Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная характеристика результатов радиочастотной аблации быстрых и медленных путей у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией

На правах рукописи

РГБ ОД

2 9 ЯпЗ 2002

Лапшина Наталья Всеволодовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ БЫСТРЫХ И МЕДЛЕННЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ УЗЛОВОЙ РЕЦИПРОКНОЙ ТАХИКАРДИЕЙ

14.00.27 - Хирургия 14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара-2001

Работа выполнена на кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО

Самарского государственного медицинского университета.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Поляков В.П.

Официальные оппоненты - Заслуженный деятель

науки РФ, доктор медицинских наук профессор Б.Н.Жуков

доктор медицинских наук С.А. Ковалев

Ведущая организация - Научный Центр сердечно-сосудистой

хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва).

Защита диссертации состоится «--^» Л^^-0-АЛ- 20<}£года ч/бчасов на заседании диссертационного совета Д.208.085.01 при Самарском

государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевскаяг 171).

Автореферат разослан «_»_2001 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Иванова В.Д.

/ОЗ- 3 О

Актуальность темы исследования

Пароксизмальная атрио-вентрикулярная узловая рещшрокная тахикардия (ПАВУРТ) занимает второе место по частоте распространения среди всех наджелудочковых тахикардий после фибрилляции предсердий (Miller J. с соавт.,1987 г, Wu D. с соавт.,1984 г.). Это заболевание встречается чаще у женщин, а манифестация приступов наблюдается чаще всего во второй - третьей декаде жизни. В связи с тем, что большинство таких больных не имеют сопутствующих заболеваний сердца, а медикаментозная терапия не приносит желаемого эффекта (H.A. Мазур 1984.; В.А. Алмазов с соавт., 1985г.; Coumel Р. с соавт., 1987 г.) понятен большой интерес к радикальному излечению атрио-вентрикулярной узловой возвратой тахикардии (Jackman W.N . с соавт., 1992г.; Jazayeri M.R. с соавт., 1992г.)

Новые перспективы в лечении этой патологии открылись в результате сообщения Pritchett E.L. с соавторами в 1979 году. После неудачной попытки хирургической криоаблации пучка Гиса в условиях искусственного кровообращения произошло удлинение интервала PQ и прекращение тахикардии. После этого начали активно разрабатываться методики хирургической коррекции узловой атрио-вентрикулярной тахикардии (Сох J. 1982 г.; Johnson D., Ross D. 1985г.). В 1987 году они сообщили, что радикальное излечение достигнуто у 13 из 15 пациентов.

С 1987 года во всем мире после публикации Huang S.N. о новом методе катетерной аблации с использованием радиочастной энергии началось широкое применение радиочастотной катетерной аблации у пациентов с атриовентрикулярной узловой и другими видами тахиаритмий. Несмотря на то, что радиочастотная катетерная аблация быстрых и медленных путей при этом виде тахикардии стала стандартной операцией во многих клиниках мира, в литературе продолжается обсуждение многих вопросов электрофизиологических изменений,

происходящих в результате радиочастотной аблации. Многие авторы (А.Ш.Ревишвили 1999г., Kay G.N. с соавт. 1992г.) продолжают считать необходимым условием успешной операции полную ликвидацию медленных путей. Другие исследователи (В.А. Базаев 2001 г.; Geller J.C. с соав.,2000 г.) считают, что сохранение двойного проведения («модификация» медленных путей) при ликвидации тахикардии также обеспечивает хорошие результаты.

До настоящего времени остается до конца неясным механизм ликвидации атриовенгрикулярвой узловой реципрокной тахикардии и то, какие изменения в физиологии атрио-вентрикулярного (AB) проведения являются достаточными для полной ликвидации тахикардии.

Хотя процедура радиочастотной абляции медленных путей давно признана высокоэффективной и безопасной, в литературе имеются сообщения о ее сомнительной безопасности у пациентов с удлиненным более 200 мс интервалом PQ (Sra J.S - 1994г., Rigden B.L. 1995г.). Ограничено число наблюдений пациентов с рецидивами тахикардии после аблации быстрых путей (Kay N.G. 1995г. наблюдал 3 больных с рецидивами из 220 оперированных). Высказывается мнение, что повторные операции у них могут сопровождаться высоким риском развития полной атриовенгрикулярной блокады.

Крайне мало данных о причинах развития рецидивов тахикардии. В литературе нам не встретилось данных о факторах риска развития рецидивов и об изменениях электрофизиологических параметров в отдаленном периоде, что требует дальнейшего накопления материала и оценки полученных результатов с новых позиций.

Исходя из научно-практической актуальности проблемы, мы на большом клиническом материале (231 пациент) научно обосновали подходы к лечению больных с атриовенгрикулярной узловой реципрокной тахикардией , выявили недостатки и преимущества различных подходов к оперативному лечению с помощью анализа изменений

электрофизиологических показателей после выполнения

катетерной радиочастотной аблации. Для сравнительной оценки эффективности различных методов хирургического лечения данной тахикардии впервые нами был применён анализ факторов риска развития рецидивов.

Цель исследования - улучшить результаты радиочастотной аблации при устранении пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой реципрокной тахикардии на основе комплексного изучения исходных электрофизиологических показателей, их динамики при успешном устранении тахикардии, а также - при рецидивах в отдаленном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить особенности диагностики и электрофизиологии у больных с различными формами атрио-вентрикулярной узловой тахикардией.

2. Сравнить влияние проведенной радиочастотной аблации на изменения свойств атрио-вентрикулярного проведения в различные сроки после оперативного вмешательства.

3. Разработать оптимальный подход к радиочастотной аблации на основе сравнения различных способов ликвидации тахикардии.

4. Изучить частоту и причины развитая рецидивов атриовентрикулярной узловой тахикардии и выявить факторы риска их возникновения для оценки эффективности различных способов лечения.

Научная новизна работы

Впервые выявлены многочисленные варианты изменений в характере атрио-вентрикулярного проведения после воздействия на быстрые и медленные пути.

Впервые установлены причины развития рецидивов тахикардии и изменений электрофизиологических параметров на протяжении длительного периода наблюдения за оперированными больными.

Выяснено, что наличие признаков двойного проведения после успешно проведенной аблации не является фактором риска развития рецидивов тахикардии. Представлен характер изменений электрофизиологических свойств проводящих путей, которые происходят после успешного устранения тахикардии.

Выявлены факторы риска развития рецидивов заболевания, зависящих от исходного типа тахикардии и результатов аблации.

Впервые показана высокая эффективность аблации при модификации медленных путей и высокая безопасность воздействия при удлиненном интервале РС> в результате предыдущей аблации быстрых путей.

Разработан алгоритм для определения момента окончания серии аблаций в зависимости от полученных изменений электрофизиологических параметров.

Практическая значимость

На основании комплексной оценки изменений электрофизиологических параметров, полученных после проведения катетерной аблации быстрых и медленных путей атрио-вентрикулярного проведения определены критерии успешности проведенного катетерного метода лечения. Данные критерии могут быть использованы в практическом здравоохранении для проведения подобных операций в других медицинских центрах нашей страны, а также для оценки результатов лечения при проведении чреспшцеводных электрофизиологических исследованиях в отделениях функциональной диагностики.

Установлено, что радиочастотное воздействие на медленные пути проводящей системы сердца при сохранении двойного характера проведения имеет высокую эффективность в устранении тахикардии, не дает осложнений и большой процент рецидивов и обеспечивает тем самым

лучшие отдаленные результаты по сравнению с устранением быстрых путей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Влияние радиочастотной абладии на изменение свойств атрио-вентрикулярного проведения при воздействии на медленные и быстрые пути проведения.

2. Причины развития рецидивов и возможность успешного устранения их в отдаленном периоде.

3. Высокая безопасность проведения аблации медленных путей у больных с длинным интервалом Р<3 после аблации быстрых путей.

4. Обоснование необходимых изменений электрофизиологических параметров для достижения результата устранения тахикардии у больных с различными типами атрио-вентрикулярных узловых реципрокных тахикардий.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены:

на Всесоюзной научной конференции «Электрическая стимуляция и хирургия сердца при тахикардиях» (Каунас,1986г.); на I Международном славянском конгрессе по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1993г.); на втором всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт- Петербург, 1993г.); на П Международном славянском конгрессе по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995г.); на третьем Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996г.); на Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии, посвященной 20-летию Самарского областного кардиологического диспансера « Волга -96» (Самара, 1996г.); на III Международном славянском конгрессе по электросшмуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург,1998г.); на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых

хирургов (Москва, 1998 г.); на V Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Новосибирск, 1999г.); на IV Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2000г.).

На II Международном славянском конгрессе по клинической электрофизиологии и электростимуляции сердца автор получила первую премию за лучший доклад.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений кардиохирургии и функциональной диагностики Самарского областного клинического кардиологического диспансера, в отделения лечения нарушений ритма Ижевского и Красноярского кардиологических диспансеров, а так же в учебный процесс на кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ.

Объём и структура работы

Диссертация включает 119 страниц машинописного текста, содержит 17 рисунков, 11 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического внедрения. Указатель литературы включает 284 источника, из которых 61 работ отечественных авторов и 223 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент больных и методы исследования.

В основу настоящей работы положен анализ результатов катетерной радиочастотной аблации у 231 больного с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией . Все эти больные

были оперированы в Самарском областном клиническом

кардиодиспансере за период с января 1995 года по май 2000 года. Среди пациентов было 176 женщин и 55 мужчин в возрасте от 10 до 78 лет. Средний возраст пациентов составил 41, 9 ± 5,3 года.

Время наблюдения за пациентами после операции составило в среднем 28,5 + 2,4 мес.

Все оперированные больные в зависимости от способа проведения аблации - воздействия на медленные или быстрые пути атриовентрикулярного проведения, были разделены на 2 подгруппы.

Основную группу составили 169 больных, которым была выполнена катетерная радиочастотная аблация медленных путей, в контрольную группу вошли 62 пациента после аблации быстрых путей проведения.

Все пациенты были отнесены к категории больных с тяжелым течением ПАВУРТ по критериям, предложенным Ьаи С. в 1995 году:

- наличие синкопальных и пресинкопальных состояний в анамнезе;

- длительность пароксизмов тахикардии более 6 часов или чаще 6 раз в год;

- необходимость медицинского вмешательства для купирования тахикардии.

В 1 группе больных сопутствующая сердечная патология была выявлена у 27 (16,1%) пациентов, во второй - у И (17,6 %). Наиболее частой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в обеих группах была гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца, а из врожденных пороков сердца чаще всего встречался дефект межпредсердной перегородки (таблица 1). По сопутствующей сердечно-сосудистой патологии обе группы пациентов существенно не различались.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов по сопутствующим заболеваниям

Сопутствующий диагноз Группы больных

I группа II группа

абс. % абс. %

ИБС без инфаркта миокарда 6 3,6 4 6,4

ИБС, постинфарктный кардиосклероз 2 1,2 1 1,6

Ревматизм, аортальный порок 0 0 1 1,6

Гипертоническая болезнь 9 5,3 3 4,8

Дефект межпредсердной перегородки 5 2,9 1 1,6

Неполная форма атриовентрикулярной коммуникации 1 0,6 0 0

Дефект межжелудочковой перегородки 1 0,6 0 0

Пролапс митрального клапана 1-2 степени. 3 1,9 1 1,6

В обеих группах больных были зафиксированы сопутствующие нарушения сердечного ритма, из которых чаще всего в обеих группах встречались фибрилляция и трепетание предсердий (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительные данные о сопутствующих нарушениях ритма

Нарушение ритма Группы больных

I П

абс. % абс. %

Синдром \VP\V 2 1,2 1 1,6

Предсердная тахикардия 2 1,2 2 3,2

Пароксизмапьное трепетание предсердий 5 2,9 2 3,2

Фибрилляция предсердий 9 5,4 4 6,4

АВ-блокада 1 степени 7 4Д 2 3,2

Синдром слабости СУ 2 1,2 0 0

Из приведенных в таблице 2 данных следует, что существенной разницы по сопутствующим нарушениям ритма сердца в первой и второй группе пациентов не выявлено.

Диагностика сопутствующих заболеваний проводилась с использованием стандартного электрокардиографического исследования, у части больных проведено Холтеровское мониторирование ЭКГ. Все больные перед операцией были обследованы с помощью

эхокардиографии, при необходимости проводилось ангиографическое исследование и коронарография.

Основным методом дооперационной диагностики

нарушений ритма служило проведение чреспшцеводного электрофизиологического исследования сердца, которое выполнялось в амбулаторных условиях по методике, описанной Э.Д.Римша и А.А. Киркутисом в 1984г.

Исследование проводилось с помощью клинического программируемого электрокардиостимулятора ЭКСК-04 (г.Санкг-Петербург) с усиливающей приставкой, в качестве которой использовали пищеводный кардиостимулятор ЭКСП-2 (Самарский авиационный университет). Диапазон амплитуд выходных импульсов составлял от 20 до 30 мА.

Сначала определяли порог стимуляции, затем - программированную стимуляцию предсердий с нанесением восьми импульсов базисного ритма и 9-го импульса с регулируемой задержкой сцепления от 8-го импульса. Шаг задержки составлял 10 мс. Затем проводили определение антеградной точки Венкебаха, изучали возможность провокации тахикардии и осуществляли запись пищеводной электрограмми во время приступа. При чреспшцеводном электрофизиологическом исследовании определяли наличие разрыва антеградного проведения, антеградного эффективного рефрактерного периода быстрых и медленных путей и максимальное время проведения по быстрым и медленным путям. Чреспищеводное исследование проводили на фоне отмены антиаритмических препаратов не менее, чем за 48 часов до исследования, в случае применения кордарона -не менее 30 суток.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование проводили в стационарных условиях в рентгеноперационной. Электроды пункционно, по методике Сельдингера проводили в полость сердца под флюороскопическим контролем, используя внутреннюю яремную, правую или левую бедренные вены, у взрослых под местной анестезией, а у детей под общим кетаминовым наркозом. Для регистрации внугрисердечных потенциалов использовали многополюсные электроды с межэлектродным

расстоянием 2-5-2 мм. Стандартное размещение катетеров было следующим: правое предсердие, коронарный синус, правый желудочек, пучок Гиса. Регистрацию результатов всего исследования осуществляли при помощи катетеризационной лаборатории RECOR (SIEMENS-ELEMA-Германия).

Электрическую стимуляцию проводили при помощи диагностического универсального кардиостимулятора UHS-20 (BIOTRONIK-Германия). При проведении эндокардиального исследования повторяли протокол предсердной стимуляции, проводившийся при чреспищеводном электрофизиологическом исследовании, затем аналогичный протокол проводили со стимуляцией желудочков для определения свойств ретроградного проведения. Во время приступа тахикардии обязательно выполняли тест с желудочковым эктрастимулом, нанесённым в период рефрактерности пучка Гиса, для дифференциальной диагностики тахикардии. После уточнения диагноза сразу же переходили к процедуре катетерной аблации. Для проведения аблации мы использовали генераторы радиочастотной энергии AbControl (фирмы BIOTRONIK-Германия) и Atakr (фирмы MEDTRONIC).

Методика проведения аблации быстрых путей проведения. Аблационный катетер устанавливали первоначально в месте максимальной регистрации спайка пучка Гиса, а затем постепенно смещали его кзади, до тех пор, пока с дистальной пары электродов не начинал регистрироваться минимальный потенциал пучка Гиса, а потенциал предсердий сравнивался по амплитуде с желудочковым. В этом месте проводили аппликацию, которую прекращали немедленно, если появлялось удлинение PQ интервала, появлялась преходящая АВ блокада Ш степени или резко возрастал импеданс.

Методика проведения аблации медленных путей проведения. Аблацию выполняли при контроле за положением рабочего электрода при помощи флюороскопии в правой косой проекции под углом в 35-40

1радусов. Аблационный электрод проводили в полость правого желудочка и постепенно извлекали, до тех пор, пока с дистальной пары электродов не начинал регистрироваться маленький потенциал предсердий и большой потенциал желудочков. Соотношение амплитуд предсердий и желудочков составляло от 0,7:1 до 1:3. Точку для проведения аблации выбирали, ориентируясь на рентгено-анатомические и электрофизиологические параметры. В момент проведения аблации и появления ускоренного узлового ршма особое внимание уделяли наличию ретроградного проведения, которое свидетельствует об отсутствии повреждения быстрых путей. После каждой аппликации проводили повторное исследование для контроля устранения тахикардии. При получении положительного эффекта процедуру ЭФИ повторяли через 3040 мин. Попытки индукции тахикардии выполняли на фоне применения атропина.

Всем пациентам перед выпиской из стационара выполнялось контрольное чреспищеводное электрофизиологическое исследование для выявления ранних рецидивов и уточнения устойчивости изменений в свойствах атриовенгрикулярного проведения, полученных в ходе оперативного вмешательства.

Полученные данные обработаны статистически с помощью пакета прикладных программ на персональном компьютере INTEL Pentium ММХ 200. Все результаты представлены в виде средней ошибки средней величины (М+т). Для сравнения различных параметров применялся параметрический тест Стъюдента, вероятностное значение р<0,05 считали достоверным. Качественные показатели сравнивали с применением Х-квадрат теста.

Результаты исследования и их обсуждение.

Первой группе пациентов (169 больных) было выполнено вмешательство на медленных путях. При проведении исходного электрофизиологического исследования у 152 (89,9%) пациентов была выявлена типичная - slow-fast

форма узловой тахикардии, атипичная - fast-slow форма - у 13 (7,7%), у 3 (1,8) больных индуцировались два вида тахикардии, и у 1 пациента при исходно длинном интервале PQ (260 мс) - регистрировалась тахикардия типа slow-slow.

Признаки двойного характера антеградного проведения обнаружены у 124 (73,4%) больных, а у 10 (5,8 %) двойное проведение выявлено только в ретроградном направлении. В этой группе пациентов у 3 (1,9%) человек в исходном состоянии было выявлено удлинение интервала PQ более 200 мс. Все они были в возрасте старше 60 лет.

В результате проведения радиочастотной аблации медленных путей в первой группе пациентов у 2 (1,2%) пациентов развилась АВ блокада Ш степени, что потребовало имплантации кардиостимуляторов. Оба случая были связаны со случайным смещением аблационного электрода в момент воздействия радиочастотной энергии. Наши результаты по частоте развития АВ блокады не отличаются от данных мультицентровых исследований (M.Scheinman , S.Huang, 2000 г.), в которых сообщается о 0,9% развития блокады.

У 141 (83,4%) пациентов были полностью устранены медленные пути проведения, а у 26 (15,4%) - несмотря на невозможность провокации тахикардии после аблации сохранялись признаки двойной физиологии атриовентрикулярного проведения. В связи с этим для более точной оценки изменений в электрофизиологических параметрах все пациенты 1 группы были разделены на 2 подгруппы: 1а - устранение медленных путей и 16 - « модификация» медленных путей.

Нами выявлено, что в 1а подгруппе наиболее существенные изменения в результате аблации произошли в снижении антеградной точки Венкебаха с 197,28+2,94 имп/мин до 168,31+2,58 имп/мин ( р = 0,0016). Антеградный эффективный рефрактерный период быстрых путей уменьшился с 331,8+6,37 мс до 305,48+6,37 мс (р = 0,039), достоверно увеличилось максимальное время проведения по быстрым путям с 169,29+5,29 мс до

199,2+63,70 мс (р = 0,041). Это произошло за счёт того, что у 49 (34,7%) больных после аблации произошло укорочение рефрактерного периода быстрых путей и, соответственно, увеличение времени проведения по ним за счет повышения тонуса симпатической нервной системы.

В 1 б подгруппе больных наибольшие изменения происходят в максимальной скорости проведения по медленным путям. Однако эти изменения неоднородны - у 12 пациентов мы выявили уменьшение скорости проведения с 350+18 мс до 285+12 мс ( р< 0,02), а у 14 -увеличение с 291+16 мс до 470+25 мс (р<0,02). При этом значения рефрактерных периодов быстрых и медленных путей не претерпели значительных колебаний, что согласуется с последними данными (.Г.С.ОеИег с соавт., 2000г.).

Нашим исследованием установлены 4 типа изменений кривых атриовентрикулярного проведения после воздействия на медленные пути: при полной ликвидации медленных путей наблюдается либо обрыв кривой в точке рефрактерное™ быстрых путей, либо с ликвидацией разрыва связано укорочение рефрактерного периода быстрых путей с увеличением максимальной скорости проведения по ним. При «модификации» медленных путей наблюдается увеличение или уменьшение максимальной скорости проведения по медленным путям без значительных изменениях других показателей.

На основании наших наблюдений мы разработали алгоритм выполнения аблации медленных путей: 1 - полное исчезновение проведения по медленным путям с отсутствием возможности индукции тахикардии через 30 мин. - прекращение процедуры. 2 - в случае сохранения проведения по медленным путям при выявлении изменения максимальной скорости проведения по ним в сочетании с отсуствием возможности индукции тахикардии через 30 мин после аблации - прекращение процедуры.

Из 3 больных с удлиненным интервалом более 200 мс в ходе процедуры у всех было успешно устранено проведение по медленным путям, однако у 1 пациента с отсутствием антеградного функционирования быстрых путей на 3 сутки после операции развилась АВ блокада Ш степени с частотой сердечных сокращений 50 в 1 минуту, что потребовало имплантации постоянного водителя ритма в режиме

Таким образом, первичная эффективность операций в 1 группе пациентов составила 98,8%.

В отдаленном периоде в сроки от 3 до 38 месяцев, в среднем 16,5+2,4 мес. были обследованы 46 пациентов из подгруппы 1а, 21 из них проведено контрольное чреспищеводное ЭФИ, 8 - эндокардиальное ЭФИ. Остальные пациенты этой группы были опрошены по телефону или с помощью письменных анкет. У 9 (6,4%) больных развился рецидив тахикардии в сроки от 2-х недель до года, (один пациент был оперирован по методике Росса в условиях искусственного кровообращения 6 лет назад).

При анализе причин развития рецидивов нами установлено, что у 3 пациентов произошло восстановление исходных электрофизиологических показателей, а у остальных 6 - значения рефрактерности и скорости проведения по медленным путям отличались от исходных значений, а частота тахикардии на 20 - 50 уд/мин была ниже первоначальной. У 7 пациентов при повторном вмешательстве были успешно устранены медленные пути, у 1 - быстрые, одна больная отказалась от повторной операции.

При анализе электрофизиологических показателей до и после проведения аблации медленных путей нам не удалось выявить факторов риска развития тахикардии после успешного её устранения.

Среди 21 пациента, которым выполнено чреспищеводное исследование в отдаленном периоде, существенных изменений в электрофизиологии атриовентрикулярного проведения не обнаружено. У одного пациента

восстановилось проведение по медленным путям, но приступов тахикардии не наблюдалось. Только у одного больного мы выявили через 25 месяцев после операции появление преходящей кратковременной АВ блокады П степени, при анализе истории болезни у него отмечалось развитие кратковременной АВ блокады при проведении аблации, что, очевидно, вызвало частичное повреждение быстрых путей.

В подгруппе 16 после модификации медленных путей в отдаленном периоде (в среднем через 11,2+2,4 месяца) контрольное чреспищеводное исследование проведено у 12 пациентов, остальные опрошены с помощью анкет. У 1 больного через 3 месяца был зафиксирован рецидив тахикардии, который был устранен при повторной операции. Из 12 обследованных больных только у 4 сохранились признаки двойного проведения через АВ соединение. Не произошло существенных изменений в величине АЭРП быстрых путей ( 305,48+ 66,33 мс после операции и 310,36+38,47 мс в отдаленном периоде, р = 0,26). Не было отмечено признаков ухудшения атрио-вентрикулярного проведения ни у одного пациента.

Во вторую группу вошли 62 пациента, которым была выполнена РЧА быстрых путей проведения. Исходное внутрисердечное исследование выявило признаки двойной физиологии АВ соединения у 45 (72,6%), у 57 (92%) больных в этой группе выявлен типичный вариант тахикардии (slow-fast), у 2 - атипичный, а у 3 пациентов регистрировались по две формы узловой тахикардии, трансформировавшиеся одна в другую. В этой же группе мы наблюдали пациентку с транспозицией местоположения медленных и быстрых путей. Ни у одного больного второй группы не было выявлено удлинения интервала PQ более 200 мс.

В результате аблации было отмечено развитие полной АВ блокады у 4(6,4%) больных, через сутки у одного из них восстановилось АВ проведения без рецидива тахикардии, остальным 3 больным были имплантированы постоянные ЭКС в режиме VVI.

После ликвидации быстрых путей в результате РЧА у всех пациентов было отмечено удлинение интервала PQ, выраженное в различной степени. У 48 (82,7%) больных после операции отсутствовало ретроградное проведение, у остальных 10 - произошло снижение ретроградного проведения в среднем на 31% (с 185,81+30,53 имп/мин до 135,9+14,6 имп/мин, р < 0,001). Ортостатическая синусовая тахикардия до 150 уд/мин в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась у 24 (40%) пациентов и продолжалась от 3 суток до 3 недель, а у 3 - сохранялась на протяжении года. У 16 пациентов потребовалось применение р-блокаторов для её лечения.

В итоге первичная эффективность вмешательств на быстрых путях составила 93,6%. Не было летальных исходов и каких-либо серьезных осложнений в этой группе пациентов.

В отдаленном периоде (в среднем через 34,2+10,5 месяцев) было обследовано 34 пациента, у 9 проведено внутрисердечное ЭФИ, 12 -выполнено чреспшцеводное исследование, 4 - проведено холтеровское мониторирование, остальным - стандартное 12 канальное ЭКГ исследование. У 10 (17,2%) пациентов в сроки от 3 до 8 месяцев развились рецидивы тахикардии, девяти из них были выполнены повторные успешные операции на медленных путях. Причем у 6 из этих пациентов сохранялось увеличенное значение интервала PQ, а у 5 - этот интервал был более 200 мс ( от 200 до 280 мс. в среднем 202,67+23,39 мс).У троих (30%) пациентов отмечено восстановление исходных значений PQ интервала с развитием типичной (slow- fast) тахикардией. У 6 пациентов зарегистрирована тахикардия типа (slow-slow) с участием в цепи тахикардии двух медленных путей. Ни у одного из этих пациентов при повторном вмешательстве на медленных путях не было отмечено развитие АВ блокады.

Таким образом, нашим исследованием установлено, что рецидивы тахикардии после аблации быстрых путей, у трети пациентов связаны с

восстановлением функции быстрых путей, а у остальных больных - при сохранении повреждения быстрых путей, происходит включение в цепь тахикардии «второго» медленного пути с другими свойствами, что вызывает антеградное проведение импульса по одному медленному пути, а ретроградно - по другому медленному пути.

Для выяснения факторов риска развития рецидивов мы оценивали влияние процентного удлинения интервала Р(), наличие остаточного ретроградного проведения после аблации и существование исходного проведения по медленным путям. Оказалось, что у больных без рецидивов удлинение интервала Р(2 составило в среднем 42,38+26,6%, а в группе с рецидивами - 44,5+22,58% (р = N8). Остаточное ретроградное проведение у больных без рецидивов наблюдалось у 5 из 48 больных, а у больных с рецидивами - у5из10(р = 0,021). Наличие исходного ретроградного проведения по медленным путям у больных без рецидива было отмечено у 1 из 48, а у больных с рецидивами - у4из 10 (р = 0,001).

Полученные результаты позволили установить, что основными факторами риска развития рецидивов после аблации быстрых путей при ликвидации ПАВУРТ являются: наличие остаточного ретроградного проведения после аблации; существование исходного ретроградного проведения по медленным путям.

Из 12 пациентов, которым выполнено ЧП ЭФИ в отдаленном периоде, ни у одного не был выявлен рецидив тахикардии. У 8 пациентов отмечено укорочение интервала Р(2 ( с 270,5+62,4 мс до 215,1 ±30,5 мс, р = 0,032). У двух, наоборот, отмечалось увеличение этого интервала максимально до 320 мс со снижением антеградной точки Венкебаха, что указывает на ухудшение АВ проведения и требует дальнейшего наблюдения за этими пациентами.

Таким образом, в отдаленном периоде с учетом повторных операций, 58 больных из 2 группы были свободны от тахикардии, что составило 93,5%.

Особый интерес представляет сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов при использовании разных подходов к лечению ПАВУРТ. Нами выявлено, что при аблации быстрых путей достоверно чаще ( р = 0,032) возникает АВ блокада. В отдаленном периоде в этой группе чаще (р = 0,017) развиваются рецидивы тахикардии. Также чаще (у 24 из 48 после аблации быстрых путей и у 11 из 169 больных после аблации медленных путей, р = 0,008) наблюдалось развитие ортостатической синусовой тахикардии.

Таким образом, по всем показателям результатов в ближайшем и отдаленном периоде несомненными преимуществами обладает методика аблации медленных путей.

ВЫВОДЫ

1. Радиочастотная аблация медленных путей является оптимальным и патогенетически обоснованным методом лечения пароксизмалъной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

2. Успешное устранение тахикардии не требует полной ликвидации проведения по медленным путям, при этом наименьшие повреждения проводящей системы обнаруживаются после модификации медленных путей.

3. Причинами развития рецидивов тахикардии являются либо восстановление исходного проведения, либо вовлечение в цепь тахикардии медленных путей с другими свойствами.

4. Проведение повторных операций при рецидивах не сопровождается увеличением числа осложнений.

5. У пациентов старшей возрастной группы с исходно удлиненным значением интервала РС> имеется повышенный риск развития полной атриовентрикулярной блокады.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные нами данные позволяют рекомендовать использование чресшпцеводного элекгрофизиологического исследования для выявления пациентов с реципрокными тахикардиями в амбулаторных условиях. При обнаружении пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и выраженной клинической картине заболевания- рекомендовать радиочастотную аблацию, как приорететный метод лечения данной патологии.

Для улучшения отдаленных результатов, уменьшения времени облучения пациентов и персонала, исключения нанесения лишних аппликаций во время процедуры целесообразно оценивать не только изменения рефрактерных периодов, но и скорости максимального проведения по медленным путям.

Для выявления ранних рецидивов заболевания после операции целесообразно проводить контрольное чреспшцеводное исследование через 3-5 суток без выписки пациента из стационара.

Для лечения выраженной ортостатической синусовой тахикардии рекомендуем применение Р-блокаторов под контролем пульса, давления и ЭКГ в амбулаторных условиях.

Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами, у которых наблюдается увеличение интервала РС2 после операции для раннего выявления ухудшений в атрио-вентрикулярном проведении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Опыт чреспищеводной электрокардиостимуляции при

тахикардитических нарушениях ритма в амбулаторной практике. // Всесоюзная научная конференция по электрической стимуляции и хирургии сердца при тахикардиях. Сборник докладов. Каунас. 1986,-

С. 93-95.(Соавт,- В.П.Поляков,Б.В.Калинин,

В.А.Христюк, В.В.Ниданс).

2. Одновременная коррекция синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта с сопутствующей патологией сердца. // Первый международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. С.-Петербург. 1993.-С.165.( Соавт. -В.П.Поляков, Н.Н.Шаньгин, И.А.Фоменко, А.П.Семагин,

B.М.Казачанский, Я.Г.Трахт).

3. Наш опыт катетерной аблации пучка Гиса.// Там же. С.179. (Соавт. -И.А.Фоменко, Н.Н.Шаньгин, В.М.Казачанский, Я.Г.Трахт).

4. Хирургическое лечение пароксизмальной атриовентрикулярной узловой возвратной тахикардии. // I Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. С.-Петербург. 1993.-С.188. (Совт. - В.П.Поляков, Н.Н.Шаньгин, И.А.Фоменко, А.П.Семагин, С.М.Хохлунов, Я.Г.Трахт, Е.В.Ильина).

5. Опыт лечения пароксизмальной узловой атриовентрикулярной тахикардии методом прецизионной паранодальной элекгрокоагуляции. // П Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. С.-Петербург.1993.-С.62-63. (Соавт. -И.А.Фоменко, Н.Н.Шаньгин, В.П.Поляков, С.М.Хохлунов).

6. Радиочастотная катетерная аблация при наджелудочковых тахикардях. Опыт лечения 122 пациентов. // П Международный славянский конгресс по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Тезисы докладов.- С.-Петербург, 1995,-

C.139.(Соавт. - В.М.Казачанский, В.П.Поляков, А.П.Семагин. Т.В.Медведева).

7. Эволюция методов лечения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой возвратной тахикардии. // Там же,- С.210. (Соавт. -А.П.Семагин, В.П.Поляков, ИАФоменко, В.М.Казачанский).

8. Опыт лечения наджелудочковых тахикардий методом РЧА в условиях рентгеноперационной.// Всероссийская научно-практическая конференция по кардиологии и кардиохирургии: Тезисы докладов. Самара. 1996,- С. 148 (Соавт. -

B.М. Казачанский, В.П. Поляков).

9. Лечение наджелудочковых тахиаритмий. От хирургии к радиочастотной деструкции. // Ш Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва.1996.- С.87. (Соавт. - А.П.Семагин,

C.М.Хохлунов, В.М.Казачанский, Г.А.Павлова, Т.В.Медведева,

B.П.Поляков).

10. Результаты радиочастотной аблации трепетания предсердий у больных с сочетанной сердечной патологией.// Там же,- С.93. (Соавт.-В.М.Казачанский, Я.Г.Трахт, А.П.Семагин, В.П.Поляков).

11. Тактика радиочастотной аблации при сочетанных наджелудочковых тахикардиях. // Ш Международный Славянский Конгресс по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Тезисы докладов. С.-Питербург.1998,-

C.73.(Соавт.-В.М.Казачанский, АЛ.Семагин, Я.Г.Трахт, В.ПЛоляков).

12. Аблация при нетипичных вариантах атрио-вентрикулярной узловой тахикардии.// Там же. - С.73.(Соавт. - В.М.Казачанский, Я.Г.Трахт,

A.П.Семагин).

13. Ритм и его нарушения после аблации быстрых и медленных путей по поводу ПАВУРТ.// III Международный Славянский Конгресс по элекгрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Тезисы докладов. С.-Петербург. 1998,- С.76. (Соавт,-

B.М.Казачанский, Г.АЛавлова, А.П.Семагин, В.ПЛоляков).

14. Отдаленные результаты катетерной аблации по поводу наджелудочковых тахиаритмий. // IV Всероссийский съезд сердечно-

сосудистых хирургов. Тезисы докладов. Москва. 1998.-С.93.

(Соавт. - В.М.Казачанский, Г.А. Павлова).

15. Радиочастотная аблация пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой возвратной тахикардии (опыт Самарского областного кардиодиспансера). Progress in Biomedical Research. Сборник статей, 1996-1998, Том 1.-С. 240-244. (Соавт,- В.М.Казачанский,

A.П.Семагин, Я.Г.Трахт, В.ППоляков).

16. Сравнительная оценка качества жизни после различных методов оперативного лечения пароксизмальной узловой тахикардии. // Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. - Новосибирск,!999,- С.82. (Соавт. - О.В.Тюмина,

B.П.Поляков).

17. Эволюция эффективности оперативного лечения пароксизмальной узловой тахикардии. // Там же,- С.79. (Соавт. - В.П.Поляков. О.В.Тюмина).

18. Клиническая оценка результатов оперативного лечения пароксизмальной узловой тахикардии в отдаленном периоде. // Вестник Аритмологии,- Тезисы докладов,- С.-Петербург,2000.-N 15,-

C.84. (Соавт. - О.В.Тюмина. В.П.Поляков).

19. The methods of ablation for treatment atrioventricular nodal reentry tachycardia. // EurJ.C.PJE. - 1994,- Vol.4.(SuppI.) -Р.-164.(Соавт,-A.P.Semagin, N.N.Shangin, I.A.Fomenko, S.M.Hochlunov, V.M.Kazachansky).

Актуальность

Пароксизмальная атрио-вентрикулярная узловая реципрокная тахикардия ( ПАВУРТ) занимает второе место по частоте распространения среди всех наджелудочковых тахикардий после фибрилляции предсердий (Wu D. с соав. 1984 г., Miller J. с соав. 1987 г.). Это заболевание встречается чаще у женщин, а манифестация приступов наблюдается преимущественно во второй -третьей декаде жизни. В связи с тем, что большинство таких больных не имеют сопутствующих заболеваний сердца, а медикаментозная терапия не приносит желаемого эффекта (Н.А. Мазур 1984г., В.А. Алмазов с соав. 1985г., Coumel Р. с соав. 1987 г.) понятен большой интерес к радикальному излечению атрио-вентрикулярной узловой возвратой тахикардии (Jackman W.N. с соав. 1992г. Jazayeri M.R. с соавт. 1992г.)

Новые большие перспективы в лечении этой патологии открылись в результате сообщения Pritchett E.L. с соавторами в 1979 году. После неудачной попытки хирургической криоаблации пучка Гиса в условиях искусственного кровообращения, произошло удлинение интервала PQ и прекращение тахикардии. После этого начали активно разрабатываться методики прецизионной хирургической коррекции узловой атрио-вентрикулярной тахикардии (Сох J. 1982 г., Johnson D., Ross D. 1985г.). В 1987 году они сообщили, что радикальный результат получен у 13 из 15 пациентов.

С 1987 года во всем мире после публикации Huang S.N. о новом методе катетерной аблации с использованием радиочастотной энергии началось широкое применение радиочастотной катетерной аблации (РЧА) у пациентов с

ПАВУРТ и другими видами тахиаритмий. Несмотря на то, что РЧА быстрых и медленных путей при этом виде тахикардии стала стандартной операцией во многих клиниках мира, в литературе продолжается обсуждение многих вопросов электрофизиологических изменений, происходящих в результате радиочастотной аблации. Большинство авторов (А.Ш. Ревишвили 1999 г., Кау G.N. с соав. 1992г.) продолжают считать необходимым условием успешной операции полную ликвидацию медленных путей. Другие исследователи (В.А. Базаев 2001 г., Geller J.C. с соав. 2000 г.) считают, что сохранение двойного проведения («модификация») при ликвидации тахикардии также обеспечивает хорошие результаты.

До настоящего времени остается до конца неясным механизм ликвидации ПАВУРТ при сохранении признаков двойного проведения; неизвестно, какие изменения в физиологии атрио-вентрикулярного (АВ) проведения являются достаточными для полной ликвидации тахикардии.

Хотя процедура РЧА медленных путей давно признана высокоэффективной и безопасной, в литературе имеются сообщения о её сомнительной безопасности у пациентов с удлиненным более 200 мс интервалом PQ (Sra J.S - 1994г., Rigden B.L. 1995г.). Ограничено число наблюдений пациентов с рецидивами тахикардии после аблации быстрых путей (Kay N.G. 1995г. наблюдали 3 таких больных из 220). Высказывается мнение, что повторные операции у них могут сопровождаться высоким риском развития полной агрио-вентрикулярной блокады.

Крайне мало данных о причинах развития рецидивов тахикардии. В доступной литературе нам не встретилось данных о факторах риска развития рецидивов и об изменениях электрофизиологических параметров в отдаленном периоде, что требует дальнейшего накопления материала и оценки полученных результатов с новых позиций.

Исходя из научно-практической актуальности проблемы, мы в данной работе научно обосновали подходы к лечению больных с ПАВУРТ, выявили недостатки и преимущества различных подходов к оперативному лечению с помощью анализа изменений электрофизиологических показателей после выполнения катетерной РЧА. Для сравнительной оценки эффективности различных методов хирургического лечения ПАВУРТ впервые нами был применён анализ факторов риска развития рецидивов тахикардии.

Цель исследования: улучшить результаты радиочастотной аблации при устранении пароксизмальной* атрио-вентрикулярной узловой реципрокной тахикардии на основе комплексного изучения исходных электрофизиологических показателей , их динамики при успешном устранения тахикардии, а также - при рецидивах в отдаленном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить особенности диагностики и электрофизиологии у больных с различными формами пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой реципрокной тахикардией.

2. Сравнить влияние проведенной радиочастотной аблации на изменения свойств атрио-вентрикулярного проведения в различные сроки после оперативного вмешательства.

3. Разработать оптимальный подход к радиочастотной аблации на основе сравнения различных способов ликвидации тахикардии.

4. Изучить частоту и причины развития рецидивов атрио-вентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и выявить факторы риска их возникновения для оценки эффективности различных способов лечения.

Научная новизна работы

Впервые выявлены и проанализированы многочисленные варианты изменений в характере атрио-вентрикулярного проведения после радиочастотного воздействия на быстрые и медленные пути.

Впервые установлены причины развития рецидивов тахикардии и изменений электрофизиологических параметров на протяжении длительного периода наблюдения за оперированными больными.

Выяснено, что наличие признаков двойного проведения после успешно проведенной аблации не является фактором риска развития рецидивов тахикардии. Представлен характер изменений электрофизиологических свойств проводящих путей, которые происходят после успешного устранения тахикардии.

Выявлены факторы риска развития рецидивов заболевания после успешного её устранения.

Впервые показана высокая эффективность метода «модификации» медленных путей, безопасность воздействия на медленные пути проведения при исходно удлиненном интервале PQ, а также - при его удлинении в результате предыдущей аблации быстрых путей.

Разработан алгоритм проведения радиочастотной аблации медленных путей в зависимости от полученных изменений электрофизиологических параметров.

Практическая значимость

На основании комплексной оценки изменений электрофизиологических параметров, полученных после проведения катетерной аблации быстрых и медленных путей атрио-вентрикулярного проведения определены критерии успешности проведенного катетерного метода лечения. Данные критерии могут быть использованы в практическом здравоохранении для проведения подобных операций в других медицинских центрах нашей страны, а также для оценки результатов лечения при проведении чреспищеводных электрофизиологических исследований (ЧП ЭФИ) в отделениях функциональной диагностики.

Настоящим исследованием установлено, что воздействие на медленные пути проводящей системы сердца, даже при сохранении двойного характера проведения, имеет высокую эффективность в устранении тахикардии, не дает осложнений и большого числа рецидивов и обеспечивает лучшие результаты в отдаленном периоде по сравнению с методикой аблации быстрых путей. Основные положения, выносимые на защиту

- Влияние радиочастотной аблации на изменение свойств атрио-вентрикулярного проведения при воздействии на медленные и быстрые пути проведения.

- Причины развития рецидивов и возможность успешного устранения их в отдаленном периоде.

- Безопасность проведения аблации медленных путей у больных с длинным интервалом PQ.

- Обоснование необходимых изменений электрофизиологических параметров для достижения результата устранения тахикардии у больных с различными типами атрио-вентрикулярных узловых реципрокных тахикардий.

- Дифференцированный подход к динамическому наблюдению пациентов после радиочастотной аблации пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой тахикардии в отдаленном периоде.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены: На Всесоюзной научной конференции «Электрическая стимуляция и хирургия сердца при тахикардиях» (Каунас, 1986);

На II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993);

На I Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1993);

На II Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995);

На Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии, посвященной 20-летию Самарского областного кардиологического диспансера « Волга -96» (Самара, 1996);

На III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

1996);

На III Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998);

На IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

1998);

На V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999);

На IV Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2000).

На II Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995) автор получила первую премию за лучший доклад.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений кардиохирургии и функциональной диагностики Самарского областного клинического кардиологического диспансера, в отделения лечения нарушений ритма Ижевского, Воронежского и Красноярского кардиологических диспансеров, а так же в учебный процесс на кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 19 печатных работ.

Объём и структура работы

Диссертация включает 119 страниц машинописного текста, содержит 18 рисунков, 11 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического внедрения. Указатель литературы включает 284 источника, из которых 61 работа отечественных авторов и 223 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Радиочастотная аблация медленных путей является оптимальным и патогенетически обоснованным методом лечения пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

2. Успешное устранения тахикардии не требует полной ликвидация проведения по медленным путям, при этом наименьшие повреждения проводящей системы обнаруживаются после модификации медленных путей.

3. Причинами развития рецидивов тахикардии являются либо участие в круге тахикардии других медленных путей, либо восстановление исходного проведения.

4. Проведение повторных операций для устранения рецидивов в обеих группах пациентов дает хороший эффект и не сопровождается повышением количества осложнений.

5. У пациентов старшей возрастной группы с исходным значением PQ интервала более 200 мс имеется повышенный риск развития полной атрио-вентрикулярной блокады.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные нами результаты позволяют рекомендовать применение радиочастотной аблации медленных путей для радикального лечения пациентов с пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой реципрокной тахикардией как приоритетный метод лечения.

Для улучшения отдаленных результатов, уменьшения времени облучения во время проведения операции, исключения ненужных аппликаций целесообразно оценивать не только изменение рефрактерных периодов, но и скорости максимального проведения по медленным путям.

У пациентов с сопутствующей сердечной патологией, требующей хирургической коррекции, следует первым этапом устраненить тахикардию катетерным способом перед проведением открытой операции на сердце, так как только при этом способе операции можно оценить все изменения в электрофизиологическиих параметрах и проверить эффективность операции, а так же - обеспечить минимальное повреждение проводящей системы сердца.

Для выявления ранних рецидивов заболевания после операции целесообразно проводить контрольное чреспищеводное исследование через 3-5 суток без выписки пациента из стационара.

Больным, которых беспокоит ортостатическая синусовая тахикардия в послеоперационном периоде, требуется психотерапевтическая помощь, а - при выраженной симптоматике - назначение Р-блокаторов.

С целью своевременного выявления рецидивов и других осложнений целесообразно проводить больным повторное амбулаторное обследование через 6 месяцев после операции.