Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная эффективность бета-адреноблокаторов при лечении ишемической болезни сердца на фоне артериальной гипертонии у больных старших возрастов

На правах рукописи

ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ ИРИНА НИКОЛАЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТОВ

14.00 06 - «Кардиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3176

Москва - 2007

003176164

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

КОМИССАРЕНКО ИРИНА АРСЕНЬЕВНА

Официальные оппоненты:

Д м н., профессор БАРТ БОРИС ЯКОВЛЕВИЧ

Дмн, профессор ТЕРЕЩЕНКО СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины федерального агентства по высокотехнологической помощи

Защита состоится «¿У» декабря 2007 года в « />3» часов на заседании диссертационного совета Д.208 041 01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127473, Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10 а)

Автореферат разослан « СИ» ноября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор БАЛУДА МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Терапия больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ) является важной проблемой кардиологии. Это связано с тем, что в настоящий период сердечнососудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти населения России: в 2006 году, по данным Федеральной службы государственной статистики, показатель смертности от ССЗ превышал другие причины смерти в 4 раза и более (В Л Соколин, 2007, Динамика смертности населения России)

Не менее важным фактором, способствующим распространению сердечнососудистой заболеваемости - изменение возрастной пирамиды в настоящем времени и в будущем увеличивается количество пожилых лиц в популяции. В России в 2002 г число пожилых составило 21,5%, по прогнозам к 2050 г этот показатель вырастет до 36,1%, а к 2100 г - 49,2%. (А Г Вишневский, 2004)

В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 78% составляет ИБС (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я 2002) Наряду с ИБС, среди пожилых лиц значительно увеличивается популяция больных, страдающих артериальной гипертонией (АГ), что способствует развитию и неблагоприятно влияет на течение ишемии миокарда (Карпов ЮА 2005, Бритов АН 2002, Оганов Р Г 2002, Лазебник Л.Б 2003, The seventh report of the joint National Committee on Prevention, Evaluation, Detection and Treatment of High Blood Pressure, 2003)

Необходимость фармакологического лечения больных пожилого возраста с ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертонией, в настоящее время не вызывает сомнений.

Наличие артериальной гипертонии оказывает существенное влияние на состояние здоровья, на качество и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку заболеваемость и смертность возрастают параллельно повышению цифр АД (Кобалава Ж Д 2001)

Современные антигипертензивые препараты позволяют избежать полипрагмазии и тем самым создать условия для длительной терапии без нежелательных эффектов.

Бета-абреноблокаторы (БАБ) - класс антиишемических средств, который не только оказывает положительное влияние на симптомы болезни, но и улучшает прогноз при ИБС, так у больных, перенесших инфаркт миокарда, селективные БАБ без внутренней симпатомиметической активности снижают смертность на 25-30% (Peto R, Cutler J. 1999) Антигипертензивная терапия, основанная на применении бета-адреноблокаторов, является надежным способом снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний; именно поэтому в настоящий момент эта группа препаратов в первую очередь рекомендуется для лечения артериальной гипертонии (Gosse Р. 1998; Мелентьев А С 1997, Преображенский Д В 2000)

В настоящее время применение БАБ является ограниченным, т к, врачи сталкиваются с одной стороны с многочисленными противопоказаниями, а с другой - достаточно частыми побочными явлениями, особенно у пожилых, что ограничивает применение БАБ у данной категории больных (Кобалава ЖД 2001; Мартынов А И 1998, Pepine С. 2003, Tochikubo О. 2001)

Остается открытым вопрос о возможности применения БАБ с различными фармакологическими свойствами в старших возрастных ipyimax для лечения пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, безопасности длительного приема в стандартно-рекомендуемых дозах. Отсутствие четких рекомендаций у больных старших возрастных групп по дифференцированному назначению БАБ с различными фармакологическими свойствами явилось основанием для данной работы

Цель работы. Оптимизировать терапию бета-адреноблокаторами больных старших возрастных групп с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией и предложить дифференцированную схему лечения Задачи исследования: • Оценить выраженность антиишемического и гипотензивного эффекта

ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном у больных пожилого и старческого возраста с ИБС и АГ

• Изучить суточный профиль АД у больных АГ в старших возрастных группах, выявить частоту встречаемости гипертонии белого халата (ГБХ) и эффекта белого халата (ЭБХ)

• Оценить безопасность применения в старших возрастных группах ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном для лечения больных с ИБС и АГ, изучив влияние используемых препаратов на показатели функции внешнего дыхания, углеводного и липидного обменов

• На основании выявленных особенностей действия БАБ при лечении больных с АГ и ЭБХ предложить дифференцированную схему лечения больных старших возрастных групп с ИБС и АГ

Научная новизна: по результатам клинического исследования определены показания к применению ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном у больных старших возрастных групп с ИБС в сочетании с АГ с ЭБХ и выявлены особенности применения БАБ с различными фармакологическими свойствами в старших возрастных группах

Практическая значимость работы Обосновано дифференцированное назначение ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном для лечения больных ИБС и АГ, выявлены особенности в применении БАБ с различными фармакологическими свойствами у больных с АГ

Подтвервдена необходимость контроля гипотензивного эффекта БАБ суточным мониторированием АД у больных старших возрастных групп с ИБС и АГ в связи с широкой распространённостью в этой категории больных пациентов с «эффектом белого халата»

Внедрение в практику Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику терапевтических и кардиологических отделений 60 ГКБ г Москвы Личное участие автора

Автором лично было обследовано 130 пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС и АГ, включенных в исследование Осуществлялось непосредственное участие в клиническом и инструментальном обследовании пациентов Лично проводилась статистическая обработка и анализ медицинской информации

Апробация работы состоялась 14 декабря 2006 года на совместном заседании кафедр геронтологии и гериатрии ФДДО МГМСУ, внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры ревматологии ФДДО МГМСУ, ЦНИИГ

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК Материалы диссертации были доложены на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (1 июня 2005 г., Москва)

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 145 источников отечественных и зарубежных авторов. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами обследовано 130 больных в возрасте от 60 до 82 лет с ИБС и АГ Критерии включения »наличие ИБС стенокардия 1-3 ФК и/или перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе (более 6 месяцев) и/или наджелудочковая или желудочковая экстрасистолия, «наличие АГ. I степени (диастолическое АД 9099 мм рт ст и/или систолическое АД 140-159 мм рт ст) или АГ II степени

(диастолическое АД 100-109 мм рт ст и/или систолическое АД 160-179 мм рт ст) по критериям ВОЗ и ВНОК (2005 г); «возраст от 60 лет и старше Критерии исключения симптоматические AT, AT III степени, сахарный диабет, брадикардия (ЧСС< 55 ударов в минуту), мерцательная аритмия, A-V блокада 11-1П степени, фракция выброса по Simpson менее 40%, сердечная недостаточность Ш-IV функционального класса по NYHA, бронхиальная астма, обострение хронического бронхита Общая характеристика больных

Обследовано 130 больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией в возрасте от 60 до 82 лет (средний возраст составил 71,4±2,8 лет), среди них было женщин 105 (81%) и 25 (19%) мужчин Средняя продолжительность АГ 12,9±3,8 лет

Таблица №1

Клинико-демографическая характеристика групп больных

Признак Абсолютное значение (%)

Общее ИСГ (п=54) СДАГ

количество 41,5% (п=76)

58,5%

Мужчины 25 6(11%) 19 (25%)

Женщины 105 48 (89%) 57 (75%)

Средний возраст (лет) 71,4±2,8 73,4±2,9 69,9±3,2

Артериальная гипертония I степени 53 26 (48%) 27 (36%)

Артериальная гипертония П степени 77 28 (52%) 49 (65%)

Продолжительность АГ, лет 12,9+3,8 13,7±3,8 12,5±4,2

САД ср., мм рт ст 176,2*3,2 174,8±3,4 178,7±3,5

ДАД ср., мм рт ст 85,4±3,5 73,6±2,1 96,6±3,9

ЧСС (ударов в мин) 76,5±3,8 75,9±3,5 77,2±3,2

Постинфарктный кардиосклероз 26 6(11%) 20 (26%)

Стенокардия 1 ФК 16 5 И

Стенокардия 2 ФК 36 14 22

Стенокардия 3 ФК 25 8 17

Наджелудочковая экстрасистолия 16 5 И

Желудочковая экстрасистолия 7 2 5

ОНМК в анамнезе 29 17(31,5%) 12 (16%)

Хронический бронхит, стадия ремиссии 47 22 25

При обследовании было выявлено (таблица №1) преобладание пациентов с систоло-диастолической формой АГ (СДАГ) (САД >140 мм рт ст, ДАД >90 мм рт.ст) - 76 пациентов (58%) У 54 пациентов (42%) - изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСГ) (САД >140 мм рт.ст., ДАД <90 мм рт.ст) У больных с СДАГ чаще выявлялся перенесенный инфаркт миокарда 26% против 11% в группе больных с ИСГ и реже встречалось ОНМК - 16% против 31,5% у больных с ИСГ. Больные с СДАГ имели более высокие значения артериальной гипертонии: 65% больных с АГ П ст и 36% больных с АГ I ст, в группе больных с ИСГ выявлено 52% больных с АГ II ст и 48% - с АГ I ст Обращает на себя внимание наличие у каждого второго больного осложненного течения АГ (перенесенные инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения) Следует отметить, что 68% больных имели 3 и более факторов риска и относились к группе высокого и очень высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений (таблица №2), что является показанием к немедленной медикаментозной терапии

Таблица №2

Факторы риска у больных артериальной гипертонией

Фактор риска Группа с СДАГ(п) % Группа с ИСГ (п) %

АГ 1-й степени 140-159/90-99 27 35,5 26 48

АГ 2-й степени 160-179/100-109 49 64,5 28 52

Индекс массы тела > 28 кг/м2 28 36 19 35

ОНМК в анамнезе 12 16 17 31,5

Перенесенный инфаркт миокарда 20 26 6 11

Наследственность 29 45 19 35

Курение 18 23 10 18,5

Гипертрофия левого желудочка (ЭХО-КГ) 24 60 18 45

Гиперхолестеринемия (О Хс >5,2 ммоль/л) 23 30 12 22

Примечание п - число больных

Группы больных

Из 130 больных с ранее установленными ИБС и АГ после проведенного суточного АД-мониторирования у 6 пациентов была диагностирована

гипертония «белого халата» (ГБХ) У этих пациентов среднедневные значения АД (по данным СМАД) были меньше или равны 130/85 мм рт ст и средненочные значения АД - меньше или равны 120/70 мм рт ст, показатели индекса времени и вариабельности были в норме, поэтому больные из дальнейшего обследования и лечения были исключены Остальные 124 пациента методом конвертов в зависимости от назначенного препарата были разделены на 4 группы (таблица №3)

Таблица №3

Разделение больных на группы

I группа П группа III группа IV группа

(надолол) (ацебутолол) (талинояол) (атенолол и хлорталидон)

Число больных 35 30 29 30

м 9 6 4 5

Ж 26 24 25 25

Возраст средний (лет) 69,3±2,9 72,4±3,6 73,3±2,9 71,6±2,7

Продолжительность АГ, лет 12,3±1,6 12,4±1,8 13,8±1,4 11,2±2,1

I группа в дальнейшем получила терапию надололом, П группа -ацебутололом, III группа - талинололом, IV группа - атенололом + хлорталидоном В каждой группе больных было выделено 2 варианта артериальной гипертонии1 систоло-диастолическая (СДАГ) и изолированная систолическая (ИСГ) артериальная гипертония, указаны поражения органов-мишеней Сформированные группы больных по возрасту, тендерному составу, длительности и степени АГ не имели статистически достоверных различий и были сопоставимы

Протокол клинических наблюдений

Отбор больных для обследования проводился на основании полного клинического обследования с учетом жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования Также проводились консультации специалистов: офтальмолога, невролога (для

уточнения диагноза дисциркуляторной энцефалопатии и нарушения мозгового кровообращения).

У всех больных за 5-7 дней до исследования отменялись все антиишемические и гипотензивные препараты При повышении АД свыше 200/100 мм рт ст больные принимали клофелин в дозе 75 - 150 мкграмм под язык, при болях за грудиной - нитроглицерин Всем больным до начала исследования проводилась R-скопия органов грудной клетки, клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, ЭКГ, ЭХО-КГ, спирография, ЭКГ-мониторирование по Holter, ВЭМ (велоэргометрия), суточное АД-мониторирование (СМАД) Критерии эффективности

Антиишемический эффект применяемых препаратов (надолола, ацебутолола, талинолола и атенолола с хлорталидоном) оценивался при анализе следующих показателей уменьшению количества приступов стенокардии, уменьшению количества потребляемых таблеток нитроглицерина в сутки, по результатам суточного ЭКГ-мониторирования по Холтеру, по динамике сегмента ST Показатели велоэргометрии (ВЭМ) оценивали по приросту мощности пороговой нагрузки (Bt) при увеличении мощности пороговой нагрузки на 15 Bt и более эффективность терапии считали высокой

Эффективность гипотензивного действия используемых препаратов оценивалась по результату гипотензивного эффекта (таблица №4)

Таблица №4

Критерии оценки эффективности гипотензивного действия

Оценка эффекта Степень снижения АД

Хорошая ^(снижение) САД и/или ДАД на 10-20%

Удовлетворительная 4- САД и/или ДАД на 5-10%

Неудовлетворительная 4- САД и/или ДАД менее чем на 5%

При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта дозу препарата увеличивали вдвое

Методика лечения

Лечение проводили в течение 12 недель открытым способом без назначения плацебо Начальная разовая доза надолола составляла 80 мг в сутки, ацебутолола - 200 мг в сутки, атенолола и хлорталидона - 50 мг и 12,5 мг в сутки, талинолола - 100 мг 1 раза в сутки На 2-ой неделе лечения при уровне среднесуточного АД по данным СМАД выше 135 и 85 мм рт ст (или при снижении АД менее, чем на 10 мм рт ст от исходного) дозу удваивали, определял режим дозирования по уровню средненочного АД (если данный показатель был выше 130 и 80 мм рт ст, препарат назначался 2 раза в сутки) Больные вели дневник самонаблюдения, фиксируя частоту и условия возникновения ангинозных приступов, количество потребляемого нитроглицерина, АД и ЧСС, переносимость лекарственного препарата

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась по программам, разработанным в пакете Statistics Достоверность различий в значениях параметров определялась по критерию Стьюдента. Анализ повторных измерений проводился методом изучения попарно связанных значений в модификации парных сравнений также с использованием критерия Фишера Был проведен корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона При значении коэффициента корреляции <0,3 для данного исследования сила корреляционной связи считалась слабой, при значении от 0,3 до 0,7-средней и >0 7 - сильной (р<0,05) Достоверность результатов корреляционного и дисперсионного анализа проверялась с использованием критерия Фишера Различия средних величин, а также корреляции признавались достоверными при уровне значимости р<0,05, при р <0,1 говорили о тенденции к преобладанию того или иного показателя ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Антиишемнческий эффект

У больных к концу 12 недель терапии ацебутололом, надололом, талинололом и комбинацией атенолола и хлорталидона количество ангинозных

приступов в сутки уменьшилось соответственно на 38,7% (с 3,1 до 1,9), 33,3% (с 3,6 до 2,4), 40% (с 3,5 до 2,1) и 45,2% (с 4,2 до 2,3) (таблица №5), (рис 1)

Таблица №5

Антиишемический эффект ацебутолола, талинолола, атенолола и надолола

у больных пожилого и старческого возраста с ИБС и АГ

Ацебутолол Надолол Атенолол и Хлорталидон Талинолол

Ангинозные Приступы (кол-во за сутки) До лечения 3,1±1,1 3,6±1,9 3,5±1,4 4,2±2,1

После лечения 1,9±0,5 2,4±0,7 2,1 ±0,6 2,3±0,9

38,7% * 33,3% * 40% * 45,2%*

Количество Потребляемого Нитроглицерина (таб за сутки) До лечения 2,9±0,7 3,1±1,1 3,1 ±0,9 4,0±1,2

После лечения 0,7±0,1 0,9±0,3 0,8±0,2 0,9±0,3

Д% 75,8% ** 70,9% ** 74,2% ** 77,5**

Эпизоды Ишемии в сутки (п) До лечения 7,4±1,9 7,6±2,0 7,5±2,1 8,1±2,3

После лечения 4,1±1,5 4,8±1,1 4,2±1,7 4,5±1,0

А% 44,6% * 36,8% * 44% * 44,4%*

Динамика Сегмента вТ, мм До лечения 1,12±0,02 1,36±0,04 1,25±0 03 1,39±0,04

После лечения 0,48±0 01 0,52±0,02 0,53±0,04 0,45±0,02

57,14%* 61,8%** 57,6%* 67,6%**

Примечание * - р<0,05, ♦* - р<0,01

Количество потребляемого таблетированного нитроглицерина в сутки снизилось с 2,9 до 0,7 (на 75,8%) при терапии ацебутололом, с 3,1 до 0,9 (на 70,9%) при терапии надололом, с 3,1 до 0,8 (на 74,2%) при терапии атенололом и хлорталидоном и с 4 до 0,9 при терапии талинололом

Количество эпизодов ишемии в сутки (по данным ЭКГ-мониторирования по Холтер) уменьшилось при приеме ацебутолола с 7,4 до 4,1 (на 44,6%), при приеме надолола - с 7,6 до 4,8 (на 36,8%); при приеме атенолола и хлорталидона - с 7,5 до 4,2 (на 44%), при приеме талинолола - с 8,1 до 4,5 (на 44,4%) . Депрессия сегмента БТ уменьшилась с 1,12мм до 0,48мм - при приеме ацебутолола, с 1,36 до 0,52 - при приеме надолола, с 1,25 до 0,53 - при приеме атенолола и хлорталидона и с 1,39 до 0,45 - при приеме надолола.

При проведении велоэргометрии получены значения мощности пороговой нагрузки до начала терапии и через 12 недель- прирост мощности составил 13,2 ватт на фоне терапии атенололом в сочетании с хлорталидоном, 14,7 при

12

терапии талинололом, 15,5 - надололом и максимальное значение - 15,8 получено на фоне терапии ацебутололом. Все показатели были статистически достоверными (таблица №6)

Таблица №6

Изменение мощности пороговой нагрузки на фоне терапии

Мощность пороговой нагрузки (В(:) Ацебутолол Надолол Талинолол Атенолол и хлорталидон

До лечения 73,5 ±3,6 80,2 ±4,2 77,4 ±4,8 82,1 ±4,3

Через 12 недель 89,3 ±4,2 95,7 ±3,7 92,1 ±3,9 95,3 ±3,2

Прирост мощности (Ш) 15,8* ±1,2 15,5* ±1,9 14,7* ±1,4 13,2* ±1,5

Примечание * - р<0,05

Таким образом, через 12 недель на фоне терапии ацебутололом, надололом, комбинацией атенолола и хлорталидона и талинололом у больных ИБС в сочетании с АГ пожилого и старческого возраста выявлен статистически значимый антиишемический эффект.

Гипотензивный эффект

При анализе показателей, полученных при проведении суточного АД-мониторирования у больных с диагностированной ранее артериальной гипертонией, у б пациентов выявлена гипертония «белого халата» - высокий уровень АД при разовом измерении и нормальные показатели СМАД

Таблица №7

Данные разового измерения АД и суточного АД-мониторирования у больных с ГБХ

п=6 Разовое измерение АД СМАД АД ср дневное Д ммрт ст

САД 168,4 ±4,1 132,5 ±3,7 35,9**

ДАД 93,5 ±3,2 89,7 ±3,3 3,8

*-р< 0,05; **-р< 0,01;

Все 6 пациентов (5 женщин и 1 мужчина) с впервые диагностированной ГБХ имели I степень АГ (по результатам первоначального обследования) В таблице №7 и на рис 2 представлены значения АД при офисном (разовом) измерении АД и среднедневные значения АД по данным СМАД Значимая

13

разница выявлена между САД при офисном измерении и САД дневным по данным СМАД - 35,9 мм рт ст с высокой степенью достоверности (р<0,01) Значимой разницы по ДАД обнаружено не было. У данной группы пациентов была впервые диагностирована гипертония белого халата, что исключало назначение антигипертензивных препаратов.

Клиническая эффективность БАБ

У всех препаратов, используемых в исследовании в качестве монотерапии у больных с ИБС и АГ, отмечена хорошая переносимость У 5 больных (14% от общего числа пациентов, пролеченных надололом) на фоне приема надолола в первые дни отмечено значительное снижение средней ЧСС с 70 до 48-52 в мин, что сопровождалось субъективным ухудшением самочувствия в виде слабости, головокружения У всех этих больных до начала лечения ЧСС составляла от 64 до 70 в мин Препарат был заменен ацебутололом, на фоне лечения которым ЧСС нормализовалась В группах больных, пролеченных ацебутололом, талинололом и атенололом в сочетании с хлорталидоном, побочных действий препаратов не отмечено. Гиперлипидемия - это важный фактор риска развития атеросклероза, АГ и ИБС. Исследование липидного профиля и уровня глюкозы крови проводилось до начала терапии и через 12 недель от начала терапии. На рис. №3 представлены данные показателей липидного обмена и уровня глюкозы На фоне лечения атенололом с хлорталидоном и надололом была отмечена тенденция к увеличению уровня бета-липопротеидов, общего холестерина, триглицеридов и глюкозы Полученные данные были статистически недостоверны. При анализе показателей функции внешнего дыхания на фоне лечения достоверных изменений не выявлено

Гипотензивный эффект оценивался на 2, 4 и 12 неделях лечения с помощью СМАД

Гипотензивное действие ацебутолола

При назначении ацебутолола в качестве монотерапии хороший гипотензивный эффект (снижение АД на 10% и более) был отмечен у 24

4 Ч н и и 3,5 с т л р 3 0 0 г 2.5 тл а и 6 4 1,5 л в в р 1 т и о К 0,5 к а 0 / / /

/ > / / / /

К

К- / ±4

у/) ■'■■ У /

Ацебутолол Надолол Атенолол + Талинолол Хлорталидон

□ До лечения □ Через 12 недель

Рис. 1 Динамика употребления таблегированного нитроглицерина за сутки до лечения и на фоне терапии.

мм рт ст 200 150 100 50 >

✓

... . /

>- / /

0 АД ср днев АД офисное

П САД 132,5 168,4

ВДАД 89,7 93,5

Рис.2 Данные разового измерения АД и суточного АД-мониторирования у больных с ГБХ

6,0% 4,0% 2,0%

-2,0% -4,0%-■6,0%;

о % изменений О.Ус □ % изменений |3-ЛП о % изменений ТГ □ % изменений ГК

/] / /

/ ! ц с 17

Нк Гг

_ г _Г- Г — 1 1

Ацебутолол Надолол Талинолол Атенололи

хпорталидон

Рис. 3 Процент (%) изменений показателей общего холестерина (О.Хс), (3-липопротеидов ((3-ЛП), триглицеридов (ТГ) и уровня глюкозы (ГК) на фоне терапии ацебутололом, надололом, талинололом и атенололом в сочетании с хлорталидоном через 12 недель терапии.

возраст (полных лет)

Рис 7 Корреляционная зависимость между возрастом и выраженностью эффекта белого халата

Г = -0,6036, у = 21,9923206 - 0,500469127*Х

Рис

выраженностью ЭБХ и СИ

2 5 8 11 14 Суточный индекс (%)

8 Обратная корреляционная зависимость

между

□ 24

□ 20 I I 16 □ 12 □ 8

Рис.9 Категоризированный график ЗМ поверхности

-Надолол -Ацебутолол Атенолол Талинолол

Рис. 10 Выраженность эффекта белого халата на фоне терапии надололом, ацебутололом, атенололом и талинололом (в %).

пациентов (80%), удовлетворительный эффект (снижение АД на 5-10%) -у 6 больных (20%), неудовлетворительного гипотензивного эффекта отмечено не было

Среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели ДАД у больных с ИСГ были достоверно ниже, чем в группе с СДАГ И логично превалирование показателей ПАД у больных с ИСГ над этими же показателями у больных с СДАГ (53,9±2,3 мм рт ст в группе с СДАГ и 66,2±2,31 мм рт ст в группе с ИСГ), что так же, как и различия по ДАД, предопределено сутью термина «изолированная систолическая гипертония».

Достоверных отличий по вариабельности САД в дневные и ночные часы, в снижении среднедневных и средненочных показателей САД у больных с СДАГ и с ИСГ (САДд снизилось со 153,9 до 138,8 мм рт ст в группе с СДАГ, и 144,6 до 132,6 мм рт ст в группе с ИСГ) Положительным моментом действия ацебутолола является то, что снижая повышенное ДАД у больных с СДАГ (снижение среднесуточного ДАД составило 19,2%), он не вызывал значительного снижения ДАД у больных с ИСГ, что особенно важно при лечении пожилых и старых больных с ИСГ В среднем по этой группе снижение суточного ДАД составило 5,91±1,01 мм рт ст (7,7%) Также в группе с ИСГ снижение пульсового АД было больше (9,7%), чем в группе с СДГ (увеличение показателя на 10,8%)

На фоне приёма ацебутолола в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение индекса времени САД (ИВ САД) как показателя «нагрузки давлением» Процент снижения ИВ дневного ДАД у больных с СДАГ был выше в сравнении с группой ИСГ и составил 66,9 % (таблица №10)

Достоверных различий частоты сердечных сокращений при терапии ацебутололом до начала лечения и через 12 недель не выявлено, что мы объясняем наличием собственной симпатомиметической активностью препарата При оценке изменений суточного индекса САД на фоне лечения ацебутололом у больных с АГ выявлено нормализующее действие на суточный профиль АД. В группе в целом отмечено уменьшение числа больных с

недостаточным снижением САД ночью и ночной гипертонией, причем уменьшение числа «поп-dipper» среди больных с СДАГ было достоверным при р<0,05

Таблица №10

Динамика суточного индекса САД и ДАД на фоне лечения ацебутололом

Ацебутолол СДАГ (п=18) ИСГ (п=12)

До лечения Через 2 недели Через 12 недель До лечения Через 2 недели Через 12 недель

СИ САД<0 3 16,7% 2 11,1% 0 0% 3 25,0% 2 16,7% 0 0%

0<СИ САД<10 7 39%* 5 27,8% 4 22,2% 4 33,3%* 3 25% 5 41,7%*

10<СИ САД<20 7 39%* 10 55%** 14 78%** 2 16,7% 5 41,7%* 6 50%*

СИ САД>20 1 5,6% 1 5,6% 0 0,0% 3 25%* 2 16,7% 1 8,3%

СИДАД<0 2 11% 1 5,6% 0 0,0% 0 0,0% 0 0% 0 0%

0<СИДАД<10 8 44,4%* 4 22,2% 4 22,2% 2 16,7% 1 8,3% 1 8,3%

10<СИ ДАД<20 6 33%* 11 61%** 13 72%** 7 58,3% 10 83%** 11 92%**

СИ ДАД>20 2 11% 2 11,1% 1 5,6% 3 25%* 1 8,3% 0 0%

Примечание *-р<0.05, **-р<0 01

Гипотензивное действие талинолола

При монотерапии талинололом хороший гипотензивный эффект (снижение АД на 10% и более) был отмечен у 21 пациента (72%), удовлетворительный эффект (снижение АД на 5-10%) -у 6 больных (24%), неудовлетворительный -1 больного (4%).

При 12-недельной терапии талинолол оказывал гипотензивный эффект как у больных с СДАГ, так и у больных с ИСГ, снижая САД на 9,6 и 7,0% соответственно Среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели ДАД у больных с ИСГ были ниже, чем в группе с СДАГ. На фоне терапии талинололом отмечается снижение вариабельности САД в дневные часы на 44,8% в груше больных с ИСГ и на 28,3% в группе с СДАГ, в ночные часы на 44,4% (СДАГ) против 32,5% у больных с ИСГ Отмечается обратная закономерность снижения вариабельности ДАД — больший процент снижения у больных с СДАГ в дневные часы на 32,5% против 28,3%, в ночные часы 32,4% против 29,4% у больных с ИСГ

На фоне терапии различий в снижении среднесуточных показателей САД у больных с СДАГ и с ИСГ не было САДсут снизилось со 147,8±3,5 до 133,6±3,9 мм рт ст в группе с СДАГ, и 143,1±3,5 до 133,1±3,9 мм рт ст в группе с ИСГ- на 9,6 и 7 % соответственно)

На фоне терапии талинололом в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение индекса времени, в группе больных с СДАГ снижение на 40,8% против 28,3% в группе больных с ИСГ и практически одинаковый процент снижения ИВ ДАД - 43% (СДАГ) и 44,4% (ИСГ).

Урежение ЧСС на фоне терапии талинололом в дневные часы было более выражено у больных с СДАГ - на 16,2% против 12,6% (ИСГ), в ночные часы значимой разницы между группами в выраженности отрицательного хронотропного эффекта не выявлено При оценке изменений суточного индекса (таблица №11) САД на фоне лечения талинололом у больных с АГ выявлено нормализующее действие на суточный профиль АД. у больных с СДАГ нормализация суточного профиля отмечена у 63,2% от 36,8% от исходного, у больных с ИСГ у 80% пациентов при 50% от исходного

Таблица №11

Динамика суточного индекса САД и ДАД на фоне лечения талинололом

Талинолол СДАГ (п=19) ИСГ (п=10)

До лечения Через 2 недели Через 12 недель До лечения Через 2 недели Через 12 недель

СИ САД<0 2 10,5% 0 0,0% 0 0,0% 1 10,0% 0 0% 0 0%

ОСИ САД<10 7 37%* 7 37%* 6 31,6%* 4 40%* 4 40%* 1 10%*

10<;си САД<20 7 37%* 11 57%** 12 63,2%* 5 50%** 6 60%** 8 80%**

СИ САД>20 3 15,8% 1 5,3% 1 5,3% 0 0% 0 0% 1 10%

СИДАДСО 2 10,5% 0 0% 0 0% 1 10,0% 0 0% 0 0%

0<СИ ДАД<10 6 32%* 8 42%* 6 31,6%* 2 20% 3 30%* 2 20%

10<СИ ДАД<20 8 42%* 10 53%** 13 68%** 7 70%** 7 70%** 8 80%**

СИДАД>20 3 15,8% 1 5,3% 0 0% 0 0,0% 0 0% 0 0%

Примечание *-р<0 05, **-р<0.01

В целом отмечается уменьшение числа больных с недостаточным снижением САД ночью и ночной гипертонией. Таким образом 12-недельное лечение талинололом оказывает гипотензивный эффект у большинства

больных с AT I и II степени, нормализует суточный профиль АД и уменьшает «нагрузку давлением», нормализуя ЧСС

Гипотензивное действие надолола

На фоне терапии надололом хороший гипотензивный эффект (снижение АД на 10% и более) был отмечен у 17 пациентов (49%), удовлетворительный эффект (снижение АД на 5-10%) - у 10 больных (29%), неудовлетворительный гипотензивный эффект - у 8 больных (23%)

На фоне 12-недельной терапии надололол оказывал незначимый гипотензивйый эффект как у больных с С ДАТ, так и у больных с ИСГ, снижая САД на 3% и 2,5%, ДАД на 3,6% и 4,1% соответственно На фоне терапии надололом процент снижения АД в разных группах АД (среднедневное, средненочное и ср. суточное) статистически не отличался Процент снижения пульсового АД за сутки был минимальным в обеих группах (2% с СДАГ и 0,6% с ИСГ) По данным СМАД имеется статистически значимое снижение вариабельности САД и ДАД в дневные и ночные часы в обеих группах (30,8% у больных с ИСГ против 31,1% у больных с СДАГ) При анализе изменений вариабельности ДАД результат схожий

При однократном приеме надолола отмечено выраженное отрицательное хронотропное действие урежение ЧСС на 27% у больных с ИСГ и на 24% в группе больных с СДАГ. На фоне приема надолола в обеих группах достоверно снижался индекс времени САД (ИВ САД) - в дневные часы на 34, 9% в группе больных с СДАГ и на 28,8% в группе с ИСГ В ночные часы процент снижения составлял 22,1% в группе с СДАГ и 30,8% у больных с ИСГ Процент снижения ИВ ДАД был похожим и статистических отличий не имел

По суточному индексу САД больные распределились следующим образом (таблица №12) в группе с ИСГ пациенты имели нарушенный суточный профиль АД в 61,5% случае В группе с СДАГ «dippers» составили 27,3% против 38,5% больных с ИСГ, при этом максимальное число пациентов составили больные с недостаточным снижением АД в ночные часы (50%).

На фоне лечения надололом у больных с АГ было отмечено коррегирукмцее действие на суточный профиль АД СИ ДАД на фоне терапии надололом нормализовался у 54,5% пациентов (от 36,4% до лечения) в группе с СДАГ и у 69,2% (от 53,8% от исходного)

Таблица №12

Динамика суточного индекса САД и ДАД на фоне лечения надололом

Надолол СДАГ (п=22) ИСГ (п=13)

До лечения Через 2 недели Через 12 недель До лечения Через 2 недели Через 12 недель

СИСАДО 2 9,1% 2 9,1% 1 4,5% 1 7,7% 1 7,7% 1 7,7%

0<СИ САД<10 11 50%* 9 41%* 9 40,9% 5 38%* 3 23,1% 3 23,1%

10<СИ САД<20 6 27% 9 41%* 11 50%** 5 38%* 7 54%** 8 61%**

СИ САД>20 3 13% 2 9,1% 1 1,0% 2 15,4% 2 15,4% 1 7,7%

СИДАДсО 3 13% 2 9,1% 1 4,5% 0 0% 0 0% 0 0%

0<СИ ДАД<10 7 32%* 7 32%* 7 32%* 4 31%* 3 23,1% 1 7,7%

10<;си ДАД<20 8 36%* 10 45%* 12 55%** 7 54%** 8 61%** 9 69%**

СИ ДАД>20 4 18% 3 13,6% 2 9,1% 2 15.4% 2 15,4% 3 23,1%

Примечание.*-р<0.05, **-р<0.01

Гипотензивное действие комбинации атенолола с хлорталидоном

На фоне лечения комбинированным препаратом атенололом в сочетании с хлорталидоном в начальной дозе 50 и 12,5 мг/сут у всех 12 больных с I ст АГ отмечен хороший гипотензивный эффект уже на 2-й неделе терапии, из 18 пациентов с АГ II ст. увеличение дозы вдвое (100 мг атенолола и 25 мг хлортадидона) потребовалось 12 у пациентов. В конце терапии хороший гипотензивный эффект отмечен у 86,7% больных, удовлетворительный - у 13,3%. Неудовлетворительного эффекта зафиксированного не было

В обеих группах с ИСГ и СДАГ у больных на фоне терапии комбинированным препаратом атенололом и хлорталидоном процент снижения САД за сутки был значимым и составлял 11,8% (СДАГ) и 10,3% (ИСГ). На фоне терапии в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение индекса времени САД (ИВ САД) Процент снижения ИВ дневного САД у больных с ИСГ был выше в сравнении с группой СДАГ и составил 54,4% против 42,2% Других различий в проценте снижения индекса времени не было

Урежение ЧСС за сутки в группах было схожим (15,% у больных с СДАГ и 16% с ИСГ) Незначительно более выраженный процент снижения ЧСС был в ночные часы в группе больных с ИСГ (18,2% против 16,2% в СДАГ)

По суточному индексу САД больные распределились следующим образом (таблица №13) в группе с ИСГ преобладали пациенты с нарушенным суточным профилем АД, а именно с недостаточным снижением АД в ночные часы или ночной гипертонией (45,5%) и ночной гипертонией (18,2%)

Таблица №13

Динамика суточного индекса САД и ДАД на фоне лечения атенололом в

сочетании с хлорталидоном

Атенолол и хлорталидон СДАГ (п=19) ИСГ (п=11)

До лечения Через 2 недели Через 12 недель До лечения Через 2 недели Через 12 недель

СИ САД<0 3 15,8% 2 10,5% 1 5,3% 2 18,2% 0 0% 0 0,0%

0<СИ САД<10 9 47%* 8 42%* 6 32%* 5 45%* 3 27,3% 2 18,2%

105СИ САД<20 6 32%* 8 42%* 10 53%** 3 27,3% 5 45%* 8 73%**

СИ С АД>20 1 5,3% I 5,3% 2 10,5% 1 9,1% 3 27,3% I 9,1%

СИ ДАД<0 2 10,5% 0 0% 0 0% 1 9,1% 0 0% 0 0%

0<СИ ДАД<10 6 32%* 5 26,3% 4 21,1% 4 36%* 1 9,1% 1 9,1%*

10<СИ ДАД<20 10 53%** 12 63%** 13 68%** 5 45%* 6 54%** 8 73%**

СИ ДАД>20 1 5,3% 2 10,5% 2 10,5% 1 9,1% 4 36%* 2 18,2%

Примечание *-р<0 05, **-р<0 01

На фоне терапии выявлено нормализующее действие на суточный профиль АД. В грушах в целом отмечено уменьшение числа больных с недостаточным снижением САД ночью и ночной гипертонией На фоне терапии уменьшилось число пациентов с ночной гипертонией - максимально у больных с ИСГ по САД% число больных с 45,5% до начала терапии уменьшилось до 18,2%.

Эффект белого халата

При анализе показателей СМАД (среднедневное САД) и офисного АД у 58 больных (47%) был выявлен эффект белого халата (ЭБХ) — повышение АД при разовом измерении врачом у больных с подтвержденной СМАД артериальной гипертонией. Чаще ЭБХ определялся у больных с ИСГ - 59% и только у 34% больных с СДАГ (таблица №14).

Таблица №14

Характеристика больных с ЭБХ

п=58 (47%) исг СДАГ

п 32 59% 26 34%

АГ I ст 16 50% 15 58%

АГПст 8 25% 14 54%

мужчины 2 6% 10 38%

женщины 22 69% 16 62%

возраст 73,8± 70,2±

длительность АГ 14,2± 12,9±

Инфаркт миокарда 5 16% 12 46%

ОНМК 9 28% 6 23%

Выявлены статистически достоверные различия между офисным АД и САД по данным СМАД. При анализе показателей ДАД статистически достоверной разницы не обнаружено Эффект белого халата определялся как разница между разовым измерением АД на приеме и показателями АД в среднедневные часы, полученными при суточном мониторировании АД (таблица №15)

Таблица №15

Показатели АД у больных с ЭБХ

АД разовое АД ср дневное Разность (мм рт ст) Достоверность

ИСГ САД 175,3 ±3,5 149,3 ±3,3 26 5,40 ***

ДАД 84,2 ±2,9 82,4 ±2,8 1,8 0,45 н/д

СДАГ САД 179,5 ±3,6 159,8 ±3,8 19,7 3,76

ДАД 105,7 ±3,2 103,4 ±3,1 2,3 0,52 н/д

Примечание н/д - недостоверно, ***-р<() 001

При анализе больных по возрастным 1руппам, эффект белого халата более выражен у больных в возрастной группе 60-69 лет (таблица №16)

Таблица №16

Эффект "белого халата" у больных с АГ

Возраст (лет) АД (мм рт.ст.) Разовое измерение АД АД по СМАД Разница

60-69 САД 176,6 146,3 30,3**

ДАД 86,2 76,9 9,3*

70-79 САД 170,9 143,7 27,2**

ДАД 86,97 80,9 6,07

>: 80 САД 154 142,8 11,2*

ДАД 86 84,7 1,3

Примечание.*-р<0.05, **-р<0 01

При проведении корреляции выявлена обратная зависимость между возрастом и выраженностью ЭБХ - чем старше больной, тем менее выражен ЭБХ (рис 7)

При анализе показателей СМАД у больных с ЭБХ выявлена прямая корреляция между выраженностью ЭБХ и вариабельностью САД - чем больше разница между офисным САД и среднедневными значениями СМАД, тем больше вариабельность у этих пациентов.

Обратная корреляция выявлена между выраженностью ЭБХ и суточным индексом чем больше разница между офисным САД и среднедневными значениями СМАД, тем более выражены отклонения от нормальных значений СИ (рис.8)

Для выявления особенностей ЭБХ был построен категоризированный график ЗМ поверхности, который позволил выявить зависимость между тремя факторами одновременно возрастом, выраженностью ЭБХ и длительностью АГ (рис 9) В результате ЭБХ (темные цветовые панели) более выражен у пациентов в возрасте от 60 до 69 лет и с продолжительностью АГ менее 9 лет.

На фоне терапии БАБ у больных с АГ и ЭБХ выявлена следующая закономерность, при терапии ацебутололом и талинололом, которые являются липофильными препаратами, ЭБХ нивелировался (рис 10) У больных, пролеченных атенололом и надололом, на фоне снижения АД ЭБХ сохранялся.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

При обследовании 130 больных больных с АГ и ИБС в возрасте от 60 до 82 лет у большинства пациентов (58,%) была выявлена систоло-диастолическая форма АГ (СДАГ) и в 41,5% случаев - ИСГ. В группе больных с ИСГ было больше женщин - 89% против 75% в группе больных с СДГ. Большинство больных имели АГ П степени, причем больший процент был в группе больных

с СДАГ Инфаркт миокарда (в анамнезе) встречался у больных с С ДАТ на 15% чаще

Среди обследованных 130 больных у 6 (4%) пациентов была впервые диагностирована гипертония белого халата - высокие показатели АД при разовом измерении и нормальные показатели СМАД По мнению большинства авторов, подобные больные не нуждаются в активной гипотензивной терапии, поэтому больным дальнейшее лечение не проводилось У пожилых больных гипертония белого халата встречается реже, чем в молодом возрасте По результатам данного исследования частота встречаемости составила всего 4 %, в то время как в молодом возрасте может быть распространена до 20 % популяции

Обследование 124 пациентов с АГ и сравнение офисного уровня АД и показателей СМАД выявило, что у 47% больных был эффект белого халата, который определялся как разница между офисным измерением АД и среднесуточными показателями СМАД (более 10 мм рт ст)

При анализе частоты встречаемости в группах отмечено преобладание ЭБХ в группе больных с изолированной АГ (59% против 34% у больных с СДАГ) При проведении корреляционного анализа выявлена обратная зависимость между возрастом и выраженностью ЭБХ- чем старше возраст больного с АГ, тем менее выражен ЭБХ. При анализе показателей СМАД значимая корреляция была выявлена только со значениями вариабельности- чем выше выраженность ЭБХ, тем выше вариабельность АД Выявлена зависимость между ЭБХ и суточным индексом выраженность ЭБХ больше у больных с нарушенным суточным ритмом АД.

Была проведен трехмерный регрессионный анализ между двумя постоянными величинами (возраст и длительность гипертонии) и выраженностью эффекта белого халата Результатом анализа было заключение о том, что с увеличением возраста больных и длительностью АГ степень выраженности ЭБХ снижается, те. максимальный эффект белого халата мы

можем ожидать у больных младше 69,7 лет с продолжительностью АГ до 9 лет (в 47 % случаев)

На фоне лечения больных старших возрастных групп с ИБС и АГ ацебутололом, надололом, талинололом и атенололом в сочетании с хлорталидоном определен достоверный аятиишемический эффект

Максимальный гипотензивный эффект был на фоне лечения ацебутололом и комбинированным препаратом атенололом в сочетании с хлорталидоном По выраженности гипотензивного действия статистической разницы между ацебутололом и комбинированным препаратом не было, однако для достижения полученного результата максимальная суточная доза ацебутолола составила 400 мг/сут, для необходимого эффекта было достаточно комбинации 100 мг атенолола и 25 мг хлорталидона

Минимальный гипотензивный эффект был у надолола Попытка увеличить дозу выше 80 мг/сутки приводила к выраженной брадикардии Надолол может быть рекомендован больным только с АГ I ст и синусовой тахикардией

Хороший гипотензивный эффект был на фоне терапии талинололом, который эффективно снижал АД и хорошо переносился больными Талинолол может быть рекомендован больным пожилого и старческого возраста с АГ и ИБС.

На фоне терапии больных с АГ и эффектом белого халата максимальное нивелирование ЭБХ было в группах больных, пролеченных липофильными БАБ (талинололом и ацебутололом), что может быть связано с их способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и воздействовать на симпатоадреналовые реакции (центральный механизм действия) Таким образом, больным с ЭБХ могут быть рекомендованы для терапии АГ ацебутолол или талинолол

На основании полученных результатов нами предложена следующая дифференцированная схема лечения (таблица №17)

Таблица №17

Дифференцированная схема лечения больных с АГ и ИБС старших возрастов бета-адреноблокаторами в качестве монотерапии

Препарат Надолол Ацебутолол Талинолол Атенолол и хлорталидон

Рекомендация АГ I ст, и тахикардия АГ 1-П ст. ЭБХ нормосистолия брадикардия АГ 1-П ст ЭБХ АГ 1-П ст

ВЫВОДЫ

• Все исследуемые препараты (ацебутолол, талинолол, атенолол в сочетании с хлорталидоном и надолол) оказывают выраженное антиишемическое действие уменьшается число эпизодов ишемии Соответственно), потребляемого нитроглицерина, увеличивается продолжительность изометрической нагрузки (р<0,05). Достоверной разницы по данному эффекту между исследуемыми препаратами не выявлено

• Наиболее выраженный гипотензивный эффект оказывает комбинированный препарат атенолол в сочетании с хлорталидоном (иМ и ацебутолол ($ф, которые могут применяться у больных с АГ П степени. Наименее выраженный гипотензивный эффект у надололаО/в/У

• Реакция на «белый халат» встречается в виде гипертонии «белого халата» (ГБХ) - у 4% и эффекта «белого халата» (ЭБХ) у 46% больных с АГ I и II степени

• Имеется значимая корреляция между ЭБХ, возрастом и длительностью артериальной гипертонии (АГ) с увеличением продолжительности АГ и возраста больных выраженность ЭБХ снижается.

• На фоне терапии бета-адреноблокаторами (БАБ) не было выявлено достоверных изменений показателей функции внешнего дыхания, липидного и углеводного обменов

• На фоне терапии липофильными БАБ отмечено нивелирование ЭБХ в 78% случаев, при терапии гидрофильными БАБ - только в 14% случаев ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с изолированной систолической гипертонией (ИСГ), в основном у женщин, в возрастной группе до 70 лет, можно ожидать наличие ЭБХ Для подбора адекватной гипотензивной терапии рекомендуется проводить суточное АД-мониторирование

2. Больным с выявленным «эффектом белого халата» могут быть рекомендованы липофильные БАБ, например, такие как талинолол и ацебутолол

3. Ацебутолол и талинолол могут быть назначены больным с АГ I и П степени АГ, ацебутолол - и у больных с нормосистолией и брадикардией

4 Надолол может быть рекомендован к применению только больным с АГ I ст и синусовой тахикардией.

5. Комбинированный препарат (атенолол в сочетании с хлорталидоном) целесообразно назначать больным с АГ 2 степени

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комиссаренко И.А., Преображенская И.Н. Атегексал композиум при артериальной гипертонии у пожилых И Клиническая фармакология и терапия. -1997. - №6. - С.54-55.

2. Преображенская ИН, Комиссаренко И.А Оценка эффективности и переносимости кардиоселективного (З-адреноблокатора сектраля у пожилых больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Тезисы докладов V Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -1998 -С 172-173

3. Преображенская И.Н, Комиссаренко И А. Сравнительная гипотензивная эффективность корданума и атегексала у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией // Тезисы докладов VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 1999. - С 367

4. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Гусейнзаде М.Г., Преображенская И.Н. |3-адреноблокаторы в гериатрической практике // РМЖ -Русский медицинский журнал. -1999. - Т.7. - №16. - С. 782 - 787.

5 Преображенская И Н, Комиссаренко И А, Гусейнзаде М Г Применение ортостатической пробы при подборе бета-адреноблокаторов у пожилых больных с артериальной гипертонией // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» -2001 -С 167

6 Преображенская И Н Влияние бета-адреноблокаторов на феномен «эффекта белого халата» у пожилых больных с артериальной гипертонией // Тезисы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» - 2005 - С 57 //

7. Комиссаренко И.А., Лазебник Л.Б., Преображенская И.Н. Бета-адреноблокаторы в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в гериатрической практике // Клиническая геронтология. - 2006. - №10 -С. 84-92

8 Преображенская И Н Эффективность терапии ацебутололом у больных с артериальной гипертонией в пожилом и старческом возрасте // Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -2007 - С 183

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

ВЭМ велоэргометрия

ГБХ гипертония белого халата

ИБС ишемическая болезнь сердца

БАБ бета-адреноблокаторы

ГБХ гипертония белого халата

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Терапия больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ) является важной проблемой кардиологии. Это связано с тем, что в настоящий период сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти населения России: в 2006 году, по данным Федеральной службы государственной статистики, показатель смертности от ССЗ превышал другие причины смерти в 4 раза и более (B.JI. Соколин, 2007, Динамика смертности населения России).

Не менее важным фактором, способствующим распространению сердечно-сосудистой заболеваемости — изменение возрастной пирамиды в настоящем времени и в будущем: увеличивается количество пожилых лиц в популяции. В России в 2002 г. число пожилых составило 21,5%, по прогнозам к 2050 г. этот показатель вырастет до 36,1%, а к 2100 г. — 49,2%. (А.Г.Вишневский, 2004).

Артериальная гипертония остается одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным эпидемиологических исследований, АГ выявлена у 40% населения России (39,2% мужчин и 41,1 женщин) (42). У пациентов с АГ в несколько раз чаще (в среднем 3-4 раза) развивается ИБС.

В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 78% составляет ИБС (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. 2002). Наряду с ИБС, среди пожилых лиц значительно увеличивается популяция больных, страдающих артериальной гипертонией, что способствует развитию и неблагоприятно влияет на течение ишемии миокарда (Карпов Ю.А. 2005; Бритов А.Н. 2002; Оганов Р.Г. 2002; Лазебник Л.Б. 2003; The seventh report of the joint National Committee on Prevention, Evaluation, Detection and Treatment of High Blood Pressure, 2003).

Наличие артериальной гипертонии оказывает существенное влияние на состояние здоровья, на качество и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку заболеваемость и смертность возрастают параллельно повышению цифр АД (Кобалава Ж.Д. 2001).

Необходимость фармакологического лечения больных пожилого возраста с ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертонией, в настоящее время не вызывает сомнений.

Современные антигипертензивые препараты позволяют избежать полипрагмазии и тем самым создать условия для длительной терапии без нежелательных эффектов.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) — класс антиишемических средств, который не только оказывает положительное влияние на симптомы болезни, но и улучшает прогноз при ИБС; так у больных, перенесших инфаркт миокарда, селективные БАБ без внутренней симпатомиметической активности снижают смертность на 25-30% (Peto R, Cutler J. 1999). Антигипертензивная терапия, основанная на применении бета-адреноблокаторов, является надежным способом снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний; именно поэтому в настоящий момент эта группа препаратов в первую очередь рекомендуется для лечения артериальной гипертонии (Gosse Р. 1998; Мелентьев А.С. 1997; Преображенский Д.В. 2000).

В настоящее время применение БАБ является ограниченным, т.к. врачи сталкиваются, с одной стороны, с противопоказаниями, а с другой -достаточно частыми побочными явлениями, особенно у пожилых, что ограничивает применение БАБ у данной категории больных (Кобалава Ж.Д. 2001; Мартынов А.И. 1998; Pepine С. 2003, Tochikubo О. 2001).

Остается открытым вопрос о возможности применения БАБ с различными фармакологическими свойствами в старших возрастных группах для лечения пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, безопасности приема в стандартно-рекомендуемых дозах. Отсутствие четких рекомендаций у больных старших возрастных групп по дифференцированному назначению БАБ с различными фармакологическими свойствами явилось основанием для данной работы.

Цель работы: Оптимизировать терапию бета-адреноблокаторами больных старших возрастных групп с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией и предложить дифференцированную схему лечения.

Задачи исследования:

• Оценить выраженность антиишемического и гипотензивного эффекта ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном у больных пожилого и старческого возраста с ИБС и АГ

• Изучить суточный профиль АД у больных АГ в старших возрастных группах, выявить частоту встречаемости гипертонии «белого халата» (ГБХ) и эффекта «белого халата» (ЭБХ)

• Оценить безопасность применения в старших возрастных группах ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном для лечения больных с ИБС и АГ, изучив влияние используемых препаратов на показатели функции внешнего дыхания, углеводного и липидного обменов.

• На основании выявленных особенностей действия БАБ при лечении больных с АГ и ЭБХ предложить дифференцированную схему лечения больных старших возрастных групп с ИБС и АГ

Научная новизна

По результатам клинического исследования определены показания к применению ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном у больных старших возрастных групп с ИБС в сочетании с АГ с ЭБХ и выявлены особенности применения БАБ с различными фармакологическими свойствами в старпгах возрастных группах.

Практическая значимость работы

Обосновано дифференцированное назначение ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном для лечения больных ИБС и АГ, выявлены особенности в применении БАБ с различными фармакологическими свойствами у больных с АГ.

Подтверждена необходимость контроля гипотензивного эффекта БАБ суточным АД- мониторированием у больных старших возрастных групп с ИБС и АГ в связи с широкой распространённостью в этой категории больных пациентов с наличием ЭБХ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сочетании ИБС и АГ у больных пожилого и старческого возраста препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы, оказывающие выраженное антиишемическое и гипотензивное действие. Антиишемическое действие выражается в снижении приступов стенокардии, уменьшении эпизодов ишемии миокарда и повышению толерантности к физической нагрузке

2. Наиболее выраженный гипотензивный эффект оказывает комбинированный препарат атенолол с хлорталидоном

3. У больных пожилого и старческого возраста встречаются гипертония «белого халата» и эффект «белого халата». Чем старше больные и длительнее АГ, тем менее выражен эффект «белого халата»

Апробация работы состоялась 14 декабря 2006 года на совместном заседании кафедр геронтологии и гериатрии ФПДО МГМСУ, внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры ревматологии ФПДО МГМСУ, ЦНИИГ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации были доложены на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (1 июня 2005 г, Москва).

Внедрение в практику

Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику терапевтических и кардиологических отделений ГКБ № 60 г. Москвы.

ВЫВОДЫ

• Все исследуемые препараты (ацебутолол, талинолол, атенолол в сочетании с хлорталидоном и надолол) оказывают выраженное антиишемическое действие: уменьшается количество принимаемого пациентами таблетированного нитроглицерина в сутки, число эпизодов ишемии (на 44,6%, 44,4%, 44% и 36,8% соответственно), отмечается прирост мощности пороговой нагрузки (по данным ВЭМ).

• Хороший гипотензивный эффект (снижение уровня АД от исходного на 10-20%) был достигнут на фоне терапии комбинированным препаратом атенололом в сочетании с хлорталидоном и ацебутололом у 86,7% и 80% больных (соответственно). Наименее выраженный гипотензивный эффект у надолола (49%).

• Реакция на «белый халат» встречается в виде гипертонии «белого халата» (ГБХ) - у 4% и эффекта «белого халата» (ЭБХ) у 46% больных с АГ I и П степени.

• Имеется значимая корреляция между ЭБХ, возрастом и длительностью артериальной гипертонии (АГ): с увеличением продолжительности АГ и возраста больных выраженность ЭБХ снижается.

• На фоне терапии бета-адреноблокаторами (БАБ) не было выявлено достоверных изменений показателей функции внешнего дыхания, липидного и углеводного обменов.

• На фоне терапии липофильными БАБ отмечено нивелирование ЭБХ в 78% случаев, при терапии гидрофильными БАБ - только в 14% случаев.

-122

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с изолированной систолической гипертонией (ИСГ), в основном у женщин, в возрастной группе до 70 лет, можно ожидать наличие ЭБХ. Для подбора адекватной гипотензивной терапии рекомендуется проводить суточное АД-мониторирование.

2. Больным с выявленным эффектом «белого халата» могут быть рекомендованы липофильные БАБ, например, такие как талинолол и ацебутолол.

3. Ацебутолол и талинолол могут быть назначены больным с АГ I и II ст., ацебутолол — и у больных с нормосистолией и брадикардией.

4. Надолол может быть рекомендован к применению только больным с АГ I ст и синусовой тахикардией.

5. Комбинированный препарат атенолол в сочетании с хлорталидоном целесообразно назначать больным только с АГ II ст.

- 123