Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сравнительная клинико-физиологическая характеристика люмбалгических синдромов у больных хроническим бруцеллезом и поясничным остеохондрозом

РГ6 од

Í ?Л;дП

Министерство Здравоохранения Республики Каэахегаге Семипалатинский государственный медицинский институт

На fïpauftx р-укгшггси

удц

JIG5K0 Владимир Степанович

Ср&ппктельная клттко--фтиа«оггг,!ескяя. ггарактергестика л № t.î Gil л i ¡гч ccki í х c:(««íío-v¿ok у больиьгк хр о н ; í'-í íx с: ; г : г.* бруцзлл эат и utiÄCMi'.'iirr-j^f астеа^сшд содом

Í4XJ0J3. - дорзюле боягаизе

Автореферат диссертации на соискание ученoft степени кандидата. медицинских наук

-i í"-1

l 'i'O I Семипалатинск - 1993

i ^

If

Работа выполнена э Сейапалатиясяон Госддарстзенкаа - медицинском институте

Научные рдьозй^итади*, ЗаслуЕеннкй деятель науки Казахстана, доктор медицинских наук, профессор Белозеров Е.С.

Кандидат медицинских наук, доцент Брнхахин Г.Г.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук» профессор

Высоцкий Г.Я.

кандидат медицинских наук, доцент Бисембик Я.И.

Ведущая организаций: Карагандинский медицинский институт

Защита диссертации ______ 1993г.

в___¿Р.__часов' на заседании специализированного совета

К.079.ОБ.02 при Семипалатинской. Государственном Медицинским институте по специалькссти 14,00.13 - нервные болезни (490019, г. Семипалатинск, ул.йбаа Кунанбаееа, 103). '

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Семипалатинского государственного недицинского Института.

Автореферат разослан 1Э93г. ■

Ученый секретарь специализированного совета,-

кандидат медицинских наук, доцент Т.А. Хлебутина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОВЛЕЙЫ; определяется высокой распространен-остьв бруцеллеза среди сельскохозяйственных животных, преикд-ественнык заравением лвдей трудоспособного в^раста, склсн-остьв заболевания к затяйноку хроническому течении и значи-ельной инвалидизацией заболевиих (Е.С.Белозеров, 1985, .й.Мукоаозова. 1383, К.Б.Саднков, 1991) .В борьбе с бруцелле-ом вакнейвее место принадлежит его диагностике. Однако, рансформация и полиморфизм клинических проявлений, преобладало легких и среднетяяелнх форм со стертой сикгттокатикой атруднавт первичную клиническую диагностику современного руцеллеза. По данным ¡¿.М.Реыенцовой, Р.З. йлекеновой (1983) з 624 Оольных бруцеллезом овиоочние диагнозы в начале зайоле-ания оили поставлены у 256 (41,0-^2,02). Это особенно от-оситса к случаен с вовлечением '¡* патологический процесс ериферической нервной системы и в ^,:тности корешков-.пяснич-ого уровня (132). Люмбалгии являются одним из наиболее постойных симптомов хронического бруцеллеза. Они встречаются у 6-602 йольних и в силу своей интенсивности нередко относятся : ведущим проявлениям болезни. (Н.Д.Беклемишев,1975.Г.Я.Висоц-ая,137У, В.И. Корзенко,1380, Г.Р. Ишчанова, 1986, Вакеааке ¡..¡¡Ьеаапа й.К.,1388). При первичной клинической диагностике ¡руцеллеза этот синдром нередко осибочно расценивается как появления поясничного остеохондроза. Высокая распространен-юсть остеохондроза в популяции создает реальную вероятность сочетания его с бруцеллезом у определенной части больных. Это, : свою очередь приведет к слокнны взаимодействиям патогенети-1еских механизмов, отразится на клинической картине", услоянит ¡иагностику. Вместе, с тем. вопрос, о вертеброгенных поражениях 1ериферической нервной системы у больных хроническим бруцеллезом не изучен. Мало изученным остаются вопросы клиничес-;их особенностей люмбалгии, патогензтическая роль вертеброген-1ых факторов, а также значимость днециркуляторных расстройств

в возникновении болевых синдремв дззсвичного уровня. Все вы-аеизлонекное послуаило обоснованием цели и задач исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ: сравнительное изучение клинико-физиоло-гических особенностей лашбалгических синдромов у больных хроническим бруцеллезом и поясничным остеохондрозом для разработки критериев их дифференциальной диагностики и обоснования патогенетически ориентированной тарапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: ,

1. Изучить частоту и клинические особенности ланбалги-ческих синдромов у больных хроническим бруцеллезом в сопоставлении с поясничным остеохондрозом.

2. Оценить патогенетическую и дифдиагностическую значимость зертеброгенных нарушений в развитии лшмбалгий в изучаемых группах.

3. Изучить состояние периферической гемодинамики у больных с лвмбалгическими.синдромами.

4. Провести сравнительный анализ частоты- и характера веге-тативиах расстройств сегментарного уровня, возникавших у больных хроническим бруцеллезом и поясничным остеохондрозом с лшм-балгич8скиыи синдромами. . '

ОСНОВНЫЕ ПШЮЗЕЙЙЯ, БЫНаСММЫЕ Hfl ЗАЩИТУ.

В работе выдвигаются и обосновываются следующие положения:

1. Люмбалгические синдромы является одним из наиболее постоянных синдромов хроническогс бруцеллеза, нередко выдвига-отс£3 на первый план, как на стадии манифестации так и дальнейшей динамики заболевания, представляя сложную диагностическую проблеиу,

2. В патогенезе люмбалгических синдромов' при хроническом

бруцеллезе ведущее значение имеет еертеброгенный фактор, что связано с особенностям бруцеллезной инфекции проявлявшийся высокой частотой поравения опорно-двигательнпго аппарата (в той чйсле и позвоночника) и периферической нервной системы.

3. Расстройства периферической генодинаиики, нарушения вегетативной иннервации сегментарного уровня такве играют существенную патогенетическую роль, определяя клинические особенности лвмвалгий при хроническом бруцеллезе и поясничном остеохондрозе.

4. Тщательный анализ особенностей поясничных болей и со-Лутствукщих вегетативных, гемодинакических и нейроортопеди-ческих нарушений уве на . стадии первичной клинической диагностики позволяет связать этиологическая пркнадлейность лшм-оалгических синдромов с хроническим оруцеллезом или поясничнки остеохондрозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые определена частота люыбалгических синдромов при хроническом бруцеллезе и выявлены особенности клинических проявлений поразений периферической нервной системы поясничного уровня в сопоставлении с поясничннм остеохондрозом.

2. Выявлена патогенетическая значиность хронического бруцеллеза! в формировании поясничного остеохондроза.

. о. Впервые показана патогенетическая роль дисциркуляторнкх расстройств, вегетативных нарушений сегментарного уровня и нейроортопедических изменений позвоночника в формировании лик-оалгических синдромов при хроническом оруцеллезе.

4. Впервые разраоотаны дифференциально-диагностические критерии оруцеллезного и дегенеративно-дистрофического поражения поясничного отдела позвоночника с вовлечением периферической нервной системы.

ПРЙКТИЧЕСКЙЯ ЦЕННОСТЬ РЙБОТН:

1. Подученные данные позволяют улучпить парвичну» клиническую диагностику поранений периферической нервной системы при хроническом бруцеллезе и поясничном остеохондрозе. Разработана и внедрена дифдиагностическая таблица, которая позволяет ревать указаннуа задачу.

2. На основании проведенного усовершенствования, устройства . для исследования вибрационной чувствительности (рац.предлояе-ние N 925) и способа исследования симптомов натяжения (рац. предложение N 1553) Еыработаны новые конкретные дифференциально-диагностические критерии поражений периферической нервной системы при исследуемых заболеваниях.

3. Полученные данные по частоте, и характеру поранений периферической нервной системы, а также патогенезу этих поражений используются при разработке конкретных схем лечения поранений периферической нервной системы и при планировании профилактических и организационных мероприятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы работы докладывались на Конференции молодых ученых СГМИ, были обсуждены на совместном заседании областного научного общества психиатров и невропатологов (1982,84,87),на итоговых научных конференциях Семипалатинского медицинского института 1988,198?,1989гг., на Первом съезде невропатологов и нейрохирургов, психиатров-наркологов Казахской ССР, Алма-Ата,1987г, на научно-практической конференции посвященной 40-лётив Семипалатинской областной клинической больницы.

ПЗТЙ РЕАЛИЗАЦИЙ РАБОТЫ : результаты работы внедрены в лечебную практику неврологического и.инфекционного отделения Семипалатинской областной клинической больницы, - Нсть-Камено-горской областной больницы, Ермаковской ЦРБ Павлодарской об-

ласти. Полученные теоретические данные и практические рекомендации использувтся. в педагогическом процессе при преподавании на кафедре нервных болезней Семипалатинского медицинского института (тема - вертеброгенные поракения периферической Нервной системы).

В ходе работы оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения. Опубликовано 12 научных работ,

СТРШЗРЙ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками. В библиографическом указателе - 233 источника (162 отечественных, 71-- иностранных),

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалом "настоящего исследования послужили результаты клинико-физиологического обследования 150 больных хроническим бруцеллезом, предгявлявших жалоба на боли в поясничной области, Группа сформирована путем сплошной выборки по признаку люмбалгии . из 270 обследованных больных хроническим бруцеллезом. Все обследованные больные находились на стационарном, лечении в специализированном бруцеллезном отделении Семипалатинской областной клинической больницы. Диагноз хронического бруцеллеза установлен на основании клинического обследования б условиях специализированного инфекционного отделения. Исходя из цели исследования, все больные были разделены на две группы. В первую группу (80 человек) вошли йпльные хроническим бруцеллезом, не страдавшие поясничным остеохондрозом ни Б мо-

- ? -

мент заболевания бруцеллезом, ни в проилоы Я группа). Во вто-руп группу (70 человек) включены больные бруцеллезом, у которых отмечалось наличие неврологических проявлений поясничного остеохондроза (II группа). Больные этой группы до заболевания бруцеллезок находились на диспансерном учете у невропатолога по поводу неврологических осложнений поясничного остеохондроза. Диагноз поясничного остеохондроза подтверядали результаты рентгенологического, ортопедического, неврологического и клиника-физиологического исследования.

В качестве'контрольной группы были обследованы 100 больных с проявлением поясничного остеохондроза, не страдавшие бруцеллезов CIII группа). Больные, с сопутствующей соматической патологией не вклвчались. Кроме того, было обследовано. 40 практически здоровых лиц (IU группа). .Логика; формирования групп диктовалась стремлением выявить и изучить особенности лвабалги-ческих синдромов у больных хроническим бруцеллезом и поясничным остеохондрозом, больные были преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. ... Во'всех группах несколько преобладали мувчины, что отрахает традиционную для Казахстана занятость муаского . населения в нивотноводстее. . Еольиинстео обследованных были профессионально связаны с яиватноводством.(?3,Ш,

Объем обследования включал клиника-неврологический осмотр ■ с использованием принятых в ввртеброневрологии количественных • оценок основных симптомов и-синдромов СВ.П.Веселовский, 1382, , Е.С.Заслайский, 1982, Я.В.Попелянский, 1989) '

Основные данные'были получены при обследовании больных в ■ трех основных направлениях:, клинико-неврологическом., нейроор-топедическом, рентгенологическом. Все больные осмотрены по общепринятой схеме ' исследования неврологического статуса, со строгим соблюдением объема и последовательности приемов, применяемых в клинике.

Клиническое исследование вегетативной.нервной системы сег-

ментарного уровня включало анализ субъективных и объективных симптомов, исследование электротермонетрии, интенсивности потоотделения, вибрационной чувствительности. Состояние периферического кровообращения исследовали г помощью реовазографии соответствующих областей. На наием материале с сравнением клинической симптоматики и основных лабораторных данных не об-наруяено статистически значимых различий между группами больных хроническим бруцеллезом в стадии субкомпенсации и декомпенсации. Это дало основание рассматривать полученные данные па группе больных хронический бруцеллезом в целом. Анализ клинических проявлений хронического бруцеллеза показал, что частота и характер основных симптомов, выявленнцх нами у больных I и II группы, 'практически совпадает с приводимыми в литературе (Е.С, Белозеров, 1985, Л.А, Муковозова, 1983),

По литературным данным, частота поясничного остеохондроза с люмбалгическими синдромами соответствующего возраста в популяциях составляет от 13 до Ш (Т.Г. Морозова, Г.З. Лукачер, 1970., Я.В.. Попелянский, 1989). В наших исследованиях среди обследованных больных хроническим бруцеллезом частота остеохондроза поясничного отдела составила 26%. Выявленное превышение . (около 102) можно объяснить влиянием хронического бруцеллеза на формирование поясничного остеохондроза. Это заключение не противоречит слсяившимся представлением. об остеохондрозе, как полизтиологическом процессе (И.П. Кипервас, 1985., Н.А. .Фарбер, Н.М. йаджидов, 1980., И.П. Антонов, 1987), Значимость инфекционного фактора в патогенезе остеохондроза по данным Я.Ю.Попелянского ( 1 987 оценивается в 2 "/.. Имеющиеся различия наших данных с приведенными, по видимому, связаны с тем, что . автор оценивает суммарное влияние всех инфекций. Учитывая особенность хронического бруцеллеза (преимущественное поражение костно-суставного аппарата, включая позвоночный столб).можно считать вывод об этиологической роли этого заболевания, как

фактора способствуящего Формировании остеохондроза вполне за-, кономврнымн,

В 38 из 150 (05,32) больнвх хроническим бруцеллезов поясничные боли s динамике наблюдения выдвигались на первый план, определяя дебвт основного заболевания. Поясничные бели в первой группе (хронический бруцеллез без сопутствующего остеохондроза) отличались постепенным началом. Зачастую больные не могли точно указать вреня появления лвмбаягического синдрома. Анализ степени интенсивности, болевого синдрома по схеме 7.Й. Бобровниковой C1S76) выявил,' -что-у 90,IX больных первой группы преобладали умеренно внрагенные боли (2-3 степень). 5 больных III группы (поясничный остеохондроз) б SIX случаев начало заболевания инело характер поясничного прострела (лвибаго ). Наиболее часто в качестве развития болевого синдрома в этой группе указывалось поднятие тянести, пребывание в неловкой позе и другие факторы связанные с физической нагрузкой. Эти данные совпадают с имевшимися в литературе указаниями на .причины декомпенсации поясничного остеохондроза (Я.И. Попелянский, 1983., И.П. Антонов, 1985). Н больных хроническим бруцеллезом CI группа) синдром лвибаго не встречался. Возникновение болей в пояснице больннии связывалась с переохлаздением в 32,4+5,02. Это достоверно чаще, чек в.группе 'больных поясничным остеохондрозом. Таким образом, уае изучение анамнеза дает основание дифференцировать эти два заболевания.

Нами были проанализированы возиокности ■ дифференциально} диагностики отдельных проявлений хронического бруцеллеза и поясничного остеохондроза при их сочетании'(II группа) Б 31,4: 5,52 случаях .острое начала поясничных болей после физическо! нагрузки побуждало больных обратится к невропатологу, а не i инфекционисту. Ошибочная диагностика, с последующей госпитализацией в неврологическое отделение, отнечена здесь в.5 случая (?,Ш. В 23 (32%) случаях, больные II группа направлялись.

невропатологу участковыми врачами. Подобных денных по детальной характеристике налоб на поясничные боли в литературе мы не встретили. Вместе с тем, наши исследования показали,что учет особенностей субъективных симптомов позволяет избеЕать в ряде случаев диагностических ошибок. По данным О.Рененцовой, Р.ЗХпековой (1983) из 624 больных бруцеллезом ошибочные диагнозы были поставлены у 256 (41,0+2,0%). Это особенно относится к случаям заболеваний с вовлечением в патологический процесс нервной системы. Процент ошибочных диагнозов в этих случаях особенно высок. Так, диагноз "радикулит" ставился в 13л случаев. и наших наблюдениях у больных II группы (хронический бру-целлез+поясничный остеохондроз) этот показатель составил 39,12. .Столь высокий процент ошибок при первичной диагностике свидетельствует, как о значительной трансформации клинических проявлений, так и особенностях динамики течения хронического бруцеллеза в сочетании с поясничным остеохондрозом. Полученные данные склоняют нас согласиться с Я.В.Попелянским (1986), который по поводу аналогичных ситуаций писал, что речь не монет идти о дифференцирозки двух клинических форм, а линь об анализе взаимопереплетении» их, ■ патопластике симптомов. Одной из особенностей клинической динамики заболевания у больных этой группы явились механизмы срыва компенсации поясничного остеохондроза при декомпенсации хронического бруцеллеза. Нами было установлено, что декомпенсация хронического бруцеллеза практически во всех случаях существенно влияет на клинические проявления остеохондроза, приводя и к его декомпенсации.

Наиболее информативными в плане дифференциальной диагностики лвмбалгических синдромов хронического бруцеллеза и поясничного остеохондроза на стадии клннико-неврологического осмотра являлись нарушения статики, болевые симптомы натяжения и признаки вегетативной дисфункции сегментарного уровня.

Симптомы, имевшие дифференнциалъно-диагностическое значе-

- Ti -

ние, презде всего, различались по частоте. Так сшштои Нерй наиболее часто 'встречался у больных хроническим бруцеллезом с сопутствуем,остеохондрозов (53,6+S,SX), что было достоверно чаще СР< 0,0013 чем у больных хроническим бруцеллезом без сопутствующего остеохондроза (21,2±4,6И) и у больных III группы (21,0+4,1 2). Симптом Ласега был более постоянен и встречался практически с одинаковой частотой. Так в первой группе он отмечался - 71,2+5.12 случаях so второй группе - в 88,5+3,8% случаев и в III группе (89,0+3,12) Приведенные данные принципиально не расходятся с литературными, й больных .хроническим бруцеллезом Г.Р. йвчанова (1988) отметила положительный симптом ¡lacera у 92.1+1,52 случаев. 9 больных поясничным остеохондрозом Г.С. Юмашев, К,Е, Фурман (1984) выявили симптом Ласега у 862 обследованных больных. В наших наблюдениях было отмечено качественное своеобразие симптома /¡acera, что позволило повысить его информативность при дифференциальной диагностике корешковых синдромов,

Однако наиболее диагностически значимы были . изменения ахиллова рефлекса. Так у больных I группы снияение.ахиллова рефлекса было, как правило, двусторонним. В динамике эти изменения были нестойкими. В отличие от этого, у больных III группы выявлялось четкое одностороннее" выпадение ахиллова ■ рефлекса. Этот симптом был ведущим в'клинике корешкового синдрома S1.

Дифференциально-диагностическое значение имело обнаружение парезов и атрофии, которые у больных I группы встречались в единичных случаях (3,72). Причем отличительной чертой в группе хронического .бруцеллеза была диффузная гипотрофия мышц голеней, реве бедер, чаще симметричная. У больных поясничным остеохондрозом атрофии встречались достоверно чаще (41,0+4,92), Следует подчеркнуть, что парезы в зоне заингернсованного . корешка отаечены достаточно редко (7,ü±3,62) Значительно чаще

нам удалось выявить расстройства чувствительности по коревко-вому типу; в I группе - 32,52 случаев. Достоверно чаще корев-ковие расстройства определялись у больных И —уппн - 70Z й в III группе'53,02 случаев.

Обращают на себя' внимайие качественные особенности выявленных симптомов. Так, у больных хроническим бруцеллезом (I группа) корепковае проявления были слабо выраженные, нестойкие,. ' определялись с двух сторон или отмечалась миграция сто-, ронности с распространением на всю.кореиковуа зону.. 3.больных поясничным остеохондрозом коревкозые проявления имели четкую сторонность. .•'''..''•'

Частота обнаружения изменений'конфигурации позвоночника у больных хроническим бруцеллезом (I группа) выявлялась в 1,8' раза меньве." чем g больных II группы и в f,3 раза реве, чем б III Группе. Сколиоз наиболее часто определялся у больных II . группы (хронический бруцеллез+поясничный остеохондроз)- 82,9 ± 4,5z, что было в 3,9 раза чаче,- чем в группе хронического бруцеллеза' без сопутствующего остеохондроза. 9. больных поясничным остеохондрозом также достоверно чаще'выявлялся сколиоз,' чем в I группе. Напрякение мышц спины отражало выявленную закономерность. Преобладание этого симптома отмечено во II И III труп-; пах. Приведенный сопоставительный анализ частоты пёречисленнкх: симптомов.позволяет сдёлать заклвчение, что они а большей степени обусловлены остеохондрозом.' чем- бруцеллезом.'1 Это- также подтверждается данными графической регистрации поясничного, отдела позвоночника при помощи устройства оригинальной конструкции (рац.предложение N 789 )-.

Б. вертеброневрологии .'многие- авторы "СВ.П. Беселовский. 1982, О. Попелянский, 1989,) большое значение придают нейро-ортопедичрским исследованиям., которые по их. мнению', позволяют выявить не .тплько анатомические. Но и функциональные нарувекия позвоночного двигательного сегмента.

В наших исследованиях объективная оценка .конфигурации позвоночника свидетельствует о той, что во всех обследовайных группах больных имеются однонаправленные изменения как по характеру, так и по степени. Они выражались в появлении ипсила-терального напряжения многораздельных мывц (СИН), сглааен-ностьш лордоза и ограничением по&вианости позвоночного двигательного сегмента. Инеииеся различия мевду групповыми показателями выравалась в явной (Р<0,0П преобладании частоты случаев декомпенсации СйН у больных II группы и наиболее вырааенные ограничения двиаения позвоночника. Это подтверкдает высказанную ранее мысль о том, что у яиц II группы происходит усугубление симптоматики этих двух заболеваний. При этом достоверные различия обнаруяены. и между I (хронический бруцеллез) и III (поясничный остеохондроз) группами, за счет большей выранен-ности этих симптомов при остеохондрозе.

Рентгенологическое обследование позволило установить, что в целом наличие рентгенологических признаков остеохондроза было обнаругено у ёсех больных составивших II и IIL группа.. 06-рацаят на себя внимание, что у больных I основной группы рентгенологические признаки остеохондроза отсутствовали или их частота и выраяенность была минимальной. Информативной оказалась . триада Барра (сколиоз, исчезновение лордоза и снижение высоты диска), которая отмечалась в 392 случаев при поясничном остеохондрозе. Напротив, в I группе таких сочетаний мы не отметили.' Снижение высоты межпозвоночных дисков наблюдалась' в 20,0+ 4,5 случаев". Кроме того, при обнарузении данного рентге-. нолргического признака отмечалось минимальное . симметричное снияение высоты нескольких дисков, с адекватными компенсаторными изменениями тел позвонков. Подобные изменения рентгенологической картины позвоночника при хроническом бруцеллезе ранее обнаруживали И.Л.Касаткиным, Н.Д.Беклемотев С 1276), И.Л.Тагер (1S83). Рентгенологические признаки сакроилеита определялись в

- и -

I группе 26,32. С такой ле частотой сакроилеит диагностирован у больных ¡1 группы (хронический бруцеллез с сопутствующим поясничным остеохондрозом). Следовательно, предэествуюций поясничный .остеохондроз не злиял на частоту сакроилеитов, Обращает на себя вникание, что в этих случаях принадлежность люм-балгических синдромов к бруцеллезу значительно обличалась, так как обнаружение сакрсилеита ориентировало.врача на возмоя-нуи связь с бруцеллезом.

Сопоставительный анализ галоб и объективных неврологических и нейроортоледических симптомов позволил выделить рад синдромов.. Б процессе обследования больных и при последующем анализе полученных данных мы обратили внимание,что многие синдромы по своему характеру, степени выраженности,динамике развития носили характер свойственный вертеброгенным порааени-яа нервной системы поясничного уровня (лямбалгия,. лязмбоишал-гия). Эти синдромы можно было отнести к рефлекторным (й.П, Антонов. 1935, Я.й. Попеланский, 1983,1985,1989). Помимо известных неврологических синдромов хронического бруцеллеза нам удалось выявить и изучить ряд синдромов-которые при данном заболевании ранее практически не диагностировались.' Это относится к конпрессионно-иаемически.ч- нейропатиям и болевым мышечным синдромам. Синдром грушевидной мышцы нами диагностирован в 127. случаях при хроническом бруцеллезе и Ш"' при сочетании хронического бруцеллеза и поясничного остеохондроза. В патогенезе туннельных синдромов многие авторы ведущее значение придают вертеброгенным факторам . (Й-.П,. Кипервас, 1Э85, Я.Ю. Яопе-лянский, 1986), В наиих наблюдениях помимо этого патогенетического механизма, . по всей вероятности, существенная роль играли изменения в периартикулярных и мышечной тканях конечностей, закономерно возникающие при бруцеллезе. Подобное объяснение патогенеза коапрессионно-ишемических синдромов авторы приводят при- ревматизма, беременности и некоторых системных

заболеваниях (В.М. Чепой, 1978., Е.С. Заславский/ 1980). Морфологической основой ииофасциальных болей, развивавшихся по , типу триггерных болевых синдромов, по нашему мнению, авлявтся фиброзитн, ыиофасциты и локальные гипертонусы, встречавшиеся у. больных хронический бруцеллезом.

Для больных хроническим бруцеллезом характерно преоблада--ние частоты полирадикулярных синдромов. Напротив, частота мо-. норадикулярных синдромов не характерна для больных I группы.

Изучение периферической гемодинамики в сравниваемых • группах показало, что у больных хроническим бруцеллезом наблюдается снижение пульсового кровенаполнения (й (ом) 0,07±0,03), возрастание'' тонуса периферических артериальных сосудов (В/А-39,8+10,6) и появление признаков затруднения венозного оттока. При этом существенных асимметрий показателей не выявлено. В группе больных с неврологическими синдромами поясничного остеохондроза имелись .аналогичные по направленности изменения,, однако их выраженность была менее отчетливой и имела выравенную., асимметрия! за счет преобладания н,а "больной" стороне.. Коэффициент асимметрий в этой группе составлял'31,6±8,2Х.'

Наиболее значительные отклонения регистрировались у, боль-* ных II группы. Здесь . отмечалось' статистически достоверное . (РсО.ОСП снивение пульсового кровенаполнения.- (й (ом) 0,05+ 0,02). повышение периферического сопротивления и затруднение венозного оттока I таблица 1). Кроме того, также отмечалась достоверно выракенная асимметрия показателей. Б отдельных- случаях она достигала 50V. и в среднем по группе составила 32,2+ 6.27.. Таким образом, при- хроническом бруцеллезе (без сопутствующего остеохондроза) даяе при сходной .картине с асимметричной клинической симптоматикой, изменение реовазографи-г ческих показателей на "здоровой" и "больной"'стороне мейду собой существенна не отличались. Этот'факт," по нашему, янеки®, . монет быть использован в качестве дифференциально-диаГности-

Количественные показатели реовазограми голеней

Таблица 1

Показатели Г группа II группа III группа 1и группа

20-29 30-39 40-49 20-29 30-39 40-49 20-29 30-39 40-49 20-29 30-39 40-49

Я (он) 0,08± 0,04 0,07+ 0,04 0,07± 0,03 0,07+ 0,04 0,07± 0,04 0,05+ 0,02 0.12+ 0,06 0,12+ 0,04 0,10+ 0,05 0,14+ 0,01 0,14± 0,02 0,12+ 0,02

в/а ш 87,11 10,4 39,3+ 8,1 99,8± 10,6 8?, 1± 10,й 90,9+ 11,1 103,0+ 12,3 59,7± 4,3 60,1 + 6,9 74,2± з,? 32,8± 4.1 58.2 + 6,0 62,1+ 4,2

сек 0,13+ 0,01 0,13± 0,03 0,14+ 0,05 0,13+ 0,03 0,13+ 0,02 0,15+ 0,06 0,10+ 0,02 0,12± 0,04 0.12+ о.оь 0.09+ 0,03 0,10+ 0,04 0,11 + 0,02

/Т Ш 15,9+ б',1 16,6+ 5,1 18,6± 8.2 15,7+ 5,2 16,6+ 4,9 19,4± 5,0 12,6+ 4.4 13,1*: 2,1 15,9+ 4,8 11,5+ 2,6 12,4+ 3,8 13,4+ 3,2

I

0

1

- от-

ческого критерия у больных хроническим бруцеллезом с■ пояснич-но-крестцовыми болями.

Одним из существенных РБГ симптомов свойственных для больных хроническим бруцеллезом являлось наличие признаков затруднения венозного оттока. Венозные волны и деформация катокроти-ческой части реовазограмм у зтих больных встречались достоверно чаще СР<0,05>, чем у больных поясничным остеохондрозом. Сопоставление зтих данных с клиническими особенностями болевых синдромов выявило четкую корреляцию. Так, у больных с признаками затруднения венозного оттока достоверно чаще отмечались ночные и боли в покое в области поясницы и нианйх конечностей. Эти боли уменьшались при ходьбе,растирании,к массане ног и поясницы. Отмечена также и корреляция зтих симптомов в динамике заболевания. Эти данные по нашему мнении, свидетельствуют о патогенетической роли сосудистого фактора в происхондении болевых синдромов при хроническом бруцеллезе, ' Такая трактовка выявленных изменений согласуется с мнением ряда авторов (Г.Я. Высоцкая, 1979., Л.Р. Щенков, K.ft. Ронкин, 1982., Г.Г. Брыка-хин, 1992 ).

С целью углубленного изучения вегетативной нервной системы сегментарного уровня -нами были проведены дополнительные инструментальные ыетоды исследования: .электротермометрия, определение интенсивной потоотделения; Распределение терыото-пографическик. вариантов в исследуемых группах больных отличалось большой вариабельностью.- Однако отмечалось закономерное преобладание локальных термоасимметрий (нижний асимметричный тип. При анализе соотношений'изменений кожной температуры нами было обнарувено что достоверно чаще (41,4+5,92) эти изменения наблюдались в группе больных хроническим -бруцеллезом с сопутствующим остеохондрозом. Частичный гипотермический тип достоверно чаие (Ш) определялся у больных III группы (поясничный остеохондроз). У больных I группы теркопрофиль такого

- 1а -

типа встречался в 3,7 X случаев, во второй группе 11,4Х случаях и сочетался с локальными вегетативно-трофическими изменениями.

Учитывая теснуп связь температуря кови и функции потоотделения, мн провели выбор точек измерения интенсивности потоотделения по тому хе принципу что и при термь. гафических исследованиях, Основное внимание обращали на частоту асимметрии потоотделения. Наиболее вкрагенные асимметрии показателей выявлены при хроническом бруцеллезе с сопдтствуз^км поясничным остеохондрозом. При этом отмечено значительное число случаев общих <20/0 и особенно локальных (12%) снизанае интенсивности потоотделения,

В I группе при сопоставлении измерений температуры и интенсивности потоотделения выявлена определенное несоответствие потоотделения и температуры. При повввекии температуры в исследуемых точках определялась диссоциация интенсивности потоотделения. Повышенная, интенсивность потоотделения сопровождалась понинением температуры. По накеад мнеюш зто является одним из дифференциальных критериев сравниваемых заболеваний. Выявленный характер этих нарушений по типу локальных термоасимметрий и интенсивности потоотделения является отрагение» глубины поранения сегментарного аппарата вегетативной нервней системы (Н.й. Власов., 1967, ft.lt, Вейн. 1989).

С цельа уточнения проявлений ранних сенсорных а вегетативно трофических расстройств.нами было проведено исследование вибрационной чувствительности <ВЧ) с использованием вийро-тестера ВТ-2 на' грех фиксированных частотах <63,125.250 Пи, Прибор был нами модифицирован, что открывало возмонноегь для определения В'Ч на осгистих отростках любого отдела гогзванвчни-ка. Сопоставительный анализ результатов 84 на остистых отростках показал, что в I группе сниаение вибрационной чуасгвитеяь-ности определялось практически на всех исследуемых остисгн*

отростках. Во II группе имелись аналогичные по направленности изменения. Однако, на этом фоне определялась палланестезия чаще всего на остистых отростках 1.5 и 51. 3 больных III группы (поясничный остеохондроз) максимальное сникение ВЧ определялось на уровне не более чем двух позвонков и ■такие соответствовала уровни 1.5 и 51. Сходные данные при изучении остеохондроза были получены Г.И.Овсянкиной (1983), Эти данные на наш взгляд представляет практический интерес т.к позволят с определенной уверенностьи дифференцировать генез лшмбалги-ческого синдрома. .

Таким образом, инструментальные исследования подтвердили наличие вегетативных нарушений сегментарного уровня у больных 1,11 и III групп. При этом для больных хроническим' бруцеллезов была характерна более диффузная распространенность нарушений и преобладание симптомов раздражения. & т.о.же время у больных поясничным остеохондрозом отмечалась более выракенная локальность симптоматики с признаками выпадения.изучаемых функций. У больных II группы изменение сегментарного уровня иннервации . были наиболее многообразны и представляли собой сочетание симптомов, характерных как для хронического бруцеллеза,так и для поясничного остеохондроза.

Сопоставительный анализ данных клинического и инструментального исследования показал, что дифференциальная диагностика люмбалгических синдромов при хроническом бруцеллезе и поясничном остеохондрозе возмокна при условии тщательного изучения анамнеза и целенаправленного подбора дополнительных методов.

Сравнительный анализ полученных клинических и инструментальных данных,- экспертная оценка дифференциально-диагностической значимости симптомов позволили нам выделить группу наиболее значимых признаков. Практическая апробация нескольких вариантов показала, что наиболее информативной и удобной а ра-

- га -

Та'блица 2

Дифференциально-диагностическая таблица . нозоологической принадлежности лвмбалгических синдромов

Дифференциально- Хронический Поясничный

диагностические бруцеллез остеохондроз

признаки

1. Начало

постепенное 3 1

внезапное • 1 3

2. Локальность

диффузная 3 1

местная 1 3

З.Сторонность

односторонняя 1 3

двусторонняя 2 1

мигрирующая 1 0

4.,Иррадиация

в одну ногу 1 3

в обе ноги 3 1

5.Провоцирующие факторы

перзохлаядение ' 3 1

физическая нагрузка 1 3

5, Интенсивность болей

. а покое- 2 1

прй движениях 1 - з

7. Признаки инфекции.

сопутствувт 3 1

• _ отсутствует 0 3

8. РВГ -изменение:

симметричные 3 . 1

асимметричные • 1 ■ 3

9. Вегетативные нарушения •

сегментарного уровня

раздранениа 3 1

. выпадение 1 3

-и-

боте оказалась четырехбальная оценка симптомов. На основании этого нами была разработана и апробирована дифференциально-диагностическая таблица С2), Во время первичного осмотра больного в таблице отмечаются обнарукенные варианты симптомов. Затем проводится вычисление суммы баллов по-, вертикальным, столбцам таблицы. Превышение суммы баллов в одном из столбцов на 8 и более позволяет высказаться в пользу соответствующего диагноза, Наш опыт убедительно показал, что использование данной таблицы позволяет не только сократить количество оиибок в трактовке лвмбалгических синдромов при первичном осмотре'больных,' но и более рационально определить обгем дополнительных инструментальных и серологических исследований.

Таким образом, проведенный сравнительный клинико-физиоло--гический анализ лвмбалгических синдромов у больных хроническим бруцеллезом, и поясничным остеохондрозом позволил впервые выделить и обосновать дифференциально-диагностические критерии этих заболеваний на стадии первичного врачебного осмотра. Кроме того, детально изучены клинические особенности люмбалги-ческих синдромов в случаях сочетания хронического бруцеллеза и поясничного остеохондроза. ■ Показано,- что клинические проявле- ■ ния в этих случаях отличаются наибольшей тяжестью и вкличашт в. себя признаки как одного, так и' другого заболевания. Вопрос о дифференциальном диагнозе .'отдельных симптомов в этих случаях не имеет практического значения, так как и трактовка патогенеза, и анализ клинических особенностей и назначения лечения требуют учета обоих этиологических факторов.

выведи

1. Лшмбалгические синдромы при хроническом бруцеллезе встречаются у 562 больных. Более чем в половине этих случаев в

-ги-

.силу своей-, интенсивности эти синдрома выступашт на первый план и явлаотса.ведуци* клиническим проявлением не только на стадии манифестации, но и в динамике заболевания.

2. Клинические проявления лвмбалгических синдромов при хроническом бруцеллезе в огличие от сходных синдромов поясничного остеохондроза имеит кеньвдв локальность, преобладание симптомов раздражения, симметричность поражения или мигрирующую сторонность, а также четко связаны с динамикой инфекционного процесса. Б случаях сочетания хронического бруцеллеза -и поясничного остеохондроза клинические проявления приобретает более слоннув картину, вклвчаазую признаки как одного, так и другого заболевания, при этом наблюдается сложная патопластика симптомов.

3. В патогенезе лалбалгических синдромов хронического бруцеллеза ведуздв роль играет вертеброгенннй фактор, а также компрессионно-ииемические механизмы и нарцзения периферической гемодинамики.

4. Периферическое кровообращение у больных хронический бруцеллезом с лшмбалгическими синдромами в отличие от больных с поясничным остеохондрозов характеризуется стойким првывением упруго-вязкого состояния артериальная- сосудов, снияеииеа пульсового кровонаполнения и затруднением венозного оттока.

5. Лшмбалгические синдромы хронического брдцеллеза сопровождается выраженными нарушениями вегетативной иннервации сегментарного уровня с преобладанием парасимпатической направленности. При этом, вегетативные расстройства ниевт давддзянй характер- и внражаштся преимущественно .симптомами раздражения, в отличие от поясничного остеохондроза, характеризующегося локальными вегетативными нарушениями с преобладанием стталвв выпадения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам, занимавшимся первичной диагностикой бруцеллеза, необходимо дифференцировать вертеброгенно обусловленные неврологические проявления при хроническом бруцеллезе с одной стороны и сходные по клинической картине синдромы поясничного остеохондроза - с другой. Для этого рекомендуется в комплексное обследование вклячать нейроортопедические исследования с оценкой функционального состояния позвоночно-двигательного сегмента поясничного уровня.

2. Для улучшения первичной диагностики этиологической при-надлекности лшмбалгических синдромов рекомендуется использовать разработанную нами диагностическую таблицу, содеркаиув экспертный оценку диагностически ведущих симптомов.

3. При планировании терапии лвмбалгических синдромов хронического бруцеллеза необходимо предусматривать средства направленные на улучшение венозного оттока из переферического сосудистого русла.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Регионарные вегетативно-сосудисты? • изменения при лвмбалгических синдромах бруцеллезного . генеза.//Инфекционно-ал-лергические заболевания опорно-двигательного аппарата.Сб.науч.тр. -Семипалатинск.1963.-С.49-52. (соавт. Г.Г. Брыжахин).

2. Состояние периферической гемодинамики у больных бруцеллезом с болевыми поясничными синдромами.//XXI/III итоговая научная конф. Тезисы.-Семипалатинск,1983.-С.138-133.

3. Некоторые вопросы патогенеза поясничных болей при бруцеллезе .//Годичная конф.молодых ученых, йннотир. прогр,-Семипалатинск, 1983.-С.25-25.

4. Состояние вибрационной чувствительности у больных бруцеллезов С кврешкоеим синдромом.//Конф.молодых ученых, посвя-

ценная 40-летии Победы * в Великой Отечеств, войне.-Йнно-тир.прогр.-Семипалатинск,1385.-С.26

5. Клинические особенности синдрома лгмбалгии при бруцеллезе. //XXIX итоговая науч. конф, йннотир.прогр. -Семипалатинск, 1385.-С.57

6, Лазерная "ерапия заболезаний периферической нервной системы,//Научно-практич.конф.посвященная 35-летию Семипалатинской ОКБ. Сб,тез.докл. -Семипалатинск,1387.-С.17-18.(соавт. Брыаахин Г.Г., ¡¡укаев P.A.. Ткач Е.Е.).

7. Некоторые вопросы дифдиагностики и патогенеза периферических болевых синдромов при бруцеллезе.//Научно-практическая конф., посвяцекная 35-летии Семипалатинской ОКО.Сб.тез,докл. -Семипалатинск,1387.-С.23-24. (соавт.Г.Г.Брыагахин, Й.Й.Кобзев)

8. Туннельные синдрома поражений периферической нервной системы при бруцеллезе.//XXXI итоговая науч.конф. йннотир.прогр, -Семипалатинск,1987.-С.36, (соавт, Г.Г.Брыжахик)

9, Опыт применения гелий-неоновых лазеров в терапии заболеваний периферической нервной системы.//Биоэнергетика организмов. Сб.науч.работ КазГу им.С.М. Кирова. -Ялма-Ата. 1937. -С.б5-69(соавт. Г .Г.Брннзхин, Е.Е.Ткач)

10, 0. неврологических проявлениях современного бруцеллеза. //Тез. I съезда невропат., нейрохир..психиатров и наркологов. -Алма-Ата,1987.-С.27-29. (соавт. Е.С.Белрзеров, Г.Г.Брыаахин)

И. Некоторые приемы нейроортопедических исследований больных с вертеброгенной патологией, -//йктуальн.вопр.орг.здра-воохр. и клинич.медицины. Сб.науч.трудов. -Семипалатинск,1992. -С,108-109 (соавт. Г.Г.Брыаахин.Р.Й.Иумаев )

12. О диагностик ском значении реографии нижних конечностей у больных хроническим бруцеллезом с лояснично-кресцовыаи болями, //йктуальн.вопр. орг.здравоохр, и клинич. медииины.Сб. науч. трудов. -Семипалатинск,1992 .-С.100-108. (соавт.. Г.Г.Брыаахин )

СПИСОК ВНЕДРЕННЫХ РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ГЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Модификация датчика вибротестора ВТ—I //N325.-1985. СГМй /Соавт. Г.Г. Брьиахин, П.Г. Брызахин/

2.Способ лечения БЕртебрсгенных болевнх синдромов //К 1019.-1938,-СГйК /Соавт. Г.Г, Брнжахин. П.Г. Брыаахин.Л.Й. Иванов/

3.Лазерный рентгенофотоденситометр // N 1132.-1987. -СГМЙ /Соавт. Г.Г. оригахин. П.Г. Брыжахик/

4.Способ дифференциальной оценки симптома Ласега // N 1153.1391.- СГИИ /Соавг. Г.Г. Ерыжахин/

В® дУС г.Семипалатинск Закчэ {№ Тираж ¡Од экз.