Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности артериальной гипертензии у мужчин и женщин молодого возраста с дисплазией соединительной ткани

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

/Гжг/ТЯ?

На правах рукописи

Макарова Лилия Ивановна

ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)

14.00.06 Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1999

Работа выполнена в Новосибирской Государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Г.Н. Верещагина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук H.H. Авсрко

доктор медицинских наук, профессор В.А. Галенок

Ведущая организация — Омская Государственная медицинская академия

Защита состоится 0 » вс'^^у,? 1999г. в /V час. на заседании диссертационного совета Д.084..52..01 при Новосибирской Государственной медицинской академии (630091, г.Новосибирск, Красный проспект 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской Государственной медицинской академии Автореферат разослан ^ 11999г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Шпагина

P4/Q. съо -3J о

Обшая характеристика работы

Актуальность темы. У лиц молодого возраста артериальная гипертензия (АГ) является распространить™ состоянием (8%-18%) с частыми осложнениями и возможностью неблагоприятных исходов. Структура синдрома АГ у больных 2-4-го десятилетий жизни включает в себя как эссенциальную гипертензию, так и различные с1гмптоматические формы. Среди последних привлекает внимание АГ, возникающая у лиц с полиорганными проявлениями дисплазии соединительной ткани, такими, как деформация грудной клетки и позвоночника, пролабирование створок митрального клапана и наличие добавочных хорд в полости левого желудочка, нефроптоз и др. Известно, что в формировании синдрома АГ у молодых людей большую роль играет изменение гормонального спектра. Представляет интерес изучение нарушений гормонального гомеостаза в сравнительной оценке у мужчин и женщин. Возможно, данные особенности объясняют и различные пути формирования и стабилизации АГ у мужчин и женщин молодого возраста с ДСТ. Недостаточно изучен вопрос о роли изменений тех или иных органов при ДСТ в развитии синдрома АГ. Работ по сравнительной характеристике формирования и течения АГ у мужчин и женщин с ДСТ нам не встретилось. Изучение участвующих в этом процессе механизмов может способствовать определению подходов к дифференцированной коррекции АГ у лиц с ДСТ в зависимости от пола.

Цель исследования. Сравнительное изучение формирования и течения АГ у мужчин и женщин молодого возраста с ДСТ для обоснования подходов к дифференцированной коррекции.

Задачи исследования.

1. Изучить и сопоставить клинические проявления ДСТ у мужчин и женщин.

2. Выявить и оценить роль факторов, способствующих формированию АГ у мужчин и женщин с ДСТ.

3. Изучить взаимосвязь гормональных и гемодинамических показателей при формировании АГ у лиц с ДСТ в зависимости от шла.

4. Сопоставить клинические аспекты течения АГ у мужчин и женщин с ДСТ. Выявить сходства и различия для обоснования дифференцированной коррекции АГ.

Научная новизна.

Проведена сравнительная оценка проявлений ДСТ у мужчин и женщин молодого возраста. При этом найдено, что из внешних признаков ДСТ у женщин с АГ достоверно чаще, чем у мужчин, встречаются деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Подчеркнута роль висцеральных дефектов у лиц с ДСТ в формировании АГ как симптоматической гипертензии сложного генеза. Показано, что из висцеральных проявлений ДСТ у женщин преобладают ПМК, нефроптоз, ротация почек, а у мужчин -

дхлж.

Дана дифференцированная оценка роли факторов, способствующих развитию АГ у молодых мужчин и женщин с ДСТ. Наряду с общими факторами, такими , как наследственная предрасположенность, уязвимость пубертатного периода в плане возникновения гипоталамической дисфункции, предшествование подъемам АД вегетативных нарушений в среднем в течение трех лет, выявлены характерные чаще для мужчин - ЗЧМТ и занятия силовыми видами спорта, для женщин - нарушения репродуктивной функции.

Изучена клиническая выраженность проявлений гипоталамической дисфункции у мужчин и женщин с ДСТ и АГ, при этом найдена достоверно большая

распространенность признаков гипоталамической дисфункции в целом и четко очерченного гипоталамического синдрома среди женщин в сравнении с мужчинами.

Проведено сравнительное изучение показателей гормонального гомеостаза у мужчин и женщин с ДСТ и АГ. Найдена достоверная взаимосвязь показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики с уровнем ПРЛ, ФСГ, Т3 и Т4 у женщин, СТГ, ЛГ и ТТГ у мужчин.

Практическая значимость работы.

Дано комплексное представление о ДСТ как о семейной системной патологии. Установлено, что развитию АГ при ДСТ у мужчин и женщин в течение трех лет предшествуют перманентные и пароксизмальные вегетативные нарушения.

Показана роль гипоталамической дисфункции, развивающейся уже с пубертатного периода при ДСТ, в генезе АГ, особенно у женщин. Отмечено, что важным фактором, способствующим формированию АГ у женщин, является нарушение репродуктивной функции.

Из результатов исследования вытекает необходимость дифференцированного подхода к ранней диагностике и коррекции АГ с учетом пола пациентов.

Материалы исследования используются в работе консультативного кабинета ДСТ и отделения АГ областного кардиологического диспансера, а также кардиологического отделения МКБ 11г. Новосибирска.

Положения, выносимые на защиту.

1. Процесс формирования и клиническое течение АГ у лиц с ДСТ имеют различия, обусловленные полом.

2. Клинические проявления гипоталамической дисфункции и гипоталамического синдрома, предшествуя формированию АГ, достоверно чаще имеют место у женщин с ДСТ по сравнению с мужчинами.

3. Гсмодинамические и эхокардиометрические параметры у женщин с ДСТ и АГ находятся в достоверной корреляционной зависимости от уровня ПРЛ, ФСГ, Т3, Т4, а у мужчин - от концентрации СТГ, ЛГ и ТТГ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на четвертом региональном симпозиуме «Днсплазия соединительной ткани» (Омск, 1994). конференции «Совремешше проблемы кардиологии» (Томск, 1995), региональной конференции «Новое - в практику кардиологии» (Тюмень, 1995), третьей Всероссийской нижегородской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия (современные проблемы)» (Нижний Новгород 1996), конференции «Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии» (Красноярск, 1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, включает введите, обзор литературы, главу "Материал и методы исследования", две главы собственных исследований и их обсуждение, а также выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 240 отечественных и 90 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 6 рисунками, 2 схемами и 4 клиническими примерами.

Материал и методы исследовния

В соответствии с поставленными задачами обследованы 110 пациентов с АГ на фоне ДСТ: 63 мужчины в возрасте от 16 до 37 лет (средний возраст 24,3±0,9 лет) и 47 женщин в возрасте от 17 до 39 лет ( средний возраст 26,8±1,1 лет). Критериями АГ, согласно рекомендациям ВОЗ, считались уровни САД >140 мм рт.ст. и (или) ДАД>90

4

мм рт.ст., зарегистрировавшее трижды при различных посещениях врача на протяжении не менее 6 месяцев. Группу сравнения составили 87 человек соответствующего основной группе возраста: 64 мужчины (средний возраст 18,0±0,2 лет) и 23 женщины (срдний возраст 21,9±1,1 лет) с ДСТ без АГ. Группа сравнения обследована совместно с МЛ. Перекальскои (женщины) и Д.Ю. Павловой (мужчины).

При обследовании больных осуществлялась комплексная оценка жалоб, анамнестических данных, составлялась родословная. Использовались специальная карта-анкета, анализировалась амбулаторная карта, начиная с детского возраста, и другая медицинская документация. Проводился общий и частный осмотр по общепринятому плану, а следующий этап предполагал анализ результатов клинических, лабораторных, биохимических, функциональных, инструментальных, ультразвуковых, рентгенологических методов исследования, изотопных методик и ЯМР-томографни.

Группы больных с ДСТ формировались на основании полиорганной симптоматики и семейного характера патологии при исключении четко очерченных наследственных синдромов, обусловленных изменениями соединительной ткани. Основными признаками ДСТ послужили следующие: повышенная растяжимость кожи, гипермобильность суставов, пролабирование створок клапанов, добавочные хорды в полости левого желудочка, воронкообразная деформация грудной клетки, патология позвоночника (сколиоз, кифосколиоз), плоскостопие, нарушение рефракции, варикозное расширение вен, нефроптоз.

В качестве диагностических критериев гилоталамического синдрома использовались критерии, предложенные A.M. Вейном и др. (1981), А.Д. Соловьевой (1991): наличие полиморфных нейроэндокринно-обменных симптомов (синдромов) в сочетании с вегетативными нарушениями; нарушения терморегуляции с характерными для центральной гипертемии признаками; мотивационные нарушения, расстройства влечений; наличие резидуалыгой неврологической микросимптоматики, свидетельствующей о неполноценности соседних с гипоталамической областью структур мозга. Диагноз уточнялся при участии невропатолога, эндокринолога, гинеколога-эндокринолога.

Определение длины и массы тела проводилось по общепринятым методикам (Роуз Д.Ж. и др., 1984). Рассчитывался индекс массы тела - индекс Кегле II (ИМТ, кг.м"2): ИМТ = масса тела (кг)/ квадрат длины тела (м2). Норма 23-25 кг.м"2.

Артериальное давление (АД) определялось в базальных условиях и после трехчасового ортостаза одновременно с забором крови.

На основании полученных цифр по формуле Хикема (Ефимова И.А., 1986) рассчитывалось среднее гемодинамическое давление (АДР .= ДАД + (САД-ДАД)/3) как наиболее стабильный и чувствительный показатель, связанный с системным сосудистым сопротивлением, генерируемым в артериолах (Савицкий И.И., 1974.; Тихомирова Л.М. и др., 1988., Van Bortel L.M. et al., 1997). В качестве нормального уровня АДср взяты цифры от 80 до 90 мм рт.ст. (Савицкий И.И., 1974).

Для определения показателей центральной гемодинамики использовался метод тералолярной грудной реографии по W.A. Kubicek (1970) в модификации Ю.Т. Пушкаря и др. (1977). Определялись следующие показатели: ударный объем (УО, мл), минутный объем (МО, л), ударный индекс (УИ, мл.м"2) , сердечтшй индекс (СИ, л.мин.м'2), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин.с.см."5), индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС, дин.с.см."5м'2) - отношение ОПСС к площади поверхности тела.

Электрокардиографическое исследование осуществлялось по общепринятой методике .

Для определения состояния церебрального кровообращения использовался метод реоэнцефалографии (РЭГ), позволяющий диагностировать как выраженные, так и начальные признаки нарушений мозгового кровотока.

С целью оценки сократительной способности миокарда, особенностей клапанного аппарата, размеров полостей сердца применялся метод эхокардиографии. Исследование проводилось на двухмерном аппарате SSD-260 (Aloka, Japan). Для определения степени регургкгации применялась допплероэхокардиография. В ходе исследования оценивались следующие показатели: диаметр корня аорты в конце систолы (АО), максимальный поперечный размер левого предсердия в систолу (ЛП), конечно-диастолический диаметр левого желудочка (КДЦ), конечно-систолический диаметр левого желудочка (КСД), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), размер правого желудочка в конце диастолы (ГШ).

По формуле, предложенной L.E. Teichhoiz et al. (1972), рассчитывались конечно-диастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка (КДО, КСО). Определялись фракция выброса (ФВ) и степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка (%AS).; за норму принимали, согласно Н.М. Мухарлямову и др. (1987), ФВ > 50%, %AS= 30-48(%). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась ло формуле L.E. Teichhoiz в модификации Ю.Н. Беленкова (1975), определялись также индекс задней стенки левого желудочка (ИЗСЛЖ), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), индекс КДО (ИКДО), индекс КСО (ИКСО).

Для уточнения характера поражения почек и органов брюшной полости анализировались результаты ультразвукового исследования, при необходимости выполнялась допплерография сосудов почек. По показаниям проводилась экскреторная урография, компьютерная томография почек. Раздельная и суммарная функции почек оценивались при проведении изотопной радиоренографии.

Для выявления изменений шейного отдела позвоночника выполнялись рентгенограммы, в том числе и в функциональных положениях. По показаниям больным проводилась краниография, для уточнения характера процесса назначалась компьютерная или ЯМР-томография.

Кроме вышеперечисленных методов исследования, обязательной была оценка остроты зрения, состояния глазного дна.

Гинекологом-эндокринологом консультативного центра "Брак и семья" было обследовано 29 женщин с применением лабораторных, цитологических, ультразвуковых методик.

Исследовался гормональный спектр крови с определением уровней пролактина (ПРЛ), соматотропного гормона (СТГ), тиреотрогшого гормона (ТТГ), тиреоидных (Т,, Т4), гонадотропных (ЛГ, ФСГ), половых (Эд, Тс, Пг) гормонов, альдостерона (Ал), иммунореактивного инсулина (ИРИ), активности ренина плазмы (АРП). Забор крови проводился в базальных условиях и повторно после трехчасового ортостаза, причем уровень гормонов у женщин определялся в лютеиновую фазу менструального цикла (21 -23 день цикла), так как, по данным Е.И. Барановой (1983), М.И. Бадмаевой (1986), в этот период происходит активация компонентов преимущественно прессорной системы. За 3-5 дней до исследования исключался прием лекарственных препаратов. Определение уровня гормонов проводили с помощью радиоиммунологического анализа с использованием наборов фирмы CIS Intepational (Франция), Mallinckrodt Diagnostica (ФРГ), Sorion (Италия), а также наборов институту неорганической химии Академии Наук Белоруссии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на IBM -совместимом с персональным компьютером Pentium 100, ОЗУ 16 MB по программе STATISTICA for Windows, Release 4.3, Copyright с Statsoft ins. Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (ш), среднее квадратическое отклонение (Е). Достоверность различий двух выборок оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t). Степень связи между изучаемыми признаками определялась по коэффициенту корреляции (г). Анализируемые в работе коэффициенты корреляции являются статистически достоверными.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате сравнительного клинического исследования выявлены некоторые как универсальные, так и свойственные только определенным группам особенности проявлений ДСТ, механизмов формирования и течения синдрома АГ.

При анализе субъективной симптоматики оказалось, что ведущие жалобы встречались с почта одинаковой частотой в обеих группах с АГ: на головную боль указывали 93,6% женщин и 96,8% мужчин, на головокружение - 76,6% женщин и 71,4% мужчин. У женщин чаще отмечались преходящие субъективные проявления церебрального характера (шум в ушах, снижение остроты зрения), кардиалгии (у 70,2% женщин и 28,6% мужчин; р<0,01), астеноневротические жалобы, дизурические расстройства, в то время как мужчины чаще указывали на ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиение (63,5% мужчин и 36,2% женщин; р<0,01). Из признаков гипоталамической дисфункции у женщин с большей частотой встречались одышка по типу неудовлетворенности вдохом, тошнота, а у мужчин - метеозависимость, мотивационные расстройства в виде жажды, повышенного аппетита. В группе сравнения (без АГ) мужчины достоверно чаще отмечали головокружение (96% мужчин и 53,8% жешцин; р<0,01). Остальные жалобы были общими для всей группы с ДСТ, и частота их не различалась в зависимости от пола при ДСТ без АГ.

Средний возраст появления первых симптомов заболевания (головная боль, вегетативные пароксизмы) оказался достоверно выше у женщин и составил 18,4±1,0 лет, а у мужчин - 12,5+1,3 лет (р<0,01) при АГ и соответственно 17,15±1,3 и 12,0±0,9 лет (р<0,01) без АГ. К 20 годам отмечали повышенные цифры АД 90,5% мужчин и лишь 53,2% женщин, а на третьем десятилетии АГ сформировалась у 31,9% женщин и у 9,5% мужчин. Таким образом, средний возраст появления АГ оказался достоверно моложе у мужчин (15,9±0,4 лет) по сравнению с женщинами (21,4±0,9 лет; р<0,01). Независимо от половой принадлежности, у большинства лиц АГ формировалась на фоне уже имеющейся субъективной симптоматики.

Фон, предшествующий появлению первых жалоб, оказался различным. Женщины указывали на связь начала заболевания со становлением репродуктивной функции и ее нарушениями (нерегулярный менструальный цикл), с основными репродуктивными событиями (беременности, осложненные гестозами, аборты, роды) и развитием гинекологических заболеваний. Хорошо известно, что эти факторы способствуют дисбалансу нейроэндокринной регуляции. (Ножнова Л.П., 1987; Мартынов Ю.С. и соавт., 1989; Серов В Н. и соавт., 1989; Вейн A.M. и соавт., 1991; Назаренко В.Г. и соавт., 1992; Соловьева А.Д. и соавт., 1994; Шадрин С.А., 1996).

Срыву нейроэндокринной регуляции способствуют и черепно-мозговые травмы. Черепно-мозговые травмы и их последствия приводят к вовлечению в патологический процесс неспецифических структур мозга и возникновению вегетативных расстройств (Михайлов В.П., 1988; Шогам И.И., Песочина Э.А. и соавт., 1990). ЗЧМТ можно рассматривать в качестве фона, способствующего усугублению гипоталамической

7

дисфушсции при ДСТ. По результатам нашего исследования ЗЧМТ в анамнезе имела место у 19,1% женщин с АГ и у 21,7% без АГ, а также у 46% мужчин с АГ и у 36,1% без АГ. Риск получения ЗЧМТ значительно возрастает в процессе занятий спортом, на которые указали 84% обследованных мужчин с ДСТ и АГ. У 40,1% пациентов занятия спортом предшествовали развитию АГ. Нельзя не подчеркнуть, что в настоящее время предпочтение отдается силовым видам спорта (тяжелая атлетика, бокс, борьба), вклад которых в возникновение и стабилизацию АГ несомненно быстрее и ярче реализуется на фоне имеющихся диспластических изменений позвоночника, внутреш!их органов.

Нами отмечена более высокая частота случаев кризового течения АГ у мужчин с ДСТ по сравнению с женщинами (41,3% и 27,7%; р<0,01). Факторы, способствующие развитию кризов, оказались различными: у женщин особую роль играли изменения метеоусловий и эмоциональное напряжение, у мужчин - физические нагрузки. В обеих группах с АГ появление вегетативных кризов предшествовало развитию АГ, и средний возраст их появления у мужчин был достоверно моложе, чем у женщин (12,5+1,3 лет и 20,1±2,7 лет; р<0,01).

Среди сопутствующих заболеваний у больных с ДСТ на первом месте по распространенности оказался хронический тонзиллит, при этом у женщин он обнаруживался достоверно чаще, чем у мужчин (при АГ - 68,1 % и 49,2%; р<0,01; без АГ - 66,4% и 43,5%; р<0,01). По мнению ряда авторов (Бушуева H.H., 1989; Глотов A.B. и соавт., 1990; Яковлев В.М. и соавт., 1994), иммунный статус больных с ДСТ характеризуется выраженным иммунодефицитом, который на клиническом уровне проявляется наклонностью к рецидивирующим и хроническим воспалительным процессам, особенно в верхних дыхательных путях, лор-органах. Очаг хронической инфекции в области носоглотки в силу анатомических особенностей в свою очередь способствует нарушению функционирования гипоталамических структур и ствола мозга. Высокая частота хронического тонзиллита именно у женщин объясняется большей уязвимостью и лабильностью иммунитета, состояние которого в свою очередь находится в тесной зависимости от нейроэндокрннной системы (Парценяк С.А., 1987).

При анализе семейного анамнеза получен достоверно более высокий показатель частоты случаев АГ в семьях у мужчин с ДСТ и АГ по сравнению с женщинами (73% и 48,9%, р<0,001), включая наследственную отягощенность по линии матери и отца (у 30,4% мужчин и 8,7% женщин; р<0,01). Высокая частота случаев АГ в семьях пациентов с ДСТ без АГ (по нашим данным, у 73,9% женщин и 70,2% муж чин) указывает на значительный риск развития АГ в перспективе у лиц с нормальным и сниженным АД на фоне ДСТ.

Среднее значение индекса массы тела у женщин с АГ оказалось достоверно выше такового у мужчин (23,2±0,6 и 22,6+0,39, р<0,001), в то время как в группе сравнения эти показатели были одинаковыми (19,8±1,6 у женщин и 19,0±0,4 у мужчин). Таким образом, индекс массы тела достоверно выше у лиц с ДСТ и АГ по сравнению с нормотониками независимо от пола (р<0,01). Астенический тип конституции преобладал в обеих основных группах (у 53,2% женщин и 46% мужчин).

Выявлялись внешние признаки первичной несостоятельности соединительной ткани и признаки, являющиеся следствием соединительнотканной дисплазии. Частота некоторых внешних признаков ДСТ представлена в таблице 1.

Табл. 1

Сравнительная частота внешних признаков ДСТу женщин и мужчин(%)

ДСТ с АГ ДСТ без АГ

Внешние признаки ДСТ Жен. (п=47) Муж. (п=63) Р Жен. (п=23) Муж. (п=64) Р

Гиперэластоз 31,1 19,9 32,5 42,3

Гнпермобильность суставов 61,7» 12,7* <0,01 62,2** 7,7** <0,01

Сколиоз, кифосколиоз 46,8 47,6 49,6 42,3

Воронкообразная деформация грудной клетки 51,1* 20,6* <0,01 34,5 23,1

Плоскостопие 17,0 26,9 29,4** 69,2*" <0,01

Варикозное расширение вен нижних конечностей 34,0* 4,8* <0,01 17,6** 3,9** <0,01

Как видно из таблицы, гипермобильность суставов, варикозное расширение вен нижних конечностей оказались достоверно более частыми признаками у женщин как в основной группе, так и в группе сравнения. Гиперэластоз и воронкообразная деформация грудной клетки преобладали у женщин только в группе с АГ, а плоскостопие достоверно чаще встречалось у мужчин по сравнению с женщинами в группе пациентов с нормальным уровнем АД.

Далее мы попытались проанализировать особенности формирования АГ у пациентов с ДСТ согласно полученным результатам. Несомненную роль в патогенезе АГ у лиц молодого возраста играет гипоталамическая дисфункция, обусловленная, по мнению А.Д. Соловьевой и соавт. (1991, 1994), не только органическим поражением гипоталамуса, но и его первичной конституциональной неполноценностью, декомпенсирующейся под влиянием внешних средовых факторов. При анализе литературных данных складывается впечатление об особой уязвимости в этом плане лиц с ДСТ, о биологической предрасположенности данной категории больных к дисфункции неспецифических структур мозга (Al-Rawi Z.S. et al, 1985; Вейн A.M., 1991; Вейн A.M., Соловьева А.Д. и соавт., 1995; Куликов A.M., 1999). Признаки гипоталамической дисфункции, по литературным данным, чаще обнаруживаются у женщин, что объясняется гормональными особенностями женского организма, причем пик заболеваемости приходится на препубертатный и пубертатный периоды как наиболее уязвимые для декомпенсации имеющегося дефекта гипоталамуса (Соловьева А.Д. и соавт., 1994; Куликов A.M., 1999). Декомпенсация гипоталамической регуляции может усугубляться под воздействием стрессов, инфекций, гинекологических и соматических заболеваний, а также на фоне беременностей, особенно протекающих с гестозами (Вознесенская Т.Г., 1991; Назаренко В.Г. и соавт., 1992; Саввинова В.Е., 1993).

Наше исследование позволило выявить признаки гипоталамической дисфункции у 93,6% женщин и у 61,9% мужчин, страдающих АГ на фоне ДСТ (р<0,01). У большинства больных появление первых признаков нарушений функционирования гипоталамических структур приходилось на пубертатный период. Наиболее значимыми

провоцирующими факторами у мужчин оказались занятия травматическими видами спорта, инфекции, курение. У женщин важную роль в манифестации клинических проявлений гипоталамической недостаточности сыграли становление менструального цикла, беременности (по нашим данным, осложненные гестозами в 29,5% случаев), аборты, кровотечения и осложнения в родах.

Большинство наших пациентов с АГ, как указано выше, имело отдельные признаки вегетативной дисфункции, нейроэндокршшых нарушений или их сочетания. Из вегетативных проявлений гипервентшвщионный синдром мы диагностировали чаще у женщин, чем у мужчин (36,4% и 20,5%; р<0,01), а метеолабильность и вегетативные пароксизмы - у мужчин (92,3% и 40,9%; р<0,01; 66,6% и 29,5%; р<0,01 соответствешю). Нейро-эндокринные нарушения у женщин в основном были представлены синдромом предменструального напряжения с преобладанием цефалгической и отечной форм (75%), нарушениями менструального цикла (50%), лактореей (38,6%), мастопатией (27,3%), поликистозом яичников (13,6%), ожирением (15,9%), багровыми стриями (15,9%), жаждой (11,4%), нарушением толера!ггности к углеводам (6,8%). У мужчин выявлялись ожирение (23,1%), гинекомастия (15,4%), нарушение толера1гтности к углеводам (12,8%), багровые стрии (10,7%).

Среди пациентов с клиническими проявлениями гипоталамической дисфункции нам удалось выделить ряд лиц, имеющих четко очерченные признаки гипоталамического синдрома. В основу формирования групп с гипоталамическим синдромом были взяты клинические критерии, предложенные A.M. Вейном (1981), А Д. Соловьевой (1991). Достоверно более высокую частоту гипоталамического синдрома мы получили у женщин по сравнению с мужчинами (48,9% и 14,3%; р<0,01). От числа лиц с гипоталамической дисфункцией это составило соответственно 59,1% и 23,1% (р<0,01). Наиболее ярким и частым проявлением гипоталамического синдрома у женщин было сочетание синдрома предменструального напряжения, нарушений менструального цикла, лактореи, мастопатии, ожирения, а у мужчин - гинекомастии, ожирения, нарушения толерантности к углеводам, багровых стрий. Среди нормотоников отдельные признаки вегетативной дисфункции или их сочетание имело подавляющее большинство пациентов, а развернутая клиническая картина нейроэндокринно-обменнон формы гипоталамического синдрома встречалась лишь в единичных случаях.

Таким образом, вклад гипоталамической дисфункции в формирование АГ можно представить в схеме 1:

Схема 1. Вклад гипоталамической дисфункции в формирование АГ.

Значимой в плане развития нарушений мозгового кровотока и формирования АГ является патология шейного отдела позвоночника, а имешю конституциональная

10

слабость связочного аппарата позвоночника (Лагунова И.Г., 1989; Тузлуков А.П., Горбатовская U.C., 1982) и дегенеративно-дистрофические изменения, развивающиеся в раннем возрасте (Бердичевский М.Я., 1989; Григорян З.Н. и соавт., 1990). Из диспласгических изменений шейного отдела позвоночника практически с одинаковой частотой у женщин и мужчин с АГ в нашем исследовании встречался подвывих межпозвонковых суставов (17,5% и 16,4%). Рудиментное шейное ребро как порок развития при ДСТ было обнаружено у 10% женщин и 14,5% мужчин. По мнению Дж.Г. Тревелла и Д.Г. Симонса (1989), наличие шейного ребра может послужить причиной сдавливания нервно-сосудистого пучка. В широком спектре дегенеративно-дистрофических изменений при AT у мужчин достоверно чаще, чем у женщин, выявлялись выпрямление физиологического лордоза (73,1% и 58,9%; р<0,05), артроз суставных пар (17,3% и 2,6%; р<0,01), остеофиты (15,4% и 2,6%; р<0,01), в то время как нестабильность межпозвонковых дисков достоверно чаще обнаруживалась у женщин в сравнении с мужчинами (12,5% и 3,6%; р<0,05). Спектр изменений шейного отдела позвоночника и соотношение их частоты в зависимости от пола пациентов в группе сравнения существенно не отличались от основной группы обследуемых.

В патогенезе нарушений мозгового кровообращения важную роль играют как недостаточность притока крови к мозговым структурам, так и затруднение венозного оттока, причем церебральные венозные нарушения у женщин, по литературным данным, встречаются чаще, чем у мужчин (Бердичевский М.Я., 1989; Колбасников C.B., 1995). Мы получили различную частоту нарушений по РЭГ у больных с ДСТ. Асимметричное снижение мозгового кровотока в вертебробазнлярной области и полушариях достоверно чаще обнаруживалось у мужчин по сравнению с женщинами при АГ (78,3% и 46,7%; р<0,01) и без АГ (61,5% и 42,9%; р<0,01). По-видимому, более высокая частота вышеупомянутых реографнческих сдвигов у мужчин с ДСТ связана с большим распространением дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и с последствиями черепно-мозговых травм. Гипертонус артерий имел место у 46,7% женщин и только у 17,4% мужчин с АГ (р<0,01), а также у 57,1% женщин и 5,6% мужчин без АГ (р<0,01). Признаки венозной дисфункции с затруднением оттока имели тенденцию к большей распространенности у женщин по сравнению с мужчинами как с АГ (20,0% и 13,0%), так и без АГ (42,9% и 33,3% соответственно). При этом отмечается снижение частоты венозной дисфункции при развитии АГ на фоне ДСТ: мы получили достоверно меньшую ее частоту у лиц с ДСТ и АГ по сравнению с нормотониками независимо от пола пациентов (р<0,01), что свидетельствует, очевидно, о компенсаторном характере АГ при ДСТ.

Внутричерепная гипертензия, по данным литературы, развивается преимущественно у женщин от 20 до 40 лет и находится под влиянием эндокринных факторов (Габибов Т.А. и соавт., 1994; Dickinson С.А., 1994). Результаты наших исследований согласуются с мнением авторов, так как при рентгенологическом исследовании черепа признаки повышения внутричерепного давления мы получили у 42,9% обследованных женщин и у 23,5% мужчин (р<0,01) с АГ и лишь у 17,4% женщин и 8% мужчин без АГ.

Одним из висцеральных дефектов, участвующих в формировании АГ у больных ДСТ, является ПМК как проявление диспластического сердца (Верещагина Г.Н. и др., 1996, 1997; Перекальская М.А., 1998). Вклад ПМК в развитие АГ зависит от повышения тонуса снмпато-адреналовой системы с увеличением адренергической активности, повышением чувствительности к адренергической стимуляции, аномалией ¡3-адренорецепторного ответа, врожденным дисбалансом а-адренорецепторов, дисфункцией парасимпатического отдела вегетативцрй нервной системы, нарушением

11

регуляции РААС (Белоконь H.A., Белозеров Ю.М., 1984; Сторожам» Т.Н., Верещагина Г.С.,1990). В последние годы некоторые авторы считают проявлением синдрома дисплазии соединительной ткани и аномально раположенные хорды (Cocchieri M., Bardelli G., 1992; Яковлев B.M. и др., 1992; Летучих C.B., 1992). Данные эхокардиоскопии представлены в таблице 2.

Группа лиц с ДСТ и АГ отличалась достоверно большей частотой ПМК среди женщин (р<0,05) и ДХЛЖ среди мужчин (р<0,02), в то время как в группе сравнения частота ПМК и ДХЛЖ у мужчин и женщин существенно не различалась. Частота сочетания ПМК с ПТК, ПМК с ДХЛЖ не имела значительных различий в обеих основных группах.

Табл. 2

Данные ультразвукового исследования сердца у лиц с ДСТ (%).

Признак ДСТ с АГ ДСТ без АГ

Жен (п=37) Муж.(п=48) Р Жен.(п=19) Муж.(п=59)

ПМК 81,0* 58,3* <0,05 67,0 63,5

ПМК в сочетании с ПТК 5,4 4,2 7,7

ПМК в сочетании с ПАК 2,7

ДХЛЖ 59,5* 75,0* <0,02 57,7 51,2

ПМК в сочетании с ДХЛЖ 32,4 33,3 30,9 31,2

При корреляциошюм анализе найдена положительная связь между наличием ДХЛЖ и диаметром левого предсердия (г=0,41), а также размером правого желудочка (г=0,43) у мужчин с ДСТ и АГ. У женщин подобных корреляций этих параметров не получено. В связи с этим, наличие добавочных хорд, в частности поперечных, можно рассматривать как благоприятный фон для развития левопредсердной недостаточности у мужчин с ДСТ, особенно при занятиях силовыми видами спорта.

При ЭКГ-исследовании у лиц с АГ на фоне ДСТ мы диагностировали желудочковую экстрасистолию у 3,2% мужчин, суправентрикулярную экстрасистолию у 2,1% женщин и у 1,6% мужчин. Среди других нарушений чаще встречались синусовая тахикардия, синусовая аритмия. Почти с одинаковой частотой как у женщин, так и у мужчин обнаруживались предсердный ритм, нарушения внутрижелудочковой проводимости, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и их сочетания. Частота синусовой брадикардии у женщин оказалась достоверно выше, чем у мужчин (57,4% и 11,1%; р<0,01).

При поступлении в стационар в женской группе обследуемых с АГ величины САД варьировали от 110 до 160 мм рт.ст., ДАД - от 70 до 140 мм рт.ст. У мужчин с АГ уровень САД находился в пределах от 110 до 180 мм рт.ст,, а ДАД - от 60 до 110 мм рт.ст.

Пациентам всех групп проводилось исследование показателей гемодинамики с помощью тетраполярной реографии. При определении типов гемодинамики оказалось, что большинство пациентов, как женщин, так и мужчин с АГ и без нее, имело гиперкинетический тип, причем частота гиперкинетического типа гемоциркуляции была достоверно выше у мужчин, а гипокинетического - у женщин независимо от уровня АГ. Отмечается достоверное возрастание частоты гиперкинетического типа гемоциркуляции

1,2

при формировании артериальной гипертензии у женщин с ДСТ (р<0,01). Частота типов гемоциркуляции представлена в таблице 3.

Табл.3.

Типы гемоциркуляции у лиц с ДСТ (%).

ДСТ с АГ ДСТ без АГ

Тип гемоциркуляции Жен.(п=46) Муж.(п=49) Р Жен.(п=23) Муж.(п=62) Р

Гиперкннетичсский 67,4* 79,6* <0,05 47,8** 89,0** <0,01

Гипокинетический 23,9* 10,2* <0,01 21,8 11,0

Эукинетический 8,7 10,2 30,4

При анализе показателей центральной и периферической гемодинамики (табл. 4) оказалось, что группа мужчин с ДСТ и АГ отличалась от группы женщин более высокими показателями ЛДрорт , АДср е„ , САД^ , САД,рт, УО, УИ, МО.

Величины эхокардиометрических параметров и соотношения их в зависимости от пола у больных с ДСТ соответствовали нормативам, указанным в литературных источниках (Зарецкий В.В. и соавт., 1979; Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Козлитина Т.В. и соавт., 1994). Мужчины с АГ имели достоверно более высокие по сравнению с женщинами значения АО (2,9±0,05 см 2,7+0,05 см; р<0,01), КДЦ (4,9+0,06 см и 4,6+0,05 см; р<0,01), КСО (37,1±1,6 мл и 31,9+1,4 мл; р<0,05), КДО (115,0±3,3 мл и 100,4+2,4 мл; р<0,05), а же[ццины - ИЛП (1,92±0,04 см.м"2 и 1,72±0,03 см.м"2; р<0,01) и ИМЖП (0,47±0,01 см.м"2 и 0,44±0,01 см.м"2; р<0,05). В группе без АГ у мужчин выше, чем у женщин, были следующие показатели: АО (2,87+0,01 см и 2,63±0,08 см; р<0,01), ЛП (3,2+0,07 см и 2,96+0,09 см; р<0,01), КСД (3,1+0,01 см и 2,88+0,07 см; р<0,01), КДЦ (4,8±0,01 см и 4,5±0,09 см; р<0,01), МЖП (0,9±0,01 см и 0,76+0,02 см; р<0,01), ММЛЖ (110,1+2,8 г и 99,4+4,1г; р<0,02). Больные с ДСТ и АГ отличались от нормотоников достоверно большими размерами левого предсердия (женщины, 3,2+0,06 см при АГ и 2,96±0,09 см без АГ; р<0,01) и правого желудочка (женщины, 2,2±0,07 см при АГ и 1,92±0,09 см без АГ; р<0,01; мужчины, 2,3±0,08 см с АГ и 1,9±0,01 см без АГ; р<0,01). Эта особенность объясняется, по-видимому, сочетанием артериальной гипертензии, ПМК с регургитацией, ДХЛЖ, приводящим в перспективе к митрализации сердца. Корреляционный анализ подтвердил закономерную зависимость гемодинамических и эхокардиометрических показателей от индекса массы тела при АГ. В обеих группах с ИМТ прямо коррелировали размер ЛП, толщина МЖП, ММЛЖ, КДД КДО. У женщин с ДСТ и АГ мы получили положительные корреляции толщины ЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ с САД (п=0,37; г=0,40; г-0,43) и длительностью АГ (г=0,57; г=0,51; 1=0,48), что отражает закономерные изменения миокарда при АГ. У мужчин толщина ЗСЛЖ коррелировала с наличием травм черепа в анамнезе (г=0,43), что, очевидно, обусловлено нарушением адекватного метаболического эффекта ПРЛ и СТГ при постгравматических нарушениях гипоталамическнх структур.

Показатели центральной и периферической гемодинамики больных сДСТ.

Табл. 4.

ДСТсАГ ДСТ без АГ

Показатель Жен.(п=4б) Муж.(п=49) Р Жен. (п=23) Муж. (п=64) Р

САДби (ммрт.ст.) 119,2 ±2,1* 127,3 ±3,1* <0,05 96,0 ±3,3** 116,2 ± 1,6** <0,01

ДАДби. (ммрт.ст.) 79,6 + 1,8 84,3 ±2,0 58,8 ±2,9** 75,4 ± 4,2** <0,01

АДсрби. (мм рт.ст.) 92,8 ±1,7» 97,6 ±1,9* <0,05 74,4 ±2,7** 84,6 ± 1,4** <0,01

ЧССби (в мин.) 75,4 ± 2,5 72,9 ± 2,5 69,5 ± 3,5 66,2 + 2,1

САД>рт. (ммрт.ст.) 121,6 ±2,0* 133,8+2,4* <0,05 104,1 ±2,3** 117,1 ± 1,5** <0,01

ДАДорт. (ммрт.ст.) 80,7 ± 1,3 85,3 ± 1,2 67,4 ± 1,7** 75,5 ± 1,3** <0,01

АДсрорт. (ммрт.ст.) 94,3 + 1,5* 101,5+1,5* <0,01 80,3 ± 1,8** 89,4 ± 1,4** <0,01

ЧССорт. (в мин) 69,2 ± 1,8 66,7 ±2,2 72,5 + 2,2 70,3 ± 2,0

УО (мл) 112,4 ±2,2* 144,1 ± 1,9* <0,05 107,7 ± 8,7** 131,1 ± 1,3** <0,01

УИ (мл/кг) 65,9 ±3,9* 76,7 ±3,7* <0,05 69,1 ±5,6 74,1 ±3,4

МО (л.мин'1) 7,7 ±0,5* 9,6 ±0,5* <0,01 6,7 ±0,6** 8,8 ±0,1** <0,01

СИ (л.минЧГ) 4,5 ± 0,3 5,1+0,3 4,3 ± 0,4 5,8 ±0,1

ОПСС (лин.с.см"') 1204±100 999 ± 80 1152,4 ± 114 978,0 + 96,0

Показатели насосной функции сердца (ФВ и %ДЯ) у женщин с ДСТ оказались прямо связанными с давностью АГ (г=0,42; г=0,41) и уровнем САД (г=0,30; г-0,43), а у мужчин %А5 - с МО (г=0,35) и СИ (г=0,38). Эти связи свидетельствуют о сохранении общих закономерностей при ДСТ.

При сопоставлении линейных и объемных параметров сердца с гемодинамическими показателями у больных с ДСТ и АГ были получены отрицательные связи КДД, КДО, КСО с ЧСС у женщин (г=-0,44; г=-0,45; г=-0,45), а также КСД и КСО с САД,рт. (г=-0,38; г=-0,36), ДА&рт. (г=-0,35; г=-0,32), СИ (г=-0,33; г=-0,34) у мужчин.

В структуре висцеральных дефектов, ответственных за повышение АД у больных с ДСТ, особое место занимает состояние почек. При ультразвуковом исследовании почек была получена картина диспластических изменений, сопутствующих им аномалий развития почек и чашечно-лоханочного комплекса, а также вторичного пиелонефрита, причем оказалось, что частота одностороннего нефроптоза и пиелонефрита достоверно выше в женской группе пациентов с АГ по сравнению с мужчинами и женщинами без АГ. У женщин с АГ, в отличие от мужчин, также оказался более разнообразным спектр изменений мочевыводящей системы, (табл.5).

Особая предрасположешюсть женщин с ДСТ к инфекции мочевыводящих путей объясняется, помимо нефроптоза, аномалий развития мочевой системы, приводящих к ишемии почек и нарушению уродинамикн, гормонального дисбаланса, первичной несостоятельностью соединительнотканного матрикса почечной паренхимы и иммунными сдвигами. Высокая частота нефроптоза, аномалий строения почек, хронического пиелонефрита при АГ сочеталась в нашем исследовании с изменетмми радиоренограмм, при этом суммарное снижение функции почек достоверно чаще диагностировалось у женщин, чем у мужчин (56% и 28,6% соответственно; р<0,01), а симметричное замедлите и ускорение экскреции встречалось чаще у мужчин.

Табл.5.

Частота изменений почек и чашечно-лоханочного комплекса по УЗИ (%).

Признак ДСТ с АГ ДСТ без АГ

Жен. (п=37) Муж. (п=42) Р Жен. (п=19) Муж. (п=54) Р

Нефтоптоз односторонний 67,6* 21,4* <0,01 45,3** 25,3** <0,01

Нефтоптодвухсторонний 8,1 5,9

Ротация почек 10,7 3,4

Удвоение чашечно-лоханочного комплекса 5,4 1,7 1,9

Перегиб мочеточннка 8,1 2,5

"Горбатая" почка 5,4 4,2 2,5

Вторичный пиелонефрит 67,6* 30,9* <0,01 31,3 41,2

При оценке гормонального спектра больных нами получены нормальные средние значения СТГ, ТТГ, ЛГ, Т3, '[_,, Эд, Пг, Тс, АРП. Отмечены как универсальные, характерные для ДСТ независимо от уровня АД и пола пациентов, сдвиги гормонального гомеостаза, так и изменения, свойственные только отдельным группам больных. Так, например, выявлено повышение содержания ПРЛ в ортостазе у мужчин с АГ (203,3+17,3 МЕ/л) и без нее (173,4+16,7 МЕ/л), базалыюго альдостерона, у всех

больных с ДСТ (128,3±14,8 пМ/л у женщин с АГ; 216,4±31,4 пМ/л у мужчин с АГ; 192,9±18,4 пМ/л у женщин без АГ; 220,9±47,8 пМ/л у мужчин без АГ), ИРИ в ортостазе у мужчин с АГ (30,0±2,6 мМЕ/л) и женщин без АГ (33,9±2,1 мМЕ/л). При этом в группе с АГ уровень АЛ[ и ИРИ2 оказался выше у мужчин (Ал: 216,4±31,4 нМ/л и 128,3±14,8 пМ/л; р<0,05; ПРИ: 30,0±2,6 мМЕ/л и 22,3±2,0 мМЕ/л; р<0,05), а в группе без АГ более высокой концентрацией ИРИ^ отличались женщины (33,9±2Д мМЕ/л и 16,9+2,9 мМЕ/л; р<0,01).

По серии опубликованных работ (Перекальская М.А., 1990; Яхонтов Д.А., 1992; Саввинова В.Е., 1993; Донская A.A., 1996) и по нашим данным, о гиперпролактинемии у мужчин можно судить как о закономерном сдвиге в гормональном спектре при ДСТ. В развитии гиперпролактинемии играют оцределенную роль также нейроинфекции, травмы черепа, способствующие усугублению дисфункции гипоталамических структур. В связи с этим, гиперпролактенемия у мужчин с ДСТ может быть связана и со значительной частотой травм черепа в анамнезе, полученных в результате занятий силовыми видами спорта. В подтверждение положения о роли ПРЛ как маркера дисфункции гипоталамической системы, нами обнаружена прямая корреляционная связь между наличием вегетативных кризов и уровнем ПРЛ у мужчин (г=0,45).

В плане гормонального обеспечения АГ найдены убедительные различия в группах женщин и мужчин с ДСТ. Получены положительные корреляции ПРЛ с основными гемодинамическими параметрами у женщин независимо от уровня АД: САДорт (г=0,70 при АГ), ДАД„рг. (г=0,57 при АГ и г=0,96 без АГ), АДсрлрг. (г=0,73 при АГ и г=0,95 без АГ), САД6и. (т=0,66 при АГ), АДср.би.Х^О^Э при АГ), ЧССорт_, (г=0,58 при АГ), ОПСС (г=0,52 при АГ), СИ (г=0,96 без АГ). Эти связи реализуются через упомянутые ранее эффекты ПРЛ как стимулятора ß-рецепторов миокарда и гормона, способствующего на уровне почек задержке воды. Подтверждение модулирующего действия ПРЛ на сердечно-сосудистую систему при АГ мы получили только у женщин, несмотря на то, что превышение нормального уровня ПРЛ было обнаружено в мужской группе. Нельзя исключить возможность транзиторной гиперпролактинемии у женщин с ДСТ, выявить которую при однократном исследовании не представлялось возможным. У мужчин с нормальным АД с ПРЛ прямо коррелировала величина ФВ. (г=0,60). При АГ подобных корреляций не получено, что, возможно, указывает на срыв регуляторных механизмов в условиях АГ и не исключает защитного влияния ПРЛ на гемодинамику на ранних стадиях АГ.

О влиянии СТГ на метаболические процессы в миокарде и сократительную функцию левого желудочка свидетельствуют полученные положительные корреляции СТГ с КСД (r=063), КСО (г=0,б8) и отрицательная с ФВ у мужчин (г=-0,74), а также отрицательная связь с УИ у женщин с АГ (г=-0,40). Длительную регуляцию АД осуществляет альдостерон, оказывая выраженное влияиие на диуретическую и Na-уретическую функции почек, тонус артериол и деятельность сердца. Известно, что альдостерон является важной нейрогуморальной детерминантой ГЛЖ. В данном исследовании мы получили прямую корреляционную связь уровня альдостерона и толщины ЗСЛЖ у мужчин с ДСТ и АГ (г=0,71). Выявлено повышенное содержание альдостерона в условиях основного обмена во всех группах больных с ДСТ, свидетельствующее о напряжении прессорных механизмов, особенно при АГ. С другой стороны, увеличение альдостерона может сопутствовать ДСТ, учитывая его фиброзирующий, укрепляющий коллагеновые структуры эффект.

Значительным представляется влияние гипоталамо-гонадной оси на регуляцию АД у больных с ДСТ. Нами были отмечены положительные корреляционные связи ФСГ с УО (i=0,66), МО (г=0,55), УИ (г=0,66), СИ (г=0,51), отрицательные - с САД ,рг. (г=-0,50) и ОПСС (г=-0,54) у женщин с АГ. У мужчин с АГ уровень ЛГ прямо влиял на толщину МЖП (г=0,95), КСД (r=0,84), КСО (г=0,81) и обратно коррелировал с ОПСС (г=-0,71). Вышеуказанные связи позволяют предположить наличие неблагоприятного влияния ЛГ на сократительную функцию левого желудочка, на внутрисердечную и центральную гемодинамику. У женщин с АГ обнаружена прямая связь эстрадиола с уровнем САДорт (г=0,56), АДсрорт. (г=0,46), что подтверждает мнение многих авторов о прессорном влиянии эстрогенов (Персианинов A.C. и соавт., 1975; Жемеркина Е.В., 1977; Colucci W.S. et al., 1984; Аршакуни P.O., 1985). Положительная корреляция содержания эстрадиола и толщины ЗСЛЖ (г=0,52), выявленная у женщин с АГ на фоне ДСТ, согласуется с мнением многих авторов о прямом влиянии эстрадиола на миокард или опосредованном действии через связь с компонентами РААС (Баранова Е.И., Маслова Н.П., 1984; Туев A.B., Лунегова Н.В., 1993).

При оценке взаимоотношений ТТГ и гемодинамических параметров обращает на себя внимание отрицательная корреляция между ТТГ и ДАДгш, (г=-0,80), ТТГ и АДр (г=-0,90) у мужчин с ДСТ и АГ. Прямое воздействие гормонов щитовидной железы на сократительную функцию миокарда нашло отражение в полученной у женщин с АГ корреляционной связи Т3 и УО (г=0,39), МО (г=0,42), СИ (г=0,48), УИ (г=0,47). Кроме того, уровень Т4 положительно коррелировал с КСД (г-0,43), КСО (г=0,44), КДО (г=0,46), а также с толщиной МЖП и ММЛЖ у женщин (г=0,46; г=0,47). Представленный выше широкий спектр корреляций у женщин с ДСТ, очевидно, связан с большей частотой, чем у мужчин, нейроэндокринных проявлений гипоталамической дисфункции.

Известно, что АГ часто развивается у лиц со сниженной чувствительностью к инсулину и (или) при гиперинсулинемии (Ferrari Р., Weidmann Р., 1990). При ДСТ нами получен более высокий уровень ИРИ базального и в ортостазе у женщин-нормотоников по сравнению с имеющими АГ (р<0,01), что указывает на наличие инсулинорезистентности у данной категории больных. A.D. Baron (1994) рассматривает инсулин как вазоактивный пептид дополнительно к его гормональному действию. Инсулин способен увеличивать синтез оксида азота, его освобождение и через этот механизм вызывать дилатацию сосудов скелетных мышц, однако этот эффект снижается в условиях резистентности к инсулину (ожирение, сахарный диабет II типа, АГ). На прессорный эффект инсулина указывают полученные нами прямые корреляционные связи ИРИ с ДАДбаз. (1=0,44), АД.р 5„. (г=0,42) и обратные - с УО (г=-0,56), МО (г=-0,42), УИ (г=-0,49) у женщин с ДСТ и АГ. У мужчин, по-видимому, вазодилатирующее влияние инсулина на гемодинамику сохраняется: ИРИ отрицательно коррелировал с САДорт. (г=-0,68), ДАДорт. (г=-0,51), АДсрорт. (г=-0,62) при АГ и с AÄp 6„, без АГ(г=-0,39).

Таким образом, анализ анамнеза, хронологии развития симптоматики и объективных данных, изучение сложных взаимоотношений гемодинамических и гормональных показателей выявили ряд обусловленных полом различий в патогенезе и клиническом течении АГ при ДСТ,

Обобщенную схему патогенеза АГ при ДСТ можно представить следующим образом (схема 2):

Схема 2. Патогенез АГ при ДСТ.

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что ДСТ у лиц молодого возраста - это системная патология, обеспечивающая на фоне различных диспластических изменений и их следствий сложный характер АГ.

Выводы

1. При ДСТ с АГ наследственная отягощенность по артериальной гипертензии выявлена достоверно чаще у мужчин по сравнению с женщинами (73% и 48,9%; р<0,01), при этом по обеим линиям родства отягощенность обнаружена также достоверно чаще у мужчин (30,4% и 8,7%; р<0,01).

2. У мужчин и женщин с ДСТ повышению АД в среднем в течение 3 лет предшествуют перманентные и пароксизмальные вегетативные нарушения.

3. Формированию АГ у мужчин с ДСТ способствуют черепно-мозговые травмы (у 46% больных в анамнезе) и занятия силовыми видами спорта (у 62,2%), а у женщин -различные нарушения репродуктивной функции.

4. Из внешних признаков ДСТ у женщин с АГ достоверно чаще, чем у мужчин, диагностировались деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, варикозное расширение вен нижних конечностей.

5. Из висцеральных проявлений ДСТ при АГ у женщин преобладали ПМК, нефроптоз, ротация почек, а у мужчин - добавочные хорды в полоста левого желудочка.

6. Среди лиц с ДСТ и АГ синдром вегетативной дисфункции и признаки эндокринопатий как проявления нарушений гипоталамической регуляции достоверно чаще обнаружены у женщин по сравнению с мужчинами (93,6% и 61,9%; р<0,01). Появление первых признаков дисфункции гипоталамических структур приходилось на пубертатный период.

7. У 59,1% женщин и 23,1% мужчин (р<0,01) с гипоталамической дисфункцией в дальнейшем сформировалась клиника четко очерченного гипоталамического синдрома.

8. Кризовое течение АГ при ДСТ встречается достоверно чаще у мужчин по сравнению с женщинами (41,3% и 27,7%; р<0,05).

9. У женщин с ДСТ и ЛГ обнаружены достоверные положительные корреляции гемодинамических показателей (САД, ДАД, ЛДсР) как в базальных условиях, так и в ортостазе с базальным уровнем HPJI, а УО, МО, УИ, СИ, ОПСС - с базальным ФСГ и Т3 в ортостазе, в то время как у мужчин базальные величины ДАД и АДР оказались отрицательно связашшми с базальным уровнем ТТГ, а ОППС - с содержанием ЛГ в условиях основного обмена.

10. Выявлены корреляции эхокардиометрнческих параметров с гормональными показателями при ДСТ с АГ: у мужчин КСД и КСО прямо коррелировали с базальным и ортостатическим уровнем СТГ, а также с ЛГ в ортостазе , а у женщин КСД, КСО, КДД, КДО, МЖП, ИММЛЖ находились в прямой зависимости от Т4 в условиях ортостаза.

Практические рекомендации

1. Наличие комплекса внешних признаков ДСТ (астеническое телосложение, деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, плоскостопие II-III ст., варикозное расширение вен и др.) должно рассматриваться как противопоказание для занятий тяжелыми видами спорта с преимущественно статическими нагрузками.

2. В период становления менструальной функции девочкам с признаками ДСТ необходим контроль АД и наблюдение гинеколога-эндокринолога.

3. При ДСТ наличие признаков вегетативной дисфункции следует рассматривать как фон, благоприятствующий формированию АГ.

4. Подростки, имеющие ПЮД и другие признаки гипоталамической дисфункции, нуждаются в обследовании и коррекции с участием невропатолога, эндокринолога, гинеколога-эндокринолога в связи с возможностью дальнейшего формирования ГТС.

5. Своевременная диагностика и коррекция АГ у больных ДСТ должны носить дифференцировашшй с уютом пола характер.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Биофизические аспекты артериальной гипертензии у молодых // Врожденная дисплазия соединительной ткани: Тез. первого регионального симпозиума. - Омск, 1990. - С.20. (в соавт. с Яхонтовым ДА., Верещагиной Г.Н.).

2. Патофизиологический фон формирования артериальной гипертензии у женщин молодого возраста // Патофизиологический анализ факторов риска артериальной гипертензии и атеросклероза. - Новосибирск, 1992. - С.16-17. (в соавт. с Верещагиной Г.Н., Саввиновой В.Е.).

3. Артериальная гипертензия у женщин молодого возраста Вопросы патогенеза, дифферешщальной диагностики // Заболевания внутренних органов у лиц молодого возраста. - Новосибирск, 1992. - С. 134-139. (в соавт. с Верещагиной Г.Н., Саввиновой В.Е.).

4. Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания у женщин молодого возраста // Тез. докл. 53-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 1992. - С.63. (в соавт. с Саввиновой В.Е.).

5. Морфомегрическая характеристика больных артериальной гипертензией и дисплазией соединительной ткани // Тез. второго регионального симпозиума «Дисплазия соединительной ткани». - Омск, 1992. - С. 16-19. (в соавт. с Тарасенко И.И., Верещагиной Г.Н.).

6. Клиника и вторичная профилактика артериальной гипертензии у лиц с дисплазией соединительной ткани // Вторичная профилактика и восстановительная

терапия в кардиологии. Тез. докл. научной сессии общего собрания СО и отдела клинической медицины РАМН, ассамблеи кардиологов СНГ. - Томск, Россия, 14-15 октября 1993. - С.9-10. (в соавт. с Яхонтовым Д.А., Верещагиной Г.Н., Саввиновой В.Е.).

7. Диагностика и дифференциальная коррекция артериальной гипертензии на фоне дисплазии соединительной ткани // Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии). Всероссийская научная конференция. - Санкт-Петербург, 1993. - С. 269-270. (в соавт. с Яхонтовым Д.А., Верещагиной Г.Н.).

8. О патогенезе и особенностях течения артериальной гипертензии у лиц с дисплазией соединительной ткани // Материалы третьего регионального симпозиума «Дисплазия соединительной ткани». - Омск, 1993. - С. 28-29. (в соавт. с Верещагиной Г.Н., Яхонтовым Д.А.).

9. Артериальная гипертензия у лиц с дисплазией соединительной ткани. Дифференциальный диагноз с эссенциальной гипертензией // Актуальные вопросы современной медицины. Тез. докл. четвертой научно-практической конференции врачей 20-21 апреля 1994г. - Новосибирск, 1994. - С.129-130. (в соавт. с Яхонтовым Д.А., Верещагиной Г.Н., Адониной Г.А.).

10. Клинические особенности артериальной гипертензии у лиц с дисплазией соединительной ткани и подходы к их реабилитации // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тез. докл. симпозиума 18-20 мая 1994г. - Красноярск, 1994. - С. 22. (в соавт. с Яхонтовым Д.А., Верещагиной Г.Н., Лисиченко О.В.).

11. Диспластическое сердце. Некоторые механизмы миокарднальной недостаточности // Миокардиальная недостаточность: патогенез, кардиофункциональные типы, диагностика, лечение. Тез. докл. научно-практической конференции. - Иркутск, 1994. - С. 16-17. (в соавт. с Верещагиной Г.Н., Яхонтовым Д.А., Перекальской М.А.).

12. Некоторые особенности патогенеза артериальной гипертензии у молодых // Материалы четвертого регионального симпозиума «Дисплазия соединительной ткани».

- Омск, 1994. - С.83-90. (в соавт. с Верещагиной Г.Н., Яхонтовым Д.А.).

13. Клиника и вторичная профилактика артериальной гипертензии у ляц с дисплазией соединительной ткани // Бюл. СО РАМН. - Новосибирск, 1994. - №3. - С.83-86. (в соавт. с Верещигиной Г.Н., Яхонтовым Д.А., Саввиновой В.Е.).

14. Кардиологические и социальные аспекты дисплазии соединительной ткани у женщин репродуктивного возраста // Материалы четвертого регионального симпозиума «Дисплазия соединительной ткани». - Омск, 1994. - С.91-95. (в соавт. с Перекальской М.А., Верещагиной Г.Н., Лисиченко О.В., Катаевой Л.Д.).

15. Гетерогенность артериальной гипертензии у женщин репродуктивного возраста // Актуальные вопросы современной медицины. Тез. докл. четвертой научло-практическон конференции врачей. - Новосибирск, 1994. - С. 113-114. (в соавт. с Перекальской М.А., Верещагиной Г.Н., Саввиновой В.Е., Ладыгиной Е.А.).

16. Особенности кяапанно-хордального аппарата и нарушения ритма у лиц с дисплазией соединительной ткани // П Международный славянский конгресс по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - Санкт-Петербург, 1995.

- С.258. (в соавт. с Верещагиной Г.Н., Яхонтовым Д.А., Перекальской М.А., Донской A.A.).

17. Кардиологические аспекты дисплазии соединительной ткани у женщин репродуктивнго возраста // Тез. межрегиональной конференции «Новое - в практику

кардиологию). - Тюмень, 1995. - С. 57-59. (в соавт. с Псрекальской MA., Верещагиной Г.Н., Лисиченко О.В., Тарасенко И.И.).

18. Некоторые аспекты артериальной гипертензии у женщин молодого возраста с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Современные проблемы кардиологии. - Томск, 1995. - С. 23. (в соавт. с Перекальской М.А., Верещагиной Г.Н., Лисиченеко О. В., Тарасенко И.И.).

19. Как классифицировать артериальную гипертензию при дисплазии соединительной ткани? // Третья Всероссийская Нижегородская научн.-практ. конф. - Н. Новгород, 1996. - С. 20-21. (в соавт. с Верещагиной Г.Н., Яхонтовым ДА., Перекальской М.А., Висковатых М.А.).

20. Как влияют масса тела и ее компоненты на артериальную гипертензию у молодых // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии (материалы конференции). - Красноярск, 1997. - С. 180-181. (в соавт. с Яхонтовым Д А., Верещагиной Г.Н.).

21. Метаболический синдром и изменения гемостаза при артериальной гипертензии у молодых // Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца: Тезисы / Под. ред. P.C. Карпова. - Томск, 1997. - С.78. (в соавт. с Верещагиной Г.Н., Яхонтовым Д А., Перекальской М.А., Донской А.А., Висковатых М.А., Павловой Д.Ю.).

22. The main risk factors in différent forms of hypertension in youngs // 17-th Scientific Meeting of the Int. Society of Hypertension. Amsterdam, the Nitherlands, 1998. - P.363. (with Vereschagina G., Yakhontov D.).

23. Метаболический синдром и изменения гемостаза при артериальной гипертензии на фоне мезенхимальной дисплазии // II Международная конференция «Микроциркуляция и гемореология» 29-39 августа 1999г., - Ярославль, 1999. - С.250. (в соавт. с Верещагиной Г.Н., Яхонтовым Д.А., Висковатых М.А., Чупровой А.В., Хозяиновой Ж.В., Соловьевым О.Н.).

Список сокращений

АДср. - среднее гемодинамическое АД

АДср.бм. - среднее гемодинамическое базальное АД

АДср „рт - среднее гемодинамическое АД в условиях ортостаза

Ал - альдостерон

АО - диаметр проксимальной части аорты

АРП - активность ренина плазмы

ДАДба, - диастолическое АД в базальных условиях

ДАДорт - диастолическое АД в условиях ортостаза

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ДХЛЖ - добавочная хорда левого желудочка

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ЗЧМТ - закрытая черепномозговая травма

ИЗСЛЖ - индекс задней стенки левого желудочка

ИКДО - индекс конечно-диастолического объема левого желудочка

ИКСО - индекс конечно-систолического объема левого желудочка

ИЛП - индекс левого предсердия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМЖП - индекс межжелудочковой перегородки

ИРИ - нммунореактивный инсулин

КД Д - конечно-диастолическлй диаметр левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

КСД - конечно-систолический диаметр левого желудочка

КСО - конечно-диастолический объем левого желудочка

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛП - размер левого предсердия в систолу

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАК - пролабирование аортального клапана

Пг - прогестерон

ПЖ - размер правого желудочка в конце диастолы ПМК - пролабирование митрального клапана ПРЛ - пролактин

ПТК - пролабирование трикуспидального клапана

- степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу САДб„, - систолическое АД в базальных условиях САДор, - систолическое АД условиях ортостаза СИ - сердечный индекс СТГ - соматотропный гормон ТТГ - тиреотропный гормон Тз - трийодтиронин Т4 - тироксин Тс - тестостерон УИ - ударный индекс УО - ударный объем ФВ - фракция выброса левого желудочка ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ЧССбм,- частота сердечных сокращений в базальных условиях ЧССорт - частота сердечных сокращений в ортостазе Эд - эстрадиол