Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В КОРРЕКЦИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

4859000

ЗАРИПОВА Гузель Радмиловна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В КОРРЕКЦИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 14.03.06-фармакологня, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'Зноя 2011

Уфа-2011

4859000

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Зарудий Феликс Срульевич

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Юлдашев Владимир Лабибович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Сакаева Дина Дамировна

доктор медицинских наук,

профессор Ларионов Леонид Петрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2011 г. в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном бюджетно образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан <77 >У№Г/НР0Я 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

Г.Х. Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность выявления и фармакологической коррекции тревожно-депрессивных расстройств в общей медицинской практике на современном этапе определяется значительным сходством их клинических проявлений с симптомами соматических заболеваний. В частности, ряд современных исследований посвящен проблеме диагностики и лечения психосоматических нарушений у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа). В литературе уже встречаются данные некоторых авторов, рассматривающих изучаемое заболевание в качестве психосоматической патологии [Целина М.Э., 2001г.; Анциферов М.Б. и соавт, 2003; Суркова Е.В. и соавт,2003; Елфимова Е.В.,2005; Захарчук Т.А., 2005; Дроби-жев М.Ю. и соавт., 2006; Grigsby A.B., 2002]. Однако взаимосвязь между нозологическими формами тревожно-депрессивных расстройств и клиническими особенностями течения СД 2 типа еще недостаточно изучена. Открытыми также остаются вопросы оценки личностного профиля пациентов, страдающих СД 2 типа. Динамика клинико - лабораторных показателей у пациентов, страдающих СД 2 типа и сопутствующими психосоматическими нарушениями, также не освещена в современных литературных источниках.

Связь между СД 2 типа и депрессией, по данным различных классических и современных работ, может быть обусловлена генетическими, метаболическими, нейроэндокринными и психологическими факторами [Лазарус Р.,1970; Судаков К.В.,1981; Дробижев М.Ю. и соавт., 2006; Meyer А„ Bollmeier L.N., 1945; Lustman P.J., Griffith L. S., 1986; Reynaert C., 1995]. В своих исследованиях они позиционируют общность патогенетических механизмов возникновения депрессии и тревожных расстройств, что диктует необходимость назначения у данной группы пациентов антидепрессантов с целью редукции тревожно-депрессивной симптоматики и повышения активности нисходящих антиноцицептивных систем, так как у больных с СД 2 типа с уже развившейся периферической полинейропатией хронический болевой синдром оказывает значимое влияние на уровень встречаемости тревожно - депрессивных расстройств [Старостина Е.Г., 2005 г; Галстян Г.Р., 2007].

Что касается вопросов фармакотерапии психосоматических нарушений у пациентов с СД 2 типа, рядом отечественных и зарубежных исследователей проанализирована эффективность различных групп психотропных препаратов в редукции тревожно - депрессивной симптоматики у данной категории больных [Суркова Е.В. и соавт., 2003; Аведисова A.C., 2006; Дробижев М.Ю. и соавт, 2006; Goodnick P. et.al.,1997; Lustman P.et.al., 1997]. Однако, оценка

их влияния на динамику клинического течения основного заболевания, лабораторные показатели, повышение комплаентности в вышеуказанных работах не проводилась.

В этой связи представляется необходимым проведение дальнейших исследований, направленных на уточнение психогенно-соматогенных взаимоотношений у больных СД 2 типа и поиск путей их коррекции с применением представителей групп СИОЗС флувоксамина (феварина) и ССОЗС тианепти-на (коаксила) с учетом эффективности, переносимости и безопасности у данного профиля пациентов.

Цель исследования: оценить сравнительную эффективность препарата из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) и представителя ССОЗС тианептина (коаксила) в коррекции психосоматических нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1. Оценка психоэмоционального состояния и динамики клинико- лабораторных показателей исследуемой группы пациентов на фоне стандартной схемы и после добавления в схему лечения препарата группы СИОЗС флувоксамина (феварина).

2. Анализ психоэмоционального состояния и динамики клинико-лабораторных показателей на фоне стандартной терапии сахарного диабета 2 типа и комбинированной терапии с включением тианептина (коаксила).

3. Изучение динамики психоэмоционального состояния и клинико-лабораторных показателей на фоне стандартной терапии сахарного диабета 2 типа и комбинированной терапии с включением флувоксамина (феварина) и тианептина (коаксила).

4. Выявление частоты встречаемости психосоматических нарушений у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, а также типов личности и отношения к болезни, преобладающих у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

5. Оценка корреляции между спектром выявленных психосоматических нарушений и клиническими характеристиками сахарного диабета 2 типа, а также степенью его компенсации.

Научная новизна. Впервые установлена эффективность антидепрессантов из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) и ССОЗС тианептина (коаксила) в коррекции психосоматических нарушений у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Выявлено положительное влияние СИОЗС флувоксамина (феварина) и ССОЗС тианептина (коаксила) на дина-

мику основных клинических и лабораторных показателей течения сахарного диабета 2 типа. Выявлена патогенетическая коморбидность психосоматических нарушений сахарному диабету 2 типа. Определено преобладание тревожно - депрессивных типов личности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, преобладание патологических типов реагирования на заболевание у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Впервые установлено наличие корреляции между спектром психопатологических реакций на заболевание, продолжительностью сахарного диабета 2 типа и степенью компенсации углеводного обмена.

Практическая значимость работы. В работе разработан комплексный подход к фармакологической коррекции и диагностике психосоматических нарушений у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Доказана целесообразность выявления преморбидных личностных акцентуаций и определения типа реагирования на заболевание с целью прогнозирования эффективности фармакотерапевтического вмешательства. Произведена оценка влияния на коррекцию психосоматических нарушений, клиническое течение основного заболевания и показатели компенсации углеводного обмена включения в схему комплексной терапии сахарного диабета 2 типа антидепрессанта из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) и представителя ССОЗС тианептина (коаксила). Проведена сравнительная оценка эффективности вышеуказанных препаратов в коррекции тревожно - депрессивных нарушений и достижении компенсации сахарного диабета 2 типа у изучаемой группы пациентов на промежуточном и окончательном этапах психофармакотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Применение антидепрессанта из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) в качестве психотропной терапии способствует нивелированию психосоматических нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

2 Применение препарата из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) оказывает положительное влияние на динамику клинико - лабораторных показателей течения сахарного диабета 2 типа на стационарном и амбулаторном этапах психотропной терапии.

3 Влияние представителя ССОЗС тианептина (коаксила) на степень редукции расстройств адаптации и компенсации основного заболевания менее выражено на всех этапах терапии по сравнению с флувоксамином (фе-варином).

4 Пациенты, страдающие сахарным диабетом 2 типа, характеризуются высокой частотой встречаемости психосоматических нарушений тревожно -депрессивного спектра. Личностный профиль пациентов с сахарным диабетом 2 характеризуется преобладанием тревожного, ипохондрического и депрессивного типов. В структуре типов реагирования на заболевание у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, наиболее распространенными вариантами являются тревожный, депрессивный и ипохондрический типы.

5 Психосоматические нарушения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа обнаруживают взаимосвязь с клиническими характеристиками течения и степенью компенсации основного заболевании.

Апробация работы и внедрение результатов в практику. Основные результаты работы представлены на ежегодной 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, 2008), на III Международной Пироговской студенческой научной конференции (г.Москва, 2008), на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г.Москва, 2008), на Республиканской конференции молодых ученых РБ «Медицинская наука -2008» (г. Уфа, 2008), на Республиканской конференции ученых РБ «Научный прорыв - 2008» (г.Уфа, 2008), на V национальной конгрессе терапевтов (г.Москва, 2010), на V конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (г.Санкт-Петербург, 2010). Апробация работы состоялась 24 июня 2011 года на заседании проблемной комиссии «Фармакология и фармация» ГБОУ ВПО «БГМУ Мин-здравсоцразвития» . Результаты исследования внедрены в работу отделений Клиники ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития». Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе на кафедрах фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии БГМУ и кафедры психиатрии и наркологии с курсом НПО ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития».

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 работ, в т.ч. 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов, списка использованной литературы, состоящего из 224 источников,

из них 102 отечественных, 122 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 16 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Отбор пациентов для исследования проводился в период с сентября 2007 г. по август 2010 г. на базе терапевтического отделения I на 60 коек (в том числе 12 эндокринологических) и терапевтического отделения II, рассчитанного на 60 коек, Клиники Башкирского Государственного Медицинского Университета. За данный период было обследовано 156 пациентов с установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа. Группу контроля составили 20 здоровых человек, сопоставимых по возрасту и полу.

Диагностика сахарного диабета 2 типа производилась на основании критериев ВОЗ (1999).Клиническое обследование пациентов включало в себя сбор анамнестических данных (длительность заболевания, возраст манифестации, наследственная отягощенность по данному заболеванию, наличие в анамнезе кетоацидотических и гипогликемических состояний); оценку жалоб и объективного статуса пациента; данные лабораторных исследований (OAK, ОАМ, содержание глюкозы в плазме крови натощак, содержание гли-кированного гемоглобина, анализ мочи на глюкозурию, ацетонурию, биохимический анализ крови на содержание холестерина, общего белка, билирубина, креатинина, мочевины, проба Реберга, анализ мочи на микроальбуминурию); данные инструментальных исследований: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП), электрокардиография (ЭКГ), ЭХО-кардиография (ЭХО-КГ). Верификация артериальной гипертонии (АГ) производилась согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2007). Верификация ишемической болезни сердца (ИБС) также производилась согласно диагностическим критериям ВНОК (2007).

Критерии исключения из исследования: из исследования исключались пациенты с иными категориями нарушения углеводного обмена (сахарный диабет на фоне генетических дефектов, других эндокринных заболеваний, диабет беременных, а также с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями (за исключением патогенетически связанных с СД 2 типа макроангиопатических осложнений - АГ, ИБС).

Для проведения исследования были разработаны учетные документы, предназначенные для сбора материала - карта исследуемого.

В диагностике тревожно - депрессивных состояний пользовались критериями международной классификации психических болезней X пересмотра (МКБ-Х).

Дополнительную оценку распространенности тревожно-депрессивных расстройств (Р 41.2) у пациентов, страдающих СД 2 типа, проводили с помощью экспериментально-психологических оценочных тестов: шкалы оценки тревоги Гамильтона, шкалы оценки личностной и ситуативной тревожности Спилберга - Ханина.

Тест-опросник Спилберга-Ханина содержит две шкалы: шкалу ситуативной тревожности (СТ) и шкалу личностной тревожности (ЛТ). Подсчи-тывается общее количество баллов по всем суждениям отдельно по каждой из шкал (ситуационной тревожности и личностной тревожности). Общий итоговый показатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При интерпретации показателей в настоящем исследовании использовались следующие ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов - низкая, 31 - 44 балла - умеренная; 45 и более - высокая.

Шкала Гамильтона для оценки тревоги (НАЯ8) включает три области значений суммарного балла : 0 — отсутствие тревожного состояния, 8 — симптомы тревоги, 20 — тревожное состояние. Суммарный балл может принимать значения в интервале от 0 до 56. Критерием эффективности терапии является > 50%-е снижение суммарного балла по сравнению с начальным.

С целью диагностики преобладающих типов личностного профиля у изучаемой группы пациентов была использована методика многостороннего исследования личности (ММР1) в сокращенном варианте. Высокими оценками по всем шкалам, после построения профиля личности, являются оценки, превышающие 70. Низкими оценками считаются оценки ниже 40.

Для диагностики типов отношения к болезни (13 типов) в рамках преобладающей нозогенной реакции (Р 45.0) применяли Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ).

С целью изучения ассоциаций клинических характеристик течения СД 2 типа и частоты встречаемости психосоматических нарушений у исследуемой группы пациентов была произведена оценка взаимовлияния нескольких признаков с применением коэффициента сопряженности признаков Пирсона (С). В качестве характеристики клинического течения заболевания был использован показатель длительности анамнеза по сахарному диабету 2 типа, так как данный критерий является одним из основных факторов, определяющих наличие осложнений, внутреннюю картину болезни (ВКБ) и, как следст-

вие, отношение к проводимым терапевтическим мероприятиям. За основу критерия компенсации сахарного диабета 2 типа, использованного в корреляционном анализе, был принят лабораторный показатель - уровень глики-рованного гемоглобина (HbAlc). По результатам тестирования по вышеперечисленным методикам методом случайной рандомизации было сформировано три группы пациентов (п=30), одна из которых (стандартная) получала базисную терапию по основному заболеванию согласно стандартам лечения СД 2 типа (пероральные сахароснижающие препараты (ПСП), инсулинотера-пия, дезагреганты, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента). Вторая (опытная 1) группа дополнительно была подвергнута психотропной терапии с применением препарата из группы СИОЗС флувоксамина (феварин, Solvay Pharmaceuticals B.V., Нидерланды, Франция) в суточной дозе до 150 мг в сутки. Третья (опытная 2) группа в качестве психотропной терапии принимала препарат из группы ССОЗС тианептин (коаксил, Les Laboratoires Servier Industrie, Франция) в суточной 37,5 мг в сутки.

Критериями отбора пациентов для проведения психофармакокоррек-ции были наличие тревожных расстройств по шкале Гамильтона, повышение уровня ситуативной тревожности по шкале Спилберга - Ханина средней и выраженной степени (согласно критериям диагностики, приведенным выше).

В ходе исследования пациенты стандартной и опытных групп были дважды протестированы с помощью указанного выше набора экспериментально-психологических методик (на 2-й неделе терапии и по окончании 2-х- месячного курса лечения). На этих же этапах произведена оценка лабораторных показателей компенсации углеводного обмена (уровня гликирован-ного гемоглобина HbAlc).

Описательная статистика количественных данных выражалась в виде средних значений со стандартным отклонением, дисперсией, стандартной ошибкой среднего, медианой. Нормальность распределения исследуемой и контрольной выборок определяли согласно критериям Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Д'Агостино (коэффициент асимметрии и коэффициент эксцесса). С целью исследования значимости различий количественных показателей двух выборок применяли двухвыборочный F-тест для сравнения дисперсий двух генеральных совокупностей. Уровень значимости f-критерия (р) равен вероятности ошибочно принять гипотезу о равенстве дисперсий двух выборок. Сравнение зависимых выборок стандартной и

опытной групп на двух этапах наблюдения (2 недели , 2 месяца) производилась с помощью критерия Уилкоксона. Для исследования силы взаимовлияния нескольких признаков исследуемой выборки (длительность заболевания, тип реагирования на заболевание, уровень гликированного гемоглобина) применяли коэффициент сопряженности Пирсона (С). Для количественного определения степени взаимовлияния использовалась градация силы взаимовлияния по Чеддоку. Оценка значимости различий стандартной и опытной (на фоне приема флувоксамина (феварина) групп проводилась с помощью F- критерия Фишера. Для анализа динамики показателей ЛОБИ на фоне терапии флувоксамином (феварином) и тианептином (коаксилом) применяли метод сравнения нескольких зависимых выборок с помощью коэффициента конкордации Кендалла. Статистическая обработка данных производилась с применением лицензионной программы StatPlus Professional Version 2009 for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате сбора анамнеза у обследованных пациентов (п=156) было выявлено, что средний возраст пациентов составил 54,65 лет +_ 0,77 (37-75 лет), средний возраст манифестации заболевания - 41,96 года ± 0,26. Продолжительность заболевания варьировала от 6 мес. до 19 лет (в среднем 9,94 + 0,37 года). Представители мужского пола составили 77 человек (49,6%), женского пола - соответственно 78 человек (50,4%). В группе контроля (здоровых) (п=20) средний возраст составил 56,23 +_ 2,56 года. Различий по полу и возрасту контрольной и исследуемой групп не было ( р = 0,40 и р = 0,18 соответственно).

Наследственная отягощенность по данным анамнеза выявлена у 104 чел (67%) пациентов. На основании анализа амбулаторных карт документально зарегистрированные эпизоды кетоацидоза были выявлены у 20 чел (13% пациентов), гипогликемических - у 18 чел (11,7% пациентов). Диагностированы следующие макрососудистые осложнения: АГ - у 116 чел ( 74,8% обследованных), ИБС - у 66 чел (42,7%).

С помощью перечисленных выше методик микроангиопатия диагностирована у 128 чел (82,4%) пациентов, диабетическая полинейропатия диагностирована у - 119 чел (76,4%) . Центральная клиническая нейропатия (энцефалопатия) была диагностирована у 108 чел. (в 69,5 % случаев), периферическая диффузная нейропатия встречалась у 99 пациентов (63,5%). В качестве базисной сахароснижающей терапии 132 пациента (84,7%) прини-

мали ПСП, 24 (15,3%) - находились на инсулинотерапии. Среднее значение уровня глюкозы плазмы крови натощак составило 7,7 + 0,07 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина (НвА1с) — 7,51 +_ 0,08% .

В настоящем исследовании психоэмоциональный статус клинически и по шкале Гамильтона у пациентов с диагностированным СД 2 типа характеризовался выраженным тревожным компонентом смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F 41.3) в рамках расстройств адаптации (F 43.2). Так, наличие симптомов тревоги по шкале Гамильтона выявлено у 45 пациентов с сахарным диабетом 2 типа (28,85%), тревожные расстройства по шкале Гамильтона (более 20 баллов) - у 111 пациентов (71,15%). В группе контроля тревожные расстройства по шкале Гамильтона выявлены у 3 пациентов (15%), симптомы тревоги - у 15 чел (75%).

Среднее значение по шкале Гамильтона в исследуемой группе составило 22,59 + 0,53 балла. В группе контроля тревожные расстройства по данному показателю зарегистрированы не были. Средний балл по шкале Гамильтона в группе здоровых составил 15,00 + 0,88 балла (р = 0,01). Параллельно с исследованием уровня тревоги по объективной шкале Гамильтона был проведен клинико-психопатологический анализ, а также оценка субъективной составляющей расстройств тревожно - депрессивного спектра с применением опросника личностной и ситуативной тревожности Спилберга -Ханина. При этом были получены результаты, согласно которым уровень СТ у пациентов с СД 2 типа значительно превышал уровень СТ у здоровых. В частности, количество пациентов с умеренным, средним и выраженным уровнем JIT в группе пациентов с СД 2 типа составил 22 чел (14,1%), 67 чел (42,95%) и 67 чел (42,95%) соответственно, а в группе здоровых - 10 чел (50%) и 10 чел (50%) соответственно. Средние значения по шкале оценки JIT у пациентов с СД 2 типа составили 40,73 + 0,61 балла, по шкале СТ -41,83 + 0,86 балла, и были достоверно выше по сравнению со значениями, полученными для группы здоровых (29,68 + 0,62 балла и 40,78 ± 1,17 балла ) (р=0,004, р=0,02). Распространенность СТ средней степени выраженности в группе здоровых составила 16 чел (80%), тогда как в группе СД 2 типа - 88 чел (56 %). СТ выраженной степени наблюдалась у 4 здоровых (20%) и в 43 случаях (28%) в группе пациентов с СД 2 типа. Полученные данные свидетельствуют о дисбалансе личностной и ситуативной тревожности у пациентов, страдающих СД 2 типа, в пользу ситуативной тревожности и, как следствие, недостаточности компенсаторных механизмов в стрессогенной ситуации, что является неоспоримым предиктором психосоматических наруше-

ний, требующих психофармакологической коррекции для достижения оптимального уровня компенсации основного соматического заболевания.

. Коморбидность расстройств тревожно - депрессивного спектра и личностных акцентуаций у изучаемой выборки пациентов находит свое подтверждение в результатах оценки личностного профиля по шкале ММР1. Так, картина личностного профиля пациентов с установленным диагнозом СД 2 типа характеризовалась преобладанием тревожного типа (психастения) - 79 чел (50,64%), ипохондрического - 41 чел (26,28%) и сенситивного (депрессивного) - 21 чел (13,46 %). Истерический тип личности диагностирован у 16 человек (10,26 %). Шизоидность и психопатия выявлены у 3 чел (1,92%), и 3 человека (1,92%) соответственно. Таким образом, преобладающими типами в картине личностного профиля пациентов с СД 2 типа были тревожный (психастенический), ипохондрический и сенситивный (депрессивный). Различия в структуре личностного профиля группы исследуемых пациентов и здоровых респондентов по шкале ММР1 были достоверно значимыми по всем шкалам (тревога (психастения), ипохондрия, депрессия), имеющим клиническое значение для исследования.

У изучаемой выборки пациентов преобладающими типами реагирования по результатам опросника ЛОБИ были тревожный, ипохондрический, и депрессивный . Данные типы отношения к болезни согласно критериям МКБ - X можно отнести к дезадаптивным или гипернозогенным реакциям в рамках расстройств адаптации (Р 45.0 - 45.3). Тревожный тип реагирования диагностировался у 50 исследуемых (32%), ипохондрический - у 37 (23%), депрессивный - также у 37 (23%), неврастенический - у 22 чел (34%). У пациентов изучаемой группы была отмечена достоверная корреляция патологических типов реагирования на заболевание с длительностью заболевания и степенью компенсации углеводного обмена (НвА1с). Так, у пациентов с тревожным типом отношения к болезни степень компенсации основного заболевания была более удовлетворительной (С= 0,81) в сравнении с группой пациентов с ипохондрическим (С= 0,65) и депрессивным (С=0,47) вариантами реагирования на заболевания. Длительный анамнез сахарного диабета сопровождался у исследуемых респондентов неудовлетворительной компенсацией и. соответственно, тяжелыми и разнообразными осложнениями (С=0,88).

Данные, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о необходимости проведения мероприятий, направленных на психофармаколо-

гическую коррекцию выявленных психосоматических нарушений с целью улучшения течения основного заболевания.

Флувоксамин (ф.еварин) в общесоматической практике зарекомендовал себя как наиболее эффективный и безопасный препарат из группы СИОЗС (Prkger G.,1986; Tebbs V.M., Martin A.J., 1987; Wagner W., Hauser V., 1996). В ходе настоящего исследования оценивалась динамика тревожно - депрессивной симптоматики, клинико-психопатологического статуса по шкалам Гамильтона и Спилберга - Ханина, динамика структуры типов реагирования на заболевание на фоне психотропной терапии флувоксамином (феварином) в суточной дозе до 150 мг и тианептином (коаксилом) в суточной дозе 37,5 мг. на протяжении 8 недель наблюдения.

Эффективность фармакологической коррекции психосоматических нарушений в настоящем исследовании оценивалась в опытных и стандартной группах через 2 недели от начала лечения, а также по окончании 2-месячного курса терапии. С целью оценки переносимости и безопасности проводимого лечения регистрировались все изменения в соматическом и психическом состоянии пациента, в том числе, связанные с назначением психотропной терапии. Преждевременная отмена терапии, связанная с побочными реакциями флувоксамина (феварина), понадобилась двум пациентам. Шестеро из исследуемых пациентов выбыли по причинам, не связанным с медикаментозной коррекцией. Ввиду неэффективности редукции тревожно - депрессивной симптоматики на фоне тианептина (коаксила) самостоятельно прервали курс терапии 3 пациентов.

Психоэмоциональный статус пациентов опытных групп на фоне проведения психофармакотерапии характеризовался значительным снижением уровня расстройств тревожно - депрессивного спектра, а также снижением уровня ситуативной тревожности относительно представителей группы стандартной терапии.

В частности, наблюдалось значительное снижение частоты встречаемости тревожных расстройств по истечению срока наблюдений по шкале Гамильтона в опытных группах: на 66% в группе принимавших флувоксамин (феварин) и на 58% в группе находившихся на психофармакотерапии тианептином (коаксилом) по сравнению с показателями стандартной группы (р=0,01; р=0,05), что соответствует критериям оценки эффективности фармакотерапии ( снижение уровня тревожности по шкале Гамильтона минимум на 50%), рекомендованным разработчиками HARS. Так, по окончанию курса стационарного лечения произошло статистически значимое снижение сред-

него балла в опытной группе флувоксамина (феварина) с 26,69 + 1,04 балла до 19,84 +_0,32 балла (р= 0,001), тогда как в опытной группе тианептина (коаксила) - с 26,69 + 1,04 балла до 21,3 + 0,71 балла (р=0,8) ..В то же время в стандартной группе снижение среднего балла по данной шкале произошло с 25,36 + 0,88 лишь до 21,57 + 0,68 балла (р=0,01).

За 8 недель лечения произошло достоверное снижение среднего балла в опытной группе флувоксамина (феварина) с 26,69 + 1,04 балла до 14,34 + 0,79 балла, в опытной группе тианептина (коаксила) 26,69 ± 1,04 балла до 16,57 + 0,72 балла, тогда как в стандартной группе снижение среднего балла по данной шкале произошло с 25,36 + 0,88 лишь до 21,69 +_0,48 балла. (Рис.1).

исходные показатели I 2 недели 2 месяца

группа стандарт флувонсамин (феварин^анептин (коаксил)

Рис.1. Динамика показателей шкалы Гамильтона в группах сравнения.

Таким образом, как представлено на рисунке 1, несмотря на более быстрое развитие антидепрессивного эффекта флувоксамина (феварина) по сравнению с тианептином (коаксилом), к концу полного курса терапии отмечена тенденция к постепенному выравниванию психофармакологической эффективности обоих препаратов. Результаты объективной оценки влияния указанных лекарственных средств на клинико - психопатологический статус исследуемых групп пациентов может свидетельствовать о близости фармакологических эффектов изучаемых представителей СИОЗС и ССОЗС по параметру переносимости и возможности коррекции смешанных тревожно-депрессивных расстройств легкой и умеренно-выраженной степени тяжести. Преимущества флувоксамина (феварина) на второй неделе психотропной терапии с учетом исходной степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств наглядно подтверждают предположения об ограниченности пси-хофармакотерапевтического эффекта тианептина (коаксила).

Более выраженная редукция психосоматических нарушений на фоне приема флувоксамина (феварина) в сравнении со стандартной терапией и фармакокоррекцией тианептином (коаксилом) может быть обусловлена последовательным развитием анксиолитического и тимоаналептического эффекта флувоксамина (феварина). При этом необходимо отметить, что значимые сдвиги в картине психопатологического статуса пациентов находили свое клиническое проявление уже по окончании первой недели терапии. Немаловажным моментом, свидетельствующим о преимуществах флувоксамина (феварина), являлось также более быстрое наступление вегетостабилизи-рующего эффекта при минимальном влиянии на обменно-эндокринные процессы и минимальном потенцировании лекарственного взаимодействия. Начиная со второй недели терапии у пациентов наблюдалась полная редукция тревоги и постепенное нарастание стимулирующего эффекта флувоксамина (феварина) в виде увеличения физической и психической активности. Таким образом, флувоксамин (феварин) отличался более быстрым и гармоничным воздействием на основные проявления тревожно-депрессивного синдрома и отличался синхронным влиянием на психические и соматические составляющие тревоги. Отдельно необходимо отметить дополнительную редукцию интеллектуалыю-мнестических нарушений. Таким образом, сопоставление влияния тианептина (коаксила) и флувоксамина (феварина) на степень и скорость редукции тревожно-депрессивных расстройств у пациентов, страдающих СД 2 типа, продемонстрировало значимые преимущества флувоксамина (феварина) в сравнении с стандартной терапией СД 2 типа на всех этапах фармакологической коррекции. В тоже время, в исследовании была доказана сопоставимость психофармакологических эффектов флувоксамина (феварина) и тианептина (коаксила) в плане долгосрочной терапии. Тогда как на этапе двухнедельного сравнения флувоксамин (феварин) продемонстрировал раннее начало развития анксиолитического эффекта, что позволило уменьшить количество отказов от терапии и увеличить комплайенс пациентов с СД 2 типа, находящихся под воздействием психотропной коррекции.

О значительных изменениях психосоматического статуса групп пациентов, подвергшихся фармакокоррекции флувоксамином (феварином) и тианептином (коаксилом), также свидетельствует достоверное снижение количества респондентов с тяжелой и средне- тяжелой степенями выраженности ситуативной тревожности по шкале Спилберга - Ханина. Так, следует отметить более выраженное снижение уровня тревожности до легкой степени по окончанию наблюдения в опытных группах по сравнению со стандартной на

53 % (р = 0,01 ) у пациентов, принимавших флувоксамин (феварин) и на 57% (р=0,01) у пациентов, принимавших тианептин (коаксил). Количество пациентов с выраженным уровнем ситуативной тревожности, диагностированным на начальном этапе терапии, снизилось в опытных группах, тогда как в стандартной группе значимой динамики со стороны реактивной тревожности не наблюдалось. Об этом свидетельствует динамика показателей средних значений по шкале Спилберга - Ханина в опытных и стандартной группах. Так, в опытной группе под влиянием флувоксамина (феварина) произошло существенное снижение среднего значения по вышеуказанной шкале с 44,26 + 0,99 балла до 31,77 +_ 1,3 балла (р= 0,001). Динамика среднего балла по шкале Спилберг-Ханина у пациентов, принимавших тианептин (коаксил), составила с 44 ,18 + 0,89 балла до 34,33 +_ 1,67 балла (р=0,002), тогда как в стандартной группе изменения в динамике показателя оказались минимальными (снижение среднего значения произошло с 44,11 + 0,9 до 43,11+ 0,76 балла (р=0,17) по окончании 8 -недельного курса психотропной терапии ) ( Рис.2).

50,00 44,26

44,18

0,00

группа стандфруеонсамин (феьгЕцэ^птин (коаксил)

к исходные показатели

■ 2 недели

■ 2 месяца

Рис.2. Динамика показателей шкалы ситуативной тревожности Спилберга -Ханина в группах сравнения.

Дифференцированный анализ действия флувоксамина (феварина) и тианептина (коаксила) обнаружил определенные различия в сроках их воздействия на степень редукции уровня ситуативной тревожности пациентов с СД 2 типа. Клинический эффект флувоксамина (феварина) при оценке двухнедельной терапии был более быстрым и гармоничным и оказывал выраженное воздействие на соматические проявления тревожного состояния, тогда как тианептин (коаксил) на данном этапе фармакотерапии обнаруживал более выраженное влияние на астенические расстройства при недостаточной выраженности анксиолитического эффекта. По окончании двухмесячного курса терапии тимоаналептический эффект тианепина (коаксила) по эффек-

тивности приближался к таковому у флувоксамина (феварина) (р=0,2), что подтверждает способность препарата при поддерживающей терапии повышать стрессоустойчивость путем поддержания достаточного уровня нейро-пластичности и глутаматергической нейротрансмиссии. Однако, несмотря на сопоставимость клинических эффектов представителей СИОЗС и ССОЗС, в настоящем исследовании отмечалась общая тенденция к более интенсивной редукции тревожно-депрессивной симптоматики на фоне терапии флувокса-мином (феварином) ввиду большего числа респондентов, достигших необходимого уровня комплайенса после двухнедельного курса терапии, повышения критики к своему состоянию и осознанного участия пациентов с СД 2 типа в достижении стабильной компенсации основного заболевания.

Вышеописанные изменения соматогенных реакций пациентов с СД 2 типа неизбежно находили свое отражение в динамике показателей компенсации основного заболевания. Респонденты опытных групп обнаруживали более выраженное снижение уровня пикированного гемоглобина под влиянием психотропной терапии по окончанию курса наблюдений - с 8,75 ± 0,16% до 6,57 + 0,11% в группе флувоксамина (феварина), с 8,7 ± 0,14 до 7,07 ± 0,16% в группе тианептина (коаксила) в сравнении с участниками, получавшими стандартную терапию (с 8,7 + 0,17 до 8,8 + 0,2%) (Рис.3).

* исходные показатели ■ 2 недели £ 2 месяца

флу воксамин тианептин (феварин) (коаксил)

группа стандарт

Рис.3. Динамика показателей пикированного гемоглобина групп сравнения.

Указанные различия в показателях опытных и стандартной групп регистрировались по окончании 2х- недельного и 2х- месячного курса психофармакотерапии и были статистически значимыми.

Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о положительном влиянии представителя СИОЗС флувоксамина (феварина) и ССОЗС тианептина (коаксила) на уровень гликемического контроля по сравнению с показателями стандартной группы. Однако, наибольшим преимуще-

ством в плане долгосрочного прогноза компенсации углеводного обмена как на стационарном, так и на амбулаторном этапах обладает флувоксамин (фе-■варин). Данное обстоятельство может быть обусловлено не только собственными фармакодинамическим эффектами препарата, направленными на метаболический континуум СД 2 типа, но и ранним наступлением тимоаналеп-тического эффекта с адекватной субъективной оценкой собственного состояния и выбором оптимальной стратегии контроля над заболеванием у исследуемой когорты пациентов.

Достижение адекватного метаболического контроля, выявленное по окончанию курса психотропной терапии, можно рассматривать в совокупности с динамикой клинико - психопатологических реакций, обуславливающих отношение к соматическому заболеванию. Взаимосвязь вышеуказанных характеристик, а также их параллельную динамику регрессии можно объяснить с позиции нормализации компенсаторно-адаптационных возможностей пациентов с СД 2 типа, принявших участие в настоящем исследовании.

Так, как продемонстрировано на рисунках 4 и 5, на фоне проведения комбинированной психотропной терапии с применением СИОЗС флувокса-мина (феварина) имеет место значительная трансформация картины нозо-генных реакций с уменьшением количества дезадаптивных типов реагирования на заболевание с увеличением количества респондентов с гармоничной субъективной оценкой. Полученные результаты могут свидетельствовать об уменьшении влияния психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием, в психосоматическом континууме соматоформных расстройств под воздействием проводимой психофармакотерапии. Исходя из результатов, полученных на промежуточном этапе сравнения картины ЛОБИ на трех различных режимах психофармакологической коррекции, продемонстрированных на рисунке 4, наиболее выраженная тенденция к редукции расстройств адаптации в условиях общесоматического стационара наблюдалась на фоне приема флувоксамина (феварина). Параллельная нормализация со-матовегетативных нарушений, обратное развитие аффективной симптоматики в совокупности с достижением адекватного гликемического контроля способствовали повышению адаптационных возможностей пациентов с СД 2 типа к своему заболеванию.

35 30 25

го

15 10 5 О

щ

3

5

ч

# # «г

/ / о1

/ / / /

/ /у,

/ # / «г у

стандарт • фееарин -коаксил

Рис.4. Сравнительная характеристика типов реагирования на заболевание пациентов с сахарным диабетом 2 типа на различных режимах терапии (2 неделя).

Значимое увеличение в опытных группах, подвергнутых психотропной терапии, количества пациентов с гармоничным типом реагирования с пропорциональным снижением доли пациентов с тревожным, депрессивным и ипохондрическим типами реагирование на заболевание по окончанию курса психо тропной терапии свидетельствует о модификации персональной модели диабета с повышением уверенности пациента в его собственных возможностях выполнять специфические задачи, требующиеся для достижения оптимальной степени компенсации соматического заболевания.

1 \

/

1/\

!

/ чч ... ж.

1

5 ;---П^^ЙгЗг---V—

0 -I--1——(-" ---------- * феварин

# й- о/ > > -коаксил

//////'V/////

Рис. 5. Сравнительная характеристика типов реагирования на заболевание пациентов с сахарным диабетом 2 типа на различных режимах терапии (2 месяца).

Таким образом, в формировании стратегии достижения адекватного гликемического контроля весомый вклад вносит психовегетативная коррекция выявленных психосоматических нарушений у пациентов с ОД 2 типа. Принимая во внимание результаты, полученные в настоящем исследовании, можно с уверенностью констатировать роль препарата из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) как дополнительного потенциала воздействия на медикаментозное ведение пациентов, страдающих СД 2 типа, и, соответственно, улучшение состояния пациентов как в психическом и соматическом плане, так и в аспекте их социальной адаптации.

Выводы

1. Внедрение в схему фармакотерапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа препаратов из группы антидепрессантов флувоксамина (феварина) и тианегггина (коаксила) способствует редукции психосоматических нарушений и улучшению показателей компенсации основного заболевания в исследуемой группе пациентов по сравнению со стандартной терапией сахарного диабета 2 типа.

2. При сравнении результатов психофармакотерапии с применением антидепрессантов из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) и ССОЗС тиа-нептина (коаксила) выявлены преимущества флувоксамина (феварина) в интенсивности и долгосрочной эффективности в редукции психосоматических нарушений.

3. Выявлены преимущества флувоксамина (феварина) в плане достижения компенсации основного заболевания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

4. Пациенты, страдающие сахарным диабетом 2 типа, характеризуются высокой частотой встречаемости психосоматических нарушений тревожно -депрессивного регистра. Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, наиболее часто встречающимися типами личности являются тревожный, ипохондрический и депрессивный. Указанные типы личностного профиля находят свое отражение в спектре типов реагирования на заболевание, которые характеризуются преобладанием тревожного, ипохондрического, депрессивного типов реагирования.

5. Диагностированные у пациентов с сахарным диабетом 2 типа патологические типы реакции на заболевание находятся во взаимосвязи с длительностью заболевания и наличием осложнений, а также коррелируют с показателями компенсации основного заболевания.

Практические рекомендации

1. Применение флувоксамина (феварина) в дозе до 150 мг в сутки можно рекомендовать в качестве эффективного и безопасного способа психофармако-коррекции психосоматических нарушений у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

2. Проведение клинико - психопатологического обследования с применением экспериментально-психологических оценочных шкал (шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS); шкала оценки личностной и ситуативной тревожности Спилберга-Ханина; мини-мульт - модифицированный вариант многостороннего исследования личности-MMPI; личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ)) можно рекомендовать к применению в клинической практике с целью выявления психосоматических нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.0пыт применения антидепрессантов для коррекции психосоматических нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа. /Зарипова Г.Р., Юлдашев В.Л., Зарудий Ф.СУ/Научно-практический журнал «Сибирский медицинский журнал».- 2009.-, Том 24,N 3(вып.1). — С. 18-21

2.Современное состояние проблемы фармакотерапевтической коррекции психосоматических расстройств. / Зарипова Г.Р, Гарипова Ю.А., Зарудий Ф.А. Юлдашев. BJI.// Научно-практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана»,- 20Ю.-Том5,№6.- с.127-132

3. Психосоматические нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа и методы их коррекции ( обзорная статья)./ Зарипова Г.Р., В.Л.Юлдашев , Ф.А.Зарудий, А.С.Рахматуллин.// Научно- практический журнал «Вестник ЮУрГУ, серия «образование, здравоохранение, физическая культура», 2011 - №26, №7 (224) - с.95-97.

4.Психосоматические нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа и пути их коррекции / Зарипова Г.Р., Зарудий Ф.С., Юлдашев. В .Л// Научно-практический журнал « Профилактическая и клиническая медицина». Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова.- 2011- №2, ТОМ 2 (39)-. с. 304-307

5.Психосоматические нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа и пути их коррекции / Зарипова Г.Р. Хусаинова Л.Н., Гарипова Ю.А.//Ш Международная Пироговская студенческая научная медицинская конференция.

Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал.- М.:ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.- 2008,№2(61).- с.79-80

6.Психосоматические нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа и пути их коррекции / Зарипова Г.Р., Хусаинова Л.Н.//Сборник тезисов 66-й открытой научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием « Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» .- Волгоград, 2008 г.-125 с.

7.Психосоматические нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа и способы их коррекции . / Зарипова Г.Р., Гарипова Ю.А,Хусаинова Л.Н.//Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2008 г.- с.124

8.Психосоматические нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа и пути их коррекции./ Зарипова Г.Р., Хусаинова Л.Н., Гарипова Ю.А // Сборник тезисов V конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - «Вестник РАМН»,.-2008-№6.-с.153-154

9.Психосоматические нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа и пути их коррекции. / Зарипова Г.Р., Хусаинова Л.Н.Гарипова Ю.А.,Юлдашев В.Л., Зарудий Ф.С., Исмагилова А.И. // Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская Наука- 2008».- Уфа, 2008.- с. 114-115

Ю.Опыт применения антидепрессантов для коррекции психосоматических расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа./ Зарипова Г.Р., Гарипова Ю.А., Юлдашев В.Л.,Зарудий Ф.А., Хусаинова Л.Н.// Материалы Республиканской Конференция ученых РБ « НАУЧНЫЙ ПРОРЫВ-2008», посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Республики,- Уфа, 2008,- с.27

11.Опыт применения флувоксамина для коррекции психосоматических расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа./ Зарипова Г.Р., Хусаинова Л.Н., Юлдашев В.Л.Зарудий Ф.С., Исмагилова А.И. //Научно-практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2009- том 4, №3 - с.25-29

12.Психосоматические нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа и методы их коррекции / Зарипова Г.Р., В.Л.Юлдашев, Ф.А.Зарудий

//Сборник научных материалов V Конгресс «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология», С-Петербург, 2010., с. 122-127

13.Различные виды психосоматических нарушений у паицентов с сахарным диабетом 2 типа и пути их коррекции./Зарипова Г.Р., Гарипова Ю.А// материалы V Национального конгресса терапевтов .- Москва,.20Ю г.- С.101-102

Условные сокращения

HARS - Hamilton Anxiety Rating Scale

HbAlc - гликированный гемоглобин

MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory

АГ - артериальная гипертония

ВКБ - внутренняя картина болезни

ВНОК - всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная организация Здравоохранения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛОБИ - Личностный опросник Бехтеревского института

ЛТ - личностная тревожность

МКБ - X - Международная классификация болезней X пересмотра ПСП - пероральные сахароснижающие препараты СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ССОЗС - селективные стимуляторы обратного захвата серотонина CT - ситуативная тревожность

УЗИ ОБП - ультразвуковое исследование органов брюшной полости ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КГ -ЭХО- кардиография

Подписано к печати 12.10.2011г. Формат 60x84 1/16. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ №485. Гарнитура «Times New Roman». Отпечатано в типографии «A3» ИП Назметдинов P.P. 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 16 Тел.: (347)293-16-44

Актуальность проблемы. Актуальность выявления тревожно-депрессивных нарушений в общей медицинской практике на современном этапе определяется значительным сходством их клинических проявлений с симптомами соматических заболеваний. В этом отношении очень актуален вопрос о происхождении так называемых маскированных и соматизированных депрессий, ко-морбидных с верифицированным соматическим расстройством. В частности, ряд современных исследований посвящен проблеме диагностики и лечения психосоматических нарушений у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) 2 типа. В литературе уже встречаются данные некоторых авторов, рассматривающих изучаемое заболевание в качестве психосоматической патологии [10, 34, 35, 40, 91, 101, 141]. Однако взаимосвязь между нозологическими формами тревожно-депрессивных нарушений и клиническими особенностями течения СД 2 типа еще недостаточно изучена. Открытыми также остаются вопросы оценки личностного профиля пациентов, страдающих СД 2 типа. На сегодняшний день уже не вызывает сомнений тот факт, что психогенные факторы играют не последнюю роль в дебюте сахарного диабета. Тогда как у пациентов с длительным анамнезом заболевания развитие психосоматических нарушений повышает риск декомпенсации заболевания. Наименее изученной, по данным современной литературы, остается проблема роли психогенного фактора в этиологии и патогенезе СД 2 типа. Динамика клинико - лабораторных показателей у пациентов, страдающих СД 2 типа и сопутствующими психосоматическими нарушениями, также не освещена в современных литературных источниках.

У большинства пациентов СД 2 типа часто развивается на фоне различных проявлений астенического синдрома и неврозоподобных расстройств, которые в дебюте заболевания значительно влияют на формирование внутренней картины болезни (ВКБ) и заметно сказываются на адаптации к заболеванию [35]. Данный факт, безусловно, диктует необходимость изучения преморбидного фона личности с целью прогнозирования реакции на заболевание и динамики клинико - лабораторных показателей на фоне проводимого лечения. С другой стороны, анализ ВКБ предоставляет возможность проникновения в компенсаторный потенциал личности.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) как «продукт» собственной внутренней активности субъекта формируется в своих более или менее развернутых формах при любом соматическом страдании - начиная от однократных эпизодов боли и дискомфорта до грубых проявлений соматической патологии при тяжелых хронических заболеваниях [56].

Изучение ВКБ позволяет в значительной степени проанализировать весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые он использует для осуществления этого познавательного процесса. В то же время изучение ВКБ открывает возможность понимания особых способов, приемов преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации [16,19,55, 66, 73]. Таким образом, актуальность изучения типов реагирования на заболевание у пациентов с СД 2 типа обусловлена необходимостью уточнения патогенетических механизмов формирования ВКБ с целью разработки оптимальных методов лечения. Также, немаловажное значение имеет изучение влияния стрессовых воздействий на степень компенсации заболевания, так как аффективное расстройство опосредованно влияет на поведенческие реакции, приводящие к нарушению лечебного режима [9,34].

Связь между СД 2 типа и депрессией, по данным различных классических и современных работ, может быть обусловлена генетическими, метаболическими, нейроэндокринными и психологическими факторами [6, 53,90,180]. В своих исследованиях они позиционируют общность патогенетических механизмов возникновения депрессии и тревожных расстройств, что, соответственно, диктует необходимость назначения данной группе пациентов антидепрессантов с целью редукции тревожно-депрессивной симптоматики и повышения активности нисходящих антиноцицептивных систем, так как у больных с СД 2 типа с уже развившейся периферической полинейропатией хронический болевой синдром оказывает значимое влияние на уровень встречаемости тревожно - депрессивных нарушений [24, 88].

Что касается вопросов фармакотерапии психосоматических нарушений у пациентов с СД 2 типа, рядом отечественных и зарубежных исследователей проанализирована эффективность различных групп психотропных препаратов в редукции тревожно - депрессивной симптоматики у данной категории пациентов [32, 90, 93,139, 171]. Однако, оценка динамики клинического течения основного заболевания, лабораторных показателей на фоне психотропной терапии с учетом повышения уровня комплаентности в вышеуказанных работах не проводилась.

В этой связи представляется необходимым проведение дальнейших исследований, направленных на уточнение психогенно-соматогенных взаимоотношений у больных СД 2 типа и поиск путей их коррекции с применением представителей групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) феварина (флувоксамина) и селективных стимуляторов обратного захвата серотонина (ССОЗС) тианептина (коаксила) с учетом их эффективности, переносимости и безопасности у данного профиля пациентов.

Цель исследования - оценить сравнительную эффективность препарата из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) и представителя ССОЗС тианептина (коаксила) в коррекции психосоматических нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Задачи исследования

1. Оценка психоэмоционального состояния и динамики клинико- лабораторных показателей исследуемой группы пациентов на фоне стандартной схемы и после добавления в схему лечения препарата группы СИОЗС флувоксамина (феварина).

2. Анализ психоэмоционального состояния и динамики клинико-лабораторных показателей на фоне стандартной терапии сахарного диабета 2 типа и комбинированной терапии с включением тианептина (коаксила).

3. Изучение сравнительной динамики психоэмоционального состояния и клинико-лабораторных показателей на фоне стандартной терапии сахарного диабета 2 типа и комбинированной терапии с включением флувоксамина (феварина) и тианептина (коаксила).

4. Выявление частоты встречаемости психосоматических нарушений у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, а также типов личности и отношения к болезни, преобладающих у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

5. Оценка корреляции между спектром выявленных психосоматических нарушений и клиническими характеристиками сахарного диабета 2 типа, а также степенью его компенсации.

Научная новизна

1. Впервые установлена эффективность антидепрессантов из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) и ССОЗС тианептина (коаксила) в коррекции психосоматических нарушений у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

2. Выявлено положительное влияние СИОЗС флувоксамина (феварина) и ССОЗС тианептина (коаксила) на динамику основных клинических и лабораторных показателей течения сахарного диабета 2 типа.

3. Установлена патогенетическая коморбидность психосоматических нарушений сахарному диабету 2 типа.

4. Определено преобладание тревожно - депрессивных типов личности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Установлено преобладание патологических типов реагирования на заболевание у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

5. Впервые установлено наличие корреляции между спектром психопатологических реакций на заболевание, продолжительностью сахарного диабета 2 типа и степенью компенсации углеводного обмена. Практическая значимость исследования. В работе разработан комплексный подход к фармакологической коррекции и диагностике психосоматических нарушений у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Доказана целесообразность выявления преморбидных личностных акцентуаций и определения типа реагирования на заболевание с целью прогнозирования эффективности фармакотерапевтического вмешательства. Установлена эффективность в коррекции психосоматических нарушений, клиническое течение основного заболевания и показатели компенсации углеводного обмена включения в схему комплексной терапии сахарного диабета 2 типа антидепрессанта из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) и представителя ССОЗС тианептина (коаксила).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Применение антидепрессанта из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) в качестве психотропной терапии способствует нивелированию психосоматических нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

2 Применение препарата из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) оказывает положительное влияние на динамику клинико - лабораторных показателей течения сахарного диабета 2 типа на всех этапах психотропной терапии.

3 Влияние представителя ССОЗС тианептина (коаксила) на степень редукции расстройств адаптации и компенсации основного заболевания менее выражено по сравнению с флувоксамином (феварином). 4 Пациенты, страдающие сахарным диабетом 2 типа, характеризуются высокой частотой встречаемости психосоматических нарушений тревожно - депрессивного спектра. Личностный профиль пациентов с сахарным диабетом 2 характеризуется преобладанием тревожного, ипохондрического и депрессивного типов. В структуре типов реагирования на заболевание у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, наиболее распространенными вариантами являются тревожный, депрессивный и ипохондрический типы.

5 Психосоматические нарушения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа обнаруживают взаимосвязь с клиническими характеристиками течения и степенью компенсации основного заболевании. Апробация работы и внедрение результатов в практику. Основные результаты работы представлены на ежегодной 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, 2008), на III Международной Пироговской студенческой научной конференции (г.Москва, 2008), на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г.Москва, 2008), на Республиканской конференции молодых ученых РБ «Медицинская наука -2008» (г. Уфа, 2008), на Республиканской конференции ученых РБ «Научный прорыв - 2008» (г.Уфа, 2008), на V национальной конгрессе терапевтов (г.Москва, 2010), на V конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (г.Санкт-Петербург, 2010). Апробация работы состоялась 24 июня 2011 года на заседании проблемной комиссии «Фармакология и фармация» ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России. Результаты исследования внедрены в работу отделений Клиники ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе на кафедрах фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии БГМУ и кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России.

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 работ, в т.ч. 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов, списка использованной литературы, состоящего из 224 источников, из них 102 отечественных, 122 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 16 рисунками.

Выводы

1. Внедрение в схему фармакотерапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа препаратов из группы антидепрессантов флувоксамина (феварина) и тианептина (коаксила) способствует редукции психосоматических нарушений и улучшению показателей компенсации углеводного обмена в исследуемой группе пациентов по сравнению со стандартной терапией сахарного диабета 2 типа.

2. При сравнении результатов психофармакотерапии с применением антидепрессантов из группы СИОЗС флувоксамина (феварина) и ССОЗС тианептина (коаксила) выявлены преимущества флувоксамина (феварина) в интенсивности и долгосрочной эффективности в редукции психосоматических нарушений.

3. Выявлены преимущества флувоксамина (феварина) в плане достижения компенсации углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

4. Пациенты, страдающие сахарным диабетом 2 типа, характеризуются высокой частотой встречаемости психосоматических нарушений тревожно - депрессивного регистра. Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, наиболее часто встречающимися типами личности являются тревожный, ипохондрический и депрессивный. Указанные типы личностного профиля находят свое отражение в спектре типов реагирования на заболевание, которые характеризуются преобладанием тревожного, ипохондрического, депрессивного типов реагирования.

5. Диагностированные у пациентов с сахарным диабетом 2 типа патологические типы реакции на заболевание находятся во взаимосвязи с длительностью заболевания и наличием осложнений, а также коррелируют с показателями компенсации углеводного обмена.

Практические рекомендации

1. Применение флувоксамина (феварина) в дозе до 150 мг в сутки можно рекомендовать в качестве эффективного и безопасного способа психо-фармакокоррекции психосоматических нарушений у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

2. Проведение клинико - психопатологического обследования с применением экспериментально-психологических оценочных шкал (шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS); шкала оценки личностной и ситуативной тревожности Спилберга-Ханина; мини-мульт - модифицированный вариант многостороннего исследования личности-MMPI; личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ)) можно рекомендовать к применению в клинической практике с целью выявления психосоматических нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.