Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация лечения и профилактики острых заболеваний у детей в центрально-азиатском регионе

0046046

На правах рукописи

Саломова Сабохат Рауповна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ В ЦЕНТРАЛЬНО-АЗИАТСКОМ РЕГИОНЕ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2010 г.

2 о МАЙ 2010

004604612

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН и на базе медико-санитарного отдела Навоийского горнометаллургического комбината Республики Узбекистан.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Федоров Андрей Михайлович

Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук, профессор

Середа Елена Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Шамшева Ольга Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М. Сеченова Росздрава

заседании Диссертационного совета Д 001.023. .01 Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект,2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу 119991, Москва, Ломоносовский проспект,2/62.

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, Тимофеева А.Г.

Защита диссертации состоится «

»

2010 г. в

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Центрально-азиатский регион (ЦАР) традиционно считается эндемичным по острым кишечным заболеваниям и вирусным гепатитам, вследствие особенностей климата, способствующих персистенции возбудителей во внешней среде, а также некоторых социально-экономических факторов. В Узбекистане определенную угрозу для здоровья населения республики представляют инфекционные болезни, около 70% всех инфекционных заболеваний приходится на острые респираторные заболевания, острые кишечные заболевания и вирусные гепатиты (Мусабаев Э.И. 2006). Острые респираторные и кишечные заболевания занимают одно из ведущих мест в патологии детей раннего возраста (Мизерницкий Ю.Л.2003, Учайкин В.Ф. 2004). В проблеме диарейных заболеваний особую актуальность приобретают вопросы своевременной диагностики, терапии, и их профилактика (Махмудов О.С. 2001). Проведенные ранее исследования (Бондарь Г.Н. 2007, Стеколыцикова И.А. 1993) показали, что среди педиатров по-прежнему распространена практика чрезмерно широкого необоснованного применения антибактериальных и жаропонижающих препаратов при не осложненных острых респираторных заболеваниях, что может привести к формированию полирезистентной флоры, и затрудняет последующее этиотропное лечение. Острые респираторные и кишечные заболевания, являясь ведущей инфекционной патологией детского возраста, служат основной причиной назначения детям медикаментозной терапии, в т.ч. антибактериальных препаратов. Литературные данные свидетельствуют о необходимости рационального подхода к терапии острых респираторных и острых кишечных заболеваний в сторону уменьшения лекарственных нагрузок (Таточенко В.К. 2009, Кешишян Е.О. 2008, Нисевич Л.Л. 2008, Зайцева О.В. 2008, Самсыгина Г. А. 2007). В связи с широким распространением вирусных диарей, во многих странах мира пересмотрены подходы к назначению антибиотиков при острых кишечных заболеваниях в сторону значительного их ограничения (Васильев Б Я. 2000, Махмудов О.С. 2001, Тихомирова О.В. с соавт. 2003, Каджаева Э.П. с соавт. 2006). По данным Т.В. Куличенко (2009) при лечении острых диарей у детей в 80% случаев применяются антибактериальные препараты.

Высокая распространенность вирусных гепатитов среди педиатрической популяции, высокий удельный вес бессимптомных форм болезни сопровождается ростом хронизации

процесса с формированием циррозов (Даминов Т.А. 2006, Таджиев Б.М. 2005). По данным Учайкина В.Ф. (2009) в педиатрии в структуре хронических поражений печени у соматических больных на долю гепатита В приходится около 50%. Основу предотвращения болезни должна составить массовая иммунизация. С этой целью представляется актуальным изучение опыта вакцинации детей в отдельно взятом регионе.

Заболеваемость острыми кишечными и респираторными заболеваниями в ЦАР сохраняется на очень высоком уровне. В связи с разработанными в последние годы программами по лечению больных с острой респираторной патологией и кишечными заболеваниями необходимо проанализировать существующую тактику медикаментозного лечения детей с указанной патологией и ее соответствие современным рекомендациям.

Цель исследования:

Оптимизировать тактику лечения детей с острыми респираторными и диарейными заболеваниями на педиатрическом участке и в стационаре и оценить эффективность вакцинации против гепатита А и В в отдельно взятом регионе Узбекистана.

Задачи исследования

1. Изучить структуру заболеваемости и клиническую характеристику различных форм респираторной патологии, диарейных заболеваний по медицинской документации на амбулаторном этапе и в условиях стационара.

2. Провести экспертный анализ сложившихся в практике подходов к этиотропной и симптоматической терапии респираторных и диарейных заболеваний на амбулаторном этапе и в условиях стационара и оценить их адекватность в свете рекомендаций последних лет.

3. Оценить эффективность образовательных программ по оптимизации терапии респираторных и диарейных заболеваний.

4. Изучить динамику' заболеваемости вирусным гепатитом А и В в эндемичном регионе с момента введения массовой вакцинации детского населения и после иммунизации.

Научная новизна

Впервые проведена экспертная оценка качества диагностики различных клинических форм острых респираторных и кишечных заболеваний детей, проживающих

в условиях жаркого климата Центрально-азиатского региона, показавшая существенное преобладание неосложненных респираторно-вирусных инфекций и неинвазивных вирусных диарей а детей, как на амбулаторном лечении, так и в стационаре.

Впервые на современном уровне изучена терапевтическая тактика различных клинических форм респираторной патологии и диарейных заболеваний. Показано, что избыточное и необоснованное назначение противомикробной и жаропонижающей терапии при острых респираторных и острых кишечных заболеваниях характерно как для участковых, так стационарных врачей данного региона

Показана эффективность образовательных программ для педиатров детской поликлиники и стационара, проведение которых позволило снизить частоту необоснованных медикаментозных назначений.

Впервые на современном уровне в Узбекистане проанализирована эффективность массовой иммунизации против гепатитов А и В среди детей в отдельно взятом регионе. Показано, что прекращение вакцинации привело к резкому росту заболеваемости гепатитом А.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования были сформулированы предложения по оптимизации медикаментозного лечения больных с острыми респираторными и кишечными заболеваниями в стационаре и на педиатрическом участке. Внедрение этих предложений и проведение образовательных программ среди педиатров привело к некоторому изменению тактики антибактериальной и жаропонижающей терапии при этих патологиях. Наметилась тенденция к ограничению необоснованного использования противомикробных препаратов я жаропонижающих средств при лечении острых заболеваний у детей.

Проведение образовательных программ среди врачей позволило добиться более эффективного и безопасного выбора стартовых препаратов при лечении острых респираторных заболеваний, существенно сократив использование таких противомикробных средств как ко-тримоксазол, гентамицин. После занятий по оптимизации терапии при проведении жаропонижающей терапии сократилось применение наиболее потенциально опасных препаратов (метамизол, аспирин).

Приостановка иммунизации против гепатита А привела к резкому подъему, что подтверждает необходимость продолжения иммунизации детского населения.

Вакцинация против гепатита В также привета к стойкому снижению заболеваемости среди детей до единичных случаев.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу педиатрических подразделений медико-санитарной части-2 г.Учкудука и в подразделениях медико-санитарного отдела Навоийского горно-металлургического комбината. Апробация работы

Материалы диссертационной работы были обсуждены на заседании проблемной комиссии «Заболевания органов дыхания у детей» Учреждения Российской академии наук Научный центр здоровья детей РАМЩоктябрь 2009г). Материалы исследования были представлены на:

- VI съезде педиатров Узбекистана. (Ташкент, ноябрь 2009г.).

- Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней и педиатрии» (Ташкент, декабрь 2009г.)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Структура и объем диссертации

Работа изложена на 175 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 289 литературных источников, из них 192 принадлежит российским и 97 зарубежным авторам.

Личный вклад автора

Автором произведены аналитический обзор отечественной, российской и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, создана электронная база данных и проведена статистическая обработка материата. Автором организованы и проведены циклы образовательных программ среди педиатров по оптимизации лечения больных с острыми респираторными и диарейными заболеваниями, а также занятия с врачами и средним медицинским персоналом по безопасной практике иммунизации. Автором самостоятельно сформулированы выводы и практические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование острых респираторных заболеваний у детей проводилось на базе детской поликлиники и стационарных педиатрических подразделений медико-санитарной части №2 (МСЧ-2) г. Учкудук в 2005-2006 гг. методом случайной выборки. Для решения поставленных задач были проанализированы:

• сплошным методом амбулаторные карты 381 ребенка в возрасте от 0 до 7 лет, перенесших ОРЗ в 2005-2006 гг., наблюдавшихся в детской поликлинике (ДП) МСЧ НГМК г. Учкудук (Республика Узбекистан). В разработку вошло 1195 эпизодов ОРЗ. Для оценки терапевтической тактики врачей педиатрического стационара были проанализированы 270 историй болезни детей с различными формами ОРЗ, госпитализированных в педиатрическое отделение в 2005-200бгг.

• амбулаторные карты 220 детей в возрасте 0-14 лет, перенесших 313 эпизодов ОКЗ. Для оценки терапевтической тактики врачей стационара были проанализированы 280 историй болезни детей с острыми кишечными инфекциями, госпитализированных в педиатрическое отделение в 20052006гг.

• заболеваемость вирусными гепатитами А и В за 15 лет по подразделениям медико-санитарного отдела среди обслуживаемого детского населения общей численностью около 40000 детей по данным статистической отчетности за 1994-2008 годы (сведения об инфекционной заболеваемости, отчеты о профилактических прививках, амбулаторные карты, истории болезни) на фоне начавшейся массовой вакцинации против этих инфекций.

Исследование проводилось в три этапа.

На первом этапе: для ретроспективного исследования особенностей клинического течения и лечения острых респираторных заболеваний на педиатрическом участке были отобраны и выкопированы данные из амбулаторных карт 201 ребенка с 637 эпизодами острых респираторных заболеваний в возрасте 0-6 лет, за 2005 год. Аналогичное исследование проведено у 120 детей соответствующего возраста, пролеченных в стационаре в 2005 году.

Существующие подходы к диагностике и терапии острых кишечных инфекций были изучены у 240 детей 0-14 лет на педиатрическом участке и в стационаре, переболевших острыми кишечными инфекциями за 2005 год, что составило 323 эпизода.

Второй этап: оптимизация рациональной тактики ведения детей на педиатрическом участке и в стационаре путем проведения систематических занятий с врачами по вопросам тактики современной диагностики и ведения больных с острыми респираторными и кишечными заболеваниями. Занятия включали рекомендации по ведению больных с различными формами респираторной патологии, дифференцированный и индивидуальный подход к антибактериальной терапии и назначению жаропонижающих средств, опасности полипрагмазии. С целью переориентации врачей на снижение медикаментозной нагрузки больных проводились лекции, семинары, ситуационные задачи с врачами, где подробно разбиралась симптоматика острых кишечных заболеваний, а также а также рекомендации по оптимизации лечения больных с острыми кишечными заболеваниями на педиатрическом участке и в стационаре. Проведены занятия по темам: этиологическая структура, особенности клинического течения различных форм диарей; современная диагностика острых кишечных заболеваний; подходы к этиотропной терапии острых кишечных заболеваний.

Таблица 1.

Возрастное распределение детей, вошедших в исследование по поликлинике и стационару в 2005-2006 годах.

Возраст Поликлиника Стационар

2005 2006 2005 2006

ОРЗ ОКЗ ОРЗ ОКЗ ОРЗ ОКЗ ОРЗ ОКЗ

0- 2г 69 40 62 32 43 40 48 55

3-4г. 66 40 60 33 39 40 50 53

5-6л.* 66 40 58 35 38 40 52 52

всего 201 120 180 100 120 120 150 160

"возраст детей с ОКЗ был до 14 лет

Третий этап: Изучение изменений в тактике ведения больных после проведения занятий с врачами в 2006 году. Для этого были отобраны амбулаторные карты 180 детей с 558 эпизодами острых респираторных заболеваний в 2006 году, наблюдавшихся в поликлинике и 150 детей, находившихся в стационаре. Эффективность образовательных семинаров по оптимизации ведения больных с острыми кишечными заболеваниями была проверена путем анализа медицинской документации 100 детей 0-14 лет на педиатрическом участке, перенесших 110 эпизодов острых кишечных заболеваний и 160 историй болезни детей, госпитализированных в стационар.

Оценка тактики диагностики и лечения острыми респираторными заболеваниями проводилась на основании критериев Научно-практической программы «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» 2002г. Оценка тактики диагностики и лечения острых кишечных заболеваний проводилась на основании пособия для врачей: «Классификация острых кишечных инфекций у детей по типу диареи, критерии диагностики и лечение.» (Учайкин В.Ф. 2004).

Полученные результаты исследований были обработаны статистически. Обработка полученного материала проводилась с помощью приложения MS Excel for Window 2007 и общепринятыми методами медицинской статистики с определением средней арифметической, средней относительных величин и др.

Результаты собственных наблюдений.

В соответствие с задачей исследования мы в рамках экспертного анализа качества диагностики исследовали частоту некоторых клинических симптомов, объем дополнительных диагностических исследований, выполненный у детей с острыми респираторными заболеваниями, наблюдаемых на педиатрическом участке и в стационаре.

Таблица 2.

Клинические формы острых респираторных заболеваний за 2005 - 2006 годы в поликлинике и по стационару.

Возраст детей (в годах) Всего ОРЗ Не осложненные ОРЗ осложненные ОРЗ

п-ка сгац п-ка стац п-ка стац

и л п % п % п % п %

0-2г. 414 91 331 80,0 57 62,6 83 20,0 34 37,4

3-4г. 438 89 367 83,8 68 76,4 71 16,2 21 23,6

5-бл. 343 90 290 84,5 74 82,2 53 15,5 16 17,8

всего 1195 270 988 82,7 199 73,7 207 17,3 71 26,3

п- число эпизодов ОРЗ

В целом, удельный вес неосложненных респираторных заболеваний в поликлинике составил 82,7%, по стационару 73,7%. По возрастным контингентам частота не осложнённых острых респираторных заболеваний в поликлинике отличается небольшими колебаниями. По стационару осложненные острые респираторные заболевания

представлены чаще, чем на педиатрическом участке, причем они в 2 раза чаще установлены у детей в возрасте 0-2 лет, чем у более старших. В структуре не осложненных острых респираторных заболеваний по данным 2005-2006 года в поликлинике, основными нозологическими формами являются ОРВИ и острые бронхиты 43,2% и 44,0% соответственно (табл.3). Указанные нозологические формы представлены с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Ларингиты зарегистрированы у каждого десятого ребенка. Несколько чаще ларингиты развивались у детей в возрасте 34 лет. Диагнозы аденовирусной инфекции устанавливаются редко, составляя в целом 2,5%. Основными нозологическими формами не осложненных острых респираторных заболеваний, потребовавшими госпитализацию являются острые бронхиты (47%). Острые бронхиты представлены с одинаковой частотой во всех возрастных группах. На долю ОРВИ приходится 28% госпитализированных больных. Ларингиты чаще представлены в возрастной когорте детей от 0 до 2 лет (18%). Аденовирусные инфекции представлены единичными эпизодами, но чаще, чем в поликлинике.

Таблица 3.

Нозологическая структура неосложненных острых респираторных

заболеваний у детей в поликлинике и по стационару за 2005 — 2006 годы (%).

Возраст детей (в годах) ОРВИ Аденовирус ная инфекция Бронхит Ларингит Эпизодов не осложненных ОРЗ

п-ка стац п-ка стац п-ка стац п-ка стац п-ка стац

% % % % % % % % п п

0-2 г. 45,0 23 3,0 14 44,1 45 7,9 18 331 57

3-4 г. 41,4 29 2,5 13 43,9 44 12,2 14 367 68

5-6 л. 43,4 32 2,1 7 44,1 51 10,3 10 290 74

Всего 43,2 28 2,5 11 44,0 47 10,2 14 988 199

п- число эпизодов ОРЗ

Поскольку больным с осложненными формами респираторной патологии показана терапия антибактериальными препаратами, мы проанализировали частоту назначения противомикробных препаратов в группе детей с неосложненной формой болезни, лечение которой возможно без назначения антибиотиков. В группе не осложненных острых респираторных заболеваний антибактериальные препараты назначались в 86,5% случаев, с преобладанием в возрастной группе детей до трех лет, где антибиотики получали 93,4% детей (табл.4).

Таблица 4.

Частота пазначення антибактериальных препаратов больным с неосложнениыми острыми респираторными заболеваниями в поликлинике и по стационару в 2005 году.

Возраст больных (в годах) Не осложненные ОРЗ С антибактериальной терапией Без антибактериальной терапии.

П-ка стац П-ка стац П-ка стац

п п п % п % п % п %

0-2г. 182 24 170 93,4 24 100,0 12 6,4 0 0

3-4г. 222 26 185 83,3 25 96.2 37 16,7 1 3,8

5-6л. 122 29 100 82,0 27 93,1 22 18,0 2 6,9

Всего 526 79 455 86,5 76 96,2 71 13,5 3 3,8

п=чнсло эпизодов не осл. ОРЗ

Таблица 5.

Частота назначения антибактериальной терапии при различных формах неосложнённых острых респираторных заболеваниях у детей в поликлинике в 2005

году.

Возраст детей (в годах) / п Антибактериальная терапия неосложненных ОРЗ, в том числе:

ОРВИ Аденов. инфекция Бронхит Ларингит

п % п % п % п %

0-2г./170 75/85 88,2 8/8 100 75/77 97,4 12/12 100

3-4г./185 63/95 66,3 8/9 88,9 87/90 96,7 27/28 96,4

5-6л./100 40/54 74,1 5/6 83,3 43/48 89,6 12/14 85,7

Всего/455 178/234 76,1 21/23 91,3 205X215 95,3 51/54 94,4

в числителе - число эпизодов неосложненных ОРЗ, при которых назначались а/б

препараты, в знаменателе - всего респираторных эпизодов.

При изучении частоты применения антибиотиков при различных клинических формах неосложнённых острых респираторных заболеваний в поликлинике (табл.5) выявлено следующее:

-в целом, частота антибактериальной терапии при всех формах неосложнённых острых респираторных заболеваний была высокой: при бронхитах 95,3%, при ларингитах 94,4%, аденовирусной инфекции 91,3%;

-в раннем возрасте при аденовирусной инфекции и ларингитах антибиотики назначались в 100% случаев, что связано, по-видимому, с боязнью участковых врачей возможных осложнений;

-меньшая частота назначений антибактериальных препаратов была при острых респираторно-вирусных инфекциях в возрастной группе больных 3-4 лет 66,3%. Анализ историй болезни в стационаре показал, что антибактериальная терапия назначалась практически всем госпитализированным с острыми респираторными заболеваниями. Из всей группы выборки (проанализировано 120 историй болезни) не назначена противомикробная терапия трем больным (2,5%), которые в анамнезе имели указания на тяжелую аллергию к антибиотикам. При изучении частоты назначения антибактериальных препаратов различных форм неосложнённых острых респираторных заболеваний по стационару выявлено, что в 100 % случаях получили антибактериальную терапию дети с острым бронхитом, аденовирусной инфекцией и ларингитом, причем, больные с ларингитом получили комбинацию двух антибактериальных препаратов. До проведения занятий по оптимизации тактики терапии острых респираторных заболеваний два и более антибактериальных препарата применялись в четверти всех эпизодов острых респираторных заболеваний (24,5%), на педиатрическом участке, наиболее часто - при ларингитах: в каждом втором эпизоде с данной нозологией (48,1%) и бронхитах - каждый пятый больной или (21,9%). При анализе историй болезни больных в стационаре выяснилось, что более четверти больным назначалось два и более антибактериальных препарата. В возрастном аспекте применение одновременно двух антибактериальных препаратов чаще отмечалось у детей раннего возраста в 48,9% случаев. Два антибактериальных препарата назначались во всех случаях госпитализации детей с диагнозом пневмония и ларингит.

Среди различных способов введения антибиотиков при лечении респираторной патологии педиатры зачастую отдают предпочтение парентеральному способу введения лекарственных средств (табл. 6). При анализе амбулаторных карт детей с респираторной патологией выяснилось, что до 37,4% больных получает антибактериальную терапию в виде инъекций. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще применяется парентеральный способ введения антибиотиков. В нашем исследовании 48,2% детей до 2 лет получали антибактериальную терапию в виде инъекций, больные 3-4 лет получали инъекционные антибиотики в 32% эпизодах, у детей 5-6 лет инъекционные антибиотики составили 29%.

Таблица 6.

Способ введения антибактериальных средств при лечении неосложнеиных острых респираторных заболеваний в поликлинике и по стационару в 2005 году.

Возраст детей (в Эпизодов ОРЗ Антибактериальная терапия

Парентерально Орально

п-ка стац п-ка стац п-ка стац

п и п % п % п % п %

170 43 82 48,2 40 93,0 88 51,8 3 7,0

3-4г. 185 38 59 31,9 31 81,6 126 68,1 7 18,4

5-6л. 100 36 29 29,0 27 75,0 71 71,0 9 25,0

Всего 455 117 170 37,4 98 83,8 285 62,6 19 16,2

п= эпизодов ОРЗ, леченых антибиотиками.

Парентеральный способ введения антибиотиков в стационаре составлял 83,8%, достигая у детей первых 2 лет жизни 93%. С возрастом увеличивалась частота орального способа введения антибактериальных препаратов, но несущественно, несмотря на наличие современных эффективных антибактериальных препаратов для орального введения, в силу закрепившегося стереотипа среди родителей и врачей об эффективности инъекций.

Следующей задачей исследования было изучение тактики жаропонижающей терапии. При анализе амбулаторных карт в 2005 году в 425 (66,7%) из 637 случаев острых респираторных заболеваний мы обнаружили записи о назначении жаропонижающих препаратов. В 212 (33,3%) эпизодах жаропонижающие препараты не назначались. Из 463 случаев острых респираторных заболеваний, протекавших с подъемом температуры, жаропонижающие препараты назначались в 425 эпизодах, т. е. в 91,8% подъемов температуры. В возрастном аспекте, жаропонижающие препараты применялись в 100,0% случаях острых респираторных заболеваний с лихорадкой у детей до трех лет. В 90,4% случаев антипиретики использовались в группах детей 5-6 лет. Реже всего назначались жаропонижающие детям 3-4 лет - в 86,8% респираторных эпизодов с лихорадкой. Частота назначения жаропонижающих средств при острых респираторных заболеваниях в стационаре составляла суммарно 86,7%. В возрастном аспекте наибольшая частота назначения жаропонижающих средств была отмечена в группе детей до трех лет 95,3%.

Следующей фрагментом исследования было изучение существующих диагностических и терапевтических подходов к ведению детей с острыми кишечными заболеваниями.

Таблица 7.

Этиологическая структура острых кишечных заболеваний на педиатрическом участке и в стационаре в 2005-2006 годах (%).

Возраст детей (в годах)/п Структура острых кишечных заболеваний в 2005-06 годах

дизентерия сальмонелл ез колиинфекц ия другие установленн ые возбудители ОКЗ неустановл енной этиологии

п-ка стад п-ка стац п-ка стац п-ка стац п-ка стац п-ка стац

и il % % % % % % % % % %

О-Зг. 124 93 4,8 8,6 3,2 6,5 11,3 12,9 8,9 18,3 71,8 53,8

4-6л 102 95 4,0 5,3 0 4,2 2,0 8,4 17,5 21,0 76,5 61,1

7-14л. 87 92 3,5 3,3 1,1 1,1 2,3 2,2 18,4 13,0 74,7 80,4

Всего 313 280 4,2 5,7 1,6 3,9 5,6 7,9 14,4 17,5 74,1 65,0

п- случаев ОКЗ

В структуре острых кишечных заболеваний на педиатрическом участке, бактериологически подтвержденные кишечные инфекции составили 25,9% (табл. 7). Из числа острых кишечных заболеваний установленной этиологии, наибольший удельный вес составляют острые диареи, вызванные другими установленными возбудителями 14,4%, куда вошли такие возбудители, как Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Citrobacter, Providencia, Enterobacter cloacae. Остальные виды возбудителей выявлены в виде единичных случаев, ими стали коли инфекции, дизентерии и сальмонеллезы. Этиологическая структура острых кишечных заболеваний, в стационаре имеет свои особенности. Удельный вес острых кишечных заболеваний установленной этиологии несколько выше, чем на педиатрическом участке. В целом, острые кишечные заболевания, установленной этиологии выявлены в 35,0% и острые кишечные заболевания неустановленной этиологии в 65,0% случаев.

При анализе амбулаторных карт выяснилось, что участковые врачи в 93% эпизодов применяли антибактериальную терапию при лечении острых кишечных заболеваний. Наиболее часто антибактериальная терапия применялась у детей раннего возраста в 98% эпизодов (табл.8). При исследовании спектра антибактериальной терапии выяснилось, что участковыми врачами предпочтение отдавалось аминогликозидам (35%), полу синтетическим пенициллинам (19%), бисептолу (20%).

Таблица 8.

Частота и спектр антибактериальной терапии, назначенной детям с острыми кишечными заболеваниями па педиатрическом участке в 2005 году (%).

ОКЗ с применен Спектр антибактериальной терапии:

возраст детей (в годах) нем агггибиоти ков полусшгге тот. пешщ. фуразоли дон цефалос порины амино гликозиды бисептол всего

п п % % % % % % % % % % % % % %

п- ста II- ста п- ста п- ста п- ста п- ста п- стац п- стац

ка Ц ка Ц ка Ц ка Ц к а Ц ка ц ка ка

0-3 г 87 40 98 100 28 30,0 7 22,5 17 10,0 37 27,5 11 10,0 100 100

4-бл 64 40 91 100 12 35,0 15 10,0 9 15,0 38 22,5 26 17,5 100 100

714л 52 40 89 100 18 30,0 16 12,5 13 17,5 30 25,0 23 15,0 100 100

Beer о 203 120 93 100 19 31,6 13 15,0 13 14,2 35 25,0 20 14,2 100 100

Примечание: п- случаев ОКЗ

Аминогликозиды и полусинтетические пенициллины наиболее часто применялись у детей до трех лет в 37% и 28% эпизодов. Бисептол достаточно часто использовался у детей при лечении острых кишечных заболеваний. В нашем исследовании бисептол в школьном возрасте и у дошкольников применялся с частотой 23% и 26% соответственно. Цефалоспорины использовались среди детей раннего возраста в 17% эпизодов. Фуразолидон назначался в 13% случаев, чаще больным дошкольного и школьного возраста (15% и 16% соответственно).

В стационаре антибактериальная терапия при острых кишечных заболеваниях в 2005 году проводилась всем больным в 100% случаев. Врачи стационара в лечении больных отдавали предпочтение полусинтетическим пенициллинам и аминогликозидам. В целом на долю полу синтетических пенициллинов приходилось 31,6% всех назначений антибиотиков; аминогликозидов и цефалоспоринов 25,0% и 14,2%; и 15% составляли нитрофураны в виде фуразолидона.

По способу введения на педиатрическом участке при лечении острых кишечных заболеваний предпочтение отдавалось парентеральному способу введения 56% против орального 44% (табл. 9). В раннем возрасте чаще использовался парентеральный метод введения препаратов 81%. С возрастом больных, сокращается удельный вес парентерального способа введения антибиотиков. При лечении детей с острыми

кишечными заболеваниями, в стационаре также предпочтение отдавалось парентеральному введению антибиотиков (60,8%). Дети до трех лет в четыре раза чаще получали инъекционные антибиотики, чем орально.

Таблица 9.

Способ введения антибиотиков детям с острыми кишечными заболеваниями иа педиатрическом участке и в стационаре в 2005году(%).

Возраст детей (в годах)/п Число больных поликлиника стационар

П-ка стац парентерально орально парентера льно орально

п п % % % %

0-3 85 40 81 19 80,0 20,0

4-6 58 40 50 50 47,5 52,5

7-14 46 40 38 62 55,0 45,0

Всего 189 120 56 44 60,8 39,2

Примечание п- число больных с ОКЗ, пролеч антибакт. препаратами.

Терапевтическая тактика педиатров после занятий по оптимизации лечения острых заболеваний на педиатрическом участке и в стационаре.

Образовательный семинар для педиатров позволил добиться некоторых позитивных изменений и терапевтических подходов к лечению острых респираторных заболеваний.

В группе больных с неосложненными острыми респираторными заболеваниями в поликлинике, антибактериальные препараты до проведения занятий получали 86,5% больных, после занятий использование антибактериальных препаратов снизилось на 19,8% и составило 66,7% (рис.1). Наибольшее сокращение противомикробной терапии отмечено в старших возрастных группах. У больных 3-4 лет назначение антибактериальных препаратов снизилось с 83,3% до 64,8% у детей 5-6 лет с 82,0% до 57,1% (18,5% и 24,9% соответственно). Наметилась тенденция к сокращению антибактериальной терапии неосложненных острых респираторных заболеваний у детей до трех лет (с 93,4% до 79,2%).

При неосложненных острых респираторных заболеваниях в стационаре в 2005 году антибиотики назначались всем больным детям раннего возраста, в 2006 году только 87,9% больных этого возраста получили противомикробные препараты.

%

100 : 93,4

1 83,3 «> 86'5

90 г 80

70 ; 60 ■ 50 ; 40 30 20 ю о ■

66,7

2005

2006

годы

0-21 ода 3-4 года

:5-6лст п=аВсс10 -Линейная (Вссчо)

Рнс.1. Частота назначения антибактериальной терапии при неосложнёппых острых респираторных заболеваниях у детей в поликлинике после проведенных занятий в 2005 - 2006 годах(%).

Наибольшее сокращение отмечается у детей 5-6 лет, в этой возрастной группе получают противомикробную терапию 62,2% больных против 93,1% в 2005 году. Дети 3—1 лет получали антибактериальную терапию в 76,2% случаев против 96,2%, а больные 0-2 лет в 87,9% случаев против 100% в 2005 году. У стационарных больных в возрасте 5-6 лет сокращение антибактериальной терапии при неосложненных острых респираторных заболеваниях в 2006 году произошло на 30,9%, в группе детей 3-4 лет на 20,0%, 0-2 лет на 12,1%. Анализ частоты назначения антибактериальных препаратов при различных формах неосложненных острых респираторных заболеваний в стационаре показал, что сокращение антибактериальной терапии отмечается во всех нозологических формах. В возрастном аспекте, назначение антибиотиков при бронхитах у детей 5-6 лет составило 54,5%, 3-4 лет 77,8%, у детей раннего возраста 87,5% против 100,0% антибактериальной терапии бронхитов в исследовании 2005 года. Наибольшее сокращение противомикробной терапии отмечается при ларингитах до 66,7% против 100,0% в предыдущем исследовании во всех возрастных группах. После проведения занятий мы повторно изучили тактику участковых врачей по применению оральных и парентеральных антибактериальных препаратов. В целом частота применения парентеральных антибактериальных препаратов сократилась с 37,4% до 17,2% . Во всех возрастных группах отмечается снижение антибактериальной терапии в виде инъекционных форм в 2 и 2,5 раза. После проведения занятий с врачами, частота парентерального способа введения антибактериальных препаратов в стационаре в 2006

году снизилась на 24,1% и составила 59,7%. У детей раннего возраста парентеральный способ введения антибактериальной терапии остается преобладающим. Оральный способ в основном используется у детей старшего возраста, причем, чем старше возраст, тем чаще применяется данный способ введения антибактериальных средств. После занятий с врачами по оптимизации удельный вес используемых жаропонижающих препаратов при острых респираторных заболеваниях в целом составил 53,8% (рис.2). Значительное сокращение жаропонижающих отмечается в группе детей старшего возраста 59,3%, у детей 3-4 лет на 43,7% и наименьшее снижение в группе детей до трех лет 17,4%.

Частота применения жаропонижающих препаратов

%

100

2005 2006 годы 0-2года I 13-4года с.....;5-6лсг Всего -Линейная (Всего }

Рис.2. Частота применения жаропонижающих в терапии острых респираторных заболеваний у детей в поликлинике в 2005 - 2006 годах (%).

В стационаре после проведенных занятий частота назначения жаропонижающих средств при лечении острых респираторных заболеваний сократилась на 14,7% и составила 72,0%. В 2005 году наибольшая частота назначения жаропонижающих средств была в группе детей 0-2 лет 95,3%, в возрасте 3-4 лет 82,1%, дети 5-6 получали антипиретики в 81,6% случаев. В 2006 году частота назначений жаропонижающих средств в возрасте 0-2 лет составила 85,4%, но наметилось сокращение назначений в этой возрастной когорте около 10% и у детей 3-4 лет на 12,1%. Наибольшее сокращение антипиретиков отмечается у детей 5-6 лет на 20,1 % и составила 61,5%.

Оптимизация лечения кишечных инфекций на поликлиническом участке проявилась в сокращении на четверть необоснованных назначений антибактериальной терапии с

93,1% до 68,2%. Сокращение противомикробной терапии возрастает с возрастом больных (-19,3%; -22,2%; -31,4%) соответственно (рис.3). После проведенных занятий участковые врачи начали отдавать предпочтение не аминогликозидам и бисептолу, а цефалоспоринам и полусинтетическим пенициллинам (38,7% и 37,3% соответственно). Использование бисептола участковыми врачами в 2006 году сократилось с 20% до единичных случаев (6 назначений, что составляет 8%), аминогликозидов с 35% до 8%, фуразолидона с 13% до 8%.

Частота назначения антибактериальных препаратов

%

120 ■

100 |

80 1

60 ■

40 1

20 ;

о I

97.7

90,6

93,1

57,1

2005

Ю-Зг. Е=*4-6л.

:7-14л.

2006 годы I Всего -Линейная (Всего)

Рис.З. Частота назначения антибактериальной терапия детям с острыми кишечными заболеваниями на педиатрическом участке в 2006 году, после занятий с врачами (%).

В стационаре снижение частоты необоснованных назначений антибиотиков было менее выражено и составило 20%. Сокращение противомикробной терапии диарейных заболеваний в стационаре наметилось во всех возрастных группах. У детей 7-14 лет назначение антибиотиков сократилось на 30,3% до 69,7%. У детей 4-6 лет противомикробную терапию получали 81,8% стационарных больных с диареей. В раннем возрасте снижение частоты антибактериальной терапии было минимальным и составило 11,8%. В стационаре изменился спектр антибактериальной терапии, назначаемой больным. До обучения врачи стационара отдавали предпочтение в лечении больных с острыми кишечными заболеваниями полусинтетическим пенициллинам и аминогликозидам (31,7% и 25%), по 14% составляли бисептол, цефалоспорины и 15% нитрофураны в виде фуразолидона. В исследовании 2006 года доля полусинтетических пенициллинов остается высокой 35,9% всех назначений антибиотиков, но увеличивается доля цефалоспоринов с 14,2% до 36,9%. Сократилось применение аминогликозидов с 25%

до 14,5%, бисептола с 14,1% до 5%. По способу введения противомикробных препаратов в стационаре после проведенных занятий в 2006 году врачи стационара реже стали прибегать к парентеральному способу введения при лечении больных с острыми кишечными заболеваниями (33,8%, против 61%). После занятий по оптимизации участковые врачи при лечении больных с острыми кишечными заболеваниями стали отдавать предпочтение оральному способу введения антибиотиков (88,0% против 43,8%). Значительное сокращение инъекционных противомикробных препаратов при лечении острых кишечных заболеваний в поликлинике отмечено у детей раннего возраста с 81,1% до 17,2%.

Изучение тактики использования анальгетиков показало, что после проведения цикла занятий применение антипиретиков при острых кишечных заболеваниях участковыми врачами сократилось на 26,0% и составило 58,2%. Наибольшее сокращение использования антипиретиков при лечении острых кишечных заболеваний на педиатрическом участке отмечается в старшей возрастной группе 34,0%, у детей дошкольного возраста на 24,9%, у детей раннего возраста на 16,7%.

В стационаре врачи также сократили использование антипиретиков с 87,5% до 68,7% случаев. Наибольшее сокращение использования жаропонижающих средств отмечено у детей школьного возраста на 28,7%, у дошкольников на 23,9% и наименьшая у детей раннего возраста на 3,8%. При выборе препарата для снижения температуры педиатры отдают предпочтение парацетамолу, его доля среди всех анальгетиков составила 81,6%. Сократилось назначение анальгина до 14,7% против 22,5% в исследовании 2005 года. Чаще этот небезопасный препарат назначался у детей раннего возраста (26,7%). Следует отметить исключение цефеконовых свеч для снижения температурной реакции при терапии острых кишечных заболеваний в стационаре.

Последней задачей исследования была оцепка эффективности и безопасности массовой вакцинации против вирусных гепатитов А и В.

Показатели заболеваемости вирусными гепатитами по медико-санитарному отделу были чрезвычайно высокими, носили эпидемический характер. Показатель на 100 тысяч населения зарегистрирован 681,1 в 1996 году, удельный вес детей до 14 лет составлял 7580%. Заболеваемость носила эпидемический характер с периодами циклического подъема. Подъем заболеваемости вирусными гепатитами обусловлен подъемом его среди детей. Но, следует отметить, что по республике в 1995 году также отмечается рост заболеваемости в 1,5 раза, что показывает повышение цикла активности эпидемического процесса в этот период.

Результатом крупномасштабной работы, проводимой по Республике Узбекистан, явилось заметное снижение заболеваемости вирусными гепатитами в 5,1 раза с 1991 года по 2002 год. Это связано со значительным улучшением санитарно-коммунального благоустройства в стране, в частности по обеспечению населения доброкачественной питьевой водой, т.к. в структуре вирусных гепатитов основное место занимают вирусные гепатиты А.

При исследовании возрастной структуры вирусного гепатита А в 1995-1998гг. превалирует детское население, оно составляет от 76,6% в 1995 году до 65,6% в 1998 году, причем доля детей в возрасте до 7 лет, заболевших ВГА в 2 раза выше, чем во всей детской популяции. Наиболее уязвимыми являются дети 2-3 лет.

Изучение структуры заболеваемости среди организованных и неорганизованных контингентов позволил выявить, что до начала вакцинации выше удельный вес заболевших вирусным гепатитом А среди организованных детей, посещающих детские дошкольные учреждения, что связано с тесным контактом в детском коллективе.

Массовая вакцинация против гепатита А начата в 1998 году. Среди педиатров систематически проводились занятия по безопасной практике иммунизации, предупреждению и выявлению осложнений и реакций. По окончании занятий медицинскому персоналу прививочяьгх кабинетов выдавался сертификат-допуск для работы в прививочном кабинете. Проводился ежемесячный мониторинг поствакцинальных реакций и осложнений, велось расследование каждого случая болезни среди привитых по прививочным формам, амбулаторным картам, историям болезни. Эффективность вакцинации для купирования вспышки гепатита А наглядно демонстрирует снижение заболеваемости гепатитом А в детской популяции с 1359 на 100000 населения в 1998 году до 26,5 в 2006 году, т.е. в 51 раз (рис. 4). С 2004 года отмечаются спорадические случаи заболеваемости в отдельных медико-санитарных частях среди детей, т. е. изменился характер эпидемического процесса: отсутствует сезонность, изменилась цикличность, в возрастной структуре заболеваемости преобладает взрослое население. Несмотря на то, что по Навоийской области интенсивные показатели заболеваемости вирусным гепатитом А остаются в пределах 80 - 88,8 в медико-санитарном отделе интенсивный показатель снизился до уровня 26,5 среди детей в 2006 году. Данный фактор убедительно показал эффективность проведенной работы по вакцинопрофилактике вирусного гепатита А. Приостановка вакцинации в период сезонной активности гепатита А и очередного циклического подъема привела к скачкообразному росту заболеваемости в 5 с лишним раз в 2007 году, а в 2008 году до 16 раз среди детской популяции медико-санитарного отдела.

Заболеваемость вирусным гепатитом А, на 100 ООО населения по МСО

4500,0 4000,0 3500,0 3000,0 2500,0 2000,0 1500,0 1000,0 500,0 0,0

1591,2

П::

I

]

1251,0

"ИЛ359,4

-.....Г*

"V? V

п Среди детей п Всего го МСО

*- массовая вакцинация против гепатита А по МСО Рис. 4. Динамика заболеваемости вирусным гепатитом А до вакцинации и после нее.

Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В, начатая в 1998 году привела к стойкому

снижению заболеваемости среди обслуживаемого контингента. Показатели

заболеваемости вирусным гепатитом В снизились в целом по медико-санитарному отделу

со 101,0 в 1998 году до 10,2 в 2008 году на 100 тыс. населения. В детской популяции со

192,3 до 13,3 в 2008 году.

Таким образом, охват вакцинацией против гепатита В позволил снизить заболеваемость в целом по медико-санитарному отделу в 10 раз, среди детей почти в 15 раз. Поствакцинальных осложнений за период вакцинации с 1998 по 2008 год не наблюдалось. Очень редко регистрировались местные поствакцинальные реакции в виде гиперемии и уплотнения в месте инъекции. Случаев вирусного гепатита В среди вакцинированных не зарегистрировано. В педиатрической популяции отмечались спорадические случаи, обусловленные завозом из других регионов. Систематическая учеба медперсонала привела к обеспечению высокого охвата подлежащих контингентов до 95-98%, безопасной иммунизации без осложнений в течение 9-10 лет и практически отсутствию заболеваний среди привитых.

ВЫВОДЫ:

1. Хотя большинство острых респираторных заболеваний у детей (83% в поликлинике и 74% в стационаре) имело неосложненное течение, нами выявлено избыточное применение антибактериальных препаратов (87% в поликлинике, 96% в

стационаре), которая была максимальной у детей раннего возраста (93% и 100% соответственно).

2. При абсолютном преобладании секреторных диарей в структуре острых кишечных заболеваний отмечена практика широкого использования антибактериальных препаратов для их лечения у детей, как на поликлиническом участке (93%), так и в условиях стационара (100%).

3. Выявлено избыточное назначение врачами жаропонижающих препаратов при лечении детей с острыми респираторными заболеваниями до 67% на педиатрическом участке и 87% в стационаре, вне зависимости от выраженности температурной реакции. Применение жаропонижающих препаратов при острых кишечных заболеваниях также характеризуется избыточностью (в поликлинике 84%, в стационаре 88 %).

4. Организация постоянно действующего семинара позволила рационализировать применение педиатрами антибактериальных и жаропонижающих препаратов при лечении детей с острыми респираторными и кишечными заболеваниями.

5. Частота назначения антибактериальной средств при неосложненных острых респираторных заболеваниях на поликлиническом участке снизилась с 87% до 67%, в стационаре с 96% до 74%, а выбор стартового препарата стал в большей степени соответсвовать современным рекомендациям. При диарейных заболеваниях частота применения противомикробных средств сократилась на 25% в поликлинике и на 20% в стационаре.

6. В условиях центрально-азиатского региона массовая вакцинация гепатита А, наряду с календарными прививками против гепатита В позволила резко снизить заболеваемость вирусными гепатитами, в т.ч. гепатитом А с 1359,4 в 1998 г. до 26,5 в 2006 г. Высокая эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита А подтверждена подъемом заболеваемости им до 421,9 в 2008 г., вследствие временного прекращения вакцинации.

Практические рекомендации.

1. Снижение частоты необоснованного применения антибактериальных препаратов возможно как на амбулаторном участке, так и в условиях стационара путем повышения уровня знаний педиатров в этой области.

2. Из числа стартовых препаратов для терапии бактериальных респираторных заболеваний следует исключать гентамнцин и ко-тримоксазол, а кишечных инфекций -

гентамицин и фуразолидоном. Дальнейшая оптимизация терапии острых респираторных и кишечных инфекций предполагает более широкое использование цефалоспоринов и макролидов при соответствующих показаниях.

3. Методы лечения острых респираторных и кишечных инфекций, как на поликлиническом участке, так и в стационаре нуждаются в дальнейшем совершенствовании. Для достижения лучших результатов, наряду с образовательными программами, необходим весь спектр педагогических и административных вздействий: постоянное обучение, разработка методических рекомендаций, контроль,санитарно-просветительная работа с населением.

4. Существенный рост заболеваемости гепатитом А после прекращения вакцинации свидетельствует о высокой эндемичности инфекции и необходимости ее массовой иммунопрофилактики на постоянной основе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Саломова, С.Р. О полипрагмазии в педиатрии / А.М. Федоров, С.Р.Саломова II Педиатрическая фармакология.-М.- 2009.- Т.6.-№5.- С.107-109.

2. Саломова, С.Р. Оптимизация терапии острых респираторных инфекций у детей, проживающих в Республике Узбекистап / С.Р. Саломова, А.М.Федоров // Педиатрическая фармакология.-М.- 2009.- Т.6.-№4.-С. 151-152.

3. Саломова, С.Р. Вакцинация вирусного гепатита А в ведомственном учреждении Навоийской области Узбекистана / С.Р.Саломова, Ф.С.Шамсиев, Ю.Ф Шмаков // Сборник тезисов VI съезда педиатров Узбекистана,- г. Ташкент, ноябрь 2009 Г.-С.391.

4. Саломова, С.Р. Вакцинация вирусного гепатита В по ведомственному учреждению Навоийской области Узбекистана / С.Р.Саломова, Ф.С.Шамсиев, Ю.Ф Шмаков // Сборник тезисов VI съезда педиатров Узбекистана.-г. Ташкент, ноябрь 2009 Г.-С.392.

5. Саломова, С.Р. Этиологическая структура и клинические проявления ОКЗ на педиатрическом участке / С.Р.Саломова, Ф.С.Шамсиев, Ю.Ф Шмаков // Материалы республиканской научно-практической конференции. «Актуальные проблемы внутренних болезней и педиатрии».-г.Ташкент, декабрь 2009г.- С.159-160.

Подписано в печать 15 апреля 2010 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 150410291

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

Ийр^Луууда.шп'егргМги