Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Сравнительная анатомия лимфоидных фолликулов стенки приводящего и отводящего отделов толстой кишки при колостоме

На правах рукописи

ГОРЛОВ Николай Викторович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЛИМФОИДНЫХ ФОЛЛИКУЛОВ СТЕНКИ ПРИВОДЯЩЕГО И ОТВОДЯЩЕГО ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ КОЛОСТОМЕ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2009

2 1 иця

003470319

Работа выполнена в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск) и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Майбородин Игорь Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Головнев Владимир Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Калачев Геннадий Анатольевич

доктор медицинских наук Климачев Владимир Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится "_"_ 2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан "_"_" 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е.А. Цеймах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Ближайшие и отдаленные результаты реабилитации больных с хроническими толстокишечными свищами в первую очередь определяются способностью организма противостоять микробной агрессии и ограничить воспалительный процесс.

По данным О.О.Орехова и С.И.Ачкасова (1999) при длительно текущих и рецидивирующих свищах стенка их имела трехслойное строение. Внутренний слой был образован незрелой грануляционной тканью с обильной воспалительной инфильтрацией. Средний слой был представлен зрелой грануляционной тканью с умеренным воспалительным инфильтратом. Наружный слой имел строение зрелой соединительной ткани с небольшим количеством воспалительных клеток, четко отграниченной от прилежащей клетчатки.

Кишечник богато оснащен лимфоидной тканью, способной к инициации и проведению широкого спектра иммунологических реакций. Эти реакции имеют значение не только для кишечника, но и для организма в целом (Gebbers J.O., Laissue J.A., 1989; Beagley K.W., Elson C.O., 1992; Laissue J.A. et al., 1993; Duchmann R. et al., 1997; Ding G.F., 2001; Wittig B.M., Zeitz M., 2003; Pabst O. et al., 2006; Spahn T.W. et al., 2006).

В норме у человека содержится 8-10 лимфоидных фолликулов на 1 см2 толстой кишки, то есть 11000-14000 структур на весь орган. Главные элементы их строения - купол, В-лимфоцитарный регион с окружающей Т-лимфоцитарной зоной, включающей венулы с высоким эндотелием и лимфатический синус, который отграничивает фолликул от слизистой оболочки (Gebbers J.O. et al., 1992).

In vivo введение некоторых нейтрофильных хемоаттрактантов, интерлейкинов и других цитокинов приводит к усилению взаимодействия лимфоцитов с эндотелием посткапиллярных венул Пейеровых бляшек, к ускорению трансэндотелиальной миграции этих клеток и к возрастанию их количества в отводящих лимфатических сосудах. Видимо, таким образом начинается миграция клеток в участки воспаления (Fujimori Н. et al., 2001; Weninger W. et al., 2001, 2002; Johnston В., Butcher B.C., 2002; Baekkevold E.S. et al., 2003; Nagamatsu H. et al., 2004; Uhlig H.H. et al., 2004; Azzali G. et al., 2007).

В настоящее время в литературе описываются причина свищей, показания и противопоказания к тому или иному способу операции по закрытию фистул, их консервативное лечение, осложнения и предупреждение осложнений, оценка состоятельности анастомозов и т.д. Научные работы о состоянии Пейеровых бляшек и лимфоидных фолликулов толстой кишки при кишечном свище полностью отсутствуют.

Цель исследования: Установить изменения структуры лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки при колостоме.

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии исследовать структуру лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки без свища (удаленный, в пределах здоровых тканей, фрагмент органа онкологических больных) и при колостоме.

2. Изучить морфологию различных типов лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки в зависимости от срока существования свища.

3. Определить особенности реакции лимфоидных фолликулов приводящего и отводящего, относительно свища, отделов толстой кишки.

Научная новизна: Впервые исследована структура различных типов лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки при свище данного органа.

Впервые показано, что при колостоме в стенке толстой кишки увеличивается процент лимфоидных фолликулов с герминативными центрами.

Впервые продемонстрировано, что при существовании свища толстой кишки до 6 месяцев средний размер фолликулов с герминативными центрами и без них в приводящем и отводящем отделах кишки возрос относительно узелков в кишке без фистулы, гипертрофия фолликулов с центрами обусловлена расширением мантийной зоны. В герминативных центрах и мантийной зоне лимфоидных фолликулов с центрами размножения, а также в узелках без светлых центров численная плотность всех клеток была достоверно больше, чем в фолликулах стенки кишки без свища. При этом было выше относительное и абсолютное число иммуно- и плазмобластов в мантийной зоне фолликулов с центрами и в узелках без герминативных центров.

Впервые получены данные, что при длительном существовании свища (более 6 месяцев) средний размер фолликулов с герминативными центрами в проксимальном участке кишки стал достоверно ниже, чем в кишке без свища, уменьшение размеров фолликулов с герминативными центрами обусловлено сокращением и герминативных центров и мантийной зоны. Во всех структурах всех исследованных типов фолликулов проксимального и дистального, относительно свшца, отдела толстой кишки число всех клеток на единицу площади среза становится меньше, по сравнению с кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев. Относительное и абсолютное количество лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов резко уменьшается, на фоне этого возрастет процент и численная плотность ретикулярных клеток и макрофагов. Кроме того, в мантийной зоне фолликулов уменьшается численность плазматических клеток и митотическая активность.

Впервые проведено сравнительное изучение структуры и клеточного состава лимфоидных фолликулов между проксимальным и дистальным, относительно свища, фрагментами толстой кишки. Отмечено отсутствие достоверных отличий на каждый срок исследования, за исключением размеров узелков с герминативными центрами при свище, существующим более 6 месяцев. Площадь таких фолликулов в отводящем отделе кишки была

достоверно больше, чем в приводящем фрагменте, что, скорее всего, связано с разной функциональной активностью данных фрагментов кишечника.

Впервые обнаружено, что последним этапом атрофии лимфоидных фолликулов толстой кишки при свище является их инволюция в сетчатые структуры небольшого размера, без герминативных центров и с низкой численной плотностью клеток. В подобных узелках полностью отсутствует митотическая активность и практически нет дифференцированных лимфоидных клеток (иммуно- и плазмобластов, плазматических клеток), а вся цитограмма представлена лимфоцитами, ретикулярными клетками и макрофагами. Очень часто в центре таких фолликулов вместо светлого центра присутствуют полости, заполненные прозрачным светлым содержимым.

Теоретическое и практическое значение работы: Были обнаружены структурные изменения, свидетельствующие о нарушении некоторых функций лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки, а возможно и всех остальных лимфоидных органов, у колостомированных пациентов. В связи с этим целесообразен поиск методов сохранения и восстановления нарушенных функций лимфоидных структур кишечника. Вследствие того, что после формирования свища имеются морфологические признаки, указывающие на возможность развития вторичного иммунодефицита, необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику воспалительных осложнений. При подготовке к реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке необходимо проведение иммунокоррекции для восстановления иммунного потенциала всего организма и достижения хорошего результата хирургического вмешательства. Принимать решение о методах и способах восстановления целостности толстой кишки, а также о длине фрагмента кишки, который при этом необходимо удалить, следует с учетом данных морфологического исследования, например, биопсии слизистой оболочки данного органа на некотором удалении от колостомы.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практику преподавательской и научно-исследовательской работы на кафедрах патологической анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, научно-исследовательской работы Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. При колостоме в стенке толстой кишки увеличивается процент лимфоидных фолликулов с герминативными центрами.

2. При существовании свища толстой кишки до 6 месяцев средний размер фолликулов с герминативными центрами и без них в приводящем и отводящем отделах кишки увеличивается, при этом возрастает численная плотность всех клеток, относительное и абсолютное число иммуно- и

плазмобластов. При более длительном существовании свища средний размер фолликулов становится ниже, чем в кишке без свища. Число всех клеток на единицу площади среза, количество лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов, плазматических клеток и митотическая активность резко уменьшаются, на фоне этого возрастет содержание ретикулярных клеток и макрофагов. 3. Последним этапом атрофии лимфоидных фолликулов толстой кишки при свище является их инволюция в структуры небольшого размера, без герминативных центров, с одной или несколькими прозрачными полостями и с низкой численной плотностью клеток, вся цитограмма которых представлена лимфоцитами, ретикулярными клетками и макрофагами.

Апробация материалов диссертации: Основные положения диссертации доложены на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008» (Новосибирск, 2008), Международной гистологической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ профессора П.В.Дунаева «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008) и на объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, практических врачей, научного персонала лабораторий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН и ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 2009).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 157 страницах компьютерного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 19 комбинированными рисунками. Список литературы включает 265 источников (99 отечественных и 166 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Морфологическое изучение реакции лимфоидных фолликулов толстой кишки на свищ проводили на фрагментах органа, удаленных во время реконструктивно-восстановительных операций у 73 пациентов. В качестве контроля (группы сравнения) были исследованы фрагменты толстой кишки без свищей, удаленные в пределах здоровых тканей у 24 больных при производстве операций по поводу онкологических процессов, химиотерапию и лучевое

лечение до операции данным больным не проводили.

В зависимости от срока существования свища все больные были разделены на 2 группы:

1. 36 пациентов, у которых свищ существовал до 6 месяцев (3,5-5,5 месяцев, в

общем по группе 4,56±0,595 месяцев). 2.27 больных, реконструктивно-восстановительные операции которым проводили более чем через полгода после образования кишечной фистулы (612 месяцев, в общем по группе 8,48±1,89 месяцев, по сравнению с 1 группой р<0,05).

Образцы толстой кишки были взяты из патологоанатомических архивов Новосибирских городского и областного онкологических диспансеров, городской клинической больницы № 1 и клинической больницы скорой и неотложной помощи № 1. Во всех группах распределение пациентов по полу, возрасту и сроку существования свищей было примерно одинаковым.

Фрагменты толстой кишки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина не менее суток, обезвоживали в градиенте этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 5-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизон и по Романовскому (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

Определение структурной организации лимфоидных фолликулов проводили при увеличении светового микроскопа до 1200 раз. Применяли квадратную тестовую систему, совмещаемую на экране компьютера с изображением, полученным при помощи цифровой видеокамеры микроскопа. Для изучения показателей структуры лимфоидных фолликулов (использование объектива с увеличением X 4) конечная площадь тестового квадрата была равна 14400 мкм2 (сторона квадрата 120 мкм), при подсчете цитограммы клеток (применение объектива с увеличением X 40) - 144 мкм2 (сторона квадрата 12 мкм) (Майбородин И.В. и др., 2005). Статистическую обработку результатов проводили на прикладной статистической программе MS Excel (Microsoft, USA), определяли среднее арифметическое и ошибку среднего арифметического (стандартное отклонение). Различия между средними считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Соотношение различных типов лимфоидных фолликулов в стенке приводящего и отводящего, относительно свища, отделов толстой кишки

При исследовании соотношения фолликулов с герминативными центрами и без них в различных отделах, по отношению к свищу, толстой кишки было обнаружено, что при существовании фистулы до 6 месяцев в приводящем и отводящем отделах доля узелков с центрами составляла 59,7% и 58,4%, соответственно, тогда как в кишке без свища процент таких структур был равен 39,1%. Когда свищ существовал более полугода содержание фолликулов с

центрами размножения в проксимальном и дистальном фрагментах возросло еще более значительно: до 62,5% и 68,1% и уже достоверно отличалось от состояния в тканях кишки без свища.

У некоторых пациентов в тканях кишки присутствовали фолликулы небольшого размера, без герминативных центров и с низкой численной плотностью клеток. В подобных структурах была подавлена митотическая активность и практически отсутствовали более-менее дифференцированные лимфоидные клетки (иммуно- и плазмобласты, плазматические клетки), а вся цитограмма была представлена лимфоцитами, ретикулярными клетками и макрофагами. Очень часто в центре таких фолликулов вместо светлого центра присутствовала полость, заполненная прозрачным содержимым.

Примечательно, что ни в одной структуре всех исследованных лимфоидных фолликулов не были найдены тканевые базофилы, хотя в литературе содержатся сведения о присутствии таких клеточных элементов в лимфоидных фолликулах, причем в большом количестве (Ventura-Juárez J. et al., 1990).

Строение лимфоидных фолликулов в стенке приводящего к свищу отдела

толстой кишки

Соотношение структурных отделов в лимфоидных фолликулах с герминативными центрами. При существовании свища менее 6 месяцев в приводящем отделе толстой кишки увеличилась площадь лимфоидных фолликулов без герминативных центров на 85,5%, относительно кишки без свища. Если свищ присутствовал более полугода, размер таких структур достоверно уменьшался в 2,5 раза, по сравнению с предыдущим сроком.

Площадь лимфоидных фолликулов с центрами размножения в случае закрытия свища до 6 месяцев увеличилась на 86,4%, относительно кишки без свища. Когда свищ существовал более 6 месяцев, средний размер данных узелков достоверно уменьшился на 70,2% и в 3,2 раза, соответственно, по сравнению с площадью фолликулов в стенке кишки без фистулы и с состоянием на предыдущий срок исследования.

Абсолютный размер светлых центров был достоверно меньше при наличии свища в кишке более 6 месяцев в 5,1 и 4,8 раза, соответственно, чем в кишке без свища и при существовании фистулы менее 6 месяцев. Площадь мантийной зоны на срезе была достоверно выше при существовании свища менее 6 месяцев в 2,4 и 2,9 раза, соответственно, относительно кишки без свища и при наличии фистулы более длительного срока.

Цитоархитектоника герминативных центров в лимфоидных фолликулах. При существовании фистулы менее 6 месяцев численная плотность всех клеток была достоверно больше на 41,7%, чем в центрах фолликулов стенки кишки без свища. При наличии свища более полугода число всех клеток на 105 мкм2 площади среза сократилось и стало меньше на 90,6% и

в 2,7 раза, по сравнению с кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев.

Абсолютное количество лимфоцитов при наличии свища более полугода было меньше в 2,8 и 4,7 раза, соответственно, по сравнению с состоянием кишки без свища и с фистулой, существующей менее 6 месяцев. Численная плотность иммуно- и плазмобластов при наличии свища более полугода была ниже в 8,3 и 5,4 раза, соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев. Число ретикулярных клеток на единицу площади среза центра при существовании свища менее полугода было выше в 2,7 раза, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. Количество макрофагов на 105 мкм2 площади среза при существовании свища менее полугода было выше в 2 раза, относительно состояния фолликулов в кишке без свища.

Цитоархитектоника мантийной зоны в лимфоидных фолликулах. Численная плотность всех клеток при существовании фистулы менее 6 месяцев была достоверно больше на 28%, чем в фолликулах стенки кишки без свища. При наличии свища более полугода число всех клеток на 105 мкм2 площади среза уменьшается и становится меньше на 65,1% и в 2,1 раза, соответственно, по сравнению с кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев.

Абсолютное количество лимфоцитов при наличии свища более полугода было меньше в 2,5 и 2,6 раза, соответственно, по сравнению с состоянием кишки без свища и с фистулой, существующей менее 6 месяцев. Численная плотность иммуно- и плазмобластов при наличии свища менее полугода была больше в 2 раза, соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. При существовании свища более 6 месяцев число незрелых клеточных элементов снизилось и стало меньше в 4,3 и 8,7 раза, соответственно, по сравнению с фолликулами в кишке без свища и со свищем менее 6 месяцев. Число ретикулярных клеток на единицу площади среза мантийной зоны при существовании свища менее или более полугода было выше на 91,4% и 97,7%, соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. Содержание макрофагов на 105 мкм2 площади среза при существовании свища менее или более полугода было выше в 3 и 2,8 раза, соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. Абсолютное количество делящихся клеток при наличии свища менее 6 месяцев было больше в 10 раз, относительно состояния фолликулов в кишке со свищом, который существует более полугода.

Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без герминативных центров. При существовании фистулы менее 6 месяцев численная плотность всех клеток была достоверно больше на 31%, чем в фолликулах стенки кишки без свища. При наличии свища более полугода число всех клеток на 105 мкм2 площади среза фолликула уменьшается и становится меньше на 65% и в 2,2

раза, соответственно, по сравнению с кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев.

Абсолютное количество лимфоцитов при наличии свища более полугода было меньше в 2,6 и 2,8 раза, соответственно, по сравнению с состоянием кишки без свища и с фистулой, существующей менее 6 месяцев. Численная плотность иммуно- и плазмобластов при наличии свища менее полугода была больше в 2,3 и 6 раз, также соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища и со свищем, существующим более 6 месяцев. Число ретикулярных клеток на единицу площади среза при существовании свища менее или более полугода было выше в 2 раза и на 90%, соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. Количество макрофагов на 105 мкм2 площади среза при существовании свища менее или более полугода было выше в 3,4 раза, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. Абсолютное содержание делящихся клеток при наличии свища менее 6 месяцев была больше в 7,9 раза, относительно состояния фолликулов в кишке со свищом, который существует более полугода.

Структура лимфоидных фолликулов в стенке дистального, относительно свища, отдела толстой кишки

Соотношение структурных отделов в лимфоидных фолликулах с герминативными центрами. При существовании свища менее 6 месяцев увеличилась площадь лимфоидных фолликулов без герминативных центров на 85,5%, относительно кишки без свища. Если свшц присутствовал более полугода, размер таких структур достоверно уменьшался в 2,7 раза, по сравнению с предыдущим сроком.

Площадь лимфоидных фолликулов с центрами размножения в случае закрытия свища до 6 месяцев увеличилась на 78,5%, относительно кишки без свища. Когда свищ существовал более 6 месяцев, средний размер данных узелков достоверно уменьшился в 2,1 раза, по сравнению с предыдущим сроком, и не отличался от площади узелков в стенке кишки без свища.

Абсолютный размер светлых центров был достоверно меньше при наличии свища в кишке более 6 месяцев в 4 и 3,4 раза, соответственно, чем в кишке без свища и при существовании фистулы менее 6 месяцев. Площадь мантийной зоны на срезе была достоверно выше при существовании свища меньше 6 месяцев в 2,4 раза и на 95,7%, соответственно, относительно кишки без свища и при наличии фистулы более длительный срок.

Цитоархитектоника герминативных центров в лимфоидных фолликулах. При существовании фистулы менее 6 месяцев численная плотность всех клеток была достоверно больше на 36,9%, чем в центрах фолликулов стенки кишки без свища. При наличии свища более полугода число всех клеток на 105 мкм2 площади среза центра размножения уменьшается и становится меньше на 60,1% и в 2,2 раза, соответственно, по сравнению с

кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев.

Абсолютное количество лимфоцитов при наличии свища более полугода было меньше на 88,1% и в 2,7 раза, соответственно, по сравнению с состоянием кишки без свища и с фистулой, существующей менее 6 месяцев. Численная плотность иммуно- и плазмобластов при наличии свища более полугода была ниже в 5,6 и 4,3 раза, соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев. Число ретикулярных клеток на единицу площади среза центра при существовании свища менее полугода было выше в 2,4 раза, относительно состояния

5 2

фолликулов в кишке без свища. Содержание макрофагов на 10 мкм площади среза при существовании свища менее полугода было выше на 97,9%, относительно состояния фолликулов в кишке без свища.

Цитоархитектоника мантийной зоны в лимфоидных фолликулах. Численная плотность всех клеток при существовании фистулы менее 6 месяцев была достоверно больше на 28,7%, чем в фолликулах стенки кишки без свища.

5 2

При наличии свища более полугода число всех клеток на 10 мкм площади среза уменьшается и становится меньше на 76,5% и в 2,3 раза, соответственно, по сравнению с кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев.

Абсолютное количество лимфоцитов при наличии свища более полугода было меньше в 2,7 и 2,9 раза, соответственно, по сравнению с состоянием кишки без свища и с фистулой, существующей менее 6 месяцев. Численная плотность иммуно- и плазмобластов при наличии свища менее полугода была больше в 2 раза, соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. При существовании свища более 6 месяцев число бластов снизилось и стало меньше в 3,5 и 7,2 раза, соответственно, по сравнению с фолликулами в кишке без свища и со свищем менее 6 месяцев. Число ретикулярных клеток на единицу площади среза мантийной зоны при существовании свища менее или более полугода было выше на 85% и 74,9%, соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. Количество макрофагов на 105 мкм2 площади среза при существовании свища менее или более полугода было выше в 3 и 2,6 раза, соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. Абсолютное содержание делящихся клеток при наличии свища менее 6 месяцев было больше в 7,1 раза, относительно состояния фолликулов в кишке со свищом, который существует более полугода.

Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без герминативных центров. При существовании фистулы менее 6 месяцев численная плотность всех клеток была достоверно больше на 30,8%, чем в фолликулах стенки кишки без свища. При наличии свища более полугода число всех клеток на 105 мкм2 площади среза уменьшается и становится меньше на 51,3% и 97,9%, соответственно, по сравнению с кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев.

Абсолютное количество лимфоцитов при наличии свища более полугода было меньше в 2,4 и 2,6 раза, соответственно, по сравнению с состоянием кишки без свища и с фистулой, существующей менее 6 месяцев. Численная плотность иммуно- и плазмобластов при наличии свища менее полугода была больше в 2,3 и 6,1 раза, соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища и со свищем, существующим более 6 месяцев. Число ретикулярных клеток на единицу площади среза фолликула без светлого центра при существовании свища менее или более полугода было выше на 95,6% и в 2,1 раза, соответственно, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. Содержание макрофагов на 105 мкм2 площади среза при существовании свища менее или более полугода было выше в 3,4 раза, относительно состояния фолликулов в кишке без свища.

Сравнение морфологии лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки между приводящим и отводящим, относительно свища, отделами органа

При сравнении структуры и клеточного состава лимфоидных фолликулов между проксимальным и дистальным, относительно свища, фрагментами толстой кишки, не было найдено достоверных отличий на каждый срок исследования, за исключением размеров узелков с герминативными центрами при свище, существующим более 6 месяцев. Площадь таких фолликулов в отводящем отделе кишки была достоверно больше на 43,2%, чем в приводящем фрагменте.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

При исследовании удаленных при закрытии свища участков толстой кишки было обнаружено присутствие в ее тканях лимфоидных фолликулов как с герминативными центрами, так и без центров размножения.

Однако в нашем исследовании было найдено другое соотношение лимфоидных фолликулов с герминативными центрами и без центров, чем сообщают .Г.О.ОеЬЬегз с соавт. (1992). Было найдено, что не «один из 5 фолликулов содержит герминативный центр», а в толстой кишке без свища отношение фолликулов с центром размножения к узелкам без центров составляет 2:3, при наличии свища это соотношение меняется на прямо противоположное, 3:2. Таким образом, при толстокишечном свище в близлежащих тканях кишки увеличивается процентное содержание лимфоидных фолликулов с герминативными центрами, но это возрастание было достоверным только при длительном существовании фистулы.

При существовании свища происходит выраженная антигенная стимуляция, связанная с постоянным хроническим воспалением в месте стомы, что приводит к запуску процессов пролиферации и дифференцировки лимфоцитов во всех лимфоидных структурах кишечника, которые реагируют на поступление антигена, как одно целое (СеЬЬеге 10., Ьмявие 1А., 1989;

Beagley K.W., Elson C.O., 1992; Laissue J.A. et al., 1993; Duchmann R. et al., 1997; Ding G.F., 2001; Wittig B.M., Zeitz M„ 2003; Pabst О. et al., 2006; Spahn T.W. et al., 2006).

Усиленная дифференцировка клеток в фолликулах без центров размножения приводит к накоплению в узелках незрелых лимфоидных клеток (иммуно- и плазмобластов) с широкой светлой цитоплазмой и ядром с деконденсированным хроматином. Такая концентрация крупных светлых клеток с высокой пролиферативной активностью в фолликулах обуславливает формирование герминативного центра. Таким образом, снижается доля фолликулов без центра размножения и возрастает - узелков со светлыми центрами.

Процесс изменения соотношения различных типов лимфоидных структур в стенке кишки сопровождался увеличением их размеров. Средний размер фолликулов с герминативными центрами при свище, существующем менее 6 месяцев, в приводящем и отводящем отделах кишки достоверно увеличился относительно узелков в кишке без фистулы. Площадь таких фолликулов в проксимальном участке кишки при существовании свища более полугода уже достоверно стала ниже, чем в кишке без свища и в дистальном отрезке. Следует отметить, что размер узелков в отводящем отделе достоверно не отличался от их площади в кишке без свища.

Средний размер фолликулов без центров размножения при свище, существующем менее 6 месяцев, в приводящем у отводящем отделах кишки достоверно увеличился, относительно узелков в кишке без фистулы. При более длительном сроке существования свища достоверные изменения данного показателя обнаружено не было.

Постоянная антигенная стимуляция из места стомы, как уже было отмечено, вызывает пролиферативный ответ клеток лимфоидных фолликулов, усиление пролиферации и появление центров размножения приводит к расширению узелков (Camacho Villarreal N.G. et al., 1995; Valheim M. et al., 2002; Nascimbeni R. et al., 2005).

У некоторых пациентов в тканях кишки присутствовали только фолликулы небольшого размера, без герминативных центров и с низкой численной плотностью клеток. В таких структурах была подавлена митотическая активность и практически отсутствовали дифференцированные лимфоидные клетки (иммуно- и ллазмобласты, плазматические клетки), а практически вся цитограмма была представлена лимфоцитами, ретикулярными клетками и макрофагами. Очень часто в центре таких фолликулов вместо светлого центра присутствовала полость, заполненная светлым содержимым.

В литературе имеются данные об отсутствии лимфоидных фолликулов в образцах толстой кишки при длительном существовании толстокишечного свища. Хорошо известны случаи атрофии тканей кишки в дистальном, относительно свища, отделе (Федоров В.Д. и др., 1994). Имеется сообщение

даже о полной атрофии отключенной толстой кишки (раЬгошБкл Т., 1955). В образцах шпоры в эксперименте на собаках через 6 месяцев после колостомии, был найдена атрофия ворсинок, удлинение крипт, утончение мышечной оболочки и исчезновение солитарных фолликулов (Кауата Н., КоЬ К., 1991).

Скорее всего, причины, приводящие к атрофии и склерозу тканей кишки, являются причиной и развития атрофии лимфоидных фолликулов ее стенки: это - нарушения функции, расстройства микроциркуляции и лимфотока, хроническое воспаление с частыми обострениями, значительная антигенная стимуляция.

Абсолютный размер светлых центров был достоверно меньше при наличии свища в кишке более 6 месяцев, чем в кишке без свища и при существовании фистулы менее 6 месяцев. Площадь мантийной зоны на срезе была достоверно выше при существовании свища менее 6 месяцев, относительно кишки без свища и при наличии фистулы более длительного срока. Таким образом, увеличение размеров таких фолликулов при существовании свища менее 6 месяцев обусловлено гипертрофией мантийной зоны, уменьшение размеров фолликулов при наличии свища более полугода обусловлено сокращением и герминативных центров и мантийной зоны.

Скорее всего, такие изменения фолликулов произошли при резком усилении антигенного воздействия при существовании свища. Чужеродные вещества из тканей в устье стомы стимулируют митотическую активность клеток фолликулов, за счет этого формируется множество новых молодых клеток, в которых мало цитоплазмы и относительно большое ядро. Из-за появления оптически плотных клеток с небольшой цитоплазмой происходит визуальное расширение мантийной зоны фолликулов.

В герминативных центрах и мантийной зоне лимфоидных фолликулов с центрами размножения, а также в узелках без светлых центров проксимального и дистального, относительно свища, отдела толстой кишки при существовании фистулы менее 6 месяцев численная плотность всех клеток была достоверно больше, чем в фолликулах стенки кишки без свища. При наличии свища более полугода число всех клеток на 105 мкм2 площади среза становится меньше, относительно кишки без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев.

Изменения численной плотности клеток полностью повторяют изменения размеров фолликулов и, видимо, связаны с теми же причинами.

Абсолютное количество лимфоцитов в различных зонах всех типов фолликулов в приводящем и отводящем отделах кишки при наличии свища постепенно снижается с прямой зависимостью от срока существования фистулы.

Численная плотность иммуно- и плазмобластов в светлых центрах при существовании фистулы менее 6 месяцев была ниже, чем в центрах фолликулов стенки кишки без свища. Абсолютное число незрелых клеток в мантийной зоне

фолликулов с центрами и в узелках без герминативных центров при наличии свища менее полугода было выше, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. При существовании свища более 6 месяцев численная плотность бластов резко уменьшается во всех структурах всех исследованных типов фолликулов и становится меньше, по сравнению с кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев.

Скорее всего, численность лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов снижается при существовании свища с прямой зависимостью от длительности заболевания из-за высокой антигенной нагрузки. Антигенные вещества из области стомы стимулируют как дифференцировку лимфоцитов в иммуно- и плазмобласты и, далее, в плазматические клетки, так и выход всех указанных клеточных форм из лимфоидных структур в лимфу, кровеносное русло и ткани кишки (Antunez M.I. et al., 1997; Fujimori H. et al., 2001; Evans S.S. et al., 2001; Weninger W. et al., 2001, 2002; Johnston В., Butcher E.C., 2002; Baekkevold E.S. et al., 2003; Nagamatsu H. et al., 2004; Uhlig H.H. et al., 2004; Azzali G. et al., 2007).

Число ретикулярных клеток на единицу площади среза структуры при существовании свища на все сроки было выше, относительно состояния фолликулов в кишке без свища. Содержание макрофагов на 105 мкм2 площади среза при существовании свища менее полугода было выше, относительно состояния фолликулов в кишке без свища.

Возрастание числа ретикулярных клеток и макрофагов, скорее всего, обусловлено миграцией других клеток из фолликулов. Таким образом сокращается число дифференцированных клеток лимфоидного ряда (иммуно- и плазмобластов, незрелых и зрелых плазматических клеток), а остается пустой остов структуры, состоящий из клеточных элементов стромы и макрофагов. Можно предположить, что в связи с постепенньм увеличением в цитограмме фолликулов ретикулярных клеток и макрофагов, и уменьшением - всех остальных клеток, сам узелок теряет свою структуру и также постепенно превращается в фолликул «с высоким содержанием ретикулярных клеток», где основную часть цитограммы составляют недифференцированные лимфоциты, ретикулярные клетки и макрофаги.

Абсолютное содержание делящихся клеток при наличии свища менее 6 месяцев только в мантийной зоне фолликулов проксимального и дистального фрагментов кишки было больше, относительно состояния фолликулов в кишке со свищом, который существует более полугода.

Видимо, подобное угнетение митотической активности в поздние сроки связано снижением пролиферативных возможностей клеток. В течение длительного времени митотически активные клетки поддерживают популяцию клеток лимфоидного ряда, которые дифференцируются и мигрируют в различные отделы кишки при воспалительной реакции. Но в итоге клеток, способных к делению, остается все меньше и численность фигур митозов к окончанию наблюдения резко уменьшается.

При сравнении структуры и клеточного состава лимфоидных фолликулов между проксимальным и дистальным, относительно свища, фрагментами толстой кишки не было найдено достоверных отличий на каждый срок исследования, за исключением размеров узелков с герминативными центрами при свище, существующим более 6 месяцев. Площадь таких фолликулов в отводящем отделе кишки была достоверно больше, чем в приводящем фрагменте.

Антигенная стимуляция из области стомы, видимо, сказывается на всех лимфоидных фолликулах кишечника (Gebbers J.O., Laissue J.А., 1989; Beagley K.W., Elson C.O., 1992; Laissue J.A. et al., 1993; Duchmann R. et al., 1997; Ding G.F., 2001; Wittig B.M., Zeitz M., 2003; Pabst О. et al., 2006; Spahn T.W. et al., 2006), а не только непосредственно вблизи свища. В связи с этим одинаково реагируют лимфоидные структуры и проксимального и дистального фрагментов толстой кишки.

Минимальные отличия (размер узелков с герминативными центрами при свище, существующим более 6 месяцев) все-таки обнаруженные между фолликулами различных отделов, скорее всего, связаны с прямым действием микроорганизмов и токсинов непосредственно на изучаемые структуры. В приводящем отделе больше выражена бактериальная контаминация, больше концентрация пищеварительных ферментов, сильнее выражены неэффективные перистальтические движения, ограниченные спаечным процессом в устье стомы.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать заключение, что при существовании свища толстой кишки до 6 месяцев происходит активация функций лимфоидных фолликулов и проксимального и дистального отделов данного органа. При длительном существовании свища происходит резкое уменьшение всех показателей функциональной активности лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки. То есть при небольшом сроке существования свища толстой кишки происходит активация функциональной активности лимфоидных фолликулов, при длительном сроке — ее декомпенсация.

ВЫВОДЫ

1. При длительном, более полугода, существовании колостомы в стенке толстой кишки увеличивается процент лимфоидных фолликулов с герминативными центрами, отношение фолликулов с центром размножения к узелкам без центров при наличии свища составляет 3:2.

2. При существовании свища толстой кишки до 6 месяцев средний размер фолликулов с герминативными центрами и без них в приводящем и отводящем отделах кишки возрос относительно узелков в кишке без фистулы, гипертрофия фолликулов с центрами обусловлена расширением мантийной зоны. В герминативных центрах и мантийной зоне лимфоидных

фолликулов с центрами размножения, а также в узелках без светлых центров численная плотность всех клеток была достоверно больше, чем в фолликулах стенки кишки без свища. При этом было выше относительное и абсолютное число иммуно- и плазмобластов в мантийной зоне фолликулов с центрами и в узелках без герминативных центров.

3.При длительном существовании свища (более 6 месяцев) средний размер фолликулов с герминативными центрами в проксимальном участке кишки стал достоверно ниже, чем в кишке без свища, уменьшение размеров фолликулов с герминативными центрами обусловлено сокращением и герминативных центров и мантийной зоны. Во всех структурах всех исследованных типов фолликулов проксимального и дистального, относительно свища, отдела толстой кишки число всех клеток на единицу площади среза становится меньше, по сравнению с кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев. Относительное и абсолютное количество лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов резко уменьшается, на фоне этого возрастет процент и численная плотность ретикулярных клеток и макрофагов. Кроме того, в мантийной зоне фолликулов уменьшается численность плазматических клеток и митотическая активность.

4. При сравнении структуры и клеточного состава лимфоидных фолликулов между проксимальным и дистальным, относительно свища, фрагментами толстой кишки не было найдено достоверных отличий на каждый срок исследования, за исключением размеров узелков с герминативными центрами при свище, существующим более 6 месяцев. Площадь таких фолликулов в отводящем отделе кишки была достоверно больше, чем в приводящем фрагменте, что, скорее всего, связано с разной функциональной активностью данных фрагментов кишечника.

5. Последним этапом атрофии лимфоидных фолликулов толстой кишки при свище является их инволюция в сетчатые структуры небольшого размера, без герминативных центров и с низкой численной плотностью клеток. В подобных узелках полностью отсутствует митотическая активность и практически нет дифференцированных лимфоидных клеток (иммуно- и плазмобластов, плазматических клеток), а вся цитограмма представлена лимфоцитами, ретикулярными клетками и макрофагами. Очень часто в центре таких фолликулов вместо светлого центра присутствует одна или несколько полостей, заполненных прозрачным светлым содержимым.

6. Сокращение размеров лимфоидных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения, снижение численной плотности всех клеток и отдельно лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов, плазмоцитов, супрессия митотической активности при одновременном увеличении количества клеточных элементов стромы и макрофагов во всех отделах всех исследованных фолликулов, формирование атрофичных «лимфоидных фолликулов с преобладанием ретикулярных клеток» при длительном

существовании толстокишечного свища (более полугода) свидетельствует о возможности развития вторичного иммунодефицита.

7. Ни в одном фолликуле с герминативным центром или без него при кишечном свище и в группе сравнения не были найдены тканевые базофилы, несмотря на то, что в литературе содержатся сведения о присутствии таких клеток в маргинальной зоне Пейеровых бляшек, причем в большом количестве, по сравнению с мышечной пластинкой, подслизистой и собственной пластинкой слизистой оболочки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В связи с найденными морфологическими изменениями лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки при существовании колостомы более полугода, а именно, с сокращением размеров лимфоидных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения, снижением численной плотности всех клеток и отдельно лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов, плазмоцитов, супрессией митотической активности при одновременном увеличении количества клеточных элементов стромы и макрофагов во всех отделах всех исследованных фолликулов, формированием атрофичных «лимфоидных фолликулов с преобладанием ретикулярных клеток», которые свидетельствуют о возможности развития вторичного иммунодефицита, целесообразен поиск методов сохранения и восстановления нарушенных функций лимфоидных структур кишечника и необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику воспалительных осложнений. При подготовке к реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке необходимо проведение иммунокоррекиии для восстановления иммунного потенциала всего организма и достижения хорошего результата хирургического вмешательства.

2. Принимать решение о методах и способах восстановления целостности толстой кишки при ее наружном свище, а также о длине фрагмента кишки, который при этом необходимо удалить, следует с учетом данных морфологического исследования, например, биопсии слизистой оболочки данного органа на некотором удалении от колостомы. Такая процедура является практически безвредной для пациентов и легко осуществимой при использовании эндоскопа, тем более, что в процессе лечения часто приходится контролировать возможность развития онкологического процесса в области фистулы в связи с гиперпластическими изменениями слизистой оболочки стомированной кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Майбородин, И.В. Солитарные лимфоидные фолликулы и брыжеечные лимфатические узлы региона толстой кишки при длительно существующем свище данного органа. / И.В. Майбородин, В.А. Головнев, В.В. Атаманов, Н.В. Горлов, В.К. Атаманов // Морфология и хирургия: Сб. науч. раб.: Вып. 6. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. - С. 120-122.

2. Горлов, Н.В. Лимфоидные фолликулы кишки при толстокишечном свище. / Н.В. Горлов, O.A. Зарубенков // Авиценна-2008: Мат. ежегод. конкурс-конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. - С. 460-461.

3.Горлов, Н.В. Последний этап атрофии лимфоидных фолликулов толстой кишки при колостоме. / Н.В. Горлов, O.A. Зарубенков // Авиценна-2008: Мат. ежегод. конкурс-конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. - С. 461-462.

4. Головнев, В.А. Морфология лимфоидных структур стенки толстой кишки при ее свище. / В.А. Головнев, Н.В. Горлов, Атаманов В.В., Атаманов В.К., Стрункин Д.Н., Майбородина В.И., O.A. Зарубенков, М.М. Черенкова // Морфология. - 2008. - Т. 133. - № 3. - С. 34.

5. Красильников, С.Э. Особенности возрастных изменений морфологии лимфатических узлов при онкологическом процессе в регионе лимфосбора. / С.Э. Красильников, В.И. Майбородина, Д.Н. Стрункин, O.A. Зарубенков, М.М. Черенкова, Н.В. Горлов, Е.В. Бабаянц, А.П. Кулиджанян, H.A. Афанасьева, Н.В. Юкляева // Морфология. - 2008. - Т. 133. - № 3. - С. 58.

6. Горлов, Н.В. Изменения структуры лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки при колостоме. / Н.В. Горлов, Н.В. Колотова, Е.В. Левченко, O.A. Зарубенков, С.А. Фурсов, В.А. Головнев, К.В. Атаманов // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: Мат. международ, конф.: Т. 1 (А-Л). - Новосибирск, 2008. - С. 92-94.

7. Горлов, Н.В. Структурно-клеточные преобразования лимфоидных органов региона толстой кишки при длительно существующем свище. / Н.В. Горлов, В.А. Головнев, К.В. Атаманов, П.А. Елясин, A.A. Зыков // Морфология, лимфология, клиника: Сб. науч. работ, посвященных 80-летию акад. Ю.И.Бородина. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2009. - С. 114-118.

Автор искренне благодарен научным руководителям д.м.н., профессору И.В.Майбородину и д.м.н., профессору В.А.Головневу за научно-методическую помощь, ценные замечания и консультации в ходе выполнения работы.

Корректор: ТропинаЛ.М. Подпись в печать 05.05.09г. Формат 60х 84/16 Усл.печ. л. 1.0 Тираж 100 экз. Заказ № 09п/09 Отпечатано в типографии ОАО «12 Военпроект»

630005 г.Новосибирск, ул . Мичурина,20 Тел./факс (3832) 224-14-07 E-mail: t-l-m@ ngs.ru

Актуальность темы:

Проблема наложения искусственного ануса появилась вместе с развитием хирургии органов брюшной полости несколько веков назад, но и в настоящее время волнует мировую хирургическую общественность.

Во время гистологического изучения образцов тканей при кишечных свищах были найдены только изменения, характерные для неспецифической воспалительной реакции различной интенсивности (Yoshimura N. et al., 1984; Komeda H. et al., 1987; Sugiyama T., Kadowaki T., 1988), иногда вся фистула практически представляет собой хроническую гранулирующую рану (Garcia G.D. et al., 2004).

Хорошо известны случаи атрофии тканей кишки в дистальном, относительно свища, отделе. Имеется сообщение даже о полной атрофии толстой кишки (Dabrowski Т., 1955). В образцах шпоры, биоптированных в эксперименте на собаках через 6 месяцев после колостомии, был найдена атрофия ворсинок, удлинение крипт, утончение мышечной оболочки и исчезновение солитар-ных фолликулов (Kayama H., Koh К., 1991). Описан колит, вызванный проникновением инфекционного агента через устье стомы в просвет кишки (Dumoulin A. et al., 2003).

По данным О.О.Орехова и С.И.Ачкасова (1999) внутренняя поверхность кишечного свища образована серо-розовыми грануляциями. При гистологическом исследовании наружных свищей обнаружилась разница в строении их стенки в зависимости от сроков существования свищей и рецидивирования. Стенка недлительно существующих свищей имела двухслойное строение. Внутренний слой был образован созревающей грануляционной тканью, обильно инфильтрированной лимфоцитами, мононуклеарами с примесью нейтрофи-лов и эозинофилов, иногда многоядерных клеток инородных тел, с наличием формирующихся сосудов. Наружный слой был образован зрелой грануляционной тканью с большим числом новообразованных сосудов, между которыми формировалась рыхлая соединительная ткань с фибробластами и молодыми фиброцитами. Присутствовала и воспалительная лимфогистиоцитарная инфильтрация, распространяющаяся на прилежащую клетчатку с участками фиброза.

При длительно текущих и рецидивирующих свищах стенка их имела трехслойное строение. Внутренний слой был образован незрелой грануляционной тканью с обильной воспалительной инфильтрацией. Средний слой был представлен зрелой грануляционной тканью с умеренным воспалительным инфильтратом преимущественно лимфогистиоцитарного характера. Наружный слой имел строение зрелой соединительной ткани с небольшим количеством воспалительных клеток, четко отграниченной от прилежащей клетчатки (Орехов О.О., Ачкасов С.И., 1999).

В.Д.Федоров с соавт. (1994) произвели гистологическое исследование препарата отключенной в течение 11 месяцев петли тонкой кишки протяженностью 35 см. На разрезе периметр кишки во всех отделах 3,5 см, стенки утолщены до 0,5 см, складчатость увеличена по сравнению с нормальным фрагментом подвздошной кишки, взятой для контроля из анального сегмента кишки у трупа. Складки неглубокие, слизистая бледно-розового цвета. Серозная оболочка утолщена, ткань брыжейки уплотнена. При гистотопографическом исследовании срезов кишки была выявлена резкая гипертрофия всех слоев по сравнению с контролем. Клеточный состав слизистой не был изменен, отмечено усиление круглоклеточной инфильтрации стромы. Лимфоидный аппарат был представлен крупными фолликулами.

Кишечник богато оснащен лимфоидной тканью, способной к инициации и проведению широкого спектра иммунологических реакций. Эти реакции имеют значение не только для кишечника, но и для организма в целом, что определяет важность кишки, как иммунологического органа. Существует особенный барьер против проникновения антигенных веществ через слизистые оболочки. Специализированные структуры Пейеровых бляшек, солитарных лим-фоидных фолликулов, лимфоидной ткани аппендикса и их ассоциации с кишечным эпителием контролируют поглощение и представление антигенов. Из-за высокой антигенной нагрузки, кишечник может быть описан как важнейший иммунологический орган, контактирующий с внешней средой. Антигены могут вызывать локальные и системные иммунные реакции с производством антител, но возможна и супрессия системных ответов, например, к пищевым антигенам (Laissue J.A. et al., 1993; Duchmann R. et al., 1997; Ding G.F., 2001; Wittig B.M., Zeitz M., 2003; Pabst O. et al., 2006; Spahn T.W. et al., 2006).

В норме у человека содержится 8-10 солитарных лимфоидных фолликулов на 1 см толстой кишки, то есть 11000-14000 структур на весь орган. Все фолликулы имеют относительно постоянную структуру, главные элементы их строения — купол, В-лимфоцитарный регион с окружающей Т-лимфоцитарной зоной, включающей венулы с высоким эндотелием и лимфатический синус, который отграничивает фолликул от слизистой оболочки. Только один из 5 фолликулов содержит герминативный центр. Имеется иммуноморфологическая и функциональная схожесть солитарных фолликулов толстой кишки с фолликулами Пейеровых бляшек, расположенных в тонкой кишке (Gebbers J.О. et al., 1992).

In vivo введение некоторых нейтрофильных хемоаттрактантов, интерлей-кинов и других цитокинов приводит к усилению взаимодействия лимфоцитов с эндотелием посткапиллярных венул Пейеровых бляшек, к ускорению трансэн-дотелиальной миграции этих клеток и к возрастанию их количества в отводящих лимфатических сосудах. Видимо, таким образом начинается миграция клеток в участки воспаления (Fujimori Н. et al., 2001; Weninger W. et al., 2001, 2002; Johnston В., Butcher Е.С., 2002; Baekkevold E.S. et al., 2003; Nagamatsu H. et al., 2004; Uhlig H.H. et al., 2004; Azzali G. et al., 2007). Усиление адгезии лимфоцитов к высокому эндотелию венул было отмечено при повышении температуры тела, возможно, что это один из механизмов активации иммунного контроля (Evans S.S. et al., 2001).

В Пейеровых бляшках, как и в других лимфоидных органах, возможно развитие некрозов вследствие воздействия некоторых инфекционных агентов

Gorelkin L., Jährling P.B., 1975; Schwartz J.N. et al., 1975; Семашко М.И. и др., 1981; Семашко М.И., Ющук Н.Д. 1984; Marco A.J. et al., 1991; Liebler E.M. et al., 1995a, 19956; Pepe J.C. et al., 1995; Sansonetti P.J. et al., 1996; Halle S. et al., 2007).

Ближайшие и отдаленные результаты реабилитации больных с хроническими толстокишечными свищами в первую очередь определяются способностью организма противостоять микробной агрессии и ограничить воспалительный процесс. Лимфоидные органы играют важную роль в возникновении и течении воспалительной реакции. Однако, в настоящее время исследования практических врачей направлены на совершенствование хирургической техники при выполнении операций на толстой кишке. В литературе описываются причина свищей, показания и противопоказания к тому или иному способу операции по закрытию фистул, их консервативное лечение, осложнения и предупреждение осложнений, оценка состоятельности анастомозов и т.д. Научные работы по изучению лимфоидных структур тонкой и толстой кишки, в основном, посвящены их структуре в норме и изменениям при различных адаптационных и инфекционных процессах. Данные о состоянии Пейеровых бляшек и лимфоидных фолликулов толстой кишки при кишечном свище в литературе полностью отсутствуют.

Цель исследования: Установить изменения структуры лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки при колостоме.

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии исследовать структуру лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки без свища (удаленный, в пределах здоровых тканей, фрагмент органа онкологических больных) и при колостоме.

2. Изучить морфологию различных типов лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки в зависимости от срока существования свища.

3. Определить особенности реакции лимфоидных фолликулов приводящего и отводящего, относительно свища, отделов толстой кишки.

Научная новизна:

Впервые исследована структура различных типов лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки при свище данного органа.

Впервые показано, что при колостоме в стенке толстой кишки увеличивается процент лимфоидных фолликулов с герминативными центрами.

Впервые продемонстрировано, что при существовании свища толстой кишки до 6 месяцев средний размер фолликулов с герминативными центрами и без них в приводящем и отводящем отделах кишки возрос относительно узелков в кишке без фистулы, гипертрофия фолликулов с центрами обусловлена расширением мантийной зоны. В герминативных центрах и мантийной зоне лимфоидных фолликулов с центрами размножения, а также в узелках без светлых центров численная плотность всех клеток была достоверно больше, чем в фолликулах стенки кишки без свища. При этом было выше относительное и абсолютное число иммуно- и плазмобластов в мантийной зоне фолликулов с центрами и в узелках без герминативных центров.

Впервые получены данные, что при длительном существовании свища (более 6 месяцев) средний размер фолликулов с герминативными центрами в проксимальном участке кишки стал достоверно ниже, чем в кишке без свища, уменьшение размеров фолликулов с герминативными центрами обусловлено сокращением и герминативных центров и мантийной зоны. Во всех структурах всех исследованных типов фолликулов проксимального и дистального, относительно свища, отдела толстой кишки число всех клеток на единицу площади среза становится меньше, по сравнению с кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев. Относительное и абсолютное количество лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов резко уменьшается, на фоне этого возрастет процент и численная плотность ретикулярных клеток и макрофагов. Кроме того, в мантийной зоне фолликулов уменьшается-численность плазматических клеток и митотическая активность.

Впервые проведено сравнительное изучение структуры и клеточного состава лимфоидных фолликулов между проксимальным и дистальным, относительно свища, фрагментами толстой кишки. Отмечено отсутствие достоверных отличий на каждый срок исследования, за исключением размеров узелков с герминативными центрами при свище, существующим более 6 месяцев. Площадь таких фолликулов в отводящем отделе кишки была достоверно больше, чем в приводящем фрагменте, что, скорее всего, связано с разной функциональной активностью данных фрагментов кишечника.

Впервые обнаружено, что последним этапом атрофии лимфоидных фолликулов толстой кишки при свище является их инволюция в сетчатые структуры небольшого размера, без герминативных центров и с низкой численной плотностью клеток. В подобных узелках полностью отсутствует митотическая активность и практически нет дифференцированных лимфоидных клеток (им-муно- и плазмобластов, плазматических клеток), а вся цитограмма представлена лимфоцитами, ретикулярными клетками и макрофагами. Очень часто в центре таких фолликулов вместо светлого центра присутствуют полости, заполненные прозрачным светлым содержимым.

Теоретическое и практическое значение работы:

Были обнаружены структурные изменения, свидетельствующие о нарушении некоторых функций лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки, а возможно и всех остальных лимфоидных органов, у колостомированных пациентов. В связи с этим целесообразен поиск методов сохранения и восстановления нарушенных функций лимфоидных структур кишечника. Вследствие того, что после формирования свища имеются морфологические признаки, указывающие на возможность развития вторичного иммунодефицита, необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику воспалительных осложнений. При подготовке к реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке необходимо проведение иммунокоррекции для восстановления иммунного потенциала всего организма и достижения хорошего результата хирургического вмешательства. Принимать решение о методах и способах восстановления целостности толстой кишки, а также о длине фрагмента кишки, который при этом необходимо удалить, следует с учетом данных морфологического исследования, например, биопсии слизистой оболочки данного органа на некотором удалении от колостомы.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практику преподавательской и научно-исследовательской работы на кафедрах патологической анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, научно-исследовательской работы Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. При колостоме в стенке толстой кишки увеличивается процент лимфоидных фолликулов с герминативными центрами.

2. При существовании свища толстой кишки до 6 месяцев средний размер фолликулов с герминативными центрами и без них в приводящем и отводящем отделах кишки увеличивается, при этом возрастает численная плотность всех клеток, относительное и абсолютное число иммуно- и плазмобластов. При более длительном существовании свища средний размер фолликулов становится ниже, чем в кишке без свища. Число всех клеток на единицу площади среза, количество лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов, плазматических клеток и митотическая активность резко уменьшаются, на фоне этого возрастет содержание ретикулярных клеток и макрофагов.

3. Последним этапом атрофии лимфоидных фолликулов толстой кишки при свище является их инволюция в структуры небольшого размера, без герминативных центров, с одной или несколькими прозрачными полостями и с низкой численной плотностью клеток, вся цитограмма которых представлена лимфоцитами, ретикулярными клетками и макрофагами.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации доложены на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008» (Новосибирск, 2008), Международной гистологической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ профессора, П.В.Дунаева «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), международной конференции «Фундаментальные проблемы лим-фологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008) и на объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, практических врачей, научного персонала лабораторий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН и ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 2009).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 157 страницах компьютерного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 19 комбинированными рисунками. Список литературы включает 265 источников (99 отечественных и 166 иностранных).

выводы

1. При длительном, более полугода, существовании колостомы в стенке толстой кишки увеличивается процент лимфоидных фолликулов с герминативными центрами, отношение фолликулов с центром размножения к узелкам без центров при наличии свища составляет 3:2.

2. При существовании свища толстой кишки до 6 месяцев средний размер фолликулов с герминативными центрами и без них в приводящем и отводящем отделах кишки возрос относительно узелков в кишке без фистулы, гипертрофия фолликулов с центрами обусловлена расширением мантийной зоны. В герминативных центрах и мантийной зоне лимфоидных фолликулов с центрами размножения, а также в узелках без светлых центров численная плотность всех клеток была достоверно больше, чем в фолликулах стенки кишки без свища. При этом было выше относительное и абсолютное число иммуно-и плазмобластов в мантийной зоне фолликулов с центрами и в узелках без герминативных центров.

3. При длительном существовании свища (более 6 месяцев) средний размер фолликулов с герминативными центрами в проксимальном участке кишки стал достоверно ниже, чем в кишке без свища, уменьшение размеров фолликулов с герминативными центрами обусловлено сокращением и герминативных центров и мантийной зоны. Во всех структурах всех исследованных типов фолликулов проксимального и дистального, относительно свища, отдела толстой кишки число всех клеток на единицу площади среза становится меньше, по сравнению с кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев. Относительное и абсолютное количество лимфоцитов, им-муно- и плазмобластов резко уменьшается, на фоне этого возрастет процент и численная плотность ретикулярных клеток и макрофагов. Кроме того, в мантийной зоне фолликулов уменьшается численность плазматических клеток и миготическая активность.

4. При сравнении структуры и клеточного состава лимфоидных фолликулов между проксимальным и дистальным, относительно свища, фрагментами толстой кишки не было найдено достоверных отличий на каждый срок исследования, за исключением размеров узелков с герминативными центрами при свище, существующим более 6 месяцев. Площадь таких фолликулов в отводящем отделе кишки была достоверно больше, чем в приводящем фрагменте, что, скорее всего, связано с разной функциональной активностью данных фрагментов кишечника.

5. Последним этапом атрофии лимфоидных фолликулов толстой кишки при свище является их инволюция в сетчатые структуры небольшого размера, без герминативных центров и с низкой численной плотностью клеток. В подобных узелках полностью отсутствует митотическая активность и практически нет дифференцированных лимфоидных клеток (иммуно- и плазмобластов, плазматических клеток), а вся цитограмма представлена лимфоцитами, ретикулярными клетками и макрофагами. Очень часто в центре таких фолликулов вместо светлого центра присутствует одна или несколько полостей, заполненных прозрачным светлым содержимым.

6. Сокращение размеров лимфоидных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения, снижение численной плотности всех клеток и отдельно лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов, плазмоцитов, супрессия митотической активности при одновременном увеличении количества клеточных элементов стромы и макрофагов во всех отделах всех исследованных фолликулов, формирование атрофичных «лимфоидных фолликулов с преобладанием ретикулярных клеток» при длительном существовании толстокишечного свища (более полугода) свидетельствует о возможности развития вторичного иммунодефицита.

7. Ни в одном фолликуле с герминативным центром или без него при кишечном свище и в группе сравнения не были найдены тканевые базофилы, несмотря на то, что в литературе содержатся сведения о присутствии таких клеток в маргинальной зоне Пейеровых бляшек, причем в большом количестве, по сравнению с мышечной пластинкой, подслизистой и собственной пластинкой слизистой оболочки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с найденными морфологическими изменениями лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки при существовании колостомы более полугода, а именно, с сокращением размеров лимфоидных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения, снижением численной плотности всех клеток и отдельно лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов, плазмоцитов, супрессией митотической активности при одновременном увеличении количества клеточных элементов стромы и макрофагов во всех отделах всех исследованных фолликулов, формированием атрофичных «лимфоидных фолликулов с преобладанием ретикулярных клеток», которые свидетельствуют о возможности развития вторичного иммунодефицита, целесообразен поиск методов сохранения и восстановления нарушенных функций лимфоидных структур кишечника и необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику воспалительных осложнений. При подготовке к реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке необходимо проведение иммунокоррекции для восстановления иммунного потенциала всего организма и достижения хорошего результата хирургического вмешательства.

2. Принимать решение о методах и способах восстановления целостности толстой кишки при ее наружном свище, а также о длине фрагмента кишки, который при этом необходимо удалить, следует с учетом данных морфологического исследования, например, биопсии слизистой оболочки данного органа на некотором удалении от колостомы. Такая процедура является практически безвредной для пациентов и легко осуществимой при использовании эндоскопа, тем более, что в процессе лечения часто приходится контролировать возможность развития онкологического процесса в области фистулы в связи с гиперпластическими изменениями слизистой оболочки стомированной кишки.