Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Сравнительная характеристика антифосфолипидного синдрома у женщин и мужчин с системной красной волчанкой

академия медицинских наук институт ревматологии

0/1

На праиах рукописи

АЛЬ-ЗГУЛ Меткал Мухаммед Муффади

УДК 616.5-002.525.2-07

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

У ЖЕНЩИН И МУЖЧИН С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

(4.00.39 — Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор 3 .С.Алекберова доктор медицинских наук, профессор Е.Л.Насонов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М.М.Иванова кандидат медицинских наук В.В.Бадокин

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова.

Защита состоится 16 мая 1997 года в часов на заседании Специализированного Совета Д.001.18.01 при Институте ревматологии- РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, д.34а).

С диссертацией поено ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан 1997 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат биологических наук

Л.И.Яковлева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ .

Системная красная волчанка (СКВ) - заболевание с ярко выраженной половой предрасположенностью и преимущественной поражаемом ыо женщин. По данный большинства статистик, соотношение мужчин и женщин, больных СКВ, составляет 1:9.

В рамках проблемы СКВ в последние годы особое внимание уделяется своеобразному сиыптомокомплексу, получившему название "антифосфолипидный синдром" (АФС) (Harris K.N. и соавт., 1986), который внес ряд новых аспектов в понимание многообразия клинических проявлений и течения заболевания.

Вторичный АФС хорошо изучен у женщин, что связано как с предрасположенностью лиц этого пола к СКЗ (Dubois e.l. и соавт., 1964), так и высокой частотой встречаемости одного из основных диагностических критериев АФС - привычного невынашивания беременности (Lockshin m.d. и соавт., 1987). Сведения об АФС у мужчин единичны, они касаются описания отдельных клинических наблюдений (Folomeev М., 1992; Rondinone R. и. соавт., 1992) И в на- • стоящее время ограничиваются лишь небольшим количеством исследований, однии из которых является недавно проведенная работа Н.Г.Клюквиной (1995), изучавшей клинико-лабораторные симптомы АФС у 75 мунчин с достоверной СКВ.

Работы, изучающие АФС у мужчин и женшин, больных СКВ, в сравнительном аспекте, единичны, иезду тем, такое исследование АФС среди больных разного пола позволит не только оценить частоту встречаемости отдельных его симптомов в сопоставимых группах, но и в последующей прогнозировать тяжесть зао'олевания, опреде-

лить диагностический поиск возможных органных поражений, а также особенности терапевтической тактики у Сольных, а в конечной итоге приблизит к пониманию патогенетических механизмов развития данного сицптоыокомплекса.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

- Провести сравнительное клинико-лабораторное изучение АФС в подобранных группах мужчин и женщин с СКВ.

- Выделить симптомы ЛФС, наиболее характерные для каждого

пола.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сравнить клинические симптомы АФС у мужчин и женщин с СКВ.

2. Уточнить ассоциации различных типов антифосфолилиднюс антител с клиническими параметрами у мужчин и. женщин с СКВ.

3. Сопоставить показатели активности СКВ у больных разного пола с использованием классификации В.А.Насоновой (1972), шкал

8ш>а1-1 и ес1ам.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основании сравнительного анализа представлена характеристика вариантов течения и особенностей органных поражений у больных СКВ с АФС разного пола.

Установлено, что при СКВ со вторичный АФС, преобладающим для пациентов обоего пола являлось хроническое течение болезни.

Отмечено, что больным женского пола (в отличие от мужского) с СКВ и сопутствующий АСС более свойственна нолисиндроиная клиническая картина болезни (более 8 диагностических критериев СКВ).

Выявлены особенности спектра органной патологии вторичного АФС, обусловленные половый диморфизмом. Показано, что один из основных критериев синдрома - тромбоцитопения - прерогатива женщин. Достоверных различий по частоте тромботических осложнений не найдено, вместе с теп установлены особенности их локализации: у мужчин - чаще коронарные окклюзии и тромбозы глубоких вен голеней, а у женщин - тромбозы мозговых артерий и поверхностных вен голеней. Из дополнительных критериев АФС деменция, мигрень, сетчатое ливедо и Куыбс-позитивная анемия ассоциировались с женский полом, а эписиндром и асептические некрозы костей - с мужским.

Показано, что при отсутствии достоверных различий в спектре антифосфолиппднах антител (АФА) у больных разного пола, имеется относительное преобладание высокопозитивных уровней антикардио-липиновых антител (.аКЛ) и наличие сочетания нескольких типов АфА - у женщин, тогда как у мужчин мог наблюдаться только один из изотипов аКЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Отмеченные особенности клиники и течения АфС у больных разного пола будут способствовать ранней диагностике этого синдрома при СКй в целом.

Выделенная подгруппа больных- с дебютом заболевания с АфС определяет необходимость динамического наблюдения за ними для последующей верификации диагноза СКВ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. О различиях клиш1ческих признаков, ассоциируемых с различный полоы, у больных СКВ с АФС. О преобладании коронарной патологии у пациентов мужского пола и поражения ЦНС - у больных женского пола.

2. О сложной генезе троиботических осложнений и ббльшей интенсивности ишунных реакций АФА у женщин с вторичным АФС.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 работы в иностранной печати, одна - принята в печать.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества ревматологов (Москва, 1997).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные результаты работы используются в клинике Института ревматологии РА)дн.

ОБЪЕМ, И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 17 отечественных и 73 иностранных источника.

Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками. Приведено б клинических примеров.

Работа выполнена в институте ревматологии РАМН (директор -

академик РАМН В.А.Насонова).

МАТЕРИАЛ И Ii ET ОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на изучении клинических и лабораторных показателей 60 больных (30 кенщин и 30 мужчин) достоверной, в соответствии с критериями Американской Ревматологической Ассоциации (1982), СКВ в сочетании с АфС (по критериям Harris E.N., 1987)» находившихся на лечении в клинике Института ревматологии РАМН с 1993 по 1996 гг.

Средний возраст мужчин составил 2Ь,8+6,3 лет (от 19 до 51), женщин - 32,3+6,5 лет (от 17 до 41). Средняя продолжительность заболевания - 6,2+2,4 лет (от 2 до 14) и 8,8+3,7 лет (от 1 до 18) соответственно для мужчин и женщин.

Наряду с изучением жалоб, анамнеза, оощепринятмх клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, всем больным был осуществлен следующий комплекс исследований:

- иммунологическое исследование, включающее определение антител к нативной ДНК, антинуклеарного фактора, гемолитической активности общего комплемента, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов классов G,A,M, реакции Кумбса (иммунологическая лаборатория - руководитель'- д.м.н., профессор А.Н.Сперанский));

- определение антифос^олшшдных антител: Ige— и igM- анти-кардиолигашовых антител (igG-аКЛ, igM-aKJi) (лаборатория иммунологии НИИ кардиологии пм.А.Л.Мясникова Кардиологического научно-производственного комплекса ™3 РФ - руководитель: д.м.н., проф. Е.Л.Насонов), волчаночного антикоагулянта (ВА);

- инструментальное исследования, включавшие ЭХО-кардиограф ческое исследование, ультразвуковое дупплексное сканирование ма гистральных сосудов (лаборатория функциональной диагностики -руководитель: д.и.н., проф. Э.С.Маг). Но показаниям осуществлялись коронарография, сцинтиграфия сердца и легких, компьютерная томография головного мозга.

Определение активности СКВ было проведено согласно классиф] нации Е.А.Насоновой (1972), для количественного ее выражения ис пользованы балльные шкалы SLEDAI 1 (Systemic Lupus Erythematoeu Disease Activity Index) (Bombardier С. и соавт., 1985) И ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) (Vitali С. и с авт., 1992).

Статистическая обработка ыатериала выполнена на персональн ЭВМ типа IBM PC AT/48б с использованием критерия Стьюдента и Х^ теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Группы больных СКВ с АФС (30 иуачин и 30 женщин) были cono ставимы по возрасту и продолжительности заболевания: среди боль ных обоих полов преобладали мужчины и женщины в возрасте от 21 до 40 лет, при это;; средний возраст мужчин был несколько полове чем женщин (28,8+6,3 лет против 32,3+6,5 лет), и продолжительность болезни на момент обследования у больных мужского пола в средней на 2,6 года была меньше, чем у женского.

Анализ вариантов течения СКВ (по началу заболевания) обсл« дованных больных показал, что доминирующим было хроническое течение, причем преобладание последнего варианта!было независимы» от пола больних (86% ыунчин и 80% женщин) (рис.1).

Острое течение СКВ наблюдалось также со сходной частотой в сравниваемых группах больных (в 13, ЗЙ и 10% случаев, соответственно у мужчин и женщин), а подострый вариант был отмечен только у женщин (10%).

подострое "■' j — остров

Рис.1. Варианты течения СКВ в сравниваемых группах больных.

До настоящего времени нет единого мнения в отношении различий в течении СКВ у больных разного пола, а вопрос влияния сопутствующего АФС среди этих групп больных вообще не нашел должного освещения.

Сопоставляя наши данные с литературными сведениями, можно сказать, что хронический вариант ранее указывался как преимущественный при "мужской" СКВ (Фоломеев М.Ю., 1985), тогда как для женской популяции, по данный К.¡а.Ивановой (1985), более характерно - подострое течение заболевания. Видимо, генетически предопределенный субтип. СКВ, протекающий с сопутствующим АфС, предполагает исходно хроническое течение болезни, независимо от пола больных. При этом было отмечено, что полисиндроыный вариант СКВ с АФС (8 критериев АРА и больше) оказался более свойственным женскому полу (63,4% против 50;; у мужчин), что отражено в табл.1.

Число больных с количеством критериев СКВ в сравниваемых группах

Количество критериев СКВ Число больных Р

мужчины (п^ЗО) женщины (п=30)

абс. % абс. %

4-6 11 36,7 5 16,6 нд

7 4 13,3 6 20 нд

8-10 1. 15 50 19 63,4 нд

У мужчин чаще, чем у женщин встречались маломанифестные ва рианты СКВ, то есть 4-6 критериев заболевания (в 36,7$ случаев против 16,0% - у женщин).

Оценка активности СКВ является сегодня предметом широкой дискуссии. Работы, касающиеся определения этого показателя у больных СКВ с АфС, - единичны. В нашем исследовании в сравниваемых группах преобладали умеренная и высокая степени активности СКВ; у женщин относительно доминировала вторая степень, а у муж чин - вторая и третья степени активности встречались с одинаковой частотой. Первая степень активности была отмечена лишь у 6% мужчин и 3* женщин (рис.2).-Это в целом согласуется с результатами Н.Г.Клюквиной в отношении мужчин с СКВ и АфС.

С целью объективизации оценки активности СКВ были использс ваны две балльные шкалы подсчета активности процесса: 8Ш)А1-1 и ЕСЬАМ.

Оценка активности СКь по международным шкалам показала, чт активность по БЬЕ0А1-1 и ЕСЬАМ у женщин со вторичным АфС выше по сравнению с-таковой у мужчин (табл.2).

% больных

Рис.2. Распределение Сольных по степени акгизносги СКВ

(по классификации В.А.Насоновой, 1972) в сравниваемых группах больных.

Таблица 2.

Оценка активности СКВ в балльных шкалах в сравниваемых

группах больных

Группы больных БЫЖА1—1 (баллы) ЕСШ1 (баллы)

тХпг-тах 1,1 + ББ тл.п—тах а + бо

мужчины (п^ЗО) женщины (п^зо) 4-44 16-91 25,9+9,1 35,5+14,5 2-10 2-10 5,43+2,3 7,45+2,15

Р нд нд

Сопоставление активности СКВ по В.А.Насоновой (1972) и балльных оценок активности заболевания представлено в табл.3.

Соотношение степени активности СКВ и их балльной оценки в сравниваемых группах больных

Баллы

Степень активности СКВ В.А.Насонова (1972) БШ)А1-1 ЕСЬАМ

мужчины т1п-тах М + БВ кешдины т!п-тах м + аз мужчины т1п-пшх М + КО женщины ш1п-шах М + 3)

I (низкая) 4-8 6+4 16 2-3 2,5+0,5 2

П (умеренная) 8-37 18-90 4-7 3-10

20,1+7,2 32,7+12,4 5,8+1,2 7,6+2,6

й (высокая) 16-44 21-91 5-10 5-10

32,7+6,4 43,7+16,8 7,0+0,9 8,6+3,0

В пересчете на 60 исследованных больных I степень активноси СКВ в среднем соответствовала - 9,3+4,4 баллам по шкале бш)а1-1 и 2,5+0,5 баллам по шкале есьам; П степень активности - 26,4^,! баллам по шкале вышаг и 6,7+1,9 баллам по шкале ЕСЬАМ} Ш степень активности - 33,2+11,6 баллам по шкале б:Ш)А1 и 8,8+2,0 но шкале есьам.

Таким образом, использование различных шкал давало объективную информацию об активности СКВ, но абсолютного параллелизма между ниш не было.

Представлялся важным ретроспективный анализ анамнеза для уточнения возраста больных при первых симптомах болезни (табл.4).

Средний возраст больных к моменту появления первых симптомов заболевания и диагностики

СКВ и А.ФС

Возраст больных Средний возраст. И + БХ) (годы) Р

мужчин женщин

При первых симптомах заболевания 18,5+5,7 20,5+3,9 нд

На момент диагностики СКВ 21,7+5,9 26,5+7,4 нд

На момент диагностики А.ФС 25,4+6,4 28,2+8,1 нд

Наше исследование подтвердило пзиостнуэ закономерность в отношении развития СКВ в молодел возрасте: у ассолотаого большинства мужчин и женщин первие симптомы заболевания появились до 30 лет.

Диагностика СКВ у цуьчин в орздиз* на 4 года оперзаала диагностику АФС, у женщин этот интервал составил в средней 2 года. Однако, данный факт нельзя считать истинным отражением течения заболевания, так как иядиаздуальниМ анализ анамнеза каждого Сольного показал, что у 40% женщин и 17% мужчин (то есть у женщин более, чем в два раза чаще) АФС был первичен по отношению к СКВ.

На рис.3 отражена частота перз-дс сшшто ..ов заболевания в сравниваемых группах сольных.

Как ранее отмечено, зас'олеваиие у солх-н^х з большинстве случаев начиналось с симптомов, свойственных СКВ, а именно: с "бабочки" и артрита (у ¡дукчик несколько чаще) и фотосенсибилизации. У 10% мужчин в дебюте заболевания сала дискоидная красная вол-

Мужчины

Женщины

"Бабочка"

Фотосенсибилиэация

Нефрит

Тромбоцитопения

Привычное невынашивание беременности

33.3%

зо %

6.7% 6.7 %

3.3 %

10 %

3.3 % 6.6 %

0 %

1 16.7%

Р-ис.З. Частота первых сиыптоиов заболевания в группах мужчин и женщин, больных СКВ с АФС.

чанка. Последняя, как первое проявление болезни у женщин, не встречалась.У 10/» женщин и мужчин первый симптомом болезни был нефрит.

Изучение симптомов АФС, как первых признаков болезни, показало преобладание тромбозов различных локализаций. Среди обследованных мужчин тромбозы в дебюте болезни наблюдались в 13& случаев. У женщин с одинаковой частотой заболззакпе впервые проявилось тромбозами и невынашиванием беременности (по 16,7%). При этом, значение невынашивания беременности, как первого симптома заболевания, возрастало при пересчете на женщин с беременностями в анамнезе. В нашем исследовании этот процент составил 22,7. Возможно, именно этот синдром определял более раннюю диагностику А.ФС у женщин.

1'ромбоцитопения, как первый симптом болезни, отмечалась у 3% мужчин и 6% женщин.

Особому рассмотрению были подвергнуты клинические проявления А.ФС в сравниваемых группах.

Частота основных признаков АФС среди обследованных достоверно не отличалась (табл.5), за исключение;.: троибоцитопешш, которая почти в два раза чаще наблюдалась у женшин. Вряд ли можно считать этот факт случайный, так как хорошо известно, что и другие формы тромбоцитопении наблюдаются преимущественно у женщин.

При анализе частоты тромбозов было установлено, что венозные и артериальные окклюзии чаще наблюдались ;/ женщин (у б0£ и 50$ соответственно, против 53,3% и 26,6» у мужчин). Представлялось важным уточнить локализацию тромботических осложнений, поскольку это может определить тяжесть и прогноз заболевания (табл.6).

Частота основных и дополнительных критериев АФС у мужчин и яешцин с СКВ

Признаки АФС мужчины (п=30) Женщины (п»30) Р

абс. % абс. %

ОСНОВНЫЕ

Тромбозы:

- венозные 16 53,3 18 60 нд

- артериальные 8 26,6 15 50 ВД

Тромбоцитопения 12 40 23 76,6 0,008

■^Привычное неаынапива-ние беременности - 10 45,4

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

Поражение ЦНС

- мигрень 13 43,3 24 80 0,007

- эписиндрои 4 13,3 1 3,3 ВД

- хорея 4 13,3 5 16,6 нд

- поперечный миелит О 0 3 10 ВД

- деменция 6 20 18 60 0,003

Поражение клапанов сердца 19 63,3 25 83,3 ВД

Легочная гипертензия 4 13,3 4 13,3 ВД

Сетчатое ливедо 9 30 27 90 <0,00000

Хронические язвы ног 6 20 11 36,6 ВД

Асептический некроз костей 3 10 2 6,6 ВД

Кумбс-позитивная анемия 6 20 21 70 0,0002

х) % на 22 обследованные кенщины с беременностями в анамнезе

Частота и. локализация тронботичьских осложнений у мужчин и женщин с СКВ и А.ФС

Локализация Мужчины (21=21) 'женщины (п=24) Р

тромбоза абс. % ас с. )о

Только венозные тромбозы: 13 62 9 37,5 нд

- глубокие вены нижних конечностей 12 57,1 4 16,6 нд

- поверхностные вены нижних конечностей 2 9,5 12 50 0,04

- иелкие ветви легочных сосудов 4 19 10 41,6 нд

Только артериальные тромбозы: 5 23,8 6 25 нд

- коронарные артерии 5 23,8 0 0 0,03

- мозговые артерии 4 19 11 45,8 ВД

- артерии конечностей 1 4,7 4 16,6 нд

Сочетание венозных и артериальных тромбозов 3 14,2 9 37,5 ВД

Оказалось, что для аулчяк блл более характерен тро:.:ооз глу- • боких вен нижних конечностей (р>0>05), а для женщин - тромбоз поверхностных вей (р = 0,04).

Артериальные окклвзкл имелись у г% женщин и 23,8% мужчин, при этой у женщин тромбоз мозговых артерий встречался более чем в два раза чаще, чем у мукчин (45,6й против 1355, р>0,05), а коронарные окклюзии были отмечены только у мул. шн (23,р=0,03).

Среди критериев АФС привычное невынашивание - наиболее яркое проявление синдрома. Оно является следствием тромбоза сосудов плаценты. И хотя этот синдром исключается у мужчин, он может

обсуждаться в плане некоторых аспектов полового диморфизма. Тро) доз сосудов плаценты может быть обусловлен не только присутствием АфА, но и гиперэстрогенемией в период гестации, которая, в свою очередь, является фантором риска тромбозов. То есть гипотеза сложного генеза тромбоза у данной категории больных имеет пр| во на существование. Поэтому последующие исследования о взаимоотношении АфА и уровня эстрогенов позволят ответить на этот вопрос.

Анализ частоты встречаемости дополнительных критериев АФС ; больных разного пола (см. выше табл.5) показал, что отдельные симптомы поражения ЦНС: мигрень и деменция достоверно чаще встр^ чались у женщин (р=0,007 и р=0,003 соответственно), у которых также в 10% случаев выявлен поперечный миелит при отсутствии эт! го признака в исследуемой группе мужчин. Вместе с тем, эписинд-ром относительно доминировал у мужчин.

Из других дополнительных признаков АФС у женщин преобладали сетчатое ливедо (р<0,00000) и Кумбс-позитнвная анемия (р=0,0002).

Из сосудистой патологии следует указать на относительную частоту асептических некрозов костей у мужчин (10$ против 6,6% у кенщин).

Нет единого мнения в отношении клапанной патологии сердца у мужчин и женщин с АФС. Учитывая прогностическую значимость сердечной патологии, наци проведен более детальный анализ клини ческих и ЭХО-кардиографических данных 44 больных с данным признаком, среди которых было 19 мужчин и 25 женыдн (табл.7).

Частота клапанных поранений сердца в сравниваемых группах больных

Поражение Мужчины Хенщины (п=зо)

клапана абс. I * с /0 абс. /0

Щ 7 23,3 3 26,6

АК 2 6,6 0 0

те 1 3,3 1 3,3

ИК + АК 1 3,3 8 26,6х)

МК + ТК б 20 2 6,6

МК + АК + ТК 2 6,6 6 20

Примечание: ШС - митрэльныл клапан, АК - 'ло^чалыш;; клапан, ТК - трикуспидальпл!: ,<дати. х) р = 0,03

Изолированное поражение митрального и трикуспидального клапанов встречалось с одинаковол частотой в и разливаемых группах, аортальный клапан'оказался измененным толы.о у мукчиы. У женщин было отмечено более частое комбинированное поражение клапанов сердца (53,2% против 29,- У мудчин).

Наконец, заслуживает внимания и вопрос об интенсивности иммунного ответа у мужчин и ¡к енщин с АФС. Частота обнаружения АФА представлена ;з табл.8.

Достоверных различии в спектру АФА у вольных разного пола не обнаружено. Некоторое преобладание волчаночного антикоагулянта и лоннополокительной реакции Вассериана имелось у больных женщин. Частота выявления аКЛ з сравниваемых группах была близкой.

1дС-оКЛ (СР1_)

200 г *

160

120

80

40

■

Я

«ЯГ

Л-

Мужчины ^ 1дМ—оКЛ (МРу

120

80

45

40

27.5

V»

Женщины

высокопозитивные

умереннопозитивные

низкопозитивные

негативные

высокопозитивные

• -...- м умереннопозитивные

-ч • •• низкопозитивные

% 1 негативные

Мужчины Женщины

Рис.4. Уровни и -аКЛ у мужчин и женщин,

больных СКВ с АфС.

Частота АФА у больных с СКВ и Л.ФС в сравниваемых: группах

Показатель Мужчины (п=зо) Женщины (п^зо) Р

абс. с' Ю абс. в!

1вО -аКЛ 24 80 17 56,6 нд

1&М -аКЛ 13 60 16 53,3 вд

ВА 20 66,4 25 83,3 нд

ЛПРВ 5 16,6 11 36,6 нд

Примечание: ШРВ - ложно-положительная реакция Вассермана.

На рис.4 представлено распределение больных по уровню позитивности да- и 1вМ-аКЛ.

Высокопозитивные показатели и 1&'л -аКЛ чаще выявля-

лись у женщин (по 33,3* по обоим изотиааи против 26,6'^ и 30^ у мужчин, соответственно). И, хотя в данном случае можно говорить только о тенденции к различию, мы обратили ¿нимзнке и на другой факт: у женщин отдельные изотипы аКЛ никогда не выявлялись вне комбинации с другими АФА (ВА и ЛПРВ); тогда как около 102 мужчин • имели только один из пзотнпов аКЛ.

Напротив, низкопозитивиых по аКЛ женщин било меньше по сравнению с мужчинами (20% и 6,6% против 30% и 26,7% соответственно).

Вероятно, эти данные являются отражение;.: уже известного положения о том, что гкперлымунный ответ Солее свойственен женскому полу.

Проведенное исследование позволило прийти к представленным ниже выводам.

выводы

1. Результаты изучения вторичного АФС при СКВ показали ряд особенностей, ассоциированных с полом больных.

2. При сходной частоте троыботических осложнений у мужчин : женщин (70% и 80% соответственно) со вторичным АФС и СКВ устано лено различие в их локализации: у мужчин - чаще имели место коронарные окклюзии (р=0,03) и тромбозы глубоких вен голеней (р>0,05), а у женщин - тромбозы мозговых артерий (р>0,05) и

■ поверхностных вен голеней (р=0,04).

3. Тромбоцитопения встречалась достоверно чаще у больных женского пола (76,6% против 40% у мужчин; р=0,008).

4. Из дополнительных критериев АФС выявлена достоверная ас социация деменции (р=0,003), мигрени (р=0,007), сетчатого ливед (р<0,0000) и Кумбс-позитквной анемии (р=0,0002) с женским поло и относительное доминирование эписиндрома (р>0,05) и асептических некрозов костей (р>0,05) у мужчин.

5. При отсутствии достоверных различий в спектре антифосфс липидных антител у больных разного пола имелось относительное преобладание высокопозктизных уровней и 1ф1-аКЛ и сочетг ний нескольких типов АФА у женщин, тогда как у мужчин мог наблк даться только один из изотипов аКЛ.

6. У больных обоего пола симптомы СКВ часто предшествовал!' присоединению АЮ, вместе с тем, у 40% женщин и 16,7% мужчин АФС был первичным по отношению к СКВ.

7. При вторичной АФС независимо от иола больных доминировал хронический вариант течения СКа, он встречался у 36,музчин и 80% женщин, у мужчин - не наблюдали подострое ьачало болезни.

8. У женщин с СКз и АФС полнсиндромный вариант СКВ (более 8 диагностических критериев АРА) встречался с большей частотой (65,4% против 5Cb'á), для мужчин характерны оыли маломанифестные варианты СКВ (4-6 критериев APA) (36,7/í против 16,7«).

9. В сравниваемых группах больных преобладали умеренная и высокая степень активности СКВ по классификации В.А.Насонозой: умеренная установлена у 66,На женщин, у мужчин - в 46,7> случаев и высокая - у мужчин (46,7;« против 30;¿ у женщин).

10. Оценка активности СКВ по шкалам slkdai-1 и eclam у женщин со вторичным АФС оказалась зьиие по сравнению с таковой у мужчин (р>0,05), продемонстрировав ота.уjo-r.u;ti aocojumioro параллелизма между балльными шкалами и степенями активности СКВ по классификации В.А.Насоновой (1972).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШОДАЩИ

1. Больные с хроническим вариантой течения СКВ нуждаются в скрининговом определении АФА с целью ранней диагностики вторичного АфС.

С другой стороны, первичный АФС требует динамического наблюдения для своевременного выявления присоединения симптомов СКЗ.

2. Характер поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы и клапанного аппарата сердца у больных СКВ с АФС диктует необходимость комплексного обследования с применением специальных инструментальных методов (компьютерной томографии головного мозга, нагрузочных тестов с ЭКГ-мониторингом, ультразвукового с дуплексным сканированием сердца и магистральных сосудов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Alekberova Z., Kljukvina N., Stojanovic L., Al-Sgul M., Nassonov E. Antiphospholipid syndrome in male lupus // X Kongres Alergologa i kliniCkih imunologa Jugoslavije. Beograd, 15-19 ap— ril 1996. P.142.

2. Nassonova V., Alekberova 2., Al-Sgul M., Reshetnyak T. Haematological disorders in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome // Rheumatologia. - 1996. - V.XXXIV,

№ 2-3. — P.76.

3. Reshetnyak Т., Klukvina N., Alekberova Z., Al-Sgul M. Neurological disorders in males with SEE and antiphospholipid syndrome // III Europ. Conference on SDS. I'isa, Italy, 12-14 Sept 1996. P.92 (Abstr.).

4. Котелькикова Г.П., Аль-Згул ii., Решетняк Т.М., Алекберо-ва З.С. Поражение сердца у больных СКВ с АФС в зависимости от пола// Тез.докл. Тула, 1997. - В печати.