Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Сравнительная клинико-иммунологическая оценка эффективности лечения декомпенсированной формы хронического тонзиллита гелий-неоновым лазером, ультразвуком и метронидазолом

ч я?

ШМСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕШЯ РС5СР ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНМШЕЕКОВШШЖИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОЕЛА, НОСА и РШ

На правах рукописи Ш 616.322-002.-2.-036

ДУНАЕВ СУПЬЯН ХАСАШЕИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЮШШЮНШШСШПЯЕСШ ОЦЕНКА ЭФ5ЕК-ВШНООТИ ЛЕЧЕНИЯ ДШШШШЗВАННОй ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА ГЕЛИЙ-НЕОКОВЬМ ЛАЗЕРОМ, 2ШЛРАЗВУКОМ И ШРОНВДАЗСОШ

( 14.00.04 - болезни -уха, горла и носа)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1992

Работа выполнена а Семипалатинском государственной медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Д.Р0МАН0В

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор 1.М.К0ВМЕВА доктор медицинских наук С.В.РЯЗАЩКВ

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт уха горла и носа МЗ РСФСР

.Защита диссертации состоится "„^„"„^^^А^ХЭЭг г. в Л часов на заседании Специализированного совета ( Д 0345001 ) • Ленинградского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения РС5СР по адресу: 198013, г.Санкт-Петербург, ул.Брокшщкая, д.9, •

С диссертацией ыогао ознакомиться в библиотеке Ленинградского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан илО/лО" 1992 г.

Учений секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Г.С.ШЛБЦЕВА

Отсутствие снижения заболеваемости ангинами и хроническим тонзиллитом как в нашей стране, так и во всём мире констатируется в многочисленных исследованиях СБ.С.Преображенский с соавт.,1970; С.И.Мостовой с соавт.,1973; В.Н.Кошелев, 1982; В.Т.Пальчун,1983; Уосии р. ,1988). Особенно сложной представляется проблема лечения хронического тонзиллита вследствие недостаточной надёжности существу кщих способов консервативной терапии и налитая побочных эффектов оперативного вмешательства (В.Н.Горбачевский,1974; Л.Б.Дайняк с coaBT.,I985;wituoki j. 1937).

Обнаруженная в последние годы лолиэтиологичность заболевания позволяет высказать предположение о том, что лечение хронического тонзиллита должно быть направлено на элиминацию всех видов патогенных возбудителей и ликвидации иммунопатологии. С этой цельи учёны.® разрабатываются методы, отличающиеся от традиционной антибактериальной терапии. Хорошо зарекомевдовало себя лечение хронического тонзиллита ультразвуком (А.И.Цыганова, 1977; В.Г.Папулов,1982; К.В.Мишень кет:, 1934; А.Н.Гончар, 1985; 35.М.0вчкннннов,В.Г.Тимофеев,19Э6).

Всё шире применяется для лечения хронического тонзиллита лазерная терапия (В.Н.Копелев,1982; М.С.Ддукников с соавт.,1984; М.Я. Безчкнская,1987). Исследователями доказано, что при её проведении у больных отмечается восстановление нарушенных иммунологических показателей (В.Н.Кошелев,1982), уменьшается патогеннзсть и вирулентность возбудителей (С.Н.йунова,1932).

Вместе с тем, недостаточно разработаны такие способы лечения хронического тонзиллита, которые позволяли бы устранить анаэробную кикрсфяору, игракщуп патую роль в патогенезе, и элиминировать вирусы респираторной группы. Они, по мнению ряда учёных, тзккв спо-собствуэт развитию хронического тонзиллита (Б.Барчук с соаэт., 1962; Ц.С.Ангелович с соавт.,1982; Israel k.s. Д9С2).

-Препаратом выбора, способным оказать одновременно оба желаемых эффекта, является метрокидазол5 эффективность которого в ого-

рияоларикгологии при лечении гнойного гайморита, эпатиыпанита, паратонзиллярных абсцессов доказана в исследованиях рода учёных {И.А.Яиан,1988; А.А.Ыиронов с соавт.,1989; Yckipii l.et nj.1978).

' Данные о клинической эффективности метронидазола и arc сочетания с другими способами лечения хронического тонзиллита отсутствуют. Сравнительная кяинико-шцунологическая оценка эффективности использования метронидазола в комплексной терапии заболевания ранее не проводилась. Сказанное послукило основанием для еы-бора направления настоящих исследований, проведение которых может пжлчь в научном обосновании ковнх, более эффективных способов лечения декошенсироваьдой форш хронического тонзиллита, а такг.э улучшить его - результаты.

Зё£к~2££22ё2£§Ш!£.а Разработать и научно обосновать новые, более эффективные способы консервативной терапии хронического тонзиллита. . . . . . _ ...

0сновшо_о^зчм_иссле5ов^ия:

1. Изучить.направленность и выраясенкость иммунологических изменений у больных декошонсировакной формой хроничаского тонзиллита. - •

2. Определить наиболее э£фектизшга и надёякне способы и схемы лечения больных декоипенсированной формой.хронического тонзиллита.

3. Проследить динамику изменений отиншш-имцунологкческих показателей у больных декошенсироваяной формой хронического тонзиллита в ходе традиционных методов лечения, изолированного назначения ультразвука, мзтронцаазола, лазера, а такзз их сочетаний. .

Определить возможности элиминации анаэробной шкрофяора ы/ндалин у больше хронический декомпенсяропяжск тонзиллитов.

Осповнне, положения, _ выносиша. на .gaagg'v'-

I. С польз уяуцяежя результатов консервативной терапии

хронического деномпенсировашого тонзиллита показано назначение больным ыетронидазола, терапевтическая эффективность которого обусловлена способностью элиминировать анаэробную микрофлору.

2. Эффективность лечения метронидазолом может быть ловшёна при его сочетании с назначением лазерного облучения и ультразвукового воздействия на миндалины.

3. Снижение выраженности терапевтического эффекта, регистрируемое через 12-18 месяцев после проведенного лечения, обусловливает необходимость повторения курсов консервативной терапии в отдельных случаях. ........

Научная новизна работы.

1. Впервые выявлено, что наиболее эффективным способом устранения анаэробной микрофлоры миндалин является лечение метронидазолом.

2. Предложено и изучено лечение метронидазолом в комплексной терапии декомпенсированной формы хронического тонзиллита с целью профилактики его осложнений и рецидивов.

3. Выявлено, что изолированное назначение ультразвукового воздействия на миндалины, лазерного облучения, приёма ыетронидазола менее эффективны, чем комЛгаация этих способов.

1. Разработана схема консервативной терапии декомпенсированной формы хронического тонзиллита, заключающаяся в одновременном назначении больным мсгронидаэола, лазерного облучения ыиццалин и ультразвукового воздействия на них. Показано, что данная схема по эффективности превосходит традиционные способы лечения.

2. Предложенная схема может быть способом выбора при определении тактики лечения больного декомпенсированной формой хронического тонзиллита.

3. Снижение клинико-иммунологичоской эффективности результатов консервативной терапии через 12-18 месяцев после лечения„как

при применении традлцйокккх, так и прбдло:кеших па;л; способов,указывает ка необходимость проведения конто ршк курсов ль^енкл в указанные сроки.

. Материалы работы докладывались ка конференции молодкх ученьк Семипалатинского государственного медицинского института (19861939 гг), сбсуярались ка заседаниях областного научного общества ЛОР-врачей (1986,1991 гг). Результаты исследований доложены'на заседании научного общества оториноларингологов Павлодарского отдела здравоохранения (1989,1991 гг),.

Пути__П§ализащи_работи.

Результаты исследований внедрены в лечебную практику ЛОР-отделения Семипалатинской областной клинической больница. В ходо ра- . боты оформлены 5 рационализаторских предложений.

Объем и .структура диссертации»

Диссертация изложена на 164 страницах машинописи, в том числе 134 страницах основного текста,, состоит из введение, четырех глав, заключения, вызсдов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего Г71 отечественных и 93 иностранных работ, приложения. Работа иллюстрирована ¡¿6 '«блицами и 7 • рисункам;:. .

■ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клшико-имз/уно логические показатели изучены у 199 больных хроническим декошенсироэаннш тонзиллитом в возрасте от 15 до 44 лет, проходивших лечение в ЛОР-клинике Семипалатинской областной клинической больницы и на базе санатория-профилактория Семипалатинского государственного медицинского института в период с 1985 по 1988гг.

Диагноз декоыпенсированной формы хронического тонзиллита ставили в соответствии с классификацией И.Б.Солдатова (1975) на основании наличия частых обострений и изменений местной фарингоскопической картины.

Больные хроническим тонзиллитом получали лечение, ЕьзЗор кото-

рого определялся простым случайным способом. Всего наш было пролечено 199 больных, которые были сведены в 7 групп.

Больше 1-й группы (п=28) получали традиционное лечение, которое заключалось в использовании антибактериальных препаратов (би-шллин-3 по 1,2 млн ВД 3 раза в месяц), промывании лакун миндалин 0,025 раствором фурациллина I раз в день в течении недели, проведении УВЧ терапии на область миндалин - до 10 ежедневных сеансов продолжительностью по 5 [.кнут, назначении больным ацетилсалициловой кислоты до I грамма в сутки, всего до 7,0 г на курс, аскорбиновой кислоты трижды в сутки по 100 мг в течение одного месяца.

Больным 2-й группы (п=21) проводилось изолированное назначение ультразвука по схеме Л.Б.Дайняк (1985). Ультразвук назначали по 0,4 Бт/сы'*" на область шндалин. Проводили 10 ежедневных сеансов с параллельным промывание:.; лакун миндалин 0,0'«£л раствором фурациллина через день, всего до 7 раз.

Больным 3-й группы проводили лазерное облучение миндалин при

р

плотности мощности потока.10 ывт/еы в течение 10 минут аппаратом "ЛГ-75". Курс лечения состоял.из 5-7 ежедневных сеансов. Одновременно проводилось ежедневное промывание лакун миндалин фурацилли-ном в общепринятой концентрации 10,02"?).

' Больным 4 группы назначали метронидазол (п=36) по 0,5 г 2 раза в сутки. Курсовая доза составляла 12,0.'

Больные 5 группы получали лечение ультразвуком в сочетании с назначением мстронидазолп по вышеизложенной схеме, одномоментно, в течении 14 дней.

В б группе больных проводилось лечение лазером в той же дозировке с ежедневным назначением метронидаэола по 500 мг 2 раза б день в течение 14 дней.

7 группа больных получала лечение лазером в сочетании с ультразвуком и ежедневным назначением метронидаэола. Лазерное облучение и озвучивание миндалин ультразвуком проводилось в вшеуказанннх до-

зировхах по той же схеме. Метронидазол назначался ежедневно по 500 № 2 раза в сутки. Курс лечения составлял 14-16 дней.

Для контроля за эффективностью лечения наш использовано 6 иммунологических методик:

1. Определение и подсчет Т-ликфоцитов методом Е-розеткообраэования в модификации Д.К.Нозиксва.,В.И.Новиковой (1979).

2. Подсчет количества теофиллинчувствительных и теофиллинрезистент них лимфоцитов по 1аша1;1Ьи1 3. et а! .,1978.

3. Определение концентрации циркулирующих имкунннх комплексов (ЦКК) по т5еоп М. еЬ а1.,197Ь.

4. Подсчет количества В-лимфоцигов по Д.К.Новихову.,В.И.Новикобо? (1979). ...

5. Реакция торможения миграции лейкоцитов (РЖИ) на фитогемагглю-тинин (ФГА) по Д.К.Новикову., З.И.Новиковой (1979).

6. Определение интенсивности фагоцитоза по А.Н.Чередову с соавт. (1984). '

Были проведены также микробиологические исследования - выделение анаэробных .стрептококков из удаленных миндалин по Ф.И.Стов-буну с соавт (1968).

Все больные были обследованы юдоунологически до начала лечения и в дальнейшем через 1,6,12-18 месяцев после него. Результаты сравнивались с данными контрольной группы, состоявшей из 40 здоровых лиц аналогичного пола и возраста. . ■

Полученные результаты обрабатывали статистически при помощи общепринятых методов .с вычислением критерия достоверности различий Сгьщцелта. Применялся также однофакторныГ: дисперсионный анал: количественных и качественных признаков (Н.А.1Ьюхинский,1970; И.' Славин,1989). ,

РЕЗУЛЬТАТЫ ЯССЩОВАШЙ И ИХ ОБСУЩЕНИЕ Результаты клинического обследования больные приводятся с с ветствии с данными, полученными через 12-10 месяцев после лечен*

-9В ходе проведенных микробиологических исследований ш установили 100% высеваемость анаэробных стрептококков из удаленных ыинралин 30 больных хроническим декошенсированным тонзиллитом. Лечение бициллином-3 позволило снизить высеваемость анаэробных стрептококков до 53,37?, а лечение метронидазолом -до 15,1%.

Иммунологические исследования показали, что у больных хроническим декошенсированным тонзиллитом (п=27) количественное содержание Т-лимфоцитов было в 2,2 раза ниже показателя здоровых лиц, функциональная активность Т-клеточного иммунитета,регистрируемая в реакции торможения миграции лейкоцитов на фито-гемагглготинин была снижена в 2,9 раза. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов у больных в 3,6 раза превшала уровень доноров.

Фарингоскопические симптомы после традиционного лечения изменялись следукщим образом: частота выявления гиперемии и вали-кообразного утолщения небных дужек уменьшилась в 1,9 раза, Рубцовых спаек между мивдалинами тл небными дужками - в 1,5 раза. Ташке в 1,5 раза снизилось наличие тонзиллогенной интоксикации.

Улучшились и иммунологические показатели. Так, через I месяц после лечения абсолютное содержание в периферической крови Т-лим£эцитов выросло в 1,42 раза, что не отличалось от уровня эдоровьгх лиц ( Р<0,05), причем, особенно значительно повысилось количественное содержание Т-лимфоцитов с фенотипом супрессоров. Количественное содержание 'Г-хелперов увеличилось в 1,5 раза, в 1,2 раза повысилась активность фагоцитоза, на 39% снизилась концентрация ВДК. Однако, указанные изменения иммунологических параметров в этой группе больныг были нестойкими. Через 12-18 месяцев после лечения количественное содержание Т-лим$оцитов оказалось ниже, чем у здоровых лиц, составив 0,'76±01 кл/мкл (Р<0,05),

- io. -

Основой терапевтического эффекта в ходе традиционной лазерной терапии является элиминация патогенной микрофлоры, однако,при её проведении устраняется лишь одна группа этиологических факторов. Вместе с тег.!, применяемые антибиотики алдергизкруат организм, могут усугублять состояние иммунодефицита. Принимая во внимание то, что в патогенезе хронического тонзиллита помимо аэробных микроорганизмов могут участвовать вирусы, анаэробная микрофлора, а таюге недостаточную эффективность лечения в первой группе, :-.;ы посчитали актуальным поиск других методов терапии.

Во второй группе больных мы использовали установленное в последнее время учёными наличие у лазерного облучения способности ослаблять потенциальную патогекносгь и инвазивность микробных культур. Кроме того, лазерное воздействие на миндалики обладает иьвду-номодулируицнми свойствами. В связи с от;:;.: ш обследовали 28 больных, получавших лазерное облучений миндалин. Изучение клинической эффективности лазерной терапии показало, что тонзкллогенная интоксикация после её проведения выявлялась в 1,4 раза рене, чем у боль ных до лечения. Частота выявления гиперемии и волосообразного утол цения краёв кебных дужек у больных после лазеротерапии снизилась в 2,2 раза, В 1,7 раза реже стали обнаруживаться казеозно-гнойные пробки, либо жидкий гной б лакунах миндалин. Рассасывающее дейстзи лазера оказалось выраженным в большей степени, чем при проведении традиционной терапии,- так как частота выявления рубцовых спаек в группе больных, получивших лазеротерапию, снизилась в 1,4 раза. Разрыхленная поверхность иин^ллн стала встречаться в 1,7 раза реже, в 1,4 раза снизилась частота выявления регионарного лимфаденита. Иммунологические исследования показали, что. лазерная тераяш оказывала иммуномодулирущее влияние. Количественное содержание Т-лимфоцитов через месяц после лечения увеличилось в 1,8 раза по ср; виению с исходным уровнем. Так же, как и при проведении традиционной терапии, у больных снижалась концентрация ЦИК. Влияние лазер-

ного облучения на лимфоюшпродуцирующую активность лимфоцитов пе-

* *

риферической крови оказалось выраженным в большей степени, чем при проведении традиционного лечения.•Однако, эффект традиционо-го лечения оказался более стойким, чем эффект лазеротерапии. В связи с этим .мы продолжили поиск более надёжных способов терапии.

Исследования, проведенные на 3-й группе больных, показали, что при изолированном применении ультразвука на миндалины частота выявления гиперемии и валикообразного утолщения краёв небных дужек возрастала после лечения в 1,6 раза. Рубшвые спайки рассасывались несколько менее активно, чем при проведении традиционного лечения, и частота их выявления уменьшилась лишь в 1,2 раза. После лечения в 1,2 раза реже стали обнаруживаться казеозно-гнойные пробки, .в 1,4 раза - регионарный лимфаденит. При проведении иммунологических исследований нами было установлено, что иммуношду-лирукщая активность ультразвука была относительно более низкой, •чем при проведении других методов лечения. Так, через месяц после лечения прирост количественного содержания Т-лимфоцитов- составил 42% от исходного уровня. Через 6 месяцев отмечалось их увеличение линь на 1%. Стойкость эффекта была незначительна, так как через 12-18 месяцев после лечения абсолютное количественное'содержание клеток было визе исходного только на 6%,

Учитывая то, что ни проведение лазеротерапии, ни применение изолированного воздействия ультразвуком не оказались достаточно надёжными, ш щодолжили поиски препаратов, которые могли бы оказать ингнбирукщое действие на патогенную микрофлору миндалин. Требования, которые иы предъявляли к лекарственному препарату, заключались в одновременной способности оказывать бактерицидное влияние на анаэробную микрофлору и уменьшать патогенное воздействие респираторных вирусов. Кроме того, необходимый препарат должен был обладать способностью оказызать ишуномодулирумцее действие. Таким препаратом оказался метронидазол.

Мы изучили его терапевтическую активность в группе, состоявшей из 36 больных. Однако, полученные нами данные не подтверждают терапевтической активности метронидазола при его изолированном применении у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Эффективность традиционного способа лечения оказалась более высокой. Лишь способность метронидазола предотвращать формирование паратонзиллярньтх абсцессов была выражена в большей степени, чем влияние других методов терапии.

Мы предположили,что одно;! из причин отсутствия клинико-иммунологического эффекта, может быть недостаточно активное проникновение- препарата в рубцово изменённые, склерозированные ткани миндалин. В связи с этим нами была предпринята попытка улучшить результаты лечения путем сочетанного назначения метронидазола с ультразвуком. При этом мы надеялись, что ультразвуковое воздействие будет повышать проницаемость рубцово измененных тканей.

Клиническое обследование больных, получавших метронидазол в ' сочетаний с ультразвуковым воздействием нн миндалины, показало, что частота, выявления симптомов хронического тонзиллита, составляющих его'фарингоскопическую картину, изменялась примерно так. же, как при проведении традиционной терапии. У больных, получав-' ших такое сочетание терапевтических воздействий, частота обнаружения гиперемии и валикообразкого утолщения краев нёбных дужек.

снизилась в '2,5 раза, рубцогые спайки между миндалинами, и нёбны-

т

ми дужками, а также разрыхленная поверхность миндалин стгли зсре-чаться в 1,2 раза реже. В 1,4 раза уменьшилась частота выявления казеозно-гаойшх пробок, либо кидкого гноя в лакунах миндалин.

Несколько боле з высоким, чем у больных предыдущей группы, оказался иымукомодулируадий эффект. Так, прирост количественного содержания'Т-лиьфцитов через I месяц после'лечения составил 54«, через 6 месяцев - 40$, через 12-18 месяцев после лечения состав-

лял 45^ от исходного уровня. Более стойкой оказалась способность сочетания ультразвука с метронидазолом повивать количество хелперных клеток, так как через 12-18 месяцев после проведенного

• лечения прирост составлял 2&% от исходного уровня по сравнению с Iпри изолированном назначении метронидазола.Наоборот, соче-танное лечение оказалось относительно менее эффективным, чем изолированное лечение метронидазолом в плане восстановления нару- • шенной лимфокинпродуцирувщей активности лимфоцитов.

Однако, динамика изменения концентрации ВДК была.более благоприятной, несколько лучше восстанавливалась активность фагоцитоза.

Вместе с тем в этой группе больных у каждого третьего частота. обострений после лечения превышала 3-5 в год, у "2Ь% сохранилась тонзиллогенная интоксикагщя. Ло-видгшо^,несмотря на возмок-

• ное' устранение анаэробной и зирусной флоры, в данном случае нам не удалось добиться ингибиции аэробных возбудителей. В связи с этим, мы обследовали 27 больных, - которым проводилось .сочетание лазерного облучения мщяалин с назначением метронидазола. Мы на-•деялись на то, что в данном случае, благодаря способности лазера

• оказывать, бактерицидный эффект на аэробов, а метронидазола. - на

■ анаэробы и вирусы, нам удастся добиться полной ингибиции патогенной микрофлоры у'больных декомпенсированной формой хронического . тонзиллита. Помимо этого, ш учитывали и известное по данным литературы иммуномодулиругацее воздействие обоих способов лечения. Исследования показали, что в данном случае наши надеяды оправдались в большей степени. Так, более выраженным оказался клинический эффект. Частота обнаружения гиперемии и валикообразного утолщения краев небных дужек в этой группе обследованных уменьшилась в 1,8 раза, рубцовые спайки между миндалинами и небными дуетами стали ввтречаться .в 1,3 раза реже. В 2,0 раза реже', чем до лечения, пат было обнаружено наличие у больных казеозно-гнойных про-

бок или кидкого гноя в лакунах миндалин, в 1,4 раза уменьшилась частота встречаемости регионарного лимфаденита. Ни у одного из обследованных в динамике наблюдения после лечения не развился паратонэиллярный абсцесс.

Ишуношдулирувдая активность лазеротерапии в сочетании с метронидазолом оказалась относительно более стойкой. Так, абсолютное количество Т-лкмфоцитов через месяц после лечения в

группе больных возросло на 66$,лшь незначительно снизившись через 12-16 месяцев после лечения. Выраженным оказался также эффект ыетронидаэола в сочетании с лазерным облучением миндалин на снижение концентрации ЦИК. Уке через месяц после лечения концентрация ЦИК у таких больных уменьшилась на 6С$, через б месяцев - на 50Й,через 12-18 месяцев после лечения -на 55% от исходного уровня. Возможно, это является непрямым свидетельством уменьшения антигенной нагрузки благодаря элиминации патогенных возбудителей. Способность сочетания терапевтических воздействий повышать активность фагоцггоза оказалась приблизительно такой же, как и при применении других методов лечения.

Однако, к данный способ не может удовлетворять критерия надёкнобти.тах как у 29,6а больных после лечения сохранилось наличие тонэилдогенной интоксикации, а у 33,3$ частота обострений превшала 3-5 раз в год. В связи с этим мн обследовали ■ группу больных декомпенсировашой формой хронического тонзиллита, состояв'дуэ из 32 человек, которым проводилась комплексная терапия. Она состояла из лазерного облучения шцдалин,- воздейс] вия-на них ультразвуком, назначения матронидазола. Подобная ко; бкнация, по нашему мнению, должна была потенцировать терапевтический оффект каждого из предложенных способов лечения. '

Действительно, в последней группе бальных результаты как клинических наблюдений, так и иммунологических исследований

;учше, чем в других группах. Частота обнаружения гиперемии и ва-гикообразного утолцения краёв небных дужек снизилась по сравнению : исходным уровнем в 2,4 раза. Рубцовые спайки между миндалинами и гёбныыи дужками "стали определяться в 2,0 раза pese. В 1,9 раза умень-шяась частота обнаружения казеозко-гкойньк пробок в лакунах миндалин. В течение всего срока наблюдения (12-18 месяцев) ни у одно-'о из больных не развился паратсизиллярньй абсцесс. Значительно 5низиласъ частота обострений тонзиллита: лишь у 21,855 больных, по-тучавпих такое лечение, она превысила 3-5 раз в год. Только у 25% Зольных сохранилось наличие тонзиллогенной интоксикации, однако, зкмптомы стали менее выраженными.

Динамика иммунологических показателей у больных, которым было

.троведено лечение сочетанием лазерного облучения, ультразвукового

»

воздействия ка мщдалины и назначения метронндаэояа, была более Злагоггрклпий относительно других способов терапии. В результате какого лечения абсолютное количество Е-розеткообразущих клеток наросло через I месяц после лечения на 100$, через б месяцев - на 43% относительно исходного уровня.. Иммуностамулирупций эффект терапии, проведенной больным 7-й группы, в плане восстановления абсолютного количества Т-лимфоцитов, оказался также.и наиболее стойким по сравнению с другими методами лечения. Если через 12-18 месяцев после" проведения традиционной терапии количество Т-лимфоцитов у больных возрастало лишь на 31??, то у больных 7-й группы - на 71%. Сравнимым эффектом в этом плаке обладало лишь лечение сочетанием лазерного облучения с метронидазолом, когда прирост через 12-18 месяцев после лечения ещё удерживался на уровне 57%.

По-видимому, предложенное наш лечение позволяло потенцировать влияние одного способа терапии другим. За счёт увеличения общего количества Т-лимфоцитов у .больных 7-й группы возрастало такие содержание субпопуляций этих клеток, причём в большей степени -количество клеток с фенотипом хелперов. В данном случае проведенная

терапия отличалась от традиционного лечения, при котором возрастало также- содержание и хеллеров,и, в большей степени, супрессоров, Через I месяц после лечения в 1-й группе количество хеллеров увеличилось на 49%, а супрессоров - на 89%. В 7-й группе ботьньк в эти же сроки количество хеллеров увеличилось на 50%, а супрессоров - на 34$. Функциональная активность клеточного иммунитета также в наибольшей степени восстанавливалась у оьл^нек, которым проводилось лечение сочетанием лазера, ультразвука и метронидазола, причём, этот эффект в динамике возрастал и среди обследованных нами групп в наибольшей степени проявился у болькък через 12-18 месяцев после терапии. Однако, следует отметить, что лимфокинпродуцирующая активность клеток периферической крови так и не восстанавливалась. Частота достоверного подавления миграции лейкоцитов в РТМЯ на ФГА у больных 7-й группы в наилучшие в данном плане сроки - через 12-18 месяцев после лечения, была в полтора раза ниже, чем у здоровых лиц.

Возможно, одной из причин сравнительно более высокого терапевтического Эффекта, оказываемого подобным сочетанием, является то, что после его проведения у больных этой группы в наибольшей степени возрастала активность фагоцитоза. Так, ; "через месяц после лечения показатель активности фагоцитоза составил 56,0+2,2«, что было на 36,6$ вше исходного уровня. Кроме того, при проведении комбинированной терапии концентрация ЩК снижалась в наибольшей степени: через месяц - на 64$, через 6 месяцев - на 53fo. Этот эффект был наиболее стойким по сравнению с другими способами, так как даже через 12-18 месяцев после лечения концентрация ЩК была ниже исходной на 6355.

Тахим образом, лечение, проведенное больным 7-й группы, почти по всем параметрам, как клиническим, так и иммунологическим, оказалось в наибольшей степени эффективным.

Для того, чтобы выяснить, насколько достоверны обнаруженные закономерности, мы применили способ математической обработки результатов статистических исследования, позволяющий установить'силу влияния способов терапии на изменяющиеся параметры - клинические данные, иммунологические параметры. В настоящем исследовании был использован однофакторный дисперсионный анализ количественных и качественных признаков.

Результаты показали наличке подобной связи. Так, влияние способа лечения на количественное содержание Т-лимфоцитов зависело от того, в какой срок после лечения наш проводилось обследование больных. Если через месяц после лечения сила влияния составляла от 3 до 32л, то через б месяцев - 19$, а через 12-16' месяцев - от 5 до 245 (Р<0,05). Сила влияния способа лечения на активность фагоцитоза через месяц после лечения составляла от 21 до 535?, через 6 месяцев - от 9 до 39%, а через 12-18 месяцев достигала 3~$.

Как видно из представленных данных, наиболее стойкими' были результаты комбинированной терапии,, вклшащей лазерное облучение миндалин, назначение ультразвука и метронидазола. Наименее эффективным и относительно менее'стойким был эффект от лечения метрони-Дазояом.

вывода .

1. Хронический декомпенсированшй тонзиллит сопровождается снижением количественного содержания иммунохомпетентньь: клеток и их функциональной активности, а также повышением концентрации ЩК.

2. У всех обследованных больных хроническим декомпенсирован-ным тонзиллитом выявлена анаэробная микрофлора в миндалинах, что обусловливает назначение препаратов, способствующих её элиминации.

3. Включение метронидазола, оказывающего бактерицидное воздействие на анаэробную микрофлору миндалин, в комплексную терапию хронического декошенсированного 'тонзиллита способствует ярофилак-

-1С- . ■

тике обострений у наблчдаемнх больные в течение 12-18 месяцев после лечения.

4. Наиболее эффективным в лечении хронического декомпенсированного тонзиллита оказалось сочетание метронидазола, лазерного облучения миндалин и ультразвукового воздействия. Менее стойкими бши результаты изолированного' лечения ульразвуком и метронцдазо-

ПРАКШЧВСЖЕ PEICOiffitiUliiiii

1. для устранения анаэробной микрофлоры миндалин и профилактики рецкдигев хронического декомпенсированного тонзиллита, а тапке его-осложнений рекомендуется включение в комплекс терапии мэт-рэнидазола в курсовой дозе 14 г. двухнедельным курсом.

2. С целью повышения эффективности лазерной терапии хронического декомпенсированного тонзиллита рекомендуется её сочетание с ультразвуковым воздействием на миццалины аппаратом "ЛОР - 3"при частоте колебаний 800 Гц, интенсивность - 0,4 Вт/см" и длительности озвучивания по 10 минут на миндалину;. Всего рекомендуется 15 ежедневных сеансов озвучивания.

3. Наиболее эффективное восстановление нарушенных иммунологи чески:-: функций и клинкко-фарикгоскэпической симптоматики отмечается при, назначении метронидаэола, лазерного облучения и ультразвукового воздействия на миндалины. Менее стойкими были результаты изолированного лечения ультразвуком и метронидаэолом.

4. Предложенная схема комбинирова;шой терапии-хронического декомпенсированного тонзиллита может бьггь использована как метод выбора наряду с другими применяемыми способами лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОШБЛИКОВД!ЩЫХ ПО ТЕМЕ деСЕРТАЦЯИ I. Состояние иммунного статуса у больных декомпеноированной форм хронического тонзиллита до и после оперативного лечения /' Аннотированная программа XXXI итоговой научной конференции мединститута.-Семипалатинск. ~ I9Ö7.- С.39-40.

-102. Иммунологическая оценка больных дякомпепсирозашой формой хронического -тонзиллита до и после оперативного лечения /Аннотированная программа XXXI итоговой научной конференции мединститута - —Сэтлипалатинс к - —. —С • 40.

3. Некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета у бол-пых хрокхческиы тонзиллитом до и лсслс тонзиллоктсмии

/ Тсписы итоговой научной кснфсрЕЧцки молодых учекгтс кедицкн— ,ского института. - Сегяшалаткнск. -1957. -С. 19-20.

4. Иммуномодулкрукцие свойства метрокидазола при лечении больных хроническим тонзиллитом /Тезисы итоговой научной конференции молодых ученых медицинского института.-Семипалатинск. -1986.-0.23-24.

5. Анаэробная микрофлора :.г/л талин больных хроническим тонзиллитом к эго лечение метронидазолом /Тезисы итоговой научной хскфсре:п5н* толоднх зпекнк кедйЦЕПскзго института.-Семипала-•тинск. -15'Бй. -С.24.-

6. Особенности регенерации послеоперационной раны после двусторонней тонзиллэктоши при воздействии гелий-неонового лазера /Романов В.А. ,Дукаев С.Х..Енсебаев Р.3.//Вестник оториноларингологии. -1988.

7. Влияние метронидазола на анаэробную микрофлору миндалин больны* хроническим тонзиллитом Дунаев С.X..Калашникова Р.Д.,

■ Светлова 3.С.//Рукопись деп. во ВНЙИМЙ МЗ СССР № 15685-68.-МРЯ.-1988.-РазделХШ. -II.,публ. 1299.

3. Сравнительная клиническая оценка эффективности лечения хронического тонзиллита декомпенс'ировак.-?ой формы метронидазолом, ультразвуком, лазером и их сочетаниями /Аннотированная прог- ■ рамма конференции молодых ученых медицинского института.- Семипалатинск. -1969.-С.28.