Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Сравнительная эффективность функциональных результатов имплантационной микрохирургии больных с односторонними параличами гортани

На правахрукописи

Новицкая Наталия Вячеславовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИМПЛАНТАЦИОННОЙ МИКРОХИРУРГИИ БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМИ ПАРАЛИЧАМИ ГОРТАНИ

(14.00.04 - болезни уха, горла, носа)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва -2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-клиническом центре оториноларингологии Минздрава здравоохранения РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Геннадий Федорович Иванченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Ильинична Гаращенко

доктор медицинских наук Ольга Юрьевна Карпова

Ведущая организация: Московский областной

научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится я 2005 г. в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ГУ Научно-клиническом центре оториноларингологии Минздрава здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123098 Москва, ул. Гамалеи, 15, ФГУ «Медбиоэкстрем» КБ № 86, корпус поликлиники.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ Научно-клинического центра оториноларингологии Минздрава здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан: " /¿Г" ащ^г^гт г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук:

Е М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Проблема лечения больных односторонними параличами гортани (ОПТ) при дегенеративных поражениях нервно-мышечного аппарата гортани остается одной из наиболее сложных и актуальных в современной фониатрической практике.

Для лечения больных с односторонним параличом возвратного гортанного нерва используют медикаментозную терапию, фонопедию, иглорефлексотерапию, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата гортани и др. Все эти виды лечения сочетаются с применением биостимуляторов и витаминотерапии.

Применение хирургических методов лечения не нашли широкого распространения, т.к. даже щадящие методы хирургического лечения травматичны и зачастую не дают желаемого результата. Предпочтение в решении вопроса лечения односторонних параличей гортани отдается инъекционной имплантации в голосовые складки различных синтетических материалов и биополимеров, как наименее травматичному и быстро выполнимому методу.

Наиболее значительным достижением современной

оториноларингологии в восстановлении голоса у больных с односторонними параличами гортани явилась разработка метода инъекционной имплантации в голосовые складки различных синтетических материалов и биополимеров: хрящ (Arnold, 1955), коллаген (Ford, 1986; Remade и соавт. 1987, 1988; Joussen, 1987), силикон (Tsuzuki Т. atal. 1991; Hirano M. atal 1995; Iwatake H. At al., 19%), тефлон (Beck, 1980; Tacker, 1980; Hammarberg, 1984; Hanson, 1985; Sadek и соавт. 1987, Г.Ф. Иванченко, 1992), желатиновая паста (Arnold и соавт., 1986), желеобразный гидрофильный гель (Z. Kresa, J. Reme, О. Wichterle, 1973), парафин и т.д.

Некоторые материалы, используемые для аллопластики гортани не нашли своего широкого применения в связи с возможными осложнениями, такими как: гиперреакция мягких тканей на их введение, длительно протекающие воспалительные процессы, приводящие к образованию гранулем, миграция частиц препарата по лимфатическим сосудам (некоторые препараты обладают канцерогенным действием). Изредка наблюдается отторжение имплантанта. Передозировка препарата может привести к сужению дыхательных путей.

Указанные выше недостатки определили поиск новых биоимплантантов. Развитие новых технологий в области химии привело к созданию новых гидрофильных имплантантов. За последнее время многих исследователей заинтересовало использование гидрофильных полимерных гелей для эндоларингеальной имплантации (Б.И. Павлык и соавт., Kresa и соавт., 1988, Т.И. Кучеренко, 1992).

Новые возможности в решении вопроса о повышении результативности имплантационной хирургии при лечении больных с односторонними параличами гортани открывает применение нового отечественного материала - биополимера «Аргиформ». Данный материал обладает антисептическим действием и состоит из 3%-5,5% полиакриламидного сетчатого полимера, содержащего ионы серебра и 97%-94,5% воды. «Аргиформ» -гипоаллергенный, немутирующий, биосовместимый, постоянный, физически устойчивый препарат, что очень ценно при достижении стойкого функционального эффекта. Дополнительное преимущество «Аргиформ» состоит в том, что он является радиопроводимым - это позволяет в случае необходимости определить его местоположение. Результаты исследования доказали, что «Аргиформ» абсолютно безопасный, использование которого фактически не требует каких-либо тестов на реакции.

Таким образом, большое значение в лечении больных с односторонними параличами гортани играет наблюдение и контроль за эффективностью проводимых эндоларингеальных имплантационных

микрохирургических операций и дальнейшего наблюдения за функциональными результатами в различные сроки после имплантации.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных с односторонними параличами гортани путем использования новых биологически совместимых материалов.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-функциональное состояние голосового аппарата у больных с односторонними параличами гортани.

2. Оценить соотношение показателей фонаторной и дыхательной функций голосового аппарата у больных с односторонними параличами гортани.

3. Провести экспериментальное морфофункциональное исследование реактивных изменений в тканях голосовых складок в различные сроки после имплантации материала-биополимера «Аргиформ».

4. Разработать и апробировать способ коррекции фонаторной функции гортани посредством имплантации нового отечественного материала-биополимера «Аргиформ» в голосовые складки у больных с односторонними параличами гортани.

5. Дать сравнительную оценку эффективности применения биополимера «Аргиформ» и общепринятого имплантационного материала «Политеф».

6. Дать сравнительную оценку результатов имплантации тефлоновой пасты и комбинированной имплантации.

Научная новизна исследования

1. Впервые экспериментально и клинически обоснована возможность применения биополимера «Аргиформ» для пластики голосовых складок при одностороннем параличе голосовых складок.

2. Впервые дана морфофункциональная характеристика реактивных изменений тканей экспериментальных животных на основании

исследований, проводимых в различные сроки после имплантации биополимера «Аргиформ».

3. Проведенное исследование клинико-функционального состояния гортани больных, после перенесенной имплантации с использованием биополимера в различные сроки наблюдения, позволило установить переносимость, минимальную реакцию ткани и функциональную результативность.

4. Сравнительный анализ результатов имплантационной микрохирургии после применения двух имплантантов, таких как тефлоновая паста и биополимер «Аргиформ» показал, что последний имеет явное преимущество при ОПТ с парамедианной и интермедианной фиксацией голосовых складок.

Теоретический вклад

На основании полученных экспериментальных и клинических данных дано научное обоснование эффективности применения биополимера «Аргиформ» у больных с ОПТ при пара- и интермедианной фиксации парализованной голосовой складки.

Установлено, что применение метода комбинированной послойной имплантации тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ» при лечении больных с ОПТ с латеральной фиксацией парализованной голосовой складки является более эффективным в функциональном отношении по сравнению с применением только одного типа имплантанта (тефлоновой пасты).

Практическая ценность

Предложенный нами способ микрохирургической коррекции голосовых складок при односторонних параличах гортани обладает высокой функциональной эффективностью, малотравматичен, хорошо переносится больными, обеспечивает стойкий функциональный эффект.

Незначительная степень воспалительной реакции мягких тканей гортани в ранние сроки послеоперационного периода исключает угрозу

обструкции верхних дыхательных путей и сокращение сроков реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы

Новые способы эндоларингеальной имплантационной микрохирургии при односторонних параличах гортани с использованием совершенно нового биосовместимого имплантанта «Аргиформ», способ комплексной имплантации двух различных материалов при односторонних параличах гортани у лиц с латеральной фиксацией паретической голосовой складки, способ качественно-количественной оценки ларингостробоскопических показателей внедрены в ЛОР отделениях б-цы им. СП. Боткина г. Москвы и КБ №86 г. Москвы.

Подана заявка на изобретение № 2004107437 на способ микрохирургической имплантационной коррекции для восстановления голоса при односторонних параличах гортани.

Основные положения работы доложены на научных конференциях ГУ Научно-клинического центра оториноларингологии МЗ РФ и применяются для последипломного обучения врачей на рабочем месте в ГУ НКЦО МЗ РФ, проведении занятий с ординаторами и аспирантами. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Применение биополимера «Аргиформ» для имплантации при односторонних параличах гортани значительно сокращает возможность послеоперационных осложнений, обусловленных гиперреакцией окружающих имплантант тканей, обеспечивает восстановление нормальной анатомической формы голосовых складок и стойкое увеличение их объема.

2. Биополимер «Аргиформ» являясь алломатериалом не вызывает общетоксического, аллергогенного и раздражающего действия, является единственным из известных биополимеров, обладающим бактерицидным действием.

3. Эффективность разработанной методики послойного введения двух типов имплантационных материалов с различными механическими свойствами (тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ») больным с ОПТ с латеральной фиксацией паретической голосовой складки.

4. Обоснованность использования способа комплексной качественно-количественной оценки акустических и ларингостробоскопических показателей до и после имплантации.

Связь с планом научно-исследовательской работы

Работа выполнена в соответствии с комплексным планом научных исследований ГУ Научно-клинического центра оториноларингологии Минздрава России, № государственной регистрации - 01.2.00311005.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: 50-ой юбилейной научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов «Петербургу - 300 лет» (Санкт-Петербург, 2003), Российской конференции «Физические методы лечения в оториноларингологии» (Элиста, 2003), Ш Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Доказательная медицина в оториноларингологии» (Кисловодск, 2004), на научно-практической конференции «Современные аспекты профессиональной патологии в оториноларингологии» (Сосновый Бор, Ленинградская область, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в практику ЛОР -отделений Городской клинической больницы им. СП. Боткина и КБ №86 ФГУ «Медбиоэкстрим» при МЗ и СР РФ г. Москвы.

Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со стажерами, ординаторами и аспирантами.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (102 отечественных и 146 зарубежных источников). Работа содержит 15 таблиц, 68 рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Наши исследования основаны на анализе результатов обследования и лечения 124 взрослых больных с односторонними параличами гортани различной этиологии, находившихся в отделение фониатрии ГУ Научно-клинического центра оториноларингологии МЗ РФ с 2002 по 2005 гг. на базе ГКБ им. СП. Боткина и КБ № 86. Среди них было 89 женщин и 35 мужчин в возрасте от 21 лет до 69 лет. Длительность заболевания варьировала от 6 мес. до 18 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет Всего

Пол 18-21 21-30 31-40 41-50 51-69

Жен 4 19 31 28 7 89

Муж 1 5 16 11 2 35

Итого: 5 24 47 39 9 124

Среди обследованных больных преобладали женщины - 89 (72%) больных. Основную массу составляли больные в возрасте от 21 до 69 лет, то есть лица трудоспособного возраста.

Все обследованные пациенты были разделены на три группы.

Первой группе была произведена имплантация тефлоновой пасты «Политеф» в парализованную голосовую складку (60 человек), из них 32 пациента с парамедианной фиксацией голосовой складки, 19 - с интермедианной, 9 - с латеральной.

Второй группе выполнена имплантация биополимера «Аргиформ» в голосовые складки (30 человек), 17 с интермедианной позицией голосовой складки, 13 - с парамедианной.

Третью группу составили больные с односторонними параличами гортани с латеральной фиксацией парализованной голосовой складки, которым была выполнена комбинированная имплантация тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ» (34 человека).

Распределение больных по способу имплантации

□ 3

34

27>—-—¡Г □ 1

Ьцш4 ^ 60

т ^^Л 49%

■ 2 ш

30 01 тефлон тефлон

24% аргиформ

■ 2

□ 3 тефпон+аргиформ

Рис.1

Этиологическими факторами были: струмэктомия - 106 (из них по поводу рака щитовидной железы - 15), операции на сердце и сосудах шеи - 6; операция по поводу удаления опухоли средостения - 1; травмы шеи - 3; удаление боковой кисты шеи - 4; перевязка подключичной артерии - 1; неясного генеза (идиопатический) - 2; операции на легких - 1.

Распределение обследованных больных по этиологии заболевания представлено на таблице 2.

Таблица 2

Этиология паралича гортани у обследованных больных

№ Эгиология одностороннего Абсолютное Число больных

паралича гортани число больных (%)

1 Операция на щитовидной железе 106 85.5

2 Травма шеи 3 2.4

3 Операции на шее 4 3.2

4 Операции по поводу опухоли средостения 1 0.8

5 Перевязка подключичной артерии (в связи с кровотечением) 1 0.8

6 Операции на сердце 4 3.2

7 Операции на сосудах шеи 2 1.6

8 Неясного генеза 2 1.6

9 Операции на легких 1 0.8

Основные жалобы больных с односторонними параличами гортани: охриплость различной степени тяжести или афонию, быструю утомляемость голоса, поперхивание при приеме пиши, одышка при разговоре, ощущение инородного тела в горле, иногда боль в области пораженной стороны, приступообразный сухой кашель.

Обследование включало в себя общеклинические методы исследования: сбор субъективных данных (жалобы, анамнез), оториноларингологическое и специальное фониатрическое обследование; клинико-инструментальные: микроларингоскопия, видеоларингоскопия с фотодокументированием, фиброларингоскопия, видеоларингостробоскопия, определение времени максимальной фонации (ВМФ), измерение интенсивности голоса, степени охриплости, рентгенография легких, рентген-томография гортани, спиральная компьютерная томография, исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

При ларингоскопии установлено, что парализованная голосовая складка в большинстве случаев занимала пара- и интермедианное положение. Распределение больных по фиксации голосовой складки представлено на рис. 2. В парамедианном положении голосовая складка находилась у 45 человек, в интермедианном у 36, и в латеральном у 43 человек, т.е. у большинства больных имеет место парамедианная фиксация.

Распределение больных по положению парализованной голосовой складки

интермедианное парамедианное латеральное

Рис.2

Спирометрия производилась всем больным до и после оперативного вмешательства. Изменение анатомических структур и .аэродинамики гортани, нарушение рефлекторных связей у больных с односторонними параличами гортани создают возможность обструкции, что требует постоянного контроля. Наиболее информативными тестами для больных с ОПТ являются показатели внешнего дыхания, глубина дыхания и его частота, минутный объем дыхания, жизненная емкость и максимальная вентиляция легких, проба Тифно. При исследовании ФВД у пациентов при помощи аппарата MicгoLab ML 3500 позволяло получить интерпритацию данных непосредственно сразу после исследования и графическое изображение в виде кривой. Скорость указывается на оси ординат, а объем на оси абсцисс.

Одним из факторов, вызывающих голосовые расстройства, является недостаточно эффективное использование воздушного потока на уровне голосовой щели, поэтому аэродинамическое исследование фонации дает ценную информацию о работе голосового аппарата.

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин, срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Исследования проведены в лаборатории КБ № 86 и лаборатории отдела патологической анатомии (руководитель профессор В.П. Быкова) ГУ НКЦ оториноларингологии МЗ РФ.

Анализ морфологических данных проводили в плане морфологических сопоставлений двух различных имплантационных материалов (тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ»), что отвечает задачам и интересам клиники.

В своей работе мы использовали тефлоновую пасту Политеф фирмы ETHICON. Она представляет собой стерильную суспензию, образованную добавлением 50% глицерина к порошку из гранул тефлона величиной 50-100

мк. Политеф представляет собой политетрафторэтилен или тефлон, подвергнутый пиролизу.

Водосодержащий гель «Аргиформ» представляет собой поперечно -сшитый сополимер акриламида и - метиленбисакриламида на активные центры которого, привиты определенным образом ионы серебра, благодаря чему он обладает свойствами подавления жизнедеятельности бактерий. Гель «Аргиформ» содержит 4,5 - 1,5 % полиакриламида и 95,5 - 98,5 % воды и представляет собой однородное студенистое вещество от светло-желтого до темно-коричневого цвета, и имеет следующие характеристики: показатель преломления 1.334+0,016; РН от 4.0 до 8.5; остаточное содержание мономера - не более 0,8 мкг/г; примеси тяжелых металлов - отсутствуют. Инструкция, по применению материала-биополимера, водосодержащего с ионами серебра «Аргиформ» для эндопротезирования мягких тканей утверждена комиссией по инструментам, приборам, аппаратам и материалам, применяемым в общей хирургии Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ. Протокол №4 от 20.04.2000 г.

Для решения поставленных задач были проведены экспериментальные и клинические исследования.

Материалы экспериментальных исследований были получены в опытах на 10 кроликах самцах породы Шиншилла, массой от 4-х до 6 кг, путем инъекции подкожно в межлопаточную область имплантировали 0,5 мл. геля. Через 3,7,14,21,30 и 90 суток животных выводили из опыта. Область имплантации изучалась визуально (макроскопически), затем гель с окружающей тканью фиксировался в нейтральном 10% формалине, заливался в парафин, изготавливались микротомные срезы толщиной 4 мк., которые окрашивались гематоксилином и эозином и толуидиновым синим. Срезы изучались в световом микроскопе.

Целью проводимых экспериментальных исследований явилось изучение состояния инъецируемого биополимера и реактивных изменений в окружающих тканях в различные сроки.

Через 3 суток макроскопически гель оставался прозрачным и имел такую же вязкость, как интактный гель до имплантации. Соединительнотканная капсула вокруг геля еще не образовалась.

Через 7 суток макроскопически гель сохранял первоначальную прозрачность и вязкость, вокруг него формируется очень тонкая соединительно-тканная капсула.

Через 14-21 сутки макроскопически гель сохранял свою консистенцию, но местами (вблизи капсулы) становится не прозрачным (мутным), вокруг геля тонкая белесоватая капсула.

Гистологически большая часть геля имела гомогенную структуру, хотя инфильтрация клеток в него (в основном макрофагов) в периферическом пристенном слое увеличивается. В капсуле, а также в закапсульном пространстве (между капсулой и жировой клетчаткой) видны вакуоли с гелем, окруженные макрофагами и гигантскими клетками. Часть геля там резорбирована, другая подвергается макрофагальному фагоцитозу.

Через 1 месяц после имплантации гель сохранял свою консистенцию, но в пристеночных слоях видны мутноватые участки.

Гистологически гель в просвете капсулы сохраняет в основном гомогенную структуру, мало меняясь по сравнению с предыдущим сроком.

Через 3 месяца после имплантации макроскопически незначительно нарастала мутность в периферических слоях геля вблизи капсулы. Сама капсула оставалась тонкой. При гистологическом исследовании гель по-прежнему сохранял гомогенность, он мало меняет свою структуру по сравнению с предыдущим сроком, однако в периферическом слое увеличиваются размеры участков фибриллярной структуры, либо мелко сетчатой вакуолизированной структуры. Местами от внутреннего слоя капсулы в гель врастали сосочки соединительной ткани, которые делили

ближайшие к капсуле участки имплантанта на фрагменты различной величины.

Таким образом, морфологические исследования показывают, что основной массив геля, который имплантирован подкожно путем инъекции, не подвергался биодеградации.

Данные, полученные после проведенных экспериментальных исследований позволили применить биополимер «Аргиформ» в качестве имплантанта при аллопластике голосовых складок у 30 наблюдаемых больных во 2 группе, и 34 пациентов в 3 группе при комбинированной имплантации тефлоновой пасты и биополимера.

Для обработки результатов исследований использовался статистический анализ, проведенный методом вариационной статистики с помощью персональной ЭВМ, с использованием программы 81^гарЫсз, с определением средней величины, средней ошибки, стандартного отклонения, критерия Стьюдента, корреляционного анализа.

Результаты исследований и их обсуждение

Поскольку в норме голосообразование осуществляется при сомкнутых голосовых складках, способность продуцировать звуки зависит от положения (фиксации) парализованной голосовой складки. Нами проведен сравнительный анализ показателей функционального состояния голосового аппарата в зависимости от степени сближения и плотности смыкания голосовых складок.

Рис.3

Таблица3

Время максимальной фонации у больных с ОПТ при латеральной, парамедианной и интермедианной фиксации парализованной голосовой складки до хирургического лечения

Положение парализованной голосовой складки Число больных Время максимальной фонации в секундах (М+ш) Р<0.05

Мужчины 18 (41.86%) Женщины 25 (58.1%)

Латеральное 43 5,4±2,4 4,6±2,3

Парамедианное 45 13,4±3,3 11,4±2,9

Интермедианное 36 8,9±2,6 7,7±2,9

Таблица4

Показатели уровня звукового давления в дБ

Положение парализованной голосовой складки Число обследуемых больных Уровень звукового давления (М±га)

Мужчины 18(41.86%) Женщины 25(58.1%)

Латеральное 43 52,0±1,6 46,3±1,8

Парамедианное 45 67,5±2,1 60,5±1,8

Интермедианное 36 59,6±2,0 50Д±1,7

Для исследования вибраторных нарушений мы использовали систему качественно-количественной оценки нарушений колебательных движений голосовых складок, разработанную Иванченко Г.Ф. (1992). Вибраторный цикл оценивали по 3-х балльной шкале в зависимости от изменения того или иного параметра. За 1 бал приняты признаки, наблюдаемые при нормальномЛ колебательном процессе, 2 балла - умеренные нарушения, 3 балла - тяжелые вибраторные нарушения (таблица 4).

Тяжесть вибраторных нарушений оценивали через индекс вибраторных нарушений (ИВН), который рассчитывали как отношение суммы баллов к количеству вибраторных параметров: ИВН = общая сумма баллов/количество вибраторных признаков. Индекс обработан методом вариационной статистики. Увеличение ИВН показывает ухудшение режима вибрации.

Таблица 5

Индекс вибраторных нарушений для больных с латеральной, парамедианной и интермедианной фиксацией парализованной голосовой складки

Положение парализованной голосовой складки Индекс вибраторных нарушений (ИВН)

Латеральное 2,2±0,03; Р<0,05

Парамедианное 1,5±0,05; Р<0,05

Интермедианное 2,0±0,04; Р<0,05

Первой группе больных была произведена имплантация тефлоновой пасты.

Имплантацию тефлоновой пасты мы берем как базовую методику.

Паста из тюбика выжималась в загрузочную трубку стерильного шприца Брюнингса, снабженный иглой 20 см, изогнутой таким образом, что ее можно использовать при непрямой ларингоскопии. На конец иглы надевали фиксирующий ободок, помогающий определить глубину инъекции. Манипуляция выполнялась эндоларингеально при непрямой микроларингоскопии под местной аппликационной анестезией в положении больного сидя.

Небольшое по объему вмешательство эндоларингеальной инъекции требует не столько обезболивания, сколько подавления местных рефлексов. Поэтому местная анестезия и соответствующая предоперационная подготовка в большинстве случаев была достаточна. После анестезии глотки 10% р-ром лидокаина (спрей) и гортани 10% раствором лидокаина (эндоларингеальное вливание на голосовые складки), проводили инъекцию тефлона в парализованную голосовую складку.

Паста инъецировалась в область верхней поверхности голосовой складки на ее границе с гортанным желудочком на глубину нескольких миллиметров в несколько участков в объеме от 0,1 до 0,6 мл. Кончик иглы вкалывается как можно дальше от свободного края голосовых складок и латерально, оттесняя при этом вестибулярную складку.

Количество вводимого препарата коррегировалось индивидуально в зависимости от качества фонации больного под контролем оптического микроскопа и микроларингостробоскопа.

По ходу выполнения манипуляции и особенно на заключительном этапе стробоскоп переключали в режим синхронизации колебаний голосовых складок и вспышек импульсной лампы. Пациента просили произнести звук, в это время можно отчетливо наблюдать все особенности колебаний голосовых складок. Выбирая оптимальную глубину введения и количество вводимой пасты, можно было добиться наилучшего характера вибрации голосовых складок.

По нашим наблюдениям, реактивная отечность имела разную степень выраженности и была максимальной в первые трое суток после вмешательства. Из группы больных, находящихся под непосредственным нашим наблюдением, в 45% случаях отмечалась стекловидная отечность и гиперемия черпало-надгортанных складок, области черпаловидных и голосовых складок. В 75% случаях - отечность голосовых и вестибулярных складок на стороне инъекции, в 5% - незначительная гиперемия и инфильтрация голосовой складки. Образование тефлоновой гранулемы наблюдалось у 4-х человек. В 35% случаев после имплантации отмечалось изменение показателей функции внешнего дыхания. Прежде всего, снижение показателей БУС ( ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких), РЕБ (ПОС - пиковая максимальная скорость форсированного выдоха), БЕУ1 (ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек.). Эти показатели к 3 дню приходили к норме. Увеличение интенсивности в среднем на 30 дБ, ВМФ до 18±2 с. (исходные цифры 3±1 с). Постепенно улучшились показатели

вибраторного цикла: увеличилась амплитуда колебаний, определялось смещение слизистой оболочки в области свободного края голосовых складок.

Наши наблюдения за динамикой после лечения больных данной группы больных продолжались спустя 1,3,6,9 месяцев.

Второй группе было произведено эндоларингеальное введение биополимера «Аргиформ».

Техника введения биополимера аналогична введению тефлоновой пасты, при помощи шприца Брюнингса. В нашей работе мы использовали биополимер в случаях с интермедианной и парамедианной фиксацией паретической голосовой складки. Как и в примере с имплантацией тефлоновой пасты, мы руководствовались тем, что определяющим патофизиологическим фактором при параличах гортани является степень сближения и плотность смыкания голосовых складок. Поэтому главной целью нашей работы является достижение полного сближения голосовых складок во время фонации, а также выбора наиболее подходящего материала для имплантации, соответствующего определенным характеристикам. Имплантант должен обладать хорошей эластичностью, тонкой дисперстностью, позволяющей легко проходить через иглу, биосовместимостью и гипоаллергенностью, а также должен обладать достаточной устойчивостью для достижения длительного результата. Такими свойствами, по нашему мнению, обладает биополимер «Аргиформ».

Оценка состояния слизистой оболочки гортани и голосовой функции проводилась нами в первые 3 дня ежедневно. Далее контроль осуществлялся через 1,3,6,9 месяцев.

Ни в одном из случаев не наблюдалось стекловидной отечности, в 87% незначительная локальная гиперемия голосовых складок, более выраженная в точке инъекции. В 5% случаях - отечность голосовых и вестибулярных складок на стороне инъекции. В 20% случаев после имплантации отмечалось изменение показателей функции внешнего дыхания. Снижение БУС, РЕБ,

FEV1. Увеличение интенсивности голоса на 25-30 дБ. ВМФ до 20±2 с. (исх. 8±2с).

Третья группа состояла из больных с латеральной фиксацией парализованной голосовой складки, которым выполнено комбинированное введение тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ».

Суть данного метода состоит в том, что с учетом слоистой структуры голосовых складок послойно вводят имплантанты разные по своим механическим свойствам. В глубокие слои голосовой мышцы мы вводили тефлоновую пасту, а в поверхностный слой (пространство Рейнке) биополимер «Аргиформ».

Нарушение иннервации вызывает понижение мышечного тонуса в пораженной голосовой складке. Это указывает на потерю упругости массы голосовой складки. Нарушается слоистая структура, т.е. вся голосовая складка становится гомогенной от поверхностных слоев до голосовой мышцы.

Таким образом, нашей целью является восстановление контуров голосовой складки и правильного ее тонуса. В таком случае вибрация характеризуется выраженными волнами слизистой оболочки. Осуществление этой цели возможно путем инъекции в голосовую складку разных имплантантов с оптимальными механическими свойствами.

Созданный сравнительно недавно материал-биополимер «Аргиформ» водосодержащий с ионами серебра, предназначенный для исправления дефектов (травматических, возрастных или врожденных), позволил получить безопасное и эффективное средство в качестве пластического материала. Материал-биополимер сочетает в себе положительные качества синтетических полимеров и тканевых трансплантантов и лишен ряда их отрицательных сторон. От большинства искусственных полимеров «Аргиформ» отличается полным отсутствием токсичности и канцерогенности, обладает антисептическим действием, благодаря

содержанию ионов серебра, а также стойким корригирующим эффектом, так как создан непосредственно для эндопротезирования тканей.

Все перечисленные качества препарата определили применение его при восстановлении голоса при односторонних параличах гортани.

Сутью разработанного метода является повышение эффективности восстановления голоса путем наращивания недостающих участков голосовых складок, не нарушая их механических свойств (т.е. эластичности).

Способ восстановления голоса при односторонних параличах гортани с помощью биополимера «Аргиформ» нами разработан, получен № гос. регистрации 2004107437. Сущность способа состоит в том, что для достижения наибольшего функционального эффекта в паретическую голосовую складку послойно вводили имплантанты различной консистенции, близкие к плотности окружающих мягких тканей и не нарушающих их механические свойства. В глубокие слои голосовой складки вводилась тефлоновая паста, а в поверхностные слои, ближе к свободному краю голосовой складки вводился биополимер «Аргиформ».

Так же как и при имплантации тефлона у пациентов с данной патологией должны быть исчерпаны возможности консервативной терапии.

Показаниями для инъекции биополимера «Аргиформ» с целью устранения недостаточности замыкания голосовой щели являются:

1. Односторонние параличи гортани.

2. Остаточные явления после тефлонопластики.

4. Деформации или рубцы на голосовых складках после операций.

Перед введением биополимера и тефлоновой пасты больному вводили пробную дозу внутрикожно в область предплечья. Доза вводимого препарата не превышала 0,1 мл и применялась за 4 недели до имплантации. При положительной реакции, которая выражалась в эритеме, инфильтрации или зуде данный вид имплантанта исключался от дальнейшего применения.

Существуют противопоказания к использованию материала «Аргиформ»:

1. Противопоказано введение материала в железистые органы.

2. Введение материала вблизи гемангиом и ангиодисплазий.

3. Противопоказано использовать материал при инфекцио-аллергической бронхиальной астме, диабете, активной фазе туберкулеза, пиодермии.

4. Положительная тест-реакция.

5. Анафилактические реакции в анамнезе.

6. Аутоиммунные заболевания.

7. Беременность.

8. Психогенные расстройства голоса.

9. Нарушение функции внешнего дыхания.

10. Двусторонние параличи гортани.

11. Рубцовый стеноз гортани.

Способ комбинированного эндоларингеального введения тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ» осуществляется под местной поверхностной анестезией глотки и гортани 10% раствором лидокаина при непрямой микроларингоскопии.

Под контролем операционного микроскопа, биополимер вводили в необходимые участки голосовых складок, наиболее предпочтительным местом является слой Рейнке. Необходимый объем вводимого препарата устанавливался при непосредственном контакте с больным. Больной произносил гласные звуки «э» или «и». Вибраторную функцию оценивали с помощью ларингостробоскопии, а также документировали данные путем видеоларингоскопии и видеоларингостробоскопии.

При односторонних параличах гортани с латеральной фиксацией паретической голосовой складки препарат тефлон вводился в глубокие слои голосовой складки, как можно дальше от свободного края и латерально, ближе к задним отделам. Препарат частично увеличивал объем голосовой

складки, создавая опору для ее наружных слоев. После этого в поверхностные слои голосовой складки, ближе к свободному краю вводился биополимер «Аргиформ». При этом не нарушались функциональные свойства (эластичность) голосовой складки.

Оценка состояния слизистой оболочки гортани и голосовой функции проводились нами в первые 10 дней после операции ежедневно. В дальнейшем контроль осуществлялся в сроки 1,3,6 и 9 месяцев.

Реактивная отечность имела разную степень выраженности и была максимальной в первый день после вмешательства: в 35% незначительная гиперемия и отек голосовых складок, более выраженная в точке инъекции; в 25% случаях - отечность голосовых и вестибулярных складок на стороне инъекции, в 3% отметили наличие реактивного отека, распространяющегося на соседние участки вестибулярных и черпало-надгортанных складок. В 75% случаев после имплантации отмечалось изменение показателей функции внешнего дыхания. Снижение БУС, РЕБ, РЕУ1. Интенсивность голоса увеличилась в среднем на 20 дБ, ВМФ до 16±2 с. (исх. 3±1 с).

Оценка клинико-функционального состояния парализованной голосовой складки после введения в нее биополимера «Аргиформ», его физико-биологические свойства: эластичность, устойчивость в окружающих тканях, хорошая переносимость, бактерицидность, биосовместимость, арреактогенность, возможность точной дозировки позволяет нам рекомендовать имплантацию биополимера «Аргиформ» для имплантации в паретические голосовые складки при одностороннем параличе гортани, а также для наращивания элементов гортани для достижения пластического эффекта.

Сравнительная характеристика результатов имплантации тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ» представлена в таблице 6.

Таблица 6

Тип имплантируемого материала

Тефлоновая паста Биополимер «Аргиформ»

Результаты имплантации

Тип фиксации парализованной голосовой складки при ОПТ Тип фиксации парализованной голосовой складки при ОПТ

П И Л П И Л

ВМФ (сек.) 18±3 16±3 8±3 20±3 18±3 12±3

Интенсивность 80±2 75±2 65±2 85±2 80±2 70±2

голоса (дБ)

Степень 1 1-2 2 1 1 1-2

охриплости (1-5)

ИВН (1-5) 1,2±0,05 Р<0,05 1,5±0,05 Р<0,05 2,0±0,05 Р<0,05 1±0,05 Р<0,05 1,2±0,05 Р<0,05 1,5±О,05 Р<0,05

Исследование вибраторной функции при помощи микроларингостробоскопии и видеоларингостробоскопии указывает на то, что процент пациентов с синхронными равномерными колебаниями голосовых складок имеет преобладание после имплантации биополимера.

Увеличение числа больных с полным смыканием голосовых складок в фазе закрытия.

При сравнении отмечена менее выраженная реактивная реакция на имплантацию после введения биополимера, чем тефлоновой пасты.

Как упоминалось ранее, с учетом слоистой структуры голосовой складки мы использовали два имплантата с разными механическими

свойствами с целью восстановления контуров голосовой складки, правильного ее тонуса и, как результат достижения наибольшего функционального эффекта, уменьшения травматичности и частых побочных осложнений, возникающих при использовании только тефлоновой пасты, таких например, как образование тефлоновой гранулемы.

Сравнительная характеристика результатов имплантации только тефлоновой пасты и комбинированной имплантации тефлона и биополимера «Аргиформ» у лиц с латеральной фиксацией паретической голосовой складки представлена в таблице 7.

Таблица 7

Тип имплантируемого материала

Тефлоновая паста Комбинация тефлона и биополимера «Аргиформ»

Результаты имплантации

Тип Тип

фиксации фиксации

парализованной парализованной

голосовой складки голосовой складки

при ОПТ при ОПТ

Латеральная Латеральная

ВМФ (сек.) 8±3 16±3

Интенсивность голоса (дБ) 65±2 75±2

Степень охриплости (1-5) 2 1-2

ИВН(1-5) 2,0±0,05 1,2±0,05

Р<0,05 Р<0,05

Как видно из представленной таблицы, отмечено выраженное преимущество комбинированного введения имплантационных материалов с

различными свойствами перед имплантацией только одним видом имплантанта (тефлоновой пастой). Отмечено выраженное улучшение функциональных показателей голосового аппарата и укорочение сроков реабилитации больных после имплантации биополимера «Аргиформ» по сравнению с тефлоновой пастой.

Таким образом, проведенные исследования и результаты лечения позволили заключить, что применения биополимера «Аргиформ» в инъекционной имплантационной микрохирургии при лечении больных с односторонними параличами гортани дает значительные преимущества перед использованием тефлоновой пасты, а использование метода комбинированного послойного введения биополимера и тефлоновой пасты у больных с ОПТ с латеральной фиксацией голосовой складки позволяет улучшить функциональное состояние голосового аппарата по сравнению с использованием одного типа имплантанта.

ВЫВОДЫ

1. Эндоларингеальная имплантация биополимера «Аргиформ» в голосовую складку, проводимая у больных с односторонними параличами гортани, обеспечивает стойкое увеличение ее объема и смещения к средней линии, что создает условия для полного замыкания голосовой щели во время фонации.

2. При оценке дыхательной функции и акустических характеристик голосового аппарата у больных с односторонними параличами гортани отмечена прямая зависимость данных показателей от степени и плотности смыкания голосовых складок.

3. Морфологическое исследование тканевой реакции при имплантации биополимера «Аргиформ» в эксперименте на животных показывает, что основной массив геля не подвергается биодеградации. Только его краевые (периферические) слои около соединительнотканной капсулы подвергаются лизису и резорбции макрофагальными клетками. На поздних сроках

наблюдается незначительное прорастание соединительнотканными клетками в узком пространстве около капсулы. Не вызывает выраженных воспалительных и продуктивных реакций со стороны тканей по сравнению с тефлоновой пастой.

4. Отсутствие аллергогенного, раздражающего и общетоксического влияния биополимера «Аргиформ» имеет большое значение для результатов корригирующей имплантационной хирургии.

5. Разработанная методика комплексного введения двух типов имплантационных материалов с различными механическими свойствами (тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ») больным ОПТ с латеральной фиксацией паретической голосовой складки, с учетом слоистой структуры голосовой складки, позволило увеличить эффективность и качество восстановительного лечения, что способствует улучшению функциональных показателей голосового аппарата в более короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоларингеальная имплантация биополимера «Аргиформ» может быть применена для коррекции фонаторной функции гортани при односторонних параличах гортани.

2. Имплантацию биополимера при комбинированном введении следует вводить субмукозно, а тефлоновую пасту в глубокие слои голосовой складки.

3. Для снижения риска передозировки имплантируемого материала инъекцию следует выполнять под видеоларингостробоскопическим контролем.

4. Наиболее рациональным и щадящим методом выполнения имплантации биополимера в голосовые складки является непрямая микроларингоскопия под местной аппликационной анестезией, что позволяет находиться с больным в постоянном контакте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перспективы и принципы использования новых методов лечения парезов и параличей гортани // Российская оториноларингология, М.-1(1) 2002.- С. 35-36. (совместно с Г.Ф. Иванченко).

2. Совершенствование методов имплантационной хирургии // Российская Оториноларингология, М.-1(4) 2003.- С.108-110.

3. Комплексная терапия больных с односторонними параличами гортани после струмэктомии // Российская оториноларингология, М. - 2 (5) 2003. -С. 186.

4. Использование современных биополимеров в лечении больных односторонними параличами гортани // Российская оториноларингология, М. - 4 (7) 2003. - С. 59-61. (совместно с Г.Ф. Иванченко).

5. Функциональное состояние голосового аппарата в процессе реабилитации больных односторонними параличами гортани // Материалы 1-ой международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван, 2003. - С. 260.

6. Эндоларингеальная инъекционная имплантационная хирургия гортани под микроларингостробоскопическим контролем // Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции г. Самара, 25-26 сентября 2003 года, С. 197-198. Молодые ученые - медицине.

7. Инъекционная имплантационная микрохирургия в лечении больных односторонними параличами гортани // III Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - Москва. 2004. - С.220.

8. Этиология, клиника, диагностика и способы имплантационной микрохирургии при односторонних параличах гортани // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты профессиональной патологии в оториноларингологии». - Сосновый Бор. Ленинградская область. 2004.-С. 64-75.

Подписано в печать 17.03.2005 зак. 27. тир. 100. объем 1,5 п.л. Москва, Нахимовский проспект,32

2 2 MAP 2005

Проблема восстановления голоса у больных с односторонними параличами гортани, несмотря на успешное применение уже существующих и отработанных, а так же совершенствующихся новых методов лечения, и сегодня остается одной из наиболее сложной и актуальной в ларингологии. Гортань является органом, выполняющим множество функций, таких как дыхательная, защитная, голосовая и юечевая. наоущение последшп: ; выступает на первый план у лиц с односторонними параличами гортани. Увеличение процента послеоперационных осложнений при оперативных вмешательствах на щитовидной железе, рост травматизма в быту, и числа хирургических вмешательств при опухолях бронхов, верхней и средней доли легких, пищевода и средостения, увеличение числа операций при сердечнососудистых аномалиях безусловно привносит свою лепту во все возрастающую распространенность данной патологии.

Повреждение гортанных нервов (а, именно возвратного гортанного) является одним из тяжелых осложнений хирургического метода лечения ряда заболеваний — процент парезов и параличей гортанных нервов при операциях по поводу эндемического и спорадического узлового зоба варьирует от 1 до 4,5 %, диффузного токсического зоба - от ОД до 10 % и выше по данным различных авторов; рака щитовидной железы - 3 %, высокий процент повреждения гортанных нервов наблюдается при повторных операциях на щитовидной железе, особенно по поводу рецидива заболевания и составляет около 5% [45,101].

Для лечения больных с односторонним параличом возвратного гортанного нерва используют медикаментозную терапию, фонопедию, иглорефлексотерапию, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата гортани и др. Самый распространенный из них - электростимуляция мышц гортани диадинамическими токами. С 1992 г. применяют флюктуирующие токи, обладающие противовоспалительным, резорбтивным, регенеративным действием [88]. Применяют термовибромассаж (основа метода заключается в тепловом эффекте, вызывающим расширение сосудов, улучшение микроциркуляции, а следовательно улучшение обменных процессов), (Кицманюк З.Д., Балацкая JI.H., Балацкая С.Ю. 1996 г.) [46]. Все эти виды лечения сочетаются с применением биостимуляторов и витаминотерапии. Применение хирургических методов лечения не нашли широкого распространения, т.к. даже щадящие методы хирургического лечения травматичны и зачастую не дают желаемого результата. Предпочтение в решении вопроса лечения односторонних параличей гортани отдается инъекционной имплантации в голосовые складки различных синтетических материалов и биополимеров, как наименее травматичному и быстро выполнимому методу.

Однако результаты имплантации различных препаратов весьма противоречивы и до настоящего времени нет оптимального имплантационного материала. Это и определило необходимость данного исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с односторонними параличами гортани путем использования новых биологически совместимых материалов. Задачи исследования:

1. Определить клинико-функциональное состояние голосового аппарата у больных с односторонними параличами гортани.

2. Оценить соотношение показателей фонаторной и дыхательной функций голосового аппарата у больных с односторонними параличами гортани.

3. Провести экспериментальное морфологическое исследование реактивных изменений в тканях в различные сроки после имплантации материала-биополимера «Аргиформ».

4. Разработать и апробировать способ коррекции фонаторной функции гортани посредством имплантации нового отечественного материалабиополимера «Аргиформ» в голосовые складки у больных с односторонними параличами гортани.

5. Дать сравнительную оценку эффективности применения биополимера «Аргиформ» и общепринятого имплантационного материала «Политеф».

6. Дать сравнительную оценку результатов имплантации тефлоновой пасты и комбинированной имплантации (тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ»).

Объем и методы исследования.

Для решения поставленных задач проведено комплексное исследование 124 больных с односторонними параличами гортани, находившихся на лечении в отделении фониатрии ГУ Научно-клинического центра оториноларингологии МЗ РФ с 2002 по 2005 годы.

Проведены следующие исследования: стандартное оториноларингологическое обследование, эндоскопические микроларингоскопия, микроларингостробоскопия, фиброларингоскопия), физические (акустический анализ голоса, глотография), рентгенологические (рентгенография и томография гортани, спиральная компьютерная томография), ФВД, статистические. В процессе лечения этим больным произведена имплантация в паретические голосовые складки двух различных имплантантов: тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ». Научная новизна.

1. Впервые экспериментально и клинически обоснована возможность применения биополимера «Аргиформ» для пластики голосовых складок при одностороннем параличе голосовых складок.

2. Впервые дана морфологическая характеристика реактивных изменений тканей экспериментальных животных на основании исследований, проводимых в различные сроки после имплантации биополимера «Аргиформ».

3. Проведенное исследование клинико-функционального состояния гортани больных, после перенесенной имплантации с использованием биополимера в различные сроки наблюдения, позволило установить переносимость, минимальную реакцию ткани и функциональную результативность.

4. Сравнительный анализ результатов имплантационной микрохирургии после применения двух имплантантов, таких как тефлоновая паста и биополимер «Аргиформ» показал, что последний имеет явное преимущество при ОПТ с парамедианной и интермедианной фиксацией голосовых складок.

Практическая ценность.

Предложенный нами способ микрохирургической коррекции голосовых складок при односторонних параличах гортани обладает высокой функциональной эффективностью, малотравматичен, хорошо переносится больными, обеспечивает стойкий функциональный эффект.

Незначительная степень воспалительной реакции метких тканей гортани в ранние сроки послеоперационного периода исключает угрозу обструкции верхних дыхательных путей, что способствует сокращению сроков реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы.

Новые способы эндоларингеальной имплантационной микрохирургии при односторонних параличах гортани с использованием совершенно нового биосовместимого имплантанта «Аргиформ», способ комплексной имплантации двух различных материалов (тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ») при односторонних параличах гортани у лиц с латеральной фиксацией паретической голосовой складки, способ качественно-количественной оценки ларингостробоскопических показателей у больных с односторонними параличами гортани внедрены в ЛОР отделениях б-цы им. С.П. Боткина г. Москвы и КБ №86 г. Москвы.

Подана заявка на изобретение № 2004107437 на способ микрохирургической имплантационной коррекции для восстановления голоса при односторонних параличах гортани.

Основные положения работы доложены на научных конференциях ГУ Научно-клинического центра оториноларингологии МЗ РФ. Основные положения работы применяются для последипломного обучения врачей на рабочем месте в ГУ НКЦО МЗ РФ, проведении занятий с ординаторами и аспирантами. По материалам диссертации опубликовано 8 работ. Научные положения, выносимые на защиту.

1. Применение биополимера «Аргиформ» для имплантации при односторонних параличах гортани значительно сокращает возможность послеоперационных осложнений, обусловленных гиперреакцией окружающих имплантант тканей, обеспечивает восстановление нормальной анатомической формы голосовых складок и стойкое увеличение их объема.

2. Биополимер «Аргиформ» - алломатериал, который не вызывает общетоксического, аллергогенного и раздражающего действия, является единственным из известных биополимеров, обладающим бактерицидным действием.

3. Установлена высокая эффективность разработанной методики послойного введения двух типов имплантационных материалов с различными механическими свойствами (тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ») больным с ОПТ с латеральной фиксацией паретической голосовой складки.

4. Обоснована необходимость использования способа комплексной качественно-количественной оценки акустических и ларингостробоскопических показателей до и после имплантации.

ВЫВОДЫ

1. Эндоларингеальная имплантация биополимера «Аргиформ» в голосовую складку, проводимая у больных с односторонними параличами гортани обеспечивает стойкое увеличение ее объема и смещения к средней линии, что создает условия для полного замыкания голосовой щели во время фонации.

2. При оценке дыхательной функции и акустических характеристик голосового аппарата у больных с односторонними параличами гортани отмечена прямая зависимость данных показателей от степени и плотности смыкания голосовых складок.

3. Морфологическое исследование тканевой реакции при имплантации биополимера «Аргиформ» в эксперименте на животных показывают, что основной массив геля не подвергается биодеградации. Только его краевые (периферические) слои около соединительнотканной капсулы подвергаются лизису и резорбции макрофагальными клетками. На поздних сроках наблюдается незначительное прорастание соединительнотканными клетками в узком пространстве около капсулы. Не вызывает выраженных воспалительных и продуктивных реакций со стороны тканей.

4. Отсутствие аллергогенного, раздражающего и общетоксического влияния биополимера «Аргиформ» имеет большое значение для результатов корригирующей имплантационной хирургии.

5. Разработанная методика комплексного введения двух типов имплантационных материалов с различными механическими свойствами (тефлоновой пасты и биополимера «Аргиформ») больным с ОПТ с латеральной фиксацией паретической голосовой складки, с учетом слоистой структуры голосовой складки, позволило увеличить эффективность и качество восстановительного лечения, что способствует улучшению функциональных показателей голосового аппарата в более короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоларингеальная имплантация биополимера «Аргиформ» может быть применена для коррекции фонаторной функции гортани при односторонних параличах гортани.

2. Имплантацию биополимера при комбинированном введении следует вводить субмукозно, а тефлоновую пасту в глубокие слои голосовой складки.

3. Для снижения риска передозировки имплантируемого материала инъекцию следует выполнять под видеоларингостробоскопическим контролем.

4. Наиболее рациональным и щадящим методом выполнения имплантации биополимера в голосовые складки является непрямая микроларингоскопия под местной аппликационной анестезией, что позволяет находиться с больным в постоянном контакте.

142