Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Адренергическая регионарная анестезия в гериартрической урологии

Р16 ид 1 4 июл

На правах рукописи

КОЛГХИИЧЕНКО ИРИНА ЮРЬЕВНА

АДРЕПЕРГИЧЕСКАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ГЕРИАРТРИЧЕСКОЙ УРОЛОГИИ (клт!И>со-зксиеркмснталы1ое исследование)

14.00.37 - анестезиология н реаниматология .

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискаине ученой степепп кандидата медпцыпских иаук

Санкт-Петербург 1997 год

Работа выполнена в Санкт-Петербургской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерашп.

Научные руководители - доктор медицинских наук профессор Кузнецова О.Ю.

доктор медицинских наук профессор Зайцев A.A.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор ВЛ.Ваневский

доктор медицинских наук профессор В.И.Ограшнов

»

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия.

Защита состоится 11997 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 074.16.02 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно озк&комнться в фундаментальной библиотеки академий.

Автореферат разослан «/У» JlftXJlr 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицине них наук

А.И.Тюмвин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАВОТЫ

Актуальность темы:

Разнообраше м столов обезболивания, составляющее спектр современного анестезиологического обеспечения, раскрывает возможности реализации творческого потенциала прача-аиестепюлога, актуализируя проблему выбора наиболее эффект никого способа анестезии и периоперациошюго болеутоления для каждого конкретного пациента. (Ь) шп яп A.A., Рябов Т.А.. Дарбиняи Т.А.).

Изучение механизмов действия фармакологических средств, обладающих аналгстическими и анестетическими свойствами на молекулярном ypoiiiie позволяет создать общее представление о природе феномена a net езин. Достоверно определено, что мишенью любого анестетика является нервная система - ее периферическое или центральное звено (Вальдман A.B., Игнате» Ю.Д., Зайцев A.A.).

Реализация болеутоляющего действия возможна при создании необходимой эффективной концентрации анестетика в цереброспинальной жидкости, насыщения центральной нервной системы, либо перииеврально, в соответствии с необходимой зоной анестезии. Указанные причины обосновывают совершенствование методов обезболивания с особишостями подведения анестетиков непосредственно к нервным структурам совершенствование регионарной анестезин (Лунд П.К., Мсйер-Мей Ж., ■Мостконый М.И., Павлова З.В., Петров Б.И.).

Роль методов регионарного болеутоления и анестезии в современной анестезиологии уже достаточно четко определена.

Эпидуральная к субарах нон;, ал ьная анестезии применяются в комплексе терапии острых и хронических болевых синдромов различной этиологии (Бутянян A.A., Дарбиняи Т.А., Павлова З.В.), для шпраоперациошюго обезболиааиия в качестве самостоятельной методики и в сочетании с общей или внутривенной анестезией (Беркович А.Н., Булганин А.Д., Добсон МБ., Миха»шович В .А.), для эффективного болеутоления родов и послеоперационного периода (Моисеев В.Н., Семаков А.И., Bornage Р., Boanet F.).

Обращение к теме анестезиологического пособия у гериартрических nauiicirron обусловлено рядом причин:

- демографическая ситуация в нашей стране и тенденции се дальнейшего развития таковы, что количество больных пожилого и старческого возраста, нуждающихся в оперативном лечении возрастает (Гориловский J1.M., Дарбинян Т.М.);

- прогресс оперативной техники в урологии, как и в любой иной области хирургии, позволяет расширить показания к проведению оперативных вмешательств у пациентов с высокой степенью операционно-анестсзиологиче-ского риска (Колошиц П.Н., Кузнецова О.Ю., Михайлович В.А., Осипова H.A.);

- многочисленные исследования, результаты которых свидетельствуют о возможности успешного применения той или иной методики шсстеши у гериартрических пациентов не позволяют избежать различных осложнений в повседневной практической деятельности (Трещинский А.И., Шанин Ю.Н., Юдин С.С.). что может быть обусловлено отсутстиием единою комплекса интраоперационного обследования и критериев адекватности.

Таким образом, сравнительное изучение используемых в практической анестезиологии методов регионарной анестезии может способствовать повышению их эффективности и, при выборе наиболее адекватного из них, -снижению частоты осложнений, встречающихся в иитра- и после!•нераиионном периоде.

Цель и задачи работы. Целью работы являлась разработка наиболее эффективного метода эпндуральной и субарахнондальной анестезии с использованием местных анестетиков центральных адренопозитивхых средств у пациентов пожилого и старческого возраста при проведении урологических операций, что предполагало решение следующих задач:

1. »Изучить в эксперименте болеутоляющее действие местных анестетиков, клофелина и гуанфацина при интратекалыгом введении.

2. Сопоставить эффективность эпндуральной анестезии местными анестетиками и адренергической анестезии у гериартрических пациентов.

3. Выявить преимущества и недостатки однодозовой и продленной субарахнондальной анестезии местными анестетиками у пациентов высокой степени операционно-анестезиологического риска.

4. Исследовать особенности клинического течения адренергической субарахнондальной анестезии.

5. Изучит» влияние перечисленных методик регионарной анестезии нз основные жнзненноважные системы организма: сердечно-сосудистую, дыхательную, гипоталамо-гипофиз-надпочечниковую у пациентов пожилого л старческого возраста.

6. Изучить фармакокинетику местных анестетиков и клофелина при эпи-и субдуральном введении.

Научная н новизна н практическая значимость работы. Впервые выполнено комплексное сравнительное исследование методов регионарной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста, которое продемонстрировало приоритетность применения адренергического обезболивания. Исследована в эксперименте аналитическая эффективность местных анестетиков и их комбинации с клофелииом при регионарном введении. Впервые в России проведено экспериментальное изучение болеутоляющих свойств и особенностей влияния на гемодинамику и дыхание селективного препарата из группы центральных адренопозитивных средстн гуанфацина (растворимой формы, безопасной при интратскальиом введении), продемонстрирована его высокая аналгетическая эффективность и отсутствие нейротокснчностн.

Проверено комплексное лабораторное исследование фармакокинетики местных анестетиков и клофелина при эпи- и субдуральном введении у гернлртрических пациентов, изучены особенности динамики концентрации лидоканна в ликворе при спинальнон анестезии. Впервые хром.зтофафически изучено изменение уровня гормонов кортикостероидного спектра у пациентов пожилого и старческого возраста при хирургическом стрессе.

Использование клофелина при эг.идуралыюм или субарахноидальном введении позволяет снизить дозу одновременно назначаемого местного «нестсшкп, минимизируя резорбтивиые эффекты и пролонгируя длительность действия. Отсутствие депрессивного влияния на дыхание и супрасегмснтарное резорбтивное действие определяет проведение операций урологического профиля с сохранением сознания и самостоятельного дыхания у пациенте п.

Сравнение методик определения гормонов кортикостероидного спектра, как критериев адекватности анестезии, определяет приоритетность хроматофафического анализа.

Экспериментальное изучение болеутоляющих свойств и безопасности при регионарном введении растворимой формы гуанфацина предопределяет и обосновывает этап клиническою исследования.

Основные положении, выносимые на защиту.

1. Эпидуральная и социальная анестезии с использованием местных анестетиков может использоваться при проведении оперативных вмешательств у гериартрических пациентов.

2. Приоритетной следует считать адренергическую эпидуральнуго анестезию, более эффективную н безопасную для данной категории больных.

3. В условиях эксперимента, на различных моделях боли клофелин и гуанфацин демонстрируют выраженное аналгетическое действие при интратекальном введении, не оказывая угнетающего влияния на гемодинамику и дыхание.

4. Использование спинальных игл малого диаметра (022-27) и применение в комлексе послеоперационного болеутоления спинальнои или эпндуральной анестезии снижает частоту постпункционных головных болей.

5. Хроматофафическое исследование гормонов кортикостероидного спектра является наиболее достоверным критерием оценки адекватности защиты от хирургического стресса.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на конференции «Фундаментальные исследования как основа создания лекарственных средств» (Волгофад, 1995), Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), Конференции «Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии», посвященной 150-летию наркоза (Санкт-Петербург, 1996), на научной сессии Института фармакологии им.А.В.Вальдмана (Санкт-Петербург, 1997), на II конференции Российской ассоциации по изучению боли (Новгород, 1995), предложена для

дискуссии на планируемом Всемирном конгрессе «Стресс и жить.) (Будапешт, 1998).

Работа обсуждена и апробирована на совместном заседании кафедр | неотложной медицины и семейной медицины Санкт-Петербургской ] медицинской академии последипломного образования. '

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Реализация результатов работы. Рекомендации, выработанные на основании проведенных исследований, реализованы и клигмках Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургского медицинского Университета им.И.П.Павлова, МСЧ № 7 АО «Кировский завод».

Основные положения диссертации используются в учебном процессе, кафедры семейной медицины,института фармакологии им.А.В.Вальдмана.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 11 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя»

Основной текст диссертации занимает 210 страниц машинописи, содержит 8 рисунков, 25 диаграмм, 29 таблиц. Указатель литературы включает 78 работ отечественных и работы зарубежных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Номер государственной регистрации - 01950006662.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы в методы исследования, Этапу клинических исследовании предшествовало экспериментальное сравнительное изучение болеутоляющи); свойств лидокаина, клофелина и их комбинации, а также селективного препарата из группы центральных адренопозитивных средств гуанфацина при ннпратекальиом введении. Опыты были проведены на бодрствующих белы?; крысах-самцах массой 180-200 гр. Всего было исследовано 60 животных. Дпм регионарного введения фармакологических препаратов крысам осуществляли катетеризацию субарахноидальиого пространства в поясничной области по модифицированной методике А.А.Хван. Эксперименты проводились чере} 3 дня после установки микрокатетера при отсутствии двигательных нарушений у животных. Ограниченный объем микрониъекции (20 мкл) позволил оценить болеутоляющие свойства, влияние на гемодинамику и дыхание, выраженность депримирующего эффекта 1,5 мг и 0,15 мг лндокаина, 5 и 10 мкг клофелина, 20 мкг гуанфацина. Для уточнения нейрохимической природы болеутоляющего эффекта указанных препаратов использовали неселективный блокатор опнатных рецепторов налоксон и селективный альфа-2-адреноблокатор -йохимбин. Болеутоляющее действие фармакологических препаратов оценивали

с помощью скрниинговых тестов термического, электрического, механически! о воздействий.

Результаты исследований с использованием растворимой формы гуанфацина, синтезированной в Санкт-Петербургском государственном университете под руководством профессора Шапвы Л.Г. свидетельствует о наличии выраженного и длительного болеутоляющего эффекта (до 8,5 час. После мнк'роинъекцпи) (табл. 1).

Таблица 1

Болеутоляющее дсьсгвнс гуанфацина (20 мкг) при иитратекальном введении в эксперименте-(тсст Ы1-Я>ск)

Время после инъекций (мни) 20 60 120 180 480

Латентный период в сравнении с ин- гактнммн животными (! 00%) 160 200 160 150 140

Обезболивающий эффект препарата сочетался с незначительными, но статистически достоверным снижением реакции животных на стресс-поэдеПстоия. Спонтанная двигательная активность крыс сохранялась. Значи-• мых изменений АД на фоне реализация болеутоляющего эффекта гуанфацина не отмечено, при этом выявлена тенденция к урежению дыхательных экскурсий на 5-7%.

Наблюдение за животными после завершения серии экспериментов не выявило двигательных или чувствительных нарушений, что указывает на тканевую безопасность препарата. Проведение чисто химических исследований, подтверждающие отсутствие пейротоксичности может служить основанием для планирования клинических испытании гуанфацина при регионарном введении.

Обшая характеристика больных

Клинические исследования проведены на базе отделения анестезиологии и реанимации и отделения урологии медико-санитарной части № 7, АО «Кировский завод». Обследовано 184 пациента в возрасте от 55 до 92 лет, которым производились сходные по объему и травматичности оперативные вмешательства урологического профиля. В соответствии с методикой регионарной анестезии, которая использовалась в комплексе анестезиологического пособия, больные были разделены на четыре группы:

1 группа - 49 пациентов, которым проводилось субарахноидальная анестезия с использованием местных анестетиков;

2 группа - 51 пациент, которым проводилась субарахноидальная анестезия с применением местных анестетиков и клофелина;

3 группа - 50 пациентов, которым была произведена лмдуральная анестезия с использованием местных анестетиков;

4 группа - 34 пациента, которым была произведена эиидуральная анестезия с использованием комбинации местных анестетиков и к;мфелина.

Во всех случаях оперативные вмешательства выполнялись г. плановом порядке после завершения клинического обследования и предоперационной подготовки. Перечень оперативных вмешательств представлен в та м. 2

На этапе предоперационной подготовки у каждого из патентов были диагностированы различные сопутствующие заболевания, причем нередко имела место сочетанная патология нескольких органов и систем ор гаиизма, что обусловило высокую степень операционно-анестезиологического риска

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств, проводимых у обследованных больных

Название операции Количество больных Всего

I группа 2 группа 3 группа 4 группа

1. Трансвезикальная аденомэктомия (удаление аденомы предстательной железы) 7 9 9 8 33

2. Аденомэктомия в сочетании с вазорезекцией 23 12 26 10 71

3. Аденомэктомия в сочетании с цистолитотомией 6 9 8 5 28

4. Трансуретральная резекция (ТУР) аденомы предстательной железы 6 9 5 5 25

5. ТУР опухолей мочевого пузыря 2 1 2 2 7

6. ТУР рубцовых стриктур уретры и шейки мочевого пузыря 1 3 2 б

7. Цистотомия, устранение хронического мочепузырного свища 1 1 2

8. Цнстолитотомия, дивергикулотомия 4 2 6

9. У ретерол нтотомия, пластика мочеточника 3 3 6

Berro: 49 S1 S0 34 184

Вотраст пациентов варьировал от 60 до 92 лег. Как представлено на рис. К удельный вес каждого возрастного диапазона сравним в обследуемых группах.

■ I

!

i-;

I

frj"

f=?l i.

Одо 90IMT

Псгв1-74 я»т В от 75 до tí net Q crapu)« M лет

£h

1 группа Z группа Э групп« 4 группа

Рис.1. Характеристика возрастного состава больных.

Пункция н катетеризация эпидурального или субарахночдального прос. ранства осуществлялась стандартным способом (Лунд П.К., Шаак В.А., Bonica I., Castro МЛ.) в положении пациента на правом боку.

Использовались 2% растаор лидокаина, 2,5% раствор тримекаина, 0,01% раствор клофслина.

Для пункции применялись иглы фирм Portex и Braun 18 G, 25 G, 27 G.

Адекватность анестезии оценивалась по 5-балльной шкале (Суслов В.В., Карпенко A.C., Ковельский В.Ф.), учитывающей глубину сегментарного блока, надсегментарные эффекты, клинические аспекты течения анестезии, комфортность условий для работы оперирующей бригады.

Влияние пригонявшихся методов регионарной анестезии на гемодинамику оценивалось в условиях интраоперационного непрерывного мониторинга ЧСС, электрокардиографии, АД (неинвазивно), пульсоксиметрии (кардиокап фирмы «Datcx») и пятикратного реографического исследования УО, УИ, СИ, ОПС, МОК, KP. Дыхание оценивалось по показателям ПНД, КДИ (реографически) н газовому составу крови (газоанализатор «Novobyomedical 9»). Для определения объема кровопотери в период операции использовали содержание гемоглобина гематокрита н объема циркулирующей крови.

Состояние гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой системы изучали, определяя плазменный уровень кортизола (радиоимунным методом) и спектра кортикостероидов (хроматографически). Для оценки резорбтивного действия и фармакокинетики анестетиков, вводимых регионарно, у гериартрических пациентов исследовали плазменный уровень лидокаина и его метаболитов, тримекаина, клофелина в ходе анестезии, а также концентрацию лидокаина в

ликворе методом высокоэффективной жидкостной \| < >матографнн (хроматограф «Милихром-1»). Лабораторные исследования провс .'пы на базе Научно-исследоаательской лаборатории экспериментальной лтологии и медицинской химии Медицинской академии последипломного образования.

У всех пациентов оценивалась глубина и распри, граненность регионарного блока, выраженность супрасегментарных эффектов, продолжительность анестезии и потребность в аналгетиках для бо тутоления в первые сутки послеоперационного периода.

Исследован неврологический статус каждого пациента нос: с завершения эффекта аналгезии и перед выпиской из стационара: оценивались сухожильный рефлекс конечностей, сегментарная чувствительность (болевая, тактильная, температурная, проприоцептивная). У 20 пациентов каждая группа методом заочного анкетирования прослежена возможность развития отдаленных эффектов регионарной анестезин.

Вариационно-статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютере «Хьюлет Паккард» с использованием пакета прикладных программ «Статграф» (Norton, 1995).

Результаты исследований н их обсуждение. Проведение исследования продемонстрировало возможность эффективного применения каждой из изученных методик регионарной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией. Оценка адекватности аналгезии по применяемой шкале составила 4,0 у пациентов I группы, 4,2 балла - во второй группе, 4,0 - в третьей и 4,5 - в четвертой. Причем развитие супрасегментарных эффектов анестезии, таких как седация и сон позволили в большинстве случаев проводить операцию с сохранением сознания у пациентов и не использовать дополнительные препараты дл» седации. Скорость развития эффекта регионарной ансстезии зависела о г используемых анеситетиков. При введении комбинации местного анестетика и клофелина (как в случае субарахноидального, так и эпидурального доступа) анестезия развивалась быстрее: латентный период формирования сегментарной ансстезии составила в 1 группе пациентов - 5-7 мин., во 2 группе - 4-6 мин., в 3 группе - 20-25 мин., в 4 группе - 15-17 мин.

Анализ причин снижения оценки качества анестезии показал, что в каждой из обследованных групп пациентов, основной причиной является развитие гипотензии, требующей использования вазопрессоров. Следует уточнить, что давление (на 25% от исходного уровня), наблюдаемое у некоторых пациентов, было кратковременным, поскольку коррекция данного состояния инфузией кристаллоидных и плазмозамещающих средств, введение симпатомиметиков производилось с ориентацией на темп снижения АД.

Показанием к использованию вазопрессоров считалось снижение АД со скоростью 10 и более мм рт.ст. в течение 1 минуты в период развития эффекта регионарной анестезии.

Из па юпктипных средств применился зфедрнн (5% раствор), учитывая одну из причин депрессии гемодинамики - еимпатолитический эффект регионарной блокады.

Исследование центральной гемодинамики позволило выявить ряд особенностей изменения параметров, характерное для каждой из изученных методик регионарной анеетеиш у герннргрнческих пациентов. Наибольшая амплитуда снижения общею периферического сопротивления наблюдалась при суба-рамюндалыюй анестезии местными анестетиками (рис.2) (при умеренном увеличении ударного » сердечного индекса). Причем сравнение результатов, полученных у пациентов у которых применена одиодозовая и продленная методика с катетеризацией субарахнондального пространства, указыиает на более плавные изменения гемодинамики при возможности дробного фраки итого введения меньших доз анестетика. Применение комбинации местного анестетика и клофелииа при субарахноидалмшм введении позволило создать продолжительную (с учетом послеоперационного периода до 4,5 часов) аналгезию и анестезию при достаточной стабильности гемодинамики. Достоверно отмечено урежение частоты сердечных сокращений (рнс.З),

Эпндуральная анестезия лидоканпом или тримекаином также характеризовалась снижением общего периферического сопротивления (на 1520% от исходного уровня) (рис.4). Увеличение сердечного выброса могло быть обусловлено как снижением постнагрузки на сердце, так и эффектами эфедрина, применяемого наиболее часто у больных данной группы.

Лдрепсргическая эпидуралыш анестезия обладала более мягким воздействием на состояние сердечно-сосудистой системы (рис.5). Значимой брадикардии, отмечаемой в некоторых литературных источниках, у обследованных больных не зарегистрировано.

Состояние системы внешнего дыхания было достаточно стабильным. В течение всего времени операции и анестезии больные находились на самостоятельном дыхании, проводилась окситерапия через лицевую маску.

Исследования кислотно-основного состояния и газового состава венозной крови не выяплен существенных отклонений от фонового уровня (исходно значение оценивалось после развития эффекта премедикации).

Компенсированный метаболический или смешанного характера ацидоз отмечен у пациентов, у которых развивалась наибольшая депрессия гемодинамики в ходе операции и анестезин. Указанные изменения легко устранялись в послеоперационном периоде проведением комплекса интенсивной терапии, обусловленного необходимостью стабилизация фоновой соматической патологии. Все пациенты после завершения операции поступали в отделение реанимации для проведения терапии и мониторного наблюдения.

Продолжительность анестезии после введения первой (в случаях продленной) или основной дозы препаратов составила: в 1 группе - 45 ± 4 мин.; во 2 группе - 90 ± 3 мин.; в 3 группе - 60 ± 2 мин.; в 4 группе - 80 ± 5 мин.

1-5 - этапы проведения исследования:

1 - фоновое состояние; 2- эффект регионарной анестезии;

3 - начало операции; 4 - травматичный этап; 5 - конец операции.

Рис.2. Измеиения гемодинамики при субарахноидальной анестезии местными анестетиками.

1-5 - этапы проведения исследования.

Рис.3, Изменения гемодинамики при адренергическон субарахноидальной анестезии.

1-5 - этапы проведения исследований.

Рис.4. Изменения гемоднппмнки при эпндура лыюй анестезии местными анестетиками.

1-5 - этапы проведения исследований.

Рис.5. Изменения гемодинамики при адреиергическои эпидуральной анестезии.

Исследование гормонального спектра пациентов для оценки состояния пиют.чламо-пшофиз-надиочечниковон системы показало, что динамика уровня киргизола в плазме кропи однонаправлена во всех группах больных. Однако снижение относительно фонового уровня преодолевало нижнюю границу нормы (1*>0 имоль/л) у пациентов, которым проводилась эпидуральная анестезия местными анестетиками. У больных 1, 2 и 4 групп отмечен статистически недостоверный подъем концентрации кортнзола в травма! нчнын период операции, превышение допустимых границ нормы не выявлено.

Селективным хроматографичсский анализ состояния гормонов кортнкостерондного спектра позволил выявить существенные изменения концентрации каждого из определенных гормонов (табл.3 и табл.4).

Таблица 3

Содержание кортнкостсрондных гормонов в плш.мс крови при эпндуралыши аисстсзнн

Этап исследования Концентрация, нг/мл

Кортизол 00 Кортизон (Б) Кортико-стсрои (В) Дсюкснкор-тнкостсрон И тсстостсрон (ДОС н Т) К/Е

Исходное состояние 73.7 ±25.42 45.96 ±10.27 36.10 ±6.88* ' 138.76 ±42.51 1.60 ±0.23

Эффект эпиду-ральной анестезии 107.47 ±34.72 36.00 ±6.28 26.1)4 ±4.06 240.82 ±101.53 2.98** ±0.53

Начало операции 52.47 ±12.28 31.72 ±7.73 26.90 ±5.98 190.80 ■-'» ±30.45 1.65 ±0.62

Травматичный этап операции 48.48 ±7.00 21.96** ±5.00 . 33.87 ±7.21 145.70 ±19.03 2.20 ±0.71

Конец операции 48.50 ¿14.16 21.14*» ±8.09 28.03 ±2.69 140.96 ±35.14 2.29 ±0.57

Примечание:

**-р<0.05 в сравнении с фоном. Проведено 40 исследований.

Особенности течения анестезии, нежелательные эффекты и осложнешп, наблюдаемые у обследованных пациентов приведены в табл.5, Исследования неврологического статуса в ближайшем послеоперационном периоде II заочное анкетирование свидетельствуют об отсутствии поздних осложнений регионарной анестезии у пациентов с высокой степенью операцнонно-анестезиологического риска.

Таблица 4

Изменения спектра кортнкостероидоп при адрснсргической эпндуралыюй анестезии

Этап Кортизол Кортизон Коргико- Дезоксикорти- №

исследо- (иг/мл) (Е) (нг/мл) стероц'й) костерон +

вания (нг/мл) тестостерон (нг/мл)

1 73.18 40.27 33.83 162.72 1.81

+4.16 +2.63 +2.62 ±49.12 ±0.42

2 76.50 24.90* 33.10 210.50 3.07

±5.61 +2.19 +2.91 +56.14 +0.56

3 67.12 47.10*** 34.02 201.06 1.42

+5.01 +2.91 +5.09 +34.19 +0.38

4 72.12 38.37 27.10 246.80 1.87

+5.90 +3.05 +4.14 +16.81 +0.62

• 5 63.70 31.45** 29.73 177.50 2.02

+4.71 +2.50 ±3.98 ±39.19 +0.81

Примечание: *р<0.01

}по сравнению с 1 этапом

**р<0.05

***р<0.01 по сравнению с 2 этапом. Проведено 40 исследований.

Таблица 5

Осложнения и нежелательные эффекты регионарной анестезин

№ Оцениваемый признак Субарахноидал ьная Эпидуральная

пп анестезия анестезия

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

1 2 3 4 5 6

1. Недостаточность аналгети-ческого эффекта блокады + + + +

2. «Мозаичность» сегментарной анестезии - - + +

3. Низкий уровень сегментарного блока (при пункции на уровне + + +

Продолжение таблицы 5

1 2 1 3 4 5 6

4. Чрезмерная распространенность снинхзыюго блока с нарушением лмхаиия + +

5. Головная боль (в послеоперационном периоде) + + - -

6. Парестезии - + + -

Тошнота + + + -

8. Мышечная лрожь (трамор) + - - -

9. Опюб - + - +

10. 11ропрноцС1инвные галлюцинации + - - -

11. Отсутствие аналитического эффекта блокады - + + -

12. Сухость г о рту - + - +

Результаты исследований флрмакомшетики анестстикоз, вводимых регионарно демонстрируют быструю резорбцию препаратов из эпидурального и субарах ноилалыюго пространства (рис.6, 7, 8, 9, 10, 11). Коэффициент анализа изменений плазменной концогграцнн лндокаина, тримекаина и клофелнна и параметров гемодинамики, проведенный в каждой исследуемой группе, показал, что достоверное влияние резорбнруемой фракции местных анестетиков на состояние гемодинамики происходит в случаях применения эпидуральной анестезин: г(С„1и/САД) = -0,57; г(СЛ1а/ОПС) = -0,83; ^С^ОПС) = -0,65.

Исследование концентрации лндокаина в цереброспинальной жидкости

В период проведения продленной спинальной анестезии осуществлено исследование динамики концентрации лндокаина в ликворе. Следует уточнить, что взятие проб цереброспинальной жидкости на исследование производилось через тот же катетер, что и введение анестетика, следовательно полученные данные отражают изменение содержания ь зоне окончания спинного мозга и конского хвоста, диффузия препарата в вышележащие отделы спинного мозга не изучалась. Полученные данные представлены в табл.6. Концентрация лндокаина в ликворе после введения первой дозы анестетика и барботажа колебалась от 0,07 до 1,284 мг/мл, в дальнейшем происходило равномерное, распределение анестетика в пределах анестезирующей зоны и его взаимодействие со спинным мозгом, при этом независимо от значения концентрации после введения оно возрастало, составляя в среднем 3,301 ± 1,194 мг/мл. При сравнении содержания лндокаина в ходе наиболее травматичного этапа операции, требующего максимальной глубины анестезии и в период восстанов-

Рис.6. Концентрация лидокаина в плазме

при субарахноидальной анестезин (мкг/мл).

Рис.7. Концентрация лидокаина в п. мзме при

ядреиергичсской субяряхнонляльиай анестезия (мкг/мл).

т

10 и « М «О ГО М М 10« 1« 1М 1М

Рнс.8. Концентрация лндоканна а плазме при

алрснергичсскоы эпидуральной анестезин (мкг/мл).

ж

V 1г

А

Рис.9. Концентрация Тримекаина в плазме крови при эпидуральной анестсзни (мкг/мл).

Таблица б

Концентрации лндоьанни в .шкпорс при снипальпон анестезии

№ Этап исследования Концентрация личокаинп

пп (мг/мл)

1. После введения первой дозы и бароотажа 0,503-0,320

2. Па фоне эффекта спннальной блокады 3,301+1,194*

3. Травматичный этап операции 1,242+0,648

4. Восстановление иоцицепцни 1,336+0,550

5. Пролонгирование аиалгезии 2,605+1,078**

6. Конец операции 4,078+1,469

Перед удалением катетера 0,3о1+0,159***

*р<0,01 - по сравнению с 1 зтапом **р<0,05 - по сравнению с 4 этапом *"*р<0.01 - по сравнению с б этапом

ления ноцицептивиой чувствительности не обнаружено достоверной разницы значений. После повторного введения лидоканна для пролонгирования аиалгезии концентрация препарата достоверно возрастала, однако достоверных отличий от наблюдаемой в период клинического эффекта блокады не обнаружено. В конце операции на фоне появления признаков восстановления чувствительности содержание анестетика в ликворе было выше, хотя и не достоверно, чем в период полной аиалгезии. После завершения операции спинальный катетер, как правило, удалялся в операционной, однако у двух пациентов он был сохранен до поступления в отделение реанимации, что позволило осуществить забор последней пробы ликвора через 25-30 мин. Полученные значения концентрации свидетельстзовали о достоверном ее снижении с уровнем регистрируемым на фоне аналгетического эффекта регионарной блокады (р<0,01). Таким образом, содержание местного анестетика в ликворе при спннальной анестезии характеризуется определенной динамикой, не имеющей прямой корреляции с клиническим течением анестезии.

Проведенное комплексное изучение четырех методик регионарной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста подтверждает возможность их применения при проведении операций урологического профиля, предполагая соблюдение определенных тактических подходов (приведенных н разделе практических рекомендаций) и соблюдения баланса показаний и противопоказаний, поскольку каждый из пациентов обладает индивидуальным сложным соматическим фоном. Результаты исследований

ЮООг-

Рис.10. Концентрация клофелнна и плазме

при субарахноидялыкш анестезии (иг/мл).

Рис.11. Концентрация клофелнна в плазме при эпндуральиой анестезии (иг/мл).

позволили объективизировать преимущества алрснергической оегиопарпой .шестезии: достоверно большая продолжительность аналгезии, погенцииро-пание эффекта местных анестетиков (например: средняя лоза лидокаина у пациентов 3 группы - 8-9 мг/кг, 4 группы - 6-7 мг/кг), отсутствие нарушении лыхания, выраженный супрасегментарный седативный эффект, стабильность состояния нейроэпдокринной системы, отсутствие достоверных резорбтииных эффектов анестетиков.

В ы ВОДЫ

1. Оптимальным методом анестезиологического пособия в гериартрической урологии следует считать адренергическую регионарную анестезию с использованием клофелина.

2. Однодозовая субарахноидальная анестезия может успешно применяться у пациентов с сердечной недостаточностью, однако приоритетной в данном случае является продленная спинальная анестезия.

3. Проведение операций в условиях регионарной анестезии у гериартрических пациентов возможно только после предварительной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию фоновых соматических нарушений.

4. Адрснергическая анестезия характеризуется достоверно меньшей частотой развития гипотонии у пациентов с высокой степенью операционного риска, в том числе на фоне кровопотери.

5. У гериартрических пациентов ноказано назначение премедикации, включающей наркотический анальгетик независимо от выраженности болевого синдрома в предоперационном периоде, с целью профилактики нейроэндо-кришшх нарушений, вызванных операционным стрессом.

6. Хроматографичесхое исследование гормонов кортикостсроидного спектра может быть' рекомендовано для оценки адекватности анестезиологического пособия.

; Практические рекомендации ,;

1. При проведении операции п условиях эпндуральмой анестезии с сохранением сознания у пациентов основная доза лидокаина определяется в 7 мг/кг (тримекаина - 8 мг/кг), использование 10юфелина позволяет сократить дозу анестетика на 15-20%.

2. Следует проводить мониторинг развития сегментарной анестезии в период первых минут (особенно при использовании местных анестетиков), что позволяет своевременно скорректировать уровень блокады изменением положения пациента на операционном сале.

3. После устранения гемодинамичгешх нарушений, возникших на фоне эффекта спиналыюй анестезии, показано подкожное введение раствора

эфслрниа (0,3-0,5 мл 5% раствора) для профилактики гнпотензии г. транматичнмй период операции.

4. Технические трудности при выполнении катетеризации эпи- или субдуралыюго пространства, усиливающие состояние хирургического оресса, следует расценивать как показание к изменению тактики проведения анестезин (выбор одподозовой адренергнческой или одной их методик общей анестезии).

5. Пациентам с хронической почечной или печеночной недостаточностью преимущество необходимо отдавать субарахпоидалыюн анестезии.

6. Предварительное исследование дефицита ОЦК не является достоверным способом диагностики гнповолемии у гериартрнческих пациентов, в связи с чем о полемический подпор» (в объеме 800-1200 мл криекшлондных растворов) до регионарного введения анестетиков показан всем пациентам данной категории риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительное изучение адрснолозитнвных препаратов при анестезиологическом обеспечении урологических операций.// Тезисы докладов конференции «Фундаментальные ... исследования как основа создания лекарственных средств». - Волтград, 1995. С.222 (в соавт. с Кузнецовой О.Ю., Зайцевым A.A., Бсрковичем А.Н.).

2. Результаты изучения особенностей адрснергическон субарахнондаль-ной анестезии с использованием клофелина и гуанфацнна.// Тезисы докладов 2-й конференции Российской ассоциации по изучению боли. - Новгород, 1995. С.99-100 (в соавт. с Кузнецовой О.Ю., Зайцевым A.A., Берковнчем А.Н.).

3. Сравнительное изучение адренопозитивных препаратов при анестезиологическом обеспечении урологических операций.// Тезисы докладов 10-го Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. - Нижний Новгород, 1995. С. 161-162 (в соавт. с Кузнецовой О.Ю., Зайцевым A.A., Берковнчем А.Н.).

4. Адрснергнчесхая регионарная анестезия в гериартрпческой урологии.// 5-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - М., 1996. С.51 в соавт. (с Берховичем А.Н.).

5. Фармакохинетика лидокаина при субарахноидальной анестезии.//' Тезисы докладов научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии. - Спб, 1996. С.34 (в соавт. с Кузнецовой О.Ю., Берковнчем А.Н., Королевой Е.М., Коровиным К.Ф.).

6. Послеоперационная комбинированная опиоидная аналгезия.// Тезисы докладов научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии. - Спб, 1996. С.30 (в соавт. с Данилевич Н.Я., Берковнчем А.Н.).