Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная характеристика гемодинамических и биохимических показателей у мужчин и женщин с артериальной гипертензией в зависимости от индекса массы тела

На правах рукописи

СУКМАНОВА Ирина Александровна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА

14.00.06-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Работа выполнена в отделении артериальной гипертонии Алтайского краевого кардиологического диспансера, г. Барнаул

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Яхонтов Давыд Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Аверко Нина Николаевна

Ведущая организация:

Государственное учреждение Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Новосибирск

Защита состоится «_»_2005 года в 10 часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.062.02 в Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект,52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской Академии

Автореферат разослан «_» декабря 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук В.П Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации, как и во всем мире, остается одной из самых актуальных проблем в кардиологии, являясь значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста независимо от пола [Преображенский Д.В., 1999; Whelton P.,1999].

Распространенность АГ в РФ составляет 41,1% у женщин и 39,2 % у мужчин (данные ГНИЦПМ РФ, представленные в докладе ДАГ 1,2000). Часто АГ сочетается с ожирением, особенно его абдоминальным типом (АО). По данным ВОЗ более 30% населения планеты страдает ожирением, которое признано "неинфекционной эпидемией" XXI века [Betteridge DJ., 1998; Bray GA, 1998; National Task Force on Obesity., 2000; Noel C.Barengo., 2004], а еще около 30%, в том числе 16,8% женщин и 14,9% мужчин имеют избыточную массу тела [VanhalaM., 1997]. Проблема АГ в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности в сравнении с общей популяцией [VanhalaM., 1997]. Частое сочетание АГ с центральным типом ожирения, которому сопутствуют инсули-норезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), дислипи-демия послужило основанием для выделения данного симптомокомплекса в отдельный синдром - метаболический (MC) или синдром "X". Разработка концепции MC явилась прогрессом в понимании механизмов развития АГ при ожирении. Проблема метаболического синдрома и АГ стала актуальной в последнее время, когда было проведено несколько крупных многоцентровых исследований, показавших, тесную взаимосвязь между АГ и другими его компонентами [ManciaG., 1997; Mehler P.S., 1997].

Артериальная гипертензия в сочетании с АО способствует более раннему и более выраженному поражению органов-мишеней, в первую очередь сердца, инициируя процессы сердечного ремоделирования в различных формах. Актуальность изучения механизмов ремоделирования левого желудочка

при АГ обусловлена тем, что оно является основным пусковым фактором формирования диастолической и систолической дисфункции миокарда, основой возникновения и прогрессиривания сердечной недостаточности [Cohn J.N., 1999; Galdderisi М., 1999; Mancia G., 1995; Willams В., 2001]. Наряду с сердцем, одним из основных органов- мишеней при АГ являются почки, вовлечение в процесс которых наблюдается на ранних стадиях АГ, о чем можно судить по появлению микроальбуминурии (МАУ), отражающей клубочковую дисфунцию [Арутюнов Г.П.,2000; БойцовС.А.,2004; Кобала-ваЖД, 2001; CelemajerD.S., 1992; EarleyC, 1999; GanauA., 1999; ReichekN.,1991].

Микроальбуминурия, обнаруживаемая примерно у 20-30% больных с АГ, в последнее время признается одним из критериев генерализованного микрососудистого поражения, особенно при сочетании гипертензии с абдоминальным ожирением. Характерно также прогрессирование МАУ на фоне развития патологии органов-мишеней.

Наконец, одним из маркеров сердечно-сосудистых осложнений, связанных с атеросклерозом, ожирением и функциональным состоянием миокарда является С-реактивный белок (СРБ). Повышение уровня СРБ плазмы является дополнительным предиктором высокого сердечно-сосудистого риска и веским аргументом в пользу интенсификации профилактических мероприятий [Карпов Ю.А., 2003].

Роль СРБ как независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений базируется на обнаруженных прямых корреляционных связях с толщиной задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, индексом атерогенности и показателем МАУ [Jain А., 1999; Kuller L.H., 1996]. Учитывая неоднозначную информацию относительно частоты клини-ко-биохимических сдвигов, а также распространенности различных факторов риска у мужчин и женщин с сочетанием АГ и АО, представляется актуальным дифференцированное сопоставление клинико-гемодинамических и био-

химических особенностей при АГ у мужчин и женщин с нормальной массой тела и абдоминальным ожирением.

Цель исследования. Изучить характер поражения органов-мишеней, гемодинамические и биохимические показатели у мужчин и женщин с артериальной гипертензией на фоне ожирения и нормальной массы тела

Задачи исследования.

1. Оценить характер поражения органов-мишеней, типы сердечного ремоделирования и сопутствующую патологию при артериальной гипертен-зии на фоне ожирения и нормальной массы тела у мужчин и женщин.

2. Изучить состояние гемодинамики, показатель миокардиального стресса, податливость артериальной стенки по показателю ударный объем/пульсовое давление при артериальной гипертензии у мужчин и женщин с нормальной массой тела и ожирением.

3. Изучить частоту и выраженность метаболических нарушений, микроальбуминурии и уровень С-реактивого белка в сравниваемых группах больных.

Научная новизна исследования: Впервые найдены различия поражения органов-мишеней, прежде всего сердца и сосудов, в виде развития разных типов ремоделирования левого желудочка и повышения миокардиально-го стресса у женщин с артериальной гипертензией и увеличения показателя ударный объем/пульсовое давление (УО/ПД) у мужчин при сочетании артериальной гипертензии и ожирения. Обнаружена большая частота ремодели-рования миокарда левого желудочка у женщин с АГ и ожирением по сравнению с женщинами с нормальной массой тела и по сравнению с мужчинами с АГ, у которых наличие ожирения не влияло на частоту ремоделирования миокарда левого желудочка. Как у мужчин, так и у женщин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением выявлена взаимосвязь показателей липидного обмена с цифрами артериального давления и морфометриче-скими показателями миокарда, отражающими процессы ремоделирования левого желудочка. На основании изучения взаимосвязей показателей микро-

альбуминурии и С-реактивного белка у мужчин и женщин с артериальной гипертензией в зависимости от индекса массы тела показано, что их целесообразно рассматривать в качестве универсальных критериев микроциркуляции и кардиоваскулярного риска.

Практическая значимость. Определение особенностей гемодинамики, частоты тех или иных типов сердечного ремоделирования, частоты и выраженности основных компонентов метаболического синдрома, частоты выявления микроальбуминурии и определение уровня СРБ у мужчин и женщин с артериальной гипертензией в зависимости от индекса массы тела имеет важное практическое значение. Интегральная оценка данных показателей необходима для определения степени поражения органов- мишеней у пациентов с АГ в зависимости от индекса массы тела и оценки риска кардиоваску-лярных осложнений с целью дифференцированного подхода к подбору терапии и своевременного начала индивидуальных профилактических мероприятий.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Эхокардиографические показатели у мужчин с артериальной гипер-тензией и абдоминальным ожирением достоверно не отличаются от аналогичных показателей мужчин с нормальной массой тела, за исключением показателя массы миокарда левого желудочка. У женщин с артериальной ги-пертензией и абдоминальным ожирением обнаружены достоверно большие размеры левого предсердия, толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки и, как и у мужчин - массы миокарда левого желудочка.

2. У мужчин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением преобладает концентрическая форма гипертрофии левого желудочка, а у женщин равной степени встречаются концентрическая и эксцентрическая формы. Частота нормальной геометрии левого желудочка при сочетании артериальной гипертензии с абдоминальным ожирением встречается у мужчин в два раза чаще, чем у женщин.

3. При сочетании артериальной гипертензии и абдоминального ожирения показатель ударный объем/пульсовое давление, характеризующий податливость артериальной стенки достоверно выше у мужчин, а показатель миокардиального стресса выше у женщин в сравнении с пациентами того же пола с нормальной массой тела.

4. У 23,0 % женщин и 7,1 % мужчин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением имеются не менее 4-х компонентов метаболического синдрома. У женщин с сочетанием артериальной гипертензии и абдоминального ожирения отмечаются более неблагоприятные, чем у мужчин сдвиги в показателях углеводного и липидного обменов. Как у мужчин, так и у женщин с ожирением отмечена тенденция к более высокой частоте и большим абсолютным значениям микроальбуминурии и С-реактивного белка.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на дорожной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии и организации помощи при артериальной гипертонии» (Барнаул, 2003 год); научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004 год); научно-практической конференции «Итоги работы службы функциональной и ультразвуковой диагностики за 2003 г» (Барнаул, 2004 год); на XIV Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Париж, 2004 год).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста; содержит 43 таблицы, 6 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, глав: «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов», «Заключения», выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 171 источник, в том числе которых 57 отечественных и 117 зарубежных. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. На базе отделения артериальной гипертонии Алтайского краевого кардиологического диспансера было обследовано 117 пациентов (51 мужчина и 66 женщин) с эссенциальной АГ 1-Ш стадии в возрасте 25-60 лет. Среди обследованных пациентов было 7 (5,9%) с I, 95 (81,1%) со П и 14 (11,7%) с Ш стадиями АГ. Средний возраст составил 49,7±1,2 лет.

Все пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 67 человек (28 мужчин и 39 женщин) с сочетанием АГ и АО (ИМТ > 30 кг/м2; ОТ/ОБ > 0,9 у мужчин и 0,85 у женщин), а группу сравнения - 50 человек (23 мужчины и 27 женщин) с АГ и нормальной массой тела (ИМТ = 20-25 кг/м2; ОТ/ОБ < 0,7 у мужчин и менее 0,5 у женщин). Лица с избыточной массой тела (ИМТ=25-29,9 кг/м2) в разработку не включались.

В исследование не включались больные с симптоматическими формами АГ, с нестабильной стенокардией, после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда, с сердечной недостаточностью выше I ФК (^ЫУНА), со стабильными формами нарушений ритма и проводимости, выраженным периферическим и коронарным атеросклерозом, с тяжелыми расстройствами функции печени, острыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, последствиями ишемического инсульта, кастрационной менопаузой, с заместительной гормональной терапией, онкопатологией любой локализации, с сахарным диабетом I типа и средней и тяжелой степени II типа, а также нейроэндокринной формой ожирения.

Преобладающими сопутствующими заболеваниями у мужчин с АГ и АО оказались хронический пиелонефрит в стадии ремиссии (5 - 17,8%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и варикозная болезнь вен нижних конечностей (4 - 14,2%). У 2 (7,1%) мужчин основной группы диагностирована ИБС в форме стенокардии напряжения П функционального класса, у 2 (7,1%) сахарный диабет II типа легкой степени. Длительность сахарного диабета не превышала анамнез артериальной гипертензии, у одного пациента со-

ставляла 7 лет, а у другого 4 года. Оба пациента не принимали сахаросни-жающих препаратов, находясь на диетотерапии. У 2 (7,1%) мужчин основной группы выявлена патология щитовидной железы, проявлявшаяся узловым зобом I—II степени на фоне эутиреоза. У 2 (7,1%) мужчин основной группы имелся облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Преобладающими сопутствующими заболеваниями у женщин основной группы были заболевания щитовидной железы и миома матки, диагностированные на фоне имевшейся АГ. Заболевания щитовидной железы имелись у 11 (28,2%) женщин основной группы, в том числе узловой зоб I степени - у 2 (7,0%), П степени - у 8 (28,3 %), аутоиммунный тиреоидит - у 1 (3,5 %). У всех пациенток основной группы имевших патологию щитовидной железы, был диагностирован эутиреоз. Миома матки имелась у 4 (10,2%) больных. Нарушение менструальной функции отмечали у 22 (56,4%) женщин основной группы. У 1 (2,5%) женщины основной группы диагностирована стенокардия напряжения П функционального класса, у 1 (2,5%) варикозная болезнь вен нижних конечностей и у одной (2,5%) сахарный диабет II типа, длительностью около года. Сахароснижающие препараты больная не принимала, находясь на диетотерапии. У 3 (7,6%) пациенток имелась язвенная болезнь, у 2 (5,1%) хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных с артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением

Показатель Мужчины (п=28) Женщины (п=39)

Индекс массы тела, кг/м2 35,6±2,2 37,3±2,4

ОТ/ОБ 1,2±0,4 1,9±0,2

Средний возраст (лет) 48,3±3,3 49,7±1,9

Продолжительность АГ, лет 10,2±0,5 12,7±1,2

САД (офисное), мм рт.ст 171,9±10,2 181*9,8

ДАД (офисное), мм рт.ст 108,5±7,2 105,1 ±6,6

АГ1 стадии 2(7.1%) 0

АГ П стадии 23(82,1%) 35(89,7%)

АГ Ш стадии 3(10,7%) 4(10,2%)

Пульсовое АД (ПАД), мм рт.ст. 64±8,7 72± 4,2

В табл. 1 представлена клиническая характеристика больных основной группы.

Группу сравнения составили 50 человек (27 женщин и 23 мужчины) с АГ1-Ш стадии и нормальной массой тела (ИМТ=20-25 кг/м2): 22,5±0,8 кг/м2 у мужчин и 23,5±1,0 кг/м2 у женщин. Больные группы сравнения были сопоставимы по возрасту, тяжести заболевания, стадии и давности АГ с больными основной группы (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика больных с артериальной гипертензией

и нормальной массой тела

Показатель Мужчины (п=23) Женщины (п=27)

Индекс массы тела, кг/м2 22,5± 0,8 23,5± 1,0

Индекс тапия/бедро (ИТБ) 0,6±0,1 0,4± 0,2

Средний возраст, лет 45,1±5,4 50,1±2,7

Продолжительность АГ, лет 8,1±2,1 14,7±2,5

САД (офисное), мм рт. ст. 169,7* 10,3 175,7± 12,6

ДАД ( офисное), мм рт. ст. 106,1± 7,2 103,8± 8,8

АГ I стадии 3(13,0%) 2 (7,4%)

АГ II стадии 15(65,2%) 22(81,4%)

АГ Ш стадии 5 (21,7 %) 3(11,1%)

Пульсовое АД, мм рт.ст. 64,1±5,7 72,2±4,3

Характер сопутствующей патологии пациентов группы сравнения мало отличается от таковой в основной группе. У мужчин группы сравнения, как и в основной группе, преобладала язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (4 -17,3%), у 1 (4,3%) пациента диагностирована стенокардия напряжения II функционального класса и у 1 пациента узловой зоб I степени без нарушения функции щитовидной железы. Преобладающей сопутствующей патологией у женщин группы сравнения оказалась, как и в основной группе, патология щитовидной железы, имевшаяся у 12 (44,4%) пациенток среди которых 10 (37,0 %) имели узловой зоб II степени и 2 (4,5 %) многоузловой зоб с кисто-образованием на фоне эутиреоза. У 3 (11,1%) женщин в группе сравнения

диагностирована язвенная болезнь, у 1 (3,7%) варикозная болезнь вен нижних конечностей, у 2 (7,4%) хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Пациенток со стабильными формами ИБС, сахарным диабетом, миомой матки в группе сравнения не оказалось.

Методы исследования. Запись ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях на аппарате "BIOZET 8500". 64 (54,7%) пациентам проводилось суточное мониторирование АД с помощью системы ТМ-2421\2021" (A@D-Япония). По данным суточного мониторирования АД определяли следующие показатели: среднесуточное, среднее дневное и ночное, а также максимальное САД и ДАД; индекс времени (ИВ); суточный индекс (СИ) САД и ДАД. Клинико-функциональное состояние сердца оценивали по данным эхокар-диографии в М, В, доплер-режимах. Исследования выполняли на ультразвуковом сканере "ACUSSON" по общепринятой методике из парастернального и апикального доступов в 2-,4- и 5-камерном сечении с помощью аннулярно-го датчика, имеющего частоту 2.5 МГц, с одномоментной регистрацией ЭКГ. Регистрацию получаемых данных осуществляли на фоточувствительную бумагу с помощью видеопринтера "Sony 880 ЕС" (Япония). Оценивали общую сократимость миокарда, состояние клапанного аппарата, измеряли размеры стенок и полостей левого желудочка по стандартной методике в двухмерном и одномерном режимах, а также в режимах импульсной и непрерывно-волновой доплер-ЭхоКГ.

Проводилось определяление КДР (мм), КСР (мм), фракции выброса (ФВ) и укорочения (ФУ), ударного и минутного объемов (УО, МО), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ).

Также с помощью УЗ - метода определялись характер и выраженность процессов ремоделирования миокарда левого желудочка, для этого вычислялись следующие показатели:

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) — по формуле R.Devereux и N.Reicheck:

ММЛЖ=1,04 х ({ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДРЛЖ}3 - (КДРЛЖ)3) -13,6, где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, 1,04 — коэффициент плотности сердечной мышцы, ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ—толщина задней стенки левого желудочка, КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка. За индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) принималось отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по номограмме. Критериями диагностики ГЛЖ являлись значения ИММЛЖ > 134 г/м2 у мужчин и > 110 г/м2 у женщин).

Относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС) — показатель отражающий соответствие толщины стенок миокарда ЛЖ размеру его полости — определялась следующим способом:

ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР ЛЖ. У всех пациентов оценивались показатели миокардиального стресса и ударный объем/пульсовое давление.

Миокардиальный стресс, характеризующий силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ и являющийся количественным отражением величины его пред - и постнагрузки, рассчитывался по формуле:

Миокардиальный стресс = САД х (КСР/4 х ЗС) х (1+ЗС/КСР) Показатель УО/ПД отражает общую податливость артериальной стенки и его уменьшение можно рассматривать как фактор прогноза в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в том числе почек (в положении лежа и стоя), на аппарате "SONOLINE VERSA PLUS".

Лабораторные методы исследования выполняли на базе клинико-диагностической лаборатории АККД. Показатели липидного обмена определяли с помощью энзиматического колориметрического метода с использованием стандартных наборов " Biokon" (Германия). Содержание ХС ЛПНП вычисляли по формуле Фридвальда:

ХС ЛПНП = (ОХС - ХСЛПВП) - (ТГ/2,2).

Индекс атерогеннности определяли по формуле Климова: ИА = (ОХС - ХС ЛПВП)\ХС ЛПВП Определение микроальбуминурии. Наличие и уровень микроальбуминурии определяли с помощью тест-полосок "PHAN " фирмы PLIVA (Чехи^). Тест основан на изменении цвета кислотно-основного индикатора под влиянием белков. За микроальбуминурию принималась скорость экскреции альбумина с мочой в пределах от 30 до 300 мг/дл.

Определение С-реактивного белка. С-реактивный белок в сыворотке крови определяли полуколичественным способом с помощью метода латекс -агглютинации в клинико-биохимической лаборатории Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера.

Принцип метода: Анти-СРБ латекс реагент представляет собой суспензию латексных частиц, покрытых антителами против С-реактивного белка человека. При смешивании данного реагента с сывороткой, содержащей С-реак-тивный белок, в результате реакции между антителами и СРБ развивается агглютинация латексных частиц, что свидетельствует о положительной реакции пробы. Для полуколичественного определения СРБ анализируются различные разведения исследуемого образца. Об уровне СРБ судят по последнему разведению, при котором была выявлена визуально определяемая агглютинация. За нормальные значения СРБ по приведенной методике принимается уровень менее 6 мг/л.

Статистическая обработка проводилась с использованием методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (б), ошибки средней арифметической

(m). Достоверность различий двух выборок оценивалась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t); для анализа статистических взаимосвязей между признаками использовался корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Спирмена и коэффициента ассоциации Пирсона. Для обработки материала использовалась седьмая версия электронных таблиц Excel фирмы Microsoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сочетание артериальной гипертензии и абдоминального ожирения по литературным данным способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней, в том числе - сердца, с развитием ремоделирования левого желудочка; почек, в виде раннего появления микроальбуминурии; а также способствует прогрессированию нарушений углеводного и липидного обменов с ранним развитием кардиоваскулярных осложнений. Справедливы ли данные суждения в отношении рассматриваемых нами пациентов? Мы попытались ответить на этот вопрос, сопоставив изучавшиеся клинические, гемо-динамические и биохимические показатели у мужчин и женщин с АГ на фоне ожирения и нормальной массы тела.

Мужчины основной группы имели несколько более длительный «гипертонический анамнез» по сравнению с мужчинами группы сравнения (10,2±1,8 года и 8,1±1,3 лет соответственно, р>0,05). У женщин данный показатель находился также вне сферы достоверных различий и даже обнаружил большие значения в группе сравнения (12,7±2,1 и 14,7+1,9 лет соответственно).

При сравнении данных СМАД четких закономерностей между оценивавшимися показателями у мужчин и женщин основной группы и группы сравнения выявлено не было. Тем не менее, у мужчин с нормальным ИМТ была прослежена тенденция к более высоким значениям большинства показателей САД, ДАД и индекса времени (табл. 3).

Таблица 3

Данные суточного мониторирования артериального давления у мужчин

основной группы и группы сравнения

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

САД день (мм рт.ст) 131,6± 3,9 135,8±3,0 р>0,05

САД ночь (мм рт.ст) 120,3± 3,6 127,1± 1,8 р>0,05

САД сутки (ммрт.ст) 128,2± 4,0 132,4± 3,3 р>0,05

ДАД день (ммрт.ст) 85,07 ±2,5 84,8± 2,4 р>0,05

ДАД ночь (ммрт.ст) 75,1 ±2,6 78,1+2,9 р>0,05

ДАД сутки (мм рт.ст) 80,7± 2,8 75,8± 1,8 р>0,05

САД макс.день (мм рт.ст) 159,3+4,7 164,1+2,1 р>0,05

САД макс.ночь (мм рт.ст) 141,6 ±5,8 147,3± 5,1 р>0,05

САД макс.сутки (мм рт.ст) 159,9 ±6,1 159,6+4,1 р>0,05

ДАД макс.день (ммрт.ст) 105,3+3,8 104,7± 2,8 р>0,05

ДАД макс.ночь (мм рт.ст) 90,2 +3,42 94,1+3,6 р>0,05

ДАД макс, сутки (мм рт.ст) 104,2±3,8 96,2 ±2,1 р>0,05

ИВ САД день (%) 33,1 ±8,5 41,7 ±5,8 р>0,05

ИВ САД ночь (%) 45,2±9,2 52,7± 6,7 р>0,05

ИВ САД сутки (%) 38,7± 7,9 46,6 ±5,7 р>0,05

ИВ ДАД день (%) 30,8± 9,0 38,4± 6,7 р>0,05

ИВ ДАД ночь (%) 31,6± 9,2 34,0 ±6,7 р>0,05

ИВ ДАД сутки (%) 41,2 ±8,8 39,6± 6,3 р>0,05

СИ САД (%) 8,4± 1,1 6,8± 1,0 р>0,05

СИ ДАД (%) 11,8±2,2 10,3+1,7 р>0,05

Примечание: Р — достоверность различий показателей показателей СМАД у мужчин основной группы и группы сравнения

У женщин, также на фоне отсутствия различий большинства показателей, значения среднесуточного и максимального ДАД при нормальной массе тела оказались достоверно выше, чем при ожирении (табл.4).

Таблица 4

Данные суточного мониторирования артериального давления у женщин основной группы и группы сравнения

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

САД день (мм рт.ст) 135,8± 3,0 132,8± 7,5 р>0,05

САД ночь (ммрт.ст) 127± 1,8 123,0± 4,0 р>0,05

САД сутки (мм рт.ст) 132,4+3,3 129,6± 2,6 р>0,05

ДАД день (мм рт.ст) 84,8± 2,4 86,4+2,3 р>0,05

ДАД ночь (мм рт.ст) 78,1±2,9 77,9± 1,8 р>0,05

ДАД сутки (мм рт.ст) 75,8± 1,8 81,2± 1,1 р<0,05

САД макс.день (мм рт.ст) 164,1± 2,1 162,7± 4,2 р>0,05

САД макс.ночь (мм рт.ст) 147,3± 5,1 142,2± 5,0 р>0,05

САД макс.сутки (мм рт.ст) 159,6± 4,1 161,6± 4,3 р>0,05

ДАД макс.день (мм рт.ст) 104,7± 2,8 105.7* 1,6 р>0,05

ДАД макс.ночь (ммрт.ст) 94,1 ±3,6 86,8± 2,0 р>0,05

ДАД макс, сутки (мм рт.ст) 96,2 ±2,1 103,2 ±2,1 р<0,05

ИВ САД день (%) 41,7 ±5,8 34,5 ±6,2 р>0,05

ИВ САД ночь (%) 52,7± 6,7 44,62± 6,2 р>0,05

ИВ САД сутки (%) 46,6 ±5,7 42,7 ±5,6 р>0,05

ИВ ДАД день (%) 38,4± 6,7 32,6± 6,0 р>0,05

ИВ ДАД ночь (%) 34,0 ±6,7 40,3 ±6,0 р>0,05

ИВ ДАД сутки (%) 39,6+6,3 40,6± 6,0 ' р>0,05

СИ САД (%) 6,8± 1,0 8,2± 0,8 р>0,05

СИ ДАД (%) 10,3± 1,7 10,5± 1,1 р>0,05

Примечание: Р — достоверность различий показателей СМАД у женщин основной группы и группы сравнения

В основной группе мужчин было примерно одинаковое количество лиц, относящихся к категориям "dippers" и "non-dippers" по СИ САД и ДАД,

а в группе сравнения преобладали "non-dippers" (78,7% по САД и 57,3% по ДАД).

У женщин основной группы обнаружено преобладание пациенток, относящихся к категории "non-dippers" (59,4% по САД и 53,6% по ДАД); у женщин группы сравнения "dippers" - (44,8 и 54,7% соответственно) и, кроме того, 4 (38,2%) пациентки основной группы являлись "over-dippers" по СИ САД и СИ ДАД. Таким образом, у мужчин лица с недостаточным ночным снижением как САД, так и ДАД преобладали среди пациентов с нормальной массой тела; у женщин "non-dippers" преобладали при наличии ожирения.

Результаты эхокардиографического исследования у мужчин выявили у большего числа пациентов обеих групп увеличение размеров ЛП, КДР и признаки ГЛЖ. Несмотря на то, что у мужчин основной группы чаще диагностировались увеличение ЛП и толщины стенок ЛЖ, и в группе сравнения эти показатели были увеличены достаточно часто, достоверно не уступая в абсолютном выражении параметрам у пациентов с АО (табл. 5). Несколько более высокие средние значения ИММЛЖ в группе сравнения можно объяснить значительно меньшей площадью поверхности тела у данных лиц при наличии достаточно высоких значений ММЛЖ.

Таблица 5

Эхокардиографические показатели у мужчин основной группы и группы

сравнения

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

1. Левое предсердие (мм) 42,2+1,3 39,2± 1,3 р>0,05

2. КСР (мм) 34,4± 0,8 33,9± 1,4 р>0,05

3. КДР (мм) 53,2 ±0,8 53,6± 1,2 р>0,05

4. ЗСЛЖ (мм) 11,6±0,6 10,9± 0,4 р>0,05

5. МЖП (мм) 11,9±0,5 11,2± 0,6 р>0,05

6. ФВ, % 66,3± 1,1 67,4± 1,6 р>0,05

7. ФУ, % 35,5 ±0,8 36,0 ±1,1 р>0,05

8. ММЛЖ, г 306,1± 18,7 246,0± 16,3 р<0,05

9.ИММЛЖ 142,7± 7,3 168,6± 17,5 р>0,05

10. ОТС 0,43 ± 0,01 0,43 ±0,01 р>0,05

Примечание: Р — достоверность различий показателей

Преобладающим типом сердечного ремоделирования у мужчин оказалась концентрическая гипертрофия ЛЖ (50,0 % в основной группе и у 34,7% в группе сравнения). С другой стороны, немаловажным является тот факт, что количество пациентов с нормальной геометрией в группе лиц с нормальной массой тела практически не превышало данный показатель у пациентов с ожирением (рис. 1).

Рисунок 1. Типы ремоделирования ЛЖ у мужчин основной группы и группы сравнения

Наиболее частыми ультразвуковыми изменениями сердца у женщин также оказались увеличение ЛП, КДР и толщины стенок левого желудочка. При сравнении эхокардиографических показателей у женщин с АО и нормальной массой тела, оказалось, что в основной группе большее число пациенток имеют увеличение ЛП (р<0,001). Пациенток с ГЛЖ в сравниваемых группах женщин примерно оказалось одинаково (84,6 и 85,1% соответственно). При сравнении основных морфометрических показателей миокарда, у женщин основной группы были обнаружены большие размеры левого предсердия (р<0,05), толщину МЖП (р<0,01), ЗСЛЖ (р<0,001) и

сердия (р<0,05), толщины МЖП (р<0,01), ЗСЛЖ (р<0,001) и ММЛЖ (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Основные эхокардиографические показатели у женщин основной группы и

группы сравнения

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

Левое предсердие (мм) 41,3± 1,4 37,4+0,8 р<0,05

КСР (мм) 30,2± 1,4 29,1 ± 1,0 р>0,05

КДР (мм) 50,6 ±1,6 49,3 ±0,8 р>0,05

ЗСЛЖ (мм) 11,4±0,5 9,0+0,5 р<0,001

МЖП (мм) 11,3±1,0 8,3 ± 1,0 р<0,01

ФВ,% 72,3 ±2,0 70,0 ±0,3 р>0,05

ФУ,% 40,2± 1,8 37,4± 0,8 р>0,05

ММЛЖ, г 268,4 ±10,1 234,4 ±10,1 р<0,05

ИММЛЖ, г/м2 140,4 ±6,7 148,2 ±6,9 р>0,05

отс 0,45± 0,01 0,42± 0,01 р>0,05

Примечание: Р — достоверность различий показателей

При анализе характера и частоты ремоделирования миокарда у женщин было обнаружено, что в отличие от мужчин, при сочетании АГ и АО наиболее часто встречались эксцентрический (38,4%) и концентрический (33,3%) типы ГЛЖ, в то время как в группе сравнения преобладали нормальная геометрия ЛЖ (37,0 %; р<0,05), и эксцентрический тип ГЛЖ (33,3%). И если у мужчин наличие, либо отсутствие ожирения не сказалось на частоте нормальной геометрии, то у женщин с нормальным ИМТ отсутствие ремоде-лирования миокарда наблюдалось более чем в два раза чаще, чем у женщин с наличием ожирения (рис.2). У мужчин основной группы обнаружены достоверно более высокие (р<0,05) значения показателя УО/ПД без наличия существенных различий показателей миокардиального стресса; у женщин же, наоборот, не было различий в показателях УО/ПД, зато при наличии ожирения достоверно увеличивался показатель миокардиального стресса (табл. 7).

Рисунок 2. Типы ремоделирования ЛЖу женщин основной группы и группы сравнения

Таблица 7

Показатели миокардиального стресса и ударный объем/пульсовое давление у пациентов основной группы и группы сравнения

Показатель Мужчины Женщины Р1 Р2

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

Миокар-диальный стресс (дин/см2) 215,2± 7,3 231,0±20,9 315,3+7,3 169,2±9,2 р>0,05 р<0,001

УО/ПД (%) 187,3 ±6,7 162,3±11,3 136,3+7,8 141,5±9,9 р<0,05 р>0,05

Примечание: Р1, Р2 — достоверность различий показателей у мужчин ф1) и женщин (р2) основной группы и группы сравнения

Достоверно более высокие значения показателя миокардиального стресса, являющегося количественным отражением величины пред- и постнагрузки ЛЖ, у женщин основной группы в сочетании с более частой ГЛЖ можно рассматривать в качестве предиктора развития хронической сердечной недостаточности. Достаточно сложно интерпретировать достоверно

больший показатель УО/ПД у мужчин в основной группе, при сравнении с аналогичным показателем мужчин с АГ и нормальной массой тела. При наличии в обеих группах примерно одинаковых цифр ПД, полученные различия, очевидно, обусловлены более высокими значениями УО в основной группе, что может быть обусловлено активацией САС при инсулинорези-стентности и абдоминальном ожирении.

У одного (3,6 %) мужчины основной группы имелось НТГ и у 2(7,1%) сахарный диабет П типа в стадии компенсации, без приема сахароснижаю-щих препаратов. Мужчины группы сравнения не имели нарушений углеводного обмена. 57,1% мужчин основной группы имели гиперхолестеринемию, в отличие от 47,8 % группы сравнения. Частота других изученных обменных отклонений оказалась примерно одинаковой в сравниваемых группах мужчин. Не было обнаружено и достоверных различий в абсолютных значениях изучавшихся биохимических показателей, хотя тенденция к более высоким значениям прослеживалась в большинстве случаев у лиц с ожирением (табл. 8).

Таблица 8

Характеристика основных биохимических показателей у мужчин основной группы и группы сравнения

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

Глюкоза натощак (ммоль/л) 5,2± 0,2 4,7 ± 0,2 р>0,05

Постпрандиальная глюкоза (ммоль/л) 5,8± 0,5 5,0± 0,2 р>0,05

ОХ (ммоль/л) 5,8± 0,3 5,5± 0,2 р>0,05

ХС ЛПВП (ммоль/л) 1,8±0,1 1,8±0,1 р>0,05

ХС ЛПНП (ммоль/л) 0,6+0,05 0,7± 0,2 р>0,05

ТГ ( ммоль/л) 1,7 ±0,4 1,6±0,1 р>0,05

Индекс атерогенностн 2,6±0,2 2,3± 0,3 р>0,05

Фибриноген (г/л) 2,8± 0,2 2,7*0,1 р>0,05

Примечание: Р — достоверность различий показателей

У 11 (28,2%) женщин основной группы имелось НТГ, что превышало показатель группы сравнения (5 - 18,5%), сахарный диабет у одной (2,5%) пациентки основной группы в стадии компенсации, без приема сахаросни-жающих препаратов. По количеству лиц с гиперхолестеринемией, гипер-триглицеридемией, увеличением ЛПНП достоверных различий среди женщин обеих групп не было.

Говоря о количественных характеристиках конкретных биохимических показателей у женщин, можно отметить, в основной группе достоверно более высокие значения постпрандиальной глюкозы, ХС ЛПНП и фибриногена (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика основных биохимических показателей у женщин

сравниваемых групп

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

Глюкоза натощак (ммоль/л) 5,4± 0,4 4,7± 0,2 р>0,05

Постпрандиальная глюкоза (ммоль/л) 6,2± 0,4 5,0± 0,2 р<0,05

ОХ (ммоль/л) 5,4± 0,2 5,5± 0,2 р>0,05

ХС ЛПВП (ммоль/л) 1,8±0,1 1,8+0,1 р>0,05

ХС ЛПНП (ммоль/л) 1,3 ±0,2 0,7± 0,2 р<0,05

ТГ (ммоль/л) 1,7±0,1 1,6±0,1 р>0,05

Индекс атерогенности 2,4± 0,2 2,3± 0,3 р>0,05

Фибриноген (г/л) 3,0±0,1 2,7± 0,1 р<0,01

Примечание: Р — достоверность различий показателей

Среди мужчин обеих групп не было пациентов с признаками почечной недостаточности и изменениями показателей креатинина крови и СКФ. У 2 (5,1%) женщин основной группы выявлена гиперфильтрация, у 1(2,5%) гипо-фильтрация, тогда какдругие показатели функций почек изменены не были.

Микроальбуминурия обнаружена у 64,2% мужчин в основной группы и у 47,8% в группе сравнения, хотя различия по данному показателю оказались

недостоверными. Мужчины основной группы имели также тенденцию к более высоким средним значениям МАУ (табл. 10).

Таблица 10

Характеристика частоты и выраженности микроальбуминурии у мужчин основной группы и группы сравнения

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

Число больных с наличием МАУ 18 (64,2%) 11(47,8%) р>0,05

МАУ ,мг/дл 224,5± 22,2 171,4± 20,1 р>0,05

Примечание: Р — достоверность различий показателей

У женщин в основной группе, как и у мужчин, также чаще обнаруживалась МАУ (64,1% против 44,4% в группе сравнения), и также определялась тенденция к более высоким средним значениям МАУ (табл. 11).

Таблица 11

Характеристика частоты и выраженности микроальбуминурии у женщин основной группы и группы сравнения

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

Число больных с наличием МАУ 25(64,1%) 12 (44,4%) р>0,05

МАУ, мг/дл 260,2± 43,2 163,4± 35,7 р>0,05

Примечание: Р — достоверность различий показателей

Нами были обнаружены достаточно высокие показатели средних значения СРБ у мужчин как основной группы, так и группы сравнения (5,6±1,2 и 3,3±1,0 соответственно; р>0,05), что может свидетельствовать о высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений в обследованных группах пациентов. Кроме того, у мужчин основной группы чаще, чем в группе сравнения регистрировались положительные значения СРБ (табл. 12).

Таблица 12

Частота положительных значений и уровень С-реактивного белка у мужчин основной группы и группы сравнения

Показатель Основная группа Группа сравнения р

Число пациентов с положительными значениями СРБ 15 (53,5%) 7 (30,4%) р>0,05

СРБ, т/л 5,6± 1,2 3,3± 1,0 р>0,05

Примечание: Р — достоверность различий показателей

У женщин сравниваемых групп частота положительных значений СРБ практически не различалась, но средний уровень СРБ был достоверно выше в основной группе (табл. 13).

Таблица 13

Частота положительных значений и уровень СРБ у женщин основной группы и группы сравнения

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

Число пациентов с положительными значениями СРБ 21 (53,8%) 15 (55,5%) р>0,05

СРБ, мг/л 7,3+ 1,1 4,4+0,7 р<0,05

Примечание: Р — достоверность различий показателей

Сравнительная оценка ряда клинико-гемодинамических и биохимических особенностей у мужчин и женщин с артериальной гипертензией на фоне абдоминального ожирения и нормальной массы тела позволила сделать определенные заключения. Частота наследственной отягощенности у мужчин основной группы — 57,1%. Мужчин относящихся к категории " dippers" и "non-dippers" по СИ САД и ДАД в основной группе оказалось примерно одинаково.

Среди мужчин основной группы пациентов с гипертрофией левого желудочка было несколько меньше, чем в группе сравнения (82,1 и 86,9% соответственно) и чем у женщин основной группы (82,1 и 84,6% соответственно).

24

Ремоделирование левого желудочка происходило у мужчин с ожирением чаще всего по типу концентрической ГЛЖ, более неблагоприятной в плане развития сердечно-сосудистых осложнений; отмечался достоверно более высокий показатель УО/ПД, характеризующий податливость артериальной стенки, в сравнении с мужчинами с АГ и нормальной массой тела. Анализ биохимических показателей выявил у мужчин основной группы тенденцию к большей частоте гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. У двух (7,1%) мужчин основной группы имелись 4 компонента метаболического синдрома (АГ, АО, дислипидемия, НТГ), у 11 (39,0%) 3 компонента (АГ, АО и дислипидемия). Несмотря на отсутствие явных лабораторных критериев нарушения функции почек, у большего числа мужчин с АГ и абдоминальным ожирением, по сравнению с мужчинами с нормальным ИМТ, имелся ранний признак поражения почек - микроальбуминурия. Больше половины мужчин

I

основной группы имели положительные показатели СРБ с более высокими значениями, чем у мужчин группы сравнения, что также свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.

В то же время, мужчинам с АГ и нормальной массой тела также оказались свойственны значимые изменения органов-мишеней, гемодинамических и морфометрических показателей миокарда, биохимических данных. Так, 65,2% мужчин с АГ и нормальной массой тела имели наследственную отя-гощенность по АГ, что несколько больше, чем в основной группе (57,1%). Среди мужчин с АГ и нормальной массой тела преобладали пациенты, относящиеся к категории "поп-с11ррев",КОТорЪк оказалось 78,7% по СИ САД и 57,3% по СИ ДАД. Большинство (86,9%) мужчин группы сравнения имели гипертрофию левого желудочка, ремоделирование левого желудочка как и в основной группе происходило чаще по типу развития концентрической ГЛЖ. Мужчины обеих групп с равной частотой имели высокие значения миокарди-ального стресса, отражающего геометрическую перестройку левого желудочка. Среди мужчин с АГ и нормальной массой тела не оказалось пациентов с нарушениями углеводного обмена. У мужчин сравниваемых групп не было

обнаружено достоверных различий в абсолютных значениях изучавшихся биохимических показателей, хотя тенденция к более высоким значениям прослеживалась в большинстве случаев у лиц с ожирением. Реже обнаруживалась МАУ, но опять без статистической достоверности, а средний уровень микроальбуминурии был несколько ниже, чем в основной группе. Частота положительных значений СРБ и средние значения данного показателя также имели тенденцию к более низким значениям, чем в основной группе. Большинство женщин с АГ и абдоминальным ожирением (56,4%) имели отягощенную наследственность по АГ и относились к категории " non-dippers" по показателям суточного индекса как САД, так и ДАД. По данным ультразвукового исследования сердца у женщин с ожирением отмечены наиболее выраженные морфометрические сдвиги, в частности достоверно чаще наблюдалось увеличение левого предсердия. Кроме того, размер левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и масса миокарда левого желудочка у них имели достоверно большие значения, чем у пациенток с АГ и нормальной массой тела. Ремоде-лирование левого желудочка у женщин с АГ и абдоминальным ожирением происходило преимущественно по типу развития эксцентрической и концентрической ГЛЖ, в то время как у женщин с нормальным ИМТ преобладали нормальный тип геометрии левого желудочка и эксцентрическая гипертрофия. У женщин с абдоминальным ожирением оказались достоверно более высокие показатели миокардиального стресса (315,3+7,3 и 169,2+9,2 соответственно), что наряду с меньшим показателем податливости артериальной стенки (УО/ПД) можно рассматривать в качестве фактора риска развития ХСН и других кардиоваскулярных осложнений. У женщин основной группы отмечены и более выраженные изменения в сфере углеводного и липидного обменов. У них чаще регистрировалось НТГ (28,2% и 18,5% соответственно), чем в группе сравнения. Пациентки с гиперфибриногенемией и снижение уровня ХС ЛПВП дигностированы только в основной группе. Показатели постпрандиальной гликемии, ХС ЛПНП и фибриногена были достоверно

выше у женщин с АГ и АО в сравнении с аналогичными показателями женщин с АГ и нормальной массой тела. У 9(23,0%) женщин имелись 4 компонента метаболического синдрома (АГ, АО, дислипидемия, НТГ), а у 18(46,2%) 3 — (АГ, АО и дислипидемия). Более чем у половины женщин в основной группе (64,1%) выявлена микроальбуминурия, а также определялась тенденция к более высоким средним значениям МАУ. Прогностически неблагоприятно и наличие у женщине АГ и абдоминальным ожирением достоверно более высоких значений СРБ, чем в группе сравнения (7,3±1,1 и 4,4±0,7 мг/л соответственно).

Большинство женщин с АГ и нормальной массой тела (59,1%) также имели отягощенную наследственность по АГ, но несмотря на более длительный «гипертонический анамнез» относились к категории "dippers" при оценке суточного индекса САД и ДАД. У них было менее выражено поражение сердца, как основного органа-мишени, что проявлялось достоверно большей частотой нормальной геометрии левого желудочка и наличием эксцентрической ГЛЖ. Также у женщин с нормальной массой тела оказались достоверно меньшими толщина МЖП, ЗСЛЖ и размер левого предсердия. Нарушения углеводного, липидного обменов в группе сравнения оказались менее выраженными, чем у женщин основной группы. В группе сравнения реже встречались гипертриглицеридемия, не было пациенток с гиперфибриногенемией, однако число пациенток с гиперхолестеринемией в изучаемых группах достоверно не различалось. Частота встречаемости повышенных значений СРБ у женщин группы сравнения оказалась такой же, как и в основной группе, что позволяет говорить о достаточно высоком риске кардиоваскулярных осложнений в обеих группах. У 44,4% женщин с АГ и нормальной массой тела имелась МАУ, свидетельствующая о раннем поражении почек при артериальной гипертензии, хотя абсолютные значения МАУ были ниже, чем у женщин с ожирением.

Таким образом, при сравнении клинико-биохимических и гемодинами-ческих показателей у мужчин и женщин с АГ и АО с показателями у пациен-

тов того же пола с АГ и нормальной массой тела, стало очевидным наличие более выраженного поражения органов-мишеней (сердца, почек, сосудов) и более выраженных изменений в метаболическом статусе у пациентов основной группы. Но тем не менее, пациенты с АГ и нормальным ИМТ, особенно мужчины, имели также гемодинамические и метаболические сдвиги, свидетельствующие о наличие прогностически значимых изменений органов-мишеней.

ВЫВОДЫ

1. Частота гипертрофии левого желудочка, характеристика показателей суточного мониторирования артериального давления, наследственной отяго-щенности по артериальной гипертензии и структура сопутствующих заболеваний у мужчин и у женщин с артериальной гипертензией на фоне абдоминального ожирения и нормального индекса массы тела достоверно не различаются.

2. Концентрическая гипертрофия является преобладающим типом нарушения геометрии левого желудочка у мужчин с артериальной гипертензией независимо от индекса массы тела. У женщин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в равной степени преобладают концентрическая и эксцентрическая формы гипертрофии левого желудочка, у пациенток с нормальной массой тела преобладают нормальная геометрия левого желудочка и эксцентрическая гипертрофия. Нормальная геометрия левого желудочка достоверно чаще встречается у женщин с артериальной гипертензией и нормальной массой тела, чем у женщин с ожирением (37,2 и 15,3% соответственно).

3. У женщин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением имеет место достоверно более высокий показатель миокардиального стресса (315,3±7,3дин/см2), чем в группе сравнения (169,2±9,2 дин/см2), что в сочетании с гипертрофией левого желудочка является неблагоприятным прогно-

стическим фактором. Показатель ударный объем/пульсовое давление у женщин с артериальной гипертензией не зависит от индекса массы тела.

4. Показатель миокардиального стресса у мужчин с артериальной гипертен-зией не зависит от индекса массы тела, а показатель ударный объем/пульсовое давление имеет достоверно более высокие значения при наличии ожирения.

5. Частота метаболических нарушений у мужчин не меняется в зависимости от индекса массы тела. У женщин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением обнаружены достоверно более высокие значения пост-прандиальной гликемии, ХС ЛПНП и фибриногена, чем у женщин с нормальным индексом массы тела.

6. Как у мужчин, так и у женщин с АГ и абдоминальным ожирением значения ХС ЛПНП достоверно коррелируют с цифрами артериального давления и морфометрическими показателями миокарда, отражающими процессы ре-моделирования левого желудочка.

7. Частота и абсолютные значения микроальбуминурии достоверно не различаются как у мужчин, так и у женщин в зависимости от наличия, либо отсутствия абдоминального ожирения. У женщин с абдоминальным ожирением обнаружен достоверно более высокий уровень С-реактивного белка, чем при нормальной массе тела (7,3±1,1 и 4,4±0,7 мг/л соответственно), что свидетельствует о более высокой степени кадиоваскулярного риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с артериальной гипертензией независимо от индекса массы тела необходимо проведение комплексного клинико-биохимического обследования, включающего оценку показателей углеводного, липидного обменов и показателей функции почек, позволяющих оценить степень выраженности основных компонентов метаболического синдрома.

2. Пациентам с артериальной гипертензией как с наличием абдоминального ожирения, так и при нормальной массе тела рекомендовано проведение суточного мониторирования артериального давления, основные показатели которого позволят не только оценить риск развития кардиоваскуляр-ных осложнений, но и проследить за эффективностью проводимой гипотензивной терапии.

3. Принимая во внимание высокую частоту сосудистого ремоделирования при артериальной гипертензии можно рекомендовать для оценки податливости артериальной стенки определение показателя ударный объем/пульсовое давление.

4. Высокая частота встречаемости и высокие количественные показатели микроальбуминурии и С-реактивного белка, а также их корреляционные связи с различными гемодинамическими и морфометрическими показателями миокарда обосновывают целесообразность включения данных тестов в программу обследования пациентов с артериальной гипертензией для оценки наличия раннего поражения почек и риска развития кардиоваску-лярных осложнений

5. Учитывая высокую частоту гипертрофии и ремоделирования левого желудочка всем пациентам с артериальной гипертензией независимо от индекса массы тела необходимо определение таких морфометрических показателей миокарда как миокардиальный стресс, относительная толщина стенок, индекс массы миокарда левого желудочка для своевременного назначения препаратов влияющих на процессы ремоделирования левого желудочка.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сукманова И.А., Яхонтов Д.А. Клинико-биохимические, гемодинамиче-ские особенности и сердечное ремоделирование у больных с артериальной гипертензией с нормальной массой тела и абдоминальным ожирени-ем//Актуальные вопросы клинической фармакологии и организации помощи при артериальной гипертонии. Материалы дорожной научно-практической конференции. - Барнаул, 2003. - С. 167

2. Сукманова И.А., Балабанова Н.Ф., Хильченко Е.В., Яхонтов ДА. Показатели генерализованного сосудистого поражения при артериальной гипер-тензии на фоне абдоминального ожирения и нормальной массы тела// Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике. Материалы научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 141.

3. Сукманова И.А. Показатели генерализованного сосудистого поражения при артериальной гипертензии на фоне абдоминального ожирения и нормальной массы тела// Ежегодная научная конференция молодых ученых «Авиценна-2004» - Новосибирск, 2004. - С.212.

4. Yakhontov D., Sukmanova I. Peculiarities of clinical course and heart remodeling in patients with normal body mass and abdominal obesity suffering of arterial hypertension//Genetics and Molecular Mechanisms. 3 rd International Symposium on Obesity and Hypertension . - Berlin. Germany. - 2003, P. 2021.

5. Yakhontov D., Sukmanova I. Microcirculatory disorders and cardiac remodelling in hypertensives with normal body mass and abdominal obesity// XIV European Meeting on Hypertension. - Paris. France. - 2004, P. 372.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АО — абдоминальное ожирение

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВЭМП — велоэргометрическая проба

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ГИ - гиперинсулинемия

ДАД—диастолическое артериальное давление ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВ — индекс времени ИМТ — индекс массы тела

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИР — инсулинорезистентность

ИТБ — индекс талия/бедро

МЖП — межжелудочковая перегородка

MC — метаболический синдром

MAY — микроальбуминурия

НТГ — нарушение толерантности к глюкозе

ОБ — окружность бедра

ОТ — окружность талии

ОТС - относительная толщина стенок

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПД — пульсовое давление

РААС — ренин - ангиотензиновая система

САД — систолическое артериальное давление

САС — симпато - адреналовая система

СИ - суточный индекс

СД — сахарный диабет

СРБ — С - реактивный белок

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХО - КГ - эхокардиография

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Соискатель: ИА Сукманова

Отпечатано в ООО «Копировальный центр Галекс»,

г. Барнаул, пр. Ленина, 195, оф.208. Формат 60x84/16, объем 1,7 п. л., тираж 100 экз., Заказ №1284. Подписано в печать 09.12.04 г.

16 ФЕВ 2005

Актуальность темы.

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ), как и во всем мире, остается одной из самых актуальных проблем в кардиологии, являясь значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста, независимо от пола [42,170].

Распространенность АГ в РФ составляет 41,1% у женщин и 39,2 % у мужчин (данные ГНИЦПМ РФ, представленные в докладе ДАГ 1,2000). Часто АГ сочетается с ожирением, особенно его абдоминальным типом. По данным ВОЗ более 30% населения планеты страдает ожирением, которое признано "неинфекционной эпидемией" XXI века [67, 73, 74, 130, 133], а еще около 30% (из них 16,8% — женщины и 14,9% — мужчины) имеют избыточную массу тела [158]. Проблема АГ в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности в сравнении с общей популяцией [158]. Так как АГ чаще сочетается с центральным типом ожирения, которому сопутствуют инсулинорезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе(НТГ), дислипидемия, это послужило основанием для выделения данного сочетания в отдельный синдром — метаболический (МС) или синдром "X". Разработка концепции МС явилась прогрессом в понимании механизмов развития АГ при ожирении. Проблема метаболического синдрома и АГ стала актуальной в последнее время, когда было проведено несколько крупных многоцентровых исследований, показавших, тесную взаимосвязь между АГ и другими компонентами метаболического синдрома [124,125].

Артериальная гипертензия в сочетании с абдоминальным ожирением (АО) способствует более раннему и более выраженному поражению органов — мишеней, в первую очередь сердца, инициируя процессы сердечного ре-моделирования в различных формах. Актуальность изучения механизмов ремоделирования левого желудочка при АГ обусловлена тем, что оно моделирования левого желудочка при АГ обусловлена тем, что оно является основным пусковым фактором формирования диастолической и систолической дисфункции миокарда, основой возникновения и прогрессиривания сердечной недостаточности [82, 100, 123, 162].

Наряду с сердцем, одним из основных органов- мишеней при АГ являются почки, вовлечение в процесс которых наблюдается на ранних стадиях АГ, о чем можно судить по появлению микроальбуминурии (МАУ), отражающей клубочковую дисфунцию [5, 6, 20, 78, 91, 101, 145].

Микроальбуминурия обнаруживается примерно у 20-30% больных с АГ, в последнее время она признается одним из критериев генерализованного микрососудистого поражения при АГ, особенно в сочетании с абдоминальным ожирением и прогрессирующая на фоне развития патологии органов-мишеней.

Наконец, одним из маркеров сердечно-сосудистых осложнений, связанных с атеросклерозом, ожирением и функциональным состоянием миокарда является С-реактивный белок (СРБ). СРБ плазмы является дополнительным предиктором высокого сердечно-сосудистого риска и веским аргументом в пользу интенсификации профилактических мероприятий [17].

Роль СРБ как независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений базируется на обнаруженных прямых корреляционных связях с толщиной задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, индексом атерогенности и показателем МАУ. Учитывая неоднозначную информацию относительно частоты клинико-биохимических сдвигов при АО, а также распространенности различных факторов риска у мужчин и женщин с АГ, представляется актуальным дифференцированное сопоставление клини-ко-гемодинамических и биохимических особенностей при АГ у мужчин и женщин с нормальной массой тела и АО.

Цель исследования. Изучить характер поражения органов-мишеней, гемодинамические и биохимические показатели у мужчин и женщин с артериальной гипертензией на фоне ожирения и нормальной массы тела.

Задачи исследования

1. Оценить характер поражения органов-мишеней, типы сердечного ре-моделирования и сопутствующую патологию при артериальной гипертензии на фоне ожирения и нормальной массы тела у мужчин и женщин.

2. Изучить состояние гемодинамики, показатель миокардиального стресса, податливость артериальной стенки по показателю ударный объем/пульсовое давление при артериальной гипертензии у мужчин и женщин с нормальной массой тела и ожирением.

3. Изучить частоту и выраженность метаболических нарушений, микроальбуминурии и уровень С-реактивого белка в сравниваемых группах больных.

Научная новизна. Впервые найдены различия поражения органов-мишеней, прежде всего сердца и сосудов, в виде развития разных типов ре-моделирования левого желудочка и повышения миокардиального стресса у женщин с артериальной гипертензией и увеличения показателя ударный объем/пульсовое давление у мужчин при сочетании артериальной гипертензии и ожирения. Обнаружена большая частота ремоделирования миокарда левого желудочка у женщин с АГ и ожирением по сравнению с женщинами с нормальной массой тела и по сравнению с мужчинами с АГ, у которых наличие ожирения не влияло на частоту ремоделирования миокарда левого желудочка. Как у мужчин, так и у женщин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением выявлена взаимосвязь показателей липидного обмена с цифрами артериального давления и морфометрическими показателями миокарда, отражающими процессы ремоделирования левого желудочка. На основании изучения взаимосвязей показателей микроальбуминурии и С-реактивного белка у мужчин и женщин с артериальной гипертензией в зависимости от индекса массы тела показано, что их целесообразно риссматри-вать в качестве универсальных критериев микроциркуляции и кардиоваску-лярного риска.

Практическая значимость. Определение особенностей гемодинамики, частоты тех или иных типов сердечного ремоделирования, частоты и выраженности основных компонентов метаболического синдрома, частоты выявления микроальбуминурии, СРБ у мужчин и женщин с артериальной гипер-тензией в зависимости от индекса массы тела имеет важное практическое значение. Интегральная оценка данных показателей необходима для определения степени поражения органов - мишеней у пациентов с АГ в зависимости от индекса массы тела и оценки риска кардиоваскулярных осложнений с целью дифференцированного подхода к подбору терапии и своевременного начала индивидуальных профилактических мероприятий.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Эхокардиографические показатели у мужчин с артериальной гипер-тензией и абдоминальным ожирением достоверно не отличаются от аналогичных показателей мужчин с нормальной массой тела, за исключением показателя массы миокарда левого желудочка. У женщин с артериальной ги-пертензией и абдоминальным ожирением обнаружены достоверно большие размеры левого предсердия, толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки и, как и у мужчин- массы миокарда левого желудочка.

2. У мужчин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением преобладает концентрическая форма гипертрофии левого желудочка, а у женщин в равной степени встречаются концентрическая и эксцентрическая формы. Частота нормальной геометрии левого желудочка при сочетании артериальной гипертензии с абдоминальным ожирением встречается у мужчин в два раза чаще, чем у женщин.

3. При сочетании артериальной гипертензии и абдоминального ожирения показатель ударный объем/пульсовое давление, характеризующий податливость артериальной стенки достоверно выше у мужчин, а показатель миокардиального стресса выше у женщин в сравнении с пациентами того же пола с нормальной массой тела.

4. У 23,0% женщин и 7,1% мужчин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением имеются не менее 4-х компонентов метаболического синдрома. У женщин с сочетанием артериальной гипертензии и абдоминального ожирения отмечаются более неблагоприятные, чем у мужчин, сдвиги в показателях углеводного и липидного обменов. Как у мужчин, так и у женщин с ожирением отмечена тенденция к более высокой частоте и большим абсолютным значениям микроальбуминурии и С-реактивного белка.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на дорожной научно-практической конференции »Актуальные вопросы клинической фармакологии и организации помощи при артериальной гипертонии» (Барнаул, 2003год); на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004); на научно-практической конференции »Итоги работы службы функциональной и ультразвуковой диагностики за 2003 г.» (Барнаул, 2004 год); на XIV европейском митинге по артериальной гипертонии (Париж, 2004).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

110 выводы

1. Частота гипертрофии левого желудочка, характеристика показателей суточного мониторирования артериального давления, наследственной отяго-щенности по артериальной гипертензии и структура сопутствующих заболеваний у мужчин и у женщин с артериальной гипертензией на фоне абдоминального ожирения и нормального индекса массы тела достоверно не различаются.

2. Концентрическая гипертрофия является преобладающим типом нарушения геометрии левого желудочка у мужчин с артериальной гипертензией независимо от индекса массы тела. У женщин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в равной степени преобладают концентрическая и эксцентрическая формы гипертрофии левого желудочка, у пациенток с нормальной массой тела преобладают нормальная геометрия левого желудочка и эксцентрическая гипертрофия. Нормальная геометрия левого желудочка достоверно чаще встречается у женщин с артериальной гипертензией и нормальной массой тела, чем у женщин с ожирением (37,2 и 15,3% соответственно).

3. У женщин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением имеет место достоверно более высокий показатель миокардиального стресса составляющий (315,3±7,3 дин/см2), чем в группе сравнения (169,2±9,2 дин/см2), что в сочетании с гипертрофией левого желудочка является неблагоприятным прогностическим фактором. Показатель ударный объем/пульсовое давление у женщин с артериальной гипертензией не зависти от индекса массы тела.

4.Показатель миокардиального стресса у мужчин с артериальной гипертензией не зависит от индекса массы тела, а показатель ударный объем/пульсовое давление имеет достоверно более высокие значения при наличии ожирения.

5. Частота метаболических нарушений у мужчин не меняется в зависимости от индекса массы тела. У женщин с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением обнаружены достоверно более высокие значения постпрандиальной гликемии и фибриногена, чем у женщин с нормальной массой тела.

6. Как у мужчин, так и у женщин с абдоминальным ожирением значения холестерина липопопротеидов низкой плотности достоверно коррелируют с цифрами артериального давления и морфометрическими показателями миокарда, отражающими процессы ремоделирования левого желудочка.

7. Частота и абсолютные значения микроальбуминурии достоверно не различаютя как у мужчин, так и у женщин в зависимости от наличия, либо отсутствия абдоминального ожирения. У женщин с абдоминальным ожирением обнаружен достоверно более высокий уровень С- реактивного белка, чем при нормальной массе тела (7,3±1,1 и 4,4±0,7соответственно), что свидетельствует о более высокой степени кадиоваскулярного риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с артериальной гипертензией независимо от индекса массы тела необходимо проведение комплексного клинико-биохимического обследования, включающего оценку показателей углеводного, липидного обменов и показателей функции почек, позволяющих оценить степень выраженности основных компонентов метаболического синдрома.

2. Пациентам с артериальной гипертензией как с наличием абдоминального ожирения, так и при нормальной массе тела рекомендовано проведение суточного мониторирования артериального давления, основные показатели которого позволят не только оценить риск развития кардиоваскулярных осложнений, но и проследить за эффективностью проводимой гипотензивной терапии

3. Принимая во внимание высокую частоту сосудистого ремоделирования при артериальной гипертензии можно рекомендовать для оценки податливости артериальной стенки определение показателя ударный объем/пульсовое давление.

4. Высокая частота встречаемости и высокие количественные показатели микроальбуминурии и С-реактивного белка, а также их корреляционные связи с различными гемодинамическими и морфометрическими показателями миокарда обосновывают целесообразность включения данных тестов в программу обследования пациентов с артериальной гипертензией для оценки наличия раннего поражения почек и риска развития кардиоваскулярных осложнений.

5. Учитывая высокую частоту гипертрофии и ремоделирования левого желудочка всем пациентам с артериальной гипертензией независимо от индекса массы тела необходимо определение таких морфометрических показателей миокарда как миокардиальный стресс, относительная толщина стенок, индекс массы миокарда левого желудочка для своевременного назначения препаратов влияющих на процессы ремоделирования левого желудочка.