Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Сравнительная характеристика эффективности различных схем применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения анемии беременных

На правах рукописи

Климовская Екатерина Викторовна

Сравнительная характеристика эффективности различных схем применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения анемии

беременных

14.01.21-гематология и переливание крови 14.01.01-акушерство и гинекология

? 2 АВГ 2012

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 2012

005046576

005046576

Работа выполнена в Рязанском филиале ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва>> Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Демихов Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Миров Игорь Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Румянцев Сергей Александрович (ФГБУ ФНКЦ

ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва)

доктор медицинских наук, профессор Коколина Валентина Федоровна (РНИМУ) Ведущая организация:

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Диссертационного совета Д 208.( )едеральный научно-клинический центр

детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва>> Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117198, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на сайте http://fnkc.ru/

Автореферат разослан _2012 года

Защита диссертации состоится

2012 года в_часов на заседании

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чернов В. М.

1.Введение

Анемия является одним из самых частых проявлений экстрагенитальной патологии во время беременности. По данным МЗ РФ в 2008 году анемия была выявлена у 37,5 % женщин, закончивших беременность (Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации, Москва 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире анемия регистрируется, в среднем, у 48% беременных (Tapiero Н. et al., 2001). Доказанными неблагоприятными последствиями анемии для беременной женщины и плода являются повышение риска преждевременных родов и рождения маловесных детей (Lu ZM. et al.,1991; Scholl Т. et al.,1992; Zhou LM. et al., 1998; Kalaivani K., 2009). Поэтому разработка эффективных методов лечения анемии беременных (АБ) является актуальной задачей в современном акушерстве (Савельева Г.М. и соавт., 2008; Акушерство. Национальное Руководство, 2011).

Основной причиной развития анемии при беременности считается дефицит железа (ДЖ). Поэтому ферротерапия на протяжении многих лет является главным методом лечения АБ (Шехтман М.М., 2011; Коноводова E.H., 2003, 2010; Серов В.Н., 2005; Стрижаков А.Н., 2005; Айламазян Э.К., 2006; Баев О.Р., 2006). Однако в акушерской практике у беременных с анемией часто приходится наблюдать резистентность к лечению препаратами железа. Данные ряда зарубежных и отечественных авторов о том, что до 30% и более анемий беременных не связаны с дефицитом железа, свидетельствуют о существовании других патофизиологических механизмов развития анемии у беременных (Димитров Д.Я., 1980, Соболева М.К., 1999, Alper BS et al., 2000; Воронцов И.М., 2001; Демихов В.Г., 2003; Рукавицын O.A. и соавт., 2011).

В исследованиях Демихова В.Г. (2003) было показано, что неадекватно низкая продукция эритропоэтина (ЭПО) является одним из важных патогенетических механизмов развития АБ. Эти данные позволили объяснить достаточно высокую эффективность применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО) для коррекции АБ. Впервые пилотное исследование, посвященное применению рчЭПО для лечения АБ было проведено Breymann Ch. et al. в 1995 году. У 8 (72,7%) из 11 женщин, получавших рчЭПО, был получен быстрый эффект, выражающийся в увеличении количества ретикулоцитов и повышении гемоглобина. Несмотря на ряд исследований, посвященных применению препаратов рчЭПО при АБ (Breymann С. 1995, 2009; Sifaiis S. 2001; Демихов В. Г. 2003; Айламазян Э.К. 2003) до сих пор не решены вопросы об оптимальных дозах и схемах применения рчЭПО у беременных женщин с анемией.

3

Учитывая, что эффективность рчЭПО-терапии анемии беременных составляет 7075%, актуальным является определение предикторов ответа на применение рчЭПО у беременных с анемией, что позволит прогнозировать эффективность применения рчЭПО для лечения анемии в каждом конкретном случае.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является сравнительная характеристика эффективности различных доз и кратности применения рчЭПО для лечения АБ и определение основных предикторов эффективного ответа на эту терапию.

Задачи исследования

1. Определить состояние эритропоэза у беременных женщин с анемией, включенных в исследование.

2. Оценить и сравнить эффективность различных доз и кратности применения рчЭПО для лечения АБ.

3. Определить зависимость эффекта рчЭПО-терапии от дозы препарата.

4. Установить основные предикторы эффективного ответа на рчЭПО-терапию.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка по клиническим данным и лабораторным показателям эффективности применения рчЭПО в дозах 75 МЕ/кгхЗ раза в неделю (225МЕ/нед), 120 МЕ/кг><2 раза в неделю (240 МЕ/нед) и 100 МЕ/кг*3 раза в неделю (300 МЕ/нед) для лечения АБ, что позволило выявить наиболее оптимальную и эффективную дозу применения данного препарата - 100 МЕ/кгхЗ раза в неделю.

Впервые показана роль исходных концентраций эндогенного ЭПО и сывороточного трансферринового рецептора (сТФР) как предикторов эффективного ответа на рчЭПО-терапию при АБ.

Установлено, что эффективность применения рчЭПО-терапии обратно пропорциональна исходному уровню эндогенного эритропоэтина и является максимальной у женщин с исходным значением ЭПО менее 35 МЕ/л и сТФР менее 2,4 ммоль/л.

Практическая значимость

Использование рчЭПО в наиболее оптимальной дозе 100 МЕ/кгхЗ раза в неделю существенно повышает эффективность терапии АБ, резистентных к пероральной ферротерапии.

Учет предикторов эффективного ответа на рчЭПО терапию позволяет избежать необоснованных затрат на лечение АБ.

Полученные данные позволяют существенно улучшить качество оказания специализированной медицинской помощи беременным с анемией и способствуют улучшению исходов беременности для матери и плода.

Внедрение в практику

Данные, полученные в ходе выполнения работы, используются в преподавании и чтении лекций для студентов и врачей-курсантов на кафедре акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова. Разработанная схема рчЭПО терапии применяется в женских консультациях № 1 и 2, роддомах города Рязани и Рязанском областном клиническом перинатальном центре.

Результаты работы представлены на 13th Congress ЕНА, Copenhagen, Дания, 2008, IV междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии "Здоровая женщина-здоровый новорожденный", Санкт-Петербург (ноябрь, 2009); на Рязанской областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (декабрь, 2010), VI международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Москва (март, 2011) и на межрегиональной научно-практической конференции "Диагностика и лечение анемий в XXI веке, Рязань (сентябрь 2011).

Апробация диссертации проведена на совместном заседани Рязанского филиала ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва и кафедры акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова 23 мая 2012 года.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован ^^аблицами, Я^рисунками, выписками из историй течения беременности. Библиографический указатель

включает_литературных источников, в том числе_зарубежных авторов.

2. Материалы и методы

2.1. Общая характеристика беременных с анемией

Всего в исследование было включено 55 женщин, проходивших лечение в отделениях патологии беременности родильных домов, а также находившихся под наблюдением в женских консультациях г. Рязани.

Все 55 беременных женщин были рандомизированы по дозе и кратности введения рч-ЭПО на три группы.

Характеристика групп

1 группа: рч-ЭПО вводился по 75 МЕ/кгхЗ раза в неделю (225 МЕ/кг в неделю), п=18

2 группа: рч-ЭПО вводился по 100 МЕ/кг*3 раза в неделю (300 МЕ/кг в неделю), п=21

3 группа: рч-ЭПО вводился по 120 МЕ/кгх два раза в неделю (240 МЕ/кг в неделю), п=16 Продолжительность рч-ЭПО терапии во всех группах составляла две недели. Использовали рекомбинантный человеческий эритропоэтин "Эпокрин" производства ГосНИИ ОЧБ (Санкт-Петербург), регистрационное удостоверение Р. №003686/01. Дополнительно всем беременным назначали 200 мг сульфата железа (II) в сутки перорально.

Средний возраст женщин составил 23,8±2,42 лет (от 18 до 38 лет), средний срок гестации перед началом лечения 29,2±8,54 недель (от 23 до 38 недель). Из них первобеременных - 27 женщин, повторнобеременных - 28 женщин. По степени тяжести анемии пациентки распределились следующим образом: у 23 женщин отмечалась анемия легкой степени, у 27 беременных - средней степени и у 5 - тяжелая анемия (табл. 1).

Таблица 1

Распределение беременных женщин с анемией, включенных в исследование в зависимости от степени тяжести анемии

I группа II группа III группа Всего

Степень анемии (225 МЕ/кг в (300 МЕ/кг в (240 МЕ/кг в

неделю), п неделю), п неделю), п

Легкая 8 10 5 23

Средняя 9 9 9 27

Тяжелая 1 2 2 5

Итого 18 21 16 55

Все группы были стратифицированы по возрасту, сроку беременности и начальному содержанию гемоглобина (табл. 2).

Таблица 2

Распределение беременных с анемией, включенных в исследование по возрасту, сроку беременности и исходному уровню гемоглобина

Группа беременных Возраст (г) Срок беременности (нед) Исходный уровень гемоглобина (г/л)

1 группа (п=18) 25,6±1,32 31,78±0,94 85,27±1,90

2 группа (п=21) 25,2±1,40 30,4±1,2 85,66±2,51

3 группа (п=16) 23,6±1,28 31,7±1,33 86,7±2,16

В анамнезе у пациенток были выявлены следующие сопутствующие заболевания: частые ОРВИ - у 5 беременных, хронический пиелонефрит - у 7, хронический гастрит - у 3 женщин, нейроциркуляторная дистония - у 3; 2 пациентки страдали атопическим дерматитом и поливалентной аллергией, у 4 женщин выявлены хронические воспалительные заболевания женских половых органов.

У 8 (33,3%) из 24 ранее рожавших женщин анемия наблюдалась и во время предыдущих беременностей, закончившихся родами.

У 10 (18,2%) из 55 беременных с анемией, включенных в исследование, снижение уровня гемоглобина впервые было выявлено в I триместре, у 35 (63,6 %) женщин во II триместре и у 10 (18,2%) в III триместре (рис. 1).

18,2% 18,2%

■ I триместр

■ II триместр III триместр

63,6%

Рис. 1 Удельный вес женщин с впервые выявленной анемией в различные сроки беременности.

Распределение беременных, включенных в исследование по триместрам на момент начало рчЭПО терапии представлено в табл. 3. Во всех трех группах большинство женщин находилось в III триместре беременности: 15, 15 и 13 женщин в I, II и III группах соответственно.

Таблица 3

Распределение беременных по триместрам в начале рчЭПО терапии

Группа Триместры

II III

1 группа п=18 3 15

2группа п=21 6 15

Згруппа п=16 3 13

Таблица 4

Осложнения беременности у женщин с анемией, включенных в исследование

Осложнения беременности 1 группа 225 МЕ/кг/нед, п=18 2 группа 300 МЕ/кг/нед, п=21 3 группа 240 МЕ/кг/нед, п=16 Всего п=55

Ранний токсикоз 3 3 2 8

Угроза прерывания беременности 6 6 6 18

Фето плацентарная недостаточность 2 3 3 8

Инфекции, передающиеся половым путем 2 5 1 8

Гестационный пиелонефрит 2 1 2 5

Обострение хронического пиелонефрита 2 1 1 4

Поздний гестоз 2 2 1 5

Абсолютное большинство обследованных женщин до поступления в роддом получали препараты железа, поливитаминные и минеральные комплексы курсами по 3-4 недели в течение 2-3 месяцев (с короткими перерывами между курсами).

У 8 (14,5%) из 55 включенных в исследование женщин беременность сопровождалась ранним токсикозом, у 18 (32,7%) - были признаки угрозы прерывания в I и II триместре (у 10 из них потребовались повторные госпитализации). У 8 (14,5%) беременных отмечалась фетоплацентарная недостаточность, ещё у 8 (14,5%) были зарегистрированы (методом ПЦР и посевом из влагалища и цервикального канала) положительные результаты обследования на инфекции, передаваемые половым путем (данные обследования проводились в женских консультациях). В 4 случаях выявлено обострение хронического пиелонефрита, у 5 женщин беременность осложнилась гестационным пиелонефритом (табл. 4).

2.2. Методы лабораторной диагностики

Показатели гемограммы (30 параметров), включая Hb, количество Rt, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гематокрит, средний эритроцитарный объем (MCV), среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС), эритроцитарный индекс (RDW) определяли на гематологическом анализаторе Sysmex 2000i (Япония). Определение данных гематологических показателей проводилось до начала рчЭПО-терапии и в течение 3 недель: 1 раз в неделю на фоне рч-ЭПО терапии и сразу после её окончания.

Для определения предикторов эффективности рчЭПО терапии исследовали исходные (до начала лечения рчЭПО) сывороточные уровни нескольких лабораторных показателей: эритропоэтин, ферритин, интерлейкин-1а (IL-la), сывороточный трансферриновый рецептор (сТФР), интерферон-у (IFNy), фактор некроза опухоли a (TNF a).

Значение эндогенного ЭПО и ферритин сыворотки определяли иммунохемилюминисцентным методом на аппарате Beckraan Coulter (Access, США).

Концентрацию сТФР определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа на микропланшетном фотометре Elx-800 (Bio-Tek Instruments, США) с использованием коммерческих тест-систем Human sTFR Elisa.

Для определения сывороточных уровней IL-la, INF-y и TNF-a использовали иммуноферментные тест-системы ООО "Цитокин" (Санкт-Петербург). Согласно общепринятым критериям степень тяжести анемии определяли по исходному значению гемоглобина: •Легкая степень - НЬ>90 г/л

•Средняя степень - 70<НЬ<90 г/л •Тяжелая степень - НЬ<70 г/л

Критериями дефицита железа считали показатели НЬ<120 г/л, ЖС<12,5 мкмоль/л, ОЖСС>65,0 мкмоль/л, НТЖ<20,0 % и ФС<20,0 мкг/л (Beaumont С., et al, Handbook, ESH, 2006, p. 97).

Лечение рчЭПО беременных женщин с анемией проводили согласно разработанному нами протоколу (приложение 1).

На проведение исследования было получено одобрение локального этического комитета и информированное согласие женщин на обследование и лечение.

2.3. Статистические методы

Весь статистический анализ выполнен с использованием программного пакета Stastica 6.0. Для сравнения показателей использовали непараметрический критерий Манна -Уитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Для оценки адекватности продукции ЭПО степени анемии рассчитывали зависимость ЭПО-Hb с получением уравнения линейной регрессии и коффициента корреляции по Спирмену, рассчитывали отношение логарифма определяемого (О) уровня ЭПО к логарифму предполагаемого (П) уровня ЭПО (О/П log ЭПО отношение) (Béguin Y. et al., 1993). Продукцию ЭПО степени тяжести анемии считали неадекватной при О/Р Iog3n0<0,8.

Для определения предикторов эффективного ответа использовали однофакторный логарифмический и множественный регрессионный анализы.

3. Результаты исследований и их обсуждение 3.1. Состояние эритропоэза и обмена железа у беременных с анемией

Исходные гематологические показатели были определены у всех беременных женщин, включенных в исследование (табл. 5).

Исходное значение гемоглобина у беременных, включенных в исследование перед началом рч-ЭПО терапии варьировало от 57 до 95 г/л (средняя величина его составила 85,5 ±1,18 г/л) (табл. 5). Количество эритроцитов было в пределах от 2,5 до 4,41*10 /л, составляя в среднем 3,57±0,08х1012/л. Среднее количество ретикулоцитов составило 1,88±0,14%. Концентрация ЖС находилась в диапозоне от 4,0 до 45,0 мкмоль/л, среднее значение составило 13,6±1,5 мкмоль/л. Показатель ФС в среднем составил 24,5±3,19 мкг/л.

Статистически значимых различий между отдельными гематологическими показателями в группах беременных женщин не было выявлено (р<0,05).

Таблица 5

Исходные показатели гемограммы и обмена железа у беременных с анемией, включенных в исследование

оказатель Эр х10,2/л НЬ, г/л Rt, % Hct,% MCV,fl RDW, % ЖС, мкмоль/л ОЖСС, мкмоль/л нтж, % ФС, мкг/л

Группа I МЕ/кг), п-18 3,76± 0,13 85,3± 1,90 1,95± 0,23 29,4± 0,70 77,9± 1,55 18,5± 1,36 9,15± 1,18 * 64,01± 5,99 23,5± 5,05 21,8± 4,76

г'ппа II (300 МЕ/кг), п=21 3,45± 0,04 85,1± 2,48 1,98± 0,30 29,4± 0,71 79,6± 1,82 17,58± 1,12 12,78± 1,80 54,26± 3,45 29,76± 5,72 31,0± 3,03

ппа III (240 МЕ/кг), п=16 3,37± 0,10 87,0± 2,16 1,67± 0,28 30,02± 0,64 86,37± 2,38 16,68± 1,37 18,18± 3,33 53,43± 2,42 37,0± 6,0 22,3± 8,44

Всего, п=55 3,57± 0,08 85,5± 1,18 1,88± 0,14 29,4± 0,14 81,32± 1,45 17,7± 0,80 13,6± 1,5 57,5± 3,3 28,3± 3,9 24,5± 3,19

*- р<0,05 по сравнению с группой 3

Примечание:

МСУ- средний эритроцитарный объём

МСН-среднее содержание гемоглобина в одном эритроците

МСНС-средняя концентрация гемоглобина в эритроците

1Ю\У-эритроцитарный индекс, отражающий вариации размера эритроцитов в единице объёма крови (анизоцитоз). ЖС-железо сыворотки ФС-ферритин сыворотки

ОЖСС- общая железосвязывающая способность сыворотки НТЖ-насыщение трансферрина железом

На основании критериев дефицита железа, используемых в работе (ФС<20 мкг/л, НТЖ<20%), все анемии беременных были разделены на ЖДА и анемии с нормальными показателями обмена железа (табл. 6).

В первой группе беременных с ЖДА было 9 из 18 (50 %), во второй-9 из 21 (42,9%) и в третьей-5 из 16 (31,2%).

У 19 (82,6%) из 23 беременных с ЖДА анемия была средней тяжести и тяжелой. В группе с неЖДА анемия средней тяжести была у 11 (34,3;%) из 32 беременных женщин, р<0,01 (табл. 7). Таким образом, анемия у беременных с ЖДА была более выраженной по степени тяжести.

Таблица 6

Распределение беременных женщин с анемией, включенных в исследование в зависимости от показателей обмена железа

Группы ЖДА, п Анемия с нормальными показателями обмена железа, п

1 группа (225 ME/кг в неделю), п=18 9 9

2 группа (300 ME/кг в неделю), п=21 9 12

3 группа (240 ME/кг в неделю), п=16 5 11

Всего, п=55 23 32

Таблица 7

Распределение беременных в группах ЖДА и анемии с нормальными показателями обмена железа по степени тяжести анемии

Степень анемии ЖДА, п Анемия с нормальными показателями обмена железа, п Всего

Легкая 4 21 25

Средняя 14 11 25

Тяжелая 5 0 5

Основные показатели эритропоэза и обмена железа у беременных, включенных в

группу с ЖДА представлены в табл. 8.

Среднее значение гемоглобина у беременных с ЖДА составило 84,5±2,84 г/л в первой

группе, 81,8±5,31 г/л во второй группе и 81,6±4,6 г/л в третьей.

Исходное количество ретикулоцитов варьировало от 1,5% до 3,5% (2,15±0,13%).

У 7 (26,9%) из 26 женщин количество ретикулоцитов было менее 1,5%. Показатели

эритроцитарных индексов (MCV, МСН, МСНС) у беременных с дефицитом железа были

характерными для данного вида анемии (E.H. Коноводова и соавт., 2009), у большинства

женщин данной группы они были ниже средней нормы. Среди беременных с ЖДА

12

средний эритроцитарный объем (MCV) менее 80 fl имели 73% обследованных и только у 6 из 26 женщин он был от 84 до 91 fl. В зарубежной литературе имеются данные о повышении уровня MCV во время беременности приблизительно на 4 fl (Guildelines for the Management of Anemia, 2004).

Таблица 8

Показатели эритропоэза и обмена железа у беременных с ЖДА перед началом рчЭПО терапии

Группа Эритроциты, *1012/л Гемоглобин, г/л Ретикулоциты, % ФС, мкг/л НТЖ,% ЭПО, МЕ/л

1 группа (225 МЕ/кг в неделю), п=9 3,6±0,17 84,5±2,84 2,5±0,58 11,7±1,78 12,4±2,53 57,2±26,09

2 группа (300 МЕ/кг в неделю), п=9 3,4±0,19 81,8±5,31 2,2±0,48 12,9±1,68 16,9±1,8 57,1±25,88

3 группа (240 МЕ/кг в неделю), п=5 3,4±0,28 81,6±4,6 1,7±0,41 11,0±2,0 14,4±1,3 60,4±24,92

Показатель анизоцитоза (RDW) - один из признаков железодефицитной анемии в этой группе беременных был повышен (>14,5%), у 19 (84,6%) из 23 беременных с ЖДА. Средний уровень ЖС в группе с ЖДА составил 11,3±1,5 мкмоль/л, показатель ОЖСС -66,3±4,2 мкмоль/л; НТЖ- 20,5±3,6%.

В группу с анемией на фоне нормальных показателей обмена железа включены 32 беременных. Показатели эритропоэза и обмена железа у женщин этой группе представлены в табл. 9.

Средние концентрации гемоглобина в группе беременных с анемией с нормальными показателями обмена железа были выше, чем при ЖДА, и составили 87,5±2,37 г/л, 88,8±1,24 г/л и 89,66±1,72 г/л, соответственно в I, II и III группах. Тяжелая степень анемии не была выявлена ни в одном случае.

Уровень ЖС у женщин с анемией с нормальными показателями обмена железа былвыше по сравнению с ЖДА - 17,5±2,26 мкмоль/л против 11,3±1,50 мкмоль/л соответственно (р<0,05).

Таблица 9

Показатели эритроиоэза и обмена железа у беременных с анемией с нормальными показателями обмена железа перед началом рчЭПО терапии

Показатель Эритроциты. X 10"/л Гемоглобин, г/л Ретикулоциты, % ФС, мкг/л НТЖ, % ЭПО, МЕ/л

1 группа (225 МЕ/кг в неделю), п=9 4,1±0,13 87,5±2,37 1,7±0,17 47,7±9,67 48,4±6,8 47,7±18,08

2 группа (300 МЕ/кг в неделю), п=12 3,8±0,12 88,8±1,24 1,6±0,28 33,3±4,61 51,2±5,4 27,8±11,64

3 группа(240 МЕ/кг в неделю), п=11 3,3±0,07 89,7±1,72 1,6±0,37 40,7± 10,01 55,6±9,54 75,0±35,51

Эритроцитарные индексы (МСУ, МСН) также превышали аналогичные показатели 1-ой группы. Так средний показатель МСУ в группе беременных с анемией с нормальными показателями обмена железа составил 87,3±2,3 Я, при ЖДА-77,16±1,40 А (р<0,05).

3.2. Анализ адекватности продукции ЭПО степени анемии

Средний уровень сывороточного ЭПО в группе с ЖДА составил 59,68±14,51 МЕ/л, а в группе беременных с анемией с нормальными показателями железа- 53,70±16,10 МЕ/л (р>0,05).

В табл.10 представлены данные статистического анализа адекватности продукции ЭПО степени снижения гемоглобина в группах беременных по сравнению с контрольной группой (небеременные с ЖДА).

Концентрации сывороточного ЭПО в трех группах беременных (в зависимости от дозы вводимого ЭПО) составили соответственно: 56,46±16,68 МЕ/л, 43,61±14,97 МЕ/л и 64,55±20,94 МЕ/л. Данные показатели оказались статистически значимо ниже концентрации ЭПО в контрольной группе небеременных женщин с ЖДА, который составил 208,0±23,25 МЕ/л (р<0,0001).

Зависимость ЭПО-НЬ в контрольной группе небеременных с ЖДА показала высокую обратную корреляцию (г=-0,83) и была принята в качестве модели адекватности продукции ЭПО степени анемии. В 1,2 и 3 группах беременны женщин коэффициент

корреляции был ниже, чем в контрольной группе и составил: -0,47, -0,41 и -0,18 соответственно.

Таблица 10

Анализ адекватности продукции ЭПО степени анемии в исследуемых группах беременных с анемией

Группы НЬ, г/л ЭПО, мМЕ/л Коэффициент корреляции (г) НЬ-ЭПО О/Р ЭПО Р

1 группа, п=18 85,27±1,9 56,46±16,68 -0,47 0,66±0,05 0,00001*

2 группа, п=21 85,66±2,51 43,61±14,97 -0,41 0,63±0,05 0,00001*

3 группа, п=16 86,7±2,16 64,55±20,94 -0,18 0,67±0,07 0,0001*

Группа контроля (ЖДА у небеременных), п=27 76,85±3,1 208±23,26 -0,83 0,99±0,03 -

*-по сравнению с группой контроля

Зависимости между НЬ и коцентрацией сывороточного ЭПО у беременных с анемией, включенных в исследование, представлены на рис. 2 и 3.

Состояние эритропоэза было исследовано у 45 беременных, включенных в исследование. При анализе адекватности продукции ЭПО степени анемии в группах беременных с ЖДА и анемией с нормальными показателями обмена железа также была выявлена обратная корреляционная зависимость. Коэффициенты корреляции составили соответственно: -0,60 и -0,19. Данные статистического анализа зависимости НЬ-ЭПО представлены в табл. 11.

у = -0,0139х + 3,3095

♦ Я2 = 0,7252 » *

* *

■ А

■ Л

-0.0321Х + <1,1904 • . • В

= 0.2169

О 20 40 60 80 100 120

НЬ, г/л

Рис. 2 Зависимость между НЬ и концентрацией сывороточногоЭПО (логарифмическая шкала)

1 группа - ЭПО в дозе 225 МЕ/кг/нед

2 группа - ЭПО в дозе 300 МЕ/кг/нед

3 группа - ЭПО в дозе 240 МЕ/кг/нед

Примечание:

А - группа контроля

В - группа анемии беременных

2,5

О с f

Ü 1,5

0,5

у = -0,0139* + 3,3095

R2 = 0,7252 W *

♦ "ос ♦

Ч: ;

■ \:

а \»

у = -0,0416х + 4.8898 . Л в

R2 = 0,3624 •

60 Hb, г/л

2 группа

Hb, г/л

Рис. 3 Зависимость между уровнем НЬ и концентрацией сывороточногоЭПО

(логарифмическая шкала) в группах беременных: с ЖДА (группа 1) и с

анемией с нормальными показателями обмена железа (группа 2).

Примечание:

А - группа контроля

В - группа анемии беременных

1.2 -

'--If-

0,4 ■

» Эталон PKW

■ 1 группа

■ 2 rpyma I 3 rpyma

0,2 -0 -

Рис. 4 Коэффициент корреляции O/P log ЭПО в исследуемых группах:

1 группа-ЭПО в дозе 225 МЕ/кг/нед

2 группа-ЭПО в дозе 300 МЕ/кг/нед

3 группа-ЭПО в дозе 240 МЕ/кг/нед

OfP

ir

0,8 0,6 0/ 0,2

*

» Эталон (ЖДА) ■ 1 группа • 2 группа

Рис. 5 Коэффициент корреляции O/P log ЭПО в исследуемых группах:

1 группа - беременные с ЖДА

2 группа - беременные с анемией с нормальными показателями обмена железа

Таблица 11

Анализ адекватности продукции ЭПО степени анемии в исследуемых группах беременных с анемией

НЬ, г/л ЭПО, мМЕ/л Коэффициент корреляции (г) НЬ-ЭПО О/Р log (ЭПО) Р

ЖДА (п=24) 82,88±2,2: 59,68±14,57 -0,60 0,67±0,04 0,00001*

Анемия с нормальными показателями обмена железе (п=21) 88,67±l,0i 53,70±16,10 -0,19 0,68±0,06 0,0002*

Контроль ЖДА (у небеременных) (п=27) 76,85±3,Н 208±23,26 -0,83 0,99±0,03 -

*-по сравнению с контролем Зависимость между НЬ и ЭПО представлена на рис. 3.

Коэффициенты корреляции O/P log ЭПО в исследуемых группах представлены на рис. 4 и 5. 30 беременных с анемией имели O/P log ЭПО<0,8, что указывает на неадекватно низкую продукцию ЭПО степени анемии (рис. 4).

Таким образом, в исследование были включены 55 беременных женщин с анемией, которые до начала рчЭПО терапии не ответили на лечение препаратами железа в течение не менее 2-х недель.

Все беременные с анемией были рандомизированы случайным образом в 3 группы в зависимости от дозы рчЭПО и кратности введения препарата:

1 группа: рч-ЭПО вводился по 75 МЕ/кгхЗ раза в неделю (225 МЕ/кг в неделю)

2 группа: рч-ЭПО вводился по 100 МЕ/кг><3 раза в неделю (300 МЕ/кг в неделю)

3 группа: рч-ЭПО вводился по 120 МЕ/кгх два раза в неделю (240 МЕ/кг в неделю) Все женщины были стратифицированы по возрасту, сроку гестации и исходному

показателю НЬ.

У 23 (41,8%) из 55 женщин, включенных в исследование была верифицирована ЖДА, у

32 (58,2%) анемия с нормальными показателями обмена железа.

Проведенный анализ показал, что у большинства беременных, включенных в

исследование (и с ЖДА, и с анемией с нормальными показателями обмена железа)

19

продукция ЭПО была неадекватно низкой степени тяжести анемии, что свидетельствует о важности этого механизма в развитии АБ и является патогенетическим обоснованием для применения рчЭПО.

4.Сравнительная характеристика различных режимов рчЭПО терапии у

беременных с анемией

4.1. Грунна 1

В первую группу были включены 18 беременных женщин с анемией. Схема лечения включала подкожное введение рчЭПО в дозе 75 МЕ/кг><3 раза в неделю (225 МЕ/кг/нед).

Средниее значение гемоглобина после окончания лечения составило 98,7±2,13 г/л,

среднее количество ретикулоцитов составило 2,4±0,24%.

Согласно критериям эффективности, терапевтический эффект от применения

рчЭПО был достигнут у 9 (50%) из 18 женщин данной группы.

Средний уровень НЪ в конце терапии у беременных с эффективным ответом на

проведенное лечение составил 102,9±3,91 г/л, количество Ш: увеличилось до

4,17±0,16%.

В ходе лечения не было отмечено побочных эффектов и аллергических реакций на введени рчЭПО.

4.2. Группа 2

Схема лечения включала введение рчЭПО в дозе 100 МЕ/кг*3 раза в неделю (301 МЕ/кг/нед).В данной группе ЭПО-терапия проводилась 21 беременной женщине. Средний уровень гемоглобина после окончания лечения составил 105,2±2,85 г/л, среднее количество ретикулоцитов составило 3,82±0,55%.

Целевой уровень НЬ был достигнут у 16 (76,5%) из 21 женщины. Средний уровень НЬ поел лечения у беременных с эффективным ответом составил 107,5±3,12 г/л, а количеств! ретикулоцитов увеличилось до 3,67±0,33%.

Побочных эффектов на введение эпокрина в данной группе беременых не выявлено. 1 одной беременной однократно была реакция в виде незначительного покраснения и зуда месте инъекции, не потребовавшая отмены препарата. 4.3 Группа 3.

РчЭПО в данной группе вводился в дозе 120 МЕ/кгх2 раза в неделю (240 МЕ/кг/нед).

Эффективный терапевтический ответ отмечен у 7 (43,8%) из 16 женщин. Средни) уровень гемоглобина после окончания лечения составил 98,6±2,77 г/л, среднее количеств!

ретикулоцитов - 2,17±0,29%. Средний уровень НЬ после лечения у беременных с эффективным ответом составил 103,1±4,3 г/л, количество ретикулоцитов увеличилось до 3,86±0,12%.

Динамика средних показателей НЬ и Ш на фоне рчЭПО терапии в 3 группах представлена на рис. 6 и 7.

но

—%—225 МЕ/кг » 300 МЕ/кг —240 МЕ/кг

80

12 3 4

недели

Рис. 6. Динамика средних показателей гемоглобина на фоне терапии рчЭПО в исследуемых группах

—«—225 МЕ/кг —•—300 МЕ/кг —240МЕ/КГ

Рис. 7. Динамика средних показателей ретикулоцитов на фоне рчЭПО терапии в исследуемых группах.

Данные по сравнительной характеристике эффективности применения рчЭПО при А представлены в табл.11.

Таблица 11

Сравнительная эффективность применения рчЭПО у беременных с анемией

Группа беременных Доза рчЭПО, МЕ/кг Кратность введенш Суммарная недельная доза, МЕ/кг Эффективность терапии рчЭГ

Группа 1 (п=18) 75 3 раза в неделю 225 9 (50%)

Группа 2 (п=21) 100 3 раза в неделю 300 16(76,5%)*

Группа 3 (п=16) 120 2 раза в неделю 240 7 (43,8%)

*-р<0,05 по сравнению с группами 1 и

Таким образом, согласно полученным нами данным, статистически достоверно боле высокая эффективность терапии рчЭПО отмечалась у беременных женщин с анемие группы 2, получавших суммарную недельную дозу рекомбинантного ЭПО 300 МЕ/кг, п сравнению с таковой в группе 1 (76,5% против 50% соответственно; р<0,05) (табл. 11).

Эффективность рчЭПО терапии в дозе 240 МЕ/кг в неделю составила 43,8% против 76,5° у женщин в группе 2 (р<0,05).

Нами не было выявлено ни одного случая побочного действия рчЭПО терапии в виде гриппоподобного синдрома или повышения артериального давления. У одной беременной однократно отмечена незначительная реакция в виде покраснения и зуда в месте инъекции, не потребовавшая отмены препарата.

Согласно полученным данным, применение рчЭПО при АБ имеет выраженный дозозависимый эффект. Следует отметить, что зависимость эффекта от дозы препарата является характерной особенностью клинического применения рчЭПО и при других видах анемий (анемия при хронической почечной недостаточности, анемия хронических болезней и др.) (А.Г.Румянцев, Е.Ф.Морщакова,2003).

Наиболее высокая (76,5%) эффективность терапии рчЭПО отмечена во 2-ой группе беременных, получавших рчЭПО в суммарной недельной дозе 300 МЕ/кг. Почти такую же эффективность (72,7%) терапии рчЭПО получили С.Вгеушапп и соавт. в своем пилотном

исследовании, используя дозу 300 МЕ/кг внутривенно 1 раз в неделю (С.Вгеушапп, А.Ма^г,С.1УсЫег е1 а1.,1995). Повысив суммарную недельную дозу рчЭПО до 450 МЕ/кг, Э^Гак^ и соавт. не удалось добиться увеличения эффективности лечения, которая составила 73% (З^ГаЫв, Е.АгщеЫктв, Е.УагёаЫ е1 а1.). Эти данные указывают на нецелесообразность повышения дозы рчЭПО более 300 МЕ/кг в неделю. Полученные нами данные продемонстрировали, что снижение суммарной недельной дозы рчЭПО до 225 МЕ/кг значительно уменьшает эффективность терапии АБ. Эффективность применения рчЭПО в дозе 120 МЕ/кг 2 раза в неделю (суммарная недельная доза 240 МЕ/кг) хотя существенно не отличалась от эффективности терапии в 1-й группе, но была низкой (43,8% против 76,5% соответственно; р<0,05). Таким образом, наиболее оптимальной и эффективной дозой рчЭПО при лечении АБ является 300 МЕ/кг в неделю.

Во всех трех группах отмечена положительная динамика гематологических показателей на фоне рчЭПО терапии. При сравнительном анализе полученных данных выявлен выраженный дозозависимый эффект.

Эффективность лечения рчЭПО в 1 группе составила 50%, во второй 76,5% и 43,8% в 3 группе.

5. Определение прогностических факторов эффективности рчЭПО терапии при анемиях беременных

Определение прогностических факторов (предикторов) эффективного ответа на лечение АБ рчЭПО имеет важное значение. РчЭПО терапия относительно дорогостоящий метод лечения АБ, максимальная эффективность которого составляет 70-80%. Выяснение предикторов эффективного ответа на рчЭПО терапию позволяет сузить показания для данного вида лечения АБ и тем самым избежать необоснованного и неэффективного использования дорогостоящего лекарственного препарата.

В качестве возможных прогностических факторов нами были выбраны ряд лабораторных показателей, определяемых у 20 беременных с анемией, включенных в исследование, перед началом рчЭПО терапии: сывороточный ЭПО, количество Ш, 11ВС, сывороточный ферритин, а также концентрации в сыворотке крови ТФР, ФНО-альфа, ИНФ-гамма, ИЛ-1. Использовали однофакторный, логарифмический, ранговый анализ и множественный регрессионный анализ.

В табл. 12 представлены итоговые данные однофакторного логарифмического анализа.

Таблица 12

Итоговые данные однофакторного логарифмического анализа зависимости эффективности рчЭПО терапии от исходных лабораторных показателей

Фактор Значения р

Однофакторный, логарифмический, ранговый анализ

ЭПО 0,001

Ретикулоциты 0,0129

Эритроциты 0,7176

Ферритин 0,7385

сТФР 0,1679

ФНО-альфа 0,6821

ИНФ-гамма 0,5033

Интерлейкин-1 0,8678

Для множественного регрессионного анализа были отобраны факторы с р<0,25: ЭПО, ретикулоциты и сТФР, показавшие р=0,001, р=0,0129 и р<0,1679 соответственно. Проведенный анализ корреляций зависимой (НЬ) и независимых переменных (ЭПО, сТФР) показал наличие корреляции (г=0,594) между ЭПО и Ш, что послужило поводом для исключения Ш из дальнейшего множественного регрессионного анализа, поскольку корреляция ЭПО-НЬ (-0,677) являтся более высокой, чем Ш-НЬ (-0,545) (табл. 13).

Таблица 13

Корреляции зависимой и независимых переменных

ЕРО Ю ТР11 НЬ

ЕРО 1 0,594065 -0,04863 -0,67749

Ю 0,594065 1 -0,14536 -0,54542

ТР(? -0,04863 -0,14536 1 -0,32078

НЬ -0,67749 -0,54542 -0,32078 1

По этой же причине из анализа был исключен ФНО-альфа, показавший корреляцию с ИНФ-гамма.

Основные результаты множественного регрессионного анализа с 6 независимыми переменными представлены в табл. 14.

Таблица 14

Результаты множественного регрессионного анализа с 6 независимыми переменными. Regression Summary for Dependent Variable: Hb (прогностические факторы)

Бета Std.Err. В Std.Err. t(13) p-level

отрезок 102,2677 14,19706 7,20344 0,000007

ЕРО -0,70994 0,173682 -0,0941 0,02302 -4,08756 0,001283

RBC 0,090027 0,209285 1,5572 3,62006 0,43017 0.67412

Ferritin 0,019049 0,1938 0,0075 0,07667 0,09829 0.923201

TFR -0,37397 0,197784 -1,0838 0,57322 -1,89078 0.081149

INF -0,17913 0,215043 -0,0051 0,00612 -0,833 0,419886

IL-1 -0,05204 0,220278 -0,6566 2,77927 -0,23626 0,816912

R=0,78878943; R2=0,62218876; Adjusted R2=0,44781434; F(6,13)=3,5681; p<0,02589; Std.Error of estimate: 6,8654

Полученные данные показали, что наиболее информативным предиктором эффективности рчЭПО терапии является исходный уровень сывороточного ЭПО, а наиболее информативной парой являются независимые переменные (ЭПО, сТФР). Вычисление скорректированного коэффициента детерминации (adjusted R2) для этой пары было максимальным (0,5355) при р<0,05 для обеих переменных (табл. 15).

Таблица 15

Результаты множественного регрессионного анализа с 2 независимыми переменными (ЭПО, сТФР)

Regression Summary for Dependent Variable: Hb (прогностические факторы)

Бета Std.Err. В Std.Err. t(17) p-level

отрезок 105,9918 2,308297 45,91777 0

ЕРО -0,69473 0,156539 -0,0921 0,020752 -4,43809 0,000361

TFR -0,35457 0,156539 -1,0276 0,453683 -2,26504 0,036867

R=0,76446780; R2= 0,58441102; Adjusted R2= 0,53551820; F(2,17)=l 1,953; p<0,00057; Std.Error of estimate: 6,2966

Таким образом, множественный регрессионный анализ показал, что исходные значения сывороточного ЭПО и сТФР являются предикторами эффективного ответа на рчЭПО терапию. Результатом анализа является:

Hb = 105,99 - 0,09><эп0 - 1,03хсТФР 25

Конечный уровень НЬ у беременных с анемией, получающих рчЭПО терапию,обратно пропорционален исходной концентрации сывороточного ЭПО и сТФР. Чем ниже исходные уровни ЭПО и сТФР, тем выше эффективность рчЭПО терапии при АБ.

Проведенный анализ чувствительности выявленных предикторов показал, что наиболее высокую эффективность рчЭПО терапии следует ожидать при исходном уровне сывороточного ЭПО<35 МЕ/л и сТФР<2,4 ммоль/л (табл. 16).

Таблица 16

Конечные уровни гемоглобина в зависимости от значений выявленных предикторов эффективности рчЭПО терапии

Значение прогностического фактора Конечный уровень НЬ, г/л Р

ЭПО <35 МЕ/л (п-12) 102,67 ±1,26 <0.01

ЭПО > 35 МЕ/л (п=8) 90,75 ± 3,61

сТФР < 2,4 ммоль/л (п=14) 100,93 ±2,45 <0,01

сТФР > 2,4 ммоль/л (п=6) 90,83 ± 1,85

Эффективность рчЭПО терапии АБ зависит от исходных уровней ЭПО и с-ТФР, которая выражается уравнением - НЬ = 105,99 - 0,09хЭПО - 1,03><сТФР. Наиболее высокую эффективность рчЭПО терапии следует ожидать при исходном уровне сывороточного ЭПО<35 МЕ/л и сТФР<2,4 ммоль/л.

Выводы

1. Неадекватно низкая продукция ЭПО степени тяжести анемии - характерная особенность патогенеза анемий беременных.

2. Наиболее эффективной схемой применения рчЭПО при анемиях беременных является: 100 МЕ/кгхЗ раза в неделю подкожно в сочетании с 200 мг сульфата железа (II) в сутки ежедневно. Продолжительность курса терапии не менее 2х недель.

3. Применение рчЭПО при анемиях беременных имеет выраженный дозозависимый эффект.

4. Основными предикторами эффективного ответа на рчЭПО-терапию являются исходные показатели эндогенного ЭПО и с-ТФР. Наиболее высокую эффективность рчЭПО терапии следует ожидать при исходном значении сывороточного ЭПО<35 МЕ/л и сТФР<2,4 ммоль/л.

Практические рекомендации

Наиболее эффективная схема рчЭПО терапии АБ: 100 МЕ/кгхЗ раза в неделю в сочетании с 200 мг сульфата железа (II) в сутки ежедневно, продолжительность курса терапии не менее 2х недель, рекомендуется для широкого внедрения в клиническую практику. Высокий темп прироста НЬ (до 20 и более г/л) на фоне рчЭПО терапии позволяет рекомендовать этот метод лечения АБ для женщин, обратившихся за медицинской помощью за 2-3 недели до предполагаемого срока родов. Предикторами эффективного ответа на рчЭПО терапию являются исходный уровень эндогенного ЭПО<35 МЕ/л и концентрации сТФР<2,4 ммоль/л.

Список опубликованных научных работ

1. Демихова Е.В., Демихов В.Г., Климовская Е.В., Журина О.Н., Морщакова Е.Ф. Сывороточные уровни провосиалительных цитокинов и прогепцидина при анемиях беременных// Тезисы докладов, II междисциплинарная конференция по акушерству, перинатологии, неонатологии "Здоровая женщина-здоровый новорожденный", Санкт-Петербург 2007, С.7-9

2. Климовская Е.В., Демихов В.Г., Демихова Е.В., Морщакова Е.Ф. Сравнительная характеристика эффективности применения различных доз рекомбинантного человеческого ЭПО для лечения анемии беременных// Тезисы докладов, II Междисциплинарная конференция "Здоровая женщина-здоровый новорожденный", Санкт-Петербург 2007, С.34

3. Демихов В.Г., Климовская Е.В., Демихова Е.В., Соловьева Л.И., Морщакова Е.Ф. Нарушение регуляции эритропоэза при анемиях беременных// Тезисы докладов. Межрегиональная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии", Красноярск 2008, С. 16-19

4. Demikhov V.G., Morshchakova E.F., Pavlov A.D., Demikhova E.V., Klimovskaya E.V. Blunted erythropoiesis in anemia during is obviously related to increased production of inflammatory cytokines pregnansy pathogenesis// Abstract book, 13th Congress of the European Hematology Association, Hematologica 2008, 93 (s.l), Copenhagen, Denmark, p.444

5. Климовская E.B., Демихов В.Г., Журина O.H., Морщакова Е.Ф. Предикторы эффективности применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина при анемии беременных// Тезисы докладов XVII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва 2010, С. 134

6. Демихов В.Г., Климовская Е.В., Миров И.М., Журина О.Н., Головицына О.А., Морщакова Е.Ф. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения анемий в акушерской практике: сравнительная характеристика эффективности различных доз.// Гинекология. 2010- Том 12, №6 С.46-49

7. Демихов В.Г., Климовская Е.В., Миров И.М., Журина О.Н., Головицына О.А., Морщакова Е.Ф. Эффективность применения различных доз рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения анемии беременных// Акушерство и гинекология №1/2011, С. 32-35

8. Климовская Е.В., Демихов В.Г., Миров И.М. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения анемии беременых// Тезисы докладов, VI

Международная пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых, 2011, С.14

9. Климовская Е.В., Демихов В.Г., Миров И.М., Курников B.C., Морщакова Е.Ф. Прогностические факторы эффективности терапии анемий беременных рекомбинантным человеческим эритропоэтином // Сборник материалов. Межрегиональной научно-практической конференции: "Диагностика и лечение анемий в XXI веке", Рязань 2011, С. 47-49.

Приложение 1

Протокол 1

Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО) для лечения

анемии беременных.

Цели и задачи исследования:

Оценить эффективность различных схем применения рчЭПО для лечения анемии

беременных.

Дизайн исследования:

Простое контролируемое рандомизированное исследование. Критерии включения в протокол:

1. Уровень гемоглобина < 95 г/л.

2. Резистентность к предшествующей терапии препаратами железа (отсутствие увеличения уровня НЬ не менее 10 г/л, повышения количества ретикулоцитов в два раза по сравнению с исходным (ретикулярный криз) через две недели лечения препаратами железа в суточной дозе 120-160 мг железа.

Критерии исключения из протокола:

1. Неконтролируемая артериальная гипертензия.

2. Предшествующие нарушения мозгового и/или коронарного кровообращения.

3. Индивидуальная непереносимость рчЭПО

4. Тромбоз в анамнезе. Терапевтический режим:

Препарат рчЭПО вводился подкожно в зависимости от выбранной дозы и кратности введения. Продолжительность терапии составляла две недели.

Дополнительно всем беременным назначали 200 мг сульфата железа (II) в сутки перорально.

Все 55 беременных женщин были рандомизированы по дозе и кратности введения рч-ЭПО на три группы.

1 группа: рч-ЭПО вводился по 75 МЕ/кгхЗ раза в неделю (225 МЕ/кг в неделю)

2 группа: рч-ЭПО вводился по 100 МЕ/кгх3 раза в неделю (300 МЕ/кг в неделю)

3 группа: рч-ЭПО вводился по 120 МЕ/кг* два раза в неделю (240 МЕ/кг в неделю) Критерии эффективности:

1. Достижение целевой концентрации гемоглобина (НЬ>105 г/л во II триместре и НЬ>110 г/л в III триместре) и/или повышение его на 14 г/л и более от исходной за время терапии. Лабораторные исследования:

Перед началом рчЭПО терапии

1. Общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, ретикулоцитов, определением уровня гемоглобина, показателей МСУ, МСН, МСНС и ЫЖ.

2. Концентрация железа сыворотки, общей железосвязывающей способности сыворотки, ферритин сыворотки, насыщения трансферрина железом.

3. Сывороточный эритропоэтин В процессе лечения

1. Общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, ретикулоцитов, концентрации гемоглобина 1 раз в неделю. После окончания рчПО терапии

1. Общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, ретикулоцитов, концентрации гемоглобина. Неблагоприятные побочные явления:

1. Аллергические реакции

2. Повышение артериального давления

3. Тромбоэмболические осложнения

Список сокращений

АБ-анемия беременых

ДЖ-дефицит железа

ЖДА-железодефицитная анемия

НТЖ-насыщение трансферрина железом

ОЖСС-общая железоевязывающая способность сыворотки

ЖС-железо сыворотки

ФС-ферритин сыворотки

сТФР-сывороточный трансферриновый рецептор ЭПО-эритропоэтин

рчЭПО-рекомбинантный человеческий эритропоэтин

ИЛ-1 -интерлейкин-1

НЬ-гемоглобин

Нс1-гематокрит

МСУ-средний объем эритроцита

МСН- среднее содержание гемоглобина в одном эритроците

МСНС- средняя концентрация гемоглобина в эритроците

Ы^-широта распределения эритроцита по объему

Ш-ретикулоциты

И-ЪГ-у-интерферон-у

ЮТ-а-фактор некроза опухоли-а

ИВС-эритроциты

ЕРО-эритропоэтин

сТРЯ- сывороточный трансферриновый рецептор

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 145. Тираж 100 экз.

Анемия является одним из самых частых проявлений экстрагенитальной патологии во время беременности. По данным МЗ РФ в 2008 году анемия была выявлена у 37,5 % женщин, закончивших беременность [55]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире анемия регистрируется, в среднем, у 48% беременных [168]. Доказанными неблагоприятными последствиями анемии для беременной женщины и плода являются повышение риска преждевременных родов и рождения маловесных детей [144, 148, 162, 175]. Поэтому разработка эффективных методов лечения АБ является актуальной задачей в современном акушерстве [7,8].

Основной причиной развития анемии при беременности считается дефицит железа (ДЖ). Поэтому ферротерапия на протяжении многих лет является главным методом лечения анемии беременных (АБ) [3, 6, 11,41, 42, 45, 73, 77, 85]. Однако в акушерской практике у беременных с анемией часто приходится наблюдать резистентность к лечению препаратами железа. Данные ряда зарубежных и отечественных авторов о том, что до 30% и более анемий беременных не связаны с дефицитом железа, свидетельствуют о существовании других патофизиологических механизмов развития анемии у беременных [9,20, 28, 32, 76, 89].

В исследованиях Демихова В.Г. (2003 г.) было показано, что неадекватно низкая продукция эритропоэтина (ЭПО) является одним из важных патогенетических механизмов развития анемии беременных. Эти данные позволили объяснить достаточно высокую эффективность применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО) для коррекции АБ. Впервые пилотное исследование, посвященное применению рчЭПО для лечения АБ было проведено Вгеутапп СЬ. е! а1. в 1995 году. У 8 (72,7%) из 11 женщин, получавших рч-ЭПО, был получен быстрый эффект, выражающийся в увеличении количества ретикулоцитов и повышении уровня гемоглобина.

Несмотря на ряд исследований, посвященных применению препаратов рчЭПО при АБ [3, 28, 104, 108, 166] до сих пор не решены вопросы об оптимальных дозах и схемах применения рчЭПО у беременных женщин с анемией.

Учитывая, что эффективность рчЭПО-терапии анемии беременных составляет 70-75%, актуальным является определение предикторов ответа на применение рчЭПО у беременных с анемией, что позволит прогнозировать эффективность применения рчЭПО для лечения анемии в каждом конкретном случае.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является сравнительная характеристика эффективности различных доз и кратности применения рчЭПО для лечения АБ и определение основных предикторов эффективного ответа на эту терапию.

Задачи исследования

1. Определить состояние эритропоэза у беременных женщин с анемией, включенных в исследование.

2. Оценить и сравнить эффективность различных доз и кратности применения рчЭПО для лечения АБ.

3. Определить зависимость эффекта рчЭПО-терапии от дозы препарата.

4. Установить основные предикторы эффективного ответа на рчЭПО-терапию.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка по клиническим данным и лабораторным показателям эффективности применения рчЭПО в дозах 75 МЕ/кгхЗ раза в неделю (225МЕ/нед), 120 МЕ/кг><2 раза в неделю (240 МЕ/нед) и 100 МЕ/кгхЗ раза в неделю (300 МЕ/нед) для лечения АБ, что позволило выявить наиболее оптимальную и эффективную дозу применения данного препарата - 100 МЕ/кгхЗ раза в неделю.

Впервые показана роль исходных концентраций эндогенного ЭПО и сывороточного трансферринового рецептора (сТФР) как предикторов эффективного ответа на рчЭПО-терапию при АБ.

Установлено, что эффективность применения рчЭПО-терапии обратно пропорциональна исходному уровню эндогенного эритропоэтина и является максимальной у женщин с исходным уровнем ЭПО менее 35 МЕ/л и сТФР менее 2,4 ммоль/л.

Практическая значимость

Использование рчЭПО в наиболее оптимальной дозе 100 МЕ/кг><3 раза в неделю существенно повышает эффективность терапии АБ, резистентных к пероральной ферротерапии.

Учет предикторов эффективного ответа на рчЭПО-терапию позволяет избежать необоснованных затрат на лечение АБ.

Полученные данные позволяют существенно улучшить качество оказания специализированной медицинской помощи беременным с анемией и способствуют улучшению исходов беременности для матери и плода.

Внедрение в практику

Данные, полученные в ходе выполнения работы, используются в преподавании и чтении лекций для студентов и врачей-курсантов на кафедре акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова. Разработанная схема рчЭПО-терапии применяется в женских консультациях № 1 и 2, роддомах города Рязани и Рязанском областном клиническом перинатальном центре.

Результаты работы представлены на 13th Congress ЕНА, Copenhagen, Дания, 2008, IV междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии "Здоровая женщина-здоровый новорожденный", Санкт-Петербург (ноябрь, 2009); на Рязанской областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (декабрь, 2010), VI международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Москва (март, 2011) и на межрегиональной научно-практической конференции "Диагностика и лечение анемий в XXI веке, Рязань (сентябрь 2011).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании Рязанского филиала ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва и кафедры акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова 23 мая 2012 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных

Выводы

1. Неадекватно низкая продукция ЭПО степени тяжести анемии - характерная особенность патогенеза анемий беременных.

2. Наиболее эффективной схемой применения рчЭПО при анемиях беременных является: 100 МЕ/кг><3 раза в неделю подкожно в сочетании с 200 мг сульфата железа (II) в сутки ежедневно. Продолжительность курса терапии не менее 2х недель.

3. Применение рчЭПО при анемиях беременных имеет выраженный дозозависимый эффект.

4. Основными предикторами эффективного ответа на рчЭПО-терапию являются исходные показатели эндогенного ЭПО и сТФР. Наиболее высокую эффективность рчЭПО-терапии следует ожидать при исходном значении сывороточного ЭПО<35 МЕ/'л и сТФР<2,4 ммоль/л.

Практические рекомендации

Наиболее эффективная схема рчЭПО-терапии АБ: 100 МЕ/кг><3 раза в неделю в сочетании с 200 мг сульфата железа (II) в сутки ежедневно, продолжительность курса терапии не менее 2х недель, рекомендуется для широкого внедрения в клиническую практику. Высокий темп прироста НЬ (до 20 и более г/л) на фоне рчЭПО-терапии позволяет рекомендовать этот метод лечения АБ для женщин, обратившихся за медицинской помощью за 2-3 недели до предполагаемого срока родов.

Предикторами эффективного ответа на рчЭПО-терапию являются исходный уровень эндогенного ЭПО<35 МЕ/л и концентрации сТФР<2,4 ммоль/л.