Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Сравнительная характеристика лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике диффузных поражений печени

□03052ЭТВ

На правах рукописи

ЗИГАНШИНА ЛИЛИЯ ФАРИДОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2007

003052976

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мунир Габдулфатович Тухбатуллин

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Диляра Кабировна Баширова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Магомед Нухкадиевич Насруллаев кандидат медицинских наук, доцент Алсу Фаридовна Юсупова

Ведущее учреждение: ГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН» (г.Москва).

Защита состоится "14" марта 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 в ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (420012, Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (420012, Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан "_"_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е. К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хронические диффузные заболевания печени до сих пор остаются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения. Основной суммарный вклад в их развитие обеспечивают вирусные гепатиты и алкоголь. В мире гепатитом В инфицировано более 2 млрд. человек, а вирусом гепатита С, по разным данным, от 170 до 500 млн. человек (Подымова С.Д., 1996; Никитин И.Г., 2002; Бурневич Э.З., 2003; Lee W., 1997; Maddrey W.C., 2001; Михайлов М.И., 2004; Ершова О.Н. и др., 2006). Летальность алкоголь-обусловленных гепатитов в 510 раз превышает таковую при вирусных гепатитах (Пехташев С.Г. и др., 2002; Хазанов А.И., 2002; Лопаткина Т.Н. и др., 2004). Цирроз - это финальная и необратимая стадия всех хронических заболеваний печени. Он может проявляться как различной клинической симптоматикой, изменениями в биохимических показателях, так и протекать бессимптомно, клинически латентно (Андреев Г.Н. и др., 1995; Гарбузенко Д.В., 1996; Мансуров Х.Х., 1997; Крель П.Е., 2004).

Диапазон возможностей различных методов лучевой диагностики в выявлении хронических гепатитов прогрессивно расширяется. Однако доказано, что ни один из методов, в особенности широко распространенный метод эхографии, не может расцениваться как универсальный (Черешнева Ю.Н., 2002). Только сочетание различных инструментальных видов исследования значимо повышает их совокупную диагностическую ценность, хотя интерес к вопросам сцинтиграфической семиотики ХДЗП в последнее время заметно снижен (Юдин Л.А. и др., 1993; Афукова О.А и др., 2005; Кудряшова Н.Е., 2006). Литературных публикаций, посвященной этой проблеме крайне мало. При этом остается противоречивым диапазон количественных значений, характеризующих степень морфофункциональных изменений в печени, не определена зависимость выявленных изменений от этиологических факторов, также нет четкой градации стадийности и степени тяжести процесса, критериев перехода хронического гепатита в цирроз печени. Имеется неопределенность в интерпретации и взаимосвязи данных сцинтиграфии с другими инструментальными методами

обследования (эхографическими, рентгеноконтрастными и др.). Поэтому, разработка информативных и достоверных критериев радиоизотопной семиотики и дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени, интеграция полученных данных в комплекс методов лучевой диагностики, сопряженность показателей с результатами эхографии, для оптимизации их использования специалистами различного профиля, представляется актуальным.

Целью настоящей работы явилось изучение и оценка возможностей различных лучевых методов в скрининге и дифференциальной диагностике хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), с разработкой и усовершенствованием методик радиоизотопной диагностики при поражениях органов рети-кулоэндотелиальной системы.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить происходящие изменения функциональной активности органов ретикулоэндотелиальной системы при проведении радиоизотопной гепа-тосцинтиграфии у здоровых лиц и больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, с использованием расширенного диапазона регистрируемых параметров, для определения их информативности при установлении степени тяжести поражения.

2. Модифицировать математические методы обработки расчета вклада радионуклида для оценки накопления изотопа раздельно по долям печени с определением диапазона пороговых значений и происходящих изменений у здоровых лиц и больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

3. Разработать методы расчета и оценки площади печени в различных проекциях, при проведении гепатосцинтиграфии, с определением диапазона значений у здоровых лиц и больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

4. Сравнить информативность и диагностическую ценность радиоизотопного и эхографического методов диагностики для оценки степени тяжести заболевания у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени.

5. Определить место радиоизотопной гепатосцинтиграфии в диагностическом алгоритме больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени различными лучевыми методами исследования.

Проанализирована и сопоставлена их совокупная диагностическая ценность, выделены наиболее информативные критерии и нормативные диапазоны значений для оценки степени тяжести поражения органов портальной системы.

Впервые при проведении радиоизотопной гепатосцинтиграфии разработаны и применены модифицированные методы расчета и оценки вклада накопления радионуклида в печени раздельно по долям, а также методы расчета и оценки площади печени в различных проекциях в норме и у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

С целью оптимизации воспроизводимости и повышения объективности результатов, расширен диапазон регистрируемых характеристик,' за счет вычисления различных относительных показателей и коэффициентов.

Определено место и значимость методов комплексной эхографии и радиоизотопной сцинтиграфии в диагностическом алгоритме пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени.

Практическая значимость. Комплексное использование лучевых методов диагностики, включающих радионуклидное сканирование и комплексную эхографию, позволяют своевременно и объективно установить наличие патологии органов портальной системы, адекватно оценить характер морфофункцио-нальной перестройки, а, следовательно, активность патологического процесса и степень печеночно-клеточной недостаточности при субклиническом течении. Разработаны и предложены к использованию в практическом здравоохранении, дополнительные методики и диагностические параметры, значительно расширяющие возможности, воспроизводимость, информативность и диагностическую точность результатов радиоизотопной гепатосцинтиграфии "при обследовании больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлено, что у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени происходит снижение функциональной активности клеток рети-кулоэндотелиальной системы печени, характеризующееся прогредиентным снижением способности захвата ими радиоколлоида, с одновременным повышением функциональной активности клеток ретикулоэндотелиальной системы селезенки, и соответственно, накопления в ней радиофармпрепарата. Степень изменения захвата изотопа клетками ретикулоэндотелиальной системы печени достоверно свидетельствует об усугублении деструктивно-дистрофических процессов ее паренхимы, и характеризует тяжесть процесса.

2. При оценке распределения изотопа по долям печени, отмечен разнонаправленный характер изменений: при общем снижении накопления радиофармпрепарата в печени и в правой доле, в левой доле происходит обратно пропорциональное относительное увеличение поглощения коллоидного комплекса, а степень изменений зависит от стадии заболевания и тяжести процесса.

3. Комплексная эхография имеет большую чувствительность в сравнении с радиоизотопной гепатосцинтиграфией для выявления начальных признаков сплено- и гепатомегалии, а также увеличения диаметров селезеночной и воротной вен. Количество накопления изотопа в селезенке является определяющим для установления нозологической формы хроническими диффузными заболеваниями печени и градации тяжести состояния у больных с хроническими гепатитами и циррозом печени.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность отделений ГМУ МЗ РТ «РКБ», отделения ультразвуковой диагностики ГМУ МЗ РТ «РКБ №2», а также в учебный процесс на кафедрах лучевой диагностики и инфекционных болезней ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: объединенном заседании общества специалистов ультразвуко-

вой диагностики и врачей-радиологов (Казань, 2005), X Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2005), Всероссийском научном форуме "Радиология 2005" (Москва, 2005), научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2005), XI Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2006), VII Всероссийском научном форуме "Радиология-2006" (Москва, 2006); межкафедральном совещании сотрудников кафедр лучевой диагностики и инфекционных болезней ГОУ ДПО КГМА Росздрава с участием сотрудников ГМУ «РКБ» и МЗ РТ и МУЗ «ГКБ №18» г.Казани. (Казань, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 233 автора (из них 126 отечественных и 107 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 34 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Проанализированы данные обследования 111 пациентов на базе ГМУ МЗ РТ «РКБ», ГМУ МЗ РТ «РКБ №2» г.Казани, из которых 25 практически здоровых человек составили контрольную группу (без анамнестических и клинико-биохимических признаков заболевания печени и портальной системы, а также изменений при проведении радиоизотопной сцинтиграфия и комплексного эхо-графического обследовании органов гепатобилиарной системы). Из них 7 (28,0%) женщин и 18 (72,0%) мужчин, с распределением по возрасту от 19 до 53 лет, средний возраст 34,1±1,4 года. 86 пациентов представили основную группу с хроническими заболеваниями печени, из них 65 (75,6%) мужчин, 21 (24,4%) женщин, в возрасте от 18 до 72 лет (38,2±1,78) лет. Группа с хроническим гепатитом состояла из 54 (62,8%) пациентов, в возрасте от 12 до 68 лет, в

среднем 35,1±2,1 лет. Из них мужчин 44 (81,4%), женщин 10 (8,6%). Распределение по этиологии было следующим: вирусный гепатит имелся у 44 (81,4%) пациентов, из них гепатит В- у 17 (31,4%) человек, гепатит С - у 23 (42,6%) человек, 1шх1-инфекция (сочетание гепатитов В и С) у 4 пациентов (7,4%). У 10 человек (18,5%) - этиологию выявить не удалось (криптогенный). С диагнозом цирроз печени было 32 (37,2%) больных. Из них мужчин 21 (65,6%), женщин 11 (34,4%). Возраст составлял от 17 до 72 лет, в среднем 43,8±2,9 года. Этиология в группе с циррозом была следующая: вирусная природа заболевания была у 12 (37,5%) человек (ВГВ - у 4 (12,5%) пациентов, ВГС - у 6 (18,7%), пих^ инфекция (ВГВ+ВГС) - у 2 (6,3%) больных. Алкогольный цирроз был у 8 больных (25,0%), криптогенный у 12 (37,5%) больных. В группе с хроническим гепатитом давность процесса колебалась от 1 до 21 года, в среднем, 4,53±0,51 года, в группе больных с циррозом она колебалась от 1 до 40 лет, в среднем, 9,31±1,9 года.

При постановке диагноза ХГ и ЦП и оценке функционального состояния печени учитывались данные анамнеза, и применялся комплекс клинико-эпидемических и лабораторных данных, включающий критерии, указанные в приказе МЗ РФ №125 от 17.04.98. "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения". Клинические проявления в группе больных с ХГ отсутствовали у 4 (7,4%) пациентов. У остальных 50 (92,6%) пациентов наблюдались различные клинические проявления в виде ас-теновегетативного синдрома, болезненности в правом подреберье, кожного зуда, субфебрилитета. Умеренная гепатомегалия при объективном исследовании выявлена у 36 (66,7%) пациентов. Клинические проявления различного характера в группе больных с ЦП имелись у всех пациентов, кроме того, асцит при клиническом осмотре был у 9 (28,1%) пациентов, а варикозно расширенные вены передней брюшной стенки живота у 4 (12,5%) больных.

В группе больных с хроническим гепатитом имелись следующие изменения в лабораторных анализах: повышение АлАТ (от незначительного до выраженного) отмечено у 11 (20,3%) больных. Повышение уровня билирубина вы-

явлено у 14 (25,9%) человек. В группе больных с циррозом активность АлАТ сыворотки крови была выше нормы у 5 (12,5%) больных. Повышение концентрации непрямого билирубина, отмечалось у 7 (21,8%) пациентов.

Радиоизотопная гепатосцинтиграфия проведена на гамма-камере -МВ-9100 (Венгрия), с использованием компьютерной системы «Голд-рада» (Москва) для записи и обработки полученных результатов, матрицей 128x128. Исследования проводились в стабильных условиях, по стандартной методике,' без специальной подготовки, с использованием радиофармпрепарата «Технефита» («Диамед», Россия) - коллоидного раствор ""Технеция. Исследования осуществляли в стандартных положениях пациента с регистрацией следующих изображений: передняя прямая проекция с изображением реберной дуги справа (ставилась метка в виде полоски свинца); передняя задняя и боковая проекции печени; передняя, задняя и боковая проекции селезенки. Анализировались следующие признаки: выступание печени и селезенки за пределы реберной-дуги, наличие сплено- или гепатомегалии, форма и границы органов, равномерность распределения изотопа. Определялись следующие параметры: максимальный вертикальный размер печени, размер левой доли, срединный и поперечный размеры печени, а также вертикальный и горизонтальный размеры селезенки. Определялся относительный показатель, получаемый отношением размеров долей печени: правой доли печени к левой - D/S, и обратным отношением, левой доли печени к правой - S/D. Проводилось определение вклада (VCL) накопления радионуклида (выраженного в %), в передней, задней и боковой проекциях печени и селезенки, а также их суммарные значения, и определение вклада накопления раздельно для правой и левой долей печени (VCLne4 оех и УСЬпеч sin)- Кроме того, вычислялись усредненные значения всех вкладов (VCLycp). Использовались следующие относительные показатели: отношения вкладов печени и селезенки: прямое - печень/селезенка (Hepar/Lien) (H/L) и обратное - (L/H), а также прямого и обратного отношения накопленных импульсов правой и левой долей (С d/s и Cs/d) и их усредненные значения (С D/s yep и С s/D vcp)- Проводились измерения площади изображения печени во всех проек-

циях (передней, задней и боковой). Вычисления программой производились автоматически, по заданным формулам.

Комплексная эхография, включала в себя стандартное ультразвуковое исследование органов брюшной полости в B-режиме (включая режим «высокого разрешения серой шкалы»), и триплексное сканирование (импульсноволновой режим, ЭД и ЦДК), на ультразвуковых сканерах ACUSON 128 ХР/10 и ACUSON 512 SEQUOIA (США), конвексными и линейными датчиками с частотой от 2,5 до 8 Мгц. Анализ изображений включал в себя оценку размеров, контуров и границ, эхоструктуры печени и селезенки, наличие очаговых изменений в паренхиме печени, оценку ангиоархитектоники, состояние внутрипече-ночных желчных протоков, воротной, печеночных и селезеночной вен (стенки, просвет, диаметр, спектральные характеристики кровотока).

Всего проведены следующие виды исследования: радиоизотопная гепа-тосцинтиграфия - 107 (100%) пациентам, эхография - 107 (100%) пациентам, рентгеноконтрастных (РКТ) - 62 (57,9%) пациентам, эндоскопические - в 64 (74,4%) случаях, морфологические - в 56 (65,1%) случаях.

, Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере Pentium-4 с использованием статистического пакета программ Microsoft Excel 2000. Выполнялось вычисление показателей статистики: число наблюдение (п), среднее арифметическое (М), средняя ошибка средней арифметической (m), среднее квадратичное отклонение. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента (р). Для изучения взаимозависимости между исследуемыми параметрами проводился многофакторный регрессионный анализ, и определялись линейные коэффициенты корреляции (г).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При анализе полученных сцинтиграмм уже у пациентов с хроническим гепатитом выявлялись признаки, свидетельствующие о диффузном изменении в паренхиме печени. Морфометрия выявила статистически достоверное (р<0,001 от контроля) выступание печени за пределы реберной дуги на 1,43±0,18 см (в

и

совокупной группе). Вертикальные размеры долей печени имели тенденцию к увеличению: правая доля - 14,1±0,3 см, срединный размер печени - 8,8±0,2 см, поперечный размер составил 16,8±0,2 см (при значениях контроля 13,9±0,5 см, 8,5±0,83 см, 16,6±0,6 см соответственно). Статистически достоверным (р<0,001, по сравнению с параметрами здоровых - 6,0±0,01см), оказалось увеличение левой доли - до 7,1 ±0,2 см. Однако ценным признаком, определяющим диспропорцию между долями, оказались не абсолютные значения показателей, а соотношения между ними. Так, отношение линейных размеров левой доли печени к правой (S/D) составило в группах пациентов с хроническим гепатитом диапазон значений от 0,4б±0,02 (у пациентов с mixt-гепатитами) до 0,52±0,02 (у пациентов с криптогенными гепатитами), со значением 0,50±0,01 в совокупной группе, что убедительно ниже (р<0,005) показателей контроля - 0,42±0,01. Зафиксировано также снижение значений прямого соотношения D/S до 2,02±0,05, хотя и без достоверных отличий от нормы. Морфометрия селезенки, по данным радиоизотопного сканирования, выявила умеренную спленомегалию, с увеличением, как длинника, так и ширины, однако без статистически значимого отличия от размеров контрольной группы.

В отличие от радиоизотопного исследования, регистрировавшей лишь достоверное увеличение левой доли, морфометрия печени по данным эхографии показала, что имеется достоверное (р<0,05) увеличение обеих долей. Размеры правой доли у совокупной группы пациентов с хроническим гепатитом достигали 138,3±2,6 мм, а левой, в среднем, 82,6±1,7 мм (при норме 114±8,6 см и 65,7±6,1 см соответственно). Показательны также и изменения в размерах селезенки и селезеночной вены, которые наиболее чутко реагировали на изменение сопротивления в портальной системе. Включение селезенки в иммунный ответ организма может объясняться активизацией кровообращения в органе, пролиферацией иммунокомпетентных клеток в паренхиме и, соответственно, возникновением аутоиммунных реакций. Диагностически значимым критерием в группе пациентов с гепатитом (р<0,005 от контроля) оказалась толщина селе-

зенки - 50,8+1,9 см (при норме 30,6±2,1 мм). Просвет селезеночной вены достигал 5,9110,11 мм, что убедительно превышало (р<0,001) показатели контрольной группы (4,9±0,01 см).

У пациентов с хроническим гепатитом начинает регистрироваться снижение накопления коллоида в печени. Вклад изотопа у совокупной группы в передней проекции составил 93,5±1,1%, в задней проекции 79,5±1,8%, а суммарный показатель - 86,5±1,4% при значениях нормы 97,0±0,01%, 83,7±3,8%, 90,2±1,7% соответственно. Однако, самым ранним проявлением нарушения функции ретикулоэндотелиальной системы во всех группах пациентов с хроническим гепатитом является статистически значимое (с р<0,01 от показателей контроля), повышение накопления коллоида в селезенке, в передней проекции до 5,6±0,7%, в задней 19,7±1,7%, суммарного значения до 13,3±1,2% при значениях контроля 3,0±0,01%, 16,2±3,8%, и 9,7±1,7% соответственно (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Показатели накопления РФП в печени

Нозология Накопление РФП в печени, %

VC Lne4CHb.neD VCLne4eHb.3anH VC LneneHb.c vmm

Норма 97,010,01 83,713,8 90Д±1,7

Хронический гепатит С 94Д±1,6 803±2,7 873±2,1

Хронический гепатит В 93,4±1,2*** 79,9±2,8 86,5±1,9

Хронический гепатит крипто-генный 91,00,2* 74,8±6,3 82,8+4,8

Хронический гепатит mixt 96,7+0,9 85,0±1,4 90,5±0,9

Хронический гепатит всего 93,5±1,1**** 79,5±1,8 86,5±1,4

Цирроз печени вирусный 74,0±6,0**** 52,4±5,9**** 63,3±5,8****

Цирроз печени алкогольный 75,2+5,?**** 43,7+4,4***** 59,4i3,5*****

Цирроз печени криптогенный 77±4,6**** 60,7+5Д**** 68,9М,04*****

Цирроз печени всего 754±31***** 537+3,3***** 64,3±2,7*****

р<0,1, ** - р<0,05, ***- р<0,01, ****- р<0,005, ♦****- р<0,001, где р - достоверность различий значений у пациентов ХГ и ЦП в сравнении с группой контроля

Заслуживающими внимания оказались результаты распределения изотопа отдельно по долям печени, относительно общего вклада в группе пациентов с хроническим гепатитом. Захват изотопа в правой доле имел тенденцию к снижению (аналогично общему вкладу), хотя и без статистической значимости, и

достигал значения в правой доле (УСЦ^прав) 75,8±0,7% (показатели контроля -78,5±1,5%). В левой же доле накопление изотопа обратно пропорционально возрастало, составляя 24,1±0,7% (контроль - 21,4±1,5%). Усредненные значения вкладов накопления коллоида по долям отражают ту же закономерность, однако, полученные результаты имеют более высокую степень достоверности (р<0,005 от нормы). Так, в совокупной группе пациентов с хроническим гепа титом составил 56,7±0,4%, в левой был равен 43,9±1,1% (значения контроля -- 59,9±0,7% и 40,0±0,7% соответственно) (табл. 3).

Таблица 2

Показатели накопления изотопа в селезенке

Нозология Накопление изотопа в селезенке, %

VCI<ene3.neD \^С1<;елез.задн VCLcene3.cvM

Норма 3,0±0,01 16,2±3,8 9,7±1,7

Хронический гепатит С 3,8±0,4* 17,9±1,9 11,7±1,3

Хронический гепатит В 6,7±1,1**** 20,0±2,8 14,0±2,0

Хронический гепатит крипто-генный 9,0±3,2** 25,2±6,3 17,2±4,8

Хронический гепатит mixt 3,2±0,9 15,0±1,4 9,5±0,9

Хронический гепатит всего 5,6±0,7**** 19,7±1,7 13,3±1,2

Цирроз печени вирусный 26+6,03**** 47,6±5,9**** 36,7±5,8****

Цирроз печени алкогольный 24,7±5,2**** 56,2±4,4***** 40,5±3,5*****

Цирроз печени криптогенный 23±4,60**** 39,3±5,2**** 31,1±4,0*****

Цирроз печени всего 24,5±3,1***** 46,7±3,3***** 35,6±2,7*****

-р<0,1, ** - р<0,05, ***- р<0,01, ****- р<0,005, *****- р<0,001, где р - достоверность различий значений у пациентов ХГ и ЦП в сравнении с группой контроля

Усугубление диффузных дистрофических изменений в гепатоцитах, морфологическая перестройка печеночных долек и портальной стромы отражает полученные изменения при качественной оценке сцинтиграмм в совокупной группе пациентов с циррозом печени. Морфометрия зарегистрировала дальнейшее увеличение вертикальных размеров печени, хотя и без статистической достоверности от значений контрольной группы. Статистически достоверным, с р<0,001, от показаний контроля, и р<0,01 от показателей совокупной группы пациентов с хроническим гепатитом, в совокупной группе пациентов с циррозом оказалось увеличение левой доли - до 7,9±0,4 см. Соответственно законо-

мерно дальнейшее выступание печени за пределы реберной дуги, которое достигает, в среднем, 2,9±0,52 см (что уже статистически достоверно, с р<0,001, выше не только показаний контрольной группы, но и р<0,01 выше показателей совокупной группы пациентов с хроническим гепатитом). Коэффициент отношения размеров долей печени дал информативную картину тяжести процесса у пациентов с циррозом. Так, обратный показатель S/D возрастал до 0,5610,04, и оказался значительно выше (р<0,01) результатов контрольной группы. Показатели прямого соотношения (D/S) продолжали снижаться, хотя так же, как и в группе пациентов с гепатитом достоверного отличия от группы контроля не имели.

Таблица 3

Показатели накопления изотопа по долям

Нозология Накопление изотопа по долям, %

без усреднения с усреднением

VCLne4 DEX VCLncM SIN VC L DEX VOT VCLsin уев.

Норма 78,5+1,5 21,411,5 59,9Ю,7 40,010,7

Хронический гепатит С 75,1*0,9* 24,610,9* 56,1±0,5**** 43,8Ю,5****

Хронический гепатит В 77,511,4 22,511,4 58ДЮ,7 41,910,7*

Хронический гепатит криптогенный 71,413,2* 28,513,2* 54,511,7**** 45,411,7****

Хронический гепатит mixt 77,111,7 22,811,7 56,011,1*** 43,911,1***

Хронический гепатит всего 75,810,7 24,110,7 56,710,4**** 43,310,4****

Цирроз печени вирусный 68,014,1** 31,914,1** 53,811,1**** 46,111,1****

Цирроз печени алкогольный 73,513,9 26,413,9 54,110,7**** 45,810,7**** *

Цирроз печени криптогенный 73,314,1 25,514,1 55,012,3* 44,412,4*

Цирроз печени всего 71,212,5** 28,212,5** 54,411,1**** 45,3+1,1****

-р<0,1, ** - р<0,05, ***- р<0,01, ***♦- р<0,005, *****- р<0,001, где р - достоверность различий значений у пациентов ХГ и ЦП в сравнении с группой контроля

Диагностически ценным и статистически значимым свидетельством возрастания роли ретикулоэндотелиальной системы селезенки у группы пациентов с циррозом, является дальнейшее увеличение ее длинника до 14,110,6 см (р<0,005 от размеров контрольной группы). Толщина селезенки в группе папи-

ентов с циррозом также увеличилась, и оказалась равна 8,1±0,3 см, (р<0,05 от группы контроля). При сравнении результатов между совокупными группами пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени отмечено достоверное (с р<0,001) различие всех показателей селезенки.

Данные эхографии на стадии цирроза наглядно демонстрируют наиболее существенные морфологические и морфометрические изменения, обусловленные массивной структурной перестройкой печени - отмечена неровность, волнистость контуров у 71,9% пациентов, а неоднородность структуры и повышение эхогенности паренхимы различной степени у всех. Важным признаки необратимой структурной перестройки, в отличие от пациентов с гепатитом, явились узловые образования, которые наблюдались у 31,3% больных с циррозом печени. Морфометрия печени и селезенки, по данным эхографии, на стадии цирроза дает высокое отличие р<0,005 не только от показателей контроля, но и от группы с хроническим гепатитом р<0,05. Однако наиболее характерными и серьезными, являются изменения, определяемые при эхографии сосудистой системы. У пациентов с циррозом печени отмечается обеднение и деформация сосудистого рисунка в 43,8% случаев. За счет возрастающего пре- и постсинусоидального сопротивления кровотоку, происходит увеличение просвета воротной вены до 12,3±0,38 мм, что достоверно отличается не только от показателей контроля (р<0,005), но и значений группы с хроническим гепатитом (р<0,005). У пациентов с циррозом зарегистрировано не только дальнейшее (р<0,001 от показателей контроля и р<0,005 от показателей группы с гепатитом) расширение просвета до 8,6510,67 мм, но и извитость ее хода, наблюдаемое у 9 (28,1%) пациентов, что является свидетельством высокой портальной нагрузки и развитием портальной гипертензии.

Закономерно усилению дистрофических и некротических явлений при циррозе печени, с появлением внутридолькового фиброза и выраженного склероза портальной системы усугубляется регрессия накопления коллоида клетками ретикулоэндотелиальной системы печени. Вклад (УСЬ) изотопа у совокупной группы пациентов с циррозом оказался значительно снижен (р<0,001 от

контрольной группы, и р<0,001от совокупной группы пациентов с ХГ) и в передней проекции составил 75,4±3,1%, в задней проекции 53,2±3,3%, суммарное значение - 64,3±2,7% (табл. 1). Соответственно снижению захвата изотопа печенью, резко увеличивается накопление изотопа в селезенке, что адекватно свидетельствует о возрастании функциональной активности клеток ретикуло-эндотелиальной системы селезенки. Показатели вклада накопления в селезенке у совокупной группы пациентов с циррозом оказались равны: в передней проекции - 24,5±3,1%, в задней проекции - 46,7±3,3%, суммарного значения -35,6±2,7% (р<0,001 от показаний контроля для всех проекций и р<0,001 от результатов группы с хроническим гепатитом) (табл. 2). При оценке результатов распределения радиоколлоида отдельно по долям печени в группе пациентов с циррозом, в правой доле достоверно (с р<0,05 от значений контроля) продолжалось снижение захвата изотопа до 71,2±2,5%. В левой же доле его накопление обратно пропорционально возрастало, составляя значение 28,2±2,5% (с р<0,05 от контрольной группы). Усредненные значения вкладов накопления коллоида по долям закономерно отражают ту же зависимость, однако, полученные результаты имеют более высокую степень достоверности (р<0,005 от показателей контроля) (табл. 3).

Анализ размеров площади печени в разных проекциях наглядно свидетельствует о степени морфофункциональных изменений в ней. С достоверностью р<0,05 к норме увеличивается площадь передней проекции печени в совокупной группе пациентов с хроническим гепатитом и составляет - 164,18±5,49 см2 (норма 140,7±8,6 см2). С достоверностью р<0,1, увеличивается площадь задней - до 119,17±2,68 см2 и боковой проекций - до 150,39±3,81 см2 (значения нормы 109,0±5,0 см2 и 116,7±16,7 см2 соответственно). Важное диагностическое значение для оценки тяжести состояния имели размеры площади печени у пациентов с циррозом. Максимально достоверное отличие (р<0,005) от значений контрольной группы в совокупной группе пациентов с циррозом печени имели результаты передней - 189,б±9,6 см2 и боковой проекций - 187,5±10,0 см2.

Здесь также обнаруживается отличие и от показателей совокупной группы с хроническим гепатитом - передней проекции - с р<0,05, боковой - с р<0,005.

Значимую помощь в объективизации абсолютных значений оказали различные относительные показатели. Например, индексы отношений вкладов: в группе больных с хроническим гепатитом они оказались разнонаправленными. Так, прямой индекс - отношение печень/селезенка (Н/Ь) уменьшился и составил значение 10,3±0,8 и обратный индекс (1УН) увеличивается до 0,17+0,2, хотя и без статистически значимой разницы от показателей контроля. Соответственно изменению захвата изотопа клетками ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки, у пациентов с циррозом продолжает уменьшаться прямой индекс, составляя у совокупной группы пациентов с циррозом значение 2,2±0,33 с достоверностью р<0,01 от контрольной группы. Обратный индекс пропорционально возрастает до 0,6±0,09, с более высокой достоверностью (р<0,001) от показателей контроля. Кроме того, оба индекса имеют высокую степень отличия (р<0,001)от показателей группы с хроническим гепатитом.

Высокое диагностическое значение имели также коэффициенты отношений вкладов долей. Выявлено следующее: у пациентов в совокупной группе пациентов с хроническим гепатитом прямой показатель С в® снижался и составлял значение 3,2±0,1, обратного отношения (Ся/л) несколько увеличивался до 0,3±0,02 и имел степень достоверности р<0,05 от нормы (прямой - 3,5±0,3, обратный - 0,2±0,02). Усредненные значения данных соотношений сохраняли ту же зависимость, однако, имели более высокую (прямой - р<0,05, обратный -р<0,005 от нормы) степень достоверности. У пациентов в совокупной группе пациентов с циррозом печени прямой показатель отношения вклада правой доли к левой (С ю ), соответственно тяжести процесса, продолжал достоверно снижаться (р<0,05 от значений контроля), и составил значение, равное 3,0±0,3. Обратный показатель Сб/ц увеличивался до 0,4±0,007 и также имел степень достоверности р<0,05 от нормы. Усредненные значения также имели более высо-

кую степень достоверности, достигая значений в совокупной группе с циррозом СуСрш - 1,2±0,05 (р<0,005 от нормы), а Су^лэ - 0,8±0,05 (р<0,005 от показаний контроля).

Кроме того, при анализе степени накопления и распределения радиофармпрепарата в селезенке обозначился следующий немаловажный факт: хотя представленные группы пациентов имеют достаточную клиническую и этиологическую однородность, выявлена значимая гетерогенность состава пациентов по данному признаку. Результаты степени захвата изотопа в селезенке в 3 проекциях - передней, средней и задней, имели довольно широкий размах значений даже в пределах одной взятой группы, более очевидно отражая степень морфофункционального поражения органов ретикулоэндотелиальной системы и давая оценку активности процесса у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени. Результаты накопления изотопа в селезенке у всех пациентов, в пределах одной группы, можно было распределить по следующим диапазонам: 1-я группа - нормальные показатели, когда накопление изотопа в передней проекции составлял от 1 до 7 %, в средней - от 3 до 24%, в задней - до 15%. 2-я группа - средняя степень тяжести, с накоплением коллоида в передней проекции от 6 до 20 %, в средней - от 15 до 42%, в задней - от 16 до 30%. 3-я группа - выраженная степень накопления, с захватом коллоида в передней проекции от 10 до 63%, в средней - от 34 до 74%, в задней - более 30%. Так, у пациентов в группе с хроническим гепатитом В 8 пациентов (47%) имели нормальные показатели значений накопления изотопа по всем проекциям, у 8 (47%) имелась средняя степень накопления, и у 1 пациента (6%) была выраженная степень накопления. В группе пациентов с хроническим гепатитом С 16 пациентов (69,5%) имели нормальные показатели значений накопления коллоида во всех проекциях, а 7 человек (30,5%) имели среднюю степень накопления изотопа. В группе с хроническим гепатитом криптогенной этиологии 7 пациентов (70%) имели нормальные показатели значений накопления радиоколлоида по всем проекциям, у 1 пациента (10%) имелась средняя степень накопления, и у 2 пациентов (20%) была выраженная степень накопления изотопа. У пациентов с

хроническим гепатитом ттх1-этиологии все (100%) имели нормальные показатели значений накопления радиофармпрепарата.

В группе пациентов с циррозом печени распределение было следующее: в группе пациентов с циррозом вирусной этиологии нормальные показатели накопления изотопа в селезенке во всех проекциях имел 1 пациент (10%), у 2 пациентов (20%) имелась средняя степень накопления, и у 7 пациентов (70%) была выраженная степень накопления. В группе с циррозом этаноловой этиологией: у 1 пациента (14,3%) имелась средняя степень накопления, и у 6 пациентов (85,7%) была выраженная степень накопления изотопа в селезенке. Соответственно, и в группе с циррозом криптогенной этиологии: с нормальными показателями захвата изотопа в селезенке было всего 2 пациента (20%), 2 пациента (20%) были со средней степенью накопления радиофармпрепарата, и 6 пациентов (60%) имели выраженную степень накопления коллоида в селезенке.

Для достоверного установления значимости распределения пациентов по данному признаку, сравнению подверглись параметры всего массива пациентов, включая контрольную группу, сформированных по двум принципиально различным характеристикам: 1 вариант «нозологический» - по нозологическому принципу, где вектор тяжести строился в следующем направлении: контрольная группа —> пациенты с ХГ —> пациенты с ЦП, 2 вариант «радионуклидный» - по степени накопления изотопа в селезенке: норма —» средняя степень —► выраженная степень накопления

Результаты расчетов показали: в «нозологической» группе пациентов имеется средняя взаимосвязь (г=0,377) с очень высокой достоверностью (р<0,001) между внутригрупповыми значениями увеличения размеров печени, определяемого пальпаторно. Эхографические параметры правой доли печени, также имеют среднюю корреляционную связь (г=0,3707), с аналогично высокой степенью достоверности (р<0,001). Морфометрия же воротной и селезеночной вен, длина и ширина селезенки, определяемые эхографически, имея среднюю зависимость (г>0,3) со значительной степенью достоверности, уступает «ра-дионуклидной» группе, где показатели коэффициента корреляции ощутимо

выше. Результаты гепатосцинтиграфии показали, что именно в «радионуклид-ной» группе, практически по всем показателям, обнаруживается более высокая внутригрупповая корреляционная зависимость, что подтверждает максимальное прогностическое значение данных результатов и важность оценки состояния тяжести процесса именно по степени накопления изотопа в селезенке. При анализе срединного размера и размера левой доли печени в «нозологической» цепи корреляционная связь данных параметров слабая (г<0,3), а результаты не достоверны (р>0,1). Эти же значения в «радионуклидной» группе обнаруживают среднюю корреляционную связь (г>0,3) с убедительно высокой степенью достоверности р<0,005. Такие же тенденции обнаруживает показатель диспропорции долей печени S/D: в «нозологической» группе корреляционная связь слабая (г=0,22), хотя и достоверная (р=0,03)„ «Радионуклидная» группа обнаруживает среднюю корреляционную связь г=0,42 с безупречно высокой (р<0,001) степенью достоверности. Спленомегалия одинаково достоверно (р<0,001) регистрируется в обеих группах пациентов. Однако в первой группе корреляционная взаимосвязь средняя (г=0,3-0,6), а в «радионуклидной» группе показатели длинника селезенки имеют высокую корреляционную зависимость (г>0,6).

Такая же закономерность прослеживается и в результатах оценки накопления и распределения изотопа в печени и селезенке, а также относительных показателей. Коэффициент корреляции в «нозологической» группе имеет среднюю степень зависимости (г=0,3-0,6) с высокой степенью достоверности р<0,001. «Радионуклидная» группе, при такой же степени достоверности, обнаруживает высокую степень корреляции - г>0,6. Слабую (к0,3) (хотя и достоверную, с р<0,05) корреляционную зависимость в «нозологической» группе можно проследить на таких показателях, как накопление изотопа по долям печени, а также соотношениях этих вкладов. Распределение пациентов по степени накопления изотопа в селезенке, в данном случае, дает более ценные диагностические значения - корреляционная зависимость вышеобозначенных показателей средняя - г>0,3; а достоверность более убедительная - р<0,005-0,001. Оценка площади печени в передней проекции, хотя и имеет слабую зависи-

мость в обеих группах с г<0,3, однако во второй группе она на 16% выше и достоверна - р<0,1. Интересны результаты оценки площади боковой проекции - у первой группы взаимосвязь более высокая - г>0,3, чем во второй группе г<0,3 с достоверностью р<0,001 и р<0,005 соответственно.

С учетом вышеизложенного, нами разработан следующий диагностиче-

ский алгоритм обследования:

Рис. 1. Диагностический алгоритм обследования больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

Выводы

1. При оценке нарушений функциональной активности клеток РЭС у больных с ХДЗП выявлена характерная регрессия накопления коллоида клетками РЭС печени во всех проекциях, с одновременным повышением захвата РФП селезенкой. Степень изменения поглощения адекватно отражает тяжесть

процесса при ХДЗП: более низкие показатели захвата изотопа в печени эквивалентно свидетельствуют об усугублении деструктивно-дистрофических процессов в ее паренхиме.

2. На основании модифицированных математических методик, у бодьных с ХДЗП, при общем диффузном снижении захвата РФП в печени, отмечена диссоциация накоплении индикатора по долям - при сохранении тенденции к регрессии захвата РФП правой долей, в левой происходит повышение аккумуляции коллоидного комплекса, на стадии ХГ - на 12±3,2% (р<0,01), на стадии ЦП до 31±4,6%(р<0,01) от исходных значений.

3. Разработанные методы расчета и оценки площади печени в различных проекциях выявили высокую информативность в определении степени морфо-функциональных изменений. Максимальное увеличение зафиксировано в передней и боковой проекциях, в группе пациентов с ХГ на 16±3,7%(р<0,01) и 28±4,5%(р<0,01), у пациентов с ЦП - на 34±4,7%(р<0,01) и 60±4,9%(р<0,01) соответственно от значений контрольной группы.

4. Сравнительная характеристика диагностических возможностей методов комплексной эхографии и радиоизотопной гепатосцинтиграфии выявила следующее: приоритет в выявлении начальных признаков спленомегалии, за счет определения толщины селезенки, ранней регистрации гепатомегалии, увеличения диаметров селезеночной и воротной вен, принадлежит эхографии (чувствительность - 94,3%). Для оценки степени деструктивных изменений, тяжести процесса при ХДЗП и соответствующей нозологической классификации, определяющее значение имеет количество накопления изотопа в селезенке.

5. Радиоизотопная гепатосцинтиграфия дает возможность оценить мор-фофункциональное состояние органов РЭС на микроструктурном уровне, определить степень накопления РФП в зависимости от стадии цирроза печени и является скрининговым тестом прогрессирования хронических диффузных заболеваний печени.

Практические рекомендации

1. Радиоизотопную гепатосцинтиграфию, наряду с комплексной эхографией, рекомендуется включить в качестве скринингового метода оценки органов ретикулоэндотелиальной системы в стандартный протокол обследования больных с хроническим гепатитом и циррозом печени.

2. При нозологической классификации пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, а также в диагностически сомнительных случаях, следует учитывать степень накопления радиоколлоида в селезенке.

3. При динамическом контроле за изменениями качественных и количественных характеристик структуры и гемодинамики органов портальной системы при хронических диффузных заболеваниях печени, необходимо совокупное использование обоих диагностических методов - комплексной эхографии и радиоизотопной сцинтиграфии.

4. Обнаружение при эхографии и гепатосцинтиграфии изменений количественных и качественных параметров кровотока и морфометрических характеристик органов гепатобилиарной системы при неизмененных функциональных пробах, должно расцениваться как субклиническое течение хроническими диффузными заболеваниями печени.

5. Именно совокупная оценка степени тяжести структурных и гемодина-мических нарушений (по данным гепатосцинтиграфии и эхографии) должна быть использована для выбора адекватных и наиболее эффективных методов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тухбатуллин М.Г. Гемодинамические нарушения в воротной системе при портальной гипертензии / М.Г.Тухбатуллин, Р.Ф. Раимова, Л.Ф. Зиганшина //Ж. Эхография. -2002. -Т.З. -№3. -С.331.

2. Тухбатуллин М.Г. Возможности радиоизотопной гепатосцинтиграфии в диагностике хронических диффузных заболеваний печени /М.Г. Тухбатуллин,

Д.К. Баширова, Р.Ф. Раимова, Л.Ф. Зиганшина // Рос. жур. гастроэнтер., гепа-тол., колопроктол. - 2005. - T.XV. - №1. - С. 70.

3. Тухбатуллин М.Г. Радиоизотопная гепатосцинтиграфия в оценке мор-фофункционального состояния органов ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) при хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) /М.Г. Тухбатуллин, Д.К. Баширова, Р.Ф. Раимова, Л.Ф. Зиганшина // Научно-практ. конференции молодых ученых: Тез. докл. - Казань, 2005. - С. 136-137.

4. Тухбатуллин М.Г. Особенности радиоизотопной гепатосцинтиграфии при хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) /М.Г. Тухбатуллин, Д.К. Баширова, Р.Ф. Раимова, Л.Ф. Зиганшина // Материалы второго российского научного форума "Радиология-2005". - М., 2005. - С.141-143.

5. Тухбатуллин М.Г. Значение радиоизотопной гепатосцинтиграфии для оценки функционального состояния печени при хронических диффузных заболеваниях /М.Г. Тухбатуллин, Р.Ф. Раимова, Л.Ф. Зиганшина, Д.К. Баширова // Медицинская визуализация. - 2005. - №6. - С. 59-67.

6. Зиганшина Л.Ф. Сравнительная характеристика возможностей комплексной эхографии и радиоизотопной гепатосцинтиграфии в диагностике хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) /Л.Ф. Зиганшина, М.Г. Тухбатуллин, Р.Ф. Раимова, Д.К. Баширова// Рос. журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. -2006. -T.XVI-№1. - С. 85.

7. Раимова Р.Ф. Роль радиоизотопной гепатосцинтиграфии в диагностике хронических диффузных заболеваний печени /Р.Ф. Раимова, Л.Ф. Зиганшина, М.Г. Тухбатуллин, Д.К. Баширова // Рос. журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. - 2006. - T.XVI - №1. - С. 95.

8. Раимова Р.Ф. Значимость методов комплексной эхографии и радиоизотопной гепатосцинтиграфии для диагностики и оценки степени поражения печени при хронических диффузных заболеваниях /Р.Ф. Раимова, Л.Ф. Зиганшина, М.Г. Тухбатуллин // Материалы VII Всероссийского научного форума "Ра-диология-2006". - М., 2006. -С.202.

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 12.01.2007г. Усл. п.л 1,0. Заказ Ж° К-6310. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность проблемы. Хронические диффузные заболевания печени до сих пор остаются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемнологи ческой проблемой здравоохранения. Основной суммарный вклад в их развитие обеспечивают вирусные гепатиты и алкоголь. В мире гепатитом В инфицировано более 2 млрд. человек, а вирусом гепатита С. по разным данным, от 170 до 500 млн, человек (Подымова С, Д., 1996; Никитин ИХ. 2002; Бурнсвич ЭЛ., 2003; Lex W., 1997; Maddrey W.C., 2001; Михайлов М.И., 2004). Летальность алкоголь-обусловленных гепатитов в 5-10 раз превышает таковую при вирусных гепатитах (Пехташев С.Г., Васильев А.П., По-технн Н.П и др. 2002; Хазаиов А.И., 2002; Лопаткина Т.Н., Танашук ЕЛ„ Северов М,В,, 2004), 1[нрро^ - это финальная и необратимая стадия всех хронических заболеваний печени. Он может проявляться как различной клинической симптоматикой, изменениями в биохимических показателях, так и протекать бессимптомно, клинически латентно (Андреев Г,Н, Танашук Е.Л., М.В. Северов M B. 1995; Гарбузенко Д.В. 1996; Мансуров Х.Х., 1997; Краль НЕ., 2004),

Диапазон возможностей различных методов лучевой диагностики в выявлении хронических гепатитов прогрессивно расширяется. Однако доказано. 'по нн один из методов, в особенности широко распространенный метод эхографии, не может расцениваться как универсальный (Черенгнева Ю.Н., 2002), Только сочетание различных инструментальных аилов исследования значимо повышает их совокупную диагностическую ценность, хотя интерес к вопросам сцинтиграфнчсской семиотики ХДЗП в последнее время заметно снижен (Юдин Л,А,. Попова ИВ., Усков И.А. и др., 1993; Афукова О.А., Юдин А-Л,, 2005; Кудряшова Н.Е., 2006). Литературных публикаций, посвященной этой проблеме крайне мало. При зтом остается противоречивым диапазон количественных значений, характеризующих степень морфо-функциональных изменений в печени, не определена зависимость выявленных изменений от этиологических факторов, также нет четкой градации стаднйностн и степени тяжести процесса, критериев перехода хронического гепатита в цирроз печени. Имеется неопределенность в интерпретации и взаимосвязи данных сцинтнграфин с другими инструментальными методами обследования (эхографичсскимн, ренггеноконтрастными и др.). Поэтому, разработка информативных и достоверных критериев радиоизотопной семиотики и дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени, интеграция полученных данных в комплекс методов лучевой диагностики, сопряженность показателей с результатами эхографии, для оптимизации их использования специалистами различного профиля, представляется актуальным.

Целью настоящей работы явилось изучение и опенка возможностей различных лучевых методов в скрининге и дифференциальной диагностике хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), с разработкой и усовершенствованием методик радионэотопной диагностики при поражениях органов ретнкулоэнлотелнадьной системы (РЭС).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить происходящие изменения функциональной активности органов РЭС при проведении раднонзотопной гепатосцшгтиграфнн у здоровых лиц и больных с ХДЗП, с не пользованием расширенного диапазона регистрируемых параметров, для определения их информативности при установлении степени тяжести поражения

2, Модифицировать математические методы обработки расчета вклада радионуклида для оценки накопления изотопа раздельно по долям печени с определением диапазона пороговых значений и происходящих изменений у здоровых лиц и больных с ХДЗП.

У. Разработать методы расчета и оценки площади печени в различных проекциях, при проведении гепатошннтнграфин. е определением диапазона значений у здоровых лиц и бальных с ХДЗП.

4 Сравнить информативность н диагностическую ценность ралионзо-топного и зхографического методов диагностики для оценки степени тяжестн заболевания у пациентов с ХДЗП

5, Определить место радиоизотоп ной гепатоецннтнграфни в диагностическом алгоритме больных с ХДЗП.

Научная но ниша. Впервые проведено комплексное обследование пациентов с хроническими днффузнымн заболеваниями печени различными лу чевыми методами исследования

Проанализирована и сопоставлена их совокупная диагностическая ценность, выделены наиболее информативные критерии и нормативные диапазоны значении для опенки степени тяжестн поражения органов портальной системы.

Впервые при проведении раднонзотонной гелатоецннтиграфии разработаны и применены модифицированные методы расчета н оценки и клади накопления радионуклида в печени раздельно по долям, а также методы расчета и опенки площади печени в различных проекциях в норме и у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

С целью оптимизации воспроизводимости н повышения объективности результатов, расширен диапазон регистрируемых характеристик, за счет вычисления различных относительных показателей и коэффициентов.

Определено место и значимость методов комплексной эхографии и ра-дионзотоиной ецннтиграфни в диагностическом алгоритме пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени.

Практическая значимость. Комплексное использование лучевых методов диагностики. включающих раднонуклидное сканирование и комплексную эхографию, позволяют своевременно и объективно установить наличие патологии органов портальной системы, адекватно оценить характер морфо-функпнональнон перестройки, а. следовательно, активность патологического процесса и степень печеночно-клеточной недостаточности при субклиническом течении.

Разработаны н предложены к использованию в практическом здравоохранении, дополнительные методики и диагностические параметры, значительно расширяющие возможности, воспроизводимость, информативность и диагностическую точность результатов радноизотопной гепатосдннтиграфни прн обследовании больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

Положения, выносимые на защиту: Установлено* что у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени происходит снижение функциональной активности клеток ре-тн кул о э н дотелн ал ьно й системы печени, характеризующееся прогреднентным снижением способности захвата ими радноколлонда, с одновременным повышением функциональной активности клеток ретикулоэнлотелиальной системы селезенки, и соответственно, накопления в ней рзднофармнрепарата, Степень изменения захвата изотопа клетками ретнкулоэндотелиальной системы печени достоверно свидетельствует об усугублении деструктивно-дистрофических процессов ее паренхимы, и характеризует тяжесть процесса.

2. Прн оценке распределения изотопа по долям печени, отмечен разнонаправленный характер изменений: при общем снижении накопления радиофармпрепарата в печени и в правой доле, в левой доле происходит обратно пропоршюнальнос относительное увеличение поглощения коллоидного комплекса, а степень изменений зависит от стадии заболевания и тяжести процесса.

3. Комплексная эхография имеет большую чувствительность в сравнении с радноизотопной гелатосиннтнграфией для выявления начальных признаков сплеио- н гепатомегалии, а также увеличения диаметров селезеночной и воротной вен. Количество накопления изотопа в селезенке является определяющим для установления нозологической формы хроническими диффузными заболеваниями печени и градации тяжести состояния у бальных с хроническими гепатитами и циррозом печени.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность отделений ГМУ «РКБ» МЗ РТ. отделения ультразвуковой диагностики ГМУ «РКБ №2» МЗ РТ. а также в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО *Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию)*.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: объединенном заседании общества специалистов ультразвуковой диагностики и врачей-радиологов (Казань, 2005), X Российской конференции Тепатология сегодня" (Москва, 2005), Всероссийском научном форуме "Радиология 2005'" (Москва. 2005). научно-практической конференции молодых ученых (Казань. 2005), XI Российской конференции ~Гепато-логня сегодня" (Москва, 2006). VII Всероссийском научном форуме "Радно-логия-2006"" (Москва, 2006}; межкафедральном совещании сотрудников кафедр лучевой диагностики и инфекционных болезней ГОУ ДПО КГМА Рос-злрава с участием сотрудников ГМУ «РКБ» и МЗ РТ и МУЗ «ГКБ №18» г,Казани. (Казань, 2006),

Публикации, По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ

II

122 Выводы

I При оценке нарушений функциональной активности клеток РЭС у больных с ХДЗП выявлена характерная регрессия накопления коллоида клетками РЭС печенн во всех проекциях, с одновременным повышением захвата РФП селезенкой. Степень изменения поглощения адсквзтио отражает тяжесть процесса при ХДЗП: более низкие показатели захвата изотопа в печени эквивалентно свидетельствуют об усугублении дсструктнвно-дистро-фнческих процессов в ее паренхиме.

2. На основании модифицированных математических методик, у больных с ХДЗП, при общем диффузном снижении захвата РФП в печени, отмечена диссоциация накоплении индикатор» по долям - при сохранении тенденции к регрессии захвата РФП правой долей, в левой происходит повышение аккумуляции коллоидного комплекса, на стадии ХГ - на 12±3,2%(р<0,01). на стадии ЦП до 31 ±4.6% (р<0.01) от исходных значений.

3. Разработанные методы расчета н оценки площади печени в различных проекциях выявили высокую информативность в определении степени морфофункциональных изменений. Максимальное увеличение зафиксировано в передней и боковой проекциях, в группе пациентов с ХГ на 16±3.7%(р<0,01) и 28±4,5%(р<0,01), у пациентов с ЦП - на 34±4,7%(р<0,01) и 60±4,9%(р<0,01) соответственно от значений контрольной группы,

4. Сравнительная характеристика диагностических возможностей методов комплексной эхографии и радиоизотопной гепатосцинтнграфнн выявила следующее: приоритет в выявлении начальных признаков спленомега-лин. за счет определения толщины селезенки, ранней регистра lih к гепатоме-галии. увеличения диаметров селезеночной и воротной вен, принадлежит эхографии {чувствительность - 94,3%). Для оценки степени деструктивных изменений, тяжести процесса при ХДЗП и соответствующей нозологической классификации, определяющее значение имеет количество накопления изотопа в селезенке.

5. Раднонзотопная гепатосцинтиграфия даст возможность оценить морфофункциональное состояние органов РЭС на ми крострукгурном уровне, определить степень накопления РФП в зависимости от стадии цирроза печени и является скрининга вым тестом прогрессирования хронических диффузных заболеваний печени.

Практические рекомендации

1. Радионзотопную гспатосцкнтиграфню, наряду с комплексной эхографией. рекомендуется включить в качестве скрннннгового метода оценки органов РЭС в стандартный протокол обследования больных с ХГ и ЦП.

2. При нозологической классификации пациентов с ХДЗП, а также в диагностически сомнительных случаях, следует учитывать степень накопления радноколлоида в селезенке,

3. При динамическом контроле за изменениями качественных и количественных характеристик структуры и гемодинамики органов портальной системы при ХДЗП. необходимо совокупное использование обоих диагностических методов - комплексной эхографии и радиоизотопной ецшггиграфин

4 Обнаружение при эхографии и гепатосцинтиграфин изменений количественных и качественных параметров кровотока и морфометрических характеристик органов гепатобилнарной системы при неизмененных функциональных пробах, должно расцениваться как субклиннческое течение хдза

5, Именно совокупная оценка степени тяжести структурных и гемоди-на.мическнх нарушений (по данным гепатосцинтиграфни н эхографии) должна быть использована для выбора адекватных и наиболее эффективных методов лечения.