Сравнительная эффективность терапевтических и хирургических методов лечения рефлюкс-эзофагита

Васнев, Олег Сергеевич

Диссертации по медицине → Гастроэнтерология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Сравнительная эффективность терапевтических и хирургических методов лечения рефлюкс-эзофагита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Васнев, Олег Сергеевич Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная эффективность терапевтических и хирургических методов лечения рефлюкс-эзофагита

На правах рукописи

ВАСНЕВ ОЛЕГ СЕРГЕЕВИЧ

4845201

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА

14.01.28 - ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 14.01.17-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва-2011

4845251

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Лазебник Леонид Борисович

доктор медицинских наук, профессор, Черноусое Александр Федорович академик РАМН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Кубышкин Валерий Алексеевич член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор, Ветшев Петр Сергеевич академик РАЕН

доктор медицинских наук Фирсова Людмила Дмитриевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 1 года, в 13.00 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИГ.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., профессор I. А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

С развитием цивилизации неуклонно растет число больных так называемыми «болезнями цивилизации», к которым по праву может быть отнесена и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). По результатам 15 эпидемиологических исследований, использовавших количественный критерий Клиники Мейо (за эквивалент ГЭРБ принимается изжога), показано, что распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, в странах Азии 5% (Dent J., 2005). Распространенность заболевания в Турции (20%) и странах Южной Америки (10%) сопоставима с ее распространенностью в европейских странах (Bor S., 2005; Prado J. 2004). Распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%, в городах России согласно исследованию МЭГРЕ - 13,3% (Bor S., Lazebnik L.B., 2006). Как видно из представленных данных, распространенность ГЭРБ в разных странах различна, однако есть важный объединяющий фактор - неуклонный рост ГЭРБ (Лазебник Л.Б., 2003; Исаков В.А., 2004; Dent J., 2005; Bartholomeeusen S., 2007; Ткаченко Е.И., 2009).

Активные действия, направленные на лечение больных ГЭРБ, объясняются не только стремлением повышения их качества жизни, но и необходимостью профилактики развития осложнений - язв и рубцовых стриктур пищевода, пищевода Барретга, аденокарциномы пищевода. Стриктуры пищевода могут сформироваться в исходе рефлюкс-эзофагита (РЭ) тяжелой степени. Данное осложнение развивается примерно у 5% больных ГЭРБ (Sonnenberg А, 1999). Распространенность пищевода Барретта в популяции среди респондентов с изжогой составляет 8,3%, а без изжоги 5,6%. Таким образом, показатель распространенности пищевода Барретта среди населения в целом может быть гораздо выше, чем ранее предполагалось (Rex D.K., 2003; Hölscher А.Н., 2007). Исследователи Северной Америки и Западной Европы в последние годы бьют тревогу, потому что аденокарцинома пищевода является преобладающей формой рака пищевода в этих регионах. Встречаемость аденокарциномы пищевода в США выросла на 400% у мужчин по сравнению с 1970-м годом (Sampliner R.E., 2002). Получены убедительные доказательства в пользу того, что аденокарцинома является осложнением ГЭРБ: длительность и частота симптомов ГЭРБ напрямую связана с риском развития аденокарциномы (Lagergren J, 1999; Avidan В, 2002).

Революцию в лечении ГЭРБ произвели ингибиторы протонной помпы (ИПП). Высокое значение соотношения эффективность/безопасность обеспечило значительный рост использования ИПП. Однако хорошо известно, что абсолютно безопасных лекарственных препаратов нет. Не лишены побочных эффектов и ИПП. Известно, что подавление кислотопродукции желудка сопровождается гипергастринемией, наиболее выраженной при приеме ИПП, а гастрин, обладая трофическим эффектом,

стимулирует рост клеток разного типа эпителия, включая эпителий желудка, поджелудочной железы, толстой кишки (GuoY.S., 2000; McWilliams D.F., 1998; Miyake А., 1994). На фоне приема ИПП у больных отмечается прогрессировала остеопороза, у пожилых больных повышается риск перелома шейки бедра. По данным FDA — U.S. Food and Drug Administration от 25.05.20 Юг: "эпидемиологические исследования указывают на достоверное увеличение риска переломов костей при приёме ИПП в течение года и дольше или при больших дозах препаратов в более короткие сроки". Исходя из этого, все чаще возникает потребность в альтернативных решениях проблемы. Как альтернатива медикаментозной терапии ГЭРБ рассматриваются антирефлюксные операции. Особенно широко хирургические вмешательства стали применяться для лечения осложненных форм ГЭРБ. Существуют данные по отдаленным результатам антирефлюксных операций у больных с пищеводом Барретта, свидетельствующие об эффективном предотвращении развития дисплазии тяжелой степени или аденокарциномы (Hofstetter W.L., 2001; Peters J.H., 1997; Souza R.F., 2002). Вместе с тем, операция требует широкого доступа, адекватного анестезиологического обеспечения и сопряжена с множеством рисков. С развитием малоинвазивных технологий интерес к антирефлюксной хирургии возник с новой силой. По данным ряда авторов, практически все осложнения операций и рецидивы заболевания связаны с ошибками на диагностическом этапе или погрешностями техники выполнения операции (Bais J.E., 2000; Аллахвердян A.C., 2005). С момента появления лапароскопической хирургии по сей день ведутся дискуссии о возможности и рациональности выполнения всех хирургических вмешательств с использованием лапароскопической техники. Современное отношение к малоинвазивным вмешательствам диктует необходимость расширения возможностей лапароскопической хирургии, в том числе и применение лапароскопических технологий в лечении ГЭРБ. Особую сложность представляет лечение больных РЭ на фоне укорочения пищевода. При этом существует мнение о невозможности выполнить адекватную мобилизацию кардиоэзофагеального перехода и сформировать циркулярную манжету лапароскопическим способом у больных с укорочением пищевода (Черноусов А.Ф. 2008). Таким образом, выбор эффективного способа фундопликации и техники выполнения, позволяющей избежать типичных послеоперационных осложнений, уточнение и обоснование показаний к антирефлюксным операциям остаются предметом дискуссии хирургов и гастроэнтерологов, в очередной раз подчеркивая актуальность данной проблемы.

Цель: Повышение эффективности и безопасности антирефлкжсных оперативных вмешательств на кардиоэзофагеальном переходе.

Задачи:

1. Оценить клинико-эндоскопическую картину ГЭРБ после основного курса ИПП и на фоне поддерживающей антисекреторной терапии в разные сроки.

2. Обосновать выбор способа фундопликацип при антирефлкжсных операциях на кардиоэзофагеальном переходе.

3. Усовершенствовать и отработать способ лапароскопической фундопликации с формированием циркулярной симметричной манжеты и сравнить эффективность фундопликации с формированием циркулярной и парциальной манжеты.

4. Сравнить эффективность лапароскопического и лапаротомного способов фундопликации.

5. Определить возможности лапароскопического оперативного лечения в технически сложных случаях (укорочение пищевода).

6. Оценить частоту и характер послеоперационных осложнений в зависимости от операционного доступа.

7. Провести клинико-экономический анализ операции по Черноусову А.Ф., выполненной лапароскопическим и лапаротомным доступами.

8. Разработать алгоритм рационального выбора способа фундопликации, основанного на современных методах диагностики с определением целесообразности поддерживающей антисекреторной терапии в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые предложено выполнение селективной проксимальной ваготомии с созданием симметричной циркулярной манжеты по Черноусову А.Ф. лапароскопическим способом с регулировкой длины манжеты.

Впервые описана методика лапароскопической клапанной гастропликации с последующим формированием симметричной циркулярной манжеты как в брюшной полости, так и в заднем средостении при укорочении пищевода I и II степени.

Доказано, что оптимальным способом хирургического лечения ГЭРБ является фундопликация с выполнением селективной проксимальной ваготомии и формированием циркулярной симметричной манжеты.

Предложен необходимый комплекс предоперационного обследования больных ГЭРБ и продемонстрировано значение его в выборе способа фундопликации и оценке эффективности фундопликации после операции.

Обоснована экономическая целесообразность выполнения фундопликации с формированием циркулярной симметричной манжеты лапароскопическим доступом посредством проведения клинико-экономического анализа.

Разработан алгоритм рационального выбора способа фундопликации, основанный на современных методах диагностики.

Определено, что успешно выполненная антирефлюксная операция избавляет больного от необходимости поддерживающей терапии.

Практическая значимость

Разработка усовершенствованного способа оперативного лечения больных с ГЭРБ с использованием эндовидеохирургических технологий позволяет повысить эффективность хирургического лечения.

После выполнения фундопликации с селективной проксимальной ваготомией и формированием циркулярной симметричной манжеты не требуется применения поддерживающей терапии ИПП. Это позволяет предлагать описанный способ как альтернативу длительному приему ИПП.

Внедрение результатов в практику

Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИ гастроэнтерологии. Основные положения диссертации докладываются на научно-практических конференциях.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на VIII, IX и X съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008-2010), Выездных Пленумах НОГР (Сочи, 2008; Екатеринбург, 2009; Чебоксары, 2009), VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009), XVII, XVIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Бухара - Афшана, Узбекистан, 2009), I и II съездах хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2008, 2010), выездной учебной сессии «Новые технологии в терапии и гастроэнтерологии» (Тирасполь, Приднестровская Молдавская Республика 2010). Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 10 декабря 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ (из них 16 в журналах, рекомендованных ВАК). По результатам диссертации подана заявка на патент на изобретение «Способ хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» заявка № 2010132770/14 от 04.08.10г.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 256 страницах компьютерного текста (программа - Microsoft Word 2003, шрифт Times New Roman, размер шрифта - 14, интервал - полугорный) включает введение, обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты с их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, представленный 265

источниками, из них 60 отечественных и 205 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 45 таблицами, 78 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Курс терапии ИПП в течение 12 недель неэффективен в достижении клинико-эндоскопической ремиссии ГЭРБ у 30% больных.

2. Больные ГЭРБ нуждаются в постоянной поддерживающей антисекреторной терапии, так как рецидив заболевания после основного курса лечения возникает у 88% больных в течение года.

3. Больным ГЭРБ показано выполнение лапароскопической фундопликации с формированием симметричной циркулярной манжеты, эффективной в устранении симптомов ГЭРБ в 95%.

4. После выполнения фундопликации с формированием симметричной циркулярной манжеты предложенным способом пациенты не нуждаются в приеме антисекреторных препаратов.

5. Больным с ахалазией пищевода с целью профилактики рефлюкс-эзофагита (РЭ) необходимо дополнять лапароскопическую серомиотомию формированием задней парциальной манжеты

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (директор института проф. Л. Б. Лазебник) в период с 2006 по 2010 год.

Ретроспективно была проанализирована эффективность антисекреторной терапии у больных ГЭРБ, находившихся на лечении в отделении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (заведующая д.м.н. Л.Д. Фирсова) с 2004 по 2008 годы с последующим динамическим наблюдением в течение 1- 3 лет после курса основной терапии на фоне разных режимов поддерживающей терапии.

Критерии включения Продолжительность основных симптомов (изжога, регургитация) ГЭРБ более 12 месяцев

Неэффективность терапии ИПП, проводимой не менее 12 недель Осложненное течение заболевания (язва и стриктура пищевода, пищевод Барретта)

Сочетание ГПОД с эзофагитом

Наличие клинико-эндоскопической картины ГЭРБ у больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ)

Критерии исключения Наличие онкологических заболеваний

Наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации

В исследование включено 500 больных: мужчин — 214 (42,8%), женщин — 286 (57,2%) с клинико-эндоскопической картиной ГЭРБ (рис. 1). По результатам эффективности терапии ИПП на основании критериев включения хирургическое лечение ГЭРБ было предложено 116 больным -

44 (38%) мужчинам и 72 (62%) женщинам в возрасте от 23 до 78 лет (средний возраст 52,5±13,2).

Дизайн исследования

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Больные, которым была предложена антирефлюксная операция, разделены на 2 группы. В первой группе больным (54 (46,5%)) выполнена

селективная проксимальная ваготомия с созданием симметричной циркулярной манжеты по Черноусову А.Ф.. Операцию выполняли как лапаротомным (16 больных), так и лапароскопическим (38 больных) доступом с целью сравнения их эффективности и безопасности.

Вторую группу (62 (53,4%)) составили больные, которым была выполнена фундопликация с формированием парциальной (нециркулярной) манжеты по типу фундопликации Toupet. Операцию в этой группе также выполняли лапароскопическим (41 больной) и лапаротомным (21 больной) доступом.

Таким делением больных на группы преследовали цель сравнить антирефлюксный эффект циркулярной и парциальной манжеты и проанализировать возможные осложнения и неудачи при обеих методиках.

В отдельную группу мы выделили больных с нейромышечными заболеваниями пищевода, которым требовалось выполнение антирефлюксной операции. В группу включены больные ахалазией пищевода, которым выполнена серомиотомия по типу Heller, с последующей задней парциальной фундопликацией (180°) для профилактики развития РЭ. В эту группу была также включена больная системной склеродермией с поражением пищевода, наличием ГПОД и язвенным эзофагитом на фоне ежедневного приема рабепразола.

Методы обследования

На диагностическом этапе выполнен тщательный сбор анамнеза, включая оценку симптомов ГЭРБ, определение длительности заболевания, предшествующее лечение с определением критериев включения/исключения. Также проведена оценка данных физикального осмотра. Выраженность основных симптомов заболевания у больных оценивали по 5-балльной шкале Likert.

Эндоскопическое исследование (ЭГДС) проведено по стандартной методике сотрудниками лаборатории визуальных методов исследования ЦНИИГ с использованием видеостойки Olympus Exera II (зав. отделом д.м.н., профессор П.Л. Щербаков). Оценку степени выраженности РЭ проводили в соответствии с классификацией Savary-Miller (1978).

Фундопликация выполнялась больным с тяжелыми формами ГЭРБ (рецидивирующий эрозивный эзофагит, язвенный эзофагит, стриктура пищевода и пищевод Барретта), а также больным с катаральными формами РЭ в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), являвшейся причиной появления патологических симптомов. Остальные больные ГЭРБ получали рекомендации по изменению образа жизни и медикаментозную терапию и наблюдались гастроэнтерологами ЦНИИГ.

Также по данным ЭГДС оценивали наличие ГПОД и возможное приобретенное укорочение пищевода.

24х-часоеое рН-мониторирование проводилось на диагностическом этапе и в послеоперационном периоде для оценки антирефлюксных свойств фундопликационной манжеты. Использовался ацидогастромстр АГМ 24

ПМ «Гастроскан-24» («Исток-система», г. Фрязино, Россия). Проводили оценку кислотопродукции желудка (% времени с рН>4 в теле желудка) и выраженности кислотного (рН<4) ГЭР. Для комплексной оценки показателей закисления пищевода использовали обобщенный показатель DeMeester.

Оценка показателей рН в желудке и дистальном отделе пищевода по стандартной методике проводили на диагностическом этапе и для оценки эффективности антирефлюксной операции в контрольные сроки всем больным ГЭРБ, включенным в исследование. Использованы критерии кислото-продуцирующей функции желудка, обоснованные Панцыревым Ю.А., 1972.

Водно-перфузионная мапометрия пищевода

Манометрию пищевода (прибор «Гастроскан-Д», ГНПП «Исток-Система», Фрязино) проводили с помощью 8-просветного водно-перфузионного катетера, при этом внешние датчики давления фиксировали возрастание давления воды при закрытии порта вследствие мышечного сокращения. При манометрии нижнего пищеводного сфинктера (НПС) измеряли давление покоя и оценивали его расслабление в процессе глотания небольшого количества воды (процент расслабления, остаточное давление, длительность расслабления).

Манометрия тела пищевода предусматривает измерение амплитуды, длительности и скорости сокращений. С помощью манометрии пищевода проводили дифференциальную диагностику с первичными (ахалазия, эзофагоспазм) и вторичными (склеродермия) расстройствами моторики пищевода, оценивали уровень НПС от крыла носа для идентификации положения проксимального датчика рН-зонда, а также наличие признаков неэффективной моторики пищевода. (Водно-перфузионную манометрию и рН-мониторинг проводили сотрудники отдела заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта к.м.н. О.Б. Янова и к.м.н. Э.Р. Валигова, зав. отделом д.м.н., профессор Ю.В. Васильев).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли сотрудники отделения ультразвуковой диагностики в качестве скринингового теста по стандартной методике с использованием аппарата Aloka - SSD 1100, с применением конвексного датчика, работающего на частоте 3,5 МГц (зав. отделением д.м.н. И.О. Гибадулина). При выявлении холецистолитиаза по показаниям больным дополнительно выполнялось эндосонографическое исследование желчных протоков для исключения холедохолитиаза.

Полипозиционную рентгеноскопию пищевода и желудка с использованием контрастного вещества выполняли всем больным на диагностическом этапе, в ближайшем послеоперационном периоде и при контрольном диагностическом обследовании через 24 месяца сотрудники рентгенологического отделения ЦНИИГ (зав. отделением д.м.н., профессор Э.С. Сиваш) на аппарате фирмы Siemens. Исследование выполняли с целью определения ГПОД, ее размеров и возможной фиксации в средостении, оценивали проходимость пищевода для контрастного вещества, наличие

стриктур и онкологических заболеваний кардиоэзофагеального перехода. Для оценки степени укорочения пищевода применяли классификацию А.Ф. Черноусова (1965 г.), согласно которой выделено 2 степени: I степень -кардия располагается не выше, чем на 4 см над уровнем диафрагмы; II -кардия расположена выше диафрагмы более, чем на 4 см (Черноусое А.Ф., 1965).

Способы хирургического лечения ГЭРБ

С целью создания антирефлюксного механизма выполняли фундопликации 2х типов: с наложением циркулярной симметричной манжеты (360°) и парциальной манжеты (270°). Обе фундопликации на этапе мобилизации кардиоэзофагеального перехода дополняли селективной проксимальной ваготомией. Операция с формированием парциальной манжеты, более известная как фундопликация по типу Toupet, была выбрана как наиболее популярная и достаточно часто выполняющаяся в хирургическом отделении ЦНИИГ.

Фундопликацию с формированием циркулярной симметричной манжеты выполняли по методике академика А.Ф. Черноусова. Так как операция предложена для лапаротомного доступа, при выполнении ее лапароскопически возникают технические сложности, связанные в первую очередь с трудностями при формировании симметричной манжеты, а именно сложностью контроля длины манжеты. Нами предложен способ, позволяющий решить эту проблему.

Оба вида фундопликации выполняли как лапароскопическим, так и лапаротомным доступом с целью сравнения этих способов хирургического пособия.

Клинико-экономический анализ

В работе использовали два метода клинико-экономического исследования - анализ затраты/эффективность (СЕА — cost-effectiveness analysis) и минимизация затрат (СМА — cost-minimization). Проведение анализа затраты/эффективность позволяет оценить целесообразность той или иной терапии с позиции ее стоимости и степени влияния на состояние здоровья. Соотношение затраты/эффективность производится для каждой схемы по формуле СЕА = (DC+IC)/Ef, где СЕА — соотношение затраты — эффективность, DC — прямые затраты, 1С — непрямые затраты, Ef — эффективность лечения. Для оценки экономической эффективности различных способов оперативного лечения ГЭРБ нами были рассчитаны прямые медицинские расходы. В задачи проводимого нами исследования не входило определение непрямых немедицинских затрат и нематериальных затрат.

В расчет стоимости пребывания в стационаре включали оплату койко-дня в хирургическом отделении и отделении реанимации. В расчет стоимости операции включали амортизацию оборудования и оплату стоимости расходных материалов.

Расчет расходов на оборудование (R) проводили по формуле: р_ t х С х а N (1- к) х 100

t - продолжительность операции; С — оценочная стоимость оборудования; N — нормативное время работы оборудования в год; к - коэффициент простоя оборудования на ремонт; а — норма износа в год.

В качестве единицы измерения эффективности того или иного способа оперативного лечения нами был принят % больных у которых отсутствовали признаки РЭ по данным ЭГДС через 24 месяца после выполнения фундопликации.

Расчет минимизации затрат производили по формуле: СМА =DC1 — DC2 или СМА = (DC1+ ICI) — (DC2 + IC2), где СМА — показатель разницы затрат, DC1 — прямые затраты при применении 1-го метода, ICI — косвенные затраты при применении 1-го метода, DC2 и IC2 — прямые и косвенные затраты при применении 2-го метода.

Методы статистической обработки

Описательную статистику для качественных показателей вычисляли как количество и процент пациентов для каждого значения показателя. Описательную статистику для количественных показателей вычисляли как число наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение (SD), стандартная ошибка среднего (SE), медиана, минимум и максимум. Все статистические гипотезы, если не указано особо, рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05.

Уровень значимости корреляции оценивали с помощью t-распределения с (п-2) степенями свободы, где п - количество наблюдений в выборке. Сравнение средних значений для количественных показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Была проанализирована эффективность антисекреторной терапии у больных ГЭРБ, находившихся в отделении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта с 2004 по 2008г.г. с последующим динамическим наблюдением в течение 1-3 лет после основного курса лечения и переводе на различные режимы поддерживающей терапии. Результаты опроса показали, что основными симптомами являются изжога, отрыжка воздухом и регургитация, встречающиеся у 89,6%, 66,2% и 31,6% больных соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Клинические проявления ГЭРБ у обследованных больных

Жалобы Все п=500

п %

Изжога 448 89,6

Отрыжка воздухом 331 66.2

Регургитация 158 31.6

Дисфагия 77 15,4

Боль за грудиной 62 12,4

Хронический кашель 57 11,4

Результаты эндоскопического обследования больных: В стационаре эндоскопически негативная ГЭРБ диагностирована у 15,4% больных, неэрозивный РЭ — у 54%, эрозивный РЭ - у 23,6% и пептическая язва пищевода — у 7% больных (табл.2).

Таблица 2

Эндоскопические признаки РЭ при поступлении в стационар

Эндоскопические признаки РЭ

эндоскопически негативная катар эзо< 1ЛЬНЫЙ >агит эрозивный эзофагит язва пищевода

N % п % п % N %

Больные ГЭРБ 77 15,4 270 54,0 118 23,6 35 7,0

Таким образом, тяжелые формы эзофагита (эрозивный и язвенный) при поступлении диагностированы у 30,6% больных ГЭРБ.

Результаты антисекреторной терапии

Результаты проведенных в ЦНИИГ исследований свидетельствуют о том, что эффективность различных препаратов группы ИПП в стандартных дозах сопоставима, различия могут наблюдаться в скорости наступления антисекреторного эффекта и его длительности в первые дни лечения. Различия выравниваются к 5-7-му дню терапии. По нашим данным средний уровень рН в теле желудка на 7-й день лечения не отличался при применении различных ИПП. В связи с этим оценивались результаты терапии ИПП в целом. Оценка клинических проявлений ГЭРБ проводилась ежедневно в течение 2-4 недельного стационарного курса терапии, далее клинико-эндоскопический контроль осуществлялся через 8 недель, 1 и 3 года лечения ИПП.

Результаты 8- недельной терапии ИПП

По данным контрольной ЭГДС через 8 недель терапии ИПП

зафиксирована выраженная положительная динамика. Отмечено четырехкратное увеличение доли больных с отсутствием эндоскопических признаков РЭ, уменьшение доли больных с эрозивным РЭ и рубцевание на фоне терапии язв пищевода у всех больных (р<0,05) (рис. 2).

эндоскопически рефлгокс-эзофягмт эрозивный эзофапгг хзвя пищевода негативная ГЭГБ

[ СЗдо лечения □ после лечения !

*р<0,05

Рисунок 2. Динамика эндоскопической картины через 8 недель терапии

Подробный анализ результатов восьминедельной терапии ИПП в различных возрастных группах показал, что к восьмой неделе терапии эндоскопическая ремиссия была отмечена у 70,9% больных моложе 60 лет и 56,4% больных старше 60 лет (р=0,001). Больным обеих групп, с отсутствием эндоскопической ремиссии, было рекомендовано продолжить прием ИПП еще в течение 4 недель.

Результаты 12- недельной терапии ИПП

Удлинение сроков основного курса терапии до 12 недель привело к уравниванию результатов терапии ГЭРБ между пожилыми больными и больными моложе 60 лет. Причем при 12-недельном курсе терапии ИПП отмечено статистически значимое увеличение доли больных с эндоскопической ремиссией по сравнению с 8-недельным курсом в группе пожилых больных (70,5% против 56.4% соответственно, р=0,002). Через 8 недель лечения в группе больных моложе 60 лет эндоскопическая ремиссия отмечена в 70,9% случаев и в 71,3% через 12 недель (р>0,05) {рис. 5). Этот результат позволяет сделать заключение, о целесообразности удлинения срока основного курса до 12 недель у пожилых больных и об отсутствии целесообразности удлинения курса у больных моложе 60 лет.

После 12-ти недель приема ИПП все больные получили рекомендации поддерживающей антисекреторной терапии (с учетом степени тяжести эзофагита исходно) - прием препаратов 1 или 2 раза в день или в режиме «по требованию» (больные с отсутствием эндоскопических признаков РЭ).

больные до 60 лет больные старше 60 лет

□ 8 недель терапии ИПП_012 недель терапии ИПП

Рисунок 3. Клинико-эндоскопическая ремиссия через 8 и 12 недель терапии ИПП (*р<0,05)

Оценка эффективности различных режимов поддерживающей терапии ИПП через 1 год приема препарата

Через 1 год проанализированы данные контрольного эндоскопического исследования 493 больных. Опрос больных показал, что предписанный режим антисекреторной терапии соблюдали 451 человек (91,5%) и не соблюдали 42 человека (8,5%). Клинико-эндоскопические признаки ремиссии ГЭРБ были у 76,9% больных — получавших поддерживающую терапию и только 11.9% больных, не принимавших ИПП (р<0.001).

Был проведен анализ эффективности различных режимов поддерживающей терапии, в том числе и в возрастном аспекте (были проанализированы 2 возрастные группы больных, условно разделенные по возрасту - до 60 лет и после 60 лет). В результате обработки полученного материала установлено, что ИПП 2 раза в день принимали 183 человека. Однократного приема препарата придерживались 203 человека и 65 больных принимали ИПП в режиме «по требованию».

Наиболее эффективным режимом поддерживающей терапии в течение 1 года был двукратный прием ИПП. который обеспечил клинико-эндоскопическую ремиссию у 92,3% больных; однократный прием обеспечил клинико-эндоскопическую ремиссию у 69,4% (р<0,001). Двукратный прием ИПП оказался одинаково эффективным независимо от возраста больных (рис. 4). Эффективность однократного приема ИПП была ниже и не отличалась в разных возрастных группах (клинико-эндоскопическая ремиссия у 65,7% больных старше 60 лет и у 72,6% -моложе 60 лет. р=0.154).

Режим терапии «по требованию» продемонстрировал низкую эффективность у всех больных, более выраженную в старшей возрастной группе.

Прием ИПП 2 1 раз в день в режиме "по раза в день требованию"

□ больные моложе 60 дет В больные старше 60 лет |

*р<0,05

Рисунок 4. Эффективность различных режимов лечения (% больных с клинико-эндоскопической ремиссией через 1 год терапии ИПП)

Оценка эффективности различных режимов поддерживающей терапии ИПП через 3 года приема препарата

По истечении 3-х лет наблюдения за больными эффективность терапии ИПП оценена у 102 больных. Эндоскопическая ремиссия заболевания отмечена у 73 (71.6%) больных. Среди больных, не принимавших препараты, все имели признаки РЭ (11 человек, 100%). Среди больных, получавших терапию, РЭ выявлен при контрольной ЭГДС у 18 из 91 (19,8%). При этом эндоскопические признаки эзофагита отсутствовали у 35 из 46 больных старше 60 лет (76,1%) и у 38 из 45 (84,4%) - моложе 60 лет (р=0,574).

Таким образом, у пятой части больных (19.8%) выявлены признаки РЭ, несмотря на проведение поддерживающего лечения ИПП в постоянном режиме в течение 3 лет. У больных старшей возрастной группы частота выявления РЭ через 3 года постоянного приема ИПП составила 23,9%. Группа больных с сохраняющимся воспалением слизистой дистального отдела пищевода на фоне приема ИПП представляет несомненный интерес для хирургов. В этой связи вопрос об антирефлюксной операции особенно актуален для больных пожилого и старческого возраста. Ведь проблема полипрагмазии в условиях полиморбидности наиболее остро стоит именно у больных пожилого возраста.

Хирургическое лечение ГЭРБ

По результатам терапии ГЭРБ, при отсутствии достаточного эффекта лечения, решение о выполнении антирефлюксной операции принималось совместно гастроэнтерологом и хирургом. Хирургическое лечение ГЭРБ было рекомендовано 43 больным с ЖКБ и РЭ в рамках симультанной операции, 11 больным с постъязвенной стриктурой пищевода, 60 больным с

эрозивно-язвенным эзофагитом на фоне ГПОД и 12 больным с отсутствием достаточного эффекта антисекреторной терапии.

Основные характеристики больных представлены в таблице (табл. 3).

Таблица 3

Общая характеристика больных, которым проведено хирургическое лечение

п= 116 %

Мужчины 44 38%

Женщины 72 62%

Средний возраст, лет 52,7±13.2

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 95 82%

Желчнокаменная болезнь 43 37%

Степень выраженности эзо< >агита

Savarv - Miller I 21 18%

Savary - Miller II 24 21%

Savarv - Miller III 38 33%

Savary — Miller IV 26 22%

Savarv - Miller V 7 6%

Длительность анамнеза ГЭРБ

He более 1 гола 3 2%

Or 1 года до 5 лет 32 28%

От 5 до 10 лет 43 37%

Более 10 лет 38 33%

Аксиальная ГПОД была выявлена у 95 (82%) больных. ЖКБ у 43 (37%) больных (этим больным была выполнена симультанная операция -фундопликация и холецистэктомия).

Как видно из представленных данных, преобладали больные с РЭ III -IV степени. РЭ I степени в 86% был диагностирован у больных с ЖКБ и клинико-эндоскопической картиной ГЭРБ.

Все оперированные больные были разделены на две группы по способу реконструкции кардиоэзофагеального перехода. Первую группу составили 54 больных ГЭРБ, оперированных по дополненной нами методике Черноусова А.Ф. открытым и лапароскопическим доступом. Вторую группу составили 62 больных, которым была выполнена фундопликация с формированием парциальной манжеты типа Toupet открытым и лапароскопическим доступом. Больные в группах были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести РЭ и наличию сопутствующих заболеваний.

Выраженность основных симптомов заболевания у оперированных больных, оцененная по шкале Likert, представлена в таблице (табл. 4).

Таблица 4

Основные симптомы ГЭРБ у больных до операции

Симптомы п—116 % Выраженность в баллах по шкале икеН, стандартное отклонение

Изжога 102 88% 3±1,4

Регургитация 93 80% 2.6±1,2

Днсфагия 9 7,8% 1.8±0,7

Боли за грудиной, не связанные с ИБС 19 16,4% 1.8±0,6

Внепишеводные симптомы (кашель, першение в горле, осиплость голоса) 18 15,5% 2.6±0,8

Самым распространенным симптомом ГЭРБ у этой группы больных являлась изжога - 102 больных (88%) и выраженность ее в среднем составила 3±1,4 по шкале ики1. Регургитация также частый симптом - 93 больных (80%) с выраженностью 2,6±1,2 баллов.

Суточный рН-мониторинг и манометрия пищевода на диагностическом этапе выполнены всем больным ГЭРБ. В качестве низкого давления НПС рассматривали его уровень 10 мм рт. ст. и ниже. Критерием неэффективной моторики пищевода считали возникновение низкоамплитудных (<30 мм рт. ст.) и/или не проведенных в дистальный пищевод сокращений в результате 30% и более глотков болюса воды (табл. 5).

Таблица 5

Частота отклонений от нормы в показателях манометрии пищевода у больных ГЭРБ в зависимости от степени эзофагита

1 п=21 11 п=24 III п=38 IV п=26 V п=7 г

Давление покоя НПС, мм рт. ст. 7,3±3,4 9,6±5.8 6.8±3,9 б,3±2,9 4,9±2,3 -0,8

Средняя амплитуда перистальтической волны в дистальном отделе пищевода (3 и 8 см от НПС) мм рт. ст. 54,5±43,5 55,7±37 35,7±28,7 25,7±11,2 35±27,9 -0,6

Отсутствие проведения сокращений в дистальный отдел пищевода более 20% глотков 0 0 2 5 0

Среднее давление в области НПС у всех больных было ниже нормы, в большей степени давление НПС было снижено у больных с IV и V степенью эзофагита по Бауагу-МПкг. Неэффективная моторика пищевода чаще определялась в группе больных с более тяжелыми формами эзофагита (ПНУ степень),(г=-0,6). Выявлена сильная отрицательная корреляционная связь давления в области НПС и степени РЭ (г= -0,8). Патологический ГЭР был выявлен у 98 (84,5%) больных. Это свидетельствует о том, что критерии суточного мониторирования рН не являются абсолютным

стандартом диагностики патологического ГЭР. Так, у 18 (15,5%) больных ГЭРБ, диагностированной на основании клинико-эндоскопических критериев заболевания, по данным рН-мониторинга патологический кислый рефлюкс выявлен не был. При оценке наличия дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) и щелочного ГЭР мы можем опираться только на косвенные признаки на рН-граммах (подъем рН в теле пищевода более 7, не связанный с приемом пищи) (табл. 6).

Таблица 6

Показатели суточного рН-мониторинга у больных ГЭРБ в зависимости от

степени эзофагита

I II III IV V

п=21 п=24 п=38 п=26 п=7

Среднее рН в теле желудка 1,8±0,7 1,6±0,9 1,9±1,1 2±0,4 2,5± 1,6 0,2

Индекс ОеМееБСег 31,7±23,9 34,1 ±4.3 39,7±15,9 43,4±19,5 45,4±17.8 0,982

Количество кислых ГЭР 77,8±27,9 89±34,2 93,3±50,5 72,7±20,7 107,8±41,5 0,4

Количество длительных ГЭР 5,2±3,4 5,4±3,9 6,7±5,1 9,3±3.2 5.8±4,5 0,6

Наличие ДГР 6 (28,6%) 13 (34,2%) 23 (60,5%) 12 (46%) 5 (71,4%) 0,86

По данным корреляционного анализа выявлена сильная положительная связь между индексом DeMeester и степенью РЭ (г=0,982). Наибольшее количество кислых ГЭР зарегистрировано у больных с V и с III степенью эзофагита (107,8±41,5 и 93,3±50,5 соответственно). Наименьшее количество кислых ГЭР зарегистрировано у больных с язвенным эзофагитом (72,7±20), однако у этих больных также зарегистрировано самое большее количество кислых ГЭР длительностью более 5 минут (9,3±3.2). У больных с язвенным эзофагитом неэффективная моторика пищевода регистрируется наиболее часто. В группе больных с I и II степенью РЭ количество длительных кислых ГЭР минимально (5,2±3,4 и 5,4±3,9 соответственно).

Укорочение пищевода в предоперационном периоде, подтвердившееся интраоперационно диагностировано у 42 больных, из них 1 степени - у 32 больных, 2 степени - у 10 больных, во всех случаях подтверждено интраоперационно.

Больные с нейромышечными заболеваниями пищевода В нашей работе мы также представили группу больных с первичными моторными нарушениями пищевода (относительно действия патологического ГЭР), которым показано выполнение фундопликации. Эти больные рассматрены отдельно от основной группы больных ГЭРБ, так как имеют свои специфические особенности. Для диагностики ахалазии пищевода (кардиоспазма) использовалась классификация Б.В. Петровского (1962).

Всего в исследование было включено 17 больных с нейромышечными заболеваниями пищевода, 16 больных с ахалазией пищевода III степени и 1 больная со склеродермией и эрозивно-язвенным эзофагитом.

Некоторые общие сведения о больных с нейромышечными заболеваниями пищевода приведены в таблице {табл. 7).

Таблица 7

Характеристика больных с нейромышечными заболеваниями пищевода

п= 17 %

Мужчины И 65%

Женщины 6 35%

Средний возраст, лет 45.3±15.6

Степень эзофагита

Катаральный эзоЛагит 12 71%

Эрозивно-язвенный эзофагит 5 29%

Симптомы и их выраженность по шкале Likert

Изжога 4 (24%) 3±1.2

Рвота 11 (65%) 2.1±1.7

Дисфагия 14 (82%) 3.2±1.7

Одинофагия 12(71%) 2.8±1.6

Внепишеводные симптомы (кашель, осиплость голоса) 7 (41%) 1.8±1.6

Показатели манометрии пищевода

Давление покоя НПС, мм рт. ст. 38,7±16.8

Расслабление НПС. % 57,4±27.2

Остаточное давление НПС, мм рт. ст. 18,5±9,7

Средняя амплитуда перистальтической волны в дистальном отделе пищевода (3 и 8 см от НПС) мм рт. ст. 17,7±14,9

Отсутствие перистальтических сокращений в пищеводе, кол-во случаев 17 (100%)

Всем больным ахалазией пищевода III степени была выполнена серомиотомия по типу Heller. После выполнения серомиотомии устраняется жомная функция кардии, а клапанной функции уже не существует, поэтому больным необходимо выполнение фундопликации с целью первичной профилактики эрозивно-язвенных поражений пищевода. В эту группу был включен случай системной склеродермии с нейромышечным поражением пищевода и эрозивно-язвенным эзофагитом. В мировой литературе встречаются единичные упоминания об опыте фундопликации у таких больных, так как перистальтика пищевода при склеродермии практически отсутствует. Выполнение фундопликации - представляет определенный риск возникновения нарушения эвакуации из пищевода.

Способы хирургического лечения

Техника выполнения мобилизации желудка и нижней части пищевода лапароскопическим доступом.

Оперативное пособие выполняется под эндотрахеальным наркозом в сочетании с регионарной анестезией, путем создания высокого эпидурального блока. Расположение операционной бригады следующее: хирург - слева от больного, первый ассистент-оператор - между ног больного, второй ассистент - справа от больного, операционная сестра -слева от больного и слева от хирурга.

Для проведения операции используют 5 лапаропортов. Через верхний параумбиликальный разрез 1,5 см вводят иглу Вереша. Затем инсуффлируют С02 до достижения давления в брюшной полости 10-11 мм рт. ст., затем через тот же разрез позиционируют 10 мм лапаропорт с вентилем для подачи С02 и вводят видеоэндоскоп. Для операций на кардиоэзофагеальном переходе используют лапароскоп с оптикой 30°. Лапаропорты располагают веером, начиная с правого подреберья, где на пересечении реберной дуги и среднеключичной линии устанавливают длинный (20 см) троакар №2 диаметром 5 мм. Троакар №3 диаметром 5 мм устанавливают по средней линии под мечевидным отростком, слева от круглой связки печени. Троакар №4 диаметром 10 мм ставят в левом подреберье на пересечении левой реберной дуги и передней подмышечной линии. Порт №5 диаметром 5 мм устанавливают приблизительно посредине линии между портами №1 и №4.

После установки всех троакаров и ревизии органов брюшной полости приступают к оперативному приему. Операцию начинают с селективной проксимальной интрагастральной ваготомии в направлении снизу вверх (рис. 5).

Мобилизация начинается от «вороней» лапки. При подходе к пищеводу линия мобилизации смещается с малой кривизны на переднюю стенку желудка, большую кривизну, дно, а уже затем переходит на переднюю стенку пищевода и возвращается к малой кривизне. При осуществлении этого приема, как правило, открывается верхняя полуокружность пищеводного отверстия диафрагмы и частично правая медиальная ножка диафрагмы. Затем пересекают среднюю порцию и задний листки малого сальника, вдоль малой кривизны, обнажая pars nuda, открывая доступ к задней стенке желудка и практически ко всей правой диафрагмальной ножке.

Получив широкий доступ к задней поверхности желудка, пересекают желудочно-поджелудочную связку с факультативной задней желудочной артерией, желудочно-диафрагмальную и пищеводно-диафрагмальные связки, достигая визуализации левой диафрагмальной ножки и верхнего полюса селезенки.

Мобилизацию дна желудка выполняют со стороны задней стенки. Последовательно пересекают не менее двух коротких желудочных артерий

для обеспечения достаточной подвижности дна желудка и отсутствия натяжения при формировании фундопликационной манжеты. Использование гармонического скальпеля позволяет пересекать не клипируя сосуды до 5 мм в диаметре, обеспечивая надежный гемостаз.

После мобилизации желудка с обеих сторон от него образуются широкие апертуры, через которые позади него можно безопасно, под контролем лапароскопа провести любой инструмент или держалку для осуществления осевой тракции. Для этой цели используют инструмент с меняющейся кривизной конечной части, так называемый «gold finger», который вводится через порт №5 (рис. 6).

Рисунок 5. Тракция за малый Рисунок 6. Тракция за желудок с сальник и противотракция за помощью инструмента «gold finger», желудок. Направление линии мобилизации на передней стенке желудка.

Перемещая желудок в разных направлениях, последовательно открывают доступ к кардиоэзофагеальному переходу и пищеводу с разных сторон. Особенно актуальны указанные действия при укорочении пищевода II степени, когда приходится работать достаточно высоко в заднем средостении. Выполняемая таким образом мобилизация - более трудоемкий процесс, чем традиционная мобилизация кардиоэзофагеального перехода при фундопликации, однако она имеет ряд преимуществ. В частности сохраняются стволы блуждающих нервов и их основные ветви, кроме того мы всегда выводим их за пределы манжеты. Мы не ограничены в выборе способа формирования манжеты дефицитом тканей и можем выполнить любой вид фундопликации.

После мобилизации кардиоэзофагеального перехода и нижней части пищевода переходят к реконструктивному этапу, который начинают с перитонизации малой кривизны желудка путем наложения серо-серозных швов на переднюю и заднюю стенку желудка. Накладывают швы в направлении снизу вверх от «вороней лапки» до пищевода {рис. 7).

Рисунок 7. Перитонизация малой кривизны. Наложение швов.

Выбирая метод реконструкции кардиоэзофагеального перехода, мы ставили перед собой несколько задач. Во-первых, метод должен быть максимально безопасным, а связанные с ним возможные осложнения в послеоперационном периоде не должны быть тяжелее, чем сама болезнь, по поводу которой больной обратился за помощью. Во-вторых, метод должен быть эффективным, т.е. созданная манжета должна иметь хорошие антирефлюксные свойства. В-третьих, метод должен быть малотравматичным, не связанным с потерей тканей и органов. Длительный анализ литературы, анализ осложнений и эффективности различных способов фундопликации, анализ биомеханических характеристик манжет привел к тому, что в наше исследование мы включили два способа реконструкции кардиоэзофагеального перехода при РЭ: по методике А.Ф.Черноусова и по типу Toupet.

Формирование антирефлюксного клапана по А.Ф. Черноусову.

Этот способ фувдоттшмш-ш производят как логическое продолжение последовательного укрывания малой кривизны. Тонкость в выполнении данной фундопликации при лапароскопическом доступе заключается в трудности контроля длины манжеты и силы сдавления пишевода при наложении крайних верхних швов, так как надо рассчитать таким образом, чтобы при завершении фундопликации не было ни избытка ткани дна желудка, ни ее недостатка. Чтобы избежать указанных трудностей и связанных с ними осложнений, предлагаем следующий прием. Перед формированием манжеты подшивают дно желудка по линии мобилизации четырьмя - пятью швами к пищеводу, к его левой боковой стенке (относительно больного), причем швы эти накладывают следующим образом: в первый шов захватывают стенку желудка приблизительно в сантиметре от кардиоэзофагеального перехода и подшивают ее к пищеводу в сантиметре от кардиоэзофагеального перехода; следующими швами (4 -5) по указанным линиям на равном удалении от кардиоэзофагеального перехода последовательно захватывают дно желудка и пищевод (рис. 8).

Рисунок 8. а) Намечены точки подшивание дна желудка, б) Создана ос® симметрии.

Таким образом, регулируют длину манжеты, обеспечивают дополнительную фиксацию манжеты к пищеводу и профилактику ее соскальзывания, создают ось симметрии. При этом в дальнейшем манжета «ложится» как бы сама - собой. После создания оси симметрии меняют желудочный зонд на толстый (диаметром 2 см), и продолжают фундопликацию в направлении снизу вверх, при этом в шов захватывают стенку пищевода. Завершают фундопликацию фиксацией верхушки манжеты к передней и задней стенкам пищевода отдельными узловыми швами. По завершению фундопликации получается симметричная манжета протяженностью около 4 см {рис. 9).

Вновь сформированный кардиоэзофагеальный переход имеет вид «чернильницы-непроливайки», что особенно наглядно видно при проведении разреза через манжету (рис. 10).

Рисунок 9. Вид сформированной Рисунок 10. Разрез через симметричной манжеты по А.Ф. фундопликационную манжету по Черноусову. А.Ф. Черноусову.

Получается клапан, длиной 4 - 4,5 см, который и обеспечивает барьерные антирефлюксные свойства пищеводно-желудочного перехода. Правильно сформированная манжета не вызывает дисфагии. не

препятствует прохождению пищевого комка у больных с неэффективной моторикой пищевода и имеет хорошие барьерные свойства.

Техника лапароскопической фундопликаиии при коротком пищеводе.

При выявлении у больных ГЭРБ в предоперационном периоде укорочения пищевода II степени вопрос о выборе доступа решаем индивидуально. При укорочении пищевода I степени, как правило, отдаем предпочтение лапароскопическому доступу. Во время операции выполняем типичную мобилизацию желудка (описана выше).

При укорочении пищевода, особенно II степени, для мобилизации его нижней трети, приходится работать высоко в заднем средостении, на 8 - 10 см выше диафрагмы. При укорочении пищевода, после рассечения Рубцовых сращений в периэзофагеальной области, зона кардиоэзофагеального перехода смещается вниз и может располагаться даже ниже диафрагмы. В этой ситуации возможно выполнение крурорафии. Если после мобилизации ниже диафрагмы расположено не менее 1,5 см пищевода с введенным в него зондом 2 см в диаметре и при этом не осуществляется тракция за желудок (т.е. в свободном состоянии, без натяжения восстановлена абдоминальная позиция желудка и не менее 1.5 см пищевода), выполняем крурорафию. В большинстве случаев делаем заднюю крурорафию. начиная шить в 1 см от места соединения медиальных диафрагмальных ножек, по направлению вверх - к пищеводу, накладываем два - три шва (рис. 11).

Рисунок 12. Клапанная гастропликация по H.H. Каншину с формированием симметричной манжеты в заднем средостении.

Для формирования манжеты достаточной длины необходимо искусственное удлинение пищевода за счет наложения сборивающих швов на кардию по методу клапанной гастропликации H.H. Каншина. Используют методику с созданием симметричной фундопликационной манжеты. Если без натяжения абдоминальную позицию пищевода восстановить не удается, крурорафию не производят, а манжета формируют

б заднем средостении. Остатки грыжевого мешка сшивают вокруг манжетки для предотвращения миграции органов брюшной полости в заднее средостение (рис. 12).

Формирование антирефлюксного клапана типа Toupet

Данный способ реализуют путем создания неполной манжеты с окутыванием пищевода дном желудка на 270°. Мобилизованное дно желудка протягивают зажимом «эндобебкокк» позади пищевода и фиксируют к пищеводу (к его правой боковой поверхности по отношению к больному) в направлении сверху вниз четырьмя - пятью узловыми швами. При таком уровне наложения швов исключается с одной стороны натяжение тканей, а с другой дивертикулообразная деформация желудка в области манжеты. Швы накладывают с шагом 1 см. После фиксации желудка, проведенного позади пищевода, меняют желудочный зонд. В желудок на этом этапе ставят толстый зонд (2 см в диаметре) и фиксируют переднюю поверхность дна желудка к передней левой поверхности пищевода в направлении сверху вниз четырьмя - пятью узловыми швами с созданием гастропликации на 270° {рис. 13).

Рисунок 13. Фундопликация по методике типа Toupet.

Техника выполнения и обоснованность операции по типу Heller с формированием задней парциальной манжеты типа Toupet

Оптимальным методом оперативного лечения ахалазии пищевода следует считать модификацию разработанной Е. Heller (1913) эзофагокардиомиотомии. В частности, операцию, предложенную Zaaiyer в 1923. который рассекал мышечный слой только передней стенки пищевода. После широкой мобилизации кардиоэзофагеального перехода, с обязательной селективной проксимальной ваготомией, описанной ранее, с помощью электрокрючка надсекают серозную и мышечную оболочку передней стенки кардии в 2 - 3 см ниже сужения (рис. 14).

Адекватность миотомии во всех случаях контролируется проведением интраоперационной гастроскопии. При необходимости продлевается миотомный разрез под контролем эндоскопа. Также оценивается целостность слизистой оболочки, так как перитонизация миотомного разреза не выполняется. После проведения миотомии, помимо возможности

свободного продвижения пищи в желудок, создаются предпосылки для рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Поэтому, операцию завершают созданием антирефлюксного клапана. Для этой цели мы не применяем методы циркулярной фундопликации. Такая манжета создает предпосылки для сопоставления и рубцевания краев миотомного разреза. При отсутствии пропульсивного сокращения стенок пищевода циркулярная манжета является дополнительным препятствием для прохождения пищевого комка.

Все виды передних фундопексий с целью предотвращения рефлюкса считаются нами необоснованными. Эффективность данных методик с целью перитонизации также сомнительна, т.к. в лучшем случае без натяжения удается прикрыть не более 2/3 миотомного разреза. Кроме того, фундопексии типа Dor, наоборот, создают предпосылки для рефлюкса. Поэтому для профилактики заброса желудочного содержимого, мы считаем методом выбора при ахалазии кардии и кардиоспазме фундопликацию с созданием задней парциальной манжеты типа Toupet. Это не самое надежное препятствие для рефлюктата. но барьерные свойства данной манжеты значительно лучше, чем у передних полуманжет. Еще одним плюсом задней парциальной фундопликации является ее способность удерживать рассеченные мышечные края от сопоставления и рубцевания.

Фундопликацию выполняют по описанной ранее методике (рис.15).

Рисунок 14. Линия серомиотомии Рисунок 15. Вид готовой задней

Результаты хирургического лечения ГЭРБ через 24 месяца после операции

В ближайшем послеоперационном периоде дисфагия беспокоила подавляюшее большинство больных, которым была сформирована симметричная циркулярная манжета, в отличие от больных с неполной манжетой (89% и 27% соответственно, р<0,05) (табл. 8).

при ахалазии кардии.

парциальной манжеты после серомиотомии.

Таблица 8

Дисфагия в ближайшем послеоперационном периоде

Дисфагия в ближайшем п/о периоде Длительность, дни

Группа 1, п=54 48 (89%) 6,4±4,7

Группа 2, п=62 17 (27%) 5,8±3,6

Р <0,05 р=0,9

Различий в частоте возникновения этого симптома у больных, прооперированных лапароскопически или лапаротомно, выявлено не было. Во всех случаях дисфагия носила транзиторный характер и проходила без каких-либо дополнительных назначений или манипуляций в течение нескольких дней (табл.8).

Эффективность фундопликации оценивалась по совокупности данных обследования (ЭГДС, рентгеноскопия, рН-мониторинг, эзофагоманометрия) с учетом субъективных ощущений больного (табл. 9).

Таблица 9

Эффективность антирефлюксного барьера в зависимости от способа фундопликации

Группа 1 Группа 2

п= 54 п=62

лапароскопия лапаротомия лапароскопия лапаротомия

п=38 п=16 п=41 п=21

Эффективна п=36 (94,7%) п=15 (93,7%) п=31 (75,6%) п=15 (71,4%)

Между группами 51 (94%) 46 (74%)

Pi Р»0,6 р=0,9

Р2 р.0,008

Р1 между лапаротомной и лапароскопической операциями в одной группе Р2 между группами

При анализе результатов операции через 2 года было выявлено, что в 1-й группе удовлетворительные результаты (отсутствие клинико-эдоскопических признаков ГЭРБ) были достигнуты значительно чаще, чем в группе 2 (94% и 74% соответственно, р=0,008). Без статистически значимых различий от доступа внутри группы.

Потребность в приеме антисекреторных препаратов после операции мы расценивали как неудовлетворительные результаты, так как только при полном отказе от приема 111111 антирефлюксные операции могут составить достойную альтернативу медикаментозной терапии.

Таблица 10

Результаты рН-мониторирования и манометрии пищевода у больных до и после фундопликации

До операции (1 группа) п=54 Через 24 месяца после операции (1 группа) До операции (2 группа) п=62 Через 24 месяца после операции (2 группа) Р

Среднее рН в теле желудка 1,5±1,1 2,3±0,7 1,7±0,9 2,1±1,1 р=0,7

Индекс ОсМее5К'г 43,7±18.2 7,5±6,7 39±17.3 7.5±6.7 р=0.9

Количество кислых ГЭР 96±47 19±18,2 82±30,3 36,5±26,3 р=0,01

Количество длительных ГЭР 6,3±4,4 0,7±1 6,1±4,7 0,9±1,4 Р=0,9

Наличие ДГР 25 28 36 35 р=0,8

Давление покоя НПС, мм рт. ст. 7,1 ±3,5 9,1 ±3,7 7,7±4,9 9,1 ±4,2 р=0,9

Средняя амплитуда перистальтической волны в дистальном отделе пищевода (3 н 8 см от НПС) мм рт. ст. 41,3 ±42 57,8±18,7 40,5±21,2 43.9±16,1 р=0,9

Отсутствие проведения сокращений в днстальный отдел пищевода более 20% глотков 4 (7,4%) 0 3 (4,85%) 1(1,6%)

р - между 1 и 2 группой после операции

Во 2-й группе количество больных с кислыми ГЭР преобладало, хотя у большинства из них показатели сохранялись в пределах нормальных значений. Статистически значимых отличий по обобщенному показателю БеМес51ег выявлено не было, как и по показателю среднего рН в теле пищевода. При анализе результатов манометрии пищевода и рН-мониторирования до и после операции выявлена достоверная разница между больными 1-й и 2-й групп по количеству кислых ГЭР после операции (19±18,2 и 36,5±26,3 соответственно) {табл. 10).

По данным водно-перфузионной манометрии пищевода давление в области НПС у больных 1-й и 2-й группы незначительно повысилось после операции, однако не достигло нормальных значений. Такие результаты свидетельствуют о том, что формирование циркулярной манжеты не восстанавливает жомную функцию в области кардиоэзофагеального перехода и не приводит к повышению давления в этой зоне, однако при этом полностью выполняет свою антирефлюксную функцию. Также отмечено увеличение средней амплитуды перистальтической волны в дистальном отделе пищевода после операции, а также нормализация

проведения сокращений в дистальный отдел пищевода у больных с отклонениями по этим параметрам в предоперационном периоде. Чтобы подтвердить предположение о том, что неэффективная моторика у этих больных возникала в ответ на воспаление в дистальном отделе пищевода, были отдельно проанализированы данные манометрии больных после операции с неэффективной моторикой пищевода, зарегистрированной в предоперационном периоде {табл.11).

Таблица 11

Результаты манометрии пищевода у больных 1 группы с неэффективной моторикой до и после операции

До операции п=23 После операции п=23 Р

Давление покоя НПС, мы рт. ст. 6,3±3,4 7,9±3.1 0,9

Средняя амплитуда перистальтической волны в дистальном отделе пищевода (3 и 8 см от НПС) мм рт. ст. 19,4±4,8 38,2±11,2 0,1

Отсутствие проведения сокращений в дистальный отдел пищевода более 20% глотков 4 0

Средняя амплитуда перистальтических сокращений в дистальном отделе пищевода после операции выросла до нормальных значений. Хотя статистически прирост амплитуды недостоверен (р>0,05), такое изменение перистальтической активности пищевода имеет большое клиническое значение и переводит больных из категории с неэффективной моторикой пищевода в категорию с нормальной моторикой пищевода.

Результаты фундопликацииу больных с нейромышечными заболеваниями пищевода через 24 месяца.

Данные ЭГДС оцениваются в нашей работе через 2 года после операции, так как эзофагит у больных нейромышечными заболеваниями пищевода до операции связан с нарушением эвакуации из пищевода и, по своей сути, является застойным. А вот наличие эзофагита после выполнения серомиотиомии с последующей фундопликацией при отсутствии нарушения эвакуации из пищевода связано с появлением рефлюкса, так как во время операции разрушены все антирефлюксные барьеры {табл. 12). Эрозивно-язвенного эзофагита через год после операции не было ни у одного больного. Катаральный эзофагит диагностирован у 7 (41%) больных. Изжога беспокоила 3 (17%) больных после операции и выраженность ее была 1,8±1,3 балла. Рвота, одинофагия и внепищеводные симптомы не беспокоили ни одного больного. По данным манометрии пищевода давление в области НПС было существенно ниже. Наличие катарального эзофагита у 41% больных свидетельствует о недостаточно хороших антирефлюксных свойствах задней парциальной фундопликационной манжеты.

Таблица 12

Характеристика группы больных с нейромышечными заболеваниями пищевода до и через 24 месяца после операции

До операции п= 17 После операции п = 17 Р

Выраженность эзофагнта

Катаральный эзофагит 12 71% 7 41% 0,1

Эрозийно-язвенный эзофагит 5 29% 0 0,05

Симптомы и их выраженность по шкале ЫкеП

Изжога 4 (24%) 3±1.2 3(17%) 1,8±1,3 0,9

Рвота 11 (65%) 2.1±1.7 0 0,001

Дисфагия 14 (82%) 3,2±1.7 8 (47%) 1.9±1,1 0,07

Одинофагия 12 (71%) 2,8±1.6 0 0,001

Внепнщеводные симптомы 7 (41%) 1,8±1,6 0 0,01

Показатели манометрни пишевода

Давление покоя НПО, мм рт. ст. 38,7±16.8 9±7.2 0,01

Рентгеноскопня пишевода, желудка

Нарушение эвакуации контраста из пишевода 16 94% 0 0 0,00

ГЭР 1 5,8% 0 0 0,9

Осложнения антирефлюксных операций

Иптраоперационные осложнения Было проанализировано развитие интраоперационных осложнений при выполнении фундопликации, с которыми нам пришлось столкнуться, также

с учетом доступа (табл. 13).

Таблица 13

_Интраоперационные осложнения_

Группа 1 п=54 Группа 2 п=62

лапароскопия п=38 лапаротомия П=16 лапароскопия и=41 лапаротомия п=21

Кровотечение 2 (5%) 2(12,5%) 2 (4,8%) 3 (14,3%)

Повреждение плевры 2 (5%) 1 (6,3%) 1 (2,4%) 0

Повреждение селезенки 0 2(12,5%) 0 2 (9,5%)

Эмфизема ПЖК 5 (13%) 0 0 0

Всего осложнений 9 (23,6%) 5(31%) 3 (7%) 5 (23,8%)

Всего между группами 14 (26%) 8(13%)

Р1 р=0,7 Р=0,1

Р2 Р= 0.1

Р1 между лапаротомной и лапароскопической операциями в одной группе

Р2 между группами

Кровотечение является наиболее часто встречающимся интраоперационным осложнением, особенно при выполнении фундопликации открытым доступом. При проведении лапароскопических

вмешательств у 2 больных с укорочением пищевода II степени зафиксировано повреждение париетальной плевры, случившееся при выделении грыжевого мешка, интимно спаянного с париетальной плеврой левого легкого. В обоих случаях произведено дренирование плевральной полости через дефект, ушитый до дренажа, с выведением дренажа через брюшную стенку. Дренаж в обоих случаях удален на 3 сутки, после рентгеновского контроля, зафиксировавшего полностью расправленное легкое. При проведении лапароскопических вмешательств у больных с укорочением пищевода II степени, несмотря на невысокое внутрибрюшное давление углекислого газа (10 мм рт. ст.), возникла подкожная эмфизема, распространявшаяся на шею, надключичные области и лицо. Пневмомедиастинум и пневмоторакс - распространенные осложнение при выполнении операции на кардиоэзофагеальном переходе лапароскопическим доступом. В большинстве случаев не требуется какого-либо специфического лечения; пневмомедиастинум обычно разрешается самостоятельно, благодаря абсорбции газа в среднем в течение 3,2±2,7 дней.

При анализе интраоперационных осложнений в группе 1 и 2 не было получено статистически значимых различий между группами (р=0,1).

Ранние послеоперационные осложнения

К ранним послеоперационным относят осложнения, которые можно связать с выполненной операцией и возникшие в течение первых 3 месяцев после операции. Парез желудочно-кишечного тракта в ближайшем послеоперационном периоде возникал у 62% больных, которым была выполнена фундопликация лапаротомным доступом ввиду наличия у этих больных обширной операционной травмы.

Парез разрешался самостоятельно или консервативными методами в среднем течение 2,2±1,4 дня. Статистически значимой разницы в частоте возникновения послеоперационного пареза ЖКТ у больных 1 и 2 группы выявлено не было (р=0,8) {табл. 14).

Таблица 14

Ранние послеоперационные осложнения_

Группа 1 Группа 2

п=54 п=62

лапароскопия лапаротомия лапароскопия лапаротомия

п=38 п=16 11=41 п=21

Парез ЖКТ 0 9 (56%) 0 14 (66%)

Всего между группами 9(17%) 31 (22%)

Р1 р<0,05 р<0,05

Р2 р-0,8

Р1 между лапаротомной и лапароскопической операциями в одной группе

р2 между группами

Поздние осложнения антирефлюксных операций К поздним отнесены осложнения, которые можно связать с выполненной операцией и развившиеся не ранее чем через 3 месяца после оперативного вмешательства. У оперированных нами больных столкнулись

с рецидивом симптомов ГЭРБ, а также с появлением вентральной послеоперационной грыжи {табл. 15).

Таблица 15

Появление вентральной послеоперационной грыжи

Группа 1 п=54 Группа 2 п=62

лапароскопия п=38 лапаротомия п=16 лапароскопия п=41 лапаротомия п=21

Вентральная грыжа п=0 п=4(25%) п=0 п=3 (14%)

Р1 р<0,05 р<0,05

Рз Р-0,1

Р1 между лапаротомной и лапароскопической операциями одного способа фундопликации р: частота появления вентральной грыжи между группами

Не выявлено статистически значимых отличий в частоте возникновения послеоперационной вентральной грыжи между группами 1 и2(р=0,1).

При анализе причин возвращения симптомов ГЭРБ у больных первой группы была выявлена техническая погрешность, у всех 3-х -использовался рассасывающийся шовный материал. Эти больные обратились за помощью самостоятельно в течение полугода после операции и при обследовании у всех была выявлена несостоятельность фундопликационной манжеты.

Во 2-й группе у 14 больных манжета по данным обследования сохранена, однако не выполняет свои антирефлюксные функции и не препятствует патологическому ГЭР. У 2 больных был также использован рассасывающийся шовный материал и фундопликационная манжета отсутствовала. Таким образом, в группе 1 рецидив симптомов ГЭРБ наблюдался значительно реже, чем в группе 2 (5,5% и 26% соответственно, р=0,005), без статистически значимых различий от способа операции внутри группы {табл. 16).

Таблица 16

Частота возникновения рецидива симптомов ГЭРБ после операции

Группа 1 п=54 Группа 2 п=62

лапароскопия П=38 лапаротомия п=16 лапароскопия П=41 лапаротомия п=21

Рецидив заболевания п=2 (5%) п=1(6,3%) п=10 (24,4%) п=6 (28.5%)

Рецидив заболевания в группе 3 (5,5%) 16(25,8%)

Р1 р-0,6 р=0,9

Р2 р.0,005

Р1 между лапаротомной и лапароскопической операциями одного способа фундопликации Р: частота рецидивов между группами

Следует отметить, что все больные с рецидивом симптомов ГЭРБ были вынуждены продолжать принимать ИПП. Из 15 больных с рецидивом

симптомов ГЭРБ 6 согласились на выполнение повторной фундопликации, остальные решили продолжить прием антисекреторных препаратов.

Клинико-экономическая оценка фундопликации с формированием симметричной циркулярной манжеты в зависимости от доступа

Для обоснованности утверждения о преимуществах лапароскопических антирефлюксных операций перед лапаротомными нами проведен клинико-экономический анализ фундопликации с формированием циркулярной симметричной манжеты. Были проведены расчеты амортизационных отчислений на используемое оборудование и инструменты за год и расчет амортизационных затрат на 1 операцию. Кроме того, произведены расчеты затрат на 1 лапароскопическую и 1 лапаротомную фундопликацию по каждому наименованию, с учетом количества используемого оборудования, инструментов и расходных материалов. Затраты на одну лапароскопическую операцию составили 4810 рублей 35 копеек. Затраты на лапаротомную операцию составили 3281 рубль 82 копейки. То есть, прямые затраты на обеспечение лапароскопического вмешательства выше на 1528 рублей 53 копейки. Из приведенных расчетов следует, что себестоимость лапароскопического оборудования превышает стоимость оборудования для лапаротомной операции.

Следующим этапом в лечении больных, который учитывается в пункте прямых медицинских расходов, является послеоперационная реабилитация. Одним из важных компонентов послеоперационного лечения является купирование болевого синдрома. Наименьший расход обезболивающих препаратов отмечен в группе пациентов после фундопликации, выполненной лапароскопически. Для достижения оптимального обезболивающего эффекта было достаточно применения кеторола не более 2-3 раз в день в течение 2-3 дней после операции. В то же время, в группе пациентов, перенесших фундопликацию из лапаротомного доступа, в некоторых случаях для достижения выраженного обезболивающего эффекта возникала необходимость применения наркотических анальгетиков (промедола). При этом применение НПВП было необходимо продолжать до 6-7 суток после операции 3-4 раза в день (табл. 17).

Таблица 17

Стоимость обезболивания в послеоперационном периоде

Название препарата Лапароскопическая фундопликации Лапаротомная фундопликация

стоимость количество стоимость количество

Кеторол р-р для инъекций 30мг 1.0 11 р 45 к 3,27 11 р 45 к 9,58

Промедол 2% - 1,0мл 31 р 86 к 0 31 р 86 к 2,82

Итого 37 р 44 к 199 р 55 к

При оценке стоимости послеоперационного лечения нами была учтена стоимость проведенных дней в стационаре. Вычисления проводили по

ценам, рекомендованным фондом обязательного страхования (ОМС). Стоимость койко-дня в отделении хирургии составила 744 рубля 60 копеек в сутки на одного больного. Стоимость койко-дня отделения реанимации и интенсивной терапии составил 2 624 рубля 17 копеек. Выполнение операции традиционным способом из широкого доступа существенно продлевает пребывание пациента в стационаре (табл. 18).

Таблица 18

Стоимость лечения больных в стационаре в послеоперационном периоде

Лапароскопия (койко-дни) Лапаротомия (койко-дни)

ОРИТ (2 624 р 17 к) 1,3 2,12

Хирургическое отделение (744 р 60 к) 6,2 11,4

Итого (стоимость) 8 027 р 94 к 14 051 р 68 к

Суммируя затраты на операцию, обезболивающую терапию в послеоперационном периоде, продолжительность послеоперационного койко/дня и затраты на пребывание пациента в стационаре, очевидно, что стоимость фундопликации, выполненной лапаротомным доступом превосходит стоимость лапароскопической фундопликации (табл. 19).

Таблица 19

Общая стоимость фундопликации, выполненной лапароскопическим и лапаротомным доступом

Лапароскопия Лапаротомия

Стоимость операции 4810 р 35 к 3281 р82 к

Стоимость обезболивания в послеоперационном периоде 37 р 44 к 199 р 55 к

Стоимость койко-дней в послеоперационном периоде по ОМС 8 027 р 94 к 14 051 р 68 к

Итого 12875 р 73 к 17533 р 05 к

Соотношение затраты/эффективность проводили по формуле СБА = БС/Е^ где СЕА - соотношение затраты/эффективность, ОС - прямые затраты, ЕГ - эффективность лечения для каждого из способов оперативного лечения. В качестве критерия эффективности фундопликации нами выбран процент отсутствия рецидива РЭ у больных через 24 месяца после операции (табл. 20).

Несмотря на большую стоимость оборудования для выполнения лапароскопической фундопликации, расходы на послеоперационную реабилитацию больных, оперированных лапаротомным доступом, перекрывают расходы на лечение больных РЭ лапароскопическим способом. Учитывая, что эффективность фундопликации при выполнении лапароскопически и лапаротомно сопоставима, нами проведен расчет минимизации затрат на лечение одного больного.

Таблица 20

Соотношение затраты/эффективность разных способов фундопликации (лапароскопически и лапаротомно)

Сумма затрат Эффективность (отсутствие рецидива РЭ через 24 мес.) Затраты/ эффективность

Лапароскопия 12 875 р 73 к 0,95 13 553,40

Лапаротомия 17 533 р 05 к 0,94 18 652,18

Анализ «минимизации затрат»

СМА =БС1 — БС2 или, где СМА — показатель разницы затрат,БС1 — прямые затраты при применении 1-го метода,БС2 — прямые затраты при применении 2-го метода.

Минимизация затрат при выполнении лапароскопической фундопликации по сравнению с лапаротомной фундопликацией: СМА = 12 875 р 73 к- 17 533 р 05 к=-4657 р 32 к/1 чел.

Таким образом, лапароскопическая фундопликация отвечает всем требованиям современного подхода к хирургическому лечению ГЭРБ не только с учетом эстетического эффекта и современных предпочтений пациента, но и с экономической точки зрения, т.к. позволяет уменьшить затраты лечебно-профилактического учреждения на послеоперационную реабилитацию больных.

ВЫВОДЫ

1. После основного курса антисекреторной терапии ГЭРБ в течение 12 недель клинико-эндоскопическая картина рецидива ГЭРБ через 1 год выявляется у 88%, что свидетельствует о необходимости постоянной поддерживающей терапии ИПП.

2. Необходимость антирефлюксной операции у пожилых больных определяется низким эффектом поддерживающей терапии ИПП (ежедневный прием 1 раз в сутки), которая не превышает 65%.

3. Больным ГЭРБ показано выполнение фундопликации с формированием симметричной циркулярной манжеты. Формирование парциальной манжеты показано больным с нейромышечными заболеваниями пищевода (поражение пищевода при склеродермии, ахалазия пищевода).

4. Фундопликация с формированием циркулярной манжеты более эффективна в сравнении с фундопликацией с формированием парциальной манжеты: частота рецидивов симптомов ГЭРБ в течение первого года после операции составляет соответственно 5,5% и 21% (р<0,05).

5. Эффективность лапароскопического и лапаротомного способов фундопликации сопоставима и не имеет статистически и клинически значимых различий (95% и 94% соответственно, р>0,05).

6. Лапароскопическая фундопликация эффективна и выполнима в 100% случаях с укорочением пищевода как 1 й, так и 2-й степени.

7. При лапаротомном доступе частота ранних послеоперационных осложнений (парез ЖКТ) составила 62%, поздних осложнений (вентральные грыжи)- 19%, при отсутствии таких осложнений в группе больных, оперированных лапароскопически.

8. При адекватно выполненной фундопликации у больных ГЭРБ поддерживающая антисекреторная терапия не требуется. Хирургическое лечение ГЭРБ является альтернативой длительному приему антисекреторных препаратов.

9. С позиции фармакоэкономики лапароскопическая операция является оптимальной. Соотношение затраты/эффективность при лапароскопической и лапаротомной фундопликации 9 892 р/% и 16 359 р/% соответственно. Использование лапароскопической фундопликации обеспечивает минимизацию затрат - 5979 р /1 чел.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед выполнением антирефлюксной операции должны быть проведены следующие исследования: 1) ЭГДС; 2) рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси по пищеводу и желудку; 3) суточная рН-метрия пищевода и желудка; 4) манометрия пищевода и НПС; 5) консультация гастроэнтеролога. Все эти этапы предоперационного обследования обязательны для определения целесообразности и выбора способа выполнения антирефлюксной операции.

2. При наличии ЖКБ и клинико-эндоскопической картины ГЭРБ целесообразно выполнение симультанной операции, так как у подавляющего большинства больных с ЖКБ имеет место смешанный ГЭР, который сохраняется и после выполнения холецистэктомии.

3. Формирование лапароскопического доступа целесообразно проводить, придерживаясь принципов, изложенных в диссертационной работе. Это обеспечит безопасность и эффективность операции.

4. При создании оперативного доступа, необходимо ориентироваться на данные предоперационного обследования и учитывать характер заболевания, для определения числа и мест постановки троакаров, а также предполагаемого объема оперативного вмешательства.

5. Выполнение лапароскопических операций на кардиоэзофагеальном переходе следует проводить бригадой, готовой к конверсии и завершению операции открытым доступом.

6. При проведении лапароскопических операций необходимо использовать видеолапароскоп с 30° оптикой. Все манипуляции должны выполняться только под визуальным контролем.

7. Интраабдоменальное давление СО; 10 мм рт. ст. достаточно для комфортного манипулирования на желудке и кардиоэзофагеальном переходе. При работе в заднем средостении - уровень внутрибрюшного

давления необходимо снизить до 5 мм рт. ст., для профилактики карбоксимедиастинума и подкожной эмфиземы шеи и лица.

8. При мобилизации желудка и кардиоэзофагеального перехода целесообразно использование ультразвуковых ножниц, обеспечивающих достаточную прецизионность диссекции и надежность гемостаза.

9. При невозможности восстановить абдоминальную позицию пищевода без натяжения - крурорафия нецелесообразна. В этой ситуации необходимо выполнить клапанную гастропликацию с формированием антирефлюксной манжеты в заднем средостении.

10. При лечении нейромышечных заболеваний пищевода - для создания антирефлюксного барьера показано выполнение задней фундопликации типа Toupet.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Васнев О.С., Янова О.Б. Роль кислотно-пептического фактора в формировании воспалительных и эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода у больных циррозом печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - №

3.-С. 68-71.

2. Ким Д.О., Васнев О.С. Состояние слизистой пищевода у больных с портальной гипертензией // Материалы VIII съезда НОГР. М.: Анахарсис. - 2008. - С. 112.

3. Щербаков П.Л., Михеева О.М., Васнев О.С. Использование инъекционных форм кислотоподавляющих препаратов в гастроэнтерологии // Лечащий врач. - 2008. - № 6. - С. 27 - 30.

4. Акжигитов А.Г., Шляховский И.А., Васнев О.С., Чикунова Б.З., Чернышева Т.С. Удаление липомы желудка с использованием малоинвазивной технологии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 6. - С. 89 - 92.

5. Васнев О.С. Первый опыт лапароскопических вмешательств при ГПОД и ахалазии кардии // Материалы IX съезда НОГР. М.: Анахарсис. - 2009. -С. 96.

6. Васнев О.С., Ким Д.О. Фундопликация в профилактике воспалительных изменений слизистой пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии // Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», Бухара. -2009.-С. 26-27.

7. Васнев О.С., Янова О.Б. Лапароскопические операции при рефлюкс-эзофагите. Ближайшие и отдаленные результаты // Материалы X юбилейного съезда НОГР. М.: Анахарсис. - 2010. - С. 42.

8. Васнев О.С., Янова О.Б. Симультанные операции у больных желчнокаменной и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №

4.-С. 73-77.

9. Васнев О.С. Взлеты и падения антирефлюксной хирургии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №

6.-С. 48-51.

Ю.Васнев О.С., Терехин A.A. Рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у больной с послеоперационной вентральной грыжей (некоторые особенности хирургической тактики) // Экспериментальная н клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №

7.-С. 121-122.

П.Васнев О.С., Никаноров A.B., Ищенко О.В. Особенности фундопликации у больных с укорочением пищевода // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №

9.-С. 69-72.

12.Васнев О.С., Ульянов Д.Н. Опыт реконструктивного вмешательства на кардиоэзофагеальном переходе // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 9. - С. 103 - 106.

13.Васнев О.С, Никаноров A.B., Янова О.Б., Ищенко О.В., Терехин A.A. Лапароскопическая фундопликация у больных ГЭРБ с коротким пищеводом // Материалы конференции "Актуальные вопросы внутренней медицины" (гастроэнтерология), Санкт-Петербург, 2010.

14. Валитова Э.Р., Бордин Д.С., Янова О.Б., Васнев О.С., Машарова A.A. Функциональные методы исследования пищевода // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №

10.-С. 71-74.

15. Васнев О.С., Янова О.Б. Выбор способа фундопликации у больных с неэффективной моторикой пищевода // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - №3. - С. 91.

16. Васнев О.С., Никаноров A.B., Янова О.Б., Ищенко О.В., Терехин A.A. Лапароскопическая коррекция кардиоэзофагеального перехода у больных ГЭРБ с коротким пищеводом // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. -№3. - С. 91-92.

17. Лазебник Л.Б., Машарова A.A., Васнев О.С., Бордин Д.С., Валитова Э.Р., Янова О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых: эпидемиология, клиника, лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 12. - С. 10 - 16.

18. Васнев О.С., Янова О.Б., Ковязина И.О. Фундопликация, как способ профилактики рефлюкс-эзофагита у больных с варикозно расширенными венами пищевода // Терапевтический архив. - 2011. -№2.-С. 9-12.

19. Васнев О.С., Никаноров A.B., Ким Д.О., Машарова А.А, Янова О.Б. Хирургическое лечение нейромышечных заболеваний пищевода // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - № 2.-С. 126-130.

20. Васнев О.С. Анализ клинико-экономической эффективности антирефлюксных операций, выполненных лапароскопическим способом и лапаротомным доступом // Материалы XI Съезда Научного общества гастроэнтерологов России, Москва. - 2011. - С. 151.

21.Васнев О.С., Никаноров A.B., Янова О.Б. Профилактика рефлюкс-эзофагита у больных ахапазией пищевода после серомиотомии // Материалы XI Съезда Научного общества гастроэнтерологов России, Москва.-2011.-С. 152.

22. Васнев О.С., Ищенко О.В., Никаноров A.B., Янова О.Б. Выбор оптимального способа антирефлюксной лапароскопической операции у больных ГЭРБ // Материалы XI Съезда Научного общества гастроэнтерологов России, Москва. - 2011. - С. 152.

23.Васнев О.С., Никаноров A.B. Эндовидеохирургические операции при подслизистых образованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Материалы XI Съезда Научного общества гастроэнтерологов России, Москва.-2011.-С. 153.

24. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Васнев О.С., Никаноров A.B., Кашеваров С.Б., Мелентьев A.A. Видеоэндоскопические методы лечения больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом // Материалы 15-й Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 2011.

25. Валитова Э.Р., Ефремов Л.И., Васнев О.С., Вяжевич Ю.В. Поражение пищевода у больной склеродермией // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - № 4. - С. 92 - 94.

26. Янова О.Б., Васнев О.С. Результаты суточного рН-мониторирования больных ГЭРБ до и после фундопликации // Терапевтический архив. -2011.-№4.-С. 36-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР дуодено-гастральный рефлюкс

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИНН ингибиторы протонной помпы

НПС нижний пищеводный сфинктер

РЭ рефлюкс-эзофагит

ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

ВАСНЕВ ОЛЕГ СЕРГЕЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ

МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА

14.01.28 - ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 14.01.17-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Усл.п.л. - 2.5 Заказ №04221 Тираж: 50экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Оглавление диссертации Васнев, Олег Сергеевич :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Определение и распространенность ГЭРБ.

1.2. Патогенез гастроэзофагеального рефлюкса.

1.3. Диагностика ГЭРБ.

1.4. Хирургическое и медикаментозное лечение ГЭРБ.

1.5. Симультанные операции с выполнением фундопликации.

1.6. Нейромышечные заболевания пищевода.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методы исследования.

2.2. Критерии отбора больных для исследования.

2.3. Дизайн и материалы клинического исследования.

ГЛАВА 3. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ.

3.1. Результаты клинического обследования больных.

3.2. Результаты антисекреторной терапии.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Предоперационно е обследование больных ГЭРБ.

4.2. Клинико-диагностические особенности у больных ГЭРБ с ГПОД, ЖКБ и укорочением пищевода.

4.3. Больные с нейромышечными заболеваниями пищевода.

ГЛАВА 5. ТЕХНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ II ОБОСНОВАННОСТЬ

МЕТОДИК АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЙ.

5.1. Техника выполнения мобилизации желудка и нижней части пищевода.

5.2 Формирование антирефлгоксного клапана по А.Ф.

Черноусову.

5.3. Формирование антирефлюксного клапана типа Toupet.

5.4. Техника выполнения и обоснованность операции по типу

Heller с формированием задней парциальной манжеты типа Toupet.

5.5 Техника лапароскопических операций при коротком пищеводе.

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ.

6.1. Результаты хирургического лечения ГЭРБ через 24 месяца после операции.

6.2. Результаты фундопликации у больных с нейромышечными заболеваниями пищевода через 24 месяца.

6.3. Осложнения антирефлюксных операций.

6.3.1. Интраоперационные осложнения.

6.3.2. Ранние послеоперационные осложнения.

6.3.3. Поздние осложнения антирефлюксных операций.

ГЛАВА 7. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНДОПЛИКАЦИИ С ФОРМИРОВАНИЕМ СИММЕТРИЧНОЙ

ЦИРКУЛЯРНОЙ МАНЖЕТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОСТУПА.

7.1. Расчет стоимости оборудования на выполнение операции с учетом амортизационных отчислений.

7.2. Расчет стоимости послеоперационной реабилитации.

7.3. Вычисление общей стоимости лечения в зависимости от способа фундопликации.

7.4. Проведение анализа соотношения затрат и эффективности операции и вычисление минимизации затрат.

Введение диссертации по теме "Гастроэнтерология", Васнев, Олег Сергеевич, автореферат

С момента появления лапароскопической хирургии по сей день ведутся дискуссии о возможности и рациональности выполнения всех хирургических вмешательств с использованием лапароскопической техники. Современное отношение к малоинвазивным вмешательствам диктует необходимость расширения возможностей лапароскопической хирургии, в том числе и применение лапароскопических технологий в лечении ГЭРБ. Особую сложность представляет лечение больных РЭ на фоне укорочения пищевода. При этом существует мнение о невозможности выполнить адекватную мобилизацию кардиоэзофагеального перехода и сформировать циркулярную манжету лапароскопическим способом у больных с укорочением пищевода [69]. Таким образом, выбор эффективного способа фундопликации и техники выполнения, позволяющей избежать типичных послеоперационных осложнений, а также уточнение и обоснование показаний к антирефлюксным операциям остаются предметом дискуссии хирургов и гастроэнтерологов, в очередной раз подчеркивая актуальность данной проблемы.

Цель исследования: Повышение эффективности и безопасности антирефлюксных оперативных вмешательств на кардиоэзофагеальном переходе.

Задачи исследования:

2. Обосновать выбор способа фундопликации при антирефлюксных операциях на кардиоэзофагеальном переходе. 7

4. Сравнить эффективность способов фундопликации посредством лапароскопии и лапаротомии.

6. Оценить частоту и характер послеоперационных осложнений в зависимости от операционного доступа.

7. Провести клинико-экономический анализ операции по методу Черноусова А.Ф., выполненной лапароскопическим и лапаротомным доступами.

Научная новизна исследования

Впервые описана методика лапароскопической клапанной гастропликации с последующим формированием симметричной циркулярной манжеты, как в брюшной полости, так и в заднем средостении при укорочении пищевода I и II степени.

Предложен необходимый комплекс предоперационного обследования больных ГЭРБ и продемонстрировано значение его в выборе способа фундопликации и оценке эффективности после операции.

Разработан алгоритм рационального выбора способа фун до п л ик а ц и и, основанный на современных методах диагностики.

Практическая значимость

Разработка усовершенствованного способа оперативного лечения больных ГЭРБ с использованием эндовидеохирургических технологий позволяет повысить эффективность хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

3. Больным ГЭРБ показано выполнение лапароскопической фундопликации с формированием симметричной циркулярной манжеты, эффективной в устранении симптомов ГЭРБ в 95%. 9

5. Больным с ахалазией пищевода с целью профилактики РЭ необходимо дополнять лапароскопическую серомиотомию формированием задней парциальной манжеты.

Публикации

Внедрение результатов в практику

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на VIII, IX и X съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008-2010), Выездных Пленумах НОГР (Сочи, 2008; Екатеринбург, 2009; Чебоксары, 2009), VTII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009), XVII, XVIU Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Бухара — Афшана, Узбекистан, 2009), I и II съездах хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2008, 2010), выездной учебной сессии «Новые технологии в терапии и гастроэнтерологии» (Тирасполь, Приднестровская Молдавская Республика 2010).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 10 декабря 2010 года.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная эффективность терапевтических и хирургических методов лечения рефлюкс-эзофагита"

выводы

2. Необходимость антирефлюксной операции у пожилых больных определяется низким эффектом поддерживающей терапии ИПП (ежедневный прием 1 раз в сутки), который не превышает 66%.

4. Фундопликация с формированием циркулярной манжеты более эффективна в сравнении с фундопликацией с формированием парциальной манжеты: частота рецидивов симптомов ГЭРБ в течение двух лет после операции составляет соответственно 5,5% и 25,8% (р<0,05).

6. Лапароскопическая фундопликация эффективна и выполнима в 100% случаях с укорочением пищевода как 1-й, так и 2-й степени.

7. При лапаротомном доступе частота ранних послеоперационных осложнений (парез ЖКТ, пневмония) составила 75%, поздних осложнений (вентральные грыжи) - 19%, при отсутствии таких осложнений в группе больных, оперированных лапароскопически.

9. С позиции фармакоэкономики лапароскопическая операция является оптимальной. Соотношение затраты/эффективность при лапароскопической и лапаротомной фундопликации 13 553, 4 р/% и 18 652, 18 р/% соответственно. Использование лапароскопической фундопликации обеспечивает минимизацию затрат — 4657 р.32 к. / 1 чел.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

7. Интраабдоменальное давление СОт 10 мм рт. ст. достаточно для комфортного манипулирования на желудке и кардиоэзофагеальном переходе. При работе в заднем средостении - уровень внутрибрюшного давления необходимо снизить до 5 мм рт. ст., для профилактики карбоксимедиастинума и подкожной эмфиземы шеи и лица.

8. При мобилизации желудка и кардиоэзофагеальнош перехода целесообразно использование ультразвуковых ножниц, обеспечивающих достаточную прецизионность диссекции и надежность гемостаза.

10. При лечении нейромышечных заболеваний пищевода — для создания антирефлюксного барьера показано выполнение задней фундопликации типа Toupet.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Васнев, Олег Сергеевич

1. Алекперов, Р. Т. Лечение системной склеродермии/ Р. Т. Алекперов // . Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 22. - С. 1035-1040.

2. Алекперов, Р. Т. Системная склеродермия / Р. Т. Алекперов // Лечащий врач. 2004. - № 7. - С. 30-34.

3. Аллахвердян, A.C.Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций / А. С. Аллахвердян // Анналы хир. — 2005. Т. 2. - С. 8-15.

4. Анищенко, В. В. Эндовидеохирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса: Автореф. дис.канд. мед. наук: 14.00.27. /В.В. Анищенко. -Новосибирск, 2000. 24 с.

5. Арутюнов, А. Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов пожилого и старческого возраста /А. Г. Арутюнов, С. Г. Бурков // Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2005. № 1. — С. 31-38.

6. Бабак, О. Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь/ О. Я. Бабак, Г. Д. Фадеенко-К.: Интерфарма, 2000. 175 с.

7. Бабак, О .Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение / О. Я. Бабак // Сучасна гастроентерологія. — 2003. — № 1. — С. 28-30.

8. Березов, Ю. Е. Хирургияпищевода / Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев. — М.¡Медицина, 1965. 74 с.

9. Битти, А. Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии / А. Д. Битти. Пер. с англ. М.: Медицина, 1995. — 224 с.

10. Василенко, В. X. Ахалазия кардии/ В. X. Василенко, Т. А. Суворова, А. Л. Гребенев М.: Медицина, 1976. - 280 с.

11. Василенко, В. X. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / В. X. Василенко, А. Л. Гребнев,— М.: Медицина, 1978. 223 с.

12. Васильев, Ю. В. Ингибиторы протонного насоса / Ю. В. Васильев //Лечащий врач. 2007. - № 1. - С. 71-76.

13. Васильев, Ю. В. Ночной «прорыв» кислоты: лечение больных гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью / Ю. В. Васильев, В. С. Беляева// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2007. № 3. -С. 8391.

14. Васильев, Ю. В. Омепразол в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю. В. Васильев // РМЖ. 2007. - № 4. - С. 233-236.

15. Васнев, О. С. Результаты фундопликаций у пациентов с неэффективной моторикой пищевода / О. С. Васнев, О. Б. Янова // Материалы X юбилейного съезда научного общества гастроэнтерологов России. — М., 2010.-С. 120-121.

16. Воробьев, П.А. Проблемы стандартизации в здравоохранении/ П. А. Воробьев. 1999. - № 1. - С. 49-65.

17. Воробьев, П.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / П. А. Воробьев. — М., 2000. — С. 28-48.

18. Григорьев, П. Я. Справочное руководство по гастроэнтерологии / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко.-М.: Мед.информ. агенство, 1997. —480 с.

19. Гусева, Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы / Н. Г. Гусева. — М.: Медицина, 1993. 269 с.

20. Дадвани, С. А. Желчно-каменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко и др. -М.: Видар-М, 2000. 139 с.

21. Егоров, В. И. Артериальные целиако-мезентериальные аберрации: сравнение операционных данных и кт-ангиографии/ В.И. Егоров, Н.И. Яшина и др.// Хирургия. 2009. - № 11. - С. 4-9.

22. Емельянов,С. И. Ручной шов в лапароскопической хирургии / С. И. Емельянов, Н. Л. Матвеев, В. В. Феденко // Эндоскоп.хир. 1995. — Т. 2, № 3. - С. 55-63.

23. Емельянов, С.И. Эндовидеохирургические технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложненных форм / С.И. Емельянов,220

24. Н.Л. Матвеев, Г.В. Ходос // Избранные лекции по эндовидеохирургии / Под ред. акад. В. Д.Федорова. СПб.: ООО «Фирма «Коста», 2004. - С. 39-49.

25. Звенигородская, Л. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных ишемической болезнью сердца / Л. А. Звенигородская, Ю. В. Таранченко // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2001. № 2. — С. 149-152.

26. Иванников, О. И. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О. И. Иванников, В. А. Исаков, И. В. Маев // Тер.архив. 2004. - № 2. - С. 71-75.

27. Ивашкин, В. Т. Болезни пищевода /В. Т. Ивашкин, А. С. Трухманов. -Москва, «Триада-Х», 2000. 173с.

28. Ивашкин, В. Т. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, А. С. Трухманов, О. А. Склянская, М. Ю. Коньков. — М., 2005.-30 с.

29. Ильченко, A.A. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей / A.A. Ильченко. М.: Анахарсис, 2006. - 448 с.

30. Исаков, В. А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии / В. А. Исаков. — М: ИКЦ «Академкнига», 2001. — 304 с.

31. Калинин, A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (патогенез, диагностика, лечение) / А. В. Калинин // Тер. арх. 1996. — Т. 68, № 8. -С.71-75.

32. Каншин, Н. Н. Диагно стикаихирургическо елечениео сл ожненныхисочетанныхформско л ьзящихгрыжпшцеводного отверстия диафрагмы: Автореф. дис.д-ра мед. наук: 14.00.27 УН. Н. Каншин. Москва, 1967. - 28 с.

33. Кобелт, Г. Основы экономической оценки / Г. Кобелт // Фармакоэкономика в России. 1998. — С. 3-5.

34. Кобина, С. А. Введение в фармокоэкономику / С. А.Кобина, В. Ю. Семенов //Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 1999. — № 1. С. 39-48.

35. Кобина, С. А. Экономика здравоохранения. Введение в фармакоэкономику / С. А. Кобина // Ремедиум. 1999. - № 4. — С. 38-44.

36. Кубышкин, В. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк. -М., 1999. 208 с.

37. Кунат, У. Функциональная морфология пищевода и ее значение в хирургии / У. Кунат // Эндоскоп.хир. 1995. - № 4. - С. 10-13.

38. Лазебник, Л. Б. Диагностика и лечение ГЭРБ у пожилых / Л. Б. Лазебник //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. № 5. -С.16-20.

39. Лазебник, Л.Б. Изжога как один из основных критериев ГЭРБ (результаты одного эпидемиологического исследования) / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев, И.В. Мананников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 164-165.

40. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. М.: Геотар-Мед, 2001. - 264 с.

41. Лунделл, Л. Сравнение результатов лечения рефлюкс-эзофагита через 12 лет после антирефлюксной операции или поддерживающей терапии омепразолом / Л. Лунделл // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2010. - Т.З, № 4. - С. 42-45.

42. Луцевич, О. Э.История и современное состояние проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /О. Э. Луцевич, Э. А. Галлямов, М. П. Толстых и др. // Эндоскоп.хир. 2005. - №4. — С. 54-59.

43. Маев, И. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Под ред. И. В. Маева // Учеб.-методич. пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. -52 с.

44. Майстренко, H.A. Холедохолитиаз / H.A. Майстренко, В.В. Стукалов. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. 288 с.

45. Матвеев, Н. JI. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса /

46. H. Л.Матвеев, А. В. Протасов, Г. А. Кривцов, А. С. Леликов // Эндоскоп.хир. 2000. - №3. -С. 21-25.

47. Нестеренко, Ю.А. Острый холецистит у пожилых и стариков / Ю. А. Нестеренко, С. В. Михайлусов, Р. Ю. Тронин и др. // Клиническая геронтология. 2006. - № 6. - С. 40-46.

48. Пат. 2236181 РФ. Способ хирургического лечения ахалазии пищевода / В. В. Анищенко, А. И. Мосунов, Е. А. Шмакова, И. Ю. Шахтарин. Опубл. 20.09.94.

49. Петровский, Б. В. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы/ Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин // Вестник рентгенологии и радиологии. 1966. - №5. - С. 3-7.

50. Петровский, Б. В. Хирургия диафрагмы / Б. В.Петровский, Н. Н. Каншин, Н. О. Николаев. Л.: Медицина. Ленингр. отделение, 1965. — 336 с.

51. Плотникова, Е.Ю.Желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии в структуре заболеваний органов пищеварения жителей города Кемерово /Е. Ю. Плотникова, Н. А. Дидковская, В. Н. Золотухина // Медицина в Кузбассе. 2007. - № 4. - С. 17-21.

52. Погромов, А. П. Результаты одновременного pH- и ЭКГ-мониторирования у больных с кардиалгией /А. П. Погромов, А. Ю. Шишлов, А. А. Стремоухов и др. // Клиническая медицина. — 2001. — №1.-С. 5-7.

53. Полубояринова, JI. Т.Случаи поздней диагностики ахалазии кардии / Л. Т. Полубояринова, П. С. Григорьев //Кремлевская медицина. Клин вестн.- 1998. —№ 2. С. 34-36.

54. Рылюк, А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости / А. Ф. Рылюк. — Минск: Вышэйшая школа, 1997. — 319с.

55. Сигал, Е. И. Новые подходы в лечении ахалазии кардии / Е. И. Сигал, М.

56. B. Бурмистров, В. Ю. Муравьев // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тезисов. — М., 2004. — С. 211212.

57. Тамулявичюте, Д. И. Болезни пищевода и кардии / Д. И. Тамулявичюте, А. М. Витенас. М.: Медицина, 1986. - 224 с.

58. Титгат, Г. Патогенез ГЭРБ / Г. Титгат // Эксп. клин.гастроэнтерол. — 2004. -№5.-С. 6-11.

59. Титгат, Г. Эндоскопическое исследование при ГЭРБ / Г. Титгат // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 5. —1. C. 29.

60. Толстова, Ю. Н. Измерение в социологии: курс лекций / Ю. Н. Толстова.- М.: ИНФРА-М, 1998. 224 с.

61. Федоров, Е. Д. Стандарты эндоскопической диагностики ГЭРБ в России / Е. Д. Федоров // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2004.-№5.-С. 22.

62. Фролысис, A.B. Функциональные заболевания желудочно- кишечного тракта / А. В. Фролькис. Л.: Медицина, 1991. —221 с.

63. Черноусов, А. Ф. Повторные антирефлюксные операции /А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Г. О. Коява// Грудная и сердечнососудистая хирургия. — 1991. №8. - С. 56-60.

64. Черноусов, А. Ф. Рефлюкс-эзофагит / А. Ф. Черноусов, A. JI. Шестаков, Г. С. Тамазян. -М: ИздАТ, 1999. 136 с.

65. Черноусов, А. Ф. Селективная проксимальная ваготомия/ А. Ф. Черноусов, A. J1. Шестаков. -М.: ИздАТ, 2001. 160 с.

66. Черноусов, А. Ф. Хирургическое лечение кардиоспазма / А. Ф. Черноусов, А. А. Чурнявский // Хирургия. 1986. - № 12. - С. 14-19.

67. Черноусов, А. Ф. Хирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода / А. Ф. Черноусов, В. А. Андрианов, Д. В. Гаджиев // Анн.хир. 2001. -№ 1. - С. 35-38.

68. Черноусов, А. Ф. Клиника и хирургическое лечение приобретенного короткого пищевода: Дис.канд. мед. наук: 14.00.27 / А. Ф. Черноусов. — М., 1965.-245 с.

69. Черноусов, А. Ф. Рефлюкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом / А. Ф.Черноусов, Т. В. Хоробрых, Ф. П. Ветшев// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. - №8. - С. 24-29.

70. Шептулин, А. А. Новое в диагностике и лечение гастроэзофагальной болезни и ахалазии кардии /А. А. Шептулин, А. С. Трухманов // Клиническая медицина. 1998. - № 5. - С. 15-19.

71. Abid, S.Treatmentofachalasia: thebestofbothworlds /S. Abid, G. Champion, J. E. Richter // Am.J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 89. - P. 979.

72. Althar,R. A. Laparoscopic anti reflux surgery in the community hospital setting: evaluation of 100 consecutive patients / R. A. Althar // JSLS. 1999. -Vol.3, №2.-P. 107-112.

73. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterology. — 2008.-Vol. 135.-P. 1383-1391.

74. Anderson, L.A. Mortality in Barrett's oesophagus: results from a population based study / L. A. Anderson, L. J. Murray, S. J. Murphy et al. //Gut. 2003. -Vol. 52.-P. 1081-1084.

75. Anvari, M. Five-Year Comprehensive Outcomes Evaluation in 181 Patients After Laparoscopic Nissen Fundoplication /M. Anvari, C. Allen// J. Am. Coll. Surg. 2003. - Vol. 196. - P. 51-57.

76. Anvari, M. Laparoscopic Nissen fundoplication is a satisfactory alternative to long-term omeprazole therapy /M. Anvari, C. Allen, A. Borm //Br. J. Surg. — 1995. Vol. 82. - P. 938-942.

77. Avidan, B. Hiatal hernia size, Barrett's length, and severity of acid reflux are all risk factors for esophageal adenocarcinoma /B. Avidan, A. Sonnenberg, T. G. Schnell et al. //Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97. - P. 1930-6.

78. Bais, J. E. Surgical treatment for recurrent gastroesophageal reflux disease after failed antireflux surgery / J. E. Bais, T. L. Horbach, A. A. Masclee et al. // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 243-249.

79. Bammer, T. Rationale for surgical therapy of Barrett esophagus / T. Bammer, R. A. Hinder, A. Klaus, V. Trastek, S. R. Achem// Mayo Clin. Proc. 2001. -Vol. 76. - P. 335-342.

80. Bardlian, K. D. Lansoprazole versus ranitidine for the treatment of reflux esophagitis / K. D. Bardhan, C. J. Hawkey, R. G. Long et al.// Alimentary Pharmacol. Therap. 1995. - Vol. 40. - P. 25-31.

81. Barone, J. A. Cisapride: a gastrointestinal prokinetic drug / J. A. Barone, L. M. Jessen, J. L. Colaizzi, R. H. Bierman // Ann Pliarmacother. 1994. Vol. 28. - P. 488-500.

82. Barrett, N. R. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and «oesophagitis» / N. R.Barrett // Br. J. Surg. 1950. - Vol. 38. - P. 175-182.

83. Bell, N. J. V. Appropriate acid suppression for the management of gastroesophageal reflux disease / N. J. V. Bell, D. L. Bürget, C. W. Howden et al.// Digestion.-1992.-Vol. 51, Suppl. l.-P. 59-67.

84. Berstadt, A. Relationship of hiatal hernia to reflux esophagitis. A prospective study of coincidence using endoscopy / A. Berstadt, R. Weberg, L. I. Froyshor //Scand. J. Gastroenterol. 1986. - Vol. 21. - P. 55-58.

85. Bittner, H. B. Laparoscopic Nissen fimdoplication: operative results and Short-term follow-up /H. B. Bittner, W. C. Meyers, S. R. Brezzer // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 167. - P. 193-200.

86. Black, C.M. Genetic susceptibility to scleroderma- like syndrome in symptomatic and asymptomatic workers exposed to vinilchlorid /C. M. Black, S. Pereira, McWhiter et al. HL Rheum. 1986. - Vol. 13. - P. 1059-62.

87. Bor, S.Gastroesophageal Reflux Disease in a Low-Income Region in Turkey /S. Bor, A. Mandiracioglu, G. Kitapcioglu et al. // Am. J. Gastroenterol. -2005. Vol. 100. - P. 759-765.

88. Bor,S.The prevalence of gastroesophageal reflux in Moscow /S. Bor, L. B. Lazebnik, G. Kutapciogluetal. // J.C1 in.Gastroenterol. 2006. — Vol. 40,Suppl. 4 — P. 199.

89. Bowrey, D. J. Laparoscopic esophageal surgery fD. J. Bowrey, J. H. Peters / Surg. Clin. North. Am. 2000.< - Vol. 80. - P. 1213-1242.

90. Bredenoord, A.J. Reproducibility of multichannel intraluminal electrical impedance monitoring of gastroesophageal reflux / AJ. Bredenoord, B.L.A.M. Weusten, R. Timmer et al. // Am. J. Gastroenterol. 2005. -Vol.100.-P.265-269.

91. Bremner, R. M. Pharyngeal swallowing. The major factor in clearance of esophageal reflux episodes/ R. M. Bremner, S. F. Hoeft ,M. Costantini et al.// Ann. Surg. 1993. - Vol.218. - P.364-369.

92. Bright-Asare, P. Cimetidine, metoclopramide, or placebo in the treatment of symptomatic gastroesophageal reflux / P. Bright-Asare, M. El-Bassoussi // J. Clin. Gastioenterol. 1980. - Vol. 2. - P. 149-156.

93. Burns, T. W. Esophageal motor function and response to acid perfusion in patients with symptomatic reflux esophagitis / T. W. Burns, S. G. Venturatos // Dig. Dis. Sei. 1985. - Vol. 30. - P. 529-535.

94. Calabrese, C. Reversibility of GERD ultrastructural alterations and relief of symptoms after omeprazole treatment/ C. Calabrese, M. Bortolotti, A. Fabbri et al.// Am. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 100, № 3. - P. 537-42.

95. Carcione, F. Surgical laparascopy with intraoperative manometry in the treatment of esophageal achalasia / F. Carcione, G. Cristinzio, V. Cimmino, S. La-Manna // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. - Vol. 7, № 3. - P. 232-235.

96. Champion, G. Duodenogastroesophageal reflux: relationship to pH and importance in Barrett's esophagus /G. Champion, J. E. Richter, M. F. Vaezi et al. //Gastroenterology. 1994. - Vol. 107. - P. 747-754.

97. Champion, J. K.Laparoscopic Esophagomyotomy with Posterior Partial Fundoplication for Primary Motility Disorders / J.K. Champion, N. Delisle, T. Hunt // Surgical. Endoscopy. 2000. - Vol. 14. - P. 746-749.

98. Chiba, N. Speed of healing and symptom relief in Grade II to IY gastroesofageal reflux disease: a metaanalisis /N. Chiba, C. J. DeGara, J. M. Wilkinson et al. // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112. - P. 1798-1810.

99. Chrysos, E.Laparoscopic Surgery for Gastroesophageal Reflux Disease in Patients With Impaired Esophageal Peristalsis: Total or Partial Fundoplication? /E. Chrysos, J. Tsiaoussis, O. J. Zoras et al. If J. Am. Coll. Surg.-2003.-Vol. 197.-P. 8-15.

100. Clements, R. H. Incidence and significance of pneumomediastinum after laparoscopic esophageal surgery/ R. H. Clements, S. Reddy, M. D. Holzman et al. // Surg. Endosc. 2000. - Vol. 14. - P. 553-555.

101. Collard, J. M. Laparoscopic antireflux sur- gery: what is real progress? / J. M. Collard, C. A. deGheldere, M. DeKock //Aan. Surg. 1994. - Vol. 220. - P. 146-154.

102. Contencin, Ph. Gastropharyngeal reflux in infants and children. A pharyngeal pH monitoring study I Ph. Contencin, Ph. Narcy // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.-1992.-Vol. 118.-P. 1028-1030.

103. Contini, S. Dysphagia and clinical outcome after laparoscopic Nissen or Rossetti fundoplication: Sequential Prospective Study / S. Contini, R.

104. Zinicola, A. Bertele et al. // World. J. of Surg. 2002. - Vol. 26. - P. 11061111.

105. Csendes, A. Late results of prospective randomized study comparing forceful dilatation and esofagomiotomy in patients with achalasia / A. Csendes, I. Bragetto, A. Henriquez et al. // Gut. 1989. -Vol. 30. - P. 299-304.

106. Cuschieri, A. Laparoscopic antireflux surgery and repair of hiatal hernia / A. Cuschieri // Wld. J. Surg. 1993. - Vol. 17. - P. 40-45.

107. Dallemagne,B. Causes of failures of laparoscopic antireflux operations /B. Dallemagne, J. M. Weerts, C. Jehaes, S. Markiewicz // Surg. Endosc. — 1996. -Vol. 10.-P. 305-310.

108. Dallemagne,B. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report /B. Dallemagne, J. M. Weerts, C. Jehaes et al. // Surg. Laparosc. Endosc. — 1991. -Vol. l.-P. 138-143.

109. DeMeester, T. R. Function tests. In: Pearson FG, et al., eds. / T. R. DeMeester, M. Costantini. Esophageal. Surgery. - New York: Churchill Livingstone, 1995.-P. 19-150.

110. DeMeester, T. R. Minimizing the side effects of antireflux surgery / T. R. DeMeester, H. J. Stein // Wld. J. Surg. 1992. - Vol. 16. - P. 335-336.

111. DeMeester, T. R. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients / T. R. DeMeester, L. Bonavina, M. Albertucci // Ann. Surg. 1986. - Vol. 204. - P. 9-20.

112. Dent, J. An evidence-based appraisal of reflux disease management — the Genval Workshop Report /J. Dent, J. Brun, A. Fendrick, M. Fennerty, J. Jassens, P. Kahrilas et al. // Gut. 1999. - Vol. 44, Suppl. 2. - P. 1-16.

113. Dent, J.Epidemiologyofgastro-oesophagealrefluxdisease: Asystematicreview /J. Dent, H. B. El-Serag, M. A. Wallander et al. // Gut. 2005. - Vol. 54. - P. 710-717.

114. Deschamps, C. Long-term results after reoperation for failed antireflux procedures /C. Deschamps, V. F. Trastek, M. S. Allen et al. // J. Thorac. Cardiovasc.Surg. 1997. - Vol. 113. - P. 545-550.

115. Dettmer, A.Pantoprazole 20 mg is effective for relief symptoms and healing of lesions in mild reflux oesophagitis / A. Dettmer, R. Vogt, F. Sielaff et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1998. - Vol. 12, № 9. - P. 865-872.

116. DeVault, K. R. Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease / K. R. DeVault, D. O. Castell// Arch. Intern. Med. 1995.-Vol. 155.-P. 2165-2173.

117. DeVault, K.R. Salivary stimulation mimics esophageal exposure to refluxed duodenal contents /K. R. DeVault, S. Georgenson, D. O. Castell //Am. J. Gastroenterol. 1993. - Vol. 88. - P. 1040-1043.

118. Dickman,R. ThepathophysiologyofGERD. In: GrranderathF.A., KamolzT., PointherR. (Eds.) Gastroesophagealreflux disease, principles of disease, diagnosis, and treatment. R. Dickman, R. Fass // Springer, Wien, New York, 2006.-P. 13-22.

119. Donnellan, C. Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease (Cochrane Review) / C. Donnellan, C. Preston, P. Moayyedi, N. Sharma, P. Moayyedi // In: The Cochrane Libraiy, 2009. Issue 2.

120. Eckard, V. F. Predictors of outcome in patient with achalasia treated by pneumatic dilatation / V. F. Eckard, C. Aignherr, G. Bemhard // Gastroenterology. 1992. - Vol. 103. - P. 1732-1738.

121. Ellis, F. H. Editorial comment on: Mullen JT, Burke EK, Diamond AB. Esophagogastric fistula: a complication of combined operations for esophageal disease / F. H. Ellis // Arch. Surg. 1975. - Vol. 110. - P. 826828.

122. Ellis, F. H. Reoperation after failed antireflux surgery /F. H. Ellis, S. P. Gibb,

123. G. J. Heatley // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1996. - Vol. 10. - P. 225-231.

124. Elsborg, L. Effect of sucralfate on gastroesophageal reflux in esophagitis / L. Elsborg, B. Beck, M. Stubgaard // Hepatogastroenterology. — 1985. — Vol. 32. -P. 181-184.

125. Falor, W. H. Outpatient 24-houresophageal monitoring by pH telemetry / W.

126. H. Falor, J. R. Hansell, B. Chang et al. // Gastroenterology. 1980. -Vol. 78. -P. 1163-1168.

127. Farley, A. Rabeprazole versus ranitidine for the treatment of erosive gastroesophageal reflux disease: a double-blind, randomized clinical trial/ A. Farley, L. D. Wruble, T. J. Humphries // Amer. J. Gastroenterol. 2000. -Vol. 8.-P. 1894-1889.

128. Fass, R. Persistent heartburn in a patient on proton-pump inhibitor / R. Fass // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008. - Vol. 6. - P. 393-400.

129. Fass, R. Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-oesophageal reflux disease—where next? / R. Fass, M. Shapiro, R. Dekel, J. Sewell //Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol.22. - P.79-94.

130. Finlayson, S. R. National trends in utilization and outcomes of anti-reflux surgery/ S. R. Finlayson, W. S. Laycock, J. D. Birkmeyer// Surg. Endosc. -2003. Vol. 17. - P. 864-867.

131. Fiorkermeier, V. Cholestatic Liver Diesease / V. Fiorkermeier. Dr Falk Pharma GmbH, 2001. - 118 p.

132. Fitzgerald, R. C. Dynamic effects of acid on Barrett's esophagus. An ex vivo proliferation and differentiation model /R. C. Fitzgerald, M. B. Omary et al. // J. Clin. Invest. 1996. - Vol. 98. - P. 2120-2128.

133. Flook, N.Approach to managing undiagnosed chest pain. Could gastroesophageal reflux disease be the cause? / N. Flook, P. Unge, L. Agreus,

134. B. W. Kariso et al. // Canadian Family Physician. 2007. - Vol. 53. - P. 261266.

135. Fonkalsrud, E. W. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children: a combined hospital study of 7467 patients /E. W. Fonkalsrud, K. W. Ashcraft, A. G. Coran et al. // Pediatrics. 1998. - Vol. 101, № 3. - P. 419-22.

136. Frank, A. Gastroesophageal reflux disease: principles of disease, diagnosis, and treatment / A. Frank, F. A. Granderath, T. Kamolz et al. // Wien: Springer Verlag, 2006. 320p.

137. Friedman,S.Current diagnosis and treatmentin gastroenterology/ S. Friedman, J. Grendell, K. McQuaid. Secondedition, McGraw-Hill, USA, 2003. -P. 283298.

138. Fuchs, K. H. Specificity and sensitivity of objective diagnosis of gastroesophageal reflux disease / K. H. Fuchs, T. R. De Meester, M. Albertucci // Surgery. 1987. - Vol. 102. - P. 575-580.

139. Gott, J. P. Repeat operation for failure of anti-reflux procedures /J. P. Gott, H.

140. C. Jr. Polk //Surg. Clin. North. Am. 1991. - Vol. 71. - P. 13-32.

141. Graham, D. Y. H. pylori and cagA. Relationships with gastric cancer, duodenal ulcer, and reflux esophagitis and its complications/ D. Y. Graham, Y. Yamaoka // Helicobacter. 1998. - Vol. 3. - P. 145-51.

142. Guo, Y. S. Role of gastrointestinal hormones in pancreatic cancer/ Y. S. Guo, C. M. Jr. Townsend// J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2000. - Vol. 7. - P. 276-285.

143. Hameeteman, W. Sucralfate versus cimetidine in reflux esophagitis: single blind multicenter study / W. Hameeteman, D. M. van de Boomgaard, W. Dekker et al. II J. Clin. Gastroenterol. -1987. Vol. 9. - P. 390-394.

144. Havemann,B. D. The association between gastro-oesophageal reflux disease and asthma: a systematic review I B. D. Havemann, C. A. Henderson, H. B. El-Serag// Gut. 2007. - Vol. 56. - P. 1654-1664.

145. Heider, T. R. Fundoplication Improves Disordered Esophageal Motility /T. R. Heider, K. E. Behms, M. J. Koruda et al. // J. Gastrointest. Surg. 2003. -Vol. 7.-P. 159-163.

146. Hinder, R.A.Laparoscopic Nissen fundoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease /R. A. Hinder, C. J. Filipi, G. Wetscher et al. // Ann. Surg. 1994. - Vol. 46. - P. 527-531.

147. Hinder, R.A. Management of the failed anti-reflux operation/ R. A. Hinder, P. J. Klinger, G. Perdikis, S. L. Smith //Surg. Clin. North. Am. 1997. - Vol. 77.-P. 1083-1098.

148. Hinder, R. A. The laparoscopic management of gastroesoph- ageal reflux disease/ R. A. Hinder, C. J. Filipi //Advances in Surgery. 1995. - Vol. 28. -P. 41-58.

149. Ho,. S. C. Ineffective esophageal motility is a primary motility disorder in gastroesophageal reflux disease/ S. C. Ho, C. S. Chang, C. Y. Wu, G. H. Chen// Dig Dis Sei. 2002. - Vol. 47. - P. 652-656.

150. Höfstetter, W. L.Long-term outcome of antireflux surgery in patients with Barrett's esophagus / W. L. Höfstetter, J. H. Peters, T. R. DeMeester et al. // Ann. Surg. 2001. - Vol. 234, № 4. - P. 532-539.

151. Hogan, W. J. Spectrum of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease/ W. J. Hogan // Am. J. Med. 1997. - Vol. 103. - P. 77-83.

152. Holloway, R. H. Pathophysiology of gastroesophageal reflux. Lower esophageal sphincter dysfunction in gastroesophageal reflux disease / R. H. Holloway, J. Dent // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1990. - Vol. 19. - P. 517-535.

153. Hölscher, A. H. GERD and Complications: When is Surgeiy Necessary? / A. H. Hölscher, E. Bollschweiler, C. Gutschow // Z Gastroenterol. — 2007. — Vol. 45, № 11.-P. 1150-1155.

154. Holtmann, G. Review article: the patient with gastro-oesophageal reflux disease—lifestyle advice and medication / G. Holtmann, B. Adam, T. Liebregts // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. - Vol. 20, Suppl 8. - P. 24-7.

155. Horgan, S. Failed antireflux surgery: what have we learned from reoperations? / S. Horgan, D. Pohl, D. Bogetti et al. // Arch. Surg. 1999. -Vol. 134.-P. 809-815.

156. Hunter, J.G. A physiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease /J. G. Hunter, T. L. Trus, G. D. Branum et al. //Ann. Surg. 1996. - Vol. 223. - P. 673-685.

157. Hunter, J. G. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. The impact of operative technique /J. G. Hunter, L. Swanstrom, J. P. Waring// Ann. Surg. — 1996.-Vol. 224.-P. 51-57.

158. Hunter, J.G. Laparoscopic Fundoplication Failures. Patterns of Failure and Response to Fundoplication Revision/ J. G. Hunter, C. D. Smith, G. D. Branum et al. // Ann. Surg. 1999. - Vol. 230, № 4. - P. 595.235

159. Isakedjian, M. Meta-analyses of cisapride, omeprazole and ranitidine in the treatment of GORD: implications for the treating patient subgroups / M. Isakedjian, T. R. Einarson // Clin. Drug. Invest. 1998. - Vol. 16, № i. -P. 9-18.

160. Cameron, J. L. Атлас оперативной гастроэнтерологии/ J.L. Cameron, С. Sandone. -ГЭОТАР-Медиа, 2007. 560 p.

161. Jamieson, G. Laparoscopic Nissen Fundoplication /G. Jamieson, D. I. Watson, R. Britten-Jones //Ann. Surg. 1994. - Vol. 22. - P. 137-145.

162. Janssens,J. 24-Hour recording of esophageal pressure and pH in patients with noncardiac chest pain/ J. Janssens, G. Vantrappen, G. Ghillebert// Gastroenterology. 1986. - Vol. 90. - P. 1978-1984.

163. Johnson, L. F. Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system / L. F. Johnson, T. R. DeMeester// J. Clin. Gastroenterol. -1986. Vol. 1. - P. 747-67.

164. Johnson, L. F. Twenty-four-hour pH monitoring of the distal esophagus / L. F.Johnson, T. R. DeMeester// Am. J. Gastroenterol. -1974. Vol. 62. - P. 323-332.

165. Jones, D. B. Laparoscopic Nissen fundoplication/ D. B. Jones, N. J. Soper //Surg Rounds. 1994. - Vol. 17. - P. 573-581.

166. Jones, D. B. Acid suppression in duodenal ulcer: a meta-analysis to define optimal dosing with antisecretory drugs / D. B. Jones, C. W. Howden, D. W. Burget et al. // Gut. 1987. - Vol. 28. - P. 1120-1127.236

167. Kahrilas, P. J. Clinical esophageal pH recording: a technical review for practice guideline development/ P. J. Kahrilas, E. M. Quigley // Gastroenterology. 1996. - Vol. 110. - P. 1982-1996.

168. Kahrilas, P. J. Effect of peristaltic dysfunction on esophageal volume clearance / P. J. Kahrilas, W. J. Dodds, W. J. Hogan// Gastroenterology. — 1988.-Vol. 94.-P. 73-80.

169. Kahrilas, P.J. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis / P. J. Kahrilas, W. J. Dodds, W. J. Hogan et al. // Gastroenterology. 1986. -Vol.91.-P.897-904.

170. Kahrilas, P.J. Gastroesophageal reflux disease / P. J. Kahrilas // JAMA. -1996. Vol. 276. - P. 933-938.

171. Kamberoglou, D. Correlation between Esophageal Clearance and Esophageal Motility in Patients with Gastroesophageal Reflux / D. Kamberoglou, A. Psichos, S. Georgiou et al. // 5-th United European Gastroenterol. Week: Abstracts.-Paris, 1996.-P. 199.

172. Katz ,P. O. Optimizing medical therapy for gastroesophageal reflux disease: state of the art / P. O. Katz // Reviews in gastroenterological disorders. — 2003. Vol. 3, № 2. - P. 59-69.

173. Khoursheed, M. A. Effectiveness of laparoscopic fundoplication for gastrooesophageal reflux /M. A. Khoursheed, M. Al-Asfoor, M. Al-Shamali et al. // Ann. Coll. Surg. Engl. 2001. - Vol. 83, № 4. - P. 229-234.

174. Kimber, C. The failure rate of surgery for gastro-oesophageal reflux /C. Kimber, E. M. Kiely, L. J. Spitz // Pediatr Surg. 1998. - Vol. 33, № 1. - P. 64-66.

175. Kimming, J. M. Treatment and prevention of relapse of mild oesophagitis with Omeprazole and Cisapride: comparison of two strategies / J. M. Kimming // Alimentary Pharmacol. Ther. 1995. - Vol. 9. - P. 281-286.

176. Klingensmith, M. E. Gastrin-mediated effects of omeprazole on rat colon mucosa/ M. E. Klingensmith, L. J. Neville, E. Delpire et al. // Surgery. — 1999. Vol. 125. - P. 272-278.

177. Klinkenberg-Knol, E. C. Pharmacologic management of gastrooesophageal reflux disease / E. C. Klinkenberg-Knol, H. P. M. Festen, S. G. M. Meuwissen // Drugs. 1995. - Vol. 49. - P. 695-710.

178. Koh, T. J. Gastrin deficiency results in altered gastric differentiation and decreased colonic proliferation in mice/ T. J. Koh, J. R. Goldenring, S. Ito et al. // Gastroenterology. 1997. - Vol. 113. - P. 1015-1025.

179. Koop, H. Comparative trial of pantoprazole and ranitidine in the treatment of reflux esophagitis. Results of a German multicenter study / H. Koop, W. Shepp, H. G. Dammann et al. // J. Clin. Gastroenterol. 1995. - Vol. 20, № 3. -P. 192-195.

180. Koop, H. Serum gastrin levels during long-term omeprazole treatment / H. Koop, M. Klein, R. Arnold // Aliment. Pharmacol. Ther. 1990. - Vol. 4. -P. 131-138.

181. Fock, K. M. Asia-Pacifc Consensus on the Management of Gastroesophageal Refux Disease: Update / K. M. Fock, N. J. Talley, R. Fass et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2008. - Vol. 23, № 1. - P. 8-22.

182. Lagergren, J. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma /J. Lagergren, R. Bergstrom, A. Lindgren et al. //N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 825-31.

183. Lam, H. G. T. Acute noncardiac chest pain in a coronary care unit: evaluation by 24-hour pressure and pH monitoring of the esophagus / H. G. T. Lam, W. Dekker, G. Kan et al. // Gastroenterology. 1992. - Vol. 102. - P. 453-460.

184. Lamberts, R. Long-term omeprazole therapy in peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell growth, and gastritis/ R. Lamberts, W. Creutzfeldt, H. G.

185. Struber HG et al. // Gastroenterology. 1993. - Vol. 104. - P. 1356-1370.

186. Leite, L. P. Ineffective esophageal motility (IEM): the primary finding in patients with nonspecific esophageal motility disorder/ L. P. Leite, B. T. Johnston, J. Barrett, J. A. Castell, D. O. Castell //Dig. Dis. Sci. 1997. -Vol. 42.-P. 1859-1865.

187. Lieberman, D.A. Medical therapy for chronic reflux esophagitis: long-term follow-up / D. A. Lieberman // Arch.intern. Med. 1987. - Vol. 147. -P.1717-1720.

188. Liu, J. Y. Late Outcomes After Laparoscopic Surgery for Gastroesophageal Reflux / J. Y. Liu, S. Woloshin, W. S. Laycock, L. M. Schwartz // Arch. Surg. — 2002. Vol. 137.-P. 397-401.

189. Locke,G. R. A new questionare for gastroesophageal reflux disease /G. R. Locke, N. J. Talley, A. L. Weaver, A. R. Zinsmeister//Mayo Clin. Proe. — 1994.-Vol. 69.-P. 539-47.

190. Lundell, L. Continued (5 year) follow-up of a randomized clinical study comparing anti-reflux surgery and omeprazole in gastrooesophageal reflux disease/ L. Lundell, P. Mietten, H. Myrvold et al. // J. Am. Coll. Surg. 2001. -Vol. 192.-P. 172-179.

191. LaMB, P. Achalasia of the cardia: dilatation or division? / P. LaMB, S. Griffin // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2006. - Vol. 88. - P. 9-12.

192. Malhi-Chowla, N. Dilation after fundoplication: timing, frequency, indications and success/ N. Malhi-Chowla, P. Gorecki, T. Bammer et al. // Gastrointest Endosc. 2002. - Vol. 55. - P. 219-223.

193. Manzionna, G. Efficacy of lansoprazole in the short- and long-term treatment of gastroesophageal reflux disease: A systematic overview/ G. Manzionna, F. Pace, B.G. Porro // Clin. Drag. Invest. 1997. -Vol. 14, № 6. - P. 450-456.

194. Mason, R. J. Importance of duodenogastric reflux in the surgical outpatient practice / R. J. Mason, T. R. DeMeester// Hepatogastroenterology. 1999. — Vol. 46.-P.48-53.

195. Mattioli, S. Reliability of 24-hour home esophageal pH monitoring in diagnosis of gastroesophageal reflux / S. Mattioli, V. Pilotti, M. Spangaro et al. // Dig. Dis. Sci. 1989. - Vol. 34. - P. 71-78.

196. McCallum, R. W.A controlled trial of metoclopramide in symptomatic gastroesophageal reflux / R. W. McCallum, A. F. Ippoliti, C. Cooner et al. // New Engl. J. Med. 1977. - Vol. 296. - P. 354-357.

197. McClave, S. A. Early diagnosis of columnar-lined esophagus: a new endoscopic diagnostic criterion/ S. A. McClave, Jr. H. W. Boyce, M. R. Gottfried // Gastrointest. Endosc. 1987. - Vol. 33. - P. 413-416.

198. McKenzie, D. The impact of omeprazole and laparoscopy upon hiatal hernia and reflux esophagitis /D. McKenzie, T. Grayson, H. C. J. Polk// Am. Coll. Surg.- 1996.-Vol. 183.-P. 413-418.

199. McKeman, J. B. Laparoscopic repair of gastroesophageal reflux disease /J. B. McKernan // Surg. Endosc. 1994. - Vol. 8. - P. 851-856.

200. McKeman, J.B. Minimally Invasive Antireflux Surgery: Experience With Over 1000 Cases / J.B. McKernan, J.K. Champion //American Journal of Surgery. 1998.-Vol. 175.-P. 271-276.

201. McMahon, R. L. National trends in gastroesophagealreflux surgery / R. L. McMahon, C. D. Mercer // Can J. Surg. 2000. - Vol. 43. - P. 48-52.

202. McWilliams, D. F. Coexpression of gastrin and gastrin receptors (CCK-B and delta CCK-B) in gastrointestinal tumour cell lines/ D. F. McWilliams, S. A. Watson, D. M. Crosbee et al. // Gut. 1998. - Vol. 42. - P. 795-798.

203. Menon, V. S. Laparoscopic fundoplication: learning curve and patient satisfaction N. S. Menon, J. M. Manson, J. N. Baxter// Ann. R. Coll. Surg. Engl.-2003.-Vol. 85,№ l.-P. 10-13.

204. Michels, N. A. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas / N. A. Michels. Philadelphia: Lippincott, 1955. — P. 266-270.

205. Miyake, A. Characterization of cloned human cholecystokinin-B receptor as a gastrin receptor/ A. Miyake, S. Mochizuki, H. Kawashima // Biochem. Pharmacol. 1994.-Vol. 47.-P. 1339-1343.

206. Modlin, I. Gastro-esophageal reflux disease then and now / I. Modlin, S. F. Moss, M. Kidd, K. D. Lye// J. Clin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 38. - P. 390-402.

207. Murray, J. A. The fall and rise of the hiatal hernia /J. A. Murray, M. Gamillery //Gastroenterology. 2000. - Vol. 119. - P. 1779-1794.

208. Nair, R. Surgery for Gastroesophageal Reflux Disease/ R. Nair, R. McClloy // Gastroenterology International. 1997. - Vol. 10. - P. 119-126.

209. Negre, J. B. Post-fiindoplication symptoms: do they restrict the success of Nissen fundoplication? / J. B. Negre // Ann. Surg. 1983. - Vol. 198. - P. 689-700.

210. Neuberger, J. Immune effects of ursodeoxycholic acid /P. Berg. A. Lohse, G. Tiegs, A. Wendel// Autoimmune Liver Disease. — Publishers, Dordrecht, Boston, London, 1997. P. 93-103.

211. Nissen, R. Gastropexy and fiindoplication in surgical treatment of hiatal hernia /R.Nissen // Am. J. Dig. Dis. 1961. - Vol. 6. - P. 954-961.

212. Novitsky,Y. W. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: efficacy of anti-reflux surgeiy /Y. W. Novitsky, J. K. Zawacki, R. S. Irwin, C. T. French, V. M. Hussey, M. P. Callery // Surg. Endose. 2002. - Vol. 16, № 4.-P. 567-571.

213. Oertli, D. Open antireflux surgery / D. Oertli, F. Harder // Chirurg. 1998. -Vol. 69, №2.-P. 141-7.

214. Ofman, J. J. The quality of care in Barrett's esophagus: endoscopist and patologist practices / J. J. Ofman, N. J. Shaheen, A. A. Desai, B. Moody, E. M. Bozymski, W. M. Weinstein // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96. -P. 876-881.

215. Ott, D. J. Predictive relationshi p of hiatal hernia to reflux esophagitis / D. J. Ott, D. W. Gelford, Y. M. Chen// Gastrointest. Radiol. 1985. - Vol. 10. -P. 317-320.

216. Paull, A. A controlled trial of metoclopramide in reflux esophagitis / A. Paull, A. Kerr, A. K. Grant // Med. J. Australia. 1974. - Vol. 2. - P. 627-629.

217. Peters, J.H. Clinical and physiologic comparison of laparoscopic and open Nissen fiindoplication/ J. H. Peters, J. Heimbucher, R. Incarbone et al. // J. Am. Coll. Surg. 1995. - Vol. 180. -P. 385-393.

218. Peters, J. H. The surgical management of Barrett's esophagus / J. H. Peters // Gastroenterol. Clin. N. Am. 1997. - Vol. 26, № 3. - P. 647-668.

219. Pilotto, A. Aging and the gastrointestinal tract / A. Pilotto, P. Malfertheiner, P.R. Holt. eds. Karger, Basel, 2003. - Vol. 32. - 218 p.

220. Pilotto, A.Long-term clinical outcome of elderly patients with reflux esophagitis: A six-month to three-year follow-up study/ A. Pilotto, M. Franceschi, G. Leandroet al. // Amer. J. Ther. 2002. - Vol. 9. - P. 295-300.

221. Pitcher, D. E. Successful management of severe gastrointestinal reflux disease with laparoscopic Nissen fiindoplication /D. E. Pitcher, M. J. Curet, D. T. Martin //Am. J. Surg. 1995. - Vol. 168. - P. 547-554.242

222. Pointner, R. Laparoscopic refundoplication after failed antireflux surgery/ R. Pointner, T. Bammer, P. Then, T. Kamolz// Am. J. Surg. 1999. - Vol. 178. -P. 541-544.

223. Prado, J. Gastroesophageal reflux disease:Prevalence and management in Brazil/ J. Prado, P. Moraes-Filho// Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol: -2004.-Vol. 18.-P. 23-6.

224. Puchkov,K. Distant Surgery Treatment Results of Gastroesophagitis Reflux Disease/ K. Puchkov, V. Filimonov, M. Martinov // Eur. Surg. Res. — 1999. — Vol.31, Suppl. l.-P. 150.

225. Pujol, A. Utility of inpatient 24-hour intraesophageal pH monitoring in diagnosis of gastroesophageal reflux / A. Pujol, L. Grande, F. Ros et al. // Dig. Dis. Sci. 1988. - Vol. 33. - P. 1134-1140.

226. Quincke, H. Ulcus oesophagi ex digestione/ H. Quincke // Deutsches Arch. Klin. Med. 1879. - Vol. 24. - P. 72-79.

227. Rantanen,T. K. Fatal and lifethreatening complications in anti-reflux surgery: analysis of 5,502 operations/ T. K. Rantanen, J. A. Salo, J. T. Sipponen // Br. J. Surg.-1999.-Vol. 86.-P. 1573-1577.

228. Rantanen, T. K. The long term results of open anti-reflux surgery in a communitybased health care center/ T. K. Rantanen, T. V. Halme, M. E. Luostarinen //Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94. - P. 1777-1781.

229. Rantanen, T. K. Functional Outcome After Laparoscopic or Open Nissen Fundoplication. A Follow-up Study / T. K. Rantanen, J. A. Sab, J. T. Salminen, I. E. Kellokumpu // Arch. Surg. 1999. - Vol. 134. - P. 240-244.

230. Rex, D. K. Screening for Barrett's esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn/ D. K. Rex, O. W. Cummings, M. Shaw et al. // Gastroenterology.-2003.-Vol. 125.-P. 1670-1677.

231. Richardson, W. S.Laparoscopic antireflux surgery/ W. S. Richardson, T. L. Trus, J. G. Hunter //Surg. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 76. - P. 437-458.

232. Richardson, W. S. Laparoscopic antireflux surgery / W. S. Richardson, T. L. Trus, J. G. Hunter// Surg. Clin. N. Am. 1996. - Vol. 76. - P. 437-458.243

233. Roseti, R. Evaluating results of laparascopic surgery for esophageal achalasia /R. Roseti, U. Fumagalli, S. Bona et al. // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12, № 3.-P. 270-273.

234. Rothe, T. B. Functional upper airway obstruction and chronic irritation of the larynx/ T. B. Rothe, W. Karrer // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 11. - P. 498500.

235. Safaie-Shirazi, S. Effect of pepsin on ionic permeability of canine esophageal mucosa/ S. Safaie-Shirazi// J. Surg. Res. 1977. - Vol. 27. - P. 5-8.

236. Salo, J. A. Role of bile salts and trypsin in he pathogenesis of experimental alkaline esophagitis/ J. A. Salo, E. Kivilaakso// Surgery. — 1983. — Vol. 93. -P. 525-532.

237. Salo, J. A. Role of luminal H+ in the pathogenesis of experimental esophagitis/ J. A. Salo, E. Kivilaakso //Surgery. 1982. - Vol. 92. - P. 61-68.

238. Salva, S. Intestinal metaplasia and its variants / S. Salva, M. Filipe// Hum. Pathol. 1986. - Vol. 17. - P. 988-995.

239. Sandbu, R. Anti-reflux surgery in Sweden, 1987—1997: a decade of change/ R. Sandbu, U. Haglund, D. Arvidsson, T. Hallgren// Scand. J. Gastroenterol. -2000. Vol. 35. - P. 345-348.

240. Sarkar, S. Contribution of central sensitisation to the development of non-cardiac chest pain/ S. Sarkar, Q. Aziz, C. J. Woolf et al. // Lancet. 2000. -Vol. 356.-P. 1154-1159.

241. Schauer,P. R. Mechanisms of gastric and esophageal perforations during laparoscopic Nissen fundoplication /Р. R. Schauer, W. C. Meyers, S. Eubanks et al. // Ann. Surg. -1996. Vol. 223. -P. 43-52.

242. Schindlbeck, N. E. Which pH threshold is best in esophageal pH monitoring? / N. E. Schindlbeck, H. Ippisch, A. G. Klauser et al. // Am. J. Gastroenterology. 1991. - Vol. 86. - P. 1138-1141.

243. Sears, R. J. Characteristics of distal partial gastrectomy patients with esophageal symptoms of duodenogastric reflux / R. J. Sears, G. L. Champion et al. // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 90. - P. 211-215.

244. Sharma, N. Анализ стойких симптомов ГЭРБ на фоне лечения ИПП с учетом дан. рН-импедансометрии / N. Sharma, A. Agrawal, J. Freeman, М. F. Velaetal. // Кл. гастроэнтерологияигепатология. Русское издание. -2008. Т. 1, № 3. - С. 193-197.

245. Sharma,P. Short segment Barrett's esophagus: the need for standartization of the definition and of endoscopic criteria / P. Sharma, T. G. Morales, R. E. Sampliner// Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 93. - P. 1006-1033.

246. Shay, S. Direct comparison of impedance, manometry and pH probe in detecting reflux before and after a meal / S. Shay, J. Richter // Dig. Dis.Sci. -2005. Vol.50, № 9. - P. 1584-1590.

247. Shay, S. Esophageal impedance monitoring: the ups and downs of a new test/ S. Shay // Am. J.of Gastroenterol. 2004. - Vol.99, № 6. - P. 1020-1022.

248. Sifrim, D. Composition of the postprandial refluxate in patients with gastroesophageal reflux disease/ D. Sifrim, R. Holloway et al.// Am. J. Gastroenterology. 2001. - Vol.96, № 3. - P. 647-655.

249. Sifrim, D. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux / D. Sifrim, D. Castell, J. Dent et al. // Gut. 2004. - Vol. 53. - P. 1024-1031.

250. Silny. J. Intraluminal multiple electrical impedance procedure for measurement of gastrointestinal motility / J. Silny // J. Gastrointest. Motil. — 1991.-Vol. 3.-P. 151-162.

251. Sims, C. A. Technical Surgical Failures: Presentation, Etiology, and Evaluation / C. A. Sims, D. W. Rattner // Managing Failed Anti-Reflux Therapy. — London, Springer, 2006. — P. 91-102.

252. Singh, P. Incomplete processing of progastrin expressed by human colon cancer cells: role of noncarboxyamidated gastrins/ P. Singh, Z. Xu, B. Dai et al. // Am. J. Physiol. 1994. - Vol. 266. - P. 459-468.

253. Sloan, S. Impairment of esophageal emptying with hiatal hernia/ S. Sloan, P. J. Kahrilas // Gastroenterology. 1991. - Vol. 100. - P. 596-605.

254. Smith, J. P. Effects of gastrin, proglumide, and somatostatin on growth of human colon cancer/ J. P. Smith, T. E. Solomon// Gastroenterology. 1988. -Vol. 95.-P. 1541-1548.

255. So, J.B. Outcomes of atypical symptoms attributed to gastroesophageal reflux treated by laparoscopic fundoplication/ J. B. So, S. M. Zeitels, D. W. Rattner //Surgery. 1998. - Vol. 124. - P. 28-32.

256. Sonnenberg, A. Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease/ A. Sonnenberg, H. B. El-Serag //Yale J. Biol. Med. 1999.-Vol. 72.-P. 81-92.

257. Soper, N. J. Anatomic fundoplication failure after laparoscopic anti-reflux surgery/ N. J. Soper, D. Dunnegan // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229. - P. 669677.

258. Souza, R.F.Acid exposure activates the mitogen-activated protein kinase pathways in Barrett's esophagus/ R. F. Souza, K. Shewmake, L. S. Terada, S. J. Spechler// Gastroenterology. 2002. - Vol. 122. - P. 299-307.

259. Spechler, S. Epidemiology and natural history of gastro-oesophageal reflux disease / S. Spechler // Digestion. 1992. - Vol. 51, Suppl. 1. -P. 24-29.

260. Spechler, S. J. Classification of esophageal motility abnormalities / S. J. Spechler, D. O. Castell// Gut. -2001. Vol. 49. - P. 145-151.

261. Spechler, S.J. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized controlled trial/ S. J. Spechler, E. Lee, D. Ahnen et al. // JAMA. 2001. - Vol. 285. - P. 23312338.

262. Spechler, S. J. Heartburn in patients with achalasia / S. J. Spechler, R. F. Souza, S. J. Rosenberg et al. // Gut. 1995. - Vol. 37. - P. 305-308.

263. Spencer, J. Prolonged pH recording in the study of gastro-oesophageal reflux J. Spencer // Br. J. Surg. 1969. - Vol. 56. - P. 912-914.

264. Stefaniwsky,A. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis /A. Stefaniwsky etal. // Gastroenterol. 1985. - Vol. 89. - P. 1000-1004.

265. Stein, H. J. "Alkaline" gastroesophageal reflux: assessment by ambulatory esophageal aspiration and pH monitoring/ H. J. Stein, H. Feussner, W. Kauer et al. // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 167. - P. 163-168.

266. Stemmermann, G.N. Intestinal metaplasia of the stomach. A status report / G, Stemmermann // Cancer. 1994. - Vol. 74. - P. 556-564.

267. Swanstrom, L. Spectrum of gastrointestinal symptoms after laparoscopic fundoplication / L. Swanstrom, R. Wayne // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 167. -P. 538-541.

268. Szarka,L. A. Diagnosing Gastroesophageal Reflux Disease / L. A. Szarka, K. R. Devault, J. A. Murray// Mayo Clin. Proc. 2001. - Vol. 76. - P.97-101.

269. Timmer, R. Esophageal motility in low-grade esophagitis, evaluated by stationary and 24-hour ambulatory manometry / R. Timmer, R. Breumelhof,247

270. J. H. Nadorp, A. J. Smout // Amer. J. Gastroenterol. 1993. - Vol. 88. - P. 837-841.

271. Tolman, K. G. Gastric pH levels after 15 mg and 30 mg of lansoprazole and' 20 mg omeprazole / K. G. Tolman, S. W. Sanders, K. N. Bucki// Gastroenterology. 1994. - Vol. 106. - P. 172.

272. Toohill, R. J. Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux / R. J. Toohill, E. Mushtag, R. H. // Lehman Proceedings of XIV World Congress of Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Amsterdam, 1990. - P. 30053009.

273. Tytgat, G. N. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease/ G. N. Tytgat et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. - Vol. 27. -P. 249-256.

274. Vaezi, M. Duodenogastroesophageal reflux/M. Vaezi // In: Castell DO,Richter JE, eds. The Esophagus. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. P. 434-450.

275. Vaezi, M. F. Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease / M. F. Vaezi, J. E. Richter // Gastroenterology. 1996. - Vol. 111. - P. 1192-1199.248

276. Vakil, N. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus/ N. Vakil, S. V. van Zanten, P. Kahrilas et al. // Am. J. Gastroenterol. 2006.'- Vol. 101. - P. 1900-1920.

277. Vara-Thorbeck, R. Evaluation of toupet antireflux operation, by means of gastroesophageal scintiscan/ R. Vara-Thorbeck, О. I. Morales, J. A. Guerrero et al. // Zentralbl Chir. 1989. - Vol. 114, № 11. - P. 722-729.

278. Venables, C. W. A doubleblind study of metoclopramide in symptomatic peptic esophagitis / C. W. Venables, D. Bell, D. Eccleston // Postgrad. Med. J.- 1973. Vol. 49, Suppl. 4. - P. 73-77.

279. Watson, D. I. A learning curve for laparoscopic fiindoplication.Definable, avoidable, or a waste of time?/ D. I. Watson, R. J. Baigrie, G. G. Jamieson// Ann. Surg. 1996. - Vol. 224. - P. 198-203.

280. Watson, S. A. The in vitro growth response of primary human colorectal and gastric cancer cells to gastrin/ S. A. Watson, L. G. Durrant, J. D. Crosbie, D. L. Morris // Int. J. Cancer. 1989. - Vol. 43. - P. 692-696.

281. Weerts, J. M. Laparoscopic Nissen fundoplication: detailed analysis of 132 patients/ J. M. Weerts, B. Dallemagne, E. Hamoir // Surg. Laparosc. Endosc.- 1993.-Vol.3.-P. 359-364.

282. Wetscher, G. J. Laparoscopic Toupet fundoplication/ G. J. Wetscher, K. Glaser, M. Gadenstiitter et al. // Chir. Int. 1996. - Vol. 9/10. - P. 16-18.

283. Weusten, B. L. Symptom perception in gastroesophageal reflux disease is dependent on spatiotemporal reflux characteristics/ B. L. Weusten, L. M. Akkermans, G. P. vanBerge-Henegouwen, A. J. Smout //Gastroenterology. — 1995.-Vol. 108.-P. 1739-1744.

284. Wolf, B. S. Peptic esophagitis, peptic ulcer of the esophagus and marginal esophagogastric ulceration/ B. S. Wolf, R. H. Marshak, H. L. Som, A. Winkelstein //Gastroenterology. 1955. - Vol. 29. - P. 744-748.

285. Wolfe, M.M. The physiology of gastric acid secretion/ M. M. Wolfe, A. H. Soll//N. Engl. J. Med.- 1988.-Vol. 319.-P. 1707-1715.249

286. Zaninotto, G.Esophagitis and pH of the refluxate: experimental and clinical study/ G. Zaninotto, M. Costantini, F. Di Mario et al. // Br. J. Surg. 1992. -Vol. 79.-P. 161-164.

287. Zaninotto, G. The lower esophageal sphincter in health and disease / G. Zaninotto, T. R. DeMeester, W. Schwizer et al. // Amer. J. Surg. 1988. -Vol. 155. -P.104-111.

288. Zerbib, F. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy / F. Zerbib, S. Roman, A. Ropert, S. B. des Varannes et al. // Am. J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 101. -P. 1956-1963.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Сравнительная эффективность терапевтических и хирургических методов лечения рефлюкс-эзофагита

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная эффективность терапевтических и хирургических методов лечения рефлюкс-эзофагита

Оглавление диссертации Васнев, Олег Сергеевич :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Гастроэнтерология", Васнев, Олег Сергеевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная эффективность терапевтических и хирургических методов лечения рефлюкс-эзофагита"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Васнев, Олег Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций