Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная эффективность тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда на догоспитальном этапе и в стационаре

министерство здравоохранения российской федерации с лV!:ст-нетг:рпу?ГС'слгг медицинская академия

последипломного образования

РГ6 о л

На п'рукописи

ОАРШАПСКИЙ Сергей Юрьезич

сглтттзльндя эофехтипиость тромполишчнсгюД терапии

ОСТРОМ МПФАГХТЕ МИОКАРДА НА ДОГССШГГЛЛЫШ.и ЭТАПЕ И П СТАЦИОНАРЕ

1'¡.00.06 - кардиология

автореферат

диссертации па ссискяш ученей степени кандидата медицинских наук.

Сапкт-Пе.ербург . 1053

Работа выполнена в научно-исследовательском институто карлпологни НЗ РФ, Санкт-Петербург

Научаий руководитель»

доктор иедицннскн* наук»профессор И.Е.ГанвлиНа .

офиццепыша опповонтн! ' д.ы.ы,* цроф. в.л.мяиайпоавч

Я.М.Й., Ороф. 8«В«ЗвМ#0»0*»1й

ведущее учреждение» Российская рооано-ыейянцнскйч акййокця Защита состоится I9t> год« 9 ,L Udcot

кв. аасодпкиц спаццйпцзарованного сова«« Д 014.16,01 пря Санкт-Петербургской медицинской асадошш последйплоьиюго обрлзгпання ИЗ р* по адресу» г» Са«п5-Пв?арбург, уя. Салтыкова-Щедрина, 41 а конфоронц-ойло.

с диссортацвей mósüo ознакомиться С бнб/шотокй 0Но*н!руво.

Авторвфара* разослан " " : юв "

Учоный секретарь Специализированного совета* доктор маднцпискпк наук; профессор B.B«Ctm<wenKOD A/LA.

ИКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Благодаря хрупным многоцентровым исследованиям последних пат было показано, что тромболитичесхая терапия ;тт) зущвотванно (с 13% до 9%) и достоверно си .икает яепосредственную и отдаленную летальность при остром ннфчркте чиохарда [2I 5]. Все современные тромболнтическио препараты, к которым относятся стрептокинаэа, активатор плаэминогена тканевого типа (,С-РА) и ацилированный активирующий комплекс зопазминогена и стрептокиназы {АР6АС), обладают примерно равной эффективностью [1». 3» б]. Летальность снижается тем значительнее, чем раньше от момента начала острого инфаркта «шохарда проведена ТТ [2]. Возможность максимального приближения ТТ по времени к моменту возникновения инфаркта дает использование этого метода на догоспитальном отапе (4; 7], Однако, как и любой действенный лечебный метод, громболизио обладает определенными недостатками, создавая дополнительный риск возникновения геморрагических н аллергических осложнений« нарушений ритма н проводимости, зежелатольпЫХ гемодинамичоских реакций, Что сдерживало широкое (спользование ТТ при остром инфаркта миокарда на догоспитальном этапа. Проведенные ранее исследования,

:освяцошшо догоспитальной ТТ, ввиду их ноболыаого объема, но юзвоняют делать выводи о сравнительной эффективности и чеке рромболизиса г л догоспитальном этапе» и в стационара» требуют ракао уточнения м данныо о яынгршзо во аромонн при проведении грсмЗолизпеа па догоспитальном отапя по' . сравнению со :тационаром. До иаеяолцаго пре..сгм» и литература отсугсзуат п;форгтцпл о точкооги диагност»!*.!! сотого инфаркта миокарда и зозмошюстн принятия правильного рсаашш о примонании ТТ в ?агост1*алыШй уайОЬнля, овтавтол *акпа открытым »опрос о том, какмя больниц принципиально Эашю прояае*!! ярвмВопнзис у:::о !а догоспитальном »(гапа.

1СП:. ПССППД02Л1ШЛ (

п рандомиэироапином мнагоцонтроаом исследовании :рпвш!тольнуи эффективность и бозопасноста .:тромболитичаской горапии при остром нЬфарма миокарда на догоспитальном этапа и ! стационара»

1ЛДЛЧЯ ПССЛВДОПАННЯ. •'

.. Оцоннть разницу во времени проведения тромболитической "орапии при со прнмомвнии на' догоспитальном этапа н' в ¡тацнонара.

2. Исследовать возможность правильной догоспитальной диагностики острого инфаркта миокарда и принятия решения о проведении тромболитнчесхоЙ терапии.

3. Изучить ЭО-днавИуп и отделанную летальность у больных, получавший тромболитйчоскую терапию Па догоспитальном этапе t в стационаре*

4. , Изучить структуру и, частоту ослэкионий у больнык, получавших тромболатПчесКуй терапию «а догоспитальном этапа г п стационаре.

5т " ^Уточнить- " показания в - противопоказания к проводацпг тромболвтической терапии на догоспитальном этапе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Показано, что за счет применения На догоопиталыюм отапо тромболитачеокая ториппя проводится на 1 час раПьше, чан i стационаре.

2. Установлено, что в большинство случаоп на догоопнтальио! этапе диагноз ОНИ устанавливается правильно, и верш принимается решение о проведении тромбодитической терапии.

3. Доказан, что внутривенная тромболитичвекйя торапия сникао: 30-дневную и отдаленную летальность при ОНИ по сравнению i тромболвтичвокой терапией| проведенной в стационаре.

4. Выявлено» что частота тякелыг. ослоаиейцй терапии пр: проводе, дн тромболизиса на догоспитальном эвапе. но выше,, чс;

.при использовании тромболитической торапии в стационара.

5. Установлено, что наибольшая эффективность догоспитального троиболпзиаа наблюдаемся у больны» с высоким риском Легального

. нехода. '

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗОДЧИМ.ОСТЬ.

1. Показано, что осиаяанио Нард спогическш: бригад квалификация ци персонала в большинство случаев достаточны дл правильной диагностики острого Инфаркта миокарда и .Припяти

. решения о проведении троиболнтцчоской торапии и осущоствЛаии этого лечения па догоспитальное этапе. Наиболее висоха . частота ошибочных диагнозов обнаружена у болышх, lie имеющи подъема авпгантаВТ на электрокардиограмма.

2. В связи а .тем, что троиболитическая терапия увеличивав риск возииг.иоввиия- осложнений ' в. первые часы после о проведения^ обоснована целесообразность применения этого вид лвчоиия исключительно кардиологическими бригадами скора

ПОЫОЩЯ.

3, Показана возможность применения для догоспнтальього трокболизиса npanapaia APSAC, и оценена частота осложнений его использования на догоспитальном атапо и d стационара.

4. Уточнены показания к догоспитальной тромбопит.гчеэской тарапни.

ОСИСЗНШЗ ПОЛОЖППЯ, ШЛЮСШШВ НА ЗАЩИТУ.

1. Внутривенная тромболнтичаская торапия мозкет использоваться при ОИМ на догоспитальном этапа, однако, поскольку еа применение» создает повппонный риск возникновения осложнений, допустимо использование» тромболитнчэской терапии только специализированными бригадами.

2. В Подавляюща» большинство случаев квалификация врачей кардиологических бригад спорой помощи достаточна для правильной постановки диагноза ОНИ ■ ti принятия рояения о пропадании трснЗолитнчзсхой тарапин.

3. На догоспитальном ssanq ярс»!балг5зиа проводятся на 1 час раньше, чбн э стацноцарэ. благодаря проведения данного вида Почонил О опт!!»:!альт;э срспп, обаспачизастся снняенпа 3 0-чнопноП ' rj оЭДалсЩюЛ пстадьиостц no cpantioHtm с грспбопптичаепаЯ тграпнсй :? st?3t"icnapa.

4. Наибольшая зф^зпманзег:» сромОояитпчасяоП терапии наблюдается у бальи;::: f зусокнЯ pnct; сизртй» имени для зтаП групп:! п*"*??спеоэ я Иарэум очарзаь псказгно догоспитальное

-iGir-f саагсяпасй ня ..анапгэаяепс!» иарднояагичаском Научней cC-^otrso й 1GD1 > 1333 Гr*f !!>1 ilr?i!t(!trpanckoM

с-tiicr:;:} a 13 si м^у, :m

;toi:5opsm«nj no прсЗямаИ Мйвг^ойисЙ йа&днопоГИМ a iltili акароП . :jc!:oqiJ t::i ¡Ы^йпзпзгШязй Э 1901 и 1033 frcflaH, «а Соаатеко-iitnnhimttOKGi! ncij^afsimilii Ко преЗйсмзн нгаопопиеЯ няднцшш в 1993 f,

Зуйикпаиза« no ccija i?adeopi?atit!ii опуОпиаизано а ночатных ЬаОо"»

tt с-сгм Rtieeop?att:m иэдоазна на" 99

stJfcaiiUtidn tiaeuttoriiieitara *esi:e(i4 ft eoctretvr «з пзодення, . 4 r'rtaa» ед:;з из stoi opart . яыййаел' оИоусдатюм -полученных зазрьйайой, эаай'два; и^акяЫйит ...рекомендаций, указателя ittidpaiypfj, пояорйй isrtmMae* 139 :ticto4HtihoB, . и ' приложения, еодаринт 4 рмсунйл it 26 таблиц.

содержании диссертации. Материал в методы исследования.

Исследование было разделано на два этапа* на первом этапе исследовалась возможность и безопасность догоспитальной ТТ, было обследовано 149 больных ОИМ в первые б часов от начале заболевания, из них 67 получили тромбэлитический прапараа Avolysin, 35 - прегчрат Cellase, 47 составили контрольну» группу и ТТ не получили. Оценивались клиническое течение заболевания, реакция на терапию, догоспитальная и стационарна* летальность. Второй этап заключался в проведение мкогоцантрового плацебо-кок ролнрувмого двойного слепогс исследования эффективности ТТ на ДГЭ и в стационаре. Да» тромболизиса использовался препарат АРSАС . (Eminase) фирм! SmithKlino Boecham, Великобритания. в исследовании принимал! участие станции скорой помощи и инфарктные отделенш стационаров в городах Барнаул, Даугавпилс, Иркутск, Пенза, Рига, Санкт-Петербург. Наша работа включала в co6j организацию исследования, текущий контроль за работой центров-участников сбор данных, их проверку, ввод в компьютерную баз; данных и статистиче хую обработку.

Включение больных в исследование и рандомизация осуществление] на догоспитальном этапе (ДГЭ) персоналом кардиологически: бригад. ХБ) скорой медицинехой помощи (СМП). В соответствии < протоколом исследования использовались обычные критерш диагностики подозреваемого ОИМ» клинические - наличие типичны: ангинозных болей продолжительностью более ЗОмиН., но менее i часов, или менее 30 мни, но не купирующихся сублингвальнш приемом нитроглицерина и продолжающихся к моменту прибытия КБ и электрокардиографические - наличие! а) типичных изменена ЭКГ в виде подъема сегмента ВТ на 2 мм и более в 2-х tt 6onèi из 12 общепринятых оФведеыий, или б) атипичных изменений ЭК: (полная блокада левой ножки пучка Гиса, депрессия сегмента S1 и ПР>), но при наличии в анамнезе стенокардии напряжения ил; перенесенного ОИМ.

При наличии противопоказаний к ТТ больные в исследование не включались.

Всего было включено в исследование 578 больных предположительным диагнозом ОИМ, из них 290 получили ТТ на дг (группа А/Р) и'288 - в стационаре (группа Р/А). Оценивались клиническое ~ течение-, заболевания, выживаемость, частот осложнений ОИМ и ТТ.

Полученные результаты обрабатывались методами вариационной

■.- ,.- .-•.-.,. . 7

статистики, многофакторного и-:', пошагового'.' дисхриминантного_ анализа, использовались , также логранк-твст и неоцнородчый последовательный анализ; Д.Вальда;;'^

результаты собственных исследований и их овсуждеиив. 1» результаты предварительного исследования'

При использовании препарата AVELYSIN в дозе 500 тыс.ад. аллергические реакции той или иной выраженности отмечены у 8 больных из 67, при введении целиазы - у 1 из 3S. Во всех случаях реакции были купированы,, в к тяжелым последствиям на привели. Геморрагических осложнений, потребовавших

гемотрансфузии, ни в одном случае не '. наблюдалось. Реперфуэиониые реакции чаще отмечались в группе -больных, получивших AVELYSIfJ, что косвенно укапывает- на его большую эффективность по сравнению о целиазой. Фибрилляция желудочков и желудочховая тахикардия отмечены у 8 больных 1-й группы, у 5 больных 2-й группы и у 4 больных . контрольной ; группы. Хардиогенный шок Осложнял течение ОИМ у 2 больных 1-й ,3 больных 2-Р и 2 больных 3-Й группы. Отек легких имел место у 2, 3 в 2 (зольных соответственно. Атриовоитрихулярная блокада 2-3-й степени развилась у 5 больных первой, 4 больных второй и 4 больных третьей группй. Статиотичеахв. достоверной разницы в Частоте осложнений ОИМ между • больными, получавшими тт и состаэиванми контрольную группу, не отмечено.

На' догоапнтал; юм этапе ни один больной на умер, за время, наблюдения з стационаре имел меотр 1 летальный■ исход ; в 1-й группе^ X - ао 3-я группа а 3 - в контрольной »группо. Интерпретировать обнаруженные «ифрН летальности по: ,данным столь небольшой выборки не представляемся йоаможны«.^ Рецидив ОИМ ра*ннлоя ■ стационаре у в больных 1-й, 2 больных^2-йи 2 больным контрольной группы, стенокардия напряжения второго и более функционального класса к номенту выпивки отмечена у 9 больных 1-й, одного больного 2-й н одного больного третьей группы. Недостаточное Ь кровообращения 2-Й « более отяПени ; х ыегэнту выписки опноана У* 14 больных 1-й» 11..больных 2-Й й 15 больных з-й группы» .

Йа ооновские результатом предваритал-ioroйоопндовамия был ёдеяам вывод о тоы,что **на дг» достаточно бе»ойасна и что мЫогоцеитрояов ноейадоанйие ноаможно ; HöAii V «ого, дЬя йонучынйА ответов й* пое#а»лв»»ннв ыопровы/. .

а. мзупматы Кйогоцвитрового boi^iwabw«* , !

ал, xpoBDtompfün »шел шиэдим покоил

ВЫЙО ЙйкАёаЙО* ЧТО вМНГрЫНГ НО времени при проведении' TT. на ДбГОепнМйЬИЬЙ этапа составит! в среднем 62 мин. Анализ также

показан, что рри догоспитальной тактике ТТ в оптимальные сроки, то есть в первые 3 часа от начала ОИМ, получают 60% больных, в то время как прн проведении тромболизиса В стационаре - лить 30%,

2.2. точность догоспитальной диагностики они

Диагноз ОИМ ' был подтвержден у 536 (93,0%) больных, что свидетельствует о высокой точности догоспитальной диагностики ОИМ. Стенокардия той пи вной формы была диагностирована у 21 {3.1.6%) пациента, другие заболевания - у 6 (1%) больных» синдром Вольфа-Пархннсона-Уайта - у 1, постинфарктный кардиосклероз - у 1, остеохондроз грудного отдела позвоночника У 1» сухой плеврит - у 1, вертебро-баэилярная недостаточность - у 1 и геморрагический инсульт у 1 больного. Гипердиагностика ОИМ, как правило, была связана с переоценкой данных ЭКГ и недооценкой жалоб пациента. Этих ошибок можно взбегать, применяя ТТ исключительно у больных с типичным подъемок сегмента ВТ на ЭКГ.

з. осложнения овм н побочных Реакции на терапию

3.1. ВА ДОГ гпнтальвсн ЖГАПИ (ТАВЛ, 1)

На ДГЭ в группе А/- фибрилляция желудочков (ФЖ) развилась у трех (1%)V асистолияу Четырех (1,4%) больных, отек легких вмел место у двух (0,7%), кардиогенный шок - у 15 (5,2%) пациенте . В группе Р/А ¿Ж в асистолия не отмечены ни в одном случае, отек легких «мел место у 5 (1,7%), шок - у 14 (4,9%) больных. Различия в частоте осложнений Между группами были статистически недостоверны (р > 0,05), Из осложнений терапии на ДГЬ в группе А/Р незначительные геморрагии отмечены у 18 Г(6,3%), выраженная артериальная гипотензия - у 30 (10,4%), брадихардия -у 11 (3,8%) пациентов.Аллергические реакции имели место у 4 (1/4%) пациентов, В группе Р/А незначительные геморрагии, артериальная гнпотензня в брадвкардвя имели место у 3 (1,0%), 13 (4,5%) а 6 (2,1%) больных соответственно, ни одного случая аллергвчаской реахцнв отмечено не было»' Таким образом,, в : группе больных получивших на ДГЭ активный трОМболитик, достоверно чаще, чем в контроле, наблюдались незначительные кровотечения и артериальная гипотензия. Нарушения ритма а проводимости, включая встречались а группе А/Р чаща, чем 8 х'руппе Р/А, однако разница не была статвствчёскв достоверной, Частота аллергических реакций после введения . актианого препарата была а. целом низкой, разница между ;.. груЬпайа ■■': ,'-&/Р и . Р/А Была недостоверной.

»

'у - Таблица 1.

Осложнения на ДГЭ после включения в исоледованив

Осложнение Количество болышх 11 (« ' р

. А/Р (пг-290) Р/А (11=283)

ФЖ 3 (1,058) - >0,2

Асистолия 4 (1-,4« - > 0,1

Отек легких 2 (0,7« .. 5 (1,7« > .0,4

Кардиогенный шок г.Ыъ.2%) 14 (4,9« > 0,9 .

Незначительные

геморрагии 18 (6,3« 3(1,0« = 0,002

Артериальная

пйюге'-зил • 30(10,4$) ■ 13 (4,6« а 0,023

Брздпкардзя ' 11 (3,6,1) .8 (2,1« . . > 0,3

Ошв. 1 (0,3« > 0,8

Отек Квшпсо 1 (0,3« - * > 0,8

'Вронхоопаэм 1 (0,3« - > 0,8

Анафилактйчвокйй

СОЙ 1 (0,3,« - > 0,8

Арпадн я йзокзлм . 14 (4,6« ■ 0 (3,0,1) > О', 2

ОвиоЬ 2 (0,7/« \ ! а .'(о,?*) ■' > о*б

Тстйота, рвом . б (1,7« 3 (1,0« ; > о,7 <

Головокруаэнив 3 (1,0« - . > .0,2

артериальная

гипвртанзия 3 (0,7« ; ' > 0,4

Баи» в поЯйййцэ 2'(0,7« ; > 0,4

С2 - фййралйяЦйя яелудочков • ■

3.3. В СТЛЦЗДИАРЗ ВЛ ИОКВНТ. ГОСПИТЛПИЗЛЦИН (ДО ВТОРОЙ ИНЪЕКЦИИ ВССЛВДУВНОГО ОРКПАЕАТЛ>- : '.""''•.

После госпитализации *»' ОИТ и да принятия решения о проведении исследуемой терапии в группе А/Р ^ ни одного случая ФЖ не отмечено, асистолия вмела место у 1 (0,3%) больного, отех легких?>; у (2,4%),вок - у111 (3,8%) пациентов, типичные аыгиноэняв бола _'.а''»»ой., 'группе отмечались у 163 (56,6%) больных^ В группе Р/'' развился 1 (0,3%) случай ФЖ, асистолия

_Рв:гкн* > П0* имели место у 15 (5,2%) и! 20(7,0%) больных соотмтетвевн'оГ Типичные ангинозные боли ;отмочены у:175 (61,0%) больных. Различие между группами А/Р в Р/А были ; статиотическн незна <имы (р < 0,05). В группе А/Р нйэцачительнме кровотечения ,отмеченц у 17 (9,9%) больных, .арте|?иальиеяу типотеизвя - у 19 (6,6%), брадикардия - у 13 (4^%) больнда.:;Алл?ргвческая сыпь имела место у 1 (0,3%) больного, .'у. 2 - (0,7%)оэиоб' в у 1; (0,3%) - отек Квинке. в' группе Р/А незначительные геморрагии отмечены у.6 (2,1%), то, есть'.почте, а 3 рази реже,; чей в группе А/Р (р < 0,05). Брадикардия . также ;< отмечалась в : 2 раза реже - у б (2,1%) ^больных/ различие - было недостоверно (р - > 0,10).

' Арт&рвальиая гипотанзия в аллергическая сыпь имели место у 16 , (5,'6%) в : 2- (0,7%) больных, соответственно, у 2 (0,7%) '.нарушения ритма аердца, у 1 (0,3%) - озноб, '«

, 3.3. ослохнвння в стадионам пооа второй ияъкхцвн нсслядукмого ПРЮАВАТА. <ТАВП, 2),

Пооле принятия решения о проведении исследуемой терапии в стационаре а до выписки (смерти) в группе А/Р фж отмечена у 9 (3»11), .«свстолВя> у 10 (3,5%), отек легких - у 21 (7,3%), |зок - У '15 (5,2%) больных• Рецидивы ОИМ вмелв место у 44 , (15,3%) больных, нарушения мозгового кровообращений - у-2 ' (0', 7%) -'пациентов/'-Незначительные ' кровотечения отмечены У 20 (6>9%), артериальная гнпотензия' у 14 (4,9%), брадвкардвя - у 4 (1/4%) в аллергнчеакая сыпь - у 2 (0,7%) больных^ У в (2,8%) пациентов выела . место разлвчяые нарушения ритма в проводимости, у(0,3%) - изноб. Нн одного случая Тяжелого ■ кровотечения,, потребовавшего гемотрансфузни, на отмечено, В группа р/А-.»Жразвилась у 15(5.2%)* асистолия - у 11(3,6%), отек легких - -20 (9,8%), шок - у 31 (10,8%) бопьйых. Частота последнего достоверно выше, чем вгруНпе А/Р (р < 0,05%). Рецидввы ОИМ вмелв . место у 41 (14,3%) больного,, острое нарушение мозгового'кровообращения осложнило течение ОИМ в 3 (1#Ь%)олучаях в в 1 случае фигурировало в качестве основного заболованияапрвчины смерти. Незначительные кровотечения откачены у 14 (4,9%), артериальная гнпотензия - у 14 (4,9%),

Таблица 2

южнения в стационаре после второй инъекции

Осложнение 'Kj -Количеотзо (« больных P

А/Р р/А

'ецидивы ОИМ 44 (16,3« . 41 (14,3« • >0,8 • ';.■'

Д.,---- ( 3

1СИСТОЛИЯ ; : " Г 10 (3,6« | 11СЗ,8«.: • > 0,9

>тек легких ;,'.21 <7,3« С ; •¿¿е. -> 0,3'

&рдиогенный шох • ,.. (¿0,8« !•■■' a 0,02''

¿саговой иноулмг ; C0V7« >,0,9,;

Значительные "" , , А 1 * '

геморрагии .. v-i (о,з«г:, •

Зезначительныв ',;".:":" 'У'Уу/-;-Ц; ч. ' V* '' ' r . -J»;' ' " Wb" •

ГвМОИЯГНЯ ■ Г- '■' 30 ..

Артериальная

V гипотеяэия ; ' v : ;: i4

Врадпкзряш! • ' ' • , '>4 ¡ЙЙ?:-

ЙДГЬ ' «>■'; S <0«75if) * * У-зйрШ";:,

Аритмии нблокады , ," в (2,8«

Oeajd ■ ■ч ; 1 {0,w

Гошнота и рвота "•-. 'v>:0,8 '■;

-. фиОриятцяя желудочков

брадикардия - у 8 (2,8%), аллергическая сыпь - у 2 (0,7 больных. У 7 (2,44) больных отмечались различные нарушен ритма и проводимости, у 1 (0,3%) - тошнота и рвота. У одно больного (0,3%) развилось тяжелое кровотечение нз верхн отделов . желудочно-кишечного тракта, потребовавш

гемотрансфузии. ' , >

Обращает на себя внимание более низкая частота отека легких ФЖ в группе больных, получивших ТТ на ДГЭ (разни статистически незначимая); частота кардноганного шоке в груп Л/Р была достоверно нива, чем В группе Р/А (р < 0,0 Вероятно, более ранняя репарфузия при догоопитальн тромболизиоа обеспечивав» сохраннооть Большей мае сократительного миокарда.

4. ПЕТАЛЫШЗ ВСХОДЫ (ТАЛД. 9}

4 Л. НА ДГЭ ' (■

На ДГЭ умерло в оацнентов| 7 (9,41) 0ольних, грУППЫ А/Р и (0,3%) больной групп« Р/А, Ца 7 больные группы А/Р/ умерших ДГЭ, четыре цоходно уие на нацен® прибытия КВ находились соотояннн шока,"У рвоик щок раввило^ поодв инъекции« у одне велвдотвнв раарыр£} циохардй . (подт^аржг

патоморфологнчвенц| 'У яру^огр », НА фоне ПОЛ» атрцовентрику:Гярной алоквдм« И один бопьной умер от «Ж £ предшествующих '/нарушений ■ геЦо^инаинхи. Уровень ¡значимое рйаличий 8 догропиУвЬьноЙ ячеапьноети ме«ду ' группами < сое-гелии 0; 083'»' однако. олвдуе* име*^ * виду / • ц^р ' проведи . еФАгиа*ич*е*бго - дорряяа -ер* . а однчр из гр)

»Армдоого• 'щбщщдЬк^•.;..• щ>'явммоЦ сяучпв, ив . «по;

КОррвХТНО, ' <;''.'

4.а. в емщдодо*' • - . .

'За период набллдвиия вотаццйНврвумвр 61 Ц0,б%) Вольной» (96,7%} больных с'диагнозомойИ/ 1(1,В1) - о диагнозом оа*| коронарной ИвДоЬта»очнор*н и1(1,61) бальной о днагно: острого Нарушай« мозгового кророоЗраЩани*• (гаморрчгичве) ННСУЛЫ!).-Й ГРУППШ А/Р ЙЦ?вЛЬ*ШЙ НОЙОД наступил У 2В (8,4

Вольмип, »группе ^(к - у за(1Я,й I) Вольной• Иныци олой«1 использование догоспих'ййьной тЯ № ерацнвнаю ао ьтаднонар! дает оншевИИй Гоацн*а«ьной ^ва^пьное*« йв 31,61, однако < снижение нв ййИйвтея о'га«'ИС4|Н11вскн достоверным. ЭО-дНвя ле»аньНость от всвапрйчйН мй догоспитальном И стационар! этапаясостайляи» я группе А/Р11,0% (умерли 34 больных) й к группа Р/А -'1Й,24 (умвряо 33 Вольный). Соотношение рНа смерти .: для ГруПЙ А/1? -И Р/А ' составило 0,&1. ОДИ1 относительная. эффективность Догоспитальной ?т в сравнении стационарной была различной В зависимости от пола, .возра'

аз

Таблица 3.'

Частота летальных исходов на разных этапах наблюдения

ч . Этап Количество умерших больных р

А/Р (??0) Р/А .. п г288) я .•„

гэ Стационар : ■ {^ ;оола пнтгооки1 <3«аЯ • . 7 (2,4£) 26 (8,7%) . 22 (7,'б#) ; 47 (18,2*) 1 (0,3%) 36 (12,Б*) 17 (6,9*) 63(18,4*) : Р.068 0,177 >0,50 ■ >0,50

пациента, наличия г анамнеза перенесенного ИМ, исходи! параметров гемодинамики, временя, прошедшего от начала ОИМ ; введения активного препарата. Наибольшее снижение ^летальносг за счет д. госпитального применения ТТ отмечено в подгруш больных женсхого дола, старше 76 лет» с передней и; сочетанной локализацией поражения, н при исходной тахикардии более 100 в 1 мин.

Из 25 больных, умерших в группе А/Р в стационаре, кардиогенны шок явился причиной смерти у 10 (40»0%), отек лвгхих- у (8,0%), разрыв миокарда - у 4 (16,0*), - у 3 (12,0% асистолия -у 1 (4,0%) больного (ритм сердца В momoi наступления летального похода персоналом фнхаирован не был прогрессирующая сердечная недостаточность - у 4 (16,0 больных. Рецидн» ОИМ, '■ ' я-'' качестве ; пускового механиз: летального похода» ныеЛ Место у 1 (4,0%) больного* Из Эб больных, умероих в группе р/А в стационаре, шок явил - причиной омертя у 16 (44^4%), отек легких ~ У 3 (8,3%), разр миокарда г 4 (11,1%),! фнРрипЯяци* «»луДоЧХМу 2 (8,6% летальный реЦидхв ОИМ Mten меото у 7 (IP,4%) больны прогрессирующая сердеЧНаЛ НедооТАшочвосТЬ - у 1 (2,6%)• Двое (5,6%) больных умерло :р* острого ^аруоания моягово кровообращения (геморрагического инсульта); Арнчвйа омерти. была указана yj(6»fl») Во^рЫг;'/'. •

tía всех больных, ахлвЧаНны* в Исследование, надень окончен Проекта (2 *ы»(фя líél) лоощу л»мЬйоАй.Сын' стационаров '».труп А/Р умерло »7 St).; 6ойЬН»»й,вГРУйЯ» pty•>-• вЛ... .вольных.. - •: йёрнфикаЦцА орнчнн брОДОДрА-^''йамльноотн''' ' производилась. '' ••• 10-йМ#А»к»Г.'.й. • ЫДОмидой ''мвифмйо*

; представлены '.V "й)Т ор^внительНоболМ

.; дяитальйооть- ' йдВпвдейня, '■•*й«ц»оц*нкй выг■.'Хаымоотн рольни : получивших Д*»- é '•»:' eíaíjHOHíp»/ Biui НовЬНшЬо»ай Ногрл*

таот. Рассматривалась $р>(120*>1в0-г ; й зво-йнехи

выживаемость, »начимнхрввпрчнй - мехду груййамй А/Р ;н * обнаружено не flkrtdi' К* хЬвду меньХе *ой» котярам обеспечив» уровень »на^имоетн йо крайней мар« a lit, )4<к«оды вариацноик . статиотНкн'. пошвойи^й ;выявить додооверйьго различий : выхивавмооФй у бопьных, а»й«е«иных к групйам А/Р м Р/Л, обнаружили 'ййыв мнденцнв и снижаинв Ав.*амАыоо*й х грус больных» НоНуЧйВаих (fpqMBoíiHtHK • ka ДГй* Выло висках предцолоиенивг ЧТО вйиянйе ^оловйй Проведения it выживаемость бояьннййойцтвмвмьйоне очень валйко. Повтс ппя тоьо, **qBi¡ оцени»»; нвиосредстяенНнЙ вклад еокра«*» Времени при проведении М в. jpeaynfcTatM яеЧенйя и отватитв

Рио. 1.

30-ЭнеЬная Ьыжибаелосшь

I -ч- А/Р Р/А [

вопрос, у каких именно бапышх догоспитальный громболиэ наиболее аффективен, были применены дополнительные спосо математической обработки полученных результатов.

1. Пошаго чй днсвриминантный анализ, включавший в себя:

1.1. оценку влияния всех исходных параметров,

1.2. выделение небольшого числа факторов, достаточно пол описывающих структуру зависимости исходных параметр (факторный анализ),

1.3. оценку влияния выделенных в пункте 1.2.. факторов.

2. Дналнз А.Вальда, включавший в себя»

2.1. оцаш:у информативности исходных параметров и определен Ш; прогностических коэффициентов,

2.2. зкделошш прсгпостнческ» однородной группы больных оспоэа коэффициентов, получении;! в пункте 2.1.,

2.3. повторную оценку рифори^-шцорфн иоподпцк параметров определение «х пропшотичеопик иооффнчпвнтор для выделенной нункео 2.2. группа,

последнем офйпз рсрабсижй иа оОного чиола Больш, оключо'^фя о проект, Нйг.я 0;зпа ьтобрача группа пациентог Сольешь» рцекон яьздлыюга . ирйоцз» фр сбдаь с суш пиаг|юа!гкчоог.Ця росффящ'улзер (опродалегш.ш; По Кульбак изиоо т'Ю» пр;:чс;4' .. ¡ги?-" • роруаэдання стой . груг иопоц^адрсйаой 'црцайокц, ?т' 'ояяэен'йио с проведением Ч

®ЛКИН, -ббПЬЩ'Л • ОГ.ЬВйЯОРЬ • ЗВ, |10 1111й ..1? ]ЗП) уморг

ЕпЗорг.в руло ебраОрфаиа-о ийяояьэрааиари 0роцадурц..аалы ■ по уко - прпэпаиймп,: Получвннио. фцкцц обра*

«зкачацио/' цо^виашоФ,, что о вфой гру? :;г.т!:;о .,«6; яоиой бсдооДО«' ояязамимя о урловш

Цр3£}рдй;1ф*Пороуо очорздь в' ОСИ) НО ЯГ® ЦЯ£

оивцаоийре ...г' ¿»одццоя «ириваиЛ ' ером^яйФИк» & о*ой группе 'ецп;»,йрро«опр>1а '|?рап«чйЯ иззду подгрупцймй -винцг-й утрсцт ' по ряду • Црдзцопав. . оказвпооь/ чтр I рфвфносучоркм досяосарио йЬраапнчнмых разница а возраст исг.одн«:;, Пйреи^'раа гекодннацпкн» йНФсрейй врс^э: Проасдиого рф ■ НаЧапа ОЬ'М до введения актнет ^ромЗоши'йка»Ьуааняттю (Йа ЕВыянуФ) П значило (р<0,! Вил мойшр и ¡группе сЦапЬаш: Оольииа. Нйммя оподдмн, I НапбоПОВ «ЙЯоПРГО ЙОйаШ^ВЙФО ВоПЫШЧ фЗКФОр ЙреЫаНЙ 1 просвдрйий ЭД ШШа'+'РЯ оуцэсФЬвШШМ й> Н^акФИчеокн» того, насколько рано 0уде1< проведай едзвМболиэйс» аашп Прогноз бопЫШя» аи'ь, то йвцирНфЦ, У который р1 ййфйльирГР йсмоде на*звнйй> могут цойуЧНФЬ я отациойа] догоспитальное иведашш ив 'носнияат мпи йвзначител! повлияет йа резуль»йФ лечения» те т, у которых имва1: высокий риск смерти, должны Получать ' ТТ укв

догоспитальном этапа, что даст им дополнительный пане выжить.

[ВОДЫ

На догоспитальном этапа тромболитичэская терапия проводится среднем на 1. час раньше, чем в стационара. Применение юмболизнса на догоспитальном этапа позволяет в два раза юлнчить число больных, получающих это печение в оптималышэ юки (первыэ 3 часа от момента начала ОИМ).

Диагностические возможности кардиологических бригад скорой »мощи (осяацонао п квалификаций персонала) - достаточны - Для >го, чтобы а 93% случаев верно установить диагноз острого [фаркта миокарда и принять решение о проведашш юмболнтической терапии.

Частота аякояыя аеяогяшияй, связанный с тромболитической «рапной на догоспитальном этапа, на провИяают таковую при ¡сведении тро:;5олятячоской тараяпя в стационара, однако в ¡язи с риском таких оезоштиий как незаачитеяыша геморрагии, ir 1 ргнчосг.по реакции, • артериальная гЯяотензня

юиболптячаская торопил на догоспитальном этапа деляна жнзшгт&ся только кардиояогачосапн^ бригадами.•

Дйгосяятаяьиая трспбелягн'-эская■тарапия позволяет снизить )-дновнуи п отдопзннуп яззальпость пря Drill по сравнению с гомболптнчосг.сй сараяя?;1 » з стационара ' tm 145 и 12% >отватство£Ш'Э. • в . ИарЕкэ сутки яэ^альпаа?:* ' У больных,-ту'шзпп:: грс.':2сл::с.,:,ггс:;ул. г^рл.тг'ч ггя яоГосяясаяЬИем этапа, i 505 вяза, . чем у бйяьnuri> попучий'Л'Л'Л еромЗолязяс э гационарз. • - .

. По оразяоняя а тромболятячоейой Ьораазсй етацпонаро, !госпитальний трсиболязяй о СэявазЙ стосояй. снимет атдяьноста у больно:: с nonüsanitißt ряске:j ctiapjrii попили;:,, шского пола, с сбиярнгщ П!:$ар«5?сп,, о по««орг:ггг5 ОПП.

♦актотйсглз рвкс.йздлдиа .-..'-■. '

Для сокращения ' задорйкя "я яройодагшя сромболятичоской >рзяии я повыионяя аз сффш;£ЯпяазгЯ' цоласоодразно :яользозать трокбошпше-на догосягсталсяом отапп-.' , . Тромболитячоская . иерап'ня доягяз' ярнмэяятьел на згоспяталыюм этапа ясклВчятвльяо' ядряяолсгнчэспими >ягадами, яморщнмя адзкЯатнао оояадояио ' я УКомяяоктоаанными тяяфнцнрованним порсояаяои.

. На Догоспитальном : этапо тромВолитячаекоЯ торапяя . долзна . зяма! тться в порауи очародь у наиВолао тяпзясго коятпягаита jnbHHXt яояаляк, с инфарктом яародяей . погсализацяя или Заирнымя пораканиями, с повторным 0!1М. - "-

4. Для догоспитального' тромболизиса целесообразно применят!

препарат АРВАС, так как его эффективность и безопасность не

уступают таховыи у других тромболитнхов, но в отличие от них,

введение АЬ-ЗАС не требует длительной инфуэии.

список опубликованных работ ro теме диссертации.

1. Опыт ранней внутривенной тромболнтнческой терапии npi остром инфаркте миокарда.//Диагностика и лечение оотрогс инфаркта миокарда Материалу коллоквиума, 11-12.07.1987.-Тбилиси.1987-С. 56-57.(совместно о И.Е.Ганелиной, В.И.Шальновым, П.П,ДерягиноЙ, С.Х.Фельдманом,

. Е.А.Васильковой).

2.' Опыт ранней'внутривенной тоиболитичаской терапии при остро* инфаркте миокарда,//Острая коронарная Недостаточность, Клннико-оспоримвнтапьныв исследования,-Ленинград,1989,-с.105-192. (совместна с в,И.Шальняным, Н.Е.Ганелнной П.П.ДерягнНоЙ, С,Х«0ельдМ4Нон, £1.А,Васильковой А,И.Соколовой)«

3. опыт догоспитальной тромВолизричаохой терапнн рри остро) инфаркте миокарда,//раотлокнал диагностике В интенсивна!

терапия в Кардиолог|т.-Ленинград,1990,-(?.9Р-102.(савнестт с Ё.А.Васильковой. И •Л,В,?мальяна.вЫм) .

4. ТромболнтИЧевкеЯ . (рбрдпНЯ «а - ЙогрсПИТальном этапа.■ КЛИН,Мед, il991' No 4гС^38-40• ,(вОВЦрстчо й С.Х.Фрльдманом К,В.Журавлевым, 'о,А.'ЛоГвво'вркойЬ- '

5. Организаций' ДогоЬпмтаЛЫЮЙ фроцболш'нчаакЬй Терапии . пр: остроя ВнфйрК.^о. • .ы^окврдч, , на , .догоспитальном . атапч tjpe^bapHTShbiiue ра&ультатц Европейского Проекта по Инфаркт ЙйоКйрДа- {EMlPj.^/НгЮМИчв лаяболозиь сердца, Под род Про&. В.Л.АЛМазоио. Пойнннграй, 1991,-С. :0-ВЗ,(совместно

. OiA.noriiUoflcfcoflj '• ■'• В.!Г.Б>^оляНокоЙ( Т.С.Врвниор

J1.А.Сорокиной, "•' .С.А.У'раагнЛЬЙеовоЙ, С.К,Фельдманом

А,Ь,ХайазоМоЦ, Ь.И.ЯкВМйНко)^

6. опыт ВоЬь)}ЬЬойання:- стрептокинааы при остром инфаркт миокарда' йа доГосиитаЛЬНом втапа, Тор.- Архив»1992 Мо 3 б4,С.еб-Й9.'(оовиас4|Ио с Н.Ё.Гаиелиной, В .Н.Шелышвыи Е.А.ВасКЛЬКойой С.К.фоЛьдмаНом, К.D.Куравлевым А.£,ХаввзоЫеМ).

7. Prehospital thrombalyeia in acute myocardial infarction. Prehospital and Dieaotar Medicine» i992, vol.7, No 1, P '57-59. .

8» Prehospital .thrombolytic therapy in patientB with euepecte bacuts myocardial infarction. The , European Myocardia Infarction Project Group. N.Engl.J.Med. 1993} 329: 383-389