Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Сравнительная характеристика психоэмоциональных нарушениц при некоторых вирусных заболеваниях

На правах рукописи

РГ"

н / •

Тарасова Наталья Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.10.-ннфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

На правах рукописи

Тарасова Наталья Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.Ю.-инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор НДЛОшук Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Краснов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Машилов доктор медицинских наук, профессор Б.Д.Цыганков

Ведущее научное учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Зашита диссертации состоится «25» . 2002 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии МЗ РФ

Автореферат разослан «^уС^дскабря 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Горелов А.В.

Актуальность проблемы

Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз н паротитная инфекция являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Они, как правило, поражают больных в молодом, трудоспособном возрасте (Г.Маринеску, 1961, Е.Н.Касаткина, 1973; В.А.Зуев, 1979, Р.Б.Туманова, 1993, М.В.Филатова, 1999 и др.) и, несмотря на доброкачественность этих нозоформ, многими авторами отмечен синдром послевирусной астении. В литературе последних лет появились указания о роли вируса Эпштейна-Барр в развитии синдрома хронической усталости (СХУ). (М.А.Оприщенко, 1994, В.А.Клебанова,

1995, А.А.Подколзин, В.И.Донцов, КН.Мороз, 1997 и др.)

Последние два десятилетия характеризуются отчетливой ^ тенденцией не только к росту некоторых инфекционных заболеваний, но и ростом психических нарушений. Это связано с научно-технической революцией, приводящей к изменениям темпа и образа жизни людей, ростом социальной напряженности. Увеличение числа психических расстройств в популяции происходит не за счет тяжелых форм, а связано с ростом числа неглубоких расстройств депрессивного, тревожного спектра. По данным ряда авторов, подобного рода больные со стертыми, астеноподобными аффективными и собственно астеническими нарушениями составляют 30-80% от обращающихся к врачам общей практики (В.Н.Краснов, Н.В.Мартынова, Л.А.Подрезова,

1996, О.П.Вертоградова, 1997; В.Н.Краснов, 1997, Миронычев, 1997 и др.). Психоэмоциональные нарушения в значительной степени переместились из психиатрии в области других медицинских дисциплин: неврологии, терапии, эндокринологии, инфекции (А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, 1992; 1997). Первые описания психических расстройств при инфекционных заболеваниях появились еще в прошлом веке (Рпес11аш1ег, 1899 и др.). В этих, как и в более поздних работах, основное внимание уделялось острым психозам, и не

( 4

содержали описания всего многообразия аффективных нарушений, которые усугубляют тяжесть состояния больного, снижают его адаптационные возможности, делая его более уязвимым к переживаниям, с которыми он сталкивается в повседневной жизни и в процессе лечения основной болезни (Р.Я.Голанд, 1940; Т.И.Гольдовская, 1950, Г.Е.Сухарева, 1955, М.А.Гольденберг, 1961, Р.Е.Гольдина, 1970).

Эпигтейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз и паротитная инфекция являются социально-значимыми инфекционными заболеваниями, так как широко распространены, имеют тенденцию к персистированию вирусов в организме, формированию затяжных форм и возможным развитием психоэмоциональных проявлений.

Анализ аффективных нарушений у пациентов с данной патологией описан в отдельных работах фрагментарно, отсутствует комплексная оценка психического статуса с учетом их личностных особенностей, состояния вегетативной регуляции и длительности заболевания. Все это определяет актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки. Цель исследовании

Изучение психоэмоциональных нарушений при Эпштейна Барр вирусном инфекционном мононуклеозе и паротитной инфекции с серозным менингитом для уточнения их влияния на течение заболевания и определение необходимости их терапевтической коррекции.

Задачи исследования 1. Изучение феноменологии психоэмоциональных расстройств у больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и паротитной инфекцией с серозным менингитом на различных этапах болезненного процесса.

2. Проведение сравнительного анализа психоэмоциональных нарушений у больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и паротитной инфекцией с серозным менингитом.

3. Выявление патопластических факторов, влияющих на формирование психоэмоциональных расстройств у больных Эпиггейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и паротитной инфекцией с серозным менингитом.

4. Изучение психовегетативных проявлений в общей клинической картине данных инфекционных заболеваний.

5. Определение необходимости включения в комплексную программу лечения инфекционных больных психофармакотерапии.

Научная новизна исследования

Впервые дана характеристика психоэмоциональных нарушений и состояния вегетативной регуляции у больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и паротитной инфекцией с серозным менингитом с применением комплекса психологических методик. Установлена зависимость этих расстройств от некоторых клинических показателей, обоснована необходимость включения

психофармакотерапии в комплексное лечение.

Прастическая значимость работы

Проведен анализ психоэмоциональных расстройств у больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и паротитной инфекцией с серозным менингитом в динамике болезни. Установлены взаимосвязи между выявленными аффективными нарушениями и характером, тяжестью течения заболевания, его длительностью, состоянием вегетативной нервной системы. Определена необходимость включения психофармакотерапии в систему базисного лечения больных с данной инфекционной патологией. Рекомендовано применение комплекса психологических методик в практику инфекциониста.

i.

Внедрение результатов работы

На основе результатов исследования внедрена методика комплексного обследования больных с помощью психологических тсстов на базе инфекционной больницы №2. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и слушателями ФУВ и ФПК кафедры инфекционных болезней МГМСУ.

Апробация диссертации

Результаты исследования были доложены на заседаниях кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии МГМСУ 12.10.1998 г., 23.04.1999 г., 03.07.2001 г., на V Российском съезде инфекционистов (Москва 1998 г.).Представлен постер на 11 Конгрессе психиатров, Hamburg, august 6-11, 1999. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, список которых приведен в конце автореферата. Диссертация апробирована 03.07.2001 г. на заседании кафедры инфекционных заболеваний с курсом эпидемиологии Московского Медико-стоматологического Университета и совместно с сотрудниками 2-ой КИБ 03.07.2001 г., протокол №

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на _ листах машинописного текста,

состоит из введения, 2 частей (обзор литературы и результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 269 отечественных и 101 зарубежных источника. Иллюстративный материал представлен 50 таблицами и 30 рисунками.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы п методы исследовании

Работа выполнена в течение 1997-2001 гг. на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии МГМСУ (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук) на базах Клинической инфекционной больницы №1 г. Москвы (главный врач - д.м.н. H.A. Малышев) и . Клинической инфекционной больницы №2 г. Москвы (главный врач - В.А. Мясников)

Нами было обследовано 80 больных в динамике: в острый период и через 1, 2, 3 месяца от начала болезни. На основании клинико-диагностических критериев пациенты были разделены на 2 группы:

1 группа - 40 больных (25 женщин и 15 мужчин) с диагнозом: Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз (ЭБВ-ИМ). Средний возраст пациентов составил: мужчины 19,6 ±0,49 лет, женщины 19,08±0,48 лег,

2 группа — 40 больных (25 мужчин и 15 женщин) паротитной инфекцией с серозным менингитом (ПИ-СМ), средний возраст которых составил: мужчины 20,67 ±0,52 лет, женщины 20,94±0,52 лет. Среди наблюдаемых пациентов отсутствовали указания на отягощенную наследственность психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией. Не было больных с тяжелой сопутствующей патологией, которая требовала бы длительной медикаментозной терапии. Выбор этих заболеваний обусловлен вирусной природой этих нозоформ, свойством возбудителей к персистированию в организме, широким распространением ЭБВ-ИМ и ПИ-СМ среди лиц молодого трудоспособного возраста, а также развитием астенических расстройств.

Клиническая картина ЭБВ-ИМ и ПИ-СМ характеризовалась в основном средней степенью тяжести. У 3 больных паротитной инфекцией с серозным менингитом была диагностирована тяжелая форма заболевания.

В программу исследования входило комплексное изучение больных. Квалификация психиатрического диагноза проводилась в соответствии с критериями диагностики МКБ-10, а также традиционными воззрениями отечественной психиатрической школы.

С целью уточнения клинического диагноза пациентам проводили полное клиническое обследование, включающее: подробный сбор жалоб при помощи "Карты опроса больных с конкретной инфекционной патологией", сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни, особенностей гинекологического и вегетативного статусов. Дополнительное обследование включало консультации врачей различных специальностей: терапевта, невропатолога, офтальмолога, кардиолога, психиатра, а также рентгенологическое исследование костей черепа в двух проекциях, пазух носа, легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследования для исключения вирусного гепатита В (HBsAg), ВИЧ-инфекции, клинические анализы крови и мочи, серологические исследования (латекс-агглютинация, Гоффа-Баура), биохимические анализы, отражающие функциональное состояние печени (общий белок, билирубин, АЛТ, ACT, щФ, тимоловая проба). Всем обследованным проведено ЭКГ-обследование, психологическое тестирование, осуществлялся контроль артериального давления, математический анализ вариабельности ритма сердца для определения состояния вегетативной нервной системы. Изучение психологических особенностей пациентов проводилось совместно с ведущим научным сотрудником Московского НИИ психиатрии Минздрава России, кандидатом медицинских наук Т.В. Довженко.

При психологическом тестировании использовали клиническую шкалу самоотчета (SCL-90), шкалы депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS и HARS), шкалу депрессии Бека (BDI), личностный опросник для акцентуации характера Леонгарда. Шкалы Гамильтона, Бека применялись для измерения клинических нарушений аффективной

сферы, выявления личностной и реактивной тревожности. Клиническая шкала самоотчета (5СЬ-90) использовалась для выявления и определения выраженности психопатологической симптоматики. Полученные результаты подвергались математическому анализу и обрабатывались методами медицинской статистики (Н.П.Плохинский, 1969), направленными на получение экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин (М) и их средних ошибок (м). Статистическая достоверность различий сравниваемых величин (р) определялась при помощи критерия Стьюдента.

Результаты исследований н их обсуждение

Клиническая картина ЭБВ-ИМ и ПИ-СМ была типичной, характеризовалась в основном легкой и средней степенью тяжести. Астенические расстройства постоянно встречались в клинике больных обеих групп как на начальных этапах, так и в периоде реконвалесценции. Диапазон их колебался от легкой утомляемости, раздражительности, поверхностного сна, не нарушающих жизнедеятельности пациентов (эти явления у большинства обследованных отличались нестойкостью, самостоятельно проходили, спустя несколько часов после пробуждения, но в последующем могли возобновиться, при этом в структуре астении выявлялись субдепрессивные и тревожные включения) до выраженных астенических состояний с невозможностью выполнять привычные функции и существенно нарушающих социально-трудовую адаптацию. В развитии астенических нарушений важную роль играли конституционально-биологические факторы, определяющие общую резистентность организма и уровень компенсаторно-приспособительных возможностей индивидуума

Так известно, что у больных реакция личности на болезнь принимает характер стойкого гипотимического сдвига настроения с идеями собственной неполноценности, ограничением круга интересов, общения,

общей активности (К.Леонгард, 1981, АЕ.Личко, 1983, НИДолишняя, Е.ППопелюк, 1989, В.В.Беляева, 1997).

По личностному опроснику Леонгарда выделены различные типы акцентуации характера. Среди пациентов ЭБВ-ИМ выявлялись эмотивный (15%), цикпотимный (12,5%) и дистимический (7,5%) типы акцентуации личности. У больных ПИ-СМ - циклотимный (17,5%), дистимический (15%), эмотивный (10%) и застревающий (10%) типы акцентуации характера.

В обеих группах преобладал гипертимный тип акцентуации личности (свыше 40,0% наблюдений) (р<0,05).

По мере развития инфекционного заболевания происходило воздействие на клиническую картину дополнительных фаеторов: интоксикации, дисциркуляторных расстройств; развития осложнений (в частности, при ПИ-СМ не редко мы наблюдали орхит, парезы лицевого и слухового черепно-мозговых нервов).

На этом фоне происходило дальнейшее усугубление астенических проявлений с развитием аффективных расстройств.

Астенические симптомы становились более стойкими и продолжительными, не ограничивались лишь утренними часами, возникали не только после физической, но и умственной нагрузки, что позволяло говорить о формировании развернутого астенического синдрома. Сформировавшийся астенический синдром проявлялся повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, плаксивостью, жалобами на ощущение постоянного эмоционального напряжения, плохой переносимостью внешних раздражителей: громкого звука, яркого света, резких запахов. Нарушения со стороны вегетативной нервной системы приобретали стойкий характер. Больные жаловались на потливость, тремор конечностей, ощущения кожных покровов, метеоризм. Ретроспективное изучение болезни показало, что именно в этот период происходило нарастание аффективных нарушений

тревожно-депрессивного спектра. Астенический сидром по своей структуре был неоднородным и на момент обследования нами наблюдались два его основных варианта: гипостенический и гиперстенический. Гипостенический вариант был выявлен у 17,5% пациентов ЭБВ-ИМ и у 57,5% больных ПИ-СМ характеризовался более выраженной психической и физической истошаемостью, вялостью, адинамией, анергией, замедлением мыслительного процесса и однообразием поведения. Гиперстенический вариант отмечался у 82,5% пациентов ЭБВ-ИМ и у 42,5% пациентов ПИ-СМ. У этих больных преобладали повышенная возбудимость, раздражительность, эксплозивность, эмоциональная неустойчивость, нетерпеливость, несдержанность и недостаточный самоконтроль. У 27,5% больных ПИ-СМ также выявлялись сенестопатические расстройства, которые характеризовались разнообразными, крайне неприятными, мучительными, тягостными ощущениями: стягивания, раздражения, щекотания, исходящими со стороны кожных покровов. Однако, при сенестопатических нарушениях отсутствовали какие-либо лабораторные изменения.

Несмотря на общие, характерные для астенического синдрома симптомы, такие как повышенная раздражительность, эмоциональная слабость, сенсорная гиперестезия, психическая и физическая истощаемость и т.д., астенический синдром у больных ПИ-СМ имел ряд особенностей и отличался от астенического синдрома, наблюдаемого в клинике пограничных психических расстройств (С.Е.Гансбург, 1949, Ю.Ф.Приленский, 1984, М.В.Коркина, М.А.Цивилько, В.В.Марилов, М.А.Карева, 1997). Так у обследованных пациентов преобладал физический компонент астенического симптомокомплекса. Раздражительная слабость возникала даже при незначительных физических нагрузках. Выраженность астенических проявлений была тесно связана с динамикой основного заболевания. Астения усиливалась

при нарастании интоксикации и уменьшалась при ее снижении. Таким образом, у изученных больных формировался порочный круг. Развитие заболевания, сопровождавшееся нарастанием интоксикации, развитием осложнений, приводило к возникновению стойкого послевирусного астенического синдрома, который в свою очередь утяжелял течение основного заболевания.

Для выявления тревожных нарушений использовали клиническую шкалу тревоги Гамильтона (НАЛ5).

Согласно полученным данным, в группе больных ПИ-СМ величина среднего показателя НАЯЙ составила 15,57±0,02 баллов и была достоверно выше (р<0,05) показателя пациентов ЭБВ-ИМ (14,33±0,03 баллов). В течение 1 месяца периода реконвапесценции у больных ПИ-СМ происходило снижение общего показателя тревоги (13,92±0,02 баллов) за счет соматического компонента. Во 2 и 3 месяцы восстановительного периода значения НАЯБ продолжали уменьшаться приближаясь к пограничному уровню (8.22±0,07 баллов). При этом, соматическая составляющая суммарного показателя во все периоды наблюдения (особенно в острый период) превышала уровень психической составляющей (р<0,05). По мере снижения выраженности компонентов тревоги в течение 3 месяца периода реконвапесценции происходило сглаживание этих различий.

У больных ЭВБ-ИМ суммарный показатель НАИБ на протяжении всего периода реконвалесценции был значительно ниже, чем в группе ПИ-СМ и составлял 4,43±0,07 баллов. При этом, различия между группами по выраженности этих показателей возрастало в течение периода реконвалесценции (р<0,01). Обращает на себя внимание, что у больных ЭБВ-ИМ, так же как и у пациентов ПИ-СМ, соматические проявления тревоги преобладали над психическими на всех этапах исследования.

У пациентов ЭБВ-ИМ происходило более быстрое уменьшение суммарного показателя НАК5, его соматического и психического компонентов. Различия по выраженности этих показателей между острым периодом и периодом реконвалесценции имеют статистическую достоверность (р<0,01). В группе ПИ-СМ редукция этих показателей не так выражена и не достигала статистически значимого уровня.

Изменение вследствие болезни социального статуса больного, потеря привычной трудоспособности, усиление физических страданий являлись почвой для формирования аффективных расстройств депрессивного круга, преимущественно в виде протрагированных депрессивных реакций, которые иногда (у 12,5% больных ПИ-СМ) достигали степени тяжелой депрессии. Больные жаловались на сниженное настроение, чувство беспокойства, тревоги, пессимистически оценивали свое будущее. У больных отмечались подавленное настроение, с дисфорическим оттенком, склонностью к слезам, бессонница, тревожный сон с кошмарными сновидениями. При астено-ипохондрических реакциях на первый план выступали многочисленные жалобы пациентов с тревожными опасениями за здоровье (О.И. Лап идее, 1948, Г.Е.Сухарева, 1955, Ф.З.Меерсон, 1981, Е.В.Лещинская, И.Н.Мартыненко, 1985, В.В.Марилов, 1993, М.В.Коркина, М.А.Цивилько, В.В.Марилов, М.А.Карева, 1997,).

Использование шкалы депрессии ШЭИБ позволило выявить особенности депрессивных проявлений в обеих группах в течение острого периода заболевания и периода реконвалесценции. Средние значения шкалы депрессии ШЖ5 в обеих группах в конце острого периода не превышали клинически значимых величин (>15 баллов), хотя пациенты ПИ-СМ имели показатели порогового уровня 14,97±0,01 (р<0,05).

Отмечено, что показатели ШЖ8 у женщин ПИ-СМ находились на более высоком по сравнению с мужчинами уровне на всех этапах

наблюдения (р<0,05). В 37,5% наблюдений при ПИ-СМ средние значения показателей HDRS достигали 17-18 баллов, что являлось критерием наличия депрессивного эквивалента на фоне выраженного астенического синдрома при котором рекомендовано проведение терапии препаратами противотревожного спектра.

По результатам опросника Бека (BDI) выявлено относительное преобладание в клинической картине депрессивного синдрома физиологических, астено-ипохондрических нарушений при всех уровнях выраженности расстройств. В структуре депрессивных нарушений были отчетливо выделены астенический и тревожный компоненты депрессивного синдрома (слабость, пессимистический взгляд на будущее, слезливость, беспокойство по поводу тяжести заболевания и его исхода). Полученные нами результаты об особенностях структуры депрессивных нарушений у соматических пациентов соответствуют литературным данным (Г.Е.Сухарева, 1955, Вертоградова О.П., Поляков С.Э., Степанов И.Л, 1989; M.R.Muiphy, 1990; D.O.Nutzingez, 1992, В.НКраснов, НВ.Мартынова, Л.А.Подрезова, 1996, Г.Н.Миронычев, 1997).

У больных ЭБВ-ИМ в остром периоде и в 1 месяце периода реконвалесценции средние значения показателей опросника BDI достигали уровня выше 10 баллов (13,35±0,33 баллов). В последующие месяцы восстановительного периода выявлено снижение значений этих показателей до нормального уровня (р<0,05). У больных ПИ-СМ средние значения показателей BDI находились на уровне от 10 до 19 баллов на протяжении острого периода и периода реконвалесценции (в отличие от группы ЭБВ-ИМ (р<0,05)) при постепенном снижении этих показателей, (рис. 1,2)

Распределение больных ПИ-СМ по степенн тяжести проявлений в динамике (шкала BDI), % (п=40)

Осттыйпериси I месяц

□Свыше 19 баллов

5 i

рис.1

Распределение больных с ЭБВ-ИМ по степенн тяжести проявлений в динамике (шкала В01), % (п=40)

010-19 Ьалло* ОСвыше 19 баллов

рис.2

Обследованные пациенты нами были условно разделены на две группы:

1. В I группе (52,2% больных ЭБВ-ИМ и 37,5% - ПИ-СМ) отмечено соответствие выраженности психоэмоциональных нарушений клиническим (соматическим) и лабораторным показателям на всех этапах. В данной группе преобладали пациенты с доминированием гипертимных, эмотивных, циклотимных черт.

2. Во II группе отсутствовало соответствие выраженности психоэмоциональных расстройств клиническим (соматическим) и

лабораторным показателям. В данной группе выделили две подгруппы:

• Подгруппа "А" (12,5% больных ЭБВ-ИМ и 42,5% - ПИ-СМ) -заболевание протекало в легкой форме с быстрой регрессией клинических проявлений и лабораторных показателей в период реконвалесценции Депрессивные, тревожные, астенические, ипохондрические проявления сохранялись на всех этапах динамического наблюдения. В этой подгруппе доминировали пациенты с эмотивным, дистимическим и застревающим типами личностных акцентуаций.

• Подгруппа "Б" (30,0% больных ЭБВ-ИМ и 20,0% - ПИ-СМ) -заболевание протекало у большинства больных в среднетяжелой форме с замедленной регрессией лабораторных показателей и быстрым снижением выраженности психоэмоциональных нарушений. Доминирующий тип преморбидной структуры личности - гипертимный.

По данным клинической шкапы самоотчета 5СЬ-90 наличие психологических нарушений в той или иной степени выраженности определялось более чем в 60,0% наблюдений у пациентов ЭБВ-ИМ и ПИ-СМ в острый период и в течение двух месяцев периода реконвалесценции. Полученные результаты подтверждают лидирующую позицию у больных ПИ-СМ в психосоматическом континууме (В.АЛегконогов, 1976, Р.М.Бикбулатов, 1983, Ю.Ф.Приленский, 1984, М.О.Гуревич, 1984, Е.П.Деконенко, К.Г.Уманский, Ю.П.Рудометов, 1985, И.А.Байкова, 1991).

Существует мнение, что после формирования соматического страдания психовегетативные расстройства становятся менее интенсивными, отступая на второй план (С.Е.Гансбург, 1949, Б.С.Бамдас, 1961, Е.А.Григорьева, 1977, А.М.Вейн, А.Д.Соловьева, 1981, ИИСоколов, Н.М.Донченко, 1997, Д.И.Бабкин, 2001), и, напротив, по мере нарастания

глубины собственно аффективных расстройств соматические компоненты смягчаются или полностью исчезают на высоте депрессии, при этом происходит ее "очищение" от соматовегетативного "фасада". (А.М.Вейн, АДСоловьева, О.А.Колосова, 1981, О.П.Вертоградова, С.Э.Поляков, И.Л.Степанов, 1989, О.П.Вертоградова, 1997, А.Б.Смулевич, А.П.Сыркин, В.Н.Козырев, 1999). Однако нельзя исключить влияния психогенных факторов и при тяжелом заболевании. Установление диагноза "менингит" является психотравмирующим фактором, провоцирующим развитие невротических нарушений или способствующим их прогрессированию.

Для всех обследованных пациентов ведущим параметром по данным БСЬ-90 являлась соматизация (р<0,01). Соматизация - процесс выявления психических расстройств, выражающихся в разного рода соматических симптомах. Это своеобразный механизм, при котором происходит сосредоточение на соматических симптомах, несоразмерных тяжести реальных соматических нарушений (О.А.Аранович, 1964, ДЮ.Вельтищев, 1984, ИЖИаск, ЯВеП, Д.ШЬеП, 1988, Ю.К.Агапов, 1989, С.М.Герасимова, Т.Г.Морозова, 1990).

Следующими по значимости после соматизации в структуре психологического состояния больных ЭБВ-ИМ и ПИ-СМ являлись депрессивные и тревожные расстройства (р<0,05).

Определялась коморбидность соматовегетативных нарушений с депрессивно-тревожными расстройствами, что соответствует данным литературы о частом устойчивом сочетании соматизации с психическими расстройствами, в первую очередь аффективными (О.П.Вертоградова, 1984, Н.Д.Лакосина, О.Ф.Панкова, 1988, В.В.Лебедннский, О.С.Никольская, Е.Р.Баенская, М.М.Либлинг, 1990, В.А.Клебанова, 1995, О.П.Вертоградова, Т.В.Довженко,, 1996).

Психоэмоциональные нарушения были выраженными у большинства пациентов обеих групп в остром периоде и в течение 1 месяца периода реконвалесценции (р<0,05). В 42,5% наблюдений у больных ПИ-СМ и у

12.5% пациентов ЭБВ-ИМ эти расстройства сохранялись на всех этапах исследования, при этом, у больных ПИ-CM выраженность психоэмоциональных проявлений была достоверно выше (р<0,05). Гиподиагностика инфекционистами аффективных расстройств у больных ЭБВ-ИМ и ПИ-CM, возможно, отражает недостаточную осведомленность в проблеме взаимосвязи эмоциональных нарушений с жалобами пациентов.

Многообразие клинических проявлений у всех обследованных пациентов было связано также с состоянием вегетативной регуляции как в остром периоде так и в периоде реконвалесценции (A.M. Вейн, А.Д.Соловьева, О.А.Колосова, 1981; Р.М.Баевский, А.П.Берсенева, 1997, Д.И.Бабкин, 2001), особенно у больных с ЭБВ-ИМ, при котором проявления вегетативной регуляции были описаны, как синдром послевирусной астении (СПА). Впервые эта проблема была поднята А.Билибиным (1956), В.А.Клебановой (1995), М.А.Оприщенко (1994). У 72,5% пациентов ЭБВ-ИМ в периоде реконвалесценции мы отмечали различной степени выраженности проявления послевирусной астении: общая слабость - у 77,5%; нарушение сна (трудности при засыпании) -у 57,5%; повышенная утомляемость - у 55%; потливость - у 50%; артрапгии, миалгии - у 40% больных. При заполнении пациентами специализированного "Вопросника для выявления вегетативных изменений", разработанного в центре вегетологии под руководством академика РАМН A.M. Вейна отмечены практически все вышеперечисленные симптомы по степени выраженности, включая синдром кардиалгии, что делает нашу гипотезу о связи СПА с синдромом вегетативной дисфункции более вероятной. Об этом имеются указания в работах H.Binder (1967), М. Weissman, R. Leaf, M.Bruce (1988); (рис.3).

Средние значения вопросника A.M. Вейня при ПИ-СМ н ЭБВ-ИМ в дпнямпке

рис.3

Реже мы наблюдали в катамнезе больных ЭБВ-ИМ симптомы нарушения чувствительности — появление чувства онемения, "ползания" мурашек в нижних и верхних конечностях - у 15% мужчин и 32,5% женшин. Все проявления вегетативной дисфункции сохранялись долго до 1-2 месяцев от начала заболевания, а также такие расстройства как слабость, потливость, нарушение сна до 4 месяцев нашего наблюдения.

Основными вегетативными симптомами у больных ПИ-СМ были: общая слабость - 92,5%, головная боль диффузного характера - 80%, потливость - 67,5%, тахикардия - 62,5%, головокружение - 57,5%, "онемение" в нижних конечностях - у 47,5% больных. Все вышеперечисленные симптомы имели по сравнению с пациентами ЭБВ-ИМ менее выраженный, но более стойкий характер (р<0,05). Интенсивность их снижалась по мере уменьшения астенических расстройств. В обеих группах преобладающим звеном вегетативной нервной системы являлась гиперсимптатикотония (подтверждением

явились анализ индекса Кердо и математический анализ вариабельности ритма сердца).

Полиморфизм клинических проявлений кардиальной боли связано с состоянием психоэмоциональной сферы, вегетативной регуляции, экстракардиальных нейроэндокринных влияний (О.А.Аранович, 1964, А.М.Вейн, И.В.Родштат, 1972, А.М.Вейн, А.Д.Соловьева, О.А.Колосова, 1981, М.Г.Айрапетянц, А.М.Вейн, 1982, Ю.А.Александровский, 1996).

Таким образом, изучение жалоб больных, анализ вариабельности ритма сердца, показателей ЭКГ, вегетативного индекса Кердо подтвердили наличие нарушений вегетативной нервной системы у обследованных всех групп на разных этапах исследования. V пациентов ПИ-СМ преобладание симпатического тонуса вегетативной регуляции сохранялось в течение более длительного периода, чем у больных ЭБВ-ИМ (р<0,01), хотя у последних вегетативные проявления имели значительную выраженность.

Особенностями выявленных расстройств являлись их полиморфизм и тесная взаимосвязь с соматическим состоянием больных. Основными психоэмоциональными проявлениями является соматовегетативные, астеноипохондрические в сочетании с депрессивными и тревожными нарушениями. Эти расстройства находятся в тесной связи с тяжестью астении, отражая ее усложнение и протрагирование. Кроме того, можно отметить тенденцию к соматизации астении. Результаты исследования подтверждают влияние тревожных и депрессивных переживаний на степень выраженности болезненных ощущений. В связи с вышеизложенным представляется очевидным необходимость включения ряда психологических методик для оптимальной оценки психического статуса пациентов с данной инфекционной патологией.

Комплексное обследование пациентов с анализом выявленных основных соматических и вегетативных нарушений, возможно позволит

более целостно оценить состояние больного, назначить патогенетически

обоснованное лечение с учетом психического состояния пациента.

Выводы

1. Психоэмоциональное состояние пациентов Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и паротитной инфекцией с серозным менингитом характеризуется сложным астеническим симптомокомплексом, включающим умеренно выраженные депрессивные, тревожные, ипохондрические нарушения.

2. Эмоциональные (депрессивные, тревожные) нарушения выявляются у 85,0% больных Эпштейна-Барр вирусном инфекционном мононуклеозе и у 90,0% - паротитной инфекцией с серозным менингитом в конце острого периода заболеваний. Депрессивные и тревожные нарушения, как правило, не достигали уровня клинической значимости. При этом, так называемая соматическая тревога преобладала над психической тревогой, но не оказывала существенного влияния на выздоровление и субъективную оценку тяжести состояния.

3. 3.1. Для больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом характерна большая выраженность типичных астенических проявлений и более низкий уровень выраженности расстройств тревожно-депрессивного спектра в сравнении с пациентами паротитной инфекцией с серозным менингитом. 3.2.При паротитной инфекции с серозным менингитом расстройства тревожно-депрессивного спектра вследствие длительной астении более выражены на всех этапах заболевания, чем при Эпштейна-Барр вирусном инфекционном мононуклеозе. Отмечается неравномерный характер этих нарушений в динамике при паротитной инфекции с серозным менингитом вследствие их усиления в конце первого месяца периода реконвалесценции.

4. У больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и паротитной инфекцией с серозным менингитом для астенического синдрома, наблюдаемого еще на продромальных стадиях болезни, характерны: полиморфность и изменчивость клинических проявлений, преобладание физического компонента астении, наличие своеобразных телесных сенсаций. Присоединяющиеся аффективные включения выявляются в совокупности с основными астеническими симптомами на всех стадиях заболевания, имеют тенденцию к формированию астено-депрессивных тревожных и депрессивно-ипохондрических проявлений.

5. При комплексном исследовании вегетативной регуляции у пациентов Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и паротитной инфекцией с серозным менингитом в остром периоде и в течение первого месяца периода реконвалесценции преобладает симпатический тонус вегетативной нервной системы с доминированием центрального контура регуляции и напряжением регуляторных систем более, чем в 50% наблюдений. Полученные результаты отражают выраженность вегетативной дисфункции, которая является наиболее значимой у пациентов с астеническим синдромом и может иметь прогностическое значение.

6. Проведение клинико-психологического исследования позволило выявить особенности психоэмоционального состояния больных Эпштейна-Барр 'вирусного инфекционного мононуклеоза, паротитной инфекции с серозным менингитом, установить степень их выраженности для определения необходимости включения психофармакотерапии в систему базисной терапии.

гз

Практические рекомендации

1. Представляется целесообразным проведение клинико-психологического обследования больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и паротитной инфекцией с серозным менингитом для выявления психоэмоциональных нарушений, определения их выраженности. Это позволит, при наличии клинически значимого астенического сидрома с депрессивными и тревожными включениями определить необходимость психофармакотерапии в систему комплексного лечения этих заболеваний.

2. Клиническая шкала самоотчета 5СЬ-90, опросник депрессии Бека, более удобны в применении и могут быть предложены в качестве самостоятельных методов исследования психоэмоционального состояния пациентов в клинике инфекционных болезней.

3. Изучение состояния вегетативной нервной системы (характера доминирующего тонуса, особенности вегетативной регуляции) у больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и паротитной инфекцией с серозным менингитом позволяет определять критерии диагностики синдрома вегетативной дисфункции, степень выраженности функциональных расстройств с целью их коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ющук Н.Д, Краснов В.Н., Довженко Т.В., Тарасова Н.Ю. /Особенности вегетативного статуса у больных инфекционным мононуклеозом. //Сборник тезисов докладов V Российского съезда инфекционистов. - М., 1998. - С.366-367.

2. Ющук Н.Д, Краснов В.Н., Довженко Т.В., Тарасова Н.Ю. /Диагностика и подходы к терапии эмоциональных нарушений у больных с инфекционной патологией. //Сборник тезисов докладов V Российского съезда инфекционистов. - М., 1998. -С..368-369.

3. Ющук Н.Д, Краснов В.Н., Довженко Т.В., Тарасова Н.Ю. /Клинико-патогенетическая характеристика Эпштейна-Барр вирусного инфекционного мононуклеоза. //Сборник научных трудов "Патогенетические основы лечения острых инфекционных заболеваний. К 70-летию Академика РАМН В.И. Покровского. -. М., 1999. - С.201-212.

4. Yushuk N.. Krasnov V., Dovjenko Т.,. Tarasova N. /Affective Disordes in Patients with Mononukleosis Infektion. //Poster Session; XI World Congress of psychiatry - Hamburg, august 6-11, 1999. -P.) 0-31.

5. Ющук Н.Д, Краснов В.Н., Довженко Т.В., Тарасова Н.Ю. /Эмоциональные нарушения у больных инфекционным мононуклеозом и серозным менингитом. //Журнал "Клиническая медицина" № 6 - М., 2000. — С.43-45.

6. Ющук Н.Д, Краснов В.Н., Довженко Т.В., Тарасова Н.Ю. /Диагностика и подходы к терапии аффективных нарушений у больных с инфекционной патологией". //Журнал "Терапевтический архив" № 4 - М„ 2001. -С.52-55.