Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Послеоперационное восстановление непрерывности кишечника при энтеро- и колостомах у детей

У и

Российская академия медицинских наук

Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский институт педиатрии

На правах рукописи

ЦАП

Наталья Александровна

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ КИШЕЧНИКА ПРИ ЭНТЕРО- И КОЛОСТОМАХ У ДЕТЕЙ

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1995

. Рабата выполнена в Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Е Ы. Одинак.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,профессор А. И. Леноткин.

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов.

Ведущая организация-Российская медицинская академия последипломного образования.ИЗ и МП РФ.

Защита диссертации состоится 1995 года в

"..." час. на заседании диссертационного совета К 001.24.01. в

НИИ педиатрии РАЫН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/6И.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат

1995 года

Ученый секретарь -диссертационного совета кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Оперативные вмешательства при осложненном течении острых хирургических заболеваний органов Оргшюй полости, при пороках развития кишечника и травматических повреждениях его нередко завершаются у детей выведением на переднюю брюшную стенку энтеро- или колостомы /Степанов Э. А. 19?9; Ленюшкин А. И. 1984; Рокицкий LL Р. и соавт. 1987; Подкаменев В. R 1S89; Крас'овская Т. В. 1990; Гайнанов Ф. X и соавт. 1994/.

Однако принципам формирования кииечных стом , на которых основывается выбор метода реабилитации стомированного больного, хирургической таетики при выполнении восстановительных операций уделено недостаточно внимания. /Федоров В. Д. 1982; Рудин Э. П. ' 1983; Воробьев Г. И. и соавг. 1989/.

После формирования энтеро- или колостомы состояние' детей ухудшается в связи со значительными потерями кишечного содержимого,особенно из высоких стом, которые могут быстро вызвать обезвоживание, истощение организма ребенка,развитие выраженных обменных нарушений /Арбулиев М. Г. 1978; Долецкий С. Я. и соавт. 1981;Длкова

A. А. 1987, Ленюшкин А. II1985; Исаков Ю. Ф. и соавт. 1988; Dardai Е. и со-*авг. 1983; Hartiçr H. и соавт. 1984/. Рекомендации по предотвращению подобных патологических изменений сводятся к увеличению объёма инфу-эиопной терапии, улучшению (качества парентерального и энтераяьного питания,или сокращенна cpoîca существования кишечной стомы. Но риск ранней восстановительной операции на кишечнике при некупировпииом перитоните на фоне нарушений гомеостаза достаточно высок (Кличев 3. IL 1985; Урусов В. А. и соавт. 1985; Ззатулло Таксири 198?; Щитп-шш RE. и соавт. 1989).

.Дисрактериозы кишечника в условиях сгомирования ого,развиваясь вторично,становятся затем одним из определяющих звеньев в течении патологического процесса в организме больного,в развитии послеоперационных осложнений /Смолянская Л. 3. н соавт. 19^4; Красноголовец

B. ÎL 1989;Drasar В. и соавг. 1974;Nagy В. и соавт. 1987/. Микробиологические исследования выявили существенные дисбкотические г.дйиги в

отключенном участке толстой кишки /Рудин Э. Е 1982; Саенко Е Ф. и со-авт. 1983; Яровенко И. А. 1986/. Особый научно-практический интерес представляют исследования микрофлоры функционирующей тонкой кишки у детей.

Отсутствие функциональной нагрузки в отключенном отделе кишечника приводит к развитию морфофункциональных изменений,неблагоприятных при восстановлении непрерывности кишечника-гипотрофия слизистой, тенденция к склерозированию мышечного слоя что мало изучено у детей /Завгородний Л Г. 1982; Гюльмамедов Ф. И. 1984;Яровекко И. А. 1986/.

Сроки восстановительных операций остаются дискутабельными - от нескольких недель до 12 и более месяцев / Федоров Е Д. 1980; Яицкий ЕА. 1983; Карипиди Г. К. 1984; Власов А. П. 1991; Salle R.K. и соавт. 1983 /. При выборе метода и техники окончательного восстановления непрерывности кишечника чада используется внутрибрюшинный метод для создания классических межкишечных анастомозов и различных модификаций илеоректоанастомозов /Амелина 0. IL 198S; Павалькис Д. К. 1990; Никитин А. М. и соавт. 1993; Kock N. J. 1Ö81 /. ' . ..

Особенности формирования магнитно-компрессионных анастомозов для соединения полых органов изучены в эксперименте и в клинике и выявлен ряд существенных преимуществ такого способа соединения тканей перед традиционным ручным швом /Каншин Н. Н. и соавт. 1978; Исаков Ю. Ф. и соавт. 1979,1981,1987,1988; Степанов Э. А. и соавт.1984,1992; Klüvers Н. 1972; Jansen А. 1980/. Но вопросы осложненного течения компрессионных анастомозов в ранние и поздние сроки использования магнитно-компрессионного анастомоза как способа'временного восстановления непрерывности кишечника не нашли достаточного отражения, в литературе.

Восстановительные операции на кишечнике сопровождаются большим числом осложнений:нагноение раны от 7,3% до 60Z /Блиничев ЕМ.и соавт.1984; Денисов И. Н. и соавт. 1987/,анастомозит, несостоятельность швов анастомоза от 2,27. до 32,6% /Федоров ЕЛ., Рудин Э. И1981; Павалькис Д. К. 1030; Flnck D. 1Ö76; Smidt J. 1981/. В отдельных случаях

послеоперационные осложнения приводят к летальным исходам от 1-4% / Воробьев Г. И. И соавт. 1989; Рудин Э. П. 1983; Кпох А. 1971/ до 36-50% / Степанов Э. А. и соавт. 1979; Терентьев В. А. и соавт. 1988; Appel А. 1979/. Недостаточно изучен вопрос о сроках и способах' восстановительных операций и влиянии их на развитие послеоперационных осложнений в детской абдоминальной хирургии.

Указанное выше и послужило основанием для изучения изменений в организме стомированного ребенка и поиску путей оптимизации хирургической реабилитации детей с энтеро- и колостомой.

ЦЕЛЬ настоящей работы заключалась в разработке оптимальных сроков и способов восстановления непрерывности кишечника у детей с энтеро- и колостомой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Ha основании клинических,лабораторных,морфологических исследований определить рациональные сроки восстановления непрерывности стомированного кишечника у детей.

2.Разработать и применить способ временного восстановления непрерывности кишечной трубки при энтеро- и колостомах у детей.

3. Разработать и применить надежный и менее травматичный способ окончательного восстановления непрерывности кишечной трубки при эн-теро^ и колостомах у детей.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты восстановительных операций на кишечнике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Установлены рациональные сроки восстановления непрерывности кишечника при энтеро- и колостомах у детей на основании комплексного клинического,лабораторного,морфологического,бактериологического обследования и анализа развития ближайших послеоперационных осложнений.

Впервые выявлено, что функционирующая тонкая кишка в условиях отключения толстой заселяется агрессивной гр&мотрицательной микрофлорой с низкой чувствительностью к антибиотикам.

Впервые показано,' что выключение из функции толстой кишки у детей с энтеро- или высокой колостомой приводит к развитию гипореге-

нераторной атрофии слизистой кишки,воспалительно-склеротическим изменениям, которые более выражены в сроки после 4 месяцев отключения " кишки.

Впервые разработан и внедрен в практику метод временного восстановления непрерывности кишечника у детей с двуствольной кишечной стомой по Ыикуличу путём формирования интра-' и постоперационного магнитно-компрессионного межкишечного анастомоза /МКМА/.

Впервые разработан и внедрен в практику способ оперативного лечения двуствольных кишечных свищей / выдан патент N 2018266 на изобретение/.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Комплексное обследование детей со стомировашшм кишечником позволяет улучшить методы интенсивной терапии, коррегирсвать антибактериальное лечение.

Морфологическое исследование отключенного отдела стомированного кишечника, анализ ранних послеоперационных осложнений позволяют определить оптимальный срок восстановительных операций на кишечнике.

Использование метода 'временного восстановления непрерывности кишечника путём формирования' в двуствольной кишечной етоме магнитно-компрессионного межкиюечного анастомоза /МКМА/ способствует Солее быстрому улучшению состояния ребенка в результате прекращения истощающих потерь кишечного содержимого,уменьшению количества применяемых лекарственных средств,сокращению сроков реабилитации стомированного больного,тем самым снижая материальные затраты.

Авторский способ окончательного восстановления непрерывности кишечника у ребенка с двуствольной кишечной стомой позволил получить полноценный анатомический и функциональный результат, .снизить травматичность оперативного вмешательства,снизить вероятность несостоятельности анастомоза и таким образом уменьшить возможность гнойных осложнений в брюшной полости.

На основании анализа отдаленных результатов предложено проводить диспансерное наблюдение и ; лечение детей после восстановительных операций на юнкчнике у 3-х специалистов - хирурга, гастроэнтеролога и участкового педиатра на протяжении 3-е лет, а детей

после резекции кишечника - до подросткового возраста.

Разработанные методики лечения детей С' энтеро- и колостомами внедрены в, практику работы хирургических отделений Областной детской клинической больницы N 1, Городской детской многопрофильной больницы N 9, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга

Данные результатов исследования, новые способы восстановления непрерывности стомированного кишечника включены в лекционный курс и практические занятия студентов 5-6 курсов педиатрического и лечебно-профилактического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов факультета усовершенствования врачей Уральского медицинского института.

Материалы диссертационной работы доложены яа Свердловских областных медицинских научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов /1987,1988/, на годичных научно-практических конференциях' Областной детской клинической больницы N 1 /1989,1994/ и Городской детской многопрофильной больницы N 9 /1989,1990,1993,1994/ г.Екатеринбурга, на заседании Свердловского областного научного общества хирургов /1989/, на годичной научной сессии Уральского государственного медицинского института /1990/.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 156 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 21 таблицей. Список литературы включает 255 наименований, в том числе 189 отечественных и бб работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу работы положен опыт хирургического лечения 127 детей энтеро- и колостомами в клинике детской хирургии Уральского государственного медицинского института на базе Областной детской клинической больницы N 1 и Городской детской многопрофильной больницы N 9 за период с 1981 по 1993 годы. Основную группу больных составили

дети с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и травматическими повреждениями кишечника - 92 /72, 4%/. Большинство оперированы в поздние сроки ааболевания на фоне перитонита. Из них 47 детей /51,5%/ оперированы повторно после ранее выполненных безуспешных операций..

Приобретенная кишечная непроходимость явилась доминирующей патологией среди больных,оперированных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, и составила 45 детей /35. Ъ%/. Энтеро- и колостомы были сформированы также детям с острым деструктивным аппендицитом - 13 /10,2% /.язвенно-некротическим энтероколитом - 12 /9,57./, патологией дивертикула Меккеля - 10 /7,9%/.

Вторую группу больных составили новорожденные и дети первых месяцев жизни с пороками развития кишечника - 35 /27,6% 1. Из них с атрезиями кишечника было 15 /11,8% /, аноректальными пороками и заболеваниями прямой кишки - 10 /7,9%/, болезнью Гиршпрунга -10 /7,9%/.

Среди пациентов преобладали дети до 1 года - 80 /63%/,дети от 1 года до 14 лет составили 47 /37%/. Соотношение мальчиков и девочек было 1,9 : 1,0.

Энтеро- или колостома была сформирована в экстренном порядке у 115 детей /90,6%/ и в плановом порядке у 12 /9,4%/ детей. В каждой возрастной группе количество детей, которым кишечная стома сформирована в неотложном порядке, составляет от 87,5% до 94,7%. 82 ребенка /64,67./ доставлены на лечение в клинику детской хирургии в тяжелом состоянии из других лечебных учреждений Свердловской области: а/ с поздними сроками диагностики - 51 /62,2%/; С/после одного или нескольких оперативных вмешательств с послеоперационными осложнениями - 31 /37,8%/, пятерым из них уже были созданы кишечные сто-мы различной локализации.

Показания к формированию энтеро- или колостомы у детей возникали как во время первичного оперативного вмешательства по поводу заболеваний и пороков развития кишечника, так и в послеоперационном периоде во времй релапаротомий. Чаще всего к необходимости эавер-

шить операцию энтеро- или колостомой у ребенка приводит не первичный патологический процесс, а осложненное его'течение, причиной которого являются поздняя диагностика, тактические и технические ошибки во время первого оперативного вмешательства, прогрессировать гнойно-деструктивных изменений в брющвой полости.

Определены показания к формированию кишечной стомы в детском возрасте - в экстренном порядке:

1. некроз кишки, перфорация ее при выраженных гнойно-воспалительных изменениях в брюшной полости. Наложение межкишечного анастомоза, ушивание дефекта кишки в условиях гнойного, калового перитонита надо считать тактической ошибкой хирурга, которая приведет к несостоятельности швов и прогрессированию перитонита.

2. несостоятельность, непроходимость межкишечного анастомоза в условиях гнойного перитонита

3. прогрессирующий фибринозно-гнойный перитонит, спаечно-паре-тическая непроходимость кишечника с образованием абсцессов брюшной полости или несформированных тонкокишечных свищей. *

4. травма прямой кишки и промежности при инфицировании брюшной полости.

5. атрезия кишечника

6. высокие и промежуточные формы агрезии прямой кишки и заднепроходного отверстия при тяжелом состоянии новорожденного, недоношенности, при сочетании с другими аномалиями.

- в плановом порядке: при выборе многоэтапного метода хирургического лечения, когда в первый подготовительный этап накладывается кишечная стома, а вторым этапом производится радикальное оперативное вмешательство:

1. заболевания прямой кишки, околопрямокишечного пространства, промежности.

2. болезнь Гиршпрунга, приобретенные стенозы ободочной кишки с выраженным супрастенотичееким расширением, каловой интоксикацией.

Все кишечные стомы были, сформированы на основе определенных известных принципов. По цели формирования - шеечные стомы у детей

временные, завершая оперативное вмешательство соаданием кишечной стомы, мы отдавали предпочтение простым двуствольным (48,1%) и петлевым (25,2%) кишечным стомам с выведением их на переднюю брюшную стенку с избытком (68,7%) через отдельный разрез в правой подвздошной области (75,6%). У 76 ( 59,87.) детей была сформирована энгерос-тома, у 47 ( 37%) - колостома и у 4 (3,2%) пациентов было сформировано по две кишечные стомы.

В послеоперационном периоде после выведения кишечной стомы на переднюю брюшную стенку отсутствие' осложнений отмечалось у 110 больных (86,77.), и у 17 (13,4%) пациентов возникли постстомические осложнения: нагноение послеоперационной раны - 2 (1,6%), несостоятельность кишечной стомы - 2 (1,6%), воспалительный инфильтрат брюшной полости - 1 (0,8%), эвагинация стомы - 9 (7%), парастоми-ческая грыжа - 1 (0,8%), стриктура наружного зева стомы - 2 (1,6%).

Анализ причин развития ранних и поздних осложнений у стомиро-ванных больных зависимости от первичного патологического процесса, от гнойно-деструктивных изменений в брюшной полости, от типа и локализации кишечной стомы показал, что ведущее место в развитии ранних послеоперационных осложнений занимает гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости. Причины поздних осложнений связаны с техническими погрешностями при формировании стомы.

Умерло 2 (1,6%) больных. Смерть детей не связана ни с постсто-мическими осложнениями, ни с формированием ШША. Причиной смерти одного из них явился каядидозный сепсис на фоне синдрома мальаб-сорбции, и у другого ребенка - полиорганная недостаточность при прогрессирующем фибринозно-гнойном перитоните.

Оценку состояния больных с знтеро-'и колостомами проводили клиническими методами, основанными на показателях гемодинамики, объема и характера отделяемого из стомы, суточного диуреза, клинических анализов крови и мочи, биохимических показателях, содержание электролитов в плазме и эритроцитах. О нарушениях гемостаза судили по данным тромбоэластограшы и коагулограммы.

Качественный и количественный состав микрофлоры функционирую!®-

го отдела кишечника исследовали в динамике до и после восстановительной операции по методике бактериологической диагностики дисбак-териоза кишечника Казанского ГИДУВа. Определение чувствительности условно-патогенной флоры, к антибиотикам проводилось по методике диффузии дисков в агар и методом серийных разведений с антибиотиками в жидкой среде с определением минимальной подавляющей концентрации.

С целью изучения морфофункциональных изменений в отключенном отделе кишечника и в зоне магнитно-компрессионного анастомоза использовались гистологические (окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван-Гизону) и гистохимические (Шик-реакция на нейтральные гликозаминогликаны, окраска толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликаиов. Суданом черным В для выявления фосфолипидов) методики исследования стенки кишки.

Для создания магнитно-компрессионного мехкишечного * анастомоза (МНМА) в двуствольной кишечной стоме использовали магнитные элементы. изготовленные в институте физики металлов УрО РАН из самарийко-бальтового сплава четырех типоразмеров соответственно возрасту больных и диаметру их кишечной трубки - 15x7x3 мм, 18x9x4 мм, 20x10,5x4 мм, 20x12x4 мм. Форма магнитных плашек прямоугольно-овальная., с радиусом округления рабочего края до 2-3 мм, заключены в силиконовую оболочку, к которой укреплена капроновая лигатура. Напряженность магнитного поля между элементами 0,1-0,2 Т,' сила притяжения на 1 мм давящей поверхности 2-3,5 г, что соответствует параметрам, изученным в эксперименте и клинике для компрессионного соединения стенок полых органов Ш Ф.Исаков, 1979).

При формировании постоперационкого МКМА использовалась телевизионная рентгеновская аппаратура для контроля за введением и взаиморасположением магнитных элементов в приводящей и отводящей петлях двуствольной кишечной атомы. Состояние функционирующего МКМА изучали динамическим рентгенологическим исследованием при пассаже бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту, при иррпгоскопии. Проходимость отключенного отдела кивечника удостоверяли знте- или рет-

роградным введением контрастного вещества под контролем рентгеновского экрана.

Обработка клинического материала производилась на базе данных по программе ТСДО-2 "Модуль-картотека" С НПО "Горсистемотехника" 1988 на вычислительной машине IBM PC - АТ(286). Все цифровые показатели, полученные при исследованиях, подвергнуты статистической обработке по методу Фишера-Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 'и ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Клиническая картина у детей после операции, завершенных 'формированием кишечной стомы, разнообразна и зависит от нескольких факторов: возраста ребенка, уровня формирования кишечной стомы и протяженности отключенного отдела кишечника, степени выраженности гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости и дисбактериоза кишечника. 103 (82,4£) ребенка имели кишечную стому, через приводящий отдел который происходили потери тонкокишечного содержимого и выключен был из функции значительный по протяженности отдел кишечника (часть тонкой кишки и вся толстая, или только толстая кишка). По поводу прогрессирующих осложнений в брюшной полости произведены* релапаротомии 22 (17,57.) стомированным детям. Тяжесть состояния этих пациентов оценивалась по двум степеням - тяжелое и средней тяжести.

Тяжелое состояние характеризуется выраженными симптомами интоксикации, нарушениями-водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, функции печени, развитием гемоконцентрации и гиперкоагуляции, дисбиотических расстройств в функционирующей и отключенной кишке. Развивается пептический дерматит, мацерация кожи передней брюшной стенки вокруг устья кишечной стомы, иногда значительные по площади несмотря на защитные меры.

Обусловленными функционирующей кишечной стомой считаем лабораторные изменения различных функций организма, которые исследованы в Фазе полного стихания гнойно-воспалительного -проце'. cri в брюшной полости. В анализе крови анемия (содержание эритроцитов 3,7+0,23x1О/л и гемоглобина 10,2+1,2 ммоль/л) у 79,77. детей и увеличение СОЗ (аг+23 мм/час) у Vi.bi пациентов оказалось достаточно сТдОильныу.п

изменениями независимо от сроков существования кишечной стомы. У 62 (50,8%) стомкрованньис детей наблюдалась лейкотхитурия и у 65 (53,3%) - протеинурия. Результаты биохимических исследований свидетельствует о нарушении белковообразовательной функции печени - гипопротеи-немия отмечалась у 86 (70,5%) детей., диспротеинемия за счет снижения содержания альбуминов у 76 (62,3%) до 30,6+6,4 г/л. Гипопротеи-немия в пределах 52,2+2,8 г/л. Степень нарушения этих показателей наиболее выражена у детей грудного возраста и на фоне грубых дисби-отических процессов в тонкой кишке.

Несмотря на проводимую с первых часов лечения коррекцию гидроионных расстройств у 73 (59,8%) детей развивается гиповолемия. Повышенные показатели гематокрита и вязкости крови отмечались у 91 (74,6%) ребенка. При исследовании реологических свойств крови, свертывающей и антисвертывающей систем выявлено, что свертывающий потенциал сохранен в пределах нормы у 4 больных (7,5%), у 7 детей (13,2%)'выявлена умеренная гиперкоагуляция, не требующая коррекции, и у 42 (79,3%) стомированных детей отмечались различной степени нарушения соотношений свертывавшей и антисвертывающей систем - значительная гиперкоагуляция с признаками ДВС-синдрома, структурно-хронометрическая коагуляция, гиперфибринолиз, гиперпротеолиз.

3 клинической картине детей стомированных на поперечно-ободочной кишке, левой половине толстой кишки эти изменения были минимальные. После стихания гнойно-воспалительных изменений в брюшной полости клинико-лабораторные показатели нормализуются через 7-10 дней. У этой группы детей отмечались также менее выраженные дисбио-тические нарушения кишечной микрофлоры.

У 109 (87,2%) детей с энтеро- и колостомой проявилась яркая клиническая картина дисбактериоза кишечника. В 74,3% наблюдений подтвержден дисбактериоз неоднократными бактериологическими исследованиями. В химусе, выделяющимся из приводящей петли кишечной стомы (чаше всего из подвздошной кишки), выявлены значительные дисбио-тические сдвиги, связанные с нарушением стабильности микробиоценоза и активизацией потенциально патогенных микроорганизмов эндогенного

происхождения. Микробный ценоз характеризуется значительной пестротой, выделенная при исследованиях тонкокишечного содержимого флора характерна для толстого кишечника. У большинства обследованных больных - это грамотрицательная условно-патогенная флора, которой несвойственно нахождение в тонком отделе кишечника в таком значительном количестве: род Protei- 38,5% наблюдений, Enterobact.-33,3%, Klebsiella - 30,9%, гемолитическая кишечная палочка - 18,5%, синег-нойная палочка - в 16%, количественные диспропорции кишечной палочки - в 24,7% наблюдений. По степени тяжести дисбактериоза стомиро-ванного кишечника наблюдались случаи латентной, компенсированной формы (1 ст.) и субкомпенсировакной (2 ст.) у 35 ( 32,1%) детей, у большинства пациентов - 74 (67,9%) - бактериологическая картина соответствовала декомпенсированкой форме и тяжелому, резко выраженному дисбактериозу.

Восстановление непрерывности кишечной трубки на фоне грубых дисбиотических изменений опасно развитием гнойных осложнений, поэтому восстановительные операции нередко откладываются до стихания процесса клинически и бактериологически.. Велика также при восстановлении непрерывности . кишечника опасность попадания агрессивной микрофлоры в ранее отключенный отдел кишечника и развития тяжелого послеоперационного колита.

Для предоперационной санации тонкой кишки использовали гентами-цин (чувствительность УПФ в 38%), канамицин (в 16%), полимиксин (в 13,3%), левомицетин (в 8,9%). Отсутствие чувствительности к антибиотикам микрофлоры, населяющей приводящий функционирующий отдел кишечника, отмечено у 11,5% стомированных больных.

Каши наблюдения показали, что с целью профилактики развития тяжелых резко выраженных форм дисбактериоза необходимо более раннее включение в функцию отдела кишечника, выключенного из акта пищеварения, 11а фоне некупированного воспалительного процесса в брюшной полости, тяжелого состояния ребенка восстановительное оперативное Вмешательство является нсоиравдано рискованным. Эти условия- диктуют еы&ор бескровного мал о т равмат и • шо го метода временного восстановле-

ния кишечной непрерывности.

При наличии кишечной стомы на отключение " отдыхающая" толстая

кишка.подвергается значительным морфофункциональным___из мен е ниям.

Морфологический анализ показал, что наиболее характерной особенностью в отключенной кишке является развитие сравнительно редко встречаемой гипорегенераторной атрофии слизистой оболочки. Идет свертывание или дахе полное прекращение функции ¡теток слизистой, развиваются воспалительные и склеротические процессы в стенке отключенной кишки, которые прямо пропорциональны сракам отключения. Длительный срок существования кишечной стомы крайне нежелателен, в отключенной более 12 месяцев толстой кишке наблюдали хронический атрофический колит. Наименьшие изменения в стенке отключенной киши отмечались в сроки до 4 месяцев (дистрофические изменения эпителия, его очаговая десквамация, склероз подслизистого слоя, редукция лим-фоидных фолликулов, перестройка микроциркуляторного русла, резкое снижение слизеобраэования), что и обосновывает целесообразность проведения восстановительных операций в эти сроки. Во избежание развития грубых морфофункциональных нарушений в отключенной кишке показан бескровный метод временного восстановления непрерывности кишечника

Восстановительные операции на кишечнике выполнены у 122 стоми-рованных больных. Показания к восстановительной операции определяли при улучшении состояния ребенка в результате ликвидации гнойно-воспалительных очагов в брюшной полости, нормализации показателей го-меостаза, при компенсированной или еубкомпенсирапагшой Формах лис-бактериоза кишечника.

Сроки восстановительных операций были различны и колебались от 2 недель до 18 месяцев. В сроки до 2 месяцев восстановление непрерывности кишечникл выполнено у ;?>4 (26,9.1) детей, от 2 до 4 месяцев - у 36 (28,от 4,5 до б месяцев - у 28 (22,2%), ст 6.5 по 8 месяцев - у 7 (5.6Х), от 3,5 до !О месяцев - у й (6.4*), от 10,5" до 12 месяцев - у 4 (3.2Х), более 12 месяце с - у 9 i7.lt).

Отправной точкой в определении срока восстановления Кепр<?р&з

ности кишечника является срок созревания кишечной стомы. Показания к восстановительной операции в более ранние сроки возникли у 3 (3,5%) детей при высоких терминальных знтеростомах, сопровождавшихся значительными потерями кишечного содержимого и нарушениями водно-электролитного баланса, несмотря на интенсивную коррегирукщую терапию. У 54 ( 44,4%)' больных восстановительные операции выполнены в сроки более 4 месяцев. Увеличение срока восстановительной операции было обусловлено длительно некупирующимся или прогрессирующим воспалительным процессом в брюшной полости, потребовавшим неоднократных релапаротомий. У 15 (12,3%) детей удлинение срока окончательного восстановления непрерывности кишечника связано с обострением дисбактериоза, с присоединением сопутствующих заболеваний, которые являлись противопоказанием к операции.

Предоперационная подготовка к восстановительной операции детей с энтеро- и колосгомами включала: 1. коррекцию нарушений гомеоста-за, 2. терапию дисбактериоза приводящего отдела кишечника, 3. про-. тивовоспалительную терапию, 4. функциональную адаптацию отключенного сегмента кишки. 'Критериями готовности к восстановительному оперативному вмешательству считали следующие показателе - отсутствие гнойных осложнений и интоксикации, компенсация- дисбактериоза кишечника, увеличение массы тела, улучшение показателей белкового, водно-электролитного, углеводного обменов, ликвидация или уменьшение изменений в общих анализах крови и мочи, отсутствие грубых нарушений гемостаза»

При всех типах и локализациях кишечных стом независимо от первичного патологического процесса и развившихся гнойных осложнений реконструктивно-восстаковительные оперативные вмешательства осуществлялись внутрибрюшным способом. У 59 (46,8%) больных восстановительные операции выполнены путем резекции дистальных концов кишечной стомы и Формирования классических мелкишечных анастомозов •'ьэзяец в конец" - £2,2%, "конец в бок" - 15,1%, "бок в бок" - 9,5%. П(?и петлевых и пристеночных колостомах непрерывность толстой кишки восстановлена после краевой резекции путем создания анастомоза в

3/4 по А. Е Мельникову - 22,2%. У 3 (2,4%) пациентов восстановление непрерывности кишечника достигнуто двумя оперативными вмешательствами: -вначале создан обходной межишечный анастомоз по типу "бок в бок", а затем через две недели выполнен второй этап - резецированы дистальные отделы выведенных петель .кишок и ушиты культи ранее созданного анастомоза. У 3 (2,4%) детей с терминальной илеостомой после тотальной колэкгомии произведено формирование илеоректоанастомо-за. Ушита дистальная петля У-образного анастомоза у 8 (6,4%) больных. Новый способ восстановления непрерывности кишечной трубки при двуствольных кишечных стомах путем создания внутрибрюшинного кон-це-бокового анастомоза с сохранением ранее сформированного МКМА использован у 28 (22,2%) детей. Предложенный наш способ восстановления непрерывности кишечника при энтеро- и колостомах состоит из двух этапов - временного и окончательного.

Временное восстановление непрерывности кишечника выполняли путем создания магнитно-компрессионного , межкишечного анастомоза (МКМА) интраоперационно или в послеоперационном периоде.

Формирование инграоперационного МКМА у детей показано при завершении операции выведением двуствольной кишечной стомы без выраженных микроциркуляторных расстройств в стенке соответсвующих петель кишок в условиях гнойного перитонита.

Формирование постоперациоиного МКМА у детей показано при наличии у больного двуствольной кишечной стомы в любые сроки послеоперационного периода, но не ранее 7 дней при обязательном условии проходимости дистальных отделов кишечника.

Временное восстановление непрерывности кишечника путем формирования МКМА выполнено нами у 34 детей с двуствольной кишечной сто-май. Для создания МКМА использовались магнитные элементы из самарий-кобальтового сплава Размеры магнитов подбирались в зависимости от диаметра кишечных петель. Формирование ШША произведено штрзО-перационно у 7 (20,6%) и постоперационно у 27 (70,4%) сетей. Необходимым условием для создания МКМА является проходимости кишечника дистальнее стомы, что устанавливалось визуально во бремя операции,

СОЗДАНИЕ МАГШтнО-иОМПОЕССпОШОГО АНДСтОМОЬА Б АЬУСтЬОЛЬМОЙ UnillDWOñ

стомЕ.

или рентгенологическим исследованием в послеоперационном периоде.

Техника формирования интраоперационного МША. Во время оперативного вмешательства после создания двуствольной кишечной стомы и санации брюшной полости в приводящую и отводящую петлю стомы вводят через устье под визуальным контролем магнитные элементы, соответствующие диаметру кишки и обтурирующие просвет кишки не более чем на 1/2, и фиксируют их на расстоянии 4-6 см от передней брюшной стенки на боковых предварительно сшитых стенках приводящей и отводявдэй петли. После чего ушивают брюшную полость. Капроновые лигатуры от магнитов укрепляют на передней брюшной стенке.

Техника формирования постаперационного МКМА более сложна в свя-аи с невозможностью визуального контроля установки магнитных плашек. Перед введением магнитов в приводящий и отводящий отдел кишечной стомы через их наружные отверстия опод общим обезболиванием обследуем стому и находим место, где приводящая и отводящая петли стомы непосредственно прилежат своими стенками друг к другу. Устанавливаем обычно магнитные плашки на уровне 5-7 см от устья стомы. правильность установки магнитных' элементов контролируем в некоторых случаях с помощью телевизионной рентгеновской аппаратуры, в большинстве случаев определяем по глубине погружения инструмента, удерживающего за силиконовую оболочку магнитную плашку, и характерному эффекту сцепления. Нити от силиконовых оболочек магнитных элементов выводим наружу И закрепляем липким пластырем к коже передней брюшной стенки.

Формирование постоперационного МКМА в наших наблюдениях выполнено в сроки от 7 дней до 4 недель у 21 (77,8%) ребенка с двуствольной кишечной стомой и у 6 (22,6%) о- в более отдаленные сроки. Время начала формирования постоперационного МКМА определяется периодом срастания выведенных петель кишок с передней брюшной стенкой (7 дней), необходимостью повторных оперативных вмешательств.

МКМА создан у сгомированных детей с различными патологическими процессами: при непроходимости кишечника у 14 (41,1%) детей, при язвенно-некротическом энтероколите - у 6 (17,6%), при остром аппен-

диците - 3 (8,82), при патологии дивертикула Меккеля - 4 (11,8%), при пороках развития кишечной трубки - б (17,6%), при разрыве кишки - 1 (2,9%).

Показания к ' временному восстановлению непрерывности кишечника путем формирования МКМА возникли чаще всего у детей младшей возрастной группы в связи с истощающими патологическими потерями и выраженными обменными нарушениями.

Характеристика детей с двуствольной кишечной стомой и сформированным в ней МКМА по возрасту

Тип формирования и локализация кишечной стомы

Кол-во Возраст детей с МКМА

Итого

до 1 1-6 6м. - 1-3 3-14 Кол-во мес. мес- 1 год года лет МКЫА

Двуствольная

еюностома

Двуствольная

илеостома

Двуствольная

илеоколостома

Двуствольная

колостома

28

24

1 1

1 8

33,3

3(2) 4 7 2 19(2) 75

33,3

80

%

3

3

5

3

1

4

Итого 60 5 9(2) 7 ' 7 4 32(2) 56,7

14,7% 32,3% 20,6% 20,6% 11,8%

Период образования МКМА зависит от индивидуальных -особенностей организма ребенка, состояния стенок анастомозируемых кишечных петель, степени гнойно-воспалительного процесса в бршйгай полости, но в основном достаточно стабилен - у 29 (87,8%) детей образование

МКМА произошло на 5-8 сутки. Признаками образования ШСМА является симптом "проваливания" магнитов, уменьшение отделяемого из стомы, появление самостоятельного стула. Способ формирования и локализация двуствольной кишечной стомы не оказывают влияния на период образования МКМА.

При формировании МКМА у одного из 34 больных (2,9%) возникло осложнение, которое связано с гильотинным эффектом магнитной компрессии при прогрессирующем гнойно-фибринозном перитоните.

Продолжительность функционирования МКМА в двуствольной кишечной стоме различна - от 1 недели до 18 месяцев. Временное восстановление непрерывности кишечника у детей с двуствольной кишечной стомой путем формирования МКМА позволяет уменьшить сроки хирургической реабилитации стомированного больного в результате прекращения истощающих потерь пищевого химуса, восстановления пассажа кишечного содержимого по ранее отключенному отделу кишечника.

Результаты исследования морфофункционального состояния МКМА доказали ряд важных особенностей бесшовных анастомозов:

а) МКМА малотравматичен, асептичен, биологически герметичен, не создает условий для проникновения инфекции в толщу кишечной стенки и в свободную брюшную полость

б) отсутствуют воспалительные инфильтраты в толща соединяемых кишечных петель

в) увеличение содержания межэпителиальных лимфоцитов обеспечивает минимально выраженную воспалительную реакцию за счет повышения иммунологических свойств тканей при действии постоянного магнитного поля

г) образовавшийся соединительнотканный рубчик не имеет тенденции к склерозированию, а значит вероятность развития стеноза анастомоза приближается нулю

д) самая значимая отличительная особенность - все выше изложенные положительные характеристики МКМА выявлены при формировании его в условиях тяжелого гнойно-воспалительного процесса в брюшНой полости, требовавшего в некоторых случаях неоднократных редаларотомий.

Окончательное восстановление непрерывности кишечника у детей с двуствольной кишечной стомой предложенным нами способом - внутриб-ршинный конце-боковой анастомоз с сохранением МКМА (патент на изобретение N 2018266) выполнен у 28 больных (87,51). Среди них дети от 3 месяцев до 3. лет составили 89,3%.

Существенным отличие^ предлагаемого способа является то, что с целью снижения травматичности оперативного вмешательства и повышения надежности анастомоза, в первый этап формируют боковой анастомоз в пределах неизмененной кишки посредством магнитной компрессии, во второй этап производит резекцию стомы лучом лазера вместе с дис-тальной частью магнитно-компрессионного анастомоза, сохраняя проксимальную его часть, а дисгальную часть конце-бокового анастомоза формируют наложением двухрядного кишечного шва на концы кишечных петель.

Разработанная нами методика окончательного восстановления непрерывности кишечника при двуствольной кишечной стоме.позволила у. всех 28 больных избежать осложнений, связанных с несостоятельностью кишечного анастомоза. Полученные результаты позволяют признать авторский способ восстановительной операции на стомированном кишечнике перспективным в детской абдоминальной хирургии.

Из 126 выполненных реконструктивно-восстановительных операций после 31 (24,6%) возникли ранние послеоперационные осложнения: нагноение послеоперационной раны - 14 (11,1%), несостоятельность межкишечного анастомоза - 5 (3,9Х), ранняя спаечная непроходимость - 4 (3,2%), воспалительный инфильтрат брюшной полости - 3 (2,4%), подкожная эвентрация кишечника - 3 (2,4%), послеоперационный кишечный свищ - 1 (0,8%), непроходимость межкишечного анастомоза - 1 (0,8%). В связи с развившимися осложнениями у 10 (7,9%) детей выполненные релапаротомии, половина из которых завершилась повторным формированием кишечной стомы. В 58,2% наблюдений с послеоперационными осложнениями удалось справиться консервативными методами лечения. Летальных исходов после восстановления не прерывности., кишечника у детей с энтеро- и колостомами не было.

При анализе развития послеоперационных осложнений в зависимости от способа восстановления непрерывности кишечника выявлено, что показатель ранних осложнений при классических способах анастомозиро-вания кишок составляет 39,7%. Самый низкий показатель послеоперационных осложнений отмечается при краевой резекции кишки и формирования анастомоза в 3/4 по Мельникову при ликвидации петлевых колостом - 8%. Шсле восстановительных операций способом внутрибрюшинного о крнце-бокового анастомоза с сохранением ЫКМА наблюдали только один вид осложнений - нагноение послеоперационной раны, которое отмечалось у 3 (10,7%) больных, что доказывает преимущество этого способа как более надежного.

Анализ послеоперационных осложнений в зависимости от сроков восстановительных операций показал, что оперативные вмешательства, выполненные в срок от 2 до 4 месяцев после наложения кишьчной сто-мы, позволяют снизить процент послеоперационных осложнений (8,3%) по сравнению с другими сроками восстановительных операций в 3-5 рае.

Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций оценивали на основании наблюдения за> оперированными детьми в течении 1-6 лет по следующим критериям: физическое и психическое развитие ребенка, общее состояние обследуемого, регулярность и характер стула, результаты лабораторных, рентгенологических и других методов исследования. Из 122 детей, перенесших восстановительные операции на кишечнике, отдаленные результаты изучены у 101 (82,в%) ребенка. В течении первого года после операции контроль осуществлялся каждые 3 месяца, затем до 3 лет наблюдения - каждые б месяцев , ив последующем - 1 раз в год.

Особую группу наблюдения составляют дети с"синдромом "укороченного" кишечника - 78 (62,4%), которым произведена резекция различных по протяженности отделов кишечника.

Результаты обследования в отдаленном периоде показали, что у подавляющего большинства детей физическое и психическое развитие соответствует возрасту. Только у 13% детей, в основном оперированных в период новорожденное^ и в грудном возрасте, в течении первого

года после операции наблюдается отставание в массе тела. У 62,8% детей на протяжении первых 3 лет после восстановительной операции периодически возникают обострения дисбактериоза кишечника, проявляющиеся снижением аппетита, периодическими болями в животе, учащенным патологическим стулом, что подтверждено бактериологическими исследованиями. Степень дисбаланса кишечной микрофлоры различна и соответствует дисбактериозу 1, 2 степени.

В первые 9-12 месяцев после операции у 23,4% детей сохраняется умеренная анемия (гемоглобин 102-110 г/л), нормализация показателей красной крови происходит постепенно в различные сроки без целенаправленного лечения..

Поздние осложнения восстановления непрерывности кишечника у стомированных детей встретились в 8 наблюдениях: послеоперационная вентральная грыжа - 3 (2,4%), лигатурные свищи - 3 (2,4%), поздняя спаечная непроходимость кишечника - 2 (1,6%). Все дети оперированы, послеоперационный период без осложнений, результат лечения-выздоровление. Поздние осложнения развились у детей, перенесших тотальный фибринозно-гнойный перитонит с неоднократными релапаротомиями. 28 (22,9%) детей, которым проводилось временное восстановление непрерывности кишечника путем формирования ШША и окончательное - авторским способом, наблюдались нами на протяжении 5-6 лет. Нормализация нарушенных функций органов и систем происходит в первые 6 месяцев послеоперационного периода. Поздних осложнений у этих детей не отмечено.

На основании комплексной оценки клинических, лабораторных, рентгенологических методов исследования у'всех оперированных больных получены хорошие результаты. Лети не предъявляют жалоб, имеют регулярный стул, хорошо . развиваются и ведут образ жизни соответственно возрасту.

ВЫВОДЫ. . '

1. У детей с знтеро- и высокими колостомами в результате обильных потерь кишечного химуса отмечаются значительные' нарушения гоме-остааз, которые требуют интенсивной коррекции и удлиняют сроки pea-

билитации детей в связи с высоким риском ранней восстановительной операции.

2. В приводящем отделе стомированного кишечника развиваются грубые дисбиотические изменения. Тонкая кишка заселяется ассоциациями грамотрицательной микрофлоры, что увеличивает вероятность послеоперационных осложнений.

3. Длительность и полное выключение из функции дистального отдела кишечника у стомированных детей приводит к морфофункциональным изменениям по типу гилорегенераторной атрофии, которые наиболее выражены в сроки после 4 месяцев с момента формирования кишечной сто-мы. С целью профилактики этих изменений показано временное восстановление непрерывности кишечника путем формирования магнитно-компрессионного межкииечного анастомоза (МКМА).

4. Наиболее благоприятные сроки восстановительно-реконструктивных операций у детей - 2-4 месяцев с момента формирования кишечной стомы. Это обусловлено обратимостью морфофункциональных изменений в отключенной кишке и снижением количества ранних послеоперационных осложнений в 3-5 раз по сравнению с другими сроками восстановительных операций.

5. Временное восстановление непрерывности кишечника показано у детей с двуствольной кишечной стомой любой локализации путем формирования интра- или постоперационного МКМА.

6. Способ окончательного восстановления непрерывности кишечника у ребенка с двуствольной кишечной стомой - внутрибрюшинный кон-це-боковой анастомоз с сохранение МКМА - повышает функциональную и анатомическую состоятельность межкишечного анастомоза, снижает травматичность оперативного вмешательства, позволяет снизить показатель ранних послеоперационных осложнений в 3,7 раза

7. Анализ отдаленных результатов восстановительного оперативного вмешательства на кишечнике по двухэтапной методике показал, что этот способ обеспечивает полноценное восстановление функции кишечника и сокращает сроки хирургической реабилитации стомированных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей показано завершение оперативного вмешательства формированием энтеро- или колостомы после резекции кишки в условиях гнойного перитонита, при несостоятельности швов анастомоза, при перфорации кишки и развитии капового перитонита. Бнтеро- и колостомы выполняются в детской абдоминальной хирургии и как этап реконструктивных вмешательств при пороках развития кишечника. .

2. Кишечная етома должна быть сформирована согласно принципам клинической классификации кишечных сгом. Предпочтение целесообразно отдать простым двуствольным и петлевым энтеро- или колостомам с проведением через отдельный разрез.

3. Во избежание обильных потерь кишечного химуса череа стому, приводящих к выраженным нарушениям показателей гомеостаза, для пре- . дупревдения развития грубых морфофункциональных изменений в отключенном отделе кишки и дисбиотических расстройств в приводящей кишке-показано временное восстановление непрерывности кишечника путем формирования МКМА в двуствольной килечной сгоме.

4. Интраоперационное .формирование МКМА показано при отсутствии микроциркуляторных расстройств в выводимых петлях кишок. Постоперационный МКМА рекомендуется создавать не ранее 7 суток существования кишечной стомы и проходимости дистального отдела.

5. Окончательное восстановление непрерывности кишечника у сто-мированного ребенка рекомендуется производить при стихании гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, стабилизации клинике- лабораторного состояния больного способом внутрибрюншого конце -бокового анастомоза с сохранением МКМА.

6. Оптимальным сроком для проведения реконструктивно-восстановительных операций у детей с энтеро- или колостомами является cpo¡: 2-4 месяца с момента формирования кишечной стоки.

7. Диспансерное наблюдение должно осуществляться хирургом, гастроэнтерологом, участковым педиатром на протяжении не менее 3 ле-т после восстановительной операции, а детей после обширной резекции кишечника до передачи в подростковую сеть.

- 25 -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНИЯ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хирургическая реабилитация детей с наружными кишечными свитами. // Разработка и внедрение методов восстановления и реабилитации нарушенных функций и структур организма. (Тезисы докладов 1 областной медицинской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов). Свердловск, 1987, с. 55-56.

2. Продленная антибиотико-новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки в послеоперационном периоде. // Научно-технический процесс в медицине. Тезисы докладов 2 областной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. Свердловск, 1988, с. 100-101. (соавт. ЧукреевЕЛ).

3. Хирургическая реабилитация новорожденных после операций, завершенных созданием кишечной стомы. // Тезисы докладов итоговой научно-практической конференции ОДКБ N 1. Свердловск, 1989, с. 5-6. (соавт. Чудаков Е Б.).

4. К вопросу о морфофункциональных изменениях кишечной трубки при наружных кишечных свищах у детей. // Разработка и внедрение Фундаментальных исследований в ЩШ. на кафедрах института и в практическом здравоохранении. Свердловск, 1989, с. 32. .(соавт. Вала-мина Е. И.).

5. Мэрфофункциональные особенности межкишечного магнитно-компрессионного анастомоза у детей. // Внедрение НИР в практику здравоохранения в 12 пятилетке. (Тезисы докладов к годичной научной сессии медицинского института). Свердловск, 1990, с. 37. (соавт. Вала-мина И. Е. ).

6. Реабилитация детей с наружными кишечными свищами. // "Хирургия", N 8, 1990, с. 35-39. (соавт, Одинак Е М., Чудаков ЕВ.).

7. Колостомия в детском возрасте. // Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Екатеринбург, 1934. с. 61-62. (соавт. Одинак ЕМ., Чудаков В. Б.).

8. Сроки и способы восстановления непрерывности кишечника у сюмированных детей на основе- морфофункциональных исследований отк-

люченной кишки и магнитно-компрессионного анастомоза. // Тезисы к научно-практической конференции, посвященной ЗО-летию ЦНИЛ УрГМИ. Екатеринбург, 1994, с. 81-82. (соавт. Валамина И. Е.)

9. Способ оперативного лечения двуствольных кишечных свищей. Заявка N 4667035/14 от 27.03. 89. // Патент N 2018266 на изобретение от 30. 03. 94 С соавт. Одинак В. М.).