Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Сравнительная характеристика ультразвукового и магнитно-резонансного исследований в диагностике и выборе хирургического способа лечения больных механической желтухой

На правах рукописи

КОРЯКИНА

с/

Татьяна Валерьевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРЕТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ИЮН 2015

Санкт-Петербург 2015

005569726

005569726

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Черемисин Владимир Максимович Доктор медицинских наук, профессор Коханенко Николай Юрьевич

Официальные оппоненты:

Бойков Игорь Валерьевич - доктор медицинских наук, заместитель начальника кафедры рентгенологии и радиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Земляной Вячеслав Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии им. И.И. Грекова

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «01» июля 2015 года в 12 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.116.01 при ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранении РФ:197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России и на сайте www.rrcTst.nl

Автореферат диссертации разослан «_»_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук профессор

Мус Виктор Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Механическую желтуху (МЖ) относят к экстренной патологии, требующей неотложной медицинской помощи (Иванов Ю.В., 2002; Briggs S., 2007). Диагностика и лечение больных с синдромом МЖ остается актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии (Лимончиков C.B., 2011; Махмадов Ф.И., 2013).

Несмотря на большое число современных методов исследования, дифференциальная диагностика МЖ представляет сложную проблему, несвоевременное решение которой приводит к задержке выполнения необходимого хирургического вмешательства (Шевченко Ю.Л., 2009; Ветшев П.С., 2011). Долгое время в клинической практике ведущими методами диагностики МЖ являлись ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и компьютерная томография. Однако ЭРХПГ и ЧЧХГ являются инвазивными методиками с большим риском осложнений и сопряжены с лучевой нагрузкой.

Внедрение магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило улучшить обследование больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной области (БПДО). Вместе с тем, применительно к МЖ различного происхождения отсутствуют согласованные, единые методические разработки по обследованию больных. Недостаточно сформулированы симптомы и дифференциально-диагностические критерии, позволяющие диагностировать конкретную патологию, не уточнено место МРТ в определен™ показаний к выбору конкретных хирургических вмешательств.

В связи с изложенным, разработка вопросов по теме диссертационного исследования является актуальной.

Степень разработанности темы. Несмотря на совершенствование методов лучевой визуализации, основной проблемой по-прежнему являются ошибки диагностики заболеваний, которые вызвали МЖ (Васильев А.Ю., 2005; Зеленцов М.Е., 2012). В настоящее время большое внимание уделяется неинвазивным и неионизирующим методам диагностики. Среди них УЗИ, применение современных технологий, которого способно существенно улучшить диагностику причин МЖ. Вместе с тем, метод не позволяет получить целостную картину изменений и отличается субъективизмом.

Нуждаются в изучении возможности МРТ, в том числе водно-контрастной МРТ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) в диагностике причин МЖ, определении их места в диагностическом алгоритме и выборе способа хирургического лечения больных.

Цель исследования: улучшить диагностику заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области, осложненных механической желтухой на основе применения неинвазивных методов - ультразвукового и магнитно-резонансного исследований для правильного выбора объема операции и улучшения результатов хирургического лечения

Задачи исследования:

1. Оптимизировать протоколы МРТ с МРХПГ и разработать усовершенствованную методику обследования больных механической желтухой

2. Дополнить ультразвуковую и магнитно-резонансную семиотику синдрома механической желтухи, провести сравнительный анализ диагностической эффективности ультразвукового и магнитно-резонансного исследований в выявлении и дифференциальной диагностике причин механической желтухи

3. Разработать и апробировать методику водно-контрастной магнитно-резонансной томографии с холангиопанкреатографией и уточнить показания к ее применению и использованию динамического контрастного усиления при дифференциальной диагностике механической желтухи

4. Изучить значение результатов комплексного ультразвукового и магнитно-резонансного исследований в определении показаний к оперативным вмешательствам у больных механической желтухой злокачественного генеза

5. Уточнить ультразвуковые и магнитно-резонансные критерии, влияющие на выбор объема операции у больных механической желтухой доброкачественного генеза

Научная новизна. Разработана оптимальная методика комплексной МРТ у больных МЖ, в которую наряду со стандартными, включены импульсные последовательности (ИП) 3D T1 Vibe, 3D T1 Vibe с жироподавлением (FS), диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) со значениями фактора взвешенности Ь=50, 400, 800 с/мм2.

Предложена оригинальная методика водно-контрастной МРТ с МРХПГ и определены показания для их проведения с целью дифференциальной

диагностики нарушений проходимости дистальной части общего желчного протока (ОЖП) и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Изучены и описаны новые MP-признаки заболеваний сопровождающихся билиарной гипертензией: «желчной подковы», «пристеночного обтекания», «двойного дефекта наполнения желчного протока», «воронкообразного обрыва», «пузыря-наездника».

Разработан новый оригинальный алгоритм обследования пациентов МЖ, основанный на применении комплексных УЗИ, эндоскопического УЗИ (эндо-УЗИ) и MP-исследований (нативная МРТ, динамическое контрастное усиление, водно-контрастная МРТ с МРХПГ). Показано значение комплексных УЗИ и МРТ в выборе объема и способа операции.

Уточнены показания к малоинвазивным и открытым оперативным вмешательствам у больных МЖ доброкачественного и злокачественного генеза.

Теоретическая и практическая значимость. На основе проведенного исследования оптимизирована методика комплексной МРТ больных с заболеваниями органов БПДО, осложненных МЖ, позволяющая во всех случаях локализовать и дифференцировать доброкачественный и злокачественный патологический процесс, вызывающий билиарную гипертензию. Разработана и внедрена в клиническую практику методика водно-контрастной МРТ и МРХПГ, позволяющая проводить дифференциальную диагностику причин нарушения оттока желчи в дистальной части ОЖП и большом сосочке ДПК.

Комплексная МРТ, с водно-контрастной МРХПГ и динамическим контрастным усилением, является методом выбора при обследовании пациентов с заболеваниями органов БПДО, осложненными МЖ.

Результаты комплексной МРТ имеют важное практическое значение для определения тактики ведения больных, выбора и планирования оперативных вмешательств. На основании анализа полученных данных определены чувствительность, специфичность, диагностическая точность УЗИ и МРТ, а также их место и роль в алгоритме лучевой диагностики заболеваний, осложненных МЖ.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 247 источников (107 отечественных и 140 зарубежных).

На втором этапе были обследованы 234 пациента в возрасте от 23 до 96 лет.

Трансабдоминальное УЗИ являлось первичным методом диагностики при МЖ. Его выполняли на аппарате экспертного класса всем больным (п=234, 100%), при этом 32 (13,7%) пациентам осуществляли повторное УЗИ, вследствие его недостаточной информативности на первом этапе. Обследование включало: сканирование в В-режиме, в режиме тканевой гармоники, дуплексное сканирование в режиме цветового доплеровского картирования потоков (ЦЦК).

Всем пациентам (п=234, 100%) с МЖ доброкачественного и злокачественного генеза выполняли фиброгастродуоденоскопию.

МРТ брюшной полости была проведена всем больным (п=234, 100%) на магнитно-резонансном томографе с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла.

Оптимизированная методика MP-исследования брюшной полости и забрюшинного пространства включала получение как стандартных Т1 и Т2 взвешенных изображений с жироподавлением (FS) и без, как минимум в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, так и оптимизированный нами протокол: ИП Turbo Flash, Trufi, TSE, Haste, a также 3D T1 Vibe, 3D T1 Vibe FS, ДВИ Ь=50,400,800с/мм2.

МРХПГ проводили по методике толстого блока и тонких срезов на задержке дыхания с последующей трехмерной реконструкцией желчных протоков.

С целью дифференциальной диагностики дефектов наполнения в области дистальной части ОЖП, большого сосочка ДПК и просвета ДПК выполняли водно-контрастную МРТ с МРХПГ.

Методика водно-контрастной МРТ вначале включала стандартную нативную МРТ с МРХПГ. С целью получения изображения просвета ДПК при выполнении водно-контрастной методики пациент перед началом сканирования выпивал 500 мл воды комнатной температуры. Это позволило заполнить водой ДПК и повысить протонную плотность ее содержимого, сделать его видимым при МРТ. Для оптимизации заполнения водой ДПК и улучшения визуализации патологии в области большого сосочка ДПК нами разработана методика, обеспечивающая непрерывное во время процедуры МРТ дополнительное поступление жидкости в зону исследования. Вода подавалась пациенту в рот по трубочке из герметичной емкости, находящейся за пределами тоннеля магнита. При необходимости по команде врача пациент пил воду во время исследования. При водно-контрастной МРТ с МРХПГ выполняли ИП - Т2 haste (Змм) в корональной, косых корональной и сагиттальной плоскостях, а также Т2-ВИ в аксиальной проекции. Во всех случаях контрастирования удавалось повысить

сигнал от содержимого просвета ДПК, что улучшало визуализацию анатомических структур.

Динамическое внутривенное контрастное усиление 62 (26,5%) больным осуществляли парамагнитными контрастными препаратами на основе гадолиния. Препарат вводили с помощью автоматического инъектора из расчета 0,2 мл (0,5ммоль/л) на 10 кг массы тела обследуемого. Скорость введения составляла 4,0 мл/с. После введения контрастного вещества выполняли болюсное введение физиологического раствора в объеме 40 мл, так же со скоростью 4,0 мл/с. Анализу подвергали нативные томограммы и изображения, полученные на 15-20 с (артериальная фаза), 40-60 с (портальная-венозная фаза), на 90-120 с (фаза равновесия), при необходимости через 15-20 мин (отсроченная фаза).

С целью уточнения причин МЖ, преимущественно при дистальном «блоке», эндо-УЗИ проведено 39 (16,7%) пациентам МЖ.

Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) (64-среза) органов брюшной полости выполнили 20 (8,5%) больным МЖ злокачественного генеза.

ЭРХПГ выполнили 43 (18,4%) пациентам, большинству из них (п=40, 93%) с МЖ доброкачественного генеза в качестве диагностической, а в большей степени лечебной процедуры - папиллотомии. При МЖ злокачественного генеза 3 (7%) больным с ЭРХПГ проведена с целью взятия гистологического материала.

ЧЧХГ выполнена 88 (37,6%) пациентам из них 2 (2,3%) больным с МЖ доброкачественного генеза и 86 (97,7%) обследуемым с МЖ злокачественного генеза в качестве первого этапа декомпрессии желчных протоков.

На третьем этапе диссертационного исследования проводили сравнительный анализ полученных результатов и их обработку с помощью современных статистических методов.

Клиническая характеристика пациентов.

На основании результатов клинических, ультразвуковых, магнитно-резонансных, цитологических дооперационных и гистологических послеоперационных исследований больных им поставлены достоверные диагнозы. Все больные разделены на две группы: I группа - пациенты с МЖ доброкачественного генеза (п=112, 48%), II группа - злокачественного генеза (п=122, 52%). Распределение заболеваний, осложненных МЖ доброкачественного генеза представлено в таблице 1, злокачественного генеза в таблице 2.

Таблица 1

Частота доброкачественных заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области, осложненных механической желтухой

Причины обструкции механической желтухи доброкачественного генеза Число больных

абс. %

Холедохолитиаз 82 73,2

Стриктуры желчных протоков 13 11,6

Хронический панкреатит, в том числе псевдокисты поджелудочной железы 9 8,0

ЖКБ, синдром Мириззи 6 5,4

Синдром Леммеля 2 1,8

Всего 112 100

Таблица 2

Частота злокачественных заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области, осложненных механической желтухой

Причины обструкции механической желтухи злокачественного генеза Число больных

абс. %

Опухоль головки поджелудочной железы 79 64,7

Опухоль желчных протоков 18 14,7

Опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки 16 13,1

Метастазы в лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки 6 4,9

Опухоль двенадцатиперстной кишки 3 2,4

Всего 122 100

Из таблицы 1 следует, что наиболее частыми причинами МЖ доброкачественного генеза были холедохолитиаз (п=82, 73,2%) и стриктуры желчных протоков (п= 13,11,6%).

Наиболее частыми причинами МЖ злокачественного генеза (таблица 2) были опухоли головки поджелудочной железы (п=79, 64,7%) и опухоли желчных протоков (п=18, 14,7%).

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная магнитно-резонансная томография по разработанной методике является как самостоятельным, так и уточняющим методом диагностики причины механической желтухи. В случае злокачественного генеза желтухи она позволяет определить распространенность и стадию опухоли, а тем самым выбрать оптимальный вариант хирургического лечения.

2. Выявленные магнитно-резонансные симптомы «желчной подковы», «пристеночного обтекания», «двойного дефекта наполнения желчного протока», «пузыря-наездника», «кольцевого» накопления контрастного препарата, «обрыва» контура желчного протока, в том числе и «воронкообразного», позволяют проводить дифференциальную диагностику причин механической желтухи.

3. Оригинальная методика водно-контрастной магнитно-резонансной томографии и холангиопанкреатографии эффективна в выявлении и дифференциальной диагностике конкрементов, стриктур, дивертикулов и опухолей в дистальной части общего желчного протока и в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Алгоритм обследования больных с механической желтухой включает комплексные ультразвуковое и магнитно-резонансное исследования, в том числе УЗИ в различных модификациях, нативную МРТ, МРХПГ, водно-контрастную МРТ с МРХПГ, МРТ с динамическим контрастным усилением.

5. Выбор хирургической тактики при МЖ доброкачественного и злокачественного генеза зависит от результатов клинико-лучевого обследования больных, включающее комплексное ультразвуковое и магнитно-резонансное исследования.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=234), применением современных методов исследования, верификацией полученных данных, результатами гистологической оценки полученного материала, а также использованием современных методов статистической обработки.

Результаты комплексных УЗ- и MP-исследований были подвергнуты анализу с определением чувствительности, специфичности и диагностической точности, качественно и убедительно проиллюстрированы в работе.

Результаты диссертационного исследования получены на сертифицированном оборудовании и внедрены в практическую работу

рентгенологического отделения (кабинет МРТ) «Городской Мариинской больницы», отделения лучевой диагностики ГУП «Медицинский центр Водоканала».

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на медицинских факультетах СПбГУ, СПбГПМУ и «Городской Мариинской больнице».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб, 2009-2013), на 6-й и 7-й молодежной школе-конференции «Магнитный резонанс и его приложения» (СПб, 2009, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СПб, 2010); конференциях «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний» (СПб, 2011, 2012); Невском радиологическом форуме (СПб, 2011, 2013); на V, VI, VII Всероссийских национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология» (Москва, 2011-2013); второй научно-практической конференции «Современные возможности неотложной лучевой диагностики» (Сочи, 2013); конференции молодых ученых Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (СПб, 2014); конгрессе российской ассоциации радиологов (Москва, 2014), заседании хирургического общества им. Н.И. Пирогова № 2442 (14.01.2015г).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр онкологии и факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ Санкт-Петербургского государственного университета (протокол №6 от 09.06.2014), заседании ученого совета по лучевой диагностике и по хирургии ФГБУ «РНЦРХТ» Министерства здравоохранения РФ (06.02.2015).

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными руководителями на основании многолетних (2009-2014гт.) целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновала актуальность темы диссертационного исследования, сформулировала цель, задачи и этапы научного исследования, собрала и проанализировала данные отечественной и зарубежной литературы. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных о пациентах.

Диссертант лично провела комплексные УЗ- и МР-исследования 234 пациентам, принимала участие в большинстве (80%) эндо-УЗИ, МСКТ, ЭРХПГ на дооперационном этапе. Участвовала в обсуждении и выборе операции.

Личный вклад автора в изучении литературы, сборе, обобщении, анализе, статистической обработке материала и написании диссертации - 100%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 13 работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (МПК А61В 8/13, А61К 49/10»,- № 2013127373 от 14.06.2013г).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 58 рисунков, 13 таблиц. Список литературы включает 247 источников (107 отечественных и 140 зарубежных). Текст диссертации изложен на 195 листах машинописного текста.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Клинические материалы и результаты лучевых исследований заносили в специально разработанную формализованную карту, а затем в базу данных. Рассчитывали показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности комплексных УЗИ и МРТ. За основу принимали результаты гистологических исследований, полученные при биопсии. С целью оценки достоверности диагностики с помощью комплексных УЗ- и MP-исследований в выявлении причин МЖ использовали статистический анализ чувствительности, специфичности и диагностической точности. Достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стьюдента.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты лучевых исследований в диагностике механической желтухи доброкачественного генеза

Обследовано 112 пациентов с МЖ доброкачественного генеза в возрасте от 19 до 94 лет (средний возраст составил 64,5 ±1,51 года), мужчин было 33 (29,7%), женщин 79 (71,1%).

Среди обследованных больных с МЖ доброкачественного генеза (п=112, 100%) наиболее частой причиной был холедохолитиаз (п=82; 73,2%), сочетание конкрементов внутрипеченочных и внепеченочных протоков имело место у 5 (6,1%), только внепеченочных - у 77 (93,9%) пациентов. У 25 (30,5%) -конкременты в желчных протоках были одиночными, у 57 (69,5%) множественными.

По данным УЗИ учитывали прямые и косвенные признаки холедохолитиаза. К прямым относили: наличие эхогенных дефектов наполнения, окруженных желчью фиксированных или подвижных, с акустической тенью или без нее. Выделены два типа визуализации конкрементов ОЖП. К первому типу 54 (65,9%) относили конкременты, которые контрастировались окружающей желчью, ко второму 28 (34,1%) те, которые не контрастировались.

При МРХПГ конкременты в желчных протоках обнаружены у 81 (98,8%) пациента. На Т2-ВИ камни визуализировались как дефекты наполнения протоков, средней или низкой интенсивности MP-сигнала. При умеренной билиарной гипертензии у 14 (17,1%) больных выявлен ранее описанный симптом «ободка» в виде гиперинтенсивного сигнала вокруг камня.

При размерах камня более 1,5 см и полной обтурации просвета протока у 8 (9,8%) пациентов диагностирован симптом «раструба». При этом стаз желчи перед конкрементом сопровождался повышением ее концентрации и соответственно более высоким МР-сигналом.

Характер взаимоотношений камня с просветом протока объяснял встретившийся и описанный симптом «желчной подковы» (п=25, 30,5%), который свидетельствовал о неполной обтурации желчного протока и более отчетливо был выявлен при проведении водно-контрастной МРХПГ, в дистальной части ОЖП на границе с большим сосочком ДПК, когда желчь в виде тонкой полоски обтекала конкремент.

У 22 (26,8%) пациентов диагностировали симптом «пристеночного обтекания» когда желчь из-за неплотного прилежания конкремента к стенке желчного протока обтекала его, с одной стороны.

Симптом «двойного дефекта наполнения желчного протока» (п=8, 9,7%) характеризовался наличием двух дефектов наполнения в ОЖП расположенных в непосредственной близости, полностью перекрывающих просвет протока.

У 4 (4,9%) больных холедохолитиазом по данным МРТ диагностировали парапапиллярные дивертикулы ДПК. УЗИ в диагностике дивертикулов ДПК было неинформативным. При МРТ с МРХПГ дивертикулы визуализировали в виде выпячивания, они локализовались по внутренней поверхности нисходящей части ДПК и вблизи ее большого сосочка. Более четкую дифференцировку они получили при проведении водно-контрастной МРТ с МРХПГ, при этом на Т2-ВИ имели вид гиперинтенсивных тонкостенных полостей, заполненных водой.

Синдром Мириззи II типа был выявлен у 6 (5,4%) пациентов. По данным УЗИ визуализировали «сморщенный» желчный пузырь, крупный конкремент,

вклиненный в его шейку, который сдавливал гепатикохоледох, при этом пузырь как бы охватывал конкремент - симптом «пузыря-наездника».

Дополнительно при МРХПГ с последующей ЗБ-реконструкдией более четко выявляли сдавление конкрементом гепатикохоледоха, оценивали протяженность формирующегося пузырно-холецистохоледохеального свища, что способствовало правильному выбору характера и объема операции.

На основании данных МРХПГ во всех случаях определяли размеры и число конкрементов, что влияло на выбор хирургической тактики. Так, при размерах конкремента более 1,0 см выполняли холецистэктомию, холедохолитотомию. При размерах конкремента менее 1,0 см и отсутствии протяженной стриктуры дистальной части ОЖП проводили эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

Хронический панкреатит, осложненный МЖ, диагностировали у 9 (8,0%) больных. И ультразвуковые, и магнитно-резонансные данные, свидетельствовали как о воспалительных изменениях поджелудочной железы в виде, увеличения размеров, преимущественно головки и неоднородной ее структуры, так и об изменениях в БПДО. Вместе с тем, по данным УЗИ граница поджелудочной железы и окружающих тканей отчетливо не визуализировалась. При МРТ на ИП 3D T1 Vibe более четко дифференцировалась структура железы и ее отграничение от парапанкреатической клетчатки, при этом получали целостную картину, важную для выбора оперативного вмешательства.

При МРХПГ у всех пациентов хроническим панкреатитом (п=9, 100%) диагностировали билиарную и панкреатическую гипертензию и в отличие от УЗИ, получали полное представление о протоках, что обеспечивало более объективный выбор тактики оперативного вмешательства.

Доброкачественные стриктуры желчных протоков были диагностированы у 13 (11,6%) пациентов, при этом они были разделены на 2 группы: 6 (46,2%) - с проксимальными и 7 (53,8%) с дистальными стриктуры желчных протоков.

В отличии от УЗИ при водно-контрастной МРХПГ у 5 (38,5%) больных четко визуализировали дистальную часть ОЖП, а по данным МРХПГ с трехмерной визуализацией получали целостное представление о желчных протоках. При этом удавалось более точно оценить наличие, уровень, протяженность и уточнить причину стриктур по характеру контура протока и степень престенотического расширения.

Результаты лучевых исследований в диагностике механической желтухи злокачественного генеза

Обследовано 122 (52%) пациента с МЖ злокачественного генеза в возрасте от 22 до 87 лет (средний возраст составил 66,9±0,95 года), мужчин было 21 (17,1%), женщин 101 (82,6%).

Наиболее часто выявляли опухоль головки поджелудочной железы (п=79, 64,7%). Образования желчных протоков обнаружены у 18 (14,7%), опухоль большого сосочка ДПК у 16 (13,1%) пациентов. Метастатическое поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки диагностировали у 6 (4,9%), опухоль ДПК у 3 (2,4%) больных.

Группа обследуемых с объемными патологическими изменениями головки поджелудочной железы в большинстве случаев включала аденокарциномы разной степени дифференцировки (п=77; 97,5%). Папиллярная и муцинозная цистаденокарциномы выявлены у 2 (2,5%) больных.

При сравнительной характеристике учитывали прямые и косвенные ультразвуковые признаки рака головки поджелудочной железы.

Злокачественные опухоли головки поджелудочной железы по данным УЗИ у 70 (88,6%) больных характеризовались гипоэхогенным образованием с бугристыми контурами с четкой границей между опухолью и неизмененной паренхимой поджелудочной железы в виде кривой различных конфигураций.

По данным комплексной МРТ опухоль головки поджелудочной железы выявлена у всех пациентов (п=79, 100%). Наиболее информативными в диагностике образований головки поджелудочной железы была ИП 3D T1 Vibe, в том числе и с жироподавлением, на которых опухоль характеризовалась гипоинтенсивным сигналом. В процессе работы были оптимизированы стандартные протоколы MP-исследования пациентов, путем включения в них диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) с фактором взвешенности Ь=50, 400 800 с/мм2 и применением дыхательного триггера. На ДВИ у 50 (63,3%) больных MP-сигнал от опухоли был гиперинтенсивным. На картах измеряемого коэффициента диффузии (ADC) соответственно определяли область понижения коэффициента диффузии. Среднее значение измеряемого коэффициента диффузии при аденокарциноме головки поджелудочной железы составило - 1.121 ± 0.118 х 10 3 мм2/с. У 29 (36,7%) пациентов на ДВИ при Ь=800 с/мм2 не было выявлено повышения MP-сигнала от опухоли, что следует объяснить относительно небольшим ее объемом.

Динамическое контрастное усиление выполнено 40 (50,6%) больным с образованиями головки поджелудочной железы. В большинстве случаев (п=31,77,5%) выявляли «кольцевое» усиление по периферии опухолевого узла в венозную фазу. У 9 (22,5%) пациентов опухоль не накапливала контрастный препарат.

Наиболее частыми осложнениями опухоли головки поджелудочной железы была билиарная (п=74, 93,7%) и панкреатическая (п=76, 96%) гипертензия, менее часто - тромбоз вен портальной системы, асцит.

В большинстве случаев (п=70, 94,6%) визуализировали резкий обрыв ОЖП в его интрапанкреатической части, либо воронкообразный в 4 (5,4%) наблюдениях.

Тромбоз вен портальной системы по данным комплексных УЗИ и МРТ диагностировали у 2 (2,5%) больных. У 6 (7,6%) пациентов был выявлен асцит.

Метастазы в печень по данным МРТ были выявлены у 18 (22,8%) больных, на ДВИ метастазы сохраняли высокую интенсивность сигнала при факторе взвешенности 800 с/мм2.

У 2 (2,5%) пациентов причиной МЖЗГ были папиллярная и муцинозная цистаденокарциномы, признаки которых наиболее отчетливо визуализировались по данным комплексной МРТ.

На основании данных комплексной МРТ определяли объем операции: радикальная, паллиативная или малоинвазивная. Так, резекцию поджелудочной железы выполняли при размерах опухолевого узла менее 4,0 см, отсутствии отдаленных метастазов и инвазии магистральных артерий.

Объемные образования большого сосочка ДПК диагностированы у 16 (13,1%) больных, в большинстве случаев (п=15, 93,7%) выявлена аденокарцинома, у 1 (6,3%) обследуемого - перстневидноклеточный рак.

По данным комплексного УЗИ определяли прямые и косвенные признаки опухоли большого сосочка ДПК. Прямые УЗ-признаки, выявленные у 7 (43,7%) пациентов с эндофитной формой роста включали: объемное гипоэхогенное образование с неровными контурами в проекции большого сосочка ДПК, билиарную гипертензию с обструкцией ОЖП в дистальной части, а также панкреатическую гипертензию.

Косвенные признаки опухоли большого сосочка ДПК по данным УЗИ выявлены у 9 (56,3%) больных, они не были специфичны и связаны с гипертензией протоков.

Опухоли большого сосочка ДПК по данным нативной МРТ с МРХПГ были выявлены только у 10 (62,5%) больных. Они характеризовались изоинтенсивным сигналом на ИП 3D T1 Vibe и Т2-ВИ, в том числе и с жироподавлением. На ДВИ (Ь=50, 400, 800с/мм2) гиперинтенсивный сигнал от опухоли был выявлен у 6 (37,5%) пациентов. При динамическом контрастном усилении образования большого сосочка ДПК равномерно интенсивно накапливали контрастный препарат.

У 6 (37,5%) обследованных выявленные с помощью водно-контрастной МРТ с МРХПГ образования большого сосочка ДПК характеризовались гипоинтенсивным (по отношению к желчи) сигналом на Т2-ВИ. Наиболее информативными в диагностике образований большого сосочка ДПК была - Т2 haste ИП во фронтальной, косой фронтальной и косой сагиттальной проекциях.

У всех больных (п=16,100%) были диагностированы лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Признаков инвазии магистральных сосудов по данным комплексной МРТ выявлено не было.

Опухоль ДПК диагностировали у 3 (2,4%) больных. По данным комплексной МРТ, в отличии от УЗИ, выявляли не только умеренно выраженную билиарную гипертензию, но и циркулярное утолщение медиальной стенки ДПК, с эффектом усиления ее при контрастировании.

Группу с холангиокарциномой (ХГК) составили 18 (14,7%) пациентов. По данным УЗИ при инфильтративном типе роста ХГК, выявляли стриктуру протока с резким обрывом. При экзофитном типе роста опухоли визуализировали объемное образование в проекции желчных протоков. И в том, и в другом случае имело место нарушение оттока желчи. По данным УЗИ выявляли прямые и косвенные признаки ХГК.

По данным комплексной МРТ опухоли желчных протоков были обнаружены у всех 18 пациентов (п=18, 100%). Магнитно-резонансная семиотика ХГК в зависимости от типа роста значительно различалась. Уровень обструкции желчных протоков был распределен на 4 типа согласно классификации Bismuth-Corlette.

Инфильтративный тип роста ХГК с формированием стриктуры во внутрипеченочных и общем печеночном протоках выявлен у 6 (33,3%) больных и характеризовался резким обрывом MP-сигнала от желчи, с несимметричным равномерным сужением протоков и признаками выраженной билиарной гипертензии.

Экзофитный тип роста ХГК диагностирован у 12 (66,7%) пациентов при этом визуализировали неравномерно расширенные внутрипеченочные протоки обеих долей печени резко обрывающиеся на уровне образования, растущего по ходу желчных протоков. Опухолевые массы характеризовались умеренно гипоинтенсивным сигналом на ИП 3D T1 Vibe, гипо- или гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ. На ДВИ (Ь=50, 400, 800 с/мм2) MP -сигнал от образований был слабогиперинтенсивным. У всех пациентов (п=18, 100%) выявляли лимфоаденопатию. При динамическом контрастном усилении выпоненном 9 (50%) больным ткань печени в отличии от опухоли равномерно накапливала контрастное вещество. Опухолевая ткань не накапливала контрастный препарат (п=3,33,3%), либо характеризовалась слабым его накоплением (п=6, 66,7%).

Включение в протокол исследования ИП 3D T1 Vibe как при нативном исследовании, так и при динамическом контрастном усилении позволило точно определять тип роста опухоли, выявить вовлечение в опухолевый процесс сосудов ворот печени.

У 6 (4,9%) пациентов с подозрением на наличие объемных образований БПДО была диагностирована лимфоаденопатия.

Увеличенные, вследствие вторичного поражения, лимфатические узлы, расположенные в области печеночно-двенадцатиперстной связки, сдавливали желчные протоки, с развитием билиарной гипертензии и МЖ.

В отличие от УЗИ, по данным МРТ в БПДО определяли не только увеличенные однородные структуры солидного строения сдавливающие желчные протоки с развитием билиарной гипертензии, но и повышенную интенсивность MP-сигнала при высоких значениях фактора взвешенности (Ь=800 с/мм2) на ДВИ, что подтверждало их опухолевую инвазию.

Лечение больных МЖ зависело от данных комплексных УЗ- и МР-исследований, с учетом которых были проведены соответствующие оперативные вмешательства.

Сведения о характере наиболее частых оперативных вмешательств, выполненных пациентам МЖ доброкачественного генеза с учетом данных комплексных УЗ- и MP-исследований приведены в таблице 3.

Таблица 3

Сведения о видах хирургических вмешательств, выполненных у пациентов механической желтухой доброкачественного генеза

Наименование оперативных вмешательств Число операций

п %

Холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование ОЖП 22 19,3

Холецистэктомия, холедохолитотомия, глухой шов ОЖП 19 16,7

Холецистэктомия, холедохолитотомия, из мини-доступа, дренирование ОЖП 5 4,4

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия 2 1,8

Только эндоскопическая папиллосфинктеротомия 5 4,4

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей лапароскопической холецистэктомией 35 30,7

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХлС) под ультразвуковым и рентгенологическим контролем 2 1,8

Антеградное стентирование желчных протоков 3 2,6

Наложение билио-и панкреатикодигестивных анастомозов 17 14,9

Наложение цистодуоденоанастомоза 3 2,6

Изолированная резекция головки поджелудочной железы 1 0,9

Всего 114 100

Как видно из таблицы 3, сумма абсолютных чисел по вышеперечисленным операциям отличалась от общего числа пациентов, так как 2 (1,8%) больным была выполнена ЧЧХлС, а затем традиционное оперативное вмешательство. Учитывая результаты дооперационной диагностики, осуществляли оптимальный выбор конкретного хирургического способа лечения.

Таким образом, при выявлении холедохолитиаза и его осложнений наиболее часто выполняли холедохолитотомию и ЭПСТ с последующей лапароскопической холецистэктомией. Пациентам со стриктурами желчных протоков, хроническим панкреатитом выполняли малоинвазивные и традиционные хирургические вмешательства.

Клинические и лабораторные данные, с учетом результатов комплексных УЗ- и МР-исследований влияли на выбор хирургического метода лечения. Так, декомпрессию желчных протоков выполняли при длительности МЖ

злокачественного генеза более 2 недель, уровне общего билирубина более 120 мкмоль/л, расширении внутрипеченочных желчных протоков более 1,0 см.

Сведения о видах декомпрессии желчных протоков и желчного пузыря до операции выполненных у пациентов МЖ злокачественного генеза с учетом данных комплексных УЗИ и МРТ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сведения о видах декомпрессии желчных протоков и желчного пузыря (I этап) выполненных у пациентов механической желтухой злокачественного генеза

Наименование оперативных вмешательств Число операций

п %

ЧЧХлС и наружно-внутреннее дренирование желчных протоков под ультразвуковым и рентгенологическим контролем 27 20,4

Антеградное стентирование общего печеночного протока и ОЖП под ультразвуковым и рентгенологическим контролем 9 6,8

Чрескожная чреспеченочная холецистомия под ультразвуковым контролем 17 12,9

ЧЧХлС под ультразвуковым контролем 26 19,7

ЧЧХлС под ультразвуковым и рентгенологическим контролем 50 37,9

Лапароскопическая холецистостомия 3 2,3

Всего 132 100

Как видно из таблицы 4, сумма абсолютных чисел по вышеперечисленным операциям отличалась от общего числа пациентов, так как 10 (7,6%) из них была выполнена ЧЧХлС под УЗ-контролем, а затем ЧЧХлС с наружно-внутренним дренированием желчных протоков под УЗ- и рентгенологическим контролем.

Лечение МЖ злокачественного генеза было двухэтапным. С целью наиболее быстрого разрешения желтухи вначале перед основным этапом, были использованы малоинвазивные чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Эти способы восстановления желчеоттока при обструкции желчных протоков позволяли ликвидировать МЖ. Второй этап хирургического лечения, при отсутствии противопоказаний, проводили через 2-4 недели после декомпрессии желчных протоков и купирования МЖ.

Таким образом, как видно из таблицы 4, на основании данных комплексных УЗ- и МР-исследований при МЖ злокачественного генеза были выполнены дренирующие операции.

Сведения о частоте хирургических вмешательств у пациентов МЖ злокачественного генеза приведены в таблице 5.

Таблица 5

Частота хирургических вмешательств (И этап), выполненных у пациентов

механической желтухой злокачественного генеза

Наименование оперативных вмешательств Число операций

п %

Панкреатодуоденапьная резекция 45 63,4

Холедоходуоденоанастомоз + гастроэнтероанастомоз 4+1 7

Обходной холецистоэнтероанастомоз 10 14,1

Обходной гепатикоеюноанастомоз 6 8,4

Гастроэнтероанастомоз + наружно-внутреннее дренирование желчных протоков 3 4,2

Пробная лапаротомия 2 2,8

Всего 71 100

Как видно из таблицы 5, чаще всего 45 (63,4%) больным выполнили панкреатодуоденальную резекцию. Вместе с тем, 24 (33,7%) пациентам проведены паллиативные операции. Объем оперативных вмешательств при МЖ злокачественного генеза зависел от патологии, выявленной при комплексном УЗ-и MP-исследованиях. В выборе оперативного вмешательства МРТ с МРХПГ играли ведущую роль, поскольку позволяли получить информацию об анатомии БПДО у конкретного больного, что было важно при планировании объема резекции поджелудочной железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате выполненной работы проведена сравнительная характеристика комплексных ультразвукового и магнитно-резонансного исследований у больных с МЖ. Показано их значение в выборе способа хирургического лечения.

В диагностике холедохолитиаза чувствительность комплексного УЗИ и МРХПГ составила 65,9% и 98,8% (р<0,05), специфичность 63,6% и 96,7% (р<0,05), диагностическая эффективность 65,6% и 98,2% (р<0,05), соответственно.

В диагностике образований периампулярной области чувствительность комплексных УЗ- и MP-исследований составила 84,5% и 99% (р<0,05), специфичность 90,9% и 90,9% (р>0,05) (не было выявлено значимого различия), диагностическая эффективность 85,2% и 98,1% (р<0,05), соответственно.

В дифференциальной диагностике МЖ доброкачественного и злокачественного генеза чувствительность комплексных УЗ- и МР-исследований составила 79,5% и 98,2% (р<0,05), специфичность 90,0% и 99% (р<0,05), диагностическая эффективность 81,1% и 98,7% (р<0,05%), соответственно.

Таким образом, следует сделать заключение о высокой информативности комплексного MP-обследования в выявлении и дифференциальной диагностике МЖ доброкачественного и злокачественного генеза.

В результате выполненной научной работы были определены возможности комплексного применения УЗИ и МРТ с МРХПГ в выявлении и дифференциальной диагностике МЖ, необходимые для планирования и тактики оперативных вмешательств. При этом разработан оптимальный алгоритм лучевого исследования и лечебной тактики при конкрементах в желчных протоках (рисунок 1) и при опухолях БПДО (рисунок 2).

Рисунок 1. Алгоритм лучевого исследования при конкрементах в желчных протоках и лечебной тактики.

Как видно из приведенного алгоритма (рисунок 1), после первичного УЗИ, в случаях, когда имеются клинические подозрения, но камень не выявлен, выполняют МРХПГ, либо по показаниям эндо-УЗИ. Для дифференциальной диагностики других причин нарушения оттока желчи следует проводить МРТ с МРХПГ в том числе стандартно и на животе, а также с использованием оригинальной методики водно-контрастной МРТ.

Малоинвазивное (эндоскопическую папиллосфинктеротомию) или традиционное оперативное лечение выполняли в зависимости от локализации выявленных конкрементов, их формы, размеров и количества. Во всех случаях после эндоскопической папиллосфинкгеротомии больных выписывали. Лапароскопическую холецистэктомию выполняли в плановом порядке при этом за сутки до операции проводили контрольную МРХПГ для исключения повторного холедохолитиаза. Если оперативное лечение не проводили при необходимости назначали МРХПГ-контроль через 2 недели.

Алгоритм лучевого исследования при опухолях БПДО осложненных МЖ представлен на Рисунке. 2.

Рисунок. 2. Алгоритм лучевого исследования при опухолях билиопанкреатодуоденальной области и лечебной тактики.

Как видно из приведенного алгоритма (рисунок 2), при подозрении на опухоль БПДО и при выявлении прямых УЗ-признаков новообразования

проводили дренирование желчных протоков, после чего выполняли МРТ с целью уточнения распространенности опухоли. Полученные результаты учитывали при планировании радикальной операции. В случаях, когда при билиарной гипертензии опухоль при УЗИ выявить не удавалось, выполняли МРТ или эндо-УЗИ. Если при эндо-УЗИ опухоль не была выявлена, выполняли МРТ. При магнитно-резонансном подтверждении опухоли, равно как и при выявлении ее при эндо-УЗИ проводили дренирование желчных протоков, и на основании клинико-лучевых данных планируется оперативное вмешательство. МСКТ с контрастным усилением и фистулохолангиографию выполняли при невозможности провести МРТ и эндо-УЗИ.

Выводы

Результаты решения поставленных в ходе диссертационного исследования цели и задач, позволяют сделать следующие выводы:

1) Усовершенствованная методика комплексного магнитно-резонансного исследования включает нативную магнитно-резонансную томографию, выполнение импульсных последовательностей 3D T1 Vibe, в том числе с жироподавлением, диффузионно-взвешенных изображений со значениями фактора взвешенности b=50, Ь=400, Ь=800с/мм2 и построением карт диффузии, водно-контрастную магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, магнитно-резонансную томографию с динамическим контрастным усилением и является эффективным методом визуализации органов билиопанкреатодуоденальной области.

2) Наряду с известными, новые магнитно-резонансные симптомы: «желчной подковы», «пристеночного обтекания», «двойного дефекта наполнения желчного протока», «воронкообразного обрыва», «пузыря-наездника» помогают в дифференциальной диагностике патологических состояний, вызывающих механическую желтуху, сопровождающуюся билиарной гипертензией, и дифференцировать ее доброкачественный и злокачественный генез. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность комплексного ультразвукового исследования и комплексной магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике механических желтух доброкачественного и злокачественного генеза составляют 79,5%, 90,0%, 81% и 98,2%, 99,1%,98,7%, соответственно.

3) Показаниями к проведению водно-контрастной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и магнитно-резонансной томографии являются

дефекты наполнения, расположенные в дистальной части общего желчного протока и большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Показаниями к магнитно-резонансному контрастированию являются опухоли

билиопанкреатодуоденальной области.

4) УЗИ, как первичная диагностическая процедура, является ведущей в определении показаний к малоинвазивной операции - декомпрессии желчных протоков. Она показана при длительности механической желтухи злокачественного генеза более двух недель, уровне общего билирубина более 120 ммоль/л, расширении внутрипеченочных желчных протоков более 1,0 см.

Данные комплексной МРТ о размерах опухолевого узла менее 4,0 см, об отсутствии отдаленных метастазов и инвазии магистральных артерий позволяют определить показания к резекции поджелудочной железы.

5) Разработанная методика водно-контрастной МРТ с МРХПГ позволяет точно определить размер конкремента, протяженность стриктуры и выбрать оптимальную хирургическую тактику. Показаниями к холецистэктомии, холедохолитотомии при механической желтухе доброкачественного генеза являются конкременты более 1,0 см. Размеры конкрементов при холедохолитиазе менее 1,0 см и отсутствие протяженной стриктуры дистальной части общего желчного протока является показанием к эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с механической желтухой при поступлении в стационар выполняют УЗИ. Протокол MP-исследования уточняющего данные УЗИ при дефектах наполнения в желчных протоках, вызванных конкрементами, включает МРХПГ по методике толстого блока и тонких срезов. При наличии объемных образований в протокол исследования необходимо включать импульсные последовательности - 3D T1 Vibe, в том числе и с подавлением сигнала от жировой ткани (с толщиной среза не более 0,25 см) и ДВИ (Ь=50,400, 800 с/мм2).

2. Болюсное контрастирование в объеме не менее 20 мл осуществляют со скоростью внутривенного введения 4 мл в секунду по методике динамического контрастного усиления в артериальную, венозную, равновесную и отсроченные фазы. При аденокарциноме головки поджелудочной железы решающее значение имеет контрастирование ее в венозную на 40-60-й с, а при холангиокарциноме в отсроченную через 15-20 мин фазу после завершения введения контрастного препарата.

3. Водно-контрастную MPT и МРХПГ с применением последовательностей - Т2 haste в стандартных, косых фронтальной и сагиттальной проекциях необходимо проводить при патологии дистальной части ОЖП и большого сосочка ДПК.

4. При билиарной гипертензии, выявленной по данным УЗИ у больных МЖ, МРТ целесообразно выполнять до разгрузочного дренирования, а при невозможности - после него с целью уточнения причины и определения лечебной тактики.

5. Планирование резекции поджелудочной железы необходимо осуществлять с учетом данных комплексной МРТ с контрастированием сосудов, позволяющей в 98,7% оценить их инвазию опухолью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корякина, Т.В. Клинико-морфологические и MP-параллели при механических желтухах неопухолевого генеза / Т.В. Корякина, В.М. Черемисин, Н.Ю. Коханенко // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология — 2010». — М., 2010. - С. 226-227.

2. Коханенко, Н.Ю. Трудности дифференциальной диагностики нефункционирующих нейроэндокринных опухолей и экзокринного рака поджелудочной железы / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьева, В.М. Черемисин, Ю.Н. Ширяев, H.H. Антонов, Т.В. Корякина, М.А. Бернштейн // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - Т. 15, №3. - С. 31-38.

3. Корякина, Т.В. Методика магнитно-резонансной томографии у неотложных больных механической желтухой / Т.В. Корякина, В.М. Черемисин // 7-я Зимняя молодежная школа-конференция «МАГНИТНЫЙ РЕЗОНАНС И ЕГО ПРИЛОЖЕНИЯ». - СПб., 2010. - С.90-92.

4. Корякина, Т.В. Роль магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в диагностике и выборе метода лечения больных механической желтухой доброкачественного генеза / Т.В. Корякина, В.М. Черемисин, Н.Ю. Коханенко, К.В. Павелец // Невский радиологический форум 2011. - СПб., 2011. - С.115.

5. Корякина, Т.В. Комплексная магнитно-резонансная томография в оценке показаний к хирургическому лечению больных механической желтухой злокачественного генеза / Т.В. Корякина, В.М. Черемисин, Н.Ю. Коханенко, К.В. Павелец // Невский радиологический форум 2011. — СПб., 2011. - С.115.

6. Корякина, T.B. Редкие опухоли билиопанкреатодуоденальной области, ошибки и сомнения дифференциальной диагностики / Т.В. Корякина, В.М. Черемисин, Н.Ю. Коханенко, К.В. Павелец // Труды Мариинской больницы, выпуск IX 2012. -СПб., 2012.-С. 204.

7. Корякина, Т.В. Значение ультразвукового и магнитно-резонансного методов исследования в диагностике и лечении механических желтух доброкачественного генеза / Т.В. Корякина, В.М. Черемисин, Н.Ю. Коханенко, К.В. Павелец // Сборник трудов IX научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии». - Ташкент, 2012. - С.93-94.

8. Корякина, Т.В. Возможности ультразвукового и магнитно-резонансного методов исследования в диагностике и выборе метода лечения механической желтухи злокачественного генеза / Т.В. Корякина, В.М. Черемисин // Международный VI Невский радиологический форум - 2013. - СПб., 2013. - С.48.

9. Павелец, К.В. Диагностическая ценность эндоультрасонографии и МРТ с холангиопанкреатографией в оценке резектабельности рака гепатопанкреатобилиарной области / К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко, М.В. Антипова, О.Г. Вавилова, Т.В. Корякина, О.Б. Ткаченко, П.С. Федорова // Фундаментальные основы и новые технологии в лечении заболеваний поджелудочной железы, сборник тезисов. - 2013. - СПб., 2013. - С. 100-101.

10. Корякина, Т.В., Сравнительная характеристика ультразвукового и магнитно-резонансного методов исследования в диагностике и лечении механических желтух доброкачественного генеза / Т.В. Корякина, В.М. Черемисин, К.В. Павелец, Н.Ю., Коханенко, Р.Г. Аванесян, H.H. Антонов, О.Б. Ткаченко // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. - 2013. - С. 148-160.

11. Корякина, Т.В. К методике функциональной МРТ с водной нагрузкой в оценке патологии заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны / Т.В. Корякина, В.М. Черемисин, К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко // Международный VII Невский радиологический форум - 2014. - СПб., 2014. - С.161.

12. Коханенко, Н.Ю. Выбор хирургической тактики у больных с синдромом Мириззи при помощи МРТ диагностики / Н.Ю, Коханенко, К.В. Павелец, A.B. Глебова, Т.В. Корякина // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. - 2014. - №11 (2). - С.130-137.

13. Shiryajev, Y.N. Acute acalculous complicated by MRCP-confirmed Mirizzi syndrome: A case report / Y.N. Shiryajev, A.V. Glebova, T.V. Koryakina, N.Y.

Kokhanenko // International Journal of Surgery Case Reports. - 2012. - Vol. 3 (5). - P. 193-195.

Список сокращений и условных обозначений

БПДО - билиопанкреатодуоденальная область

ДВИ - диффузионно-взвешенные изображения

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИП - импульсная последовательность

МЖ - механическая желтуха

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОЖП - общий желчный проток

ХГК - холангиокарцинома

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХлС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

Эндо-УЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

FS - Fat Saturation (Suppression) - жиронасыщение (подавление)

HASTE - импульсная последовательность с единственным возбуждающим

импульсом

True FISP - градиентное эхо с установившейся прецессией TSE -Turbo Spin-Echo - турбо-спин эхо

Turbo FLASH - сверхбыстрая одноимпульсная последовательность

Vibe - объемная интерполированная последовательность с задержкой дыхания

Подписано в печать 13.04.2015 Формат 60x84 Цифровая Печ. л. 1.2 Тираж 100 Заказ №04/05 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)