Сравнительная характеристика эффективности местных анестетиков при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста

Жарников, Анатолий Викторович

Диссертации по медицине → Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Сравнительная характеристика эффективности местных анестетиков при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

Сравнительная характеристика эффективности местных анестетиков при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Жарников, Анатолий Викторович Улан-Удэ 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.25

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная характеристика эффективности местных анестетиков при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ЖАРНИКОВ АНАТОЛИИ ВИКТОРОВИЧ

00348400У

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ ПРОДЛЕННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО

ВОЗРАСТА

14.00.25-фармакология, клиническая фармакология Автореферат

1 9 НОЯ ад

и ч-/ О' и

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Улан-Удэ-2009

003484007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет» и в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ» ОАО «РЖД»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Плеханов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Цыренжапова Октябрина Даши-Довдобовна

доктор медицинских наук

Цыбиков Еши Нянюевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « 04 » декабря 2009 г. в 1400 часов на заседании диссертационного совета ДМ 003.028.02 при Институте общей и экспериментальной биологии СО РАН по адресу: 670047, г.Улан-Удэ, ул. Сахьяновой, 6

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Бурятского научного центра СО РАН.

Автореферат разослан «03 » ноября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук

В.Б. Хобракова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. На пороге третьего тысячелетия в современной медицине по-прежнему актуальной остается задача совершенствования оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста. Физиологические особенности стареющего организма, обусловливающие снижение его компенсаторных возможностей, наличие хронической патологии и иммунодефицита заставляют постоянно совершенствовать методы анестезиологической защиты больных старших возрастов. В связи с этим актуальным становится вопрос о безопасности проведения анестезиологических пособий пациентам пожилого и старческого возраста, что является не до конца решенной проблемой в анестезиологии (Гриненко Т.Ф., 2003; Глущенко В.А., 2007; Repin K.J.,2006).

По данным отечественной и зарубежной литературы, качество обезболивания не всегда отвечает современным требованиям к анестезиологическому пособию при хирургических вмешательствах и в послеоперационном периоде. По данным различных авторов, 40-50% оперированных больных жалуются на неадекватность обезболивающей терапии (Бастракин С.Ю., 2004; Овечкин A.M. и соавт., 2004; Moen V. et al.,2000; Yamashita A. et al., 2003; Schulz-Stubner S., 2006).

В последние годы прогрессивно увеличивается частота применения методов регионарной анестезии (РА) и, в первую очередь, в экономически развитых странах. По многочисленным данным литературы, РА составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий и из них 20-40% приходится на долю спинальной анестезии (Стамов В.И. и соавт., 2006).

Данный вид обезболивания зарекомендовал себя как адекватный и надежный метод при операциях на нижнем этаже брюшной полости, нижних конечностях, включая ортопедические, абдоминальные, урологические и гинекологические вмешательства (Бочаров С.Н., 2002; Геодакян О.С., 2006; Wiedemann D., 2000). Кроме того, спинальную анестезию (СА) можно считать методом выбора у «проблемных» пожилых пациентов с сопутствующей тяжелой патологией (Сторожаков Г. И., 2003; Casati А., 2004).

Выбор оптимального анестетика для послеоперационной анальгезии, обладающего низкой кардио- и нейротоксичностью, быстрым и хорошо прогнозируемым эффектом и большой широтой терапевтического действия является важным звеном в

решении проблемы ранней активизации возрастных пациентов после хирургических вмешательств.

Среди специалистов нет единого мнения о применении наиболее оптимального анестетика, отвечающему требованиям анестезии, в частности, токсичности местных анестетиков (Polley LS., 1999; Valamie J.V. et al.; Morozov D.V., 2005). Так, нейротоксичность лидокаина была обнаружена относительно недавно и сразу перевела этот препарат из группы «беспроблемных» в категорию «подозрительных» с заметным снижением его клинического применения (Шурыгин И.А., 2004; Buckenmaier С .С.), а тяжелые кардиотоксические реакции при применении бупивакаина во время проведения регионарной анестезии заставили задуматься о проблеме токсического действия на сердце амидных местных анестетиков у пожилых лиц (Carvalho А .С., 2007).

В связи с этим возникает необходимость специального исследования некоторых местных анестетиков (МА) при продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста.

Цель исследования: изучить эффективность ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Оценить анальгетическую эффективность ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях в условиях продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Провести сравнительный анализ влияния ропивакаина, бупивакаина и лидокаина на показатели центральной гемодинамики и цитокиновый статус у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Выявить факторы риска и возможные осложнения применения ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. На основании проведенных исследований предложить наиболее оптимальный местный анестетик, режимы его введения и дозирования при продленной спинальной анестезии у данного контингента больных.

Научная новизна Проведена сравнительная оценка фармакотерапевтической эффективности местных анестетиков -ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при продленной спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста. Установлено, что ропивакаина гидрохлорид обладает наименьшей кардио - и нейротоксичностью при продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста.

При сравнительной оценке влияния ропивакаина, бупивакаина и лидокаина на показатели центральной гемодинамики и содержания про - и противовоспалительных цитокинов сыворотки крови при продленной спинальной анестезии у пациентов старших возрастных групп у становлено, что ропивакаина гидрохлорид уменьшает синтез провоспалительного ИЛ-1 и увеличивает секрецию иммунорегуляторного ИЛ-2 во время проведения наиболее травматичного этапа операции, тем самым, оказывает иммуностимулирующее влияние на стареющий организм пациента.

Результаты работы продемонстрировали высокую надёжность, эффективность и безопасность ропивакаина гидрохлорида у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с бупивакаином и лидокаином при ПСА.

Практическая значимость полученных результатов

Показано преимущество использования ропивакаина гидрохлорида при ПСА у лиц пожилого и старческого возраста. Доказано, что данный анестетик является наиболее оптимальным препаратом для обезболивания. Ропивакаин гидрохлорид обеспечивает при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях адекватную надежную продленную сегментарную анестезию с сохранением адекватного самостоятельного дыхания больного и стабильных параметров гемодинамики даже на фоне нарушенного иммунного статуса на всех этапах операции. Полученные данные, позволили оптимизировать анестезиологическое пособие у данного контингента больных.

кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (акт внедрения от 11.09 2009 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ропивакаина гидрохлорид существенно не влияет на изменение показателей центральной гемодинамики, не оказывает токсического влияния на центральную нервную систему, обладает высоким обезболивающим эффектом и хорошо переносится больными старших возрастных групп.

2. Использование ропивакаина гидрохлорида в качестве анестетика при ПСА сопровождается снижением синтеза провоспалительного ИЛ-1 и усилением секреции иммунорегуляторного ИЛ-2, и, следовательно, Т-клеточного звена иммунитета, показатели которого снижены у данной категории больных.

3. Бупивакаин в отличие от ропивакаина и лидокаина понижает интерлейкиновый статус у пожилых больных и оказывает кардиотоксический эффект.

4. Максимальный обезболивающий эффект при положительной динамике показателей иммунного статуса и отсутствии токсических явлений оказывает 0,5% изобаричный раствор ропивакаина гидрохлорида при ПСА у больных пожилого и старческого возраста.

Апробация результатов исследования

Материалы работы обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии и онкологии» (Улан-Удэ, 2002); IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); Сетевой научно-практической конференции хирургов (Муром, 2004); X съезде хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Хирургическая служба ВСЖД в период реформирования железнодорожного транспорта» (Иркутск, 2005); международной российско-китайской конференции (Маньчжурия, 2007); научно-практической конференции «Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий» (Улан-Удэ, 2007); международной научно-практической конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Маньчжурия, 2008); международной научно-практической конференции, посвященной 80-летию хирургии Монголии (Улан-Батор, 2008).

Публикации По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 5 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, списка литературы, включающего работы 155 отечественных и 98 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора выразилось в предложении основной идеи исследования, воспроизведении и разработке необходимых методологических подходов. Автор лично проводил анестезиологические пособия, собирал необходимый фактический материал и проводил статистическую обработку результатов.

Автор выражает глубокую благодарность всем сотрудникам НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ» ОАО «РЖД», преподавателям медицинского факультета ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет», клиническим и научным коллективам, в творческом сотрудничестве с которыми была выполнена эта работа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В качестве сравнения были использованы препараты лидокаина гидрохлорид, бупивакаина гидрохлорид и ропивакаина гидрохлорид, разрешенные МЗ РФ к клиническому применению (Регистр ...2007). Нами проведено наблюдение за 127 пациентами пожилого и старческого возраста, находившимися на оперативном лечении в Отделенческой клинической больнице на ст. Улан-Удэ, которым были выполнены различные хирургические вмешательства на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях. Наблюдались пациенты в возрасте от 63 до 81 лет. В группах больных мужчин было-81, женщин-46. Средний возраст составил 73,03±8,1 лет. Возрастная градация обследованных проводилась с учетом классификации,

принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ (Москва, 1965) (пожилые - 60-74 лет и лица старческого возраста - 75-89 лет)

Все пациенты были разделены на 3 основные группы в зависимости от вида применяемого местного анестетика (табл. 1).

Таблица 1

Градация пациентов на группы в зависимости от применения

местного анестетика

Группы больных Вид обезболивания Доза Количество наблюдений

М Ж

I (ропивакаин) Продленная спинальная анестезия 15-25 мг. 39 20

II (бупивакаин) Продленная спинальная анестезия 15-20 мг. 23 16

III (лидокайн) Продленная спинальная анестезия 60-80 мг. 19 10

Всего 81 46

В первой группе больных в спинальное пространство вводили, согласно общепринятой методике, 15-25 мг. ропивакаина; во второй группе - 15-20 мг бупивакаина; в третьей группе 60-80 мг. - 2% раствора лидокаина.

Необходимо отметить, что нами наблюдались лица пожилого и старческого возраста, у большинства которых имелась сопутствующая патология и они принадлежали к группе повышенного операционно-анестезиологического риска. В структуре сочетанной патологии превалировали заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем и сахарный диабет. Необходимо отметить, что у 96 из 127 больных имелось сочетание двух и более сопутствующих патологий.

Методика анестезии

Для проведения продленной спинальной анестезии пунктировали спинальное пространство на уровне ЬЪ - 1А и после появления ликвора в павильоне иглы проводили спинальный катетер в краниальном направлении на 2 - 3 см. В последующем в катетер вводили местные анестетики.

Для оценки моторной блокады использовали модифицированную шкалу Вгота§е Р.Я. (табл. 2).

Таблица 2

Оценка моторной блокады по шкале Вгоп^е Р.Л.

Активная подвижность во всех суставах нижней конечности 0 баллов

Возможность активных движений в коленных суставах 1 балл

Сохранение подошвенного сгибания стопы 2 балла

Невозможность движения в тазобедренном суставе, в коленном суставе и подошвенного сгибания большого пальца стопы 3 балла

Фармакологическую активность препаратов оценивали по визуально аналоговой шкале эффективности обезболивания «ВАШ». Поскольку пациенты мо1ут самостоятельно оценивать свои болевые ощущения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде им предлагали оценить свои болевые ощущения по шкале от 0 до 10. Отсутствие боли соответствовало 0 баллов, а невыносимая боль -10 баллам. Именно собственное восприятие боли пациентами определяло действия, направленные на обезболивание, как во время оперативного вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде. Оценка пациентом боли, превышающей 3 балла, рассматривалась, как свидетельство превышения порога допустимой боли, что требовало средств ее купирования.

В раннем послеоперационном периоде для оценки болевых ощущений применяли шкалу вербальных оценок боли «ШВО», где 0 баллов - боли нет; 1- балл - слабая боль при движении, в состоянии покоя - болей нет; 2 балла - умеренная боль при движении, слабая в состоянии покоя; 3 балла - сильная при движении, умеренная - в состоянии покоя; 4 балла -нестерпимая боль.

Помимо шкал боли мы оценивали токсические эффекты местных анестетиков. Имеется общая зависимость симптомов и появления токсичности от концентрации анестетика в плазме.

Мониторинг состояния системы кровообращения и дыхания осуществляли с помощью прибора «]ЧШоп» (Япония), проводя автоматическое неинвазивное измерение артериального давления с интервалом 5 минут, ЧСС, пульсовую пальцевую

оксиметрию. Изменения параметров гемодинамики фиксировали на следующих этапах:

1-исходное;

П - индукция (после введения спинальной дозы анализировались основные показатели гемодинамики и выбирались максимально сниженные параметры гемодинамики);

III - разрез кожи;

IV - во время операции;

V - окончание операции;

VI - в послеоперационном периоде, каждые 2 часа.

Анализировали следующие показатели: АД

систолическое и диастолическое; ЧСС; насыщение гемоглобина кислородом - Sp02.

Выраженной гипотензией мы считали снижение АДсист на 30% и более от исходных значений или ниже 100 мм.рт.ст.

Сердечный выброс рассчитывали по формуле Старра (Виноградова Т.С., Левинсон Ю.М.,1969):

СВ=УВхЧСС

УВ=100+0,5х (АДсист - АДдиаст) - 0,6><АДдиаст - 0.6*Возраст

Необходимо оговориться, что у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA>3) абсолютные значения высчитываемого сердечного выброса не соответствуют истинным показателям, получаемым инвазивным методом, но нас в нашей работе интересовали не абсолютные величины, а относительные, отражающие степень изменения параметров гемодинамики на разных этапах анестезии и операции.

Контроль биохимических показателей проводили на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Express Plus, фирмы «Ciba Corning» (США). Определяли уровни: общего белка, белковых фракций, мочевины, глюкозы, креатинина, билирубина, мочевой кислоты, холестерина, активность: щелочной фосфатазы, АЛТ, ACT, ГТТП, амилазы, КФК-МВ, ЛДГ.

Комплекс иммунологических исследований крови включал определение концентрации иммуноцитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2). Содержание цитокинов в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем «РгоСоп», выпускаемых ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург, методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

Ропивакаина гидрохлорид (наропин) выпускается фирмой «Астра-Зенека» - новый амидный анестетик длительного действия, впервые синтезированный как чистый

левовращающийся изомер. Ропивакаин является гомологом мепивакаина и бупивакаина, но в отличие от них имеет пропиловую группу, присоединенную к азоту в молекуле пиперидина. Благодаря структурной близости к бупивакаину, ропивакаин обладает сходными фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами.

Бупивакаин гидрохлорид (маркаин) - местный анестетик амидного типа, стереоизомер. Механизм действия обусловлен стабилизацией мембран нейронов и предотвращением возникновения и проведения нервного импульса, представляет собой рацемическую смесь S- и R-изомеров.

Лидокаин гидрохлорид - местный анестетик амидного типа. Обеспечивает местную анестезию путем блокирования образования и прохождения нервного импульса. Механизм его действия связан со стабилизацией проницаемости мембраны нейронов для ионов натрия.

Методы статистической обработки данных. Полученные в исследовании результаты подвергали статистической обработке с использованием программы «Statistica v.6.0». В зависимости от параметров распределения и равенства генеральных дисперсий использовали критерий Т-Стыодента или критерий Манна - Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности течения анестезии ропивакаином, бупиваканном и лидокаином во время оперативного вмешательства Характеристика сегментарного блока

А. Латентный период определялся как промежуток времени от момента окончания введения дозы до достижения максимального уровня сенсорного блока, составил в I группе (ропивакаин) - 11,5 ± 1,1 мин., во И (бупивакаин) - 15,8 ± 1,6 мин., в III группе (лидокаин}-8,5±0,9 мин. При этом имелись достоверные различия между первой и второй группами (р=0,04), между второй и третьей группами (р=0,02).

Таким образом, латентный период в группе больных, которым применялся 2% лидокаин, наступал достоверно раньше.

Б. Вводная доза

В I и II группах дополнительной спинальной инъекции на первом этапе (интраоперационно) не потребовалось, и вводная доза равнялась (15, 20 мг ропивакаина и бупивакаина,

соответственно). В III группе при стандартной спинальной дозе 60-80 мг 2% изобаричного лидокаина 7-м (24,1%) больным понадобилось дополнительное введение анестетика (3-6 мл) в спинальный катетер до получения требуемого уровня блокады и вводная доза составила в среднем 180,0± 10,9 мг.

В. Моторная блокада В первой группе больных моторная блокада, создаваемая препаратом ропивакаин, была менее интенсивная и менее продолжительная -1,6±0,09 балла (р=0004). В первой и второй группах больных отмечен более высокий уровень блокады по сравнению с третьей группой. Тем не менее, достоверной разницы между первой группой (ропивакаин) и второй группой (бупивакаин) не было получено.

У всех пациентов второй группы (бупивакаин) при ПСА была достигнута 3 степень моторной блокады по шкале Bromage P.R. При использовании лидокаина моторный блок был менее выражен (2,1 ±0,1). Меньшая интенсивность блока в третьей группе больных была обусловлена коротким действием препарата. Однако за счет дополнительного введения анестетика в спинальный катетер в ходе операции моторная блокада у больных усиливалась и практически у всех больных этой группы к концу вмешательства была одинаковой- 2,8±0,2 балла (р=0,01).

Г. Общий расход анестетика для поддержания анестезии В первой группе средняя частота введения анестетика составила 3,8±0,6 раза, что достоверно отличалось от третьей группы (р=0,02). Достоверной разницы между первой и второй группами не получено.

Поддерживающая доза лидокаина составила 20 мг. Интервал между инъекциями в этой группе был установлен в 35 -40 мин. В группе больных, которым применялся бупивакаин, период между инъекциями колебался от 75 до 120 минут. Разница в длительности действия препарата обусловила и разную кратность введения препарата: если средняя частота введения лидокаина составила 7,5±0,8 раза, то повторные дозы бупивакаина мы вводили в среднем 3,6±0,2 раза (р<0,05). Следует отметить, что операции у большинства больных выполнялись на нижнем этаже брюшной полости, действие препарата бупивакаина и лидокаина заканчивалось раньше, чем при операциях на нижних конечностях, т. е дистальных отделах. Это приводило к необходимости использования дополнительной дозы анестетика.

Д. Адекватность В анализе сегментарной блокады одно из важнейших мест занимает оценка адекватности анестезии, как

в целом, так и отдельных её компонентов (применительно к комбинированной методике). Неудачей мы считали случаи отсутствия или варианты неполной сегментарной блокады (односторонняя, мозаичная анестезия, гипоанестезия), когда возникала необходимость в дополнительном парентеральном введении анальгетиков или переходе на общую анестезию.

При использовании лидокаина отмечали более быстрое наступление анестезии, однако наблюдали меньшую продолжительность обезболивания, что требовало введения повторных доз анестетика в катетер. При использовании бугшвакаина, учитывая его фармакодинамические свойства, отмечалась более продолжительная фаза операционной анестезии. Длительный период действия предоставлял возможность уменьшить необходимость повторного введения анестетика, что упрощало проведение анестезии. При использовании ропивакаина также отмечалась продолжительная анестезия. При более выраженной сенсорной блокаде моторный блок, создаваемый этим препаратом, был менее интенсивным и менее продолжительным.

Как показали результаты нашего исследования, гемодинамика на этапах оперативного вмешательства изменялась во всех группах больных. Показатели числа пациентов с измененной гемодинамикой представлены на рисунке 1.

I группа (ропивакаин)

г 10%

Щ Снижена □ Не снижена

Рис.1 Количество пациентов с изменением гемодинамики в группах (различия между группами ропивакаин-бупивакаин

II группа 1 (бупивакаин)

56%

44%

р=0,002, ропивакаин-лидокаин р=0,03, бупивакаин-лидокаин р=0,004)

Из приведенных диаграмм видно, что во всех исследуемых группах отмечалось снижение показателей гемодинамики, однако наиболее выраженным оно было у пациентов второй группы (бупивакаин), менее выраженным у пациентов третьей группы (лидокаин) и еще меньше выраженным в первой группе (ропивакаин). Динамика гемодинамических показателей на основных этапах операций представлена на рис.2.

= 0,356778894, р = 0,8385 = 6,35526316, р = 0,0005 5,17929482, р = 0,0019

-а- РОПИВАКАИН -»- БУПИВАКАИН ЛИДОКАИН

Этапы операции

Исходное Разрез кожи Конец операции ^ рд^цд^н

Индукция Основной этап -о. БУПИВАКАИН

•й- ЛИДОКАИН

Этапы операции

РОПИВАКАИН; К\Л/-Н(4,45) = 0,6891129, р = 0,9643; Р(4,40) = 0,45733945, р = 0,7665 БУПИВАКАИН: Ш-Н(4,45) - 22,3510129, р = 0,0002; Р(4,40) = 14,5509214. р = 0,0000002 ЛИДОКАИН: Ш-Н(4,45) = 5,99216241, р = 0,1997; Р(4,Щ = 7.42109719, р = 0,2446

О О т

Исходное Разрез кожи Конец операции

Индукция Основной этап

Этапы операции

-о- РОПИВАКАИН -о- БУПИВАКАИН ■а- ЛИДОКАИН

58 56

С ^ 60

о 48

о а 46

да

'X 42:

2 X 40

о. я 38

г 36

РОПИВАКАИН; КУ\>-Н(4,45) - 4,95370859, р = 0,2921; Р(4,40) = 0,60444042, р = 0,6617 БУПИВАКАИН; Ш-Н(4,45) = 13,4772596, р = 0,0092; Р(4,40) = 6,06855372, р = 0,0006 ЛИДОКАИН: К\Л/-Н(4,45) = 6,13270059. р = 0,1895; р(4,40) = 1,77852999, р = 0,1522

Исходное Разрез кожи Конец операции

Индукция Основной этап

Этапы операции

- РОПИВАКАИН БУПИВАКАИН ■ЛИДОКАИН

Исходное Paspes кожи Конец операции

Индукция Основной этап

-о- РОПИВАКАИН -о- БУПИВЛКАИН -о- ЛИДОКАИН

Этапы операции

Рис.2 Основные параметры гемодинамики (АД сист. и АД диаст., ЧСС, УВ, СВ) в исследуемых группах

больных.

Наибольшее падение систолического АД наблюдалось во второй группе по сравнению сданными в первой (р=0,009), различия также имелись между данными в первой группе и в третьей (р=0,0022.), между - второй и третьей (р=0,0019).

Аналогично изменялись и показатели диастолического АД. Так, имелась достоверная разница между показателями диастолического давления между первой и второй группами (р=0,03), первой и третьей (р=0,02), второй и третьей (р=0,03).

Оценивая динамику ЧСС, мы отметили, что имеется некоторая тенденция к урежению сердечных сокращений от исходных показателей, однако различия были недостоверными (р=0,08). Наиболее выраженная брадикардия отмечалась на этапах индукция - разрез кожи - основной этап в группе пациентов, которым применялся бупивакаин до коррекции атропином. В группе больных, которым вводили в спинальное пространство .лидокаин, ЧСС достоверно не изменялась по отношению к исходным показателям (р=0,8).

Исследуя нейротоксический эффект местных анестетиков, мы отметили существенную разницу в группах. Наиболее выраженная нейротоксичность наблюдалась в группе больных, которым применялся лидокаин. Она отмечена более чем у половины больных (52%). В 38% случаев она отмечалась в группе с бупивакаином, у 5 (8%) больных - при использовании

ропивакаина. Имелись достоверные различия между всеми исследуемыми группами.

У пациентов первой группы во всех 5 наблюдениях имелась низкая степень нейротоксичности, во второй группе низкая степень отмечалась у 10 (66,6%), а в третьей - у 7 (46,6%) больных. Средняя степень нейротоксичности местных анестетиков наблюдалась лишь в группе пациентов, которым применялся бупивакаин - у 4 (26%) пациентов и в группе с использованием лидокаина - у 6 (40%) пациентов. Высокая степень нейротоксичности наблюдалась у одного пациента (6,6%) во второй группе (бупивакаин) и у 2 пациентов (13,3%) в третьей группе (лидокаин). Она проявлялась расстройством сознания, судорогами, кратковременной остановкой дыхания.

Оценивая влияние местного анестетика на иммунный статус пациентов, мы отметили существенную разницу в группах больных (рис.3).

Исходное Разрез кожи Конец операции . лидоКАИН

Индукция Основной этап

Этапы операции

Рис.3 Динамика активности интерлейкина-1 в исследуемых группах

Приведенный рисунок демонстрирует, что во всех исследуемых группах больных к началу операции имелось повышение уровня провоспалительного интерлейкина-1 относительно исходных данных. В первой группе больных на этапе индукции отмечалось достоверное повышение уровня интерлейкина-1, а на основном этапе операции отмечалось снижение продукции этого интерлейкина (р=0,02) до момента окончания операции. Во второй группе происходило

значительное повышение уровня интерлейкина - 1 в сторону усиления продукции по сравнению с исходными данными (р=0,001) и с первой группой больных (р=0,00006). В третьей группе также повышалась продукция интерлейкина -1 до момента разреза кожи и снижалась к концу операции, однако не достигая исходных цифр (р=0,0266).

Во всех 3-х группах больных исходно отмечалось повышение уровня интерлейкина - 2 (рис.4).

РОПИВАКАИН: КИ/-Н(4,45) = 36,5868882, р = 0,0000002; Р(4,40) = 132,313033, р = 00,0000 БУПИВАКАИН: Ш-Н(4,45) = 36,9549129, р = 0,0000002; Р(4,40) « 135,09981, р ■ 00,0000 ЛИДОКАИН: Ш-Н(4,45) = 32,5854932, р= 0,000001; Р(4,40) = 38,7094385, р = 0.0000

Исходное Разрез кожи Конец операции й

Индукция Основной этап

Этапы операции

Рис.4 Динамика активности интерлейкина-2 в исследуемых группах

В первой группе больных на этапе индукции отмечалось достоверное повышение секреции иммунорегуляторного интерлейкина-2 по сравнению с исходными показателями и максимальным повышением уровня ИЛ-2 в конце операции. Во второй группе нами не было отмечено достоверное изменение ИЛ-2 в период индукции, однако на травматичном этапе отмечено угнетение синтеза ИЛ-2. В третьей группе повышение синтеза интерлейкина отмечено на основном травматичном этапе операции и достоверное снижение его к концу операции.

Таким образом, указанные анестетики при ПСА у пожилых больных оказывают различное влияние на интерлейкиновый, и соответственно, иммунный статус больных преклонного возраста в интраоперационном периоде. Так, на момент наиболее травматичных манипуляций в первой группе больных при применении ропивакаина наблюдалось снижение синтеза провоспалительного ИЛ-1 и усиление секреции

иммунорегуляторного ИЛ-2, то есть отмечалась тенденция к нормализации продукции интерлейкинов с увеличением активности интерлейкина-2. Это, в свою очередь, способствовало повышению большинства иммунологических показателей и, прежде всего, Т-клеточного звена иммунитета, которое особенно страдает у данной категории больных. Следовательно, ропивакаин обеспечивает иммуносохраняющее влияние.

Основной причиной неэффективной сегментарной блокады и перехода на ИВЛ было расширение объёма операции при наличии удачно выполненной регионарной анестезии.

При продленной спинальной анестезии мы наблюдали 4 случая послеоперационной головной боли, которая была купирована в течение суток, что не превышало цифр по этому осложнению по данным литературы (ВЛои^ РЬ. а1, 1993).

Снижение артериального давления в результате симпатической блокады и перераспределения крови в организме является физиологической реакцией при любой сегментарной блокаде. Выраженное же снижение артериального давления (снижение АД сист. больше 30 % от исходного уровня), потребовавшее введение вазопрессоров и коррекции инфузионной терапией, мы отметили при применении бупивакаина, что свидетельствовало о высокой кардиотоксичности препарата. Аналогично изменялась и частота сердечных сокращений, что также свидетельствовало о токсическом действии препаратов на миокард.

Основным отличием ропивакаина от бупивакаина и лидокаина стала достоверная разница в развитии такого осложнения, как выраженная неврологическая симптоматика, проявляющаяся кратковременным расстройством сознания. При использовании лидокаина для СА она зафиксирована у пациентов старших возрастов в 51,7% случаев, при использовании бупивакаина у 38%, а при использовании ропивакаина - у 8,4%.

Боли в спине отмечены у 2 больных, но у всех пациентов они носили невыраженный характер, не утяжеляя состояние больного и не нарушая процесс мобилизации в послеоперационном периоде.

Проведенное сравнение позволяет нам с клинической точки зрения выбрать наиболее безопасный МА для ПСА у пожилых и престарелых больных. Кроме того, это исследование является весьма полезным, поскольку определяет тенденцию развития тех или иных осложнений СА при использовании разных МА у пациентов старших возрастов.

К моменту начала послеоперационной спинальной анестезии у пациентов всех 3-х групп регистрировался моторный блок. По окончании операции через б -12 часов-24 часа болюсно в группах больных вводился ропивакаин и бупивакаин в дозе 10 мг. У пациентов, которым применялся лидокаин, в послеоперационном периоде вводили каждые 1ч.30 мин лидокаин в дозе 20-40 мг.

При введении болюсной дозы ропивакаина через 6 часов после окончания операции отмечалось снижение как систолического, так и диастолического АД на 10-15%. ЧСС практически не изменялась. У пациентов второй группы (б!упивакаин) отмечалось более значимое падение АД -на 24% (р=0,0019), чем у пациентов первой группы. На 28% происходило урежение ЧСС (р=0,0005). Использование инфузионной терапии и дополнительной медикаментозной коррекции позволило стабилизировать основные показатели гемодинамики в последующем.

У пациентов третьей группы (лидокаин) изменение показателей центральной гемодинамики происходило через 6 часов после неоднократного введения препарата через 1-2 часа после операции. При этом показатели систолического и диастолического АД изменялись незначительно по сравнению с данными пациентов у первой группы (р=0,1). Также существенно не менялась и ЧСС (р=0,96).

Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью шкал боли ВАШ, ШВО. В раннем послеоперационном периоде отмечалась достоверная разница показателей ШВО между группами (рис.5).

4,5 4,0 3.5 3,0 13 2,0 1,5 1,0 0,5 0.0 -0.5

РОПИВАКАИН: г-0,6148,р-0,0006 БУПИВАКАИН: г= 0,6871, р-0,0000 ЛИДОКАИН: г-0,6155. р = 0,0006

ч ропивакаин ж бупивакаин лидокаин

;Д; 34/ й' Ч;'::- У; ; ."!:У 6ч. XI у; у : УуЗ.:« Ранний послеоперационный период

Рис.5 Динамика шкалы вербальных оценок (ШВО) в исследуемых группах

Так, в первой группе (ропивакаин) средний показатель ШВО составил 0,6±0,03, во второй (буливакаин)-1,23±0,06 (р=0,0006), в третьей (лидокаин) -2,7±0,4 (р=0,0006).

При оценке показателей ВАШ в изучаемых группах больных мы также отметили достоверную разницу между группами. Как показали наши исследования, качество аналгезии было достоверно выше в первой и второй группах (р=0,001) (рис.6).

Послеоперационный период

Рис.6 Динамика визуально аналоговой шкалы (ВАШ) в исследуемых группах

Средний ВАШ в послеоперационном периоде составил в первой группе 1,54±0,73, во второй группе 1-1,67±0,53 (р=0,4), в третьей - 4,2±1,1 (р=0,000006).

Данный факт свидетельствует о том, что наиболее выраженный анальгетический эффект как в раннем послеоперационном периоде, так и в последующем отмечается при использовании ропивакаина и бупивакаина, но достоверно наибольший обезболивающий эффект отмечен у ропивакаина.

ВЫВОДЫ

1.Применение ропивакаина оказывает наиболее выраженный анальгетический эффект. Этот препарат обладает меньшей системной токсичностью по сравнению с бупивакаином и лидокаином у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Использование ропивакаина у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождается менее выраженными

гемодинамическими сдвигами по сравнению с бупивакаином и лидокаином.

3. Ропивакаин в отличие от бупивакаина и лидокаина обладает иммунорегуляторным действием, снижая продукцию ИЛ-1 и повышая уровень ИЛ-2.

4. Использование ропивакаина при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста отличается наименьшим количеством осложнений.

5. Спинальная анестезия с использованием раствора ропивакаина как 0,5%, так и 0,75% является надежным методом защиты от хирургической агрессии, а 0,5% раствор ропивакаина гидрохлорида в дозировке 15-20 мг наиболее оптимален в послеоперационном периоде при ПСА у лиц пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Препаратом выбора при спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях является ропивакаина гидрохлорид.

2) Продлённую спинальную анестезию с использованием ропивакаина целесообразно применять у пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и высоким операционно-анестезиологическим риском.

3) В стандарт интраоперационного мониторинга гемодинамики пациентов пожилого и старческого возраста необходимо включать регистрацию ударного объема крови, сердечного выброса как основных параметров, отражающих гемодинамический статус, а также исследование содержания интерлейкинов, как важных критериев, отражающих иммунный статус престарелого пациента.

4) С целью повышения безопасности применения местных анестетиков у пожилых и престарелых пациентов рекомендуется использовать изобаричный раствор как 0,5%, так и 0,75% ропивакаина гидрохлорида.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жарников A.B. Современные взгляды на регионарные методы обезболивания при хирургических операциях у лиц пожилого и старческого возраста. / A.B. Жарников, А.Н.

Плеханов // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 1.- С. 1822.

2. Плеханов А.Н Применение ропивакаина при спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста / А.Н. Плеханов, А.В.Жарников // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С.141-143.

3. Жарников A.B. Использование ропивакаина в условиях продленной спинальной анестезии при операциях на нижнем этаже брюшной полости / A.B. Жарников, А.Н. Плеханов // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 6. - С.88-90.

4. Плеханов А.Н. Сравнительная оценка токсичности местных анестетиков, используемых при спинальной анестезии у геронтологических больных / А.Н.Плеханов, А.В.Жарников // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 6. - С.90-92.

5. Очиров О.Д. Послеоперационная тактика ведения больных с острой кишечной непроходимостью / О.Д. Очиров, A.B. Жарников // Скорая медицинская помощь. - 2004. - №3. -С.121-122.

6. Очиров О.Д. Первый опыт применения продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста / О.Д. Очиров, A.B. Жарников // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 56-57.

7. Жарников A.B. Опыт применения спинальной анестезии в хирургической практике / A.B. Жарников, О.Д. Очиров, Ю.М. Цыбелов // Мат. научно-практ. конф., посвященной 10 -летию городской больницы №3,- Улан-Удэ, 2002.-С. 122-124.

8. Очиров О.Д. Первый опыт применения продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста / О.Д. Очиров, A.B. Жарников /7 Мат. научно-практ. конф., посвященной 10 -летию городской больницы №3.- Улан-

4Удэ, 2002.-С. 134-135.

9. Очиров О.Д. Одномоментная и продленная спинальная анестезия при травматических операциях / О.Д. Очиров, A.B. Жарников, О.В. Дугаров // Мат. научно-практ. конф. хирургов, акушеров-гинекологов ВСЖД. - Улан-Удэ, 2003. - С.56.

10. Очиров О.Д. Продленная спинальная анестезия в геронтологии / О.Д. Очиров, A.B. Жарников // Мат. научно-практ. конф. хирургов, акушеров-гинекологов ВСЖД. - Улан-Удэ, 2003. - С.57.

11. Очиров О.Д. Особености интенсивной терапии при острой кишечной непроходимости / О.Д. Очиров, А.В. Жарииков, Е.А. Семеншцева // Тез. Сетевой конференции хирургов. -Муром,2004.-С. 196-198.

12. Очиров О.Д. Экстракорпоральная фармакотерапия при гнойно-воспалительных заболеваниях./ О.Д. Очиров, А.В. Жарников, Э.З. Борбоева // Актуальные вопросы хирургии и онкологии.- Улан-Удэ, 2004.-С.94-95.

13. Жарников А.В. Сравнительная характеристика местных анестетиков при продленной спинальной анестезии в хирургической практике у лиц пожилого и старческого возраста / А.В. Жарников, О.Д. Очиров // Хирургическая служба ВСЖД в период реформирования железнодорожного транспорта. - Улан-Удэ, 2005.-С.2 8-31.

14. Жарников А.В. Оценка эффективности применения местных анестетиков при продленной спинальной анестезии у больных с тяжелыми травмами нижних конечностей / А.В. Жарников, О.Д. Очиров // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2005. - №3 - С.151-152.

15. Жарников А.В. Продленная спинальная анестезия у лиц пожилого и старческого возраста. / А.В. Жарников, А.Н. Плеханов // Вестник БГУ. Серия: Медицина.-2007.- Вып.1,- С.61-62.

16. Жарников А.В. Опыт применения продленной спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста. / А.В. Жарников, А.Н. Плеханов // Мат. научно-практ. конф. «Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий: от истории к развитию». - Улан-Удэ, 2007. - С. 187-190.

17. Zharnikov A.V. Regional spinal anestesias at herniotomia / A.V. Zharnikov, A.N. Plekhanov // Inner Mongolia medical journal. -2007. -Vol. 39. -N8. - P.238-239.

18. Zharnikov A.V. Application of the prolonged spinal anesthesia in gerontology at operations on the ground floor of the belly cavity / A.V. Zharnikov, A.N. Plekhanov // Inner Mongolia medical journal. -2007. -Vol. 39. -N8. - P.241-242.

19. Жарников А.В. Клиническое обоснование эффективности применения продленной спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста / А.В. Жарников, А.Н. Плеханов // Мэс засал.-2008.-№11.-С. 125-126.

20. Plekhanov A.N. Preventive maintenance postoperative tromboembolya pulmonas arteries at persons of elderly and senile age / A.N. Plekhanov, A.V. Zharnikov, L.V.Borboev, A.I.Tovarshinov //

Traumatology and ortopedia three souzand. Inner Mongolia - 2008. -27-30 may. -P.175-176.

21. Zharnikov A.V. Estimation of efficiency of the ropivacaini at prolonged spinal anastesia in gerontology / A.V. Zharnikov, A.N. Plekhanov // Traumatology and ortopedia three souzand. Inner Mongolia - 2008. - P.72.

22. Жарников A.B. Влияние местных анестетиков на иммуноцитокиновый статус организма у лиц пожилого и старческого возраста при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях / А.В. Жарников, А.Н. Плеханов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. -2009.-Ж2.-С.47-50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД сист - систолическое артериальное давление

АД диаст - диастолическое артериальное давление

ВАШ - визуально аналоговая шкала

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛ-1 - интерлейкин-1

ИЛ-2 - нтерлейкин-2

МА - местная анестезия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПСА - продлённая спинальная анестезия

РА - регионарная анестезия

СВ - сердечный выброс

УВ - ударный выброс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШВО - шкала вербальных оценок боли

р02 - насыщение капиллярной крови кислородом

Подписано в печать 03.11.2009 г. формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Объем 1,5 печ. л. Тираж 100. Заказ №55.

Отпечатано в типографии Изд-ва БНЦ СО РАН. 670047 г. Улан-Удэ ул. Сахъяновой, 6.

Оглавление диссертации Жарников, Анатолий Викторович :: 2009 :: Улан-Удэ

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности различных видов обезболивания у лиц пожилого возраста.

1.2. Патофизиологические особенности геронтологических больных.

1.3. Современный подход к региональным методам обезболивания, при операциях на нижнем этаже брюшной полости у лиц пожилого и старческого возраста.

1.4. Местные анестетики, используемые для регионарных методов обезболивания.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И

МЕТОДОВ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы премедикации.

2.3. Методика анестезии.

2.4. Методы обследования больных.

2.5. Лабораторные методы исследования крови.

2.6 Характеристика сравниваемых местных анестетиков.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ

ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

3.1. Характеристика сегментарного блока.

3.2. Сравнительная оценка изменений параметров гемодинамики.

3.3. Анализ показателей газообмена у лиц пожилого и старческого возраста.

3.4. Исследование нейротоксичности местных анестетиков у пожилых

3.5. Исследование активности интерлейкинов при ПСА в группах у лиц пожилого и старческого возраста.

3.6 Осложнения спинальной анестезии у геронтологических больных.

ГЛАВА IV. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПАЦИЕНТОВ В

ИЗУЧАЕМЫХ ГРУППАХ.

4.1. Сравнительная оценка изменений параметров гемодинамики в послеоперационном периоде.

4.2. Сравнительная оценка шкал боли в исследуемых группах.

ГЛАВА V ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Жарников, Анатолий Викторович, автореферат

На пороге третьего тысячелетия в современной медицине по-прежнему актуальной остается задача совершенствования оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста. Физиологические особенности стареющего организма, обусловливающие снижение его компенсаторных возможностей, наличие хронической патологии и иммунодефицита заставляют постоянно совершенствовать методы анестезиологической защиты больных старших возрастов. В связи с этим, актуальным становится вопрос о безопасности проведения анестезиологических пособий пациентам пожилого и старческого возраста, что является до конца не решенной проблемой в анестезиологии (Рогозин А.В. , 1998; Гриненко Т.Ф., 2003; Глущенко В.А., 2007; Repin К.J.,2006).

По данным отечественной и зарубежной литературы, качество обезболивания хирургических операций не всегда отвечает современным требованиям к анестезиологическому пособию при хирургических вмешательствах и к послеоперационному периоду. По данным различных авторов, 40-50% оперированных больных жалуются на неадекватность обезболивающей терапии (Бастракин С.Ю., 2004; Овечкин A.M. и соавт., 2004; Moen V. et al.,2000; Yamashita A. et al., 2003; Schulz-Stubner S., 2006).

В последние годы прогрессивно увеличивается частота применения методов регионарной анестезии (РА), и в первую очередь в экономически развитых странах. По многочисленным данным литературы, РА составляет от 15 до 45% в общем, объеме анестезиологических пособий и из них 20-40% приходится на долю спинальной анестезии (Стамов В.И. и соавт., 2006).

Данный, вид обезболивания зарекомендовал себя как адекватный и надежный метод при операциях на нижнем этаже брюшной полости, нижних конечностях, включая ортопедические, абдоминальные, урологические и гинекологические вмешательства (Бочаров С.Н., 2002; Геодакян О.С., 2006; Wiedemann D., 2000). Кроме того, СА можно считать методом выбора у проблемных» пожилых пациентов, страдающих тяжелой патологией (Сторожаков Г.И., 2003; Саэай А., 2004).

Среди специалистов нет единого мнения о применении наиболее оптимального анестетика, отвечающего требованиям анестезии, в частности, токсичности местных анестетиков (Ро11еу ЬБ., 1999; Уа1аппе 1.У. е1 а1., 2001; М0Г020У В.У., 2005). Так, нейротоксичность лидокаина была обнаружена относительно недавно и сразу перевела этот препарат из группы «беспроблемных» в категорию «подозрительных» с заметным снижением его клинического применения (Шурыгин И.А., 2004; Вискеппшег С.С., 2006), а тяжелые кардиотоксические реакции при применении бупивакаина во время проведения регионарной анестезии заставили задуматься о проблеме токсического действия на сердце амидных местных анестетиков (СагуаШо А.С., 2007). А исследований иммуноцитокинового статуса у пожилых больных при применении различных местных анестетиков в условиях продленной спинальной анестезии в научной литературе мы не встречали.

Цель исследования: изучить влияние ропивакаина, бупивакаина и лидокаина на качество обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях продленной спинальной анестезии.

Задачи исследования: 1. Оценить анальгетическую эффективность ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях в условиях продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Установить оптимальный местный анестетик, режимы его введения и дозирования при продленной спинальной анестезии у данного контингента больных.

Научная новизна Проведена сравнительная оценка фармакотерапевтической эффективности местных анестетиков ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при продленной спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста установлено, что ропивакаина гидрохлорид обладает наименьшей кардио - • и нейротоксичностью при продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста.

При сравнительной оценке влияния ропивакаина, бупивакаина и лидокаина на показатели центральной гемодинамики и содержания про - и противовоспалительных цитокинов сыворотки крови при продленной спинальной анестезии у пациентов старших возрастных групп установлено, что ропивакаина гидрохлорид уменьшает синтез провоспалительного ИЛ-1 и увеличивает секрецию иммунорегуляторного ИЛ-2 во время проведения наиболее травматичного этапа операции, тем самым, оказывает иммуностимулирующее влияние на стареющий организм пациента.

Практическая значимость работы.

Результаты исследований используются в практической работе отделения анестезиологии и реанимации НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ» ОАО «РЖД» (акт внедрения от 12.07.2008) и в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (акт внедрения от 11.09 2009 г.).

Положения, выносимые на защиту.

Апробация результатов исследования

Материалы работы обсуждены на: научно-практической конференции (Улан-Удэ,2002), IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), сетевой научно-практической конференции хирургов (Муром,-2004), X съезде хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Хирургическая служба ВСЖД в период реформирования железнодорожного транспорта» (Иркутск, 2005), международной российско-китайской конференции (Маньчжурия, 2007), научно-практической конференции «Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий» (Улан-Удэ, 2007), международной научно-практической конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Маньчжурия, 2008), международной научно-практической, конференции, посвященной 80-летию хирургии Монголии (Улан-Батор, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 5 -в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная характеристика эффективности местных анестетиков при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста"

выводы

1 .Применение ропивакаина оказывает наиболее выраженный анальгетический эффект. Этот препарат обладает меньшей системной токсичностью по сравнению с бупивакаином и лидокаином у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Использование ропивакаина у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождается менее выраженными гемодинамическими сдвигами по сравнению с бупивакаином и лидокаином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Препаратом выбора при спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях является ропивакаина гидрохлорид.

2. Продлённую спинальную анестезию с использованием ропивакаина целесообразно применять у пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и высоким операционно-анестезиологическим риском.

3. В стандарт интраоперационного мониторинга гемодинамики пациентов пожилого и старческого возраста необходимо включать регистрацию ударного объема крови, сердечного выброса как основных параметров, отражающих гемодинамический статус, а также исследование содержания интерлейкинов, как важных критериев, отражающих иммунный статус пациентов пожилого и старческого возраста.

4. С целью повышения безопасности применения местных анестетиков у пожилых и престарелых пациентов рекомендуется использовать изобаричный раствор как 0,5%, так и 0,75% ропивакаина гидрохлорида.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Жарников, Анатолий Викторович

1. Абдулаев М.А. Исследование этиопатогенеза постспинальных головных болей / М.А. Абдулаев, H.A. Боровских, С.А. Розенгард, М.Ю. Цикоридзе // Материалы науч.-практ. конф. «Современные технологии в хирургии». СПб, 2006. —С. 3-4.

2. Абрамович С.Г. Особенности регуляции артериального давления у здоровых людей и больных гипертонической болезнью в пожилом возрасте / С.Г.Абрамович // Клиническая медицина. 2004. - №3. — С.30-33.

3. Айзенберг В.Л. Комбинированная регионарная анестезия нижних конечностей у детей с церебральным параличом / В.Л. Айзенберг, М.М. Контакевич, A.B. Диордиев, В.И. Овчинников // Анестезиология и реаниматология. 2006. - №1. -С.11-14.

4. Аксаментов Г.В. Клинические и функциональные особенности пациентов гериатрического стационара / Г.В .Аксаментов // Здравоохранение. 2002. - № 2. - С.51-54.

5. Алексанян Л.А. Основы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста / Л.А. Алексанян, М.М. Шамуилова // Лечащий врач. 2001. - №2. - С.20-23.

6. Анисимов В. Н. 2-й Европейский конгресс по биогеронтологии / В.Н. Анисимов, А.Г. Голубев, В.Х. Хавинсон // Российский физиологический журнал. 2003. -№ 3. - С. 423-427.

7. Ардашев В.Н. Постинфарктная стенокардия у больных пожилого возраста: результаты хирургического и медикаментозного лечения / В.Н. Ардашев, A.A. Михеев, Н.Б. Ляпкова // Кардиология. 2002. - № 11. - С. 2124.

8. Базанова Е.Ю. Регионарная анестезия: возвращение в будущее / Е.Ю. Базанова // М.; 2001. - С. 62-63.

9. Бараш П. Клиническая анестезиология / Пер. с англ. / П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стэлтинг М., 2004. - С.334-340.

10. Бастракин С.Ю. Региональная анестезия и лечение боли. / С.Ю. Бастракин, А.М.Овечкин, Н.М. Федоровский // М.: Тверь, 2004. - С.236-247.

11. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Рук. для врачей / Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин. 2-е изд., испр. и доп. -М.: Универсум Паблишинг, 2005. - С.539.

12. Беляков В.А «Ненаркотические анальгетики» / ВАБеляков, И.К. Соловьев // ННовгород 2001.

13. Боровских H.A. Медикаментозное обеспечение продлённой субарахноидальной анестезии / H.A. Боровских, С.А. Розенгард // Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии». — Махачкала, 2006. — С.61-62.

14. Бочаров С.Н. Пролонгированная эпидуральная анестезия маркаином и клофеллином при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах / С.Н. Бочаров Г.А. Мышков// Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. — Новосибирск, 2002. С. 16.

15. Быков A.C. Ауторегуляция системной гемодинамики при различных вариантах анестезии / A.C. Быков, К.Ю. Репин, Н.С. Давыдова // Уральский мед. журнал. 2007. - №6. - С.64-70.

16. Вотяков А.Л. Регионарная анестезия в кардиохирургии. / А.Л.Вотяков, С.Г. Суханов, М.В. Затевахина, Т.А. Давоян // Вестник интенс. терапии. -2005. №4.-С. 1-4.

17. Выпшов АА Оптимизация комбинированною анестезиологического обеспечения у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшиннош пространства:Автореф. дис. канд. мед. наук: / -Новосибирск, 2004.

18. Вейн А. М. Боль и обезболивание. / A.M. Вейн, М.Я. Авруцкий // Москва. 1997. - С.279.

19. Гайкович A.A. Проблемы обезболивания родов: бупивакаин или ропивакаин / A.A. Гайкович // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. / Омск,. 2004. С.46-47.

20. Геодакян О.С. Продленная эпидуральная анальгезия ропивакаином у подростков. / О.С. Геодакян, Л.Е. Цыпин // Анестезиология и реаниматология. 2006. - № 1 - С.20-24.

21. Гельфанд Б.Р. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме. / Б.Р. Гельфанд, А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я. Романовский// Вестн. интенс. терапии. 2007. -№1. — С. 1-8.

22. Гельфанд Б.Р. Региональная анестезия и лечение боли. / Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Л.Ю. Черниенко, В.Г. Борзенко М.: Тверь, 2004. - С.46-60.

23. Гилман А.Г. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману / Под ред. А.Г. Гилмана. М: Практика, 2006. - 1648 С.223.

24. Глухова Н.Ю. Применение ларингеальной маски в условиях комбинированной регионарной анестезии у детей. / Н.Ю. Глухова, О.Н. Наковкин, И.В. Поддубный, Т.М. Глыбина, А.К. Файззулин // Анестезиология и реаниматология. 2006. - № 1. - С.24-26.

25. Глущенко В.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в абдоминальной хирургии. / В.А. Глущенко, Я.И. Васильев, Е.Д. Варганов // Анестезиология и реаниматология. 2007. - №3. — С. 25-28.

26. Гнездилов A.B. Клиника боли: объективные критерии адекватности терапии. / A.B. Гнездилов, A.B. Сыровегин, О.И. Загорулько // Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 5 - С. 69 - 74.

27. Голуб И.Е. Мультимодальная антиноцицептивная защита у больных с острой кишечной непроходимостью / И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина, A.B. Ковыршин // Анестезиология и реаниматология. 2004, - № 4 - С.35 - 37.

28. Горобец Е.С. Первый опыт эпидуральной анестезии наропином у онкологических больных высокого риска. / Е.С. Горобец, Л.П. Кононенко, Е.А. Катамадзе // Анестезиология и реаниматология. 2004.- № 4. - С.38-39.

29. Е.С. Горобец // Москва. -2005 С.3-14.

30. Горобец Е.С. Регионарная анестезия и лечение боли (тематический сборник). / Е.С. Горобец, A.B. Зотов, Л.П. Кононеко. М.: Тверь, 2004.1. С. 18-25.

31. Горбачев В.Н. Кровотечение: Метод. Разработка./ В.Н.Горбачев,

32. B.С.Зуев, С.Б. Сырятьева //-Тюмень, 2003. С.6-7.

33. Григорян O.P. Инсулинорезистентность и патофизиологические аспекты старения у женщин: Обзор литературы / O.P. Григорян, Т.О. Чернова, М.Б. Анцифе-ров // Проблемы репродукции. 2001. - №1. - С.11-17.

34. Гринхальд Т. Основы доказательной медицины. / Т. Гринхальд // М, ГЭОТАР-МЕД, 2004 С.239.

35. Гриненко Т.Ф., Регионарная анестезия: современное состояние и переспективы / Т.Ф. Гриненко, В.В. Рязанцев, А.Г. Борзенко //50 лекций по хирургии под ред. B.C. Савельева.-2003 С. 380-396.

36. Гуревич М.А. Некоторые особенности клиники и лечения сердечной недостаточности у пожилых / М.А. Гуревич // Российский кардиологический журнал. 2002. - № 1. - С. 81-84.

37. Гуревич М.А. Изолированная систолическая артериальная гипертензия у пожилых / М.А. Гуревич // Справочник поликлинического врача. 2002. -№3. - С.3-6.

38. Гусев Е. И. Лекарственные средства в неврологической клинике: руководство для врачей / Е. И. Гусев, A.C. Никифоров, А.Б. Гехт.// 2-е изд., стер.- М.: МЕДпресс-информ., /2006. С. 130- 132.

39. Давоян Т.А. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН / Т.А Давоян,

40. C.Г. Хачатрян, В.Ю. Мерзляков // «Сердечно-сосудистые заболевания». -2005. т.6 №3, - С.118.

41. Давыдова Н.С. Анестезиологическое обеспечение диагностической лапароскопии у пациентов пожилого возраста / Н.С. Давыдова, О.Г. Малкова // Российский медицинский журнал. 2003. — №1. - С.37—39.

42. Дамулин И.В. Значение сосудистых нарушений в патогенезе болезни Альцгеймера у пожилых / И.В. Дамулин // Лечащий врач. 2002. - №12. -С.72-76.

43. Дж. Эдвард Морган младший, Мэгид С. Михаил. «Клиническая анестезиология», Москва, «Издательство БИНОМ».-Санкт-Петербург: 2000.-Том 1, - С.250-288.

44. Дворецкий Л.И. Пожилой больной хронической обструктивной болезнью легких: Лекция / Л.И. Дворецкий // Пульмонология. 2001. - № 1. — С. 105—118.

45. Долина O.A. Анестезиология и реаниматология / Под ред. O.A. Долиной -М.: Медицина, 1998. С.544.

46. Дуданов И.П. Реваскуляризирующие операции при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста / И.П. Дуданов, В.Н. Сидоров // Медицинский академический журнал. 2001. -Прил.1. - С. 13-14.

47. Дюк Дж. Секреты анестезии: / Пер. с англ./ М.; 2005. - С. 405-417.

48. Зюляева Т.П. Постоянная инфузия наропина при эпидуральной анальгезии у кардиохирургических больных. / Т.П.Зюляева, A.A. Еременко,

49. B.М. Егоров // Вестн. интенс. терапии. 2006. - №4. - С. 1- 5.

50. Исаева Н.В. Руководство по регионарной анестезии и аналгезии в акушерстве и гинекологии. (Семенихин A.A., Ким Ен Дин)./ Н.В. Исаева, А.Н. Дробинская // Ташкент. 2004. С. 102.

51. Исаченко Е.П. Диабет в пожилом возрасте / Е.П. Исаченко // Диабет. Образ жизни. 2002. - №5. - С.23-25.

52. Каткова О.В. Лечение артериальной гипертонии у пожилых больных: Влияние на риск развития деменции / О.В. Каткова, О.С. Булкина, Ю.А. Карпов // Русский медицинский журнал. 2002. - № 27. — С. 1280-1282.

53. Кемпбелл С. «Анестезия, реанимация и интенсивная терапия» /

54. C.Кемпбелл // 2000. ~ С.264.

55. Киртаев. А.Г. Опыт лечения больных с сочетанной кардиохирургической патологией. / А.Г. Киртаев, А.Н. Корниенко, А.Н. Лищук Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006. - №1. - С.58-59.

56. Кириенко П.А. 50 лекций по хирургии. / П.А. Кириенко, А.Н. Мартынов, Б.Р. Гельфанд // М.: 2004 - С.704-721.

57. Козлов С.П. Современная регионарная анестезия в пластической и реконструктивной хирургии: Дис. д-ра мед. наук. / М.: 2002.

58. Козлов С.П. Клинический опыт использования двух форм бупивакаина гидрохлорида (анекаина и маркаина) для эпидуральной анестезии. / С.П. Козлов, Т.В. Ващинская, В.А. Светлов // Анестезиология и реаниматология. — 1999. -N5 — С.69-71.

59. Козлов С.П. Субарахноидальная анестезия у больных с высоким операционным риском. / С.П. Козлов, С.Н. Кузьмин, Н.Ю. Золичева, Н.Ю. Светлов // Анестезиология и реаниматология, 2005. № 5 - С.61- 64.

60. Корячкин В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. / В.А. Корячкин, Страшнов В.И. // Пособие для врачей. / Санкт-Петербург. 2000. -С.95.

61. Корниенко.А.Н. Эпидуральая анестезия в кардиохирургии / А.Н. Корниенко, Л.Ю. Корниенко // М.: - 2000 - С. 13.

62. Корниенко А.Н. Преимущества и недостатки использования эпидуральной анестезии в кардиохирургии. / А.Н. Корниенко, Киртаев А.Г. // Материалы докладов III Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. / Суздаль, 2001. - С. 16.

63. Корячкин В. А. «Спинномозговая и эпидуральная анестезия» / В. А. Корячкин, В.И. Страшнов // Санкт-Петербург, «Санкт-Петербургское медицинское издательство». 2000. С.9-28, 44-46, 53-85.

64. Корячкин В.А. Эпидуральная и спинномозговая анестезия./ В.А. Корячкин, В.И. Страшнов // Санкт-Петербург, 2001.- С.52.

65. Корячкина В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. / В.А. Корячкина, В.И. Страшнов // 3-е изд. СПб., 2003. - С. 62.

66. Красносельский К.Ю. О возможности управления интраоперационной терморегуляцией. / К.Ю. Красносельский, Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев, H.A. Лосев // Анестезиология и реаниматология. 2007. - № 3 - С. 31-33.

67. Крылов A.A. Артериальная гипертензия и возраст: Решаемые и не решаемые вопросы: Лекция / A.A. Крылов // Российский семейный врач. -2002. № 3. - С.10-14.

68. Кушаковский М.С. Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь): Причины, механизмы, клиника, лечение / М.С. Кушаковский. 5-е изд., доп. и перераб. - СПб.: Фолиант, 2002. - С.415.

69. Лебедева Р.Н. Фармакотерапия острой боли. / Р.Н. Лебедева, В.В. Никода // М.: «Аир-Арт», 1998, С. 184.

70. Лазебник Л. Клинические особенности недостаточности кровообращения / Л.Лазебник, В.Фирсакова // Врач. 2002. - №12. — С.20-23.

71. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. М.: Гэотар-Мед, 2001. - С.259.

72. Лист. Б. Анестезия у пожилых больных/ Б. Лист // Освежающий курс лекций под ред. Проф. Э.В. Недашковского 1998 г. С.67 - 70.

73. Луговой В.Е. Здоровье населения пожилого возраста / В.Е. Луговой // Здравоохранение Российской Федерации. — 2002. № 3. - С.27-28.

74. Мастернак Ю.А. Влияние полиоксидония на показатели имунного статуса лиц пожилого возраста / Ю.А. Мастернак, Л.В. Лусс // Иммунология. 2002. - № 6. - С.343-346.

75. Махмудов Х.Н. Лечение послеоперационной боли. / Х.Н. Махмудов, Г.В. Лобачева, A.B. Харькин, A.A. Рахимов. // Вестн. интенс. терапии.2006. №4-С. 1-4.

76. Мамыров Д.У. Перекисное окисление липидов при эпидуральной и спинальной анестезии у больных пожилого возраста./ Д.У. Мамыров, А.Б. Байгалиев, В.Л. Егошин, Т.С. Тайбергенов // Здравоохранение Казахстана,2007, №1, - С.37-40.

77. Матинян H.B. Послеоперационная эпидуральная инфузия бупивакаина в детской онкологии / Н.В. Матинян, А.И. Салтанов, Ю.В. Илларионов, З.С. Ордуханян // Анестезиология и реаниматология. — 2006, N1. - С. 14-16.

78. Мизиков В.М. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаин гидрохлорид (наропин). // Вестн. интенс. терапии. 2005. -№3.- С.13-18.

79. Мироненко A.B. Продленная эпидуральная инфузия ропивакаина в комплексе анестезиологической защиты при операциях на панкреатодуоденальной зоне. / A.B. Мироненко, A.M. Овезов, О.В. Петров // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 2 - С.29-33.

80. Мышков Г.А. Кровосберегающий способ анестезии при тотальном эндопротезированиии тазобедренного сустава / Г.А, Мышков// Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2004. - №2. - С.39-43.

81. Мышков Г.А. Эпидуральная анестезия клофеллином, как компонент анестезиологического пособия у больных пожилого и старческого возраста. / Г.А. Мышков, А.Ю. Загузин, С.П. Смолянин, А.Ф. Лоскутников // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2002. - №1, Т.1. - С.75-79.

82. Назаров И.П. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии / И.П. Назаров. // Красноярск, 2003. С.376.

83. Назаров И.П. Стресспротекция в хирургии повышенного риска / И.П. Назаров, ЮА. Дыхно, Д.В. Островский. // Красноярск, 2003. Т. 1. - С.361.

84. Назаров И.П. Стресспротекция в хирургии повышенного риска / И.П. Назаров, ЮА. Дыхно, Д.В. Островский. // Красноярск, 2003. Т.2. - С.564.

85. Неймак М.И. Выбор местного анестетика для эпидуральной анестезии при физиологических родах. / М.И. Неймак, В.Ю. Геронимус // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 4. - С.66-68.

86. Никода В.В., Постоянная эпидуральная инфузия ропивакаина в послеоперационном периоде. / В.В. Никода, A.B. Бондаренко., В.И. Брусин, Э.Ю. Галлингер, Н.Ю. Золичева. Анестезиология и реаниматология. - 2006,- № 5 С.76-79.

87. Овезов A.M. Коррекция гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста, оперированных на желчных протоках / A.M. Овезов, Н.Е. Буров II Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 3. - С.67-70.

88. Овечкин A.M., Гнездилов A.B. Наропин (ропивакаин) в лечении боли: идеальный выбор? // Вестник интенсивной терапии. 2000, №3, - М.: - С. 1317.

89. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. «Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности» //Вестник интенсивной терапии. 2001. - №4. - С.47-60.

90. Овечкин A.M., Хмельникова Е.Ю. // Региональная анестезия: возвращение в будущее М.: 2001. - С.87-88.

91. Овечкин A.M., Осипов С.А. // Регионарная анестезия и лечение боли. -М.: Тверь, 2004. С. 18-26.

92. Оруджева С.А. Регионарная анестезия и лечение нейропатии у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. / С.А. Оруджева, А.А.Звягин, А.П. Симоненко // Анестезиология и реаниматология, 2005,-№2-С.35-38.

93. Осипова Н. А. Хронический болевой синдром в онкологии. / Н. А. Осипова, Г. А. Новиков, Б. М. Прохоров М.; «Медицина», 1998.

94. Осипова H.A. // Средства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания. / H.A. Осипова, В.В. Петрова, C.B. Митрофанов // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 4. - С.9-14.

95. Осипова H.A. Опыт использования аналгетиков периферического действия в системе комплексной защиты пациента от операционной травмы. / H.A. Осипова, В.А. Береснев, В.А. Петрова и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002 № 4. - С.23-26.

96. Осипова H.A. Проблемы боли и обезболивания в онкологической практике. / H.A. Осипова // Анестезиология- реаниматология. 2001.- № 5.-С.6-10.

97. Очиров О.Д. Первый опыт применения продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста./ О.Д. Очиров, A.B. Жарников // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. / Омск, 2002, С.56-57.

98. Петрищев ЮИ. Выбор температурного режима искусственного кровообращения при протезировании аортального клапана / Ю.И Петрищев, А.Л. Левитин // Анестезиология и реаниматология. 2007. - №3. - С.36-38.

99. Полунина О.С., Металлопротеины при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / О.С. Полунина, Т.Н. Шелепова, Г.А. Трубников // 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — С-Петербург, 2003. — С.39.

100. Радушкевич В. Л. Эпидуральная блокада в современной анестезиологии и интенсивной терапии. / В.Л. Радушкевич, Б.И. Бардашевич, Н.В. Шаповалова, Ю.Н. Караваев // Воронеж, 1999 С.53.

101. Репин К.Ю. Спинальная анестезия местными анестетиками и ЦНС пожилых больных / К.Ю. Репин // Вестник интенсив, терапии. — 2006. — № 5. -С.186-188.

102. Репин К.Ю. Может ли лидокаин при субарахноидальном введении привести к структурным нарушениям нейронов спинного мозга? / К.Ю. Репин, Н.С. Давыдова, A.B. Клейн // Вестник интенсив, терапии. 2006. — №5. - С.67.

103. Репин К.Ю. К вопросу о влиянии общей и спинальной анестезии на мозговой кровоток и церебраваскулярную реактивность пациентов старших возрастов / К.Ю. Репин // Альманах «Геронтология и гериатрия». — 2004. Выпуск 3.,-С. 177-182.

104. Репин К.Ю. Уровень цитокинов в спинномозговой жидкости до и послеспинальной анестезии бупивакаином / К.Ю. Репин // Нейроиммунология: тез. докл. XIV Всероссийской конф. СПб., 19-22 мая 2005 / Нейроиммунология. - 2005. - Том III, - № 2. - С.181.

105. Репин К.Ю. Оценка когнитивной сферы у пациентов старших возрастов в раннем послеоперационном периоде / К.Ю. Репин // Вестник интенсив, терапии. 2005. - № 5. - С.232-233.

106. Рогозин A.B. Оптимизация анестезиологического обеспечения на основе эпидуральной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. .канд. мед. наук. /- М.: 1998.

107. Савенко М.А. Резервные возможности организма человека в период позднего онтогенеза / М.А. Савенко, И.Н. Хохлов, И.В. Клешнев // Теория и практика физической культуры. 2002. - № 4. - С.48-50.

108. Салеев В.Б. Особенности организации экстренной и неотложной медицинской помощи больным пожилого возраста /В.Б. Салеев, A.JI. Азин // Здравоохранение Российской Федерации. 2002. - № 1. - С.23-24.

109. Салтанов А.И. Раннее постнаркозное восстановление. / А.И. Салтанов, М.И.Давыдов, Э.Г. Кадырова, Ж.Б. Бошкоев М.: 2000.- С.56-72.

110. Сбоева С.Г. Характерные черты постарения населения и современные геронтотехнологии / С.Г. Сбоева, В.В. Ряженов // Здравоохранение. 2003. - № 4. - С. 13-18.

111. Светлов В.А. Выбор анестезии у гериатрических пациентов при операциях на нижних конечностях. / В.А. Светлов, С.П. Козлов, А.И. Шатров // Анестезиология и реаниматология, 1995. №2, - С.53-56.

112. Светлов В.А. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад от седации к психоэмоциональному комфорту. / В.А.Светлов, А.Ю. Зайцев, С.П. Козлов, и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - № 4.-С. 19-22.

113. Семенов М.Е. Изменение слуховых вызванных потенциалов во время анестезии при абдоминальных хирургических вмешательствах. / М.Е. Семенов, Е.П. Макаренко // Анестезиология и реаниматология. — 2007. №3 -С.31-33.

114. Соленкова. A.B. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук / М.: 2000. - С.24.

115. Стамов В.И. Эпидуральная блокада как компонент анестезиологического обеспечения при абдоминальных операциях / В.И. Стамов, С.П. Козлов, Ю.В. Дешко, A.C. Головкин // Анестезиология и реаниматология. 2006. - № 5. — С.62-66.

116. Сторожаков Г.И. Эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертонии у пациентов пожилого возраста / Г.И. Сторожаков, Г.С. Верещагина, Н.В. Малы-шева // Клиническая геронтология. 2003. — № 1. — С.23-28.

117. Стрелков В.Н. Субарахноидальная анестезия маркаином при операциях на нижних конечностях в условиях локальных военных конфликтов. Автореф. дис. канд.мед.наук. / М: - 2000. - С.25.

118. Строкова JI.B. Регионарная анестезия: возвращение в будущее / Л.В. Строкова, В.А. Туоцов, В.И. Старков, С.А. Чушкин М.: 2001 - С.94-95.

119. Сумин А. Н. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка при остром инфаркте миокарда у больных старших возрастных групп / А.Н. Сумин, Д.М Галимзянов, О.В. Кобякова // Кардиология. 2003. - №2. - С.22-28.

120. Танбаева Г.З. Особенности сахарного диабета в пожилом возрасте: Обзор / Г.З. Танбаева // Клиническая геронтология. 2003. - №1. -С.29-33.

121. Уваров Д.Н. Эффективность различных вариантов эпидуральной анальгезии после операций на легких. / Д.Н. Уваров, М.М. Орлов, В.Ф. Федосеев, A.B. Березин, Э.В. Недашковский. // Анестезиология и реаниматология. 2007. - № 3. - С.28-31.

122. Фомин A.B. Взаимосвязь между показателями системы иммунитета и психологической адаптацией больных при хирургических заболеваниях органов брюшной полости / A.B. Фомин // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2005. - №2 — С.23-27.

123. Фомин A.B. Особенности гормональной реакции у больных, оперированных на органах брюшной полости / A.B. Фомин // Новости хирургии, 2005. Т. 13, - №1. - С.46-50.

124. Ферранов М.Ф. Послеоперационная боль. / Пер. с англ./ М.Ф. Ферранов, Т.Р. ВейдБонков М.: 1998, - С.230-231.

125. Федоровский Н.М. Особенности анестезиологического обеспечения в гериатрии / Н.М. Федоровский, В.М. Косаченко // ( обзор литературы) 2003.

126. Федоровский Н.М. Эпидуральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста./ Н.М. Федоровский, В.М. Косаченко, С.Б. Корсунский // Вестн. инт. Терапии. 2002, - №1, - С.70-74.

127. Шмырев В.А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза церебральных и коронарных артерий / В.А. Шмырев, А.В. Артамонов // Врач. 2003. - №3. - С. 17—19.

128. Штабницкий A.M.- Ропивокаин (Наропин®)- Альтернатива Бупивакаину в акушерстве. / A.M. Штабницкий // Вестник интенсивной терапии. 2001г. -№1 - С.51-54.

129. Шифман Е.М. Новые способы суб- и эпидуральной аналгезии. / Е.М. Шифман В кн.: Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний. / Петрозаводск, 1997. — С.6-29.

130. Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: особенности клиники, диагностики и лечения / М.В. Шестакова // Consilium medicum. 2002. - № 10. - С.544-548.

131. Шурыгин И.А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении. / И.А. Шурыгин // СПб.: «Издательство «Диалект», 2004. С. 192.

132. Этинген JI.E. Третий возраст / Л.Е. Этинген // Человек. 2002. -№ 1. - С.44-55.

133. Экстрем А.В. «Механизмы и лечение послеоперационной боли»/ А.В. Экстрем, А.С. Попов, Е.Н. Кондратенко // Волгоград, 2003.

134. Юдин A.M. Периоперационное ведение больных при операциях тотального эндопротезирования коленного сустава. / A.M. Юдин // Анестезиология и реаниматология. 2006, - № 2. - С.39- 42.

135. Яковлева Л.В. Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике. / Л.В. Яковлева, О.Н. Шаповал, И.А. Зупанец // Киев «Морион», 2000. - С.6- 12.

136. Яворовский А.Г. Анестезиологические аспекты ранней активизации больных после операций аортокоронарного шунтирования./ А.Г. Яворовский, Н.А. Трекова, В.А. Гулева и др. // Анестезиология-реаниматология. 2002. - № 5. - С. 13.

137. Alley Е.А. Hyperbaric spinal levobupivacaine: a comparison to racemic bupivacaine in volunteers. / E.A. Alley, D.J. Kopacz, S.B. McDonald, S.S. Liu. // Anesth Analg. 2008. Vol. 94. - P.188-193.

138. Atanassoff P.G. Ropivacaine 0,2% and Lidocaine 0,5% for Intravenous Regional Anesthesia in Outpatient Surgery./ P.G. Atanassoff, C. A. Ocampo, M. C. Bande, M.W. Hartmannsgruber, et al. // Anesthesiology. 2006. -Vol.95. -P.627-631.

139. Bach S. Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. / S. Bach, M.F. Noreng, N. Tjellden // Pain, 2004. Vol. 33. - P.297-301.

140. Berti M. Ropivacaine 0, 2% with or without fentanyl for patient-controlled epidural analgesia after major abdominal surgery: a double-blind study. / M. Berti, A. Casati, G. Fanelli, J. Clin, et al. // Anesth. 2007.- Vol. 12.- P.292-297.

141. Ben-David B. Intrathecal fentanyl with small-dose dilute bupivacaine: better anesthesia without prolonging recovery./ B. Ben-David, E. Solomon, H. Levin, H. Admoni, Z.GoIdik // Anesth Analg. 2007. Vol. 85. - P.560-565.

142. Barnardo P.D. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review on a UK region. / P.D. Barnardo, J.G. Jenkins. // Anaesthesia. 2005. Vol. 55. -P.690-694.

143. Brodner G. What concentration of sufentanil should be combined with ropivacaine 0.2% wt/vol for postoperative patient controlled epidural analgesia? / G. Brodner, N.Mertes, H. Van-Akenet al. // Anesth. Analg. 2000. Vol. 9. - P.649-657.

144. Burke D. Spinal anesthesia with 0.5% S (-)-bupivacaine for elective lower limb surgery. / D. Burke, S. Kennedy, J. Bannister // Region. Anesth. Pain Med. 1999.-Vol. 24. P.519-523.

145. Burke D. Chirality: a blueprint for the future. / D. Burke, D J.Henderson // Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 88. - P.563-576.

146. Buerkle H. What Concentration of Sufentanil Should be Combined with Ropivacaine 0,2% wt/vol for Postoperative Patient-Controlled Epidural Analgesia? / H. Buerkle, A.A. Broekema // Anesth. Analg. 2005. Vol. 90. - P.649-657.

147. Buckenmaier C.C. Small-dose intrathecal lidocaine versus ropivacaine for anorectal surgery in an ambulatory setting. / C.C. Buckenmaier, K.C. Nielsen, R. Pietrobon, et. al. // Anesth. Analg. 2006. Vol. 95. - P.253-1257.

148. Bhavani-Shankar K. General anesthesia for cesarean delivery. The status of current resident training and experience. / K. Bhavani-Shankar, W. Camann. // Anesthesiology. 2001. Vol. 94. - P.31.

149. Checketts M.R, Editorial: Central nerve block and thromboprophylaxis is there a problem? / M.R Checketts, J.A.W. Wildsmith // British Journal of Anesthesia. 2008. -Vol. 82. - P.164-167.

150. Carpenter R.L. Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia. / R.L. Carpenter, et al. // Anesthesiology. 2006. Vol. 89. - P.24-29.

151. Casati A. A prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine or levobupivacaine for inguinal herniorraphy. / A. Casati, et al. // Anesth. Anaig. 2007.-Vol. 99.-P.1387-1392.

152. Carvalho A.C. Spinal anesthesia with 0.5% hyperbaric ropivacaine and 0.5% hyperbaric bupivacaine: a comparative study. / A.C. Carvalho, J.A. Machado, J.R. Nociti // Revista Brasileira de Anestesiología. 2007. Vol. 52. - P.659-665.

153. Chan V.W. Comparison of ropivacaine and lidocaine for intravenous regional anesthesia in volunters. / V.W. Chan, M.J.Weisbrod, Z.Kaszas, et al. // Anesthesiology. 2003. Vol. 90. - P.1602-1608.

154. Chung C.J. Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparison to hyperbaric bupivacaine./ C.J. Chung, S.R. Choi, K.H. Yeo, H.S. Park, S.I. Lee, Y.J. Chin // Anesth. Analg. 2004. Vol. 93. -P.157-161.

155. Chohan U. Haemodynamic effects of unilateral spinal anesthesia in high risk patients. / U.Chohan // J. Pak. Med. Assoc. 2002. Vol. 52. - P.66-69.

156. Connolly D. Ortopedic anesthesia. / D.Connolly // Anesthesia. 2003. -Vol. 58. P.1189-1193.

157. Cook T.M. Combinet spinal-epidural technigues. / T.M. Cook // Anesthesia. 2000. Vol. 55. -P.42-64.

158. Daneiii G. Spinal block or total intravenous anaesthesia with propofol and reminfentanil for gynaecological outpatient procedures./ G. Daneiii, M. Berti, A. Casati, et al. // Eur. J. Anaesthesin. 2002. Vol. 19. - P.594-599.

159. De Kock M. Intrathecal ropivacaine and Clonidine for ambulatory knee arthroscopy: a dose-response study. / M. De Kock, P: Gautier, L. Fanard, J.L Hody, P. Lavand'homme // Anesthesiology. 2001. Vol. 94. - P.574-578.

160. Delfino J. Spinal anesthesia with 0.5% isobaric ropivacaine or levobupivacaine for lower limb surgery. / J. Delfino, V. Bezerrad // Revista Brasileira de Anestesiología. 2003. Vol. 51. -P.91-97.

161. Denny N.M. Continuous spinal anesthesia. / NM. Denny, D.E. Selander. // Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 81. - P.590-597.

162. Eisenach J.C. Combined spinal-epidural analgesia in obstetrics / J.C. Eisenach // Anesthesiology. 2003. Vol. 91. - P.299-302.

163. Emmett R.S. Tehnigues for preventing hypotension during spinal anesthesia for caesareansection (Cochrane Rewiew). / R. S. Emmett, A.M. Cyna, M. Andrew, et al. // Ochranee Datdbase Syst .Rev 2002. Vol. 3. -P.456-462.

164. Fanelli G. Cardiovascular effects of two different regional anaesthetic techniques for unilateral leg surgery. / G. Fanelli, et al. // Acta. Anaesthesiol. Scand. 2005. Vol. 42. - P.80-84.

165. Faust A. Isobaric versus hypobaric spinal bupivacaine for total hip arthroplasty in the lateral position. / A. Faust. // Anesth. Analg. 2003. Vol. 97. -P.589-594.

166. Fairbanks C.A. Spinal plasticity of acute opioid tolerance. / C.A. Fairbanks, G.L. Wilcox. // J. Biomed Sei. 2000. Vol. 7. P.200-212.

167. Fettes P.D.W. Comparison of plain and hyperbaric solutions of ropivacaine for spinal anesthesia. / P.D.W. Fettes, A. Faust, R. Furnier, et al. 2005. -Vol. 94. P. 107-111.

168. Finucane B. T. Prolonged Epidural Infusions of Ropivacaine (2 mg/mL) After Colonic Surgery: The Impact of Adding Fentanyl. / B. T.Finucane, S.Ganapathy, F.Carli, et al. // Anesth. Analg. 2004. Vol. 92. - P. 1276-1285.

169. Finucane B.T. Thoracic epidural infusions of ropivacaine after upper abdominal surgery: calculation of the minimum effective infusion dose. / B.T. Finucane,, T.W. Yeh, O'Callaghan-Enright S. // Am. J. Anesth. 2006. Vol. 26. -P.65-70.

170. Fredman B. The Analgesic Efficacy of Patient-Controlled Ropivacaine Instillation After Cesarean Delivery. / B. Fredman, F. Shapiro, E. Zohar, et al. // Anesth. Analg. 2002. Vol. 91. - P. 1436-1440.

171. Gautier P.E. Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery. / P.E. Gautier, M. De Kock, A. Van Steenberge, et al. // Anesthesiology. 2004. Vol. 91. -P.1239-1245.

172. Gentilini A. A new paradigm for the closed-loop intraoperative administration of analgesics in humans. A. Gentilini, C. Schaniel, M. Morari, C. Bieniok, et al. // IEEE Trans. Biomed. Eng. 2002, Apr., Vol. 49. - P.289-99.

173. Glaser C. Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia. / C Glaser, P Marhofer, G Zimpfer, et al. // Anesth. Analg. 2005. Vol. 94.-P. 194-198.

174. Goodman S.R. Epinephrine is not a useful addition to intrathecal fentanyl or fentanyl-bupivacaine for labor analgesia. / S.R. Goodman, S.H. Kim-Lo, C.F. Ciliberto, D.M. Ridley, RM Smiley. // Region. Anesth. Pain Med. 2002. Vol. 27. - P.374-379.

175. Hallworth S.P. The effect of Posture and Barisity on the Spread of Intrathecal Bupivacaine for elective cesarían delivery. / S.P. Hallworth et al. // Anesth. Analg. 2005.-Vol. 100. P.l 159-1165.

176. Harrop-Griffiths W. Editorial: continious regional analgesia: can we affort not to use it? / W. Harrop-Griffiths, J. Picard // Anaesthesia. 2001. Vol. 56. - P.299-301.

177. Hawkins J.L. Obstetric anesthesia workforce survey. / J.L. Hawkins, C. Gibbs, M et al Orleans. // Anesthesiology. 2003. Vol. - 87. - P. 135-143.

178. Hill S.A. Correct nomenclature for stereo isomers. / S.A.Hill //Anesthesia. 2002. Vol. 57. - P.200.

179. Horlocker T.T. Neurolojic complication of spinal and epidural anesthesia. / T.T. Horlocker, D.J.Wedel // Reg. Anest. Pain Med. 2005. Vol. 25. -P.83-98.

180. Hughes D. Intrathecal ropivacaine or bupivacaine with fentanyl for labour. /D. Hughes, D. Hill, JP. Fee//Br. J. Anaesth. 2001. -Vol. 87. P.733-737.

181. Johnson D. Hospital practice more than specialty influences the choice of regional or general anesthesia for Cesarean section. // D. Johnson, C. Truman // Can J Anaesth. 2002. Vol. 49. - P.954-958.

182. Kaya M. et al. A low-dose bupivacaine: a comparison of hyperbaric and hypobaric solutions for unilateral spinal anesthesia. / M. Kaya et al. // Reg. Anesth. Pain Med. 2004. Vol. Jan-Feb. 29. - P. 17-22.

183. Karackozov M.R. Mein Kampf in the medecine. / M.R. Karackozov // 2004. Nauckova dumcka.

184. Kehler H. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome / H. Kehler, K. Holte // Br. J. Anesth. 2007. Vol. 87. - P.62-72.

185. Kessler P. Intrathecal ropivacaine vs. bupivacaine in lower abdominal gynaecological procedures. / P. Kessler, A.Eichler, HJ. Wilke, U. Strouhal, D. Bremerich // Eur. J. Anaesthesin. 2005. Vol. 18. P.-300-304.

186. Kee W.D. Spinal ropivacaine for cesarean section: a dose-finding study. / K.S. Knaw, E.L. Wong, J.Y. Liu, R.Chung // Anesthesiology. 2001. Vol. 95. -P.1346-1350.

187. Khaw K.S. Spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparison of hyperbaric and plain solutions. / KS. Khaw, WD. Ngan Kee, M. Wong, G. Ng, A. Lee // Anesth. Analg. 2007. Vol. 94. - P.680-685.

188. Kopacz D.J. A comparison of epidural levobupivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for abdominal surgery. / D.J. Kopacz, H.W. Allen, G.E.Thompson // Anesth. Analg. 2004. Vol. 90. - P.642-648.

189. Kshatri A.M. Patient-controlled analgesia using ropivacaine via an intrathecal catheter. / A.M. Kshatri, SJ. McGarrity, M.B. Hahn // Region. Anesth. Pain Med. 2005. Vol. 23. - P.320-322.

190. Levin A. Intrathecal ropivacaine for labor analgesia: a comparison with bupivacaine. / A. Levin, S. Datta, WR. Camann // Anesth. Analg. 2003. Vol. 87. -P.624-627.

191. Lennox P.Ii. Selective spinal anesthesia versus desflurane anesthesia in short duration outpatient gynecological laparoscopy; a pharmacoeconomic comparison. PH. Lennox, C. Chilvers, H.Vaghadia // Anesth. Analg. 2002. Vol. 94. - P.565-568.

192. Liu S.S. Current issues in spinal anesthesia. / S.S. Liu, S.B. Mc Donald // Anesthesiology. 2003. Vol. 94. - P.888-906.

193. Malinovsky J.M. Intrathecal ropivacaine in rabbits: pharmacodynamic and neurotoxicologic study. / JM. Malinovsky, F. Charles, M. Baudrimont, et al. // Anesthesiology 2002. Vol. 97. - P.429-435.

194. Malinovsky J.M. Intrathecal anesthesia: ropivacaine versus bupivacaine. / JM. Malinovsky, F. Charl O es, O. Kick, et al. // Anesth. Analg. 2004.-Vol. 91.-P. 1457-1460.

195. Malinovsky J.M. Intrathecal Anesthesia: Ropivacaine Versus Bupivacaine / J.M. Malinovsky, F.Charles, O. Kick, J.Y. Lepage, M. Malinge, A. Cozian, O.Bouchot, M. Pinaud // Anesth. Analg. 2000. Vol. 91. - P.1457-1460.

196. Mercadante S. Intrathecal ropivacaine in cancer pain: letter. / S. Mercadante, L. Calderone, G.Barresi // Region. Anesth. Pain Med. 2007. Vol. 23. - P.621.

197. McNamee D.A. Intrathecal ropivacaine for total arthroplasty: a doubleblind comparative study with isobaric 7.5 mg ml -1 and 10 mg ml -1 solutions. / D.A. McNamee, L. Parks, A.M. McClelland, et al. // Br. J. Anaesth. 2003. Vol. 87. - P.743-747.

198. McDonald S.B. Hyperbaric spinal ropivacaine: a comparison to bupivacaine in volunteers. / S.B. McDonald, S.S. Liu, DJ. Kopacz, C.A. Stephenson// Anesthesiology. 2005. Vol. 90. - P. 971-977.

199. McClear K.J Ropivacaine:an update of its use in regional anaestesia / K.J. McClear,. D. Faulds // Drugs. 2003 -№5. Vol. 60. - P.1065-1093.

200. Moen V. Review of claims from the Patients Insurance: spinal anesthesia is not completely withour risks. / V.Moen, L.Irestedt, L. Raf // Lakartidningen. 2000. Vol. 97. - P.5769-5774.

201. Nöda K. et al A case of emergency surgery in a patient with bronchial asthma under continuous spinal anesthesia./ K. Nöda et al. // Masui. 2003 Oct. -Vol. 52. -P.1121-1123.

202. Ogun C.O. Comparison of intrathecal isobaric bupivacaine-morphine and ropivacaine-morphine for Caesarean delivery. / C.O. Ogun, E.N. Kirgiz, A. Duman, S. Okesli, C.Akyurek, J. Br. // Anaesth. 2003. Vol. 90. - P.659-664.

203. Polley L.S. Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia in labour: implications for therapeutic indexes. /

204. S. Polley, MO. Columb, NN. Naughten, DS Wagner, van den Ven CJ. // Anesthesiology. 2004. -Vol. 90. -P.944-950.

205. Reynolds F. Case report: Damage to the conus medullaris following spinal anesthesia. / F. Reynolds // Anesthesi. 2003. Vol. 56. - P.235-47.

206. Repin K.J. Morphological changes in spinal cord neurones after spinal anaesthesia with 2 and 5% lidocaine / K.J. Repin, N.S. Davydova //XXV Annual ESRA congress. Monaco, Monte Carlo, 6-9 September 2006. / Reg. Anesth. Pain Med., 2006.-Vol.31. -P.5- 8.

207. Repin K. Neurotoxic change neurons after intrathecal introduction local anesthetics in rats / K. Repin, N. Davidova // Euroanaesthesia 2007: abstracts and programme. Germany, Munich 2007. - EJA. 2007. - Vol.24, Suppl.39. -P. 106-107.

208. Reina M.A. Iatrogenic spinal tumors. A late complication of spinal puncture. / MA. Reina, A. Lopez-Garcia, M. Dittmann, de Andres JA, M.G. Blazquez // Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004. Vol. 43. - P. 142-146.

209. Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbitity with epidural or spinal anaesthesia: results of overview of randomised trials. / A. Rodgers, N. Walker, S. Schung, et al. // British Medical Journal. 2007. Vol. 321. - P.1493-1497.

210. Sarvella P.J. et al. Comparison of 9 mg Intrathecal plain and hyperbaric bupivacaine both with fentanil for cesarian delivery. / P.J. Sarvella et al. //Anest. Analg. 2006. Vol.89. - P. 1257-1262.

211. Shifman E.M. Sto let golovnoy boli. / E.M. Shifman // 2002; Ed. I.; Intelteck. Petrozavodsck.

212. Shah J.L. Postoperative pressure sores after epidural anesthesia. / J.L. Shah //British Medical Journal. 2005. Vol. 321. -P.941-942.

213. Stienstra R. Intrathecal drug spread: is it controllable? / R. Stienstra, B. Veering // Region. Anesth. Pain Med. 2002. Vol. 23. - P.347-351.

214. Suzuki N. Dural puncture with a 26-gauge spinal needle affects epidural anesthesia. / N. Suzuki, M. Koyanemaru, S. Onizuka, M.Takasaki // Reg. Anesth. 2005. Vol. 20. - P.l 15-118.

215. Sztark F. Comparison o f the effects o f bupivacaine and ropivacaine o n heart cell mitochondrial bioenergetics. / F. Sztark, M. Malgat, P.Dabadie, J. P. Mazat// Anesthesiology.2003. Vol. 88. P-1340-1349.

216. Varela A. Spinal anesthesia for emergency abdominal surgery inuncontrolled hyperthyroidism. / A. Varela et. al. // Acta Anaesthesiol Scand. 2005 an. Vol. 49. -P.100-103.

217. Valanne J.V. Selective spinal analgesia: a comparison of hyperbaric bupivacaine 4 mg versus 6 mg for outpatient knee arthroscopy. I J.V. Valanne, A. M. Korhonen, R.M. Jokela, P. Ravanska, K.K.Korttila // Anesth. Analg. 2001. -Vol. 93. P.1377-1379.

218. Vercauteren M.P. Levobupivacaine combined with sufentanil and epinephrine for intrathecal labor analgesia: a comparison with racemic bupivacaine. / M.P. Vercauteren, G. Hans, K. De Decker, H.A. Adriaensen // Anesth. Analg. 2001. Vol. 93. - P.996-1000.

219. Von Bergen N.H. Effect of intrathecal non-NMDA EAA receptor antagonist LY 293558 in rats: a new class of drugs for spinal anesthesia. / N.H. Von Bergen, A. Subieta, T.J. Brennan // Anesthesiology. 2002. Vol. 97. - P. 177-182.

220. Whiteside J.B. Spinal anaesthesia with ropivacaine 5 mg ml -1 in glucose 10 mg ml -1 or 50 mg ml -1 . / J.B. Whiteside, D. Burke, J.W.Wildsmith // Br. J. Anaesth. 2006. Vol. 86. -P.241-244.

221. Whiteside J.B. Comparison of ropivacaine 0.5% in 5% glucose with bupivacaine 0.5% in 8% glucose for spinal anaesthesia for elective surgery. / J.B. Whiteside, D. Burke, J.A. Wildsmith // Br. J. Anaesth. 2003. -Vol. 90. P.304-308.

222. Wiedemann D. Ropivacaine plasma concentrations during 120-hour epidural infusion / D.Wiedemann, B.Mohlnickell, E.Staroskel, W.Neumann, W. Rose // Br.J.Anaesth. 2005. Vol. 85. - P. 830-835.

223. Yokoyama T. Combined spinal and epidural anesthesia for laparotomy in a geriatric patient with severe obstructive lung disease. / T. Yokoyama et al. // Masui. 2005 Mar. Vol. 46.-№3. -P.409-412.

Оглавление диссертации Жарников, Анатолий Викторович :: 2009 :: Улан-Удэ

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Жарников, Анатолий Викторович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Жарников, Анатолий Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций