Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Многофакторный анализ заболеваемости, летальности и смертности детей при острой и хронической патологии органов дыхания и пути их снижения

На правах рукописи

Ильина Елена Сергеевна

МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, ЛЕТАЛЬНОСТИ И СМЕРТНОСТИ ДЕТЕЙ ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ПУТИ ИХ СНИЖЕНИЯ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители

доктор медицинских наук Мизерницкий Юрий Леонидович доктор медицинских наук Корсунский Анатолий Александрович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Балева Лариса Степановна доктор медицинских наук, профессор Выхристюк Ольга Филипповна

Ведущая организация - Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится *г< .» .....2004 г. в 13 часов на

заседании специализированного ученого совета Д-208.043 01 при Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации по адресу: 125412, Москва, ул. Талдомская, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан « . . . » 2004 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

^ПО 20/

3

ОБЩАЯ ХАРАК I ЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания в значительной степени определяют уровень детской заболеваемости и смертности, несут большие экономические потери по временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности Среди хронических заболеваний органов дыхания у детей бронхиальная астма лидирует по распространенности и темпам роста Пневмония во многом определяет смертность детей, особенно в младшей возрастной группе (Каганов С Ю , 2000, Мизерницкий Ю Л , Царегородцев А Д , Корсунский А А , 2003)

При исследовании влияния боле?ней органов дыхания на состояние ¡доровья детей необходимо учитывать факторы риска, влияющие на распространенность болезней органов дыхания Многими исследователями (Авдеенко IIВ и соавг,1992, Брезгина СВ, 1996, Гавалов СМ, 1996, Дорохова НФ, Медникова ОБ, 1996, Мизерницкий ЮЛ, 1998, Ревич Б А, 2001 и др ) }С1ановлено негативное влияние загрязнения окружающей среды на уровень заболеваемости острыми и хроническими болезнями органов дыхания, распространенность бронхиальной астмы

Однако, в большинстве работ анализ носит отрывочный, фрагментарный характер, рассматриваются лишь клинико-эпидемиоло! ические сопоставления и не дается представления о факторах риска формирования хронической бронхолегочной патологии легких, исходя из статистических закономерностей

Противоречивы результаты научных исследований о влиянии климато-географических условий (Иванов ВК, 1974, Захаров СВ, Ревич Б А, 1992, Зелинская Д И, 1988)

Не нашли должной оценки изменения в демографической и эпидемиологической ситуации в части болезней органов дыхания среди детского населения

В этой связи чрезвычайно актуален многофакторный анализ статистических данных о динамике заболеваемости детей болезнями органов дыхания, летальности и смертности от них на различных территориях

С

Российской Федерации, а также анализ непосредственных причин смерти детей от болезней органов дыхания, так как это позволяет определить пути совершенствования медицинской помощи детям с этой патологией Цель работы

На основании анализа динамики показателей заболеваемости детей острыми (пневмония) и хроническими (бронхиальная астма) болезнями органов дыхания, летальности и смертности детей от них в субъектах Российской Федерации за 1992-2001 гг , оценить качество оказания медицинской помощи и определить направления медико-организационных мероприятий по совершенствованию специализированной медицинской помощи детям с бронхолегочной патологией Задачи исследования 1 Проанализировать динамику показателей заболеваемости детей острыми (пневмония) и хроническими (бронхиальная астма) болезнями органов дыхания в Российской Федерации за период 1992-2001 гг в сопоставлении с климатическими и экологическими факторами, состоянием организации медицинской помощи в субъектах Российской Федерации

2 Аналогичным образом проанализировать показатели летальности и смертности детей от пневмонии и бронхиальной астмы за тот же период времени

3 Дать анализ причин смерти детей и качества оказания им медицинской помощи, на основании медицинских документов детей, умерших в 1999-2001 гг от болезней органов дыхания

4 Обосновать мероприятия по повышению качества медицинской помощи детям с бронхолегочной патологией в Российской Федерации

Работа выполнена

в Детском научно-практическом пульмонологическом центре Минздрава России (рук - д м н , ЮЛ Мизерницкий) на базе ГУН «Московский Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» (директор - д м н, профессор, заел врач РФ А Д

Царегородцев) и в Управлении организации медицинской помощи магерям и детям Минздрава России (начальник - д м н А А Корсунский) Научная новизна

Впервые на основе многофакторного анализа дана комплексная оценка динамики показателей заболеваемости детей пневмонией и бронхиальной астмой, летальности и смертности 01 них Установлены факторы риска, способствующие росту распространенности бронхиальной астмы высокий уровень урбанизации территории, ра шитое промышленное производство Доказано возрастающее в современных условиях влияние социальных факторов и неблагоприятного преморбидного фона на смертность детей от пневмонии Во многих случаях (24%) последняя выступает в качестве не основной, а конкурирующей причины смерти

Обоснованы мероприятия, направленные на совершенствование организации медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания в Российской Федерации

Практическая значимость

Определены территории с устойчивой неблагоприятной динамикой показателей распространенности болезней органов дыхания, летальности и смертности от них детей в Российской Федерации

Доказано, что определяющее влияние на улучшение этих показателей оказывает рациональная организация специализированной медицинской помощи пульмонологическим больным При этом оптимальной ор[анизационной структурой такой помощи для большинства территорий могут стать единые педиатрические респираторные центры

Показано, что в территориях с развитой пульмонологической службой наиболее низка смертность и летальность от пневмоний, и, одновременно, более высоки показатели распространенности бронхиальной астмы у детей и подростков, чго отражает более высокое качество специализированной помощи

Апробация и внедрение работы

Основные положения настоящей работы доложены на XII Национальном кошрессе но болезням органов дыхания (Москва 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в пульмонолсн ии детского возраста» (Иваново, 2002), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), пульмонологической секции Московскою отделения Союза педиагров России (Москва, 2004)

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в т ч 2 информационных письма Минздрава России Полученные результаты внедрены в деятельность Детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава России и Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы Рабо1а иллюстрирована рисунками и таблицами Список литературы включает источников ( отечественных и иностранных авторов)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Исходя из задач исследования, рабо1а включала в 3 этапа

1 Анализ статистических данных (общая заболеваемос1ь, смергнос1ь, летальность от болезней органов дыхания, пневмонии и бронхиальной астмы)

2 Анализ взаимосвязи распространенности болезней органов дыхания, пневмонии и бронхиальной астмы и смертности от них с воздействием экологических и социально-экономических факторов

3 Анализ непосредственных причин смерти от болезней органов дыхания на различных территориях (по результатам экспертной оценки медицинских документов умерших детей)

На первом этапе для проведения анализа распросграненное ги болезней органов дыхания в целом, пневмонии и бронхиальной астмы у детей, смертности и летальности от них были использованы данные Министерства здравоохранения Российской Федерации, а именно статистические формы № 5 (причины смерти по полу и возрасту), № 90-обл (о сети, деятельности и кадрах медицинских учреждений), № 12 (отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных), № 14 (сведения о деятельности стационара), № 31 (сведения о медицинской помощи детям и подросткам школьникам) и др Изучение распространенности проводилось по основным классам болезней, согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-Х, 1998) Анализировалась заболеваемость по J классу болезней органов дыхания в целом ^ ОСИ 99), и 2 нозологическим формам бронхиальная астма (М5-М6), пневмония (Л2-Л8)

Для определения сходных или наоборот резко отличающихся территорий по уровню и тенденциям распространенности за 10 лет, было проведено ранжирование всех административно-территориальных образований России Ранжирование проводилось от большей величины показателя к меньшей так, что ранг 1 (наиболее высокое ранговое место) присваивался территории с максимальной величиной показателя в исходный период времени начала исследования (1992) Период наблюдения охватывал десятилетний период (1992-2001 гг)

На втором этапе работы использованы данные Госкомстата России по областям, краям и автономным республикам Анализировалась взаимосвязь исследованных показателей с уровнем загрязнения территорий, действием климатических, экономических и социальных факторов Ранжирование территорий проводилось с учетом уровней исследуемых показателей и темпов их роста методом интервальных динамических рядов

Социально-экономические характеристики субъектов Российской Федерации оценивались по материалам Государственного комитета по ciamciHKe Российской Федерации, 1 осударственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации

Для социально-экономической характеристики субъектов Российской Федерации использованы оценочные градации Государственной Думы -нокупшсльная способность заработной платы, объем грансфергов в Федеральном фонде финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, максимальный уровень регистрируемой безработицы, доля населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума в общей численности, принадлежность к регионам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям, регионам-донорам, объем производимой промышленной продукции, доля налоговых поступлений в бюджетную систему страны, плотность и численность постоянного населения, доля городского населения, среднедушевой доход населения и г д

Для экологической оценки территорий учитывали объем и характер производств и промышленных выбросов

Оценка состояния пульмонологической помощи детям на территории Российской Федерации проводилась н<1 основании анализа отчетов детских пульмоноло) ов субъектов Российской Федерации

Сбор информации осуществлялся методом выкопировки данных из статистической медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, статистических форм Госкомстата России с последующим занесением в электронные таблицы Excel

На третьем этапе ретроспективному анализу подверглись медицинские документы 93 детей, умерших о г боле шей органов дыхания на различных территориях Российской Федерации Республика Бурятия, Московская, Воронежская, Брянская, Тверская, Тамбовская области Анализировались следующие документы индивидуальная карта беременной и роженицы (ф

111), история родов (ф 96), история развития новорожденного (ф 97), история развития ребенка (ф 112), история болезни стационарного больного, протокол патологоанатомического вскрытия

На каждого умершего заполнялся специально разработанный нами протокол-лисI с указанием паспоршых данных, качества наблюдения на амбулаторно-поликлиническом, стационарном этапах медицинской помощи Одновременно, информация суммировалась в графах электронной таблицы Excel

Верификация причин смерти, адекватность проводимой терапии, тактика лечащих врачей оценивались путем экспертной оценки (этот фрагмент работы выполнен с участием к м н Е В Сорокиной)

Математическая обработка данных проводилась на компьютере Pentium с использованием методов вариационной статистики Статистическая обработка включала вычисление относительных и средних величин, их ошибок и отклонений Определение достоверности проводилось по критерию t (Сгьюдента) Корреляционный анализ проводили с расчетом коэффициента взаимной корреляции Пирсона

При анализе малых выборок использовали непараметрический критерий хи-квадрат

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность. Анализ данных о динамике распространенности болезней органов дыхания у де1ей в Российской Федерации свидетельствуют об увеличении распространенности болезней органов дыхания в 1,3 раза за десяшлетний период 1992-2001 годы (табл 1, рис 1)

Таблица № 1 Динамика показателей общей заболеваемости (03) и заболеваемости болезнями органов дыхания (БОД) у детей в возрасте 0-14 лет (на 100 000 населения) в Российской Федерации в 1992-2001 гг

noKatale.li 1УУ2 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

ОЗ 12921 9,9 138420 139973,4 15050(1 147107 153827 164673 172469 186835,3 187139,6

ьод 70926,2 770301,2 72196,8 77682,9 725 W 2 79091,2 82879,3 85826,5 94187,9 92253,3

Рис.1. Динамика распространенности болезней органов дыхания у детей в возрасте 0-14 лет в Российской Федерации 1992-2001 годы

| о о о о

90

о о

3 I 50

г s

о о

о с

80

40

20

70

10

30

0

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Распространенность болезней органов дыхания у детей в возрасте от 0 до 14 лет увеличилась за исследуемый период в большинстве субъектов Российской Федерации - в 76 субъектах Российской Федерации (в 95 %)

На основе сопоставления субъектов РФ по уровню распространенности болезней органов дыхания и 1емпов и\ роста в динамике, были выделены четыре типа территорий - с низкой распространенностью в сочетании с высоким (I 1ип - 25 территорий) или низким (И тип - 16 территорий) темпом прироста и высокой распространенностью в сочетании с высоким (III ihn - 17 территорий) или низким темпом прироста (IV тип - 21 территория)

При этом мы обратили внимание на то, что в каждом климатическом поясе были регионы как с высоким, так и с низким уровнем распространенности болезней органов дыхания и темпами их прироста Это под1верждает точку зрения Г М Метан (1958) и НА Саевича (1959), В К Иванова (1974) и дру| их исследователей, также не обнаруживших, прямой зависимости между частотой заболеваний органов дыхания у детей и влиянием климатических факторов

Анализ динамики заболеваемости пневмонией у детей в Российской Федерации свидетельствует об увеличении этого показателя за анализируемый период в 1,5 раза

При анализе выявлено, что на большинстве территорий (на 60, т е 76,9%) Российской Федерации отмечается высокая заболеваемость пневмонией и/или высокий ее прирос;

Анализ динамики распространенности бронхиальной астмы у детей в Российской Федерации свидетельствуе! о значительном росте показателей за период 1992-2001 гг - в 3,55 раза (в отн цифрах) и в 2,21 раза (в абс ) (табл 2)

Таблица № 2 Динамика показателя распространенности бронхиальной астмы у детей в возрасте 0-14 лет в Российской Федерации в 1992-2001 гг

Пок-ль 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Абс 108424 116906 136338 П7610 52175 170032 189495 203746 224157 239654

Огн (н<1 100 тыс ) 267 290 128 166 50 > 580 672 738 868 948

Число детей до 14 лет, больных бронхиальной астмой, по данным статистики в 1992 году составляло 108 шсяч, а в 2001 г - уже почти 240 тыс (948 на 100 тыс населения)

В большинстве субъектов Российской Федерации (в 57, те 71,25%) отмечается высокая распространенность бронхиальной астмы и/или высокие темпы ее роста

Определенный рост распросграненности бронхиальной астмы у детей в Российской Федерации в определенной мере связан с повышением качества диагностики врачами, в связи с широким внедрением положений Национальной программы «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика» (1997), в том числе за счет создания педиатрических респираторных центров на базе специализированных пульмонологических отделений

Результаты эпидемиологических исследований, выполненных в этой связи в последние годы в различных peí ионах России (Дрожжев М Е и соавт , 2002, Камышова ЕС, 1999, Кондюрина ЕН, 1997, Тавакова А А, 2000, Кочубей А, 1999, Заболоцких ТВ 2002 и др) по унифицированной международной методике ISSAC, свидетельствуют, что истинный уровень распространенности бронхиальной аегмы в несколько раз выше регистрируемой по обращаемости населения за медицинской помощью Анализ свидетельствует, что проводимая врачами работа по активному выявлению детей, больных бронхиальной астмой, быстро приводит к увеличению в 2 и более раз показателя распространенности, который, однако, не достигает уровня, соответствующею результатам эпидемиологических исследований

Смертность. Важнейшим показателем, чувствительно реагирующим на социально-экономические условия и качество медицинской помощи является смертность детей первого юда жиши, показатель тн младенческой смертности Нельзя не отметить положительной динамики показателя младенческой смертности, снижение которой в значительной мере произошло за счет болезней органов дыхания (габлЗ) Среди причин младенческой смертности в стране боле ¡ни органов дыхания отодвинулись на третье место после отдельных состояний перинатального периода и врожденных аномалий развития Все это подтверждает, что пневмония и другие болезни органов дыхания, как причина младенческой смертности являются управляемыми (Каинов СЮ, Зелинская ДИ, 1992) - Внедрение современных методов профилактики болезней органов дыхания у детей, их диагностики и лечения дают положительные результаты

Смертность детей до 14 лет от болезней органов дыхания за анализируемый десятилетний период снизилась в 1,4 раза (табл 4) В целом по Российской Федерации болезни органов дыхания у детей занимают III место в сгруюуре причин смерти после внешних причин и пороков развития

Таблица № 3 Динамика показателей младенческой смертности в целом и от болезней органов дыхания в Российской Федерации в 1992-2001 гг

Годы Младенческая смертность на 10 000 родившихся живыми Смертность детей до 1 года от БОД (на 10 000)

1992 180,0 27,1

1993 199,0 20,9

1994 186,0 24,6

1995 181,0 24,2

1996 173,7 22,0

1997 171,5 22,6

1998 164,9 20,5

1999 169,1 21

2000 153,3 16,5

2001 146,5 14,4

Положительная динамика смертности детей от БОД отмечается на большинстве территорий Российской Федерации (54 территорий или 69%) Из 12 территорий (15%), имеющих высокую смертность от БОД и ее рост в динамике, 5 территорий расположены в Южном федеральном округе (41%)

Значи1ельную долю в структуре смертности от заболеваний органов дыхания у детей составляют пневмонии (около 70%) Подавляющее число дегей, умерших ог пневмонии в РФ, составляют больные в возрасте до 4-х лет (в основном - первого года жизни) (рис 2), при этом мальчиков умирает больше, чем девочек (25,8 против 22,4 на 100 тыс)

*

Таблица № 4 Динамика смершости детей в возрасте 0-14 лет от

Годы Смертность от БОД (на 100 тыс населения соответствующего возраста)

1992 17,06

1993 18,58

1994 15,36

1995 15,55

1996 14,12

1997 14 45

1998 13,39

1999 14,03

2000 12,24

2001 11,4

2002 10,6

За последние годы отмечается положительная динамика в отношении снижения смертности от пневмонии в группе детей 0-4 лет (рис 3), относительная стабильность - в группе детей 5-9 лет и небольшое увеличение -в I руппе детей 10-14 лет

Смертность от пневмонии детей 01 0 до 14 лет за последнее десятилетие снизилась в РФ в 1,3 раза Ее снижение отмечено во всех федеральных округах, кроме Дальневосточного Смертность детей 1 года жизни от болезней органов дыхания снижается более высокими темпами Положительная динамика эюго показателя отмечается на 49 территориях РФ (62%)

При анализе динамики смертности детей от пневмонии в субъектах РФ выявлено, что снижение этого показателя произошло на 52 территориях или 66% Большинство территорий с низкой смертностью от пневмонии и ее снижением в динамике у детей в вофасте от 0 до 14 лет находятся в Центральном (9 территорий) и Приволжском (8 территорий) федеральном округах Три из пяти территорий с отрицательной динамикой этого показа)еля находятся в Сибирском федеральном округе

Случаи смерти детей от бронхиальной астмы единичны В то же время они перестали быть казуистической редкостью В 2000 году умерло от бронхиальной астмы 26 детей в возрасте до 14 лет, из них 1 ребенок - в возрасте до 1 года В 2001 году в Российской Федерации смертность 01 бронхиальной астмы составила в 0,1 на 100 тыс населения

Анализ больничной летальности детей от болезней органов дыхания, пневмонии и бронхиальной астмы в Российской Федерации за анализируемый период 1992-2001 годы свидетельствует в основном о положительной динамике эгих показателей во всех федеральных округах (табл 5, рис 4)

Таблица № 5 Динамика показателя летальности от болезней органов дыхания (на 100 тыс ) у детей в возрасте от 0 до 14 лез в Российской Федерации (1992-2001гг)

Годы 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Показатель 1,22 1,31 0,96 0,87 0,88 0,76 0,59 0,69 0,61 0,48

Рис.2. Повозрастная структура смертности детей от пневмонии (2001)

Рис.3. Динамика смертности детей в возрасте 0-4 лет от болезней органов дыхания, в т.ч. от пневмонии

Увеличение легальности у детей в возрасте 0-14 лет от болезней органов дыхания отмечено лишь на отдельных территориях Дапьневосгочно1 о и Сибирского федеральных округов (5 территорий)

Летальность от пневмонии у детей в возрасте до 1 юда (габл 6) и 0-14 лег за анализируемый период снизилась более, чем в 2 раза, составив в 2001 г соответственно 2,0 и 0,48 (на 10 000) (рис 5)

Таблица №б Динамика летальное!и от пневмонии у детей в возрасте до I

Годи1 1992 1991 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

I !ока^атель 4,6 4,2 4,8 3,4 U 2 8 3,1 2,7 2 8

2001 "То"

Ст бронхиальной астмы в стационарах РФ в 2000 г умерло 10, в 2001 i -5 детей з зозрасте 0-'4 лег

Следует особо отменить, что использованный нами в процессе анализа метод ме; иципского кар'нирафирования (рис 6) позволял весьма наглядно сце'.лртп, / '„следуем:, е показа: ел и здоровья детей, в связи с чем может бып> речоме ц'озан гля их монигорирования Мнение о высокой персиекшвносш ' 'с о разделяют и другие исследователи (Richards Т В , 1999)

з,аимосзязи с согиально-жономическими факторами выявил •<■ -рег>- 'О. туэ зависимость распространенности болезней органов дыхания ре ст- . ^емо*; по обращаемости, и уровня безработицы (коэф корреляции -0,15, p'-0/J0i)

Установлена достоверная корреляционная зависимой ь

распространенности бронхиальной астмы от доли городского населения (коэффициент корреляции = +0,61, p-'O.OOl), среднедушевого дохода населения (коэффициен корреляции = Ю,42, р<0,001)

Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь уровня заболеваемости пневмонией и уровня смертности от заболеваний органов дыхания v дегей в возрасте 0-14 лет от п ютности населения (г соответственно -0.38 и -0,32. р- 0,0001) и уровня урбанизации (г соответственно -0,44 и -0,49, р 0,0001)

Рис.4 Динамика летальности от болезней органов дыхания у детей в возрасте 0-14 лет в Российской Федерации (19922001гг.)

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Рис. 5. Динамика лспымшсш <н ппсичонпн ) клеив во)рааедо I ими

годы

Тсрвктоукк С М1К(«1«« ВЫС С XXXI У1«ак*к п«Ккит«жа

Тсцмтвркх < мяхбоп«« КК1ХКМ урцкск ЛФХ414КП1

1 Дагестан

2 Кабардино-Балкарская республика

3 Республика Северная Осетия

4 Республика Тыва

5 Чувашская республика

Б Республика Алтай

7 Карачаево Черкесская республика

В Республика Бурятия

10 Владимирская область

11 Вологодская область

12 Калужская область

13 Чукотский автономный округ

и Мурманская область

15 Новгородская область

1Б Ярославская область

17 Камчатская область

18 Москва

19 Республика Коми

Показатель смертности детей от пневмонии также обнаруживал корреляцию с уровнем урбанизации (г= -0,39, р<0,0001)

Достоверной корреляционной зависимости уровня финансирования здравоохранения (в рамках программы обязательных гарантий населению) и показателей распространенности болезней органов дыхания, в том числе бронхиальной астмы и пневмонии у детей, смертности от них - не обнаружено ' Мы оценили развитие пульмонологических центров в субъектах

Российской Федерации Выявлено, что в Центральном федеральном округе педиатрические пульмонологические центры организованы во всех административных субъектах - в 100%, в Северо-Западном федеральном округе

- в 90% административных субъектов округа, в Приволжском - в 73% , в Южном - в 61 %, в Уральском - в 50%, в Сибирском - в 56%, в Дальневосточном

- в 30%

Нами не выявлено достоверных корреляционных взаимосвязей заболеваемости БОД у детей с объемами промышленного производства и загрязняющих выбросов, что, очевидно, связано с неоднородностью территорий по анализируемым показателям

Проведенный нами детальный анализ организации педиатрической пульмонологической помощи детям и динамики соответствующих показателей 1' здоровья в Мурманской, Ярославской областях, Республике Бурятия и

Хабаровском крае убеждает в необходимости, в первую очередь, рациональной Ч) организации медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания-

Отималыюй формой организации пульмонологической помощи детям для большинства территорий могут стать единые педиатрические респираторные центры

С целью анализа непосредственных причин смерти детей нами были проанализированы медицинские документы 93 детей, умерших от болезней органов дыхания на различных территориях Российской Федерации с 1999 по 2002 годы Среди них мальчиков было 52 (56%), девочек - 41 (44%) Среди умерших преобладали дети первого года жизни - 78% (73 ребенка), причем 1/3

(21 ребенок) из них составляли дети первого месяца жизни, с 1 года до 4 лет было 16% больных (15 детей), 6% умерших больных составили дети в возрасте 9-10 лет (2 ребенка) и подростки 13-15 лет (3 ребенка) Летальный исход наступил в центральных районных больницах (у 30% больных, 28 из 93 детей), городских де!ских больницах (у 38% больных, 35 из 93 детей), реже - в областных больницах (у 14% больных, 13 из 93 детей) На дому умерли 6% детей (6 детей), проживавших в городах, и 12% детей (11 детей), проживавших в сельской местности

Анализ медицинских документов выявил наличие неблагоприятного преморбидного фона практически у всех больных у 84% матерей (78 из 93 матерей) отмечалась патология беременности и родов, 35% детей (33 ребенка из 93) родились недоношенными, у 54% детей (50 из 93 детей) была выявлена перинатальная энцефалопатия различной степени тяжести, у 12% (11 детей из 93) - врожденные пороки развития, у 4 - диагностирована болезнь Дауна

Среди умерших 34% детей (32 из 93 детей) находились на раннем искусственном вскармливании коровьим молоком, 47% детей (44 из 93 детей) имели гипотрофию П-Ш степени, 40% больных (37 из 93 детей) страдали анемией И это несмотря на то, что практически все дети наблюдались участковыми врачами, медицинскими сестрами или фельдшерами

При анализе медицинских документов было обращено внимание на неблаюприятные социальные факторы, а именно 26% детей (17 из 65 детей) воспитывались в неполных семьях, 15% детей (10 из 67 детей) рождены юными матерями, а у 1/3 детей (39 детей и) 93) родители страдали хроническим алкоголизмом Трое детей воспитывались в доме ребенка Наличие большого числа социально неблагополучных семей, низкий культурный уровень родителей, отсутствие контакта родителей с медицинскими работниками (особенно на селе) обусловили позднее обращение за медицинской помощью почти в половине случаев (в 48%, 45 из 93 детей) Родители 17 детей, умерших дома, вообще за медицинской помощью не обращались, медицинские работники в этих случаях лишь констатировали факт смерти У 13% умерших

доей (у 12 из 93 детей) отмечена недооценка тяжести состояния медицинскими

работниками на догоспитальном этапе и, как следствие этого, позднее

поступление в стационар Вследствие позднего обращения и несвоевременной

госпитализации половина детей (35 из 70 детей) поступила в критическом или

аюнальном состоянии в отделение реанимации, 40% больных (37 из 93 детей)

умерли в первые сутки пребывания в стационаре, еще 16% больных (15 из 93

больных) - на вторые-третьи сутки госпитализации Следует отметить, что

среди больных, умерших дома или в первые сутки з стационаре, преобладали

/

дети, проживавшие в сельской местности (37%, 34 из 93 детей) Среди городских жителей таких больных было 22% (20 из 93 детей)

Анализ медицинских документов (в том числе - протоколов вскрытия) показал, что не все больные умерли от пневмонии у 2 детей был диагностирован «муковисцидоз», у 3-х - кишечная инфекция, у 2-у. - сепсис (7,5%, 7 из 93 детей) Среди детей, умерших от болезней органов дыхания, 72% (67 из 93 детей) составили больные с пневмонией, 8,6% (8 из 93 детей) -больные с тяжелой респираторно-вир>сной инфекцией Тяжесть состояния была обусловлена тяжелым токсикозом, тяжелой дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью Кроме гого, у части больных пневмония протекала на фоне тяжелых пороков ра ¡вития почек (у 3 детей) к сердца (у 4 детей), тяжелой патологии центральной нервной системы (у 2 детей) или сочеталась с другими заболеваниями менингоэкцефапитом (у 5 больных), кишечной инфекцией (у 2 больных) Очевидно, что в этих случаях (а в сумме это 24% - 16 из 67 детей) пневмонию следует считать не оснозной, а конкурирующей причиной смерти

Следует отметить, что среди больных первого месяца жизни, умерших от пневмонии (21 ребенок), 11 детей родились недоношенными Сразу после рождения состояние этих детей оценивалось как очень тяжелое, всем им проводилась искусственная вентиляция легких Из них у 9 новорожденных пневмония развилась на фоне пневмопатии, синдрома дыхательных

расстройств, множественных ателектазов легких, лишь у 2 больных пневмония была внутриутробной

Анализ медицинских документов детей, умерших от болезней органов дыхания показал, что у подавляющего числа больных (у 64 из 67 детей) пневмония развилась в домашних условиях, и лишь у 3 больных пневмония была госпитальной

Следует отметить вполне удовлетворительное качество обследования больных в стационаре всем больным проводилась рентгенография органов грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, по возможности определяли кислотно-основное состояние и уровень электролитов Однако, как уже подчеркивалось ранее, 40% больных (37 из 93 детей), поступивших в критическом состоянии, умерли в первые сутки госпитализации Крайняя тяжесть состояния и краткость пребывания в стационаре (от 1 ч до 23 ч) обусловили недостаточный объем обследования этих больных

Как известно, утяжелению состояния больных в стационарах способствуют суперинфекции Однако, в нашем исследовании с достоверностью можно говорить лишь об одном случае суперинфекции

В процессе анализа выявлено, чю всем детям, независимо от сроков пребывания в стационаре, проводилась антибактериальная и неотложная посиндромная терапия В 51 случае (у 51 из 76 детей, поступивших в стационар, 67%) проводилась инфузионная терапия У 54% больных (у 41 и 5 76 детей) проводились реанимационные мероприятия, 35 больным (35 из 76 дегей, 46%) проводили искусственную вентиляцию легких

Анализ протоколов вскрытия 66 умерших свидетельствовал о расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов у 7 (у 10,6%) детей

На основании вышеизложенного, можно заключить, что 1) наибольшее число смертельных исходов от заболеваний органов дыхания приходится на возраст детей до 4-х лет и связано с пневмонией В то

же время в 24% случаев пневмония выступает не основной, а конкурирующей причиной смерти больных

2) При анализе медицинских документов обращает на себя внимание частота неблагоприятных социальных факторов низкий культурный уровень, хронический алкоголизм родителей, неполные семьи с ни жим доходом, неработающие родители Следствием ггого явилось позднее обращение за мечицинской помощью в 45 из 91 случаев, а родители 17 детей, умерших дома, ¡а медицинской помощью вообще не обращались Почти 40% больных (17 из 91) поступили в стационар в критическом или агональном состоянии и умерли в первые сутки капитализации

3) Качество обследования больных в стационаре было удовле!ворительным Серьезных дефектов в терапии не отмечено Замечаний по соблюдению эпидемического режима также не было Отмечен лишь 1 случай суперинфекции и 3 внутрибольничных пневмонии (3 из 67, 4,5%)

Мы сравнили полученные результаты с аналогичным исследованием, проведенным Всероссийским пульмонологичнеским центром 15 лет назад [Скугаревская И О , и соавт , 1990]

При сравнительном анализе в динамике за пятнадцатилетний период нельзя не отметить pocia (почти в 2 и более раз) неблаюнрияпшх преморбидных факторов, таких как неб ыгополучного течения беременности и родов у матерей умерших детей, недоношенности, врожденных пороков развития, гипотрофии и анемии (рис 7) Хотя частота раннего искусственного вскармливания уменьшилась вдвое, но, очевидно, сам по себе, изолированно, этот положительный фактор не перевесив влияния всех остальных

К положительным фактам следует отнести - улучшение качества диагностики и лечения детей (серьезных нарушений не стало), мноюкратное сокращение суперинфекций в стационаре, уменьшение втрое расхождения клинического и паюлогоанатомическо! о диаптозов (рис 8) В то же время возросло бремя социальных факторов, обусловивших позднее обращение или необращение за медицинской помощью, вследствие чего возросла в 2 и более

pa¡a смертность na дому и досугочная легальность (рис 8) По-прежнему часто пневмония выступает в роли не основной, а конкурирующей причины смерти дегей

Рис.7. Динамика неблагоприяшых преморбидных факторов, способствовавших смерти детей от болезней органов дыхания

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Рис.8. Динамика причин п обстоятельств смерти детей от болезней органов дыхания

ВЫВОДЫ

1 За период 1992-2001 гг в Российской Федерации наряду с положительными сдвигами (устойчивое снижение смертности детей первого года жизни от болезней органов дыхания, пневмонии, снижение летальности от них) наметились некоторые отрицательные тенденции в отношении бронхолет очной патологии у детей возросла общая заболеваемость болезнями ортанов дыхания, пневмонией, распрос траненность бронхиальной астмы, при снижении смертности от пневмонии у детей в возрасте до 5 лет отмечается некоторый ее рост у подростков, случаи смерти детей 01 бронхиальной астмы перестали быть исключительной редкосиж)

2 В динамике 1992-2001 гг в Российской Федерации отмечается улучшение диагностики бронхиальной астмы у детей В то же время полученные показатели не в полной мере отражают ее истинную распрос траненность, которая по данным зпидемиологических исследований, значительно выше

3 Определена взаимосвязь роста распространенности бронхиальной астмы со степенью урбанизации территорий (коэф корреляции +0,61)

4 Установлена взаимосвязь показателя заболеваемости пневмонией со степенью урбанизации (г = -0,44) и плотностью населения (к = - 0,38) на терриюрии, а также уровня смертности от пневмонии и уровня урбанизации (г = -0,39)

5 Существенным образом на показатели распространенности болезней органов дыхания у детей, смертности и летальности от них влияет уровень ортанизации специализированной медицинской помощи детям с бронхолегочной патоло! ией, наличие на территориях и качество работы рет иональных педиатрических респираторных центров

6 Наибольшее число смертельных исходов от заболеваний органов дыхания обусловлено пневмонией у детей в возраст до 4-х лет В то же время в 24% случаев пневмония выступает не основной, а конкурирующей причиной смерти больных

7 В настоящее время на первый план среди причин, обусловливающих фатальный исход при пневмонии у детей, выходят факторы социального неблагополучия и связанные с ними позднее обращение за медицинской помощью и, соответственно, позднее поступление в стационар, а также неблагоприятный преморбидный фон При этом наихудшим образом складывается ситуация в сельской местности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I

1 В целях совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи и профилактики детской смертности для улучшения качества профилактической работы, в том числе патронажа, врачу-педиатру необходимо учитывать социальное неблагополучие семьи и отяющенный преморбидный фон ребенка, которые являются факторами высокого риска неблагоприятного исхода пневмонии

2 С целью повышения качесгва оказания медицинской помощи необходима, прежде всею, рациональная организация специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания

3 Показатель распространенности бронхиальной астмы у детей может рассматриваться в качестве одного из критериев активного выявления больных »

4 Оптимальной формой организации пульмонологической помощи детям для большинства территорий мог\т стать единые педиатрические респираторные центры

5 Использование метода медицинского картографирования может быть рекомендовано для мониторирования показателей здоровья детей

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1 Организация пульмонологической помощи детям с бронхолегочной патологией// Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2002 - т47, №1 -С 23-27

2 Об организации специализированной помощи пульмонологическим больным // Мат научно-практической конф педиатров России «Фармакотерапия аллергических болезней у детей» - Вопросы современной педиатрии - 2002 - т 1, Прил № 1 - С 36 (соавт Мизерницкий Ю Л , Корсунский А А)

3 О тенденциях в динамике распространенности болезней органов дыхания у детей и подростков Летальность и смертность от них в Российской Федерации// Пульмоноло!ия детского возраста проблемы и решения -М 2002 - Вып 2 - С 191 (соавт Александрова Г А )

4 Динамика распространенности болезней органов дыхания у детей и подростков, летальности и смертности от них в РФ в 1991-2001 гг // Сб резюме XII Национального конгресса по болезням органов дыхания, М 2002 - С 193 (соавт Мизерницкий Ю Л , Корсунский А А , Александрова ГА)

5 Анализ летальных исходов от болезней органов дыхания у детей // Пульмонология детского возраста проблемы и решения - М 2003 - Вып 3 -С 28-33 (соавт Сорокина Е В , Мизерницкий Ю Л , Корсунский А А , Ермакова И II , Неретина А Ф , Середняк В Г )

6 Геоинформационные системы в пульмонологии детского возрааа// Информационные технологии в здравоохранении, 2003 - № 1-2 - С 30-31 (соавт Мизерницкий Ю Л , Логиневский ЕВ)

7 Информационное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 133/10-32 от 05 03 2004 «Анализ динамики распространенности болезней органов дыхания, в том числе пневмонии и бронхиальной астмы у детей в Российской Федерации, смертности и летальности от них»

8 Информационное письмо Минииерства здравоохранения Российской Федерации № 133/10-40 ог 19 03 2004 «Анализ причин смерти детей от болезней органов дыхания в Российской Федерации (по результатам экспертной оценки медицинской документации)»

»

'Iii _T«P -too

i

РНБ Русский фонд

2006-4 12452

i

I