Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лучевая дифференциальная диагностика опухолей печени

МЕДИЦИНСКИИ ЦЕНТР

' Управления Делами Администрации

• Президента РФ

; """ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

■*' Г'П

2 На правах рукописи С-5

^ УДК 616.36-006.311-073.756.8

Зубарев Александр Васильевич

ЛУЧЕВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ.

( 14.00.05 - внутренние болезни ) ( 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия )

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995 год

Работа выполнена в Медицинском Центре Управления делами Администрации Президента Российской Федерации ( Генеральный директор - профессор С.П.Миронов )

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Л.Д.Линденбратен

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор М.А.Виноградова

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Варшавский

доктор медицинских наук, профессор Р.И.Габуния

Ведущее учреждение Медицинский радиологический научный центр РАМН г. Обнинск

Защита состоится____ _ 1996 г.

на заседании Специализированного Совета ( Д.151.18.01) Медицинского Цен.ра УД Администрации Президента РФ ( 103875 Москва, ул. Воздвиженка 6 ).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Учебно-научного центра Медицинского центра УД Администрации Президента РФ.

Автореферат разослан____1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

Н.К. Розова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема своевременной диагностики опухолей и кист печени является весьма актуальной, в частности в связи с успехами современной хирургии и интервенционных лучевых вмешательств на печени ( Н.Н.Малиновский с соавт., 1990, J.T.Ferrucci,1990). Развитие методики сегментарной резекции печени повышает требования к максимально раннему выявлению патологических очагов в печени, так как это в значительной степени определяет своевременность и успех лечения. Новые перспективы ранней диагностики, а также дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных очаговых поражений печени открылись в результате разработки новых методов визуализации - ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (KT), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Благодаря им появилась возможность не только выявлять очаговые образования в печени диаметром менее 1 см, но и успешно дифференцировать эти образования.

Ультразвуковое исследование рассматривается сегодня как метод поиска первичного очага в печени ( М.М.Богер с соавт., 1988, Г.А.Зубов-ский, 1988, P.C. Freeny et al., 1979). Простота проведения диагностической процедуры и высокая информативность метода обеспечивают ему несомненный приоритет при выборе первого диагностического шага. В последние годы интенсивно разрабатывается ультразвуковая семиотика различных новообразований печени. Вместе с тем, все еще остаются неясными диагностические возможности сонографии с использованием цветного допплеровского картирования с оценкой кровотока в печеночной паренхиме и в новообразованиях печени. Нуждаются в проверке и уточнении некоторые ультразвуковые признаки различных опухолей печени.

Метод рентгеновской компьютерной томографии стал широко применяться для диагностики очаговых поражений печени с начала 80-х годов . Быстрое развитие медицинских технологий на базе успехов микроэлектроники привело к появлению КТ-томографов 3-го и 4-го поколений, которые значительно повысили качество визуализации печеночной паренхимы, снизили количество артефактов и позволили проводить динамические исследования с применением внутривенно вводимых контрастных препаратов. Использование контрастного "усиления" рассматривают как необходимое условие успешного выявления и дифференцирования очагового поражения, так как при этом создаются необходимые различия в плотности печеночной паренхимы и новообразования ( Y. Itai et al., 1983, R.C. Nelson et al., 1989, W.D. Foley, 1989, ). Кроме того, по перфузии контрастного вещества в ткани опухоли имеется возможность установить характер опухолевого поражения. Новые перспективы успешной КТ-диагно-стики опухолевых поражений печени связывают с внедрением в медицинскую практику компьютерных томографов, работающих по принципу спирального сканирования ( R.M.Patten et al., 1993, A.Adam, 1995 ). Применение таких томографов обеспечивает практически непрерывный контроль за прохождением контрастного вещества по сосудам и межтканевому пространству печеночной паренхимы и самой опухоли, а также позволяет получить объемное изображение исследуемых структур. К сожалению, у целого ряда пациентов использование контрастных препаратов со-

пряжено с риском аллергических реакций. Поэтому пациенты, страдающие непереносимостью к йоду, не могут пройти полноценного КТ-иссле-дования печени. Кроме того, в целом ряде случаев у пациентов с опухолевыми поражениями печени на томограммах наблюдается атипичная картина как самой ткани опухоли, так и накопления контрастного препарата в ней. Все это не позволяет нам рассматривать KT, как наиболее информативный метод выявления и дифференцирования очага в печени.

С конца 80-х годов в комплекс методов визуализации печени активно стали включать метод магнитно-резонансной томографии. По данным многочисленных авторов ( Е. Rummeny et al., 1989, D. Stark et al., 1988, C. Bartolozzi et al., 1994 ) MPT превосходит другие визуальные методы в обнаружении и дифференциации опухолевых поражений печени. Этому во многом способствует иной физический принцип получения диагностических изображений при МРТ, высокая разрешающая способность метода, которая дает возможность выявлять очаговые образования в паренхиме печени диаметром менее 1 см, а также применение для "усиления" высокоэффективных контрастных препаратов, не содержащих йод.

Несмотря на значительное число публикаций, возможности каждого из перечисленных выше визуальных методов и тем более их сочетанного применения изучены недостаточно. В особености это относится к организации диагностического процесса, к определению оптимальной тактики использования новых технологий. Применение сразу всего арсенала диагностических средств далеко не всегда обеспечивает желаемый эффект и экономически не оправдано. Необходимо создание диагностических программ, определяющих рациональный порядок выполнения различных исследований в зависимости от клинической картины болезни. Использование таких программ ("алгоритмов") позволит в разумных пределах формализовать ход обследования пациентов, что должно обеспечить большую надежность диагностики, экономию средств и времени специалистов и пациентов и уменьшение лучевой нагрузки.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Целью настоящего исследования являлась разработка системы лучевой диагностики очаговых поражений печени с использованием современных технологий ( УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии ) построение и обоснование ветвящихся диагностических программ ("диагностических алгоритмов"), определяющих оптимальный ход обследования больных с объемными образованиями в печени.

При выполнении работы решались следующие задачи : 1) изучение состояния неизмененной ("нормальной") печени в ультразвуковом, КТ и МРТ-изображении, то есть изучение и описание "лучевой анатомии" печени; 2) выявление и описание лучевых признаков опухолей печени или разработка лучевой семиотики опухолевых поражений печени; 3) определение дифференциально-диагностических критериев различных очаговых поражений печени; 4) разработка наиболее эффективных диагностических алгоритмов поиска и верификации объемных образований в печени при основных клинических синдромах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основании выполненных исследований впервые детально изучена и описана лучевая анатомия печени в УЗ-, КТ- и МРТ-изображении. Впервые на большом клиническом материале, и в сравнительном аспекте определены точность и чувствительность сонографии, рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в выявлении и дифференциальной диагностике различных очаговых поражений печени. Разработаны и внедрены оптимальные диагностические алгоритмы для поиска и верификации объемных поражений печени при использовании современного комплекса различных методов визуальной диагностики и созданы стандартизированные схемы последовательного применения лучевых методов исследования печени в зависимости от конкретной клинической ситуации. Установлены также причины наиболее часто встречающихся диагностических ошибок при использовании инструментальных методов исследования печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В клиническую практику внедрена новая система лучевой диагностики очаговых поражений печени с использованием современных технологий ( УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии ) и ветвящихся диагностических программ ("диагностические алгоритмы"), определяющих оптимальный ход обследования больных с объемными образованиями в печени. Использование перечня основных УЗ-, КТ и МРТ-симптомов создает основу для значительного расширения возможностей своевременной диагностики опухолей печени и рационализации диагностического процесса.

С целью дальнейшего развития и быстрого внедрения в практику результатов работы полученные данные опубликованы в ряде научных журналов и представлены в виде научных и практических докладов на отечественных и международных симпозиумах и конференциях. В ежедневной практике врачей ультразвуковых кабинетов и кабинетов КТ и МРТ используются изданные в отдельном методическом руководстве тактические схемы применения лучевых методов исследования при различных клинических ситуациях и при различных патологических синдромах. В журнале "Медицинская радиология" опубликован целый ряд тактических схем или алгоритмов, позволяющих практическим врачам правильно и с максимальной пользой использовать методы визуальной диагностики при очаговом поражении печени. Вышла из печати монография "Методы медицинской визуализации - УЗИ, КТ, МРТ в диагностике опухолей и кист печени" ( Москва. Видар. 1995).

Конкретная реализация сформулированных в работе положений осуществляется в работе службы лучевой диагностики Центральной клинической больницы, отделений ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии Диагностических Центров N 1 и N 4 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась 17 августа 1995 года на совместной конференции врачей Центральной клинической больницы МЦ УД Администрации Президента РФ, Учебно-научного Центра МЦ УД Администрации Президента РФ, поликлиник МЦ и ЦКБ, научно-исследовательского вычислительного и лабораторного Центров.

Основные положения диссертации были доложены на Московском научном обществе рентгенологов (секция новых методов визуализации ) -ноябрь 1989; на 1-й Московской городской научно-практической конференции " Актуальные вопросы лучевой диагностики" - 1989; на УШ Ежегодном конгрессе общества " Магнитный резонанс в медицине и биологии " - Цюрих, 1991; на IX Ежегодном конгрессе Европейского общества " Магнитный резонанс в медицине и биологии " - Берлин, 1992 ; на Московском научном обществе рентгенологов и радиологов - март 1992; на Международном симпозиуме " Клинический опыт применения магнитно -резонансной томографии " - Москва, май 1992; на симпозиуме Российской ассоциации радиологов - Москва, сентябрь 1992; на IX Научной конференции рентгенологов и радиологов Республики Молдова - Кишинев, 1993; на Международной научно-практической конференции " Современные методы ультразвуковой диагностики "- Санкт-Петербург, декабрь 1994; на III Конференции хирургов-гепатологов " Новые технологии в хирургической гепатологии " - Санкт-Петербург, июнь 1995.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, характеристики материала и методов исследования, изложения материалов исследования, полученных результатов и заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописи, содержит 16 таблиц и 7 рисунков, 17 клинических примеров. Список литературы включает 98 работ отечественных и зарубежных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты комплексного лучевого обследования 389 больных с очаговыми поражениями печени. Диагноз опухоли печени и ее морфологическая принадлежность у всех этих пациентов были подтверждены по данным оперативного вмешательства, данным нескольких визуальных методов исследования, результатам проведенных под контролем УЗИ и КТ прицельных биопсий и при динамическом контроле с помощью инструментальных методов в течение 2-3 лет. Все пациенты были распределены по характеру заболевания на следующие группы ( Таблица 1 )•

Таблица 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ХАРАКТЕРУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Вид патологии Количество обследованных

Доброкачественные опухоли печени и кисты 276

Злокачественные опухоли печени 110

первичные 46

вторичные 64

Распределение пациентов по гистологическому диагнозу показано на таблице 2.

Таблица 2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ГИСТОЛОГИЧЕСКОМУ ДИАГНОЗУ

Гемангиомы 160

Гепатомы 42

Холангиокарциномы 4

Липомы 2

Ангиофиброма 1

Непаразитарные кисты 116

Метастазы . 64

Самую большую группу составили пациенты с гемангиомами печени -160 человек. Среди них было 115 женщин и 45 мужчин. Средний возраст пациентов этой группы был 52 года. Во вторую группу мы отнесли пациентов с первичными злокачественными опухолями печени - 46 человек. Средний возраст в этой группе составил 59 лет, мужчин было 31, женщин 20. В третью группу включены 64 пациента с метастатическим поражением печени. Средний возраст их составил 64 года. Мужчин было 35 человек, женщин 29. Четвертую группу образовали пациенты с кистами печени - 116 человек. Средний возраст больных в этой группе составил 58 лет. Женщин было 60 человек и 42 мужчины.

Мы также провели скрининговое обследование печени у 9670 человек в условиях поликлиники по программе диспансеризации. Обследованию подверглись лица с различными заболеваниями внутренних органов , с неопределенными диспептическими жалобами и болями в животе , с отклонениями в лабораторных анализах крови, в том числе и биохимических показателях , а также здоровые лица. Распределение этих пациентов по группам представлено в таблице 3.

Таблица 3. ГРУППЫ ЛИЦ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ ПО СИСТЕМЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

1 группа 5319 человек Лица с различными заболеваниями внутренних органов

2 группа 1451 человек Лица с неопределенными дис-пептическими жалобами и болями в животе

3 группа 483 человека Лица с отклонениями в анализах крови и в биохимических показателях

4 группа 2417 человек Здоровые лица

Комплексное клинико-инструментальное исследование печени включало: УЗИ, КТ, ангиографическое исследование (целиакографию), КТ-ангио-графию (КТА) и магнитно-резонансную томографию. Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах различных фирм, работающих в режиме реального времени с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5-5,0 Мгц. В течение последнего года ультразвуковые исследования печени проводили также в режиме цветного допплеровского картирования. Компьютерную томографию выполняли на аппаратах различных фирм по стандартным программам с использованием контрастного "усиления".

Магнитно-резонансную томографию проводили на аппаратах со средней напряженностью магнитного поля "Томикон ВМТ 1100" фирмы "Бру-кер" (ФРГ) - 0,23 Тесла и "Гироскан Т5 II " фирмы "Филипс" (ФРГ) - 0,5 Тесла. У ряда больных для контрастного "усиления" паренхимы печени и патологических образований был применен препарат гадолиния - "Магне-вист" .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Лучевая анатомия печени

Нами были сопоставлены УЗ- и КТ-изображения печени, полученные в аксиальной плоскости сканирования у одних и тех же пациентов на различных уровнях томографических срезов у 140 больных. У 30 больных в комплекс исследований вошла и МР-томография. Перерыв между УЗ-, КТ- и МРТ-исследованиями у каждого больного не превышал двух недель. Анализ изображений проводили по твердым копиям, видеоматериалам и визуальной информации, хранящейся на диске компьютера. По результатам сопоставлений визуализируемых анатомических структур были определены и выделены отдельные уровни "анатомических компьютерных срезов". По этим срезам, полученным при помощи различных методов визуализации, удобно сравнивать и изучать различные органы и структуры человеческого организма. Нами были выделены несколько уровней таких срезов, которые являются базовыми или опорными при выполнении этих исследований и которые являются наиболее удобными для интерпретации структур печени. Мы выделили следующие аксиальные уровни

томографических срезов: 1) уровень мечевидного отростка, 2) уровень чревного ствола и воротной вены, 3) уровень головки поджелудочной железы, 4) уровень ворот почек. В результате проведенных сопоставлений было определено, что получаемые с помощью различных методов медицинской визуализации компьютерные изображения достоверно отображают анатомические структуры печени и позволяют различать отдельные анатомические образования и структуру паренхимы печени.

Характеристика паренхимы печени в норме и при жировом гепатозе

Нами была изучена ультразвуковая картина неизмененной паренхимы печени у 2471 пациентов, которые ежегодно проходят профилактический диспансерный осмотр и у которых отсутствуют какие-либо жалобы и клинические проявления заболевания печени.

У всех пациентов неизмененная паренхима печени характеризовалась однородностью по всей глубине сканирования и выглядела как "мелкозернистое" поле с линейными гипоэхогенными венозными структурами. На зтом фоне были хорошо заметны четкие линейные структуры печеночных вен и пен системы воротной вены. Последние отличались от печеночных вен гиперэхогенной "муфтой", подчеркивающей стенку сосуда. При сравнительном анализе различных участков печеночной паренхимы эхо-генность повсюду была практически одинаковой.

При диффузных изменениях паренхима печени теряет свою однородность и в зависимости от характера и распространенности этих изменений приобретает уже неоднородный, пестрый характер. Мы наблюдали диффузную форму жирового гепатоза у 370 больных (12%) в группе лиц проходивших диспансеризацию и предъявлявших различные жалобы. В таблице 4 приведены сводные данные по этой группе и группе нормы.

Таблица 4 . УЗ-ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ПАРЕНХИМУ ПЕЧЕНИ В НОРМЕ И ПРИ ЖИРОВОМ ГЕПАТОЗЕ.

( п - число больных )

Норма Диффузный жировой гепатоз Локальный жировой гепатоз

УЗИ признаки п = 2471 п = 870 п = 170

Однородная структура 2372 (96%) 522 (60%) 4 ( 2%)

Подозрение на очаги - 104(12%) 102 (60%)

Визуализация сосудов печени 2471 (100%) 652 (75%) 153 (90%)

Визуализация глубоких отделов 2471 (100%) 609 (70%) 151 (89%)

Повышенная эхогенность 870 (100%) 161 (95%)

Из таблицы видно, что жировой гепатоз приводит к значительному изменению структуры паренхимы, вследствие чего возникает подозрение на присутствие очагов в печени. Наиболее часто это встречается при локальной форме жирового гепатоза, когда отдельные участки паренхимы бывает чрезвычайно сложно отличить от потенциальных патологических очагов.

Выявляемость и семиотика очаговых образований печени

Наибольший интерес в группе пациентов прошедших диспансерное ультразвуковое обследование печени, вызывала выявляемость объемных образований. Так, при помощи ультразвукового исследования у 233 из 9670 человек (2,4%) в печени впервые были обнаружены очаговые образования. Большую часть их (142) составили непаразитарные кисты (1,46%, или 14,6 : 1000). Диагноз кисты не представлял особых затруднений и основывался на характерных эхографических признаках: наличии объемного образования эхонегативной структуры с четкими ровными контурами, хорошо различимой задней стенкой, с акустическим усилением за образованием. Диаметр кист колебался в пределах 0,6-11 см. В 122 случаях кисты были одиночными, в 20 - множественными. По нашему мнению, пациентам с обнаруженными при эхографии типичными по симптоматике кистами печени проведение дополнительных исследований нецелесообразно. Таким пациентам рекомендуется регулярное эхографиче-ское наблюдение с сопоставлением данных каждого исследования с предыдущим. Исключение могут составить крупные и поверхностно располо-

>хенные кисты, которые требуют оперативного лечения из-за угрозы их разрыва.

Следующую по частоте группу (64 пациента) составили гемангиомы (0,7%, или 7:1000). Гемангиомы имели вид эхопозитивных образований с четкими, но неровными, в виде отдельных "бугров", контурами, с хорошо различимой удаленной от датчика стенкой. При ультразвуковом исследовании все гемангиомы были хорошо заметны на фоне неизмененной паренхимы печени. Однако следует отметить, что достаточно гомогенную эхопозитивную структуру в основном имели гемангиомы, диаметр которых не превышал 4 см. У 9 гемангиом отмечалась сложная негомогенная эхоструктура с наличием эхопозитивных и эхонегативных участков. В двух случаях было выявлено присутствие эхонегативного ободка вокруг опухоли. В целом ряде случаев возникла необходимость в проведении дополнительных инструментальных исследований, чтобы дифференцировать гемангиму, гепатому и метастатическое поражение.

У всех пациентов с гемангиомами был взят анализ крови на альфа-протеин, 53 пациентам выполнена компьютерная томография, а при подозрении на злокачественный характер опухоли - ангиографическое исследование. Эти пациенты прошли дообследование уже в условиях стационара.

На компьютерных томограммах печени без "усиления" гемангиомы выглядели как образования пониженной плотности, неправильной формы, довольно четко ограниченные от окружающей ткани. Только в одном случае гемангиома имела вид образования повышенной плотности на фоне ;'<ировсй инфильтрации печени. После внутривенного введения контрастного вещества гемангиомы постепенно меняли свою "плотность" и примерно к 5-10 минутам становились изоинтенсивными. В 8 случаях нами была выполнена КТ-ангиография с внутриартериальным введением контрастного вещества. Во всех случаях еозник "ободок" контраста вокруг опухоли уже в первую минуту после окончания введения.

У 18 пациентов для верификации диагноза гемангиомы печени и решения вопроса о возможном оперативном вмешательстве понадобилось проведение целиакографии. При целиакографии гемангиомы выглядели как объемные гиперваскулярные образования, окруженные множеством мелких извитых сосудов. Следует подчеркнуть, что в отличие от гепатом здесь отсутствовали признаки опухолевой инфильтрации артерий и расширение мелких сосудов, "питающих" крупные зоны скопления контрастного вещества в опухоли. В паренхиматозную фазу эти образования накапливали контрастное вещество в виде "лужиц" и пятен. Практически во всех случаях диагноз гемангиомы печени при ангиографическом исследовании не вызывал сомнения.

Уже на самых ранних этапах применения метода МРТ для поиска и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени был отмечен чрезвычайно важный дифференциально-диагностический признак гемангиом печени, который мы успешно применяем у больных с очагами в печени. Так , практически во всех случаях на Т2-изображениях мы наблюдали очень сильный сигнал от гемангиом, интенсивность которого была значительно выше интенсивности неизмененной паренхимы.

Третья по частоте группа выявленных объемных образований печени -метастазы. Они были обнаружены у 23 (0,23%, или 2,3:1000) пациентов. У 6 из них опухолевого анамнеза не было и метастазы в печени явились первым объективным проявлением злокачественного процесса. При

ультразвуковом исследовании метастазы имели вид образований разной эхогенности и структуры, разнообразной формы, с нечеткостью удаленной от датчика границы, без усиления или ослабления эхосигнала позади образования. Размеры метастатических очагов варьировали от 1 до 11 см. Какой-либо зависимости эхографической картины метастазов от их локализации в печени и гистологического строения не было получено. У 20 пациентов заключение о метастазах было подтверждено на следующем этапе обследования с помощью КТ, у двоих пациентов с единичными небольших размеров очагами при КТ изменений в печени не было обнаружено. Еще у одного пациента КТ печени не проводилось.

Первичный рак печени был обнаружен при эхотомографии у 3 (0,03%, или 0,3 : 1000) пациентов. Эхографически гапатома выглядела как объемное образование смешанной эхоструктуры, неправильной формы, с неровными контурами, с наличием эхонегативного ободка. В одном случае опухоль была представлена одиночным образованием, а в двух сочеталась с метастазами в печень. Размеры узлов составляли - 7, в и 9 см. У двух больных отмечено повышение альфа-фетопротеина крови до 23800 нг/мл и 26100 нг/мл. Наличие первичной злокачественной опухоли печени было подтверждено при дальнейшем исследовании, которое включало КТ, ангиографию и пункциокчую биопсию опухоли под контролем КТ.

Как видно из приведеннь,. выше данных, ультразвуковое исследование достаточно надежно может быть применено на первом этапе поиска очага в печени. Из 233 очаговых образований в печени только в шести случаях были получены ложно-положительные заключения. Вместе с тем, только на основании данных ультразвукового исследования окончательный диагноз был поставлен лишь у 79 больных. В остальных случаях для уточнения диагноза потребовались дополнительные инструментальные исследования. Индекс чувствительности УЗИ у данной группы больных составил 0,69, тогда как индекс чувствительности для КТ составил 0,87.

Рассматривая синдром очагового поражения печени, нельзя не коснуться вопроса о пределах разрешающей способности того или иного метода визуализации и, следовательно, вопроса об информативности метода. Так, например, мелкие гемангиомы, диаметр которых не превышает 1 см бывает трудно обнаружить и при УЗИ, и при КТ с контрастным усилением. Однако с помощью МРТ нам удавалось обнаружить в печени образование столь небольших размеров, благодаря характерному для гемангиом очень сильному сигналу на Т2-изображениях.

Помимо чисто технических трудностей, связанных с выполнением самого исследования и поиском небольших очагов в печени, большое значение имеет правильная интерпретация уже найденного образования. Так, на эхотомограммах печени у 12 больных в проекции 4-го сегмента рядом с желчным пузырем определялись участки гипоэхогенной структуры, которые при первом УЗ-исследовании были расценены как очаговые образования печени злокачественного характера. Однако известно, что очень часто на фоне жирового гепатоза именно в 4-5-ом сегментах печени могут наблюдаться участки неизмененной паренхимы , которые на фоне жировой инфильтрации остальной паренхимы печени выглядят как очаговые образования. Мы наблюдали 5 больных, у которых только с помощью МРТ удалось отвергнуть метастатическое поражение печени. На сонограммах у этих больных в печени были обнаружены отдельные гипоэхогенные участки, имеющие все признаки метастазов. К сожалению, при КТ эти участ-

ки не были выявлены. При МРТ мы смогли убедиться в отсутствии интенсивных сигналов в паренхиме печени, которые характеризуют присутствие метастазов. Это позволило распознать вариант перестройки печеночной ткани.

Особенно трудна ультразвуковая интерпретация гиперэхогенных образований. Они могут быть обусловлены гемангиомами, участками локального жирового гепатоза и метастазами рака толстой кишки, молочной железы и почки. Если всесторонняя оценка такого случая (анамнез, клинические и лабораторные данные, ультразвуковые признаки) не помогает в решении диагностической задачи, то следует выполнить компьютерную томографию, а иногда и магнитно-резонансную томографию.

Сравнительную информативность методов визуализации мы рассмотрели при анализе выделенных нами групп больных, прошедших комплексное обследование в условиях стационара. В качестве критерия оценки информативности мы использовали индекс positiv predictiv value. Этот индекс рассчитывается как отношение числа больных с истиноположитель-ными заключениями к числу больных с истино- и ложноположительными заключениями.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПЕЧЕНИ Гемангиомы печени

Мы провели комплексное лучевое исследование 160 больных с гемангиомами печени. Диагноз был подтвержден во всех случаях по результатам применения нескольких методов визуальной диагностики, динамическим наблюдением за новообразованиями, диагностическими пункциями, оперативным вмешательством и ангиографическими исследованиями. У 43 больных были диагностированы небольшие капиллярные гемангиомы и у 112 больных кавернозные, в том числе у 24 гигантские. У большинства пациентов были обнаружены солитарные гемангиомы - 98 больных, у 62 больных имелись две и более гемангиомы.

Клиническая симптоматика у больных с гемангиомами печени была крайне неспецифична. Мы не смогли обнаружить ни одного патогномо-ничного признака, характерного для гемангиом. Преобладали жалобы на боли в животе, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье и эпигаст-ральной области. Все больные с гигантскими кавернозными гемангиомами жаловались на боли в области печени неопределенной локализации, которые, по-видимому, были обусловлены растяжением печеночной капсулы и сдавленней сосудистых структур.

Всем больным была проведена сонография по результатам которой и принималось решение о дальнейших диагностических шагах. С помощью сонографии у 32 больных (20%) были обнаружены очаговые образования в печени, трактовка которых не вызывала больших сомнений. Это касается небольших гемангиом, дающих характерную УЗ-картину. Ультразвуковые признаки простых мелких гемангиом печени довольно типичны: небольшие, диаметром до 2-3 см, гемангиомы имели вид довольно однородных гиперэхогенных образований, с четкими бугристыми контурами, хорошо ограниченных от окружающей паренхимы. Однако не следует забывать, что до 20% гемангиом имеют атипичную эхоструктуру и проявляются как гипо- или изоэхсгенныэ образования по отношению к нормаль-

ной паренхиме печени. Ультразвуковые признаки гемангиом печени представлены в таблице 5.

Таблица 5. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

( п - число гемангиом )

Размер опухоли До 1 см От 1 до 3 см Более 3 см

Характер опухоли п = 17 п = 26 п = 5

Гиперэхогенная структура 17 [100%] 24 [ 92%] 3 [ 60%]

Смешанная 3X0- генность 2 [ 7%] 2 [ 40%]

Однородная структура 17 [100%] 23 [ 88%] 3 [ 60%]

Неоднородная структура - 3 [ 11%] 2 [ 40%]

Четкие ровные контуры 17 [100%] 21 [80%] 1 [ 20%]

Бугристые контуры - 5 [ 19%] 4 [80%]

Подходящий сосуд 12[70%] 18[69%] 4 [ 80%]

Видны внутри-опух.сосуды - 2 [ 7%] 2 [ 40%]

Видна полость в центре - 4 [ 15%] 5 [ 100%]

Как видно из таблицы мелкие, диаметром до 1 см, гемангиомы отличает довольно характерная картина. С увеличением размеров опухоли структура последней становится менее однородной. При цветном доппле-ровском картировании кровоток в самой гемангиоме, как правило, не определяется, хорошо виден бывает лишь подходящий к гемангиоме сосуд. Обнаружение описанных выше структур у неонкологических пациентов или у пациентов без каких-либо признаков опухолевого поражения заставляет думать о гемангиоме печени. Таким пациентам мы предлагаем провести повторное ультразвуковое исследование через 6 месяцев. В случае повторения эхографических данных при отсутствии каких-либо клинических проявлений регулярность исследования можно снизить до одного раза в год. Если же ультразвуковая картина при первом обнаружении гиперэхогенного образования в печени не позволяет однозначно расценить его как гемангиому печени или же у пациента есть клинические и лабораторные предпосылки иного заболевания, то пациенту необходимо выполнить рентгеновскую компьютерную томографию. При подтверждении гемангиомы печени методом КТ, пациенту в дальнейшем следуэт

проводить только УЗИ с периодичностью один раз в год. Определенные трудности в диагностике возникают при наличии гемангиом в печени у онкологического пациента или одновременного сочетания гемангиомы с метастазами печени. В таких случаях очень важно методологически правильно провести КТ или МРТ с использованием болюсного введения контрастного препарата.

На нативных компьютерных томограммах гемангиомы выглядят как ги-поденсные очаговые образования с четкими неровными контурами. После внутривенного болюсного введения контрастного препарата в первую артериальную фазу контрастирования печеночной паренхимы обычно наблюдается симптом краевого или периферического накопления контрастного вещества в опухоли. Затем контрастное вещество начинает постепенно накапливаться и в центральной зоне опухоли. В более поздней фазе равновесия и в паренхиматозной фазе опухоль становится почти невидимой на фоне нормальной ткани печени. Обычно такая картина наблюдается через 5-12 минут после окончания введения контрастного вещества. На томограммах, сделанных через 20-30 минут после контрастного "усиления", гемангиомы иногда выглядят уже как гиперденсные образования, так как контрастное вещество еще сохраняется в интерстициаль-ном пространстве опухоли. Это типичный признак гемангиом печени, поэтому иногда следует выполнять и поздние (отсроченные) компьютерные томограммы. Мы наблюдали описанные выше КТ-признаки у 74 больных; при этом каких-либо диагностических проблем не возникало. Однако в ряде случаев результаты компьютерной томографии не позволили однозначно трактовать обнаруженные в печени образования как гемангиомы. Как правило, это были случаи атипичного накопления контрастного вещества в ткани опухоли, когда отсутствовали описанные выше симптомы. У 48 пациентов неоднозначность и неясность результатов компьютерной томографии привели к необходимости выполнить ангиографическое исследование. Данные КТ-исследования у больных с гемангиомами печени приведены в таблице 6.

Таблица 6. КТ-ПРИЗНАКИ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

( п - число гемангиом )

Размер опухоли До 1 см От 1 до 3 см Более 3 см

Характер опухоли п = 8 п = 40 п = 74

гиподенсное образование 6 [ 75%] 37 [ 92%] 60 [ 81%]

смешанной. плотности - 3 [ 8%] 14[ 19%]

однородная структура 6 [ 75%] 23 [ 57%] 15 [ 21%]

неоднородная структура - 17 [ 43%] 59 [ 79%]

четкие ровные контуры 5 [ 62%] 24 [ 60%] 19 [ 25%]

бугристые контуры - 18 [ 45%] 48 [ 64%]

диффузно накапливает контраст 6 [ 75%] 37 [ 92%] 29 [ 40%]

неравномерно накапливает контраст 3 [ 7%] 45 [ 60%]

видна полость в центре - 4 [ 10%] 38 [ 51%]

Из представленных в таблице данных следует, что гемангиомы, размеры которых не превышают 3 см, диффузно накапливают контрастное вещество. Этот признак мы наблюдали только у гемангиом печени и, на наш взгляд, он может считаться патогномоничным для этих новообразований. Все остальные выделенные нами признаки достаточно часто присутствовали и при других опухолях печени. Что касается больших или гигантских кавернозных гемангиом, то контрастное вещество накапливалось в ткани опухоли в виде отдельных зон или участков, создающих общую картину "пятнистости". Такой тип контрастирования также наблюдается только у гемангиом. Следовательно, современная КТ-диагностика гемангиом печени должна основываться на использовании методики контрастного "усиления." Другие выделенные нами КТ-признаки не являются специфичными и могут рассматриваться в качестве вспомогательных

Однако у ряда больных результаты компьютерной томографии не позволили нам однозначно трактовать обнаруженные в печени образования как гемангиомы. Как правило, это были случаи атипичного накопления контрастного вещества в ткани опухоли, когда отсутствовали описанные выше симптомы. У 18 пациентов неоднозначность и неясность результатов компьютерной томографии привели к необходимости выполнить ан-гиографическое исследование. У 28 больных мы провели МРТ. Для того,

чтобы сопоставить интенсивность сигнала от гемангиом, метастазов и ге-патом мы использовали ряд параметров, дающих объективную оценку МР-признаков опухоли. Мы использовали следующие параметры: 1) соотношение "контраст - шум" - эффективный параметр, коррелирующий с Еыявляемостью очага в паренхиме печени; 2) время релаксации опухоли на Т2-изображениях - показатель определяющийся с помощью компьютерной обработки в зоне интереса. Соотношение "контраст - шум" определяется по формуле : сигнал от очага минус сигнал от паренхимы и отнесенный к фоновому шуму. Показатели соотношения " контраст - шум " при опухолевых поражения печени представлены в таблице 7.

Таблица 7. ПОКАЗАТЕЛИ СООТНОШЕНИЯ КОНТРАСТ-ШУМ и Т2 РЕЛАКСАЦИОННОЕ ВРЕМЯ ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ ( п - число опухолевых поражений)

Вид опухоли Т1- изображения TR/TE 400/23 Т2- изображения TR/TE 2000/120 Т2- релаксационное время

Гемангиомы п = 76 0,23 + 0,006 4,46 + 0,5 208 +30,4

Гепатомы п =10 1,2 + 0,1 2,85 + 0,5 83,7 + 12

Метастазы п = 47 0,42 + 0,1 2,5 +0,9 78 + 10

Из данных, приведенных в таблице, видно, что имеются значительные различия в показателях соотношения "контраст - шум" между гемангио-мами и злокачественными опухолями печени. Эта различия статистически значимы и для соотношения "контраст-шум" ( р < 0.05 ) и для Т2-релак-сационного времени ( р < 0.05 ) у гемангиом и у злокачественных опухолей. Таким образом, приведенные выше показатели могут быть использованы для дифференциальной диагностики гемангиом печени , метастазов и гепатом.

При МРТ печени используется как инфузионное введение контрастного вещества, так и болюсное. Если технические характеристики МР-томогра-фа позволяют применять быстрые методики сканирования, то, соответственно, имеется возможность получать и все фазы контрастирования печени на MP-томограммах. Препараты гадолиния, применяющиеся в качестве контрастного вещества при МРТ печени, вызывают тот же томографический эффект, который описан при КТ печени с использованием йодсо-держащих водорастворимых препаратов. Сначала происходит периферическое накопление контраста по краю опухоли, затем контрастируется вся масса опухоли. Мы применяли для контрастного "усиления" опухоли препарат гадолиния - "МАГНЕВИСТ" фирмы ШЕРИНГ (ФРГ), который вводили внутривенно из расчета 0,2 мг/кг веса больного. Ни у одного пациента не было отмечено какой-либо отрицательной реакции на введение этого препарата.

Дифференциальная диагностика между гемангиомой и метастазом проводилась на основе различия в накоплении и вымывании контрастного

препарата опухолью. Диагностические трудности часто возникают при обнаружении больших кавернозных гемангиом. Кавернозные гемангиомы при ультразвуковом исследовании характеризуются высокой эхогенно-стью, четкими бугристыми контурами, хорошей отграниченностью от окружающей их неизмененной ткани печени. Однако содержащиеся в них достаточно крупные полости - каверны образуют в Центральных зонах опухоли гипоэхогенные участки, сходные с теми, что обычно наблюдаются в крупных метастазах. Из-за наличия в кавернозных полостях тромботиче-ских масс и фиброзных рубцов, накопление контрастного вещества обусловливает как при KT, так и при МРТ характерную картину. Контрастное вещество распределяется в гемангиоме в виде отдельных пятен или участков, что создает своеобразную пеструю "пятнистую" картину. При этом максимальное контрастирование наблюдается в позднюю паренхиматозную фазу. Такой тип контрастирования опухоли встречается только в кавернозных гемангиомах. С другой стороны МРТ часто помогает правильно распознать кавернозную гемангиому и без контрастирования. Как мы уже отмечали, на MP-томограммах, полученных в режиме Т2, опухоль дает интенсивный сигнал, значительно превышающий сигнал от метастазов

Таким образом, не прибегая к ангиографическому исследованию, можно с помощью KT и МРТ установить правильный диагноз гемангиомы. Длительное время ангиографическое исследование считалось "золотым стандартом" в диагностике гемангиом печени. Успешное применение МРТ в выявлении и дифференциальной диагностике гемангиом печени позволило нам практически полностью отказаться от ангиографии. В настоящее время контрастное "усиление" в сочетании со спиральной KT и сверхскоростные импульсные последовательности при МРТ обеспечивают надежную диагностику гемангиом печени. Кроме того, МР-томография позволяет точно диагностировать гемангиомы печени не инвазивным способом.

Сравнительная оценка информативности методов представлена в таблицах 8 и 9. Мы использовали распространенный в научной литературе критерий оценки информативности метода positiv predictiv value. Этот критерий отражает диагностическую ценность метода исследования и представляет отношение числа истино- и ложно-положительных заключений к истино-положительным.

Таблица 8. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ГЕМАНГИОМАХ ПЕЧЕНИ ДИАМЕТРОМ МЕНЕЕ 3 СМ

МЕТОДЫ Количество Истино-по- Ложно-поло Positiv

обследо- ложитель- жительные predictiv

ванных ные заключения заключения value

УЗ И 48 42 3 0.93

KT 27 21 5 0.81

МРТ Т1 18 12 3 0.80

МРТТ1 Т2 18 15 1 0.93

АНГИОГРА- - - - -

ФИЯ

Таблица 9. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ГЕМАНГИОМАХ ПЕЧЕНИ ДИАМЕТРОМ БОЛЕЕ 3 СМ

МЕТОДЫ Количество Истино-по- Ложно-поло Positiv

обследо- ло жительные predictiv

ван- жительные заключения value

ных заключения

УЗИ 112 82 14 0.85

КТ 85 71 6 0.92

МРТ Т1 24 17 3 0.85

MPT T1 Т2 24 20 2 0.91

АНГИОГРА- 8 8 0 1.0

ФИЯ

Таким образом, при выбранной последовательности применения методов УЗИ обеспечивает точную диагностику мелких капиллярных геманги-ом печени уже на самом первом этапе обследования. Данные приведенные в таблицах 8 и 9 подтверждают результаты полученные в группе пациентов прошедших комплексное исследование печени по системе диспансеризации. Информативность УЗИ в диагностике мелких капиллярных гемангиом, диаметр которых не превышает 3 см сопоставима с информативностью Т2 -изображений при МРТ и превышает информативность метода КТ. Что касается кавернозных гемангиом, диаметром более 3 см, а также гигантских кавернозных гемангиом, то здесь метод КТ информативнее других визуальных методов диагностики за исключением ангиографии.

Кисты печени

Под нашим наблюдением находились 116 больных с кистами печени. Все наблюдаемые в этой группе кисты имели непаразитарный характер. Диаметр кист колебался в пределах от 1 см до 12 см. В 84 случаях кисты были одиночными , в 27 - множественными. Ультразвуковые признаки кист печени отражены в таблице 10.

Таблица 10. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ

( п - число кист )

Размер До 1 см От 1 до 3 см Более 3 см

кисты

Характер кисты п = 28 п = 52 п = 68

Анэхогенная 28 [100%] 52[ 100%] 68[ 100%]

структура

Смешанная - - -

эхо-

генность

Однородная 28 [100%] 52[88%] 65 [ 95%]

структура

Неоднородная - - 3 [ 5%]

структура

Четкие ровные 28 [100%] 52[ 100%] 58 [ 85%]

контуры

Неровные кон- - - 10[ 15%]

туры

Симптом уси- 21 [ 75%] 47 [ 90%] 61 [ 89%]

ле-

ния позади кис-

ты

Сосуды в - - -

кисте

Как следует из таблицы, почти все кисты обусловили характерные эхо-графические признаки: однородную анэхогенную структуру, четкие ровные контуры, усиление ультразвукового сигнала позади образования. По нашему мнению, пациентам, с подобными симптомами проведение дополнительных исследований нецелесообразно. Им можно рекомендовать регулярное УЗИ наблюдение с сопоставлением данных каждого исследования с предыдущим. Исключение могут составить крупные и поверхностно расположенные кисты, которые требуют оперативного лечения из-за угрозы их разрыва.

Таким образом, на сонограммах неосложненные кисты выглядят как четкие округлые анэхогенные образования, дающие симптом "усиления"

ультразвукового луча позади задней стенки кисты. Эти признаки обеспечивают достаточно быструю и надежную диагностику. Трудности могут встретиться только при осложненных кистах, когда отсутствует симптом "усиления" и внутри кисты содержатся эхопозитивные структуры .

На компьютерных томограммах кисты печени также имели достаточно типичную картину четких округлых гиподенсных образований. Мы только в 8 случаях прибегли к КТ печени после УЗИ, когда планировалось оперативное вмешательство. При этом хирургов интересовали, в основном, расположение и точные размеры кист для планирования операции. Ден-ситометрические показатели кист во всех случаях были близки к значениям жидкости -0-10 ед.Н. Контрастное "усиление" необходимо лишь для дифференцирования простых кист от кистозной формы метастазов и цис-таденокарциномы. Простая киста не накапливает контрастного вещества, тогда как при кистозных формах метастазов и цистаденокарциноме отмечается краевое накопление препарата опухолью. При КТ достаточно надежно выявляются даже мельчайшие обызвествления, что имеет значение в диагностике паразитарных кист, хотя отложения извести не являются патогномоничным симптомом их паразитарного происхождения.

МРТ не может быть рассмотрена как метод выбора в диагностике кист печени. Однако они могут случайно быть обнаружены при проведении MP-томографии печени по другим показаниям. На Т1-взвешенных изображениях кисты выглядят как гипоинтенсивные округлые образования с четкими контурами. На Т2-взвешенных изображениях сигнал от кист очень сильный и по интенсивности равен сигналу от спинномозговой жидкости.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПЕЧЕНИ Гепатомы

Для уточнения и разработки визуальной семиотики гепатом нами был проанализирован большой архивный и текущий материал, в который были включены данные о комплексном лучевом исследовании 42 больных гепатомой. В комплекс методов входили УЗИ, КТ, МРТ и ангиография. В клинической картине нам не удалось выделить каких-то специфических для гепатомы признаков. Наиболее ранней и достаточно частой жалобой являлись боли в правом подреберье и эпигастральной области, чувство тяжести и давления в этих отделах. Гепатомегалия наблюдалась у 15 (35 %) больных. У этих больных при объективном обследовании определялась асимметрия живота, иногда удавалось прощупать опухолевидное образование в правом подреберье.

Клинические симптомы явились показанием к ультразвуковому обследованию печени. Ультразвуковые признаки, наблюдающиеся при гепато-мах, представлены в таблице 11.

Таблица 11. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ГЕЛАТОМ

( п - число гепатом )

Размер опухоли До 3 см От 3 до 10 см Более 10 см

Признаки опухоли п = 42 п — 3 п = 30 п = 5

гиперэхогенная структура 1 [ 33%] 9 [ 30%] -

смешанная эхогенность 2 [ 66%] 18[60%] 5[100%]

гипоэхогенная структура - 3 [ 10%] -

неоднородность структуры 2 [ 66%] 24 [ 80%] 5 [ 100%]

наличие капсулы 1 [ 33%] 17 [ 33%] 2 [ 40%]

бугристые контуры 2 [ 66%] 28 [ 93%] 5 [100%]

прорастание в воротную вену - 2 [ 6%] 3 [ 60%]

видны внутри-опух.сосуды при цветн.карт. 2 [ 66%] п = 3

видна полость в центре - 9 [ 30%] 2 [ 40%]

Как видно из таблицы большинство гепатом имело неоднородную структуру, бугристые контуры и смешанную эхогенность. Специфическим признаком был гипоэхогенный ободок вокруг опухоли, который обусловлен ее капсулой. В нашем материале этот признак был отмечен у 20 больных (47%). Однако существуют и безкапсульные формы гепатомы. Ультразвуковая структура опухоли бывает разной: опухоль может иметь как изоэхогенный, так и гиперэхогенной вид. При цветном допплеровском картировании в самой ткани опухоли определялись артерио-венозные шунты, характеризующиеся высоким импедансом систолической и диа-столической скорости кровотока. С другой стороны, при сравнительно слабом кровотоке в синусоидальных пространствах опухоли наблюдался, наоборот, низкий импеданс скоростей с небольшим различием систолической и диастолической скоростей.

Однако наиболее информативным методом диагностики гепатом, безусловно, является КТ с болюсным введением контрастного вещества. КТ-признаки гепатом отражены в таблице 12.

Таблица 12. КТ-ПРИЗНАКИ ГЕПАТОМЫ

( п - число гепатом )

Размер опухоли До 5 см От 5 до 10 см Более 10 см

Характер опухоли п = 42 п = 3 п= 30 п = 5

Гиподенсное образование 2 [ 66%] 21 [ 70%] -

Смешанной плотности 1 [ 33%] 9 [ 30%] 5[100%]

Однородная структура - - -

Неоднородная структура 3 [ 100%] 30[ 100%] 5 [ 100%]

Четкие ровные контуры - 2 [ 6%] -

Бугристые контуры 3[ 100%] 28 [ 94%] 5[ 100%]

Диффузно накапливает контраст

Неравномерно накапливает контраст 3 [100%] 26[ 100%] п = 26 4[100%] п = 4

Прорастание воротной вены - 4 [ 13%] 3 [ 60%]

Гепатому характеризуют неоднородная структура и бугристые неровные контуры. На нативных компьютерных томограммах гепатома, как правило, имеет вид солитарного очага низкой плотности или, редко, множественных гиподенсных участков в паренхиме печени. Без искусственного контрастирования истинная природа этих участков остается неясной, так как и другие опухолевые поражения печени обычно представлены гиподенс-ными образованиями. После внутривенного контрастирования происходит негомогенное контрастное "усиление" опухолевой ткани в раннюю артериальную фазу . Так как опухоль кровоснабжается из печеночной артерии, то контрастирование опухоли наступает раньше, чем контрастирование неизмененной паренхимы печени, которая большую часть крови получает из воротной вены. В отличие от метастазов, для которых характерно периферическое накопление контрастного вещества в раннюю артериальную фазу, при гепатоме симптом "периферического ободка", как правило, не встречается. В паренхиматозную фазу контрастирования наблюдается вымывание контрастного вещества из ткани опухоли, которая становится на компьютерных томограммах гиподенсной по сравнению с еще содержащей контрастное вещество нормальной паренхимой. Мы в основном применяли инфузионное контрастирование. Практически у всех пациентов наблюдалось неравномерное накапливание контрастного вещества в

ткани опухоли. Ни в одном наблюдении нам не встретилось диффузное равномерное контрастирование опухоли, характерное для гемангиом печени. На наш взгляд, это различие в контрастировании является важным дифференциально-диагностическим признаком.

MP-томография была выполнена у 10 больных с гепатомой. Интенсивность сигнала от опухоли на Т1- и Т2-изображениях была различной. На Т1 -изображениях без контрастного "усиления" гепатома давала гипоин-тенсивный сигнал по сравнению с окружающей паренхимой печени, а при Т2-изображениях, наоборот, гиперинтенсивный. На Т1-взвешенных МР-томограммах благодаря слабому сигналу хорошо дифференцируется капсула опухоли. Мы наблюдали с помощью MP-томографии присутствие капсулы у шести больных. Капсула у этих больных отмечалось и при УЗИ. Что касается КТ, то капсула была определена у 4 из этих 6 больных. Сама же ткань опухоли на MP-томограммах может давать изо- или гипо-интенсивный сигнал, а участки жировой дегенерации и мелких кровоизлияний в опухоли проявляются зонами очень сильного сигнала. Использование техники подавления сигнала от жира (Fat-suppression) облегчает дифференциацию жировой ткани от излившейся крови.

MP-диагностика гепатом, в отличие от метастазов, базируется, в основном, на данных, получаемых на Т1-взвешенных изображениях: на них хорошо выявляются такие дифференциально-диагностические критерии гепатом как: 1) наличие у опухоли капсулы, 2) внутриопухолевые перегородки, 3) участки жировой дегенерации, 4) мелкие кровоизлияния, 5) дочерние опухолевые узлы, 6) тромбоз воротной и печеночных вен. Динамическое контрастное "усиление" в сочетании с быстрыми пульсовыми последовательностями также помогает дифференцировать гепатомы. Механизм накопления и вымывания контрастного вещества из ткани опухоли при МРТ идентичен этому механизму при КТ. На Т2-взвешенных изображениях без искусственного контрастировапния гепатомы дают более интенсивный сигнал, чем окружающая их неизмененная паренхима печени. Однако, интенсивность сигнала от гепатомы значительно ниже, чем от метастазов и гемангиом. Этот дифференциально-диагностический признак также способствует правильному установлению диагноза гепатомы и, на наш взгляд, помогает успешно решать вопрос о принадлежности образования в печени к доброкачественным или злокачественным новообразованиям. Хотя не было выявлено статистически достоверных различий в интенсивности сигнала от гепатомы и метастазов, тем не менее сигнал от гепатомы визуально отличается от сигнала метастазов как более слабый.

Нами были сопоставлены результаты исследований с помощью разных методов визуализации у больных с гепатомами. Сравнительная оценка информативности методов представлена в таблице 13.

Таблица 13. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ГЕПАТОМАХ

МЕТОДЫ количество истино-поло ложно-поло positiv

обследо- жительные жительные predictiv

ван- заключения заключения value

ных

УЗИ 42 32 7 0.82

КТ 42 36 5 0.88

МРТ Т1 6 4 1 0.80

МРТТ1 Т2 6 4 1 0.80

АНГИОГРА- 10 9 1 0.90

ФИЯ

Из таблицы видно, что КТ превосходит по информативности УЗИ и МРТ в диагностике гепатом. Информативность УЗИ при данной патологии сопоставима с информативностью МРТ. Следовательно, при выборе визуального метода исследования печени у больных с подозрением на гепа-тому в качестве метода поиска опухоли следует рассматривать УЗИ, а в качестве метода выбора - КТ.

Чувствительность и специфичность КТ составляют 88% и 90%, тогда как для УЗИ эти показатели составляют 69% и 73% соответственно , а для МРТ 80% и 83%.

Холангиокарциномы

При УЗ-исследовании холангиокарцинома проявляет себя как солидное образование, иногда с трудно различимыми границами. Структура опухоли может быть несколько гиперэхогенной по сравнению со здоровой тканью печени и включать отдельные мелкие кальцификаты. При блокировании просвета желчных протоков опухолевой массой на эхотомограммах видны расширенные желчные протоки того или иного порядка в зависимости от уровня блока. В подобной ситуации на эхотомограммах бывает довольно трудно установить границы опухоли и ее размеры. Мы наблюдали четырех больных с холангиокарциномой и только в одном случае при эхотомографии смогли определить саму опухоль. При этом у всех больных наблюдалась смешанной эхогенности структура опухоли, без четких контуров и границ. В трех случаях опухоль локализовалась в области слияния правого и левого печеночных желчных протоков и в одном случае в области левого печеночного протока. У всех больных мы наблюдали би-лиарную гипертензию, выражавшуюся в расширении желчных протоков выше места расположения опухоли.

На нативных КТ-томограммах у всех больных холангиокарцинома выглядела как гиподенсное объемное образование с единичными кальцифика-тами в нем. Определялось также расширение внутрипеченочных желчных протоков проксимальнее места расположения опухоли. После введения контрастного вещества возникало слабое периферическое "усиление" опухоли при отсутствие накопления контраста в центральной ее части даже в поздней фазе. Хотя инвазия опухоли в воротную и печеночные вены не типична для холангиокарциномы, тем не менее мы наблюдали такую картину у одного больного. Но следует оговориться, что прорастание опу-

холи в воротную вену было диагностировано по данным ультразвукового исследования. Трехмерная реконструкция КТ-изображений, получаемая на томографах со спиральным сканированием, дает объемные изображения паренхимы и сосудистых элементов печени и значительно помогает в диагностике данной опухоли.

При МРТ наиболее иформативными являются Т2-взвешенные изображения. Опухоль дает относительно высокий по интенсивности сигнал, особенно по своей периферии. Участки низкого сигнала в центральной части опухоли, по-видимому, соответствуют рубцовой зоне. Мы наблюдали четкие края опухоли на Т2-взвешенных изображениях и зоны отека окружающей опухоль ткани. Причем эта информация была нами получена исключительно на MP-томограммах. Из-за низкой васкуляризации холан-гиокарцином динамическая контрастная MP-томография оказывается не очень эффективной. В артериальную фазу, как и при КТ, происходит невыраженное периферическое контрастирование опухоли, которое в паренхиматозную фазу сменяется появлением гипоинтенсивного ободка.

МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ В ПЕЧЕНЬ

Нами было проведено комплексное исследование 64 пациентов с метастатическим поражением печени. В комплекс методов визуализации входили УЗИ, КТ и МРТ. При ультразвуковом исследовании нами выделены УЗ-признаки метастазов печени, которые представлены в таблице 14.

Таблица 14. УЗ-ПРИЗНАКИ МЕТАСТАЗОВ ПЕЧЕНИ ( п - число больных )

Характер метастазов Признаки Единичные п = 18 Множественные п = 46

Гиперэхогенные образования 12 [ 66%] 21 [ 45%]

Гипоэхогенные образования 2 [ 11%] 17[36%]

Смешанной эхогенности 4 [ 22%] 8 [ 17%]

Однородной структуры 12 [ 66%] 20 [ 43%]

Неоднородной структуры 6 [ 33%] 26 [ 56%]

Четкие контуры 8 [ 44%] 19 [ 41%]

Нечеткие контуры 10[55%] 27 [ 58%]

Визуализация патологических сосудов 2 [ 11%] 6 [ 13%]

Как видно из таблицы трудно выделить какой-то один наиболее типичный ультразвуковой признак метастазов в печени. Они могут быть гиперэ-хогенными, гипоэхогенными, иметь смешанную эхогенность. Ультразвуковая картина метастатического поражения печени не вызывает диагностических затруднений в случае множественных очагов, особенно если они обнаружены у онкологического пациента или у пациента с клиническими и лабораторными симптомами ракового поражения. Гораздо труднее, на наш взгляд, решить вопрос о возможном метастатическом поражении печени, когда в ней имеется единичный очаг, а характер его не позволяет исключить доброкачественную природу. При выявлении в паренхиме печени нескольких очаговых поражений, заключение по каждому из них должно приниматься отдельно, поскольку, как уже отмечалось выше, встречаются варианты одновременного присутствия в паренхиме печени гемангиом и метастазов и т.д. Здесь существенную помощь могут оказать некоторые дополнительные методы исследования. Цветное допплеров-ское картирование пока еще не оказывает действенной помощи в дифе-ренциальной диагностике очаговых поражений печени, так как еще не накоплен достаточный статистический материал, однако уже установлены определенные различия в перфузии доброкачественных и злокачественных новообразований печени. Так, для гепатом характерно наличие арте-рио-венозных шунтов с высокой скоростью кровотока и соответствующим допплеровским сдвигом частот. Такая же картина может наблюдаться и при метастатических поражениях. Однако данные допплеровского ультразвукового исследования во многом определяются характером васкуляри-зации метастазов и довольно противоречивы.

КТ является методом выбора для поиска и верификации метастазов в печени. КТ-признаки метастазов в печени представлены в таблице 15.

Таблица 15. КТ-ПРИЗНАКИ МЕТАСТАЗОВ ПЕЧЕНИ ( г - число больных )

Характер метастазов Признаки Единичные п = 18 Множественные п = 46

Гиподенсные образования 17 [ 94%] 41 [ 89%]

Четкие, ровные контуры 9 [ 50%] 12 [ 26%]

Нечеткие, неровные контуры 6 [ 33%] 34 [ 73%]

Однородной структуры 12[66%] 12[26%]

Неоднородной структуры 6 [ 33%] 34[73%]

Диффузное накопление контраста - 2'[ 4%]

Неравномерное накопление контраста 18[ 100%] 44 [ 95%]

Краевое контрастное усиление 15[83%] 36 [ 78%]

Из данных представленных в таблице следует, что для метастазов свойственно неравномерное накопление контрастного вещества и эффект краевого накопления контраста в раннюю фазу контрастирования. Наилучшие результаты здесь, конечно, обеспечивает спиральная компьютерная томография с динамическим контрастированием. В артериальную фазу контрастирования для метастазов характерно накопление контрастного вещества по периферии. Портальная фаза контрастного "усиления" характеризуется значительным накоплением контраста в неизмененной паренхиме печени и повышением ее плотности, тогда как из метастазов контрастное вещество постепенно вымывается, периферическое контрастирование метастазов исчезает, а центральная зона остается гиподенс-ной. Этот феномен особенно заметен в паренхиматозную фазу, когда метастазы выглядят как гиподенсные участки на фоне гиперденсной нормальной паренхимы.

Нами были изучены МР-признаки метастазов печени, которые представлены в таблице 16.

Таблица 16. МР-ПРИЗНАКИ МЕТАСТАЗОВ ПЕЧЕНИ НА Т1- ИЗОБРАЖЕНИЯХ ( п - число метастазов )

Характер метастазов Признаки Единичные п = 8 Множественные п = 36

Гипоинтенсивные образования 8[ 100%] 32[88%]

Четкие, ровные контуры 4 [ 50%] 10 [ 27%]

Нечеткие, неровные контуры 4 [ 50%] 26 [ 72%]

Однородной структуры 3 [ 37%] 9 [ 25%]

Неоднородной структуры 5 [ 63%] 27 [ 75%]

Диффузное накопление контраста - -

Неравномерное накопление контраста 3[100%] п = 3 14 [ 66%] п = 21

Краевое контрастное усиление 2 [ 66%] п = 3 11 [ 78%] п = 14

Как видно из таблицы метастазы обычно проявляются на Т1-взвешенных томограммах как гипоинтенсивные очаговые образования. При использовании контрастного "усиления" метастазы накапливают "Магне-вист" аналогично йодсодержащим контрастным препаратам при KT. При этом картина контрастирования метастазов определяется типом их васку-ляризации. Гиперваскулярные метастазы демонстрируют симптом периферического накопления контраста, а гиповаскулярные - лишь незначительное негомогенное и медленное его накопление. Новые перспективы в обнаружении метастазов методом МРТ открываются с появлением орга-носпецифических контрастных препаратов, которые накапливаясь в неизмененных купфферовских клетках печени делают ее ярко контрастирован-ной, в то время как сами метастазы не содержат купфферовских клеток и поэтому выглядят как гипоинтенсивные очаги.

На Т2-изображениях метастазы давали достаточно сильный сигнал, интенсивность которого иногда лишь незначительно уступает интенсивности сигнала от гемангиом. Так, мы наблюдали достаточно сильный сигнал у 42 из 44 метастазов ( 95%). Но в отличие от гемангиом и кист печени, дающих очень сильный и однородный сигнал на Т2-взвешенных изображениях, метастазы обусловливают неоднородный сигнал - очень сильный в центральной части и относительно слабый по периферии. По нашим данным, показатели соотношения сигнал/интенсивность у метастазов достоверно отличаются ( р < 0,005 ) от показателей этого соотношения у

гемангиом и кист печени. Результаты наших наблюдений показывают, что метод МРТ сегодня может серьезно конкурировать с КТ при решении вопроса о возможном наличии метастазов в печени. Так, у 8 больных данные компьютерной томографии об отсутствии метастатических очагов были опровергнуты после проведения МРТ и получения Т2-взвешенных изображений. Кроме того, на наш взгляд, КТ имеет определенные ограничения в обнаружении мелких, менее одного см, очагов в печени. Здесь метод МРТ имеет явное преимущество и над УЗИ и над КТ.

Сравнительная информативность лучевых методов при метастазах злокачественных опухолей практически одинакова. При единичных метастазах чувствительность УЗИ, КТ и МРТ составляет 82%, 83% и 86%, а специфичность 84%, 86% и 87%. При множественных метастазах чувствительность методов составляет, соответственно, 92%, 94% и 96%, а специфичность 93%, 95% и 96%. Такие различия для двух групп больных в правильной интерпретации очаговой патологии объясняются тем, что при обнаружении в печени сразу нескольких очагов их множественный характер подсказывает вероятность метастатического поражения. Что касается сопоставления отдельных методов между собой, то мы можем заключить, что небольшим преимуществом перед КТ обладает метод МРТ. Оба метода - МРТ и КТ- имеют преимущество перед УЗИ при выявлении метастазов.

АЛГОРИТМЫ ПОИСКА И ВЕРИФИКАЦИИ ОЧАГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Анализ диагностических возможностей УЗИ, КТ и МРТ в выявлении и распознавании очагов в печени показал, что все эти методы обладают разными физическими принципами формирования диагностических изображений, техническими особенностями, чувствительностью и специфичностью в обнаружении опухолей и кист печени и ни один из них не может рассматриваться в качестве универсального способа исследования печени. В большинстве случаев правильная диагностика требует использования всего комплекса методов визуализации. В этой связи необходимо прибегать к диагностическим алгоритмам, которые, основываясь на клиническом синдроме и отдельных диагностических критериях предусматривали бы определенную последовательность применения различных методов диагностики. Использование таких алгоритмов хотя и формализует ход обследования однако, обеспечивает большую надежность диагностики, экономию средств и времени специалистов и пациентов, приоритетное использование менее инвазивных методов и уменьшение лучевой нагрузки.

На основании выделенных лучевых признаков опухолей печени и разработанных дифференциально-диагностических критериев нами создан общий начальный алгоритм, который представлен на схеме 1 (смотри приложение). В начале алгоритма находится ультразвуковое исследование, так как на сегодняшний день оно является единственным практически уже всем досгупным инструментальным методом, обладаюш.им целым рядом пока не превзойденных свойств: высокой информативностью, простотой

исполнения, относительной дешивизной, неинвазивностью, отсутствием вредного воздействия на организм пациентов и медперсонал. Это означает, что поиск и верификацию очага в печени следует начинать с УЗИ. Конечно синдром очагового поражения может возникнуть и после проведенных по какой-то другой причине КТ или МРТ печени и тогда уже первым этапом диагностики оказывается более сложный метод исследования. В тех случаях, когда по данным КТ или МРТ невозможно установить окончательный диагноз и требуется уточняющая информация других методов визуализации, необходимо вернуться к УЗИ. С помощью ультразвукового метода с достаточной степенью вероятности можно отнести обнаруженный очаг к доброкачественным или злокачественным новообразованиям. Выделенные нами ультразвуковые признаки различных нозологических форм опухолевых поражений печени позволяют направить дальнейшую диагностику очагового поражения печени по отдельным диагностическим алгоритмам которые мы рекомендуем применять в клинической практике. Выбор метода диагностики в каждом конкретном случае основывается на диагностических возможностях и пределах каждого из приведенных методов исследования. Все дерево принятия диагностических решений можно условно разбить на три этапа: использование относительно простых методов визуализации,таких как УЗИ. Второй этап: применения более сложных и дорогостоящих методов КТ и МРТ. Третий этап: применение инвазивных методов исследования,таких как ангиография, КТ-ан-гиография, биопсия.

Диагностические схемы по применению современных методов визуализации при очаговых поражениях печени приводятся на схемах 2-8.

Таким образом подводя некоторые итоги современной комплексной лучевой диагностики опухолевых поражений печени мы считаем, что сегодня не существует ни одного универсального метода визуализации, способного служить "золотым стандартом" при исследовании печени. Современный подход к диагностике и верификации очаговых поражений печени предусматривает использование всего комплекса методов визуализации, где применение каждого нового метода обусловлено результатами предыдущего исследования. На первом этапе следует начинать с соногра-фии. Сонография позволяет ответить на вопрос есть или нет в печеночной паренхиме очаговое образование. В части случаев информации, полученной с помощью УЗИ, достаточно, чтобы сформировать окончательное заключение и не прибегать к проведению других инструментальных и визуальных методов исследования. Однако, б большей части случаев результаты УЗИ требуют подтверждения с помощью других методов - КТ, МРТ, а в отдельных случаях ангиографии. Выбор оптимального диагностического пути должен отталкиваться от конкретных клинических ситуаций. Введение каждого нового инструментального метода исследования должно быть логически обосновано. Наиболее оптимальным представляется использование конкретных тактических схем применительно к конкретным клиническим ситуациям, так называемых "диагностических алгоритмов", которые помогают избежать ненужного дублирования информации и способствуют рациональному использованию различных диагностических методик .

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография достоверно отображают анатомические структуры печени и позволяют точно оценить ее состояние в норме и при опухолевых поражениях.

2. Комплексное лучевое исследование больных опухолями и кистами печени должно проводиться с использованием диагностических программ ( "диагностических алгоритмов"). План обследования строится с учетом клинического синдрома, имеющегося диагностического оборудования, приоритетного использования менее инвазивных методов.

3. Ультразвуковое исследование является методом поиска, распознавания и дифференциальной диагностики опухолевых поражений печени и должно применяться на первом этапе использования инструментальных визуальных методов.

4. Диагностическая ценность УЗИ превосходит информативность КТ и равна информативности МРТ в диагностике небольших капиллярных ге-мангиом печени. Применение КТ в этих случаях не обязательно. При кавернозных гемангиомах печени, особенно при опухолях больших размеров, КТ обладает большей информативностью, чем УЗИ и МРТ, и должна рассматриваться как метод выбора.

5. Лучевые симптомы непаразитарных кист печени, обнаруживаемые с помощью различных методов визуализации, высокоспецифичны. УЗИ служит методом выбора при кистах печени.

Обнаружение при УЗИ с печени округлых анэхогенных образований, дающих симптом "усиления" позади образования, свидетельствует в пользу кисты.

6. КТ является методом выбора в обнаружении и дифференциальной диагностике первичных злокачественных опухолевых поражений печени. Диагностическая ценность КТ при гепатомах превосходит информативность УЗИ и МРТ. Чувствительность и специфичность КТ составляют 88% и 90%, тогда как для УЗИ эти показатели составляют 69% и 73% соответственно , а для МРТ 80% и 83%.

7. Сравнительная информативность лучевых методов при метастазах злокачественных опухолей практически одинакова. При единичных метастазах чувствительность УЗИ, КТ и МРТ составляет 82%, 83% и 86%, а специфичность 84%, 86% и 87%. При множественных метастазах чувствительность методов составляет, соответственно, 92%, 94% и 96%, а специфичность 93%, 95% и 96%.

8. Инвазивные методы исследования ( биопсия, КТ-ангиография, целиа-кография ) должны применяться по показаниям на третьем этапе обследования, когда решается вопрос о хирургическом лечении больного.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интервенционные манипуляции в брюшной полости под контролем КТ. // Тезисы докладов II Съезда онкологов и рентгенологов Казахстана, Алма-Ата, 1988., с. 431-432 ( соавт. Терновой С.К. ).

2. Лучевые методы исследования в диагностическом центре: актуальные проблемы. // Терапевтический архив., М. 1989. 4., с.17-24. (соавт.Терновой С.К.,Шехтер А.И.).

3. Комплексный подход к лучевой диагностике очаговых поражений печени. // Тезисы докладов УШ съезда рентгенологов и радиологов УССР., Киев, 1989., с.7-8. (соавт. Терновой С.К.).

4. Лучевая диагностика гемангиом печени. // Вестник рентгенологии и радиологии. М., 1989. 2. с. 38-44. (соавт. Савченко А.П..Сальников Д.В. ).

5. Ультрозвуковое исследование,комьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике гемангиом печени. // Тезисы докладов 1У Всесоюзного симпозиума по выч. томографии. Часть II. Новосибирск, 1989. с. 192-193. (соавт. Беличенко О.И., Синицын В.Е.).

6. Современная лучевая диагностика гемангиом печени. // Материалы международного симпозиума "Компьютерная томография и др. сов. методы диагностики. Москва., 1989. с.151-155. (соавт.БеличенкоО.И., Синицын В.Е.).

7. Диагностические возможности эндоскопической ультрасонографии. // МРЖ., 8. , М., 1989. с. 9-12. (соавт. Литвин А.Г.) .

8. Магнитно-резонансная томография,компьютерная томография и ультразвуковое исследование при гемангиомах печени. // Вестник рентгенологии и радиологии. М., 1990. 2. (соавт. Беличенко О.И., Синицын В.Е., Королев М.К.).

9. Распознование объемных образований печени с помощью лучевых методов диагностики. - В кн.: Выявление ранних форм злокачественных опухолей. М.1990. с.15-17. (соавт.Королев М.К.).

10. Подозрение на обструктивную желтуху. // Мед. радиология. М.,1990.,10.,с. 40. ( соавт. Китаев В. В. ).

11. Подозрение на объемное ( очаговое ) образование в почке. // Мед. радиология. М., 1991.,1.,с.47. ( соавт. Китаев В.В. ).

12. Подозрение на очаговое образование в печени. // Мед. радиология .М. ,1991., З.,с. 46-47. ( соавт. Китаев В. В. ).

13. Подозрение на опухоль поджелудочной железы. // Мед. радиология. М., 1991., 8.,с. 50-51. ( соавт. Китаев В. В. ).

14. Магнитно-резонансная томография - новый метод диагностики гемангиом печени. - В кн.: Эффективность внедрения новых методов профилактики и лечения в клинической медицине. М.,1991.,с. 80-82.

15. Подозрение на опухоль средостения. // Мед. радиология. М.,1992., 2.,с. 33-34. ( соавт. Китаев В.В. ).

16. Магнитно - резонансная томография селлярной области у больных с эндокринными заболеваниями. Ц Вестник рентгенологии и радиологии. М., 1992., 4.,с. 29-32. ( соавт. Зенкова Т.С., Федина И.Д., Мельниченко Г.А., Степина И.И. ).

17. Алгоритмы инструментального обследования при клинических синдромах онкозаболеваний. - Учебное пособие. Москва., 1992., Правительственный медицинский Центр., с 45. ( соавт. Китаев В.В. )

18. Гемангиомы печени : диагностический подход. //Тезисы докладов IX ежегодного конгреса Европейского общества 4 Магнитный резонанс в биологии и медицине." Берлин..август 1992.,с. 3212. (соавт. Терновой С.К. ).

19. Диагностические алгоритмы объемных поражений печени. // Тезисы докладов IX Научной конференции рентгенологов и радиологов Республики Молдова. Кишинев.,1993.,с. 73-74.

20. Гемангиомы печени : диагностический подход. // Визуализация в клинике., М.,1993 ..выпуск 1., 2.,с. 43-46. ( соавт. Терновой С.К.).

21. Диагностика гемангиом печени. // Тезисы докладов ИХ ежегодной научной конференции общества " Магнитный резонанс в медицине." Нью-Йорк., август 1993., ( соавт. Терновой С.К. ).

22. Опухоли печени : диагностический подход. // Тезисы докладов V Ежегодного конгресса Европейского общества рентгенологов - гастроэнтерологов. Рим.,1994., ( соавт. Ульянов В.И., Матякин Г.Г. ).

23. Методы медицинской визуализации - УЗИ, КТ, МРТ - в диагностике опухолей и кист печени. - Москва .,1995.,с. 108. "Видар."

24. Значение новых методов лучевой диагностики в хирургии опухолевых поражений печени. // Тезисы докладов III Конференции хирургов - гепа-тологов России и стран СНГ " Новые технологии в хирургической гепато-логии. " Санкт - Петербург., 1995. ( соавт. Брехов В.И., Калинников В.В.).

СИНДРОМ: "ОЧАГОВОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ"

3-й этап

Схема 8.4. Диагностический алгоритм при подозрении на метастазы.

3-й этап

Приложение

ДИАГНОСТИЧЕСКИМ АЛГОРИТМ ДЛЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

УЗИ

Норма

Подозрение на гемангиому

Подозрение на первичную опухоль печени

Подозрение на метастазы

Гиперэхогенная структура Неонкологический пациент Нормальные цифры АФП

Гипоэхогенная структура Онкологический пациент Высокие цифры АФП

УЗИ контроль через 6-12 месяцев

1 -й этап

Не кандидат на операцию Кандидат на операцию

Биопсия Ангиография

КТ-ангиография

3-й этап

Схема 8. Общий диагностический алгоритм.

3-й этап

3-й этап

Схема 6. Диагностический алгоритм при подозрении на очагоиую гиперплазию