состоянием средней степе-

ни тяжести, повышением температуры, более выраженным у детей раннего возраста, симптомами интоксикации, сухим кашлем, заложенностью носа, болью в горле, различными физикальными данными со стороны органов дыхания, преобладанием нарушений ритма и процессов реполяри-зации в миокарде, разнонаправленными сдвигами в гемограмме.

При комплексном изучении состояния здоровья детей после гриппа A/H1N1/09 показано, что у части детей (17,7%), преимущественно раннего и дошкольного возраста, отмечается снижение резистентности организма, в 97,2% случаев сформирован специфический иммунный ответ со значением средних геометрических титров антител (СГТА) 1:138, при этом наиболее высокие параметры характерны для детей 1-3 лет (1:182).

Для острого периода гриппа A/H1N1/09 характерны интенсификация процессов липопероксидации в виде повышения концентрации диеновых коныогат (ДК), кетодиенов (КД), сопряженных триенов (CT), ТБК-активных продуктов и снижение антиоксидантной защиты сыворотки крови, которые сохраняются после выздоровления ребенка. Показано положительное корригирующее влияние на сдвиги в системе "ПОЛ-ЛОЗ" антиоксидантного комплекса (Веторон® для детей).

Доказана безопасность и эффективность применения вакцины "Мо-ноГриппол плюс" у детей: в 100% случаев сформирован защитный уровень антител, с преобладанием титра 1:160, уровень сероконверсии составил 93%.

Научно-практическое значение работы. В результате исследования получены данные о возрастных особенностях клинического течения гриппа A/H1N1/09 у детей, а также о состоянии здоровья детей после выздоровления. Активация системы липопероксидации и снижение параметров антиоксидантной защиты при гриппе A/H1N1/09 может рассматриваться как одно из патогенетических звеньев заболевания. Полученные данные позволяют обосновать проведение ряда лечебно-профилактических мероприятий и обусловливают более длительное наблюдение за реконвалесцентами гриппа А/Н INI/09.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Для гриппа A/H1N1/09 характерно преимущественно среднетяжелое течение, с лихорадкой, более высокие значения которой наблюдаются у детей раннего возраста, умеренной интоксикацией, симптомами ринофарингита, разнообразными физикальными данными со стороны дыхательной системы, преобладанием нарушений ритма сердца, про-

цессов реполяризации в миокарде и разнонаправленными сдвигами в гемограмме.

2. В результате комплексного наблюдения детей после гриппа A/H1N1/ 09 выявлено снижение резистентности организма, преимущественно раннего и дошкольного возраста, появление рестриктивных и обструк-тивных нарушений легкой степени при наличии отягощенного аллер-гологического фона, а также нарастание частоты нарушений ритма сердца и проводимости. В 97% случаев'у пациентов сформировался типоспецифический иммунитет против гриппа A/H1N1/09 с более высокими показателями в раннем возрасте.

3. Развитие гриппа A/HIN1/09 у детей сопровождается интенсификацией процессов липопероксидации и снижением антиоксидантной активности сыворотки крови, сохраняющимися и после периода рекон-валесценции, что обосновывает назначение курса витаминного анти-оксидантного комплекса (Веторон® для детей) и позволяет восстановить равновесие в системе "ПОЛ-АОЗ".

4. Применение вакцины "МоноГриппол плюс" безопасно, эффективно, что подтверждается формированием достаточного уровня специфического иммунитета.

Внедрение. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, используются в программах обучения студентов педиатрического, лечебного и стоматологических факультетов, ординаторов, интернов на кафедрах педиатрического профиля ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения РФ, деятельности врачей педиатров детских городских поликлиник № 2, 3, 5, диагностической поликлиники ЧГМА.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на XIV, XV конгрессах педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" (М., 2010, 2011); XVTI, XVIII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (М., 2010, 2011); 64 Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы современной медицины" (Киев, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Итоги эпидемии гриппа А H1/N1" (Чита, 2010); научной конференции с международным участием "Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней" (Иркутск, 2010); IX Конгрессе детских инфекционистов России "Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики" (М., 2010); науч-

но-практической конференции с международным участием "Медицина: новое в теории и клинической практике" (Шарджа (ОАЭ), 2011); конгрессе "Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы" (20 И); итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально- Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН "Университетская наука: взгляд в будущее", посвященной 76-летию Курского государственного медицинского университета (Курск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной закрытию Всероссийского фестиваля науки "Итоги эпидемии гриппа A/H1N1" (Челябинск, 2011); научно-практической конференции с международным участием "Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому" (Чита, 2012); VII Всероссийском конгрессе "Детская кардиология 2012" (М., 2012); научно-практической конференции с международным участием "Фармакотерапия и диетология в педиатрии" (Красноярск, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения результатов диссертационного исследования.

Личный вклад автора в разработку темы. Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало непосредственное проведение большинства клинических исследований, сбор и анализ полученных данных, обработку материалов с использованием статистических программ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах, иллюстрирована 23 таблицами, 2 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 267 источников (166 отечественных и 101 зарубежных).

Содержание работы Материалы м методы исследования

Настоящее исследование проведено за период 2009-2011 гг. на кафедре педиатрии лечебного и стоматологического факультетов (зав. кафедрой - д.м.н. И.К. Богомолова) ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор A.B. Говорнн).

Выполнено обследование 105 детей с гриппом A/H1N1/09 в возрасте от 1 года до 14 лет. Критерии включения: дети с диагнозом грипп А/ HIN 1/09, подтвержденным обнаружением РНК вируса в носоглоточ-

ных мазках методом полимеразной цепной реакции (по МКБ X -1 10); информированное согласие пациентов или их родителей на участие в исследовании (одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО "ЧГМА", протокол № 6 от 09.03.2010 г.). Работа выполнена согласно этическим принципам проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (Хельсинки, 1964; пересмотр -Шотландия, октябрь 2000). Критерии исключения: дети с диагнозом грипп А/Н1Н1/09 с осложненным течением (пневмония, отит, синусит и пр.); дети, не болевшие гриппом А/Н1Ш/09; отсутствие информированного согласия пациента или его родителей. Группу контроля составили 34 здоровых ребенка аналогичного возраста, ие болевшие гриппом А/НШ1/09.

Исследование состояло из 3 этапов (таблица 1).

Таблица 1

Дизайн исследования

N. Этапы N. исследования Методы исследования I эта» II этап III этап Контроль

Основная группа (п=23) Группа наблюдения (п=60)

Через 1 мес. Через 6 мес.

Клинический осмотр 105 23 23 60 80 34

Оценка состояния системы "ПОЛ-АОЗ" 10 20 20 - - 15

Определение титра антител к вирусам гриппа 20 51 30

ФВД - 10 10 36 - 25

ЭКГ 87 23 20 60 - 34

ЭхоКГ - 23 - - - 31

На первом этапе изучалась клинико-анамнестическая характеристика течения гриппа A/H1N1/09 у детей. Проведен анализ медицинской документации (история болезни ф. № 003/у) 105 детей с гриппом А/ H1N1/09, госпитализированных в период ноябрь-декабрь 2009 г. в ГУЗ "Краевая детская клиническая больница № 2" (гл. врач - H.H. Коновалов). Критериями степени тяжести гриппа являлись выраженность интоксикационного синдрома, наличие нарушений в сфере сознания, гемо-

динамической нестабильности, острой дыхательной недостаточности (Чешик С.Г., 2005; Киселев О.И. и др., 2010). ß зависимости от возраста выделены 3 группы пациентов: 1-я - от 1 до 3 лет (п=44); 2-я - 4-6 лет (п-18); 3-я - от 7 до 14 лет (п=43).

На втором этапе согласно распоряжения Комитета здравоохранения г. Читы№ 182 от 13.05.2010 г. (гл. педиатр - Е.В. Буяноза) осуществлялось катамнестическое наблюдение за детьми после гриппа A/H1N1/09. В зависимости от кратности визитов сформированы 2 группы: основная (п=23) - обследованы через 1 и 6 месяцев после выздоровления; группа наблюдения (п=60) - обследованы через 6 месяцев после выздоровления. Для коррекции сдвигов в системе "ПОЛ-АОЗ" у 10 человек основной группы (группа лечения) проводился курс антиоксидант-ной терапии комбинированным препаратом Веторон® для детей (ЗАО "Аквион", Россия) в течение 1 месяца в дозировке 4 капли для детей 3-7 лет и 5 капель для пациентов 7-14 лет 1 раз в день. Результаты лечения сравнивали с аналогичными данными 10 лиц без лекарственной коррекции (группа сравнения), сопоставимых по возрасту.

Для решения поставленных задач в работе применен комплекс клинических и лабораторных методов исследования (табл. 1).

Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) проведена на компьютерном спироанализаторе "Spiroíab" (MIR, Италия) методом "поток-объём" с расчетом показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75. Стандартная электрокардиография (ЭКГ) выполнена по общепринятой в педиатрии методике на 6-канальном аппарате Fucuda (Япония), эхокардиография с допплерографией (ЭхоКГ) -на аппарате "Vivid -3-expert GE" (США) с оценкой размеров левого предсердия, левого и правого желудочков, систолической функции левого желудочка.

Определение через б месяцев после гриппа A/H1N1/09 (п=71) титров противогриппозных антител в сыворотке крови осуществлялось реакцией торможения гемагтлютинации (РТГА) со штаммами вируса гриппа В и А (A/HIN1/09, A/H1N1, A/H3N2) с использованием сухих гриппозных диаг-ностикумов согласно инструкции производителя. Исследование проведено на базе ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Забайкальском крае" Роспотребнадзора. В зависимости от возраста сформированы группы: 1-я - дети 1-3 лет (п=20), 2-я - 4-6 лет (п=8), 3-я - 7-14 лет (п=43).

Исследование в сыворотке крови показателей процессов липоперок-сидации с определением ДК, КД и CT по методу Волчегорского И.А. и

соавт. (1989) в модификации Б.С. Хышиктуева (1997), уровня промежуточных интермедиатов свободкорадикального окисления липидов по тесту Л.И. Андреевой с тиобарбитуровой кислотой (ТБК), активности каталазы, антиокислительной общей активности (АОА), перекисной резистентности эритроцитов выполнено на базе НИИ экологии человека ГБОУ ВПО ЧГМА.

Степень резистентности (п=51) оценивали по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года. В случае менее продолжительного времени наблюдения резистентность рассчитывалась по индексу частоты острых заболеваний с использованием формулы: индекс резистентности = количество перенесенных ребенком острых заболеваний / число месяцев наблюдения. При хорошей резистентности кратность острых заболеваний 0-3 раза в год, индекс резистентности = 0-0,32, при сниженной - 4-5 раз в год, индекс резистентности = 0,33-0,49, при низкой 6-7 раз в год, индекс резистентности = 0,5-0,6, при очень низкой - 8 и более раз год, индекс резистентности = 0,67 и выше (Мартынович H.H., 2011).

На 3 этапе оценивалась профилактическая работа. Изучение переносимости и безопасности применения вакцины "МоноГриппол плюс" (ООО "Фармацевтическая компания "ПЕТРОВАКС", Россия) проведено у 80 детей ГОУ "Читинский детский дом № 1 г. Читы" (директор - Н.Я. Герасименко), не болевших гриппом A/H1N1/09 и привитых вакциной "МоноГриппол плюс" в феврале 2010 года. Перед вакцинацией осуществляли клинический осмотр, термометрию. После вакцинации оценивали местную и общую реакцию на прививку. Иммунологическая эффективность вакцины "МоноГриппол плюс" с помощью РТГА изучена у 30 детей в возрасте 7-14 лет, не болевших гриппом A/H1N1/09. Титры антител сравнивали в сыворотках превакцинального периода и через 1 месяц после иммунизации. Иммуногенность оценивали соответственно требованиям Европейского комитета к противогриппозным вакцинам (CPMP/BWP/214/96), согласно которым должен выполняться минимум один из трех критериев: сероконверсия (процент лиц с четырехкратным приростом титра антител после вакцинации) - не менее 40%; серопротекция (процент лиц с защитным титром антител (1:40 и выше) до и через 21-28 дней после вакцинации) - не менее 70%; нарастание титров антител по сравнению с фоновой сывороткой - не менее 2,5 (Войцеховская Е.М., 2009). Для характеристики напряженности иммунитета использовали среднюю геометрическую титров антител (СГ'ГА), определяемую по формуле:

log2 M= SUM log2a X ni / N

1'де: log2 M - средняя геометрическая, выраженная в отрицательном логарифме при основании 2; Iog2a. - отрицательный логарифм каждого из титров ряда; ni - число сывороток данного титра; N - общее число наблюдений.

Анализ отношения родителей к гриппу и проведению вакцинации детей через 1 год после пандемии гриппа A/H1N1/09 выполнен методом анонимного анкетирования путем случайной выборки. Опрошены родители детей, проживающих в г. Чита (п=172). В зависимости от наличия у ребенка прививки через год после эпидемии гриппа A/H1N1/09 все респонденты разделены на группы, включающие родителей привитых (п=92) и непривитых (п=80) детей.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с помощью пакета программ "Statistica'' ver.6 (StatSoftlnc., США), программы Биостат. Для идентификации законов распределения использовали Shapiro-Wilk,sW тест. При нормальном распределении рядов данных различия между группами вычислялись с помощью критерия Стью-дента. Для признаков, распределение которых отличалось от нормального, использовали критерий Манна-Уитни. Для оценки различий между группами применялись критерий Крускалла-Уоллиса и z-критерий. Сравнение дискретных величин выполнено с расчетом критерия х~квадрат Пирсона (х2). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Грипп A/H1N1/09 манифестировал с появления лихорадки у 88 (83,8%) детей, при этом повышение температуры до субфебрильных цифр достоверно чаще отмечалось у детей школьного возраста (53,5%) по сравнению с пациентами раннего и дошкольного возраста (22,7% и 22,2% соответственно; р=0,005). Низкая фебрильная лихорадка преимущественно регистрировалась у детей раннего возраста (52,3%) по сравнению с дошкольниками и школьниками (33,3% и 18,6% соответственно; р=0,004). Симптомы интоксикации в виде головной боли, вялости, слабости, снижения или отсутствия аппетита выявлены у 80 (76,2%) больных. У двоих детей 2 группы отмечались рвота и боли в животе. Заболевание началось с сухого кашля у 88 (83,8%), заложенности носа -у 84 (80%), болей в горле-у 19 (18,1%) госпитализированных. У 6 (13,6%) детей раннего возраста отмечалась одышка. При поступлении в стаци-

онар состояние 98% детей средней степени тяжести. При осмотре отмечались периорбитальный или периоральный цианоз у 81 (77,1%) ребенка, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки у 101 (96,2%) пациента.

При объективном исследовании локальные перкуторные и аускуль-тативкые изменения в легких имели место у 87 (82,9%) детей: коробочный звук (20,9%), укорочение звука (14,3%), жесткое дыхание (79%), сухие хрипы (24,8%), влажные хрипы (18,1%) чаще выслушивались у детей раннего возраста (29,5%), чем у дошкольников и школьников (16,7% и 7,0% соответственно, р=0,02). Синдром бронхиальной обструкции отмечался у 3 детей 1-3 лет. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы представлены аритмией (7,6%), тахикардией (20%), брадикардией (11,4%), систолическим шумом на верхушке сердца (5,7%). В гемограмме при поступлении в стационар зарегистрированы изменения у 87 (82,9%) пациентов. Воспалительные сдвиги отмечены у 49 (46,7%) детей, лейкоцитоз чаще регистрировался у детей 1-3 лет по сравнению с детьми 4-6 и 7-14 лет (27,3%, 22,2% и 7% соответственно, р=0,04). Всем пациентам проводилась терапия пандемического гриппа в соответствии с временными рекомендациями МЗ РФ (№ 24-0/10/15039 от 25 авг. 2009 г.).

У 3 (30%) детей, обследованных через 1 мес. после выздоровления, отмечались рестриктивные нарушения легкой степени по сравнению с контролем (р=0,03). Через 6 мес. у 4 (11,1%) пациентов - реконва-лесцентов ОРВИ - выявлены легкие обструктивные нарушения на уровне крупных и средних бронхов. Изменения на спирограмме обнаружены у детей с аллергическими заболеваниями и, возможно, характеризуют начавшиеся изменения архитектоники бронхов и ремоделирование легочной ткани. У 1 ребенка 7 лет впервые выставлен диагноз: Бронхиальная астма легкой степени.

В период заболевания гриппом А/Н1Ш/09 на ЭКГ у 42 (48,3%) пациентов зарегистрированы изменения. Нарушения функции автоматизма отмечены в 36,8% случаях, что в 2 раза чаще, чем в группе здоровых детей. Частота синусовой аритмии в 7,5 раз превышала данные контрольной группы (21,8% и 2,9% соответственно, р=0,02), синусовой тахикардии - в 4 раза (25,3% и 5,9% соответственно, р=0,04). У 29 (33,3%) детей зарегистрированы изменения процессов реполяризации в миокарде, отражающие метаболические нарушения, что в 11,5 раз чаще, чем в контрольной группе (р=0,001). Через 1 мес. у 9 (39,1%) детей сохранялись сдвиги в виде тахикардии (17,4%), брадикардии (13%), аритмии

(8,7%), неполной блокады правой ножки пучка Гиса (4,3%), нарушения процессов реполяризации (17,4%). У двоих пациентов при отсутствии жалоб при проведении ЭхоКГ "находкой" явились сепарация листков перикарда 4-5 мм и уплотнение створок аортального клапана, которые исчезли после лечения. Через 6 месяцев после перенесенного гриппа А/ НШ1/09 в 32 (40%) случаях выявлены изменения. Зарегистрировано увеличение числа детей с нарушением ритма и проводимости. Так, синусовая аритмия обнаружена у 30 (37,5%) пациентов, что в 13 раз чаще, чем в контрольной группе (р=0,000) и в 1,7 раз больше, чем в острый период (р=0,05). Количество детей с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса возросло в 12 раз по сравнению с острым периодом заболевания (р=0,003). Синусовая аритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса часто встречаются при вегето-сосудистой дистонии, пусковым механизмом реализации которой, возможно, послужил грипп А/ НШ1/09, а на ЭКГ зарегистрированы начальные проявления.

Через 6 месяцев после гриппа А/НШ1/09 у детей СГТА к гемаг-глютшшну вируса А/НШ1/09 в 3,1 раза выше уровня к гемагглютинину вируса В (р<0,0000), в 2,3 раза - к вирусу А/НШ1 (р<0,0000), что подтверждает этиологию гриппа в пандемию 2009 г. (табл. 2).

Таблица 2

СГТА к штаммам вирусов гриппа у детей, перенесших грипп А/НШ1/09

^»ч. Штаммы ^вируса гриппа Показатели ^^ А/Н1№/09 (п=71) В (п=71) А/Н1№ (п=71) А/Н3№ (п=71)

СГТА 1:1381,2 1:45 1:60 1:120

Ме (25-75%о) 160 (80-320) 20 (10-80) 40 (20-160) 80 (80-320)

Примечание: 1 - статистически значимые различия между СГТА к гриппу А/ЯШ 1/09 и гриппу В по критерию Манна-Уитни (р<0,05); 2 - статистически значимые различия между СГТА к гриппу А/НШ1/09 и гриппу А/НШ1 по критерию Манна-Уитни (р<0,05).

Защитный титр антител (1:40 и выше) имел место у 97,2% детей независимо от возраста, что свидетельствует о формировании специфического иммунного ответа. Наибольшие показатели СГТА к гриппу А/Н1Ш/09 выявлены у детей раннего возраста (1:182), что в 2,6 раза

выше, чем в группе дошкольного (1:69; р=0,03) и в 1,3 раза - школьного возраста (1:138), возможно, это связано с отсутствием сезонной вакцинации против гриппа. Вместе с тем, к антигенам гриппа В и A/H1N1 обнаружена лучшая устойчивость у детей 4-6 и 7-14 лет, что, вероятно, связано с длительной циркуляцией вирусов гриппа В и A/H1N1 в предыдущие годы, а также с проведением ежегодной плановой вакцинации против гриппа в организованных коллективах. Так, СГТА к гриппу А/ H1N1 у детей школьного возраста составили 1:74, что з 1,9 раза выше аналогичных данных в раннем возрасте (1:39; p=0,000001), у детей дошкольного возраста - 1:56, что в 1,4 раза больше, чем у детей 1-3 лет (р=0,04). К гриппу В показатели СГТА у детей 7-14 лет составили 1:45, что выше в 1,2 раза данных детей раннего возраста (р=0,0000).

После заболевания гриппом A/H1N1/09 доля детей с хорошей резистентностью уменьшилась на 17,7% (100% против 82,3%, р=0,005). При этом сформировалась группа детей, преимущественно раннего и дошкольного возраста, со сниженной резистентностью (р=0,009).

При обследовании детей в острый период гриппа A/H1N1/09 выявлено повышенное содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови. Так, концентрация ДК в гептановой фазе составила 0,15±0,03 АЕ232/мг липидов, что выше контроля на 25% (р<0,001), КД и СТ - 0,13±0,03 ДЕ278/мг липидов, что на 45% больше по сравнению с группой контроля (р<0,000). Аналогичные изменения наблюдались в изоп-ропанольной фазе. Содержание ТБК-активных продуктов составило 2,06±0,19 мкмоль/мг липидов, что на 18% выше контрольных данных (р=0,05). При этом выявлено падение антиокислительной общей активности (АОА) (11,83±0,66%) на 7% по сравнению с контролем, активности каталазы (2,12±0,09 нмоль/с мг белка) - на 28% (р<0,000). При исследовании детей через 1 месяц после гриппа A/H1N1/09 сохранялись изменения в системе "ПОЛ-АОЗ".

После курса терапии препаратом Веторон® для детей в гептановой фазе концентрация ДК составила 0,12±0,003 ДЕгзг/мг липидов, что ниже на 17% с показателями до лечения (р=0,019), КД и СТ - 0,09±0,02 ДЕ278/ мг липидов, что ниже на 33% (р=0,045), ТБК-активных продуктов в эритроцитах уменьшились на 6% (61,14±4,37 мкмоль/мг липидов против 65,36±2,67; р=0,03). АОА возросла на 3% до 12,4±0,26% (р=0,004), активность каталазы сыворотки крови - на 14% и равнялась 2,18±0,06 нмоль/с мг белка (р=0,007), в эритроцитах - на 5% (12,54±0,23 нмоль/с мг белка; р=0,03). Отмечена хорошая переносимость препарата и от-

сутствие побочных эффектов. В группе сравнения при контрольном исследовании значимых изменений не наблюдалось.

На сегодняшний день единственным доказанным методом профилактики гриппа является иммунизация. Использование вакцины "Моно-Гриппол плюс" сопровождалось хорошей ее переносимостью: у 43,8% детей реакция отсутствовала, у 55% наблюдалась уколочная реакция, гиперемия отмечалась у 1,2% пациентов. Анализ показал, что через 1 месяц в 100% случаев определялся защитный титр антител (р=0,000), уровень сероконверсии - 93%. Преобладали показатели титров 1:160 - у 10 (33,3%) детей, по 6 (20%) случаев пришлось на титры 1:40, 1:80 и 1:320. У 2 (6,7%) пациентов обнаружены титры 1:640. В результате проведенной вакцинации отмечался прирост СГТА к гемагглютининам штамма вируса гриппа А/НШ1/09 до 1:138 (р=0,000003). Нарастание титров антител по сравнению с фоновой сывороткой составило 7,5 раз.

Несмотря на доказанную эффективность вакцинации, актуальной остается проблема охвата детского населения прививками против гриппа. Анкетирование показало, что у родителей детей, привитых через 1 год после гриппа А/НШ1/09, отношение к эпидемии более настороженное (63%) по сравнению с теми, кто оформил отказ от вакцинации (47,5%; р<0,05). На необходимость иммунизации населения против гриппа указывают 77,2% родителей привитых детей, что на 25% больше, чем у непривитых (р=0,001). Примечательно, что основной источник получения информации для всех родителей - это средства массовой информации и беседы с медицинскими работниками.

Основываясь на вышеизложенных результатах и данных литературы, нами предлагается схема патогенетически обоснованного комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей после гриппа А/ Н1Ы1/09 (схема 1).

О

X о

ta о j:

0

01 I

0

1

а ■в о •в-я

ta fa Я H

о и s

X

гз о я

"О

s

»

I-)

а

о

т>

s 3

а р

>

ÈÈ Z

о

V£>

Выводы

1. Грипп А/НШ1/09 у детей характеризуется преимущественно средней степенью тяжести заболевания, в большинстве случаев манифестирует с повышения температуры, более выраженной у пациентов раннего возраста, интоксикации, сопровождается разнообразными фи-зикальными изменениями со стороны органов дыхания, нарушениями ритма сердца, процессов реполяризации в миокарде и разнонаправленными сдвигами гемограммы.

2. Заболевание гриппом А/Н1Ш/09 в 17,7% случаев способствует снижению резистентности организма детей, преимущественно раннего и дошкольного возраста; вызывает у 40% пациентов изменения сердечно-сосудистой системы в виде синусовой аритмии и неполной блокады правой ножки пучка Гиса; рестриктивные и обструктивные нарушения легочной вентиляции у пациентов с аллергическими заболеваниями; сопровождается формированием достаточного уровня противогриппозных антител, более высоких у детей раннего возраста.

3. В острый период гриппа А/НШ1/09 у детей наиболее выражены нарушения процессов липопероксидации в виде увеличения ДК, КД и СТ, ТБК-активных продуктов и снижения общей антиокислительной активности сыворотки крови, активности каталазы, которые сохраняются после выздоровления пациентов.

4. Применение препарата с антиоксидантными свойствами (Веторон® для детей) после заболевания гриппом А/Н1Ш/09 патогенетически обосновано и оказывает нормализующее действие на сдвиги в системе "ПОЛ-АОЗ".

5. Использование вакцины "МоноГриппол плюс" безопасно, эффективно и обеспечивает формирование специфического иммунитета.

Практические рекомендации

1. В комплекс обследования детей, перенесших грипп А/НШ1/09, целесообразно включать ФВД, ЭКГ (через 1 и 6 месяцев), ЭхоКГ (через 1 месяц) для своевременной диагностики отклонений и обеспечения консультации специалистов (пульмонолог, аллерголог-иммунолог, кардиолог).

2. Детям после гриппа А/ГЛЫ1/09 показано назначение комплекса витаминов с антиоксидантными свойствами (Веторон® для детей) в дозе 4 капли в возрасте 3-6 лег и 5 капель у пациентов 7-14 лет курсом 1 месяц.

3. Регулярное проведение информационно-разъяснительной работы с населением, тесное взаимодействие со средствами массовой инфор-

формации для санитарно-гигиенического воспитания населения позволят обеспечить увеличение приверженности родителей к вакцинации против гриппа, особенно детей раннего возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Левченко Н.В. Современное отношение родителей к вакцинации против гриппа / Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, С.А. Чаванина И Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 6. - С. 59 - 62.

2. Богомолова И.К. Изучение процессов перекисного окисления липидов у детей с гриппом A/H1N1/09 / И.К. Богомолова, Н.В. Левченко, М.В. Максимеия, С.А. Чаванина, В.И. Игнатьев, Н.Т, Лесников // Кубанский научный медицинский вестник. -2011. - № 5 (128). - С. 29 - 31.

3. Левченко Н.В. Современный взгляд на проблему гриппа у детей [Электронный ресурс] / Н.В. Левченко, И.К. Богомолова / / ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. - 2012. - № 1. - С. 131 - 138. - Режим доступа: http://medacadera.chita.ru/zmv2.

4. Богомолова И.К. Клинические особенности гриппа A/H1N1/09 у детей / И.К. Богомолова, Н.В. Левченко, С.А. Чаванина, К.Г. Носков, А.А. Походенько, К.А. Шкаврон, И.С. Лужбина, Н.П. Грузинцева // Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии". - М., 2010. - С. 103.

5. Богомолова И.К. Клиническая эффективность осельтамивира у больных гриппом A/H1N1/09 / И.К. Богомолова, Н.В. Левченко, С.А. Чаванина, К.Г. Носков // Материалы XVII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2010. - С. 339.

6. Левченко Н.В. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей, перенесших грипп A/H1N1/09 во время пандемии 20092010 гг. / Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, С.А. Чаванина, М.В. Чистякова, О.М. Макова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Итоги эпидемии гриппа A H1/N1". - Чита, 2010. - С. 57 - 58.

7. Богомолова И.К. Грипп A/H1N1/09 у детей: клиника, лечение / И.К. Богомолова, К.Г. Носков, Н.В. Левченко, С.А. Чаванина // Материалы научной конференции с международным участием "Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней" (к 90-летию кафедры микробиологии Иркутского государственного медицинского университета). - Иркутск, 15-17 сентября 2010. -Журнал инфекционной патологии. -2010. -Т. 17, № 3. -С. 30- 31.

8. Богомолова И.К. Клиническая картина гриппа А/Н1Ш/Калифорния/

09 у детей ! И.К. Богомолова, С.А. Чаванина, Н.В. Левченко, К.Г. Носков // Сборник научных трудов с международным участием "Актуальные проблемы управлением здоровьем населения" (выпуск П1) - Нижний Новгород, 2010. - С. 332 - 334.

9. Левченко Н.В. Влияние острой гриппозной инфекции и вакцинации на

некоторые показатели иммунного ответа против гриппа АЛ! Ш1/09 у детей / Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, М.В. Максименя, С.А. Чаванина, В.И. Игнатьев, Н.Т. Лесников // Материалы 64 Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы современной медицины". - Киев, 2010. - С. 207-208.

10. Богомолова И.К. Результаты лабораторной диагностики гриппа А/ НШ1/09 / И.К. Богомолова, С.А. Чаванина, Н.В. Левченко, В.И. Игнатьев, Н.Т. Лесников // Материалы IX Конгресса детских инфекционистов России "Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики". - М., 2010. - С. 12.

11. Левченко Н.В. Особенности электрокардиограммы у детей в период эпидемии гриппа А/НШ1/09 / Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, С.А. Чаванина, Е.В. Буянова, И.В. Фролова, М.В. Чистякова, О.М. Макова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной закрытию Всероссийского фестиваля науки "Итоги эпидемии гриппа А/НШ1".-Челябинск, 2011.-С. 15-16.

12. Левченко Н.В. Формирование иммунитета против пандемического гриппа/Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, Е.В. Буянова, В.И. Игнатьев, Н.Т. Лесников, М.В. Максименя, С.А. Чаванина // Материалы научно-практической конференции с международным участием "Медицина: новое в теории и клинической практике" - г. Шарджа (ОАЭ), 22-24 апреля 2011,- Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 2 -С. 24 - 25.

13. Левченко Н.В. Эффективность витаминного комплекса у больных гриппом А/НШ1 в период реабилитации / Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, С.А. Чаванина, Е.В. Буянова, М.В. Максименя // Материалы XVIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2011.- С. 389.

14. Левченко Н.В. Состояние кардиореспираторной системы у детей после перенесенного гриппа А/НШ1/09 (проспективное наблюдение) / Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, С.А. Чаванина, М.В. Чис-

тяхова, М.В. Буянова, О.В. Макова, Т.А. Максименко, В.И. Игнатьев, Н.Т. Лесников // Материалы итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 76-летию Курского государственного медицинского университета. - Курск, 2011. - С. 162 -165.

15. Левченко Н.В. Особенности ЭКГ у детей, перенесших грипп A/H1N1/

09 /Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, С. А. Чаванина, Е.В. Буянова, М.В. Чистякова, О.В. Макова // Материалы XV конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии".-М„ 2011. - С. 503.

16. Левченко Н.В. Взгляд родителей на проблему гриппа и вакцинации / Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, С.А. Чаванина // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, приложение 1. - С. 151.

17. Левченко Н.В. Вакцииопрофилактика гриппа A/H1N1/09 / Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, С.А. Чаванина//Материалы научно-практической конференции с международным участием "Фармакотерапия и диетология в педиатрии". - Красноярск, 2012. - С. 34.

18. Левченко Н.В. Состояние здоровья детей, перенесших грипп А/Н1Ш/

09 / Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, С.А. Чаванина // Межрегиональный сборник научных работ с международным участием "Актуальные вопросы современной педиатрии". - Ярославль : Аверс Плюс, 2012.-С. 180- 182.

19. Левченко Н.В. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей, перенесших грипп A/H1N1/09 /Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, С.А. Чаванина // Материалы VII Всероссийского Конгресса "Детская кардиология 2012". - М., 2012. - С. 429 - 430.

20. Левченко Н.В. Особенности катамнеза детей, перенесших грипп А/ H1N1/09 / Н.В. Левченко, И.К. Богомолова, С.А. Чаванина // Материалы научно-практической конференции с международным участием "Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому". - Забайкальский медицинский журнал (специальный выпуск). - Чита, 24-25 мая 2012.-С. 30-31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ -антиоксидантная защита

АОА - антиокислительная общая активность

дк - диеновые коньюгаты

кд, ст - кетодиены, сопряженные триены

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РТГА - реакция торможения гемагглютинации

СГГА - средние геометрические титров антител

ТБК -тиобарбитуровая кислота

ФВД - функция внешнего дыхания

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 13.12.2013. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Формат 60 х 84 71б. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 164/2013.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39-а.