Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Обезболивание родов в регуляции родовой деятельности. Эффективность различных методов эпидуральной анальгезии

На правах рукописи

РГБ ОД

1 7 1'!0Н 2002

Хаустова Марина Юрьевна

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ В РЕГУЛЯЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ.

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор О.В. Макаров

Доктор медицинских наук, профессор М.А. Союнов

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «

в «"/часов на заседании диссертационного совета Д. 212.203.01. Российского университета дружбы народов

по адресу: 117333, г. Москва, ул. Миклуха-Маклая, д.6. '

I

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов.

Автореферат разослан «^2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Орднянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы.

В настоящее время особое внимание уделяется повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности, за счет рационального ведения родов на фоне адекватного обезболивания. Роды являются единственным физиологическим процессом, который сопровождается значительными болевыми ощущениями (М. Melzack, 1991).

При недостаточном обезболивании родов, выраженные болевые ощущения способствуют развитию стрессовой реакции, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению артериального и центрального венозного давления, потреблению кислорода (Ким Е.Д., 2000). Повышенный уровень катехоламинов приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, несвоевременному излитию околоплодных вод, развитию аномалий родовой деятельности, затяжному течению родового акта, увеличению частоты оперативного родоразрешения (МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф., 1998, Norris МС, Atkinson Р, Bottros L, 1999). Рациональное ведение родов позволяет предотвратить многие осложнения для роженицы и имеет важное значение для снижения перинатальной заболеваемости и смертности плода (Савельева Г.М., 1987).

Требования к анестезиологическому пособию в акушерстве имеют свои особенности, которые заключаются в выборе оптимальной методики обезболивания с учетом воздействия не только на гомеостаз роженицы, но и на течение родового акта, сопутствующие акушерскую и экстрагенитальную патологии и функциональное состояние плода. На современном этапе для обезболивания родов широкое распространение получила длительная эпидуральная анальгезия (Dailland Р, 1996). Интерес к этому виду обезболивания объясняется появлением новых малотоксичных и длительно действующих анестетиков, а также внедрением метода катетеризации эпидурального пространства, позволивший сделать анальгезию управляемой и длительной.

Эпидуральная анальгезия имеет важные преимущества в акушерстве: снятие эмоционального и физического напряжения на фоне адекватного обезболивания при сохраненном сознании; обеспечение активного участия роженицы в процессе родового акта; профилактика рвоты и аспирации желудочным содержимым - одного из самых тяжелых анестезиологических осложнений; отсутствие отрицательного фармакологического воздействия на паренхиматозные органы матери и жизненно важные системы плода (Бабаев В.А., 1998, Eberle R.L., Norris М.СД996).

В настоящее время, в связи с наличием побочных эффектов ЭА таких, как артериальная гипотензия, вызванная блокадой симпатических

преганглионарных волокон, моторная блокада, увеличение числа родов в заднем виде затылочного предлежания, пролонгирование 2 периода родов, увеличение частоты оперативного родоразрешения (Fong J, 1996, Benhamou D,1997, Owen MD, 1998), продолжаются исследования в направлении совершенствования метода ЭА и поиска новых местных анестетиков, оказывающих минимальное влияние на течение родового акта и состояние плода. Одним из новых местных анестетиков является Ропивакаина гидрохлорид, однако преимущества его в акушерстве до конца не исследованы (МсСгае 1997, Irestedt 1998, Stienstra 1995, Eddieston 1996, Gaiser 1997, Muir 1997).

Имеются единичные работы, посвященные ведению родов на фоне эпидуральной анальгезии, остается неизученным влияние ее на перинатальные исходы. Неоднозначность мнения исследователей относительно времени начала и окончания проведения эпидуральной анальгезии относительно фазы 1-го периода родов; способа введения местного анестетика и утеротонических препаратов при различных аномалиях родовой деятельности подчеркивают актуальность данной темы.

Цель:

Оптимизация методов ведения родов на фоне ЭА с учетом функционального состояния плода.

Задачи:

1.0цешггь эффективность обезболивания родов различными местными анестетиками и способами их введения при ЭА.

2. Определить влияние ЭА с использованием различных местных анестетиков на двигательную активность, гемодинамику рожениц, характер и продолжительность родовой деятельности.

3. Провести комплексную оценку состояния плода и новорожденных в раннем неонатальном периоде.

4. Выявить влияние гемодинамических изменений у матери при ЭА на функциональное состояние плодов и новорожденных.

5. На основании данных о функциональном состоянии матери и плода разработать оптимальный метод обезболивания родов.

Научная новизна исследования:

Определено влияние фракционного и непрерывного способов введения различных местных анестетиков на характер родовой деятельности, механизм родов, гемодинамику рожениц.

Разработаны оптимальные способы ведения родов на фоне эпидуральной анальгезии в зависимости от исходного характера родовой деятельности.

Проведена комплексная оценка функционального состояния плода и новорожденного на фоне ЭА. Впервые в акушерской практике изучено влияние ЭА на дыхательную активность плода во время родов.

Доказано, что ЭА, нормализуя маточно-плацентарный кровоток, способствует улучшению состояния плода при хронической внутриутробной гипоксии.

Впервые в отечественной практике проведено полное клиническое исследование 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида, применяемого в качестве местного анестетика при непрерывной эпидуральной анальгезии в акушерстве.

Практическая ценность работы:

Внедрен метод непрерывной эпидуральной анальгезии для обезболивания родов.

Определено время начала ЭА при нормальной родовой деятельности и ее аномалиях, что позволило снизить частоту оперативного родоразрешения и интранаталыюго поражения ЦНС плода.

На основании изучения функционального состояния плода установлено, что введение окситоцина при родовозбуждении или активации родовой деятельности должно проводиться на фоне ЭА, позволяющей снизить частоту перинатальной заболеваемости новорожденных.

Внедрение результатов исследования в практику:

Практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в клиническую практику Московского ЦПСиР и родильного дома № 10 г. Москвы.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы:

Основные материалы доложены на XIV, XV Европейских Конгрессах акушеров и гинекологов, VII Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство", первом симпозиуме ESRA Балтийских стран, I Международной Конференции Молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии», I Всероссийском форуме «Мать и дитя», VII съезде анестезиологов, научно-практических конференциях ЦПСиР.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидуральная анальгезия является наиболее оптимальным методом обезболивания родов, устраняет родовой стресс, не затрудняет контакт с роженицей, способствует восстановлению родовой деятельности при ее

дискоординации, является профилактикой перинатальных осложнений новорожденных при родовозбуждении (родоактивации) окситоцином.

2. ЭА восстанавливая гемодинамику, маточно-плацентарное кровообращение, функции жизненно важных органов, является методом выбора обезболивания родов у рожениц с гестозами и хронической внутриутробной гипоксией плода, что позволяет снизить частоту акушерских осложнений и оперативного родоразрешения.

3. Непрерывная эпидуральная анальгезия обеспечивает достижение высокого анальгетического эффекта на протяжении 1-го и 2-го периодов родов при сохраненной двигательной активности рожениц, избирательно воздействует на гемодинамику, не нарушает сократительную активность миометрия, сохраняет нормальный механизм родов, не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Структура и объем диссертации:

Материалы диссертации изложены на 157 страницах, иллюстрированы 23 таблицами и 17 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав. В 1-ой главе представлен обзор литературы. Во 2-ой главе дана краткая клиническая характеристика рожениц, методов ДЭА и методов исследования. Результаты исследований представлены в 3-ей и 4-ой главах, обсуждение - в 5-ой главе. Библиографический указатель включает 114 отечественных и 127 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, расположенной на базе Московского Центра Планирования Семьи и Репродукции в течение 1997 - 2000 гг.

Для решения поставленных задач обследовано 296 рожениц, столько же плодов и новорожденных. У 72 пациенток эпидуральная анальгезия проведена с использованием фракционного введения 2% раствора лидокаина (ФЭА Ь), - 1 группа, у 174 - с фракционным введением 0,25% раствора бупивакаина (ФЭА В) - 2 группа, у 50 использовалось непрерывное введение 0,2% раствора ропивакаина (НЭА И), - 3 группа. Все роженицы были с одноплодной беременностью и головным предлежанием плода.

Показаниями к проведению ЭА представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение показаний для назначения ЭА в группах.

" -------- Группы Показания - 1 группа, п=72 2 группа, п=174 3 группа, п=50

Нефропатия 10 (13,9%) 35 (20,1%) 11 (22%)

Дискоординированная родовая деятельность 3 (4,2%) 8 (4,6%) 4 (8%)

Индуцированные роды (родовозбуждение окситоцином) 4 (5,6%) 24 (13,8%) 4 (8%)

Первичная слабость родовой деятельности 40 (55,6%) 84 (48,3%) 24 (48%)

Обезболивание не осложненных родов 18 (25%) 42 (24,1%) 12 (24%)

Всего 75 (104,2%) 193 (110,9%) 55(110%)

У всех рожениц ЭА проводилась при излившихся околоплодных водах.

Пункции и катетеризации ЭП проводилась по общепринятой методике (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 1998) с использованием одноразовых наборов фирм Braun и Portex с диаметром иглы 18 G.

Метод ФЭА применяли у 246 рожениц. Через 5 мин после пункции ЭП и введения тест-дозы - лидокаина 2% - 2 мл (1 группа) или бупивакаина 0,25% -2мл (2 группа), вводили нагрузочную дозу в объеме 8-10 мл. В течении первых 5 мин ежеминутно, затем каждые 5 мин в течении 20 мин осуществляли мониторирование витальных функций роженицы. Через 20 мин после первого введения МА определяли уровень блока с обеих сторон для убеждения в достижении адекватного двухстороннего уровня. Последующие фракционные дозы по 8-10 мл вводили через 40-90 мин при возобновлении боли. Последнюю дозу вводили в конце 1-го периода родов при раскрытии шейки матки на 7 - 9 см.

Метод НЭА применяли у 50 рожениц (3 группа). Через 5 мин после тест-дозы вводили нагрузочную дозу в объеме 10 мл 0,2% раствора ропивакаина. Осуществляли контроль за уровнем анестезии, мышечным тонусом, стабильностью витальных функций. Через 30 мин, при достижении роженицей комфортабельного состояния, начинали непрерывное введение МА в ЭП. Мини-инфузию осуществляли с помощью аппарата "Perfusor fin" фирмы В. Braun. Начальная скорость инфузии составляла 6-8 мл/ч. У каждой пациентки добивались адекватного анальгетического эффекта при минимальных темпах инфузии. На фоне инфузии МА и недостаточном анальгетическом эффекте (при родовозбуждении или родоактивации окситоцином) вводили дополнительный болюс анестетика в объеме 5-10 мл. В большинстве случаев доза анестетика за

час была эквивалентна нагрузочной дозе, вызвавшей адекватное обезболивание роженицы. НЭА проводили до конца 2-го периода родов.

Анальгетический эффект ЭА оценивали по Визуальной Аналоговой Шкале -VAS (Visual Analog Scores) каждый час от введения нагрузочной дозы, моторную блокаду выявляли через 30 мин после введения нагрузочной дозы и каждый час по критериям Bromage (Bromage, 1993). Исследование гемодинамики (АД, PS) проводили за 15 мин до ЭА и на всем ее протяжении с помощью монитора Viridia МЗ Hewlett-Packard. Гипотензией считали снижение систолического АД на 20% и более от исходного значения.

Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода проводили по общепринятой методики за 15 мин до ЭА и на всем ее протяжении с помощью кардиомонигора АМ-66 Advanced Medical Systems. Анализ кардиотокограмм проводили по модифицированной в нашей клинике шкале М. Fisher (Г.М. Савельевой, 1987). Дыхательные движения плода изучали при ультразвуковом сканировании в реальном масштабе времени с помощью аппарата «Aloka-650» (Япония). Исследование КОС артериальной крови пуповины на аппарате Chiron diagnostics (England). Состояние новорожденного определяли сразу после рождения на основании клинической оценки по шкале Апгар на 1 и 5 минутах и адаптивных изменений в течение раннего неонатального периода (мышечный тонус, его симметричность, нарушение теплового баланса, максимальное снижение массы тела). Ультразвуковое исследование головного мозга новорожденного проводили на 2-4 сутки жизни секторальным датчиком (3,5-7,5 мГц). Исследование осуществляли по общепринятой методике (В.В. Гаврюшов и соавт., 1987; J. Smith, 1986). Эхографическое и доплерометрическое исследования проводили при помощи ультразвуковых диагностических приборов "Алока-650" (Япония), АС фирмы Siemens (ФРГ).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Нами проведено изучение влияния ЭА с использованием различных местных анестетиков на эффективность обезболивания, двигательную активность, гемодинамику рожениц, родовую деятельность, механизм и исход родов.

По нашим данным, у большинства рожениц до начала ЭА на фоне интенсивных болезненных схваток отмечалось психоэмоциональное и двигательное возбуждение. Болевая реакция по VAS у 84% рожениц составила 80-90 мм, у 16% - 60-70 мм. При анализе анальгетического эффекта отмечено, что существенных различий по времени наступления, максимальному эффекту, продолжительности действия между фракционным введением лидокаина и бупивакаина не было. Анальгетический эффект носил волнообразное течение -от полной анестезии через 15-20 мин после введения болюса анестетика, до выраженной болевой реакции к моменту прекращения действия блока. Поскольку для профилактики вторичной слабости родовой деятельности последнее введение анестетика проводили при раскрытии шейки матки до 7-8

см, болевая реакция в конце 1-го и, особенно, во 2-м периоде родов достигала максимальных значений - 90-100 мм. Роженицы при этом испытывали чрезвычайно болезненные схватки, отмечалось психо-эмоциональное возбуждение и даже агрессивность.

При непрерывном введении ропивакаина до конца родов, значение VAS в 1-м периоде родов находилось в пределах от 10 до 40 мм, во 2-м периоде у 88% рожениц анальгетический эффект также составил 10-40 мм, у 12% (6 пациенток) - 50-60 мм (у 5 из них вес плода был от 4090 до 4300 г).

Для более полной оценки эффективности ЭА нами проведен опрос родильниц на 3-4 сутки после родов. При применении в родах только спазмолитиков или наркотических анальгетиков 70% первородящих и 80% повторнородящих отмечали выраженную болевую реакцию в родах, соответствующую 75-90 мм. При ФЭА, несмотря на длительное и, практически, полное обезболивание 1-го периода родов, родильницы, испытавшие чрезвычайно сильную боль в течете непродолжительного 2-го периода, в целом охарактеризовали обезболивание как неудовлетворительное. Значение VAS у первородящих составило 80 мм, у повторнородящих - 90 мм. При НЭА и в 1-м, и во 2-м периодах родильницы оценивают обезболивание как полное и эффективное, со значением VAS 35-50мм. Рисунок 1.

Степень моторной блокады.

ФЭА L

ФЭА В

НЭА R

I Bromage III

ÜlBromage II

О Bromage I

Из данных нашей работы следует (рис. 1), что степень моторной блокады

зависела от местного анестетика и способа его введения. При ФЭА L и В моторная блокада отмечена у всех рожениц, что связано с одномоментным введением относительно большого болюса анестетика. Однако частота выраженного моторного блока при ФЭА В наблюдалась в 2 раза реже, чем ФЭА L. При НЭА R только у 18% рожениц отмечен слабый моторный блок, соответствующий Bromage I. Аналогичные данные были получены Meister GC, D'Angelo R, Owen M et al (2000). При этом сохраняется двигательная активность рожениц, не происходит чрезмерной релаксации мышц тазового дна, что является необходимым для нормального механизма родов.

Одним из главных побочных эффектов ЭА является артериальная гипотензия, которая может привести к нарушению маточно-плацентарного кровотока и гипоксии плода (Кулаков В.И. и соавт., 1998, Fong J, 1996, Zamora Ж, 1996). При анализе гемодинамики нами выявлено, что у рожениц с исходно нормальным АД при использовании ФЭА L гипотензия зарегистрирована у 15, 3% (у 11 из 72), из них у 2 рожениц отмечена выраженная гипотензия -снижение систолического АД на 31 и 33%, что потребовало введения раствора эфедрина. При ФЭА В получены аналогичные данные - гипотензия зарегистрирована у 15% рожениц. По литературным данным частота гипотензий на фоне ЭА, даже при инфузии 1000 мл раствора Рингера, составляла 30% (Brizgys, 1987).

Рисунок 2.

Динамика систолического АД и анальгетического эффекта у рожениц с гипертензией на фоне ЭА.

-*"ФЭА L -Ф Э А В -А-НЭАК

Уменьшение частоты гипотензий в наших исследованиях может быть связана со строгой профилактикой аорто-кавальной компрессией. При мини-инфузии R ни у одной из 39 рожениц с исходно нормальным АД гипотензии не было.

Использование ЭА у рожениц с гестозом, на фоне выраженных нарушений гемодинамики, функции жизненно важных органов, изменения маточно-плацентарного кровообращения, является чрезвычайно актуальным. В нашем исследовании отмечена высокая эффективность ЭА как метода лечения гипертензии у рожениц с нефропатией (рис. 2). При ФЭА L систолическое АД снизилось в среднем с 139,5 +7,5 до 114+9,2 мм рт ст (на 16%), при ФЭА В со 140,7+7,1 до 118,3+9,7 мм рт ст (15%). Однако при возобновлении болевой реакции между болюсами введения анестетика и, особенно, во 2-м периоде родов, АД вновь повышалось в среднем до 143+5,6 и 146,6+9,25 мм рт ст соответственно, что требовало дополнительного введения гипотензивных препаратов. На фоне НЭА R произошло снижение систолического АД с 138,3+6,6 (также на 15%), гипотензивный эффект сохранялся на протяжении как 1-го, так и 2-го периодов родов.

Несмотря на преимущества ЭА перед другими методами обезболивания родов, одним из главных ее недостатков является развитие слабости родовой деятельности (Кулаков В.И. и соавт., 1998, Kilpatrick SJ, 1989, Zamora JR, 1996, Учитывая высокую частоту аномалий родовой деятельности в исследуемых группах нами проанализировано влияния ЭА на сократительную активность миометрия в зависимости от исходного характера родовой деятельности.

Таблица 2.

Количественное и качественное распределение по группам рожениц, в зависимости от исходного характера родовой деятельности, п = 296.

—-^Характер род/д Группы — НРД РВ СРД ДРД

1 группа, п=72 ФЭАЬ 25 (34,7%) 4 (5,5%) 40 (55,6%) 3 (4,2%)

2 группа, п=174 ФЭА В 58 (33,3%) 24(12,8%) 84 (48,3%) 8 (4,6%)

3 группа, п=50 НЭА R 18 (36%) 4 (8%) 24 (48%) 4 (8%)

НРД - нормальная род/деятельность; РВ - родовозбуждение; СРД - слабость род/деятельности; ДРД - дискоординиро ванная род/деятельность

При исходной НРД вторичная слабость на фоне ФЭА Ь отмечена у 92% рожениц, ФЭА В - у 60, 3%, при непрерывном введении Я - 16,7% (у 3 из 18 рожениц).

Особого внимания заслуживает изучение течения 2-го периода родов на

Особого внимания заслуживает изучение течения 2-го периода родов на фоне ЭА. Philipsen Т., Jensen N-H. (1989) считали, что прекращение введения анестетика в конце 1-го периода родов является профилактикой слабости потуг. Однако как показали наши исследования, прекращение анестезии в конце 1-го периода родов приводит к выраженным болевым ощущениям во 2-м периоде (увеличение значения VAS с 10-30 мм до 80-100 мм. По данным нашего исследования, при прекращении введения анестетика в конце 1-го периода родов отмечено, что у 24% рожениц с ФЭА L и у 20,6% с ФЭА В продолжительность 2-го периода родов была от 2 до 3 ч. При непрерывном введении R, продолжающемся до родоразрешении, ни у одной из рожениц продолжительность 2-го периода родов не превышала 2 ч. Все дети родились в удовлетворительном состоянии, нарушения процессов адаптации в раннем неонатальном периоде также не выявлено. Поэтому, мы считаем необходимым проведения обезболивания до родоразрешения с возможной пролангацией 2-го периода родов на фоне ЭА у первородящих до 3 ч, у повторнородящих - до 2 ч, при условии отсутствия нарушения сердечной деятельности плода по данным КТГ. Аналогичные рекомендации дает Американский Медицинский Коледж Акушерства и Гинекологии, 1988.

В процессе наблюдений, мы пришли к выводу, что раннее, иногда профилактическое применение окситоцина на фоне ЭА предотвращает развитие слабости родовой деятельности и, особенно, слабости потуг. Средняя доза окситоцина составила в 1 группе - 10,3+5,85; во 2 группе - 5,08+4,7; в 3 группе была достоверно меньше (р<0,005) - 0,34+0,54 ЕД. Средняя продолжительность родов при этом во всех 3-х группах была меньше общепризнанных норм (12 - 16 ч) и составила: 1-й период родов у первородящих с ФЭА L - 7ч33+0,83, 2-й период - 1ч40+0,5б; с ФЭА В -6ч57+0,77 и 1ч42+0,32, соответственно; с НЭА R - 6ч32+0,54 и 1ч04+0,22.

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о времени начала ЭА. По мнению некоторых авторов применение ЭА в латентную фазу 1-го периода родов значительно пролонгирует роды (Chestnut DN, 1994). Наши исследованиями также подтвердили данные выводы, так при фракционном введении L в латентную фазу, слабость родовой деятельности зарегистрирована у 100% рожениц, при введении в активную фазу - у 92%. При ФЭА В частота слабости родовой деятельности при начале ЭА в активную фазу родов была почти в 2 раза меньше, чем при начале в латентную фазу родов. При НЭА ослабление родовой деятельности отмечено только при введении R в латентную фазу - у 23%. Характер родовой деятельности на фоне ЭА, в большей степени, зависит от используемого местного анестетика и способа его введения. Как видно из приведенных данных минимальное влияние на характер родовой деятельности оказывало непрерывное введение 0,2% раствора ропивакаина.

ЭА была применена у 148 рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, что составило 50% от общего числа обследуемых пациентов. До

настоящего времени остается нерешенным вопрос времени начала родоакгивации по отношению к ЭА.

На первом этапе нашего исследования для предотвращения выраженной болевой реакции, возникающей при родоакгивации, ЭА мы проводили до начала введения окситоцина. Слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, при ФЭА Ь составила 20%, при ФЭА В - 26,3%. С целью уменьшения частоты оперативного родоразрешения на втором этапе нашего исследования, ЭА проводили через 1, 5 - 2 ч после начала родоакивации окситоцином. Частота операций кесарева сечения по поводу упорной слабости родовой деятельности сократилась в 4 раза. Доза используемого окситоцина, при проведении ЭА на фоне родоакгивации, также была почти в 2 раза меньше. При НЭА Л у 33% рожениц введение анестетика практически совпадало с началом родоактивации, что предотвращало чрезмерно болезненные схватки, при этом все роды произошли через естественные родовые пути, доза используемого окситоцина была минимальной - 6+2,5 ЕД. Мы пришли к выводу, что одновременное начало ЭА и родовозбуждении или активации родовой деятельности является наиболее оптимальным.

При дискоординированной родовой деятельности (5% от общего числа обследуемых рожениц) наиболее эффективным были ФЭА Ь и НЭА И - все роды произошли через естественные родовые пути. На фоне фракционного введения раствора лидокаина у всех рожениц произошло быстрое, за 1-3 ч, раскрытие шейки матки. Во 2-м периоде родов, у всех 3-х рожениц произошло ослабление родовой деятельности, что потребовало введения окситоцина. Поэтому препаратом выбора при дискоординированной родовой деятельности является 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида, а способ его введения -непрерывная эпидуральная анальгезия, что не вызывало вторичной слабости родовой деятельности.

Наши исследования показали, что у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод и родовозбуждением непрерывное введение ропивакаина также имело преимущества по сравнению с ФЭА Ь и В. У всех пациенток при НЭА И родовозбуждение было эффективным, средняя доза введенного окситоцина составила 10+3,75 ЕД.

До настоящего времени использование ЭА в родах у многих акушеров ассоциируется с увеличением частоты оперативного родоразрешения. Замена фракционного введения анестетика на непрерывное его введение привело к значительному снижению частоты оперативного родоразрешения. По нашим данным в группах с ФЭА и НЭА частота осложненного течения беременности, экстрагенитальной патологии, аномалий родовой деятельности была сопоставимой, частота кесарева сечения при ФЭА составила 11% (независимо от используемого анестетика), при НЭА - всего 2% (у 1 роженицы с аномалиями развития половых органов). Надо отметить, что у всех рожениц,

родоразрешенных путем операции кесарева сечения, до начала проведения ЭА были выявлены аномалии родовой деятельности. Родоразрешение через естественные родовые пути рожениц с миопией высокой степени (4 пациентки), нефропатией средней и тяжелой ст. тяжести (64 пациентки), а также саномалиями родовой деятельности (66% от общего числа обследуемых рожениц) позволило снизить частоту кесарева сечения. В среднем, операция кесарево сечение произведена у 28 из 296 (9,5%) рожениц с различными методами ЭА. По данным ЦПСиР за 1999 г. частота кесарева сечения, при сроке гестации 37 и более недель, составила 15,5%.

По данным некоторых авторов частота ваакум-экстракции плода и наложения акушерских щипцов в 1970 г. достигала 80% от общего числа родов (Browne RA, Carton DV, 1971). В настоящее время частота оперативных вмешательств на фоне ЭА остаются также на высоком уровне - 30-40% (Writer, 1998).

По результатам исследования Ramin Р, проведенного у 432 рожениц, частота наложения акушерских щипцов составила 10%, из них у 8% применены высокие щипцы. В нашем исследовании только у 1 из 296 (0,3%) роженицы были наложены выходные акушерские щипцы, показанием к которым явилась острая начавшаяся гипоксия плода в сочетании со слабостью потуг на фоне ФЭА В. Причиной гипоксии плода был истинный узел пуповины.

Некоторые исследователи сообщают об увеличении частоты родов в заднем виде затылочного предлежания при применении ЭА. Известно, что при ЭА внутренний поворот головки происходит ниже, чем при нормальном механизме родов - в узкой части полости таза или даже в плоскости выхода малого таза (Stadd JWW, 1980, Eberle R.L., Norris М.С,1996 ).

При анализе механизма родов мы отметили, что к началу родовой деятельности у 1/3 рожениц выявлен задний вид затылочного предлежания. На протяжении 1-го периода родов, независимо от способа введения и вида анестетика, у большинства рожениц (от 62,5% до 65%) происходил поворот головки плода из заднего в передний вид. При индивидуальном анализе рожениц с сохраненным к началу 2-го периода родов задним видом отмечено, что все первородящие были в возрасте старше 30 лет, а все повторнородящие имели в анамнезе от 2 до 8 артифициальных или самопроизвольных абортов, что могло повлиять на рецепторный аппарат матки и нарушение механизма родов.

Во 2-м периоде родов нарушение механизма родов отмечено только при ФЭА. При ФЭА L ни у одного плода не произошел внутренний поворот головки - 4,2% новорожденных родились в заднем виде затылочного предлежания и 5,5% извлечены в заднем виде во время операции кесарева сечения, произведенного в конце 1-го или начале 2-го периода родов. При ФЭА В только у 1 из 23 плодов произошел внутренний поворот головки, у 2 был незавершенный поворот - дети родились стреловидным швом в поперечном

размере выхода малого таза. В заднем виде произошло 6,3% родов, у 5,2% дета извлечены в заднем виде во время операции кесарева сечения. Нарушение механизма родов связано с одним из побочных эффектов эпидуральной анальгезии - моторной блокадой. Выраженное нарушите двигательной активности, соответствующее Вгоп^е П-1П, выявлено только при фракционном введении Ь и В - у 86,2% и 67,6% рожениц, соответственно. Непрерывное введение И, не вызывало выраженной моторной блокады, не происходило чрезмерной релаксации мышц тазового дна и сохранялся нормальный механизм родов - все дети родились в переднем виде затылочного предлежания.

Анализ травматических повреждений мягких родовых путей и течения последового и раннего послеродового периодов показал (табл. 3), что НЭА является эффективным методом профилактики родового травматизма.

Таблица 3.

Частота осложнений в послеродовом периоде на фоне ЭА. _

—-—Группы Осложнения (%) '—■—.__ 1 группа п=72 2 группа п=174 3 группа п=50 ЦПСиР за 1999 п=5391

Разрыв ш/матки 1-П ст 9,7 12,6 10 22

Перинео-, эпизиотомия 38,9 39 20 34,9

Ручное вхождение в матку (ручное обследование, отделение и выделение последа) 8,3 6,9 4 12

В настоящее время не теряет своей актуальности вопрос о выборе наиболее безопасных в отношении плода методов обезболивания родов. Медикаментозное обезболивание способно обеспечить адекватную анальгезию только при использовании их в относительно высоких концентрациях, что проявляется их токсическим действием на плод.

При анализе состояния плода на фоне ЭА отмечено, что через 20-30 мин после введения первого болюса анестетика, наблюдались изменения сердечной деятельности. У большинства плодов при ФЭА Ь (64,5%) и у 39,5% при ФЭА В зарегистрировано урежение ЧСС с 141+4,35 до 126,5+6,07 уд/мин и с 144+6,07 до 130+3,67 уд/мин, уровень базальной частоты сердечных сокращений при этом не выходил за пределы нормальных значений. Данные изменения расценены, как проявление отрицательного инотропного эффекта МА и соответствовали пику абсорбции препарата из ЭП. Через 30-40 мин происходило постепенное возвращение частоты сердечных сокращений к исходному уровню. Аналогичный инотропный эффект был отмечен у 27,5% плодов при начале НЭА И (введении нагрузочной дозы), в последующем, на фоне инфузии анестетика изменения уровня БЧСС не было.

На фоне снижения артериального давления у 3% (9 из 296) плодов зарегистрирована кратковременная брадикардия до 80-100 уд/мин. У большинства из них (7 из 9) брадикардия отмечена при снижении

На фоне снижения артериального давления у 3% (9 из 296) плодов зарегистрирована кратковременная брадикардия до 80-100 уд/мин. У большинства из них (7 из 9) брадикардия отмечена при снижении систолического АД на 30% и более, у 2 рожениц - на 22% и 25%. Учитывая, что у большинства рожениц снижение артериального давления происходило через 30-40 мин после введения 1-го болюса анестетика, мы считаем необходимым проведение тщательного гемодинамического контроля и кардиомониторного наблюдения за состоянием плода в течение 1-го часа после начала ЭА. При НЭА, избирательно влияющей на гемодинамику, брадикардия плода на фоне артериальной гипотензии зарегистрирована только у 1 плода (у роженицы с нефропатией на фоне ВСД и ожирением Ш-IV степени). Нормализация гемодинамики приводила к быстрому восстановлению сердечной деятельности плода. Брадикардия не превышала 5 мин и не влияла на клиническую оценку новорожденных по шкале Апгар, КОС артериальной крови пуповины и процессы адаптации новорожденных.

Общеизвестно отрицательное влияние окситоцина на состояние плода и новорожденных. Окситоцин, вызывая гипертонус матки, нарушает маточно-плацентарный кровоток и приводит к гипоксии плода и асфиксии новорожденных (Мирович Д.Ю., 1982, Чернуха Е.А., 1991,).

Наши исследования также подтверждают отрицательное воздействие окситоцина на состояние плода. При проведении родовозбуждении (активации) до начала ЭА, у 27 (32,5%) рожениц через 5-15 мин после начала введения окситоцина зарегистрированы нарушения сердечной деятельности плода, . Независимо от местного анестетика и способа его введения через 30-60 мин после начала ЭА у 22 из 27 (81,5%) плодов произошла нормализация сердечной деятельности. Таким образом ЭА оказывает защитное влияние на плод при родовозбуждением (активацией) окситоцином. Уменьшение продолжительности схваток и увеличение интервала между ними, снижение общего тонуса матки, приводящие к улучшению маточно-плацентарного кровотока, нивелировало отрицательные последствия окситоцина и приводило к улучшению внутриутробного состояния плода. Отсутствие отрицательного влияния ЭА на маточно-плацентарный кровоток и состояние новорожденного отмечены в работах Bjomestad Е et al (1995), Alahuhta S et al (1999), Karinen et al. (1999). Положительный эффект на фоне ЭА был отмечен при дискоордшшрованной родовой деятельности и умеренных признаках гипоксии плода, по данным КТГ (рис. 3).

При начале родовозбуждении (активации) окситоцином на фоне или одновременно с ЭА, нарушение сердечной деятельности отмечены только у 1 из 47 (2 %) плодов.

Рисунок 3.

КТГ роженицы с дискоординированной родовой деятельностью.

Изучая функциональное состояние плода, мы пришли к выводу, что важнмм ягпектпм яиттяетпя млявпвние дыхательных движений во время родов и определение их характера: На фоне регулярной родовой деятельности поверхностные эпизодические дыхательные движения сохранялись у 32 (22,5%) плодов. Через 3 ч регулярной: родовой деятельности дыхательная активность сохранилась тольксгу~ 12 тгз 32~плодов. У всех 12 рожениц, по данным КТГ, выявлены изменения сердечной деятельности плода. Наиболее часто сочетающейся с поверхностными дыхательными движениями, была умеренная тахикардия (от 160 до 170 уд/мин) - у 6. Наличие ранних децелераций при нормальном уровне БЧСС зарегистрирована у 3, снижение вариабельности - 2 и умеренная брадикардия - у 1. У 10 из 12 этих рожениц было мекониальное окрашивание околоплодных вод. Через 30-45 мин после начала ЭА у 94% плодов дыхательные движения прекратились. Изучая дыхательную активность плода в родах, мы еще раз своими данными подтвердили положительное влияние ЭА на состояние плода

По результатам нашего исследования дыхание по типу «одышки» ^аэр^з) является наиболее неблагоприятным в отношении состояния плода. Данный тип дыхания был выявлен у 5 из 142 плодов: 4 - из 2-ой группы, 1 - из 3-ей. Через 15 мин инфузии И дыхательные движения прекратились, и ребенок родился в удовлетворительном состоянии. Появление дыхательных движений плода по типу «одышки» на фоне НЭА В отмечено у 3 рожениц через 6 часов родоактивации окситоцином. На первом этапе нашего исследования у данных рожениц мы проводили роды через естественные родовые пути. От момента регистрации данного типа дыхания до рождения ребенка прошло от 1 ч 30 мин до 4 ч, при этом 2 ребенка родились с аспирацией мекониальных вод, 1 - в тяжелой степени асфиксии. В дальнейшем, мы выработали тактику эктренного родоразрешения при появлении дыхательных движений по типу «одышки». У 1 роженицы операция кесарево сечение произведена через 15 мин после появления на кардиограмме и-образных децелераций и через 5 мин после регистрации дыхания «§а5рш§8» - ребенок родился в удовлетворительном состоянии без аспирации околоплодными водами. Несмотря на защитное влияние ЭА, у плодов с хронической внутриутробной гипоксией на фоне длительного введения окситоцина наступает срыв компенсаторных механизиов, проявляющийся в появлении критических типов дыхания.

УЗ-исследование дыхательной активности плода проведено у 36 рожениц с артериальной гипотензией. Ни у одного плода, включая 9 с развившейся брадикардией, дыхательные движения на фоне гипотензии не зарегистрированы, что еще раз подтверждает отсутствие отрицательного эффекта ЭА на состояние плода.

В общей сложности, в удовлетворительном состоянии родилось 99,3% новорожденных. Средняя оценка по шкале Апгар не имела достоверного

различия между группами и составила в 1 группе - 7,92+0,16_и 8,97+0,1; во 2 группе - 7,99+0,19 и 9,04+0,21; в 3 группе - 8,18+0,33 и 9,22+0,34 балла.

Для оценки функционального состояния плода важным явилось определение дыхательной функции крови. По данным исследования Roberts и соавт., проведенного в 1995 г., у 21% детей после региональной анестезии выявлен дыхательный ацидоз, у 18% - умеренный (значение рН крови было 7,19 и ниже), у 3% - выраженный (рН 7,1 и ниже). Нами получены следующие результаты исследования КОС артериальной крови пуповины: при ФЭА L умеренно выраженный смешанный ацидоз выявлен у 13,3% плодов; при ФЭА В ацидоз выявлен у 19%: у 18 - умеренный (рН от 7,19 до 7,14), у 1% -выраженный (рН 7,1); при НЭА R умеренно выраженный смешанный ацидоз был у 6% (2 плодов).

Важное значение имеет оценка клинического состояния новорожденных, родившихся у матерей с эпидуральной анальгезией родов.

Таблица 4.

Патология плодов и новорожденны! на фоне различных методов ЭА.

~ Группы Патология -----__ 1 группа, п=72 2 группа п=174 3 группа, п=50 ЦПСиР п=5391

Ацидоз: умеренный выраженный п=45 6 (13,3%) п=116 21 (18%) 1 (0,8%) п=33 2 (6%)

Асфиксия 1 (1,4%) 1 (0,57%) — 70(1,3%)

Аспирация околоплодных вод - 2 (1,1%) - 144(2,67%)

НМК1-П ст 2 (1,1%) 60(1,1%)

Кефалогематома 1 (1,4%) 2 (1,1%) 135(2,5%)

Более высокая частота патологии новорожденных во 2-ой группе, при ФЭА В, связана с осложненным течением беременности и родов: средней и тяжелой степени гестоза (23,6%), преждевременным излитием околоплодных вод (58,6%), родовозбуждением окситоцином (12,8%), первичной слабостью родовой деятельности (48,3%). Продолжительность введения окситоцина роженицам, чьи дети родились с указанной патологией, превышала 6 ч, а средняя доза составила 18,6 + 7,6 ЕД. ЭА проводилась через 1-3 ч после начала родовозбуждения (активации) окситоцином.

Только при анализе внутриутробного состояния плода и клинического течения процессов адаптации новорожденных нам удалось разрешить проблему времени начала ЭА по отношению к родовозбужеднию окситоцином. При не осложненном течении родов, с целью профилактики слабости родовой деятельности и снижения частоты оперативного родоразрешения, целесообразно проводить ЭА в активной фазе 1-го периода родов. При

преждевременном излита» околоплодных вод или первичной слабости родовой деятельности, при "не зрелой" шейки матки, более оптимальным, с учетом функционального состояния плода, является одновременное начало родовозбуждения (родоактивации) окситоцином и непрерывной мини-инфузии местного анестетика.

ВЫВОДЫ:

1. Эпидуральная анальгезия, устраняя эмоциональное и физическое напряжение, обеспечивает адекватное обезболивание родов на фоне активного участия роженицы в процессе родового акта.

2. Длительная эпидуральная анальгезия может осуществляться двумя методами - фракционным введением и непрерывной инфузией местного анестетика.

3. Оптимальным методом ЭА является непрерывное введение местного анестетика. Введение минимальных доз МА обеспечивает равномерное обезболивание 1-го периода и позволяет продлить анальгезию во 2-м периоде родов, не нарушая двигательной активности рожениц, не вызываея чрезмерной релаксации мышц тазового дна и сохраняя нормальный механизм родов.

4. Фракционное введение местных анестетиков с целью обезболивания родов, особенно 2% раствора лидокаина, вызывает моторную блокаду, приводящую к нарушению двигательной активности рожениц, угнетению родовой деятельности, чрезмерной релаксации мышц тазового дна и нарушению механизма родов.

5. При дискоординированной родовой деятельности фракционная эпидуральная анальгезия с использованием 2% раствора лидокаина и непрерывная эпидуральная анальгезия с введением 0,2% раствора рогат акаина нормализуют сократительную активность миометрия, приводят к быстрому раскрытию шейки матки и являются методом выбора обезболивания.

6. Эпидуральная анальгезия с непрерывным введением местного анестетика избирательно влияния на гемодинамику, способствует плавному и стойкому снижению АД при гипертензии, что позволяет вести роды через естественные родовые пути у рожениц с гестозом различной степени тяжести.

7. Оказывая защитное влияние на маточно-плацентарный кровоток, в 94% эпидуральная анальгезия улучшает внутриутробное состояние плода при хронической внутриутробной гипоксии и не влияет на клинические процессы адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде.

8. Кратковременное снижение АД у рожениц на 30% от исходного значения не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По результатам нашего исследования, показаниями для проведения ЭА являются: 1) нефропатия средней и тяжелой степей тяжести; 2) хроническая

внутриутробная гипоксия плода, ГБП; 3) миопия высокой степени; 4) аномалии родовой деятельности: дискоординированная родовая деятельность, слабость родовой деятельности в сочетании с родоактивацией окситоцином, родовозбуждение при преждевременном излитии околоплодных вод; 5) обезболивание не осложненных родов.

2. Для предотвращения артериальной гипотонзии у рожениц перед началом ЭА необходимо проводить водную нагрузку в объеме 500-1000 мл, строгое соблюдение профилактики аорто-кавальной компрессии. В течение первого часа после введения 1-го болюса МА обязательно тщательное КМН за состоянием плода и гемодиамикой роженицы. При снижении АД на 20% от исходного значения, с целью устранения отрицательного воздействия на плод, необходимо внутривенное введение 5 мг эфедрина.

3. При не осложненном течении беременности и родов, для снижения частоты развития слабости родовой деятельности и оперативного родоразрешения, оптимально начало ЭА в активной фазе родов.

4. У рожениц с гипертензией, а также с преждевременным излитием околоплодных вод и необходимостью родовозбуждении (активации) при «не зрелой» шейки матки, с целью снижения интранатального поражения ЦНС у плода, целесообразно ЭА проводить одновременно с введением окситоцина. Появление дыхательных движений плода по типу «одышки» является показанием к экстренному родоразрешению путем операции кесарева сечения.

5. Для профилактики слабости родовой деятельности, и особенно слабости потуг, на фоне ЭА, целесообразно в конце 1-го периода родов введение с помощью инфузомата минимальных доз окситоцина со скоростью 3-5 мл/ч (5 ЕД в 50 мл физиологического раствора).

6. При условии удовлетворительного состояния плода и тщательным КМН возможна пролонгация 2-го периода родов на фоне эпидуральной анальгезии у первородящих до 3 ч, у повторнородящих - до 2 ч.

7. Оптимальным для проведения ЭА является использование 0,2% раствора ропивакаина - нового местного анестетика амидной структуры с высоким анальгетическим эффектом и выраженной дифференцировкой моторной и сенсорной блокады.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Опыт применения ропивакаина для эпидуральной анальгезии в акушерстве. //Акушерство и гинекология. - 2000,- №3, с. (в соавт. с Курцером М.А., Шалиной Р.И., Штабницким А.М.).

6. Сравнительная оценка проведения различных методов проведения ЭА в акушерстве. // Проблемы беременности высокого риска, 2001, №3, с. 41-48 (в соавт. с Курцером М.А., Шалиной Р.И., Штабницким А.М.)

7. Опыт применения инфузии наропина 2 мг/мл для эпидуральной анальгезии в родах.// Юбил. сб., посвящ. 90-летию кафедры леч. факультета РГМУ, Москва, 1999 с.72-74 (в соавт. Шалиной Р.И, Штабницким A.M., Багдасаряном П.М., Кудиновым Е.Р.)

8. Сравнительная характеристика местных анестетиков, используемых для непрерывной длительной эпидуральной анестезии в родах. // Юбил. сб., посвящ. 90-летию кафедры леч. факультета РГМУ, Москва, 1999 с.55-57 (в соавт. Шалиной Р.И., Карагановой Е.Я)

9. Медикаментозное обезболивание родов в профилактике перинатальной патологии.// VII Российский Национальный Конгресс "Человек и лекарство".-2000,10-14 апреля, с. 11. (в соавт. с Шалиной Р.И., Штабницким А.М.).

6. Ropivacaine 0,75% and 0,2% in ostetrics. I симпозиум ESRA балтийских стран. // Сборник тезисов, Рига, 2000.

7. Использование различных местных анестетиков для анальгезии в акушерстве. // Сборник тезисов, Новосибирск, 2000.

8. Влияние различных методов эпидуральной анестезии на характер родовой деятельности. // Сборник тезисов. I Международная Конференция Молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии", Москва, 19-20 апреля, 2000, с. 138.

9. Comparative assessment of various methods of epidural analgesia during labor and delivery. // European journal of Obstetrics&Gynecology&reproductive biology, sept. 1999, suupl. XIV European Congress of Gynecologists&Obstetricians, 1999, Granada, p. 72 (в соавт. Shalina R.I, Karaganova E.Y., Shtabnitsky A.M.).

10. Mode of labour epidural analgesia for preeclamtic parturients. //june 2000, suupl. XV European Congress of Gynecologists&Obstetricians, Basel, p (в соавт. Shalina R.I, Karaganova E.Y., Shtabnitsky A.M.).

Обезболивание родов в рефляции родовой деятельности. Эффективность различных методов эпидуральной анальгнзии. Хаустова Марина Юрьевна.

В диссертации произведена оценка различных методов эпидуральной анальгезии. Определено влияние фракционного введения 2% раствора лидокаина, 0,25% раствора бупивакаина и непрерывного введения 0,2% раствора ропивакаина на сократительную активность миометрия, механизм родов, гемодинамику рожениц.

Установлено, что НЭА 0,2% раствором ропивакаина, на фоне адекватного обезболивания 1-го и 2-го периодов родов, оказывает минимальное влияние на сократительную активность миометрия, не нарушает механизм родов, нормализует гемодинамику при гипертензии, улучшает состояние плода.

Выявлено отсутствие отрицательного влияния кратковременной, до 5 мин, артериальной гипотензии у рожениц на функциональное состояние новорожденных.

Разработаны оптимальные способы ведения родов на фоне эпидуральной анальгезии с учетом осложнений беременности, родов и функционального состояния плода.

Summary.

Khaustova Marina Yrievna Labor Analgesia in the Management of Labor. The Effecacy of Various Methods of Epidural Analgesia

In the research various methods of epidural analgesia were estimated. The influence of fractional injection of 2% lidocaine, 0,25% bupivacaine and continuous injection of 0,2 ropivacaine on the myometrical activity, mechanism of labor and maternal hemodinamics were defined.

Was discovered that an adeguate analgesia by ropivacaine of the first & second stages of labor, gives minimal effect on connective activeiis of myometer, doesn't interfese into the labor mechanism, normalises hemodinamics at the maternal hypertension, improves the state of the fetus.

Absese of negative influence of short period, to 5 min, maternal hypotension on functional state of newborn is observed

Optional methods of labor with epidural analgesia are worked out taking into consideration complications during pregnancy and labor and those for fetus.

Подписано в печать 5.03,2002 г. Зак.З£тир./£»экз. объем /, 3 п.л. Участок оперативной печати ИЭ РАН

Актуальность работы.

В настоящее время особое внимание уделяется повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности, за счет рационального ведения родов на фоне адекватного обезболивания. Роды являются единственным физиологическим процессом, который сопровождается значительными болевыми ощущениями (Melzack М, 1991).

При недостаточном обезболивании родов, выраженные болевые ощущения способствуют развитию стрессовой реакции, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению артериального и центрального венозного давления, потреблению кислорода [4, 7, 18, 47]. Повышенный уровень катехоламинов приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, несвоевременному излитию околоплодных вод, развитию аномалий родовой деятельности, затяжному течению родового акта, увеличению частоты оперативного родоразрешения [6, 63, 64, 170, 182]. Увеличивающаяся при болезненных схватках гипервентиляция легких приводит к развитию гипокапнии роженицы, снижению мозгового, пупочного и маточно-плацентарного кровотока, нарушению микроциркуляции [62, 119]. По данным Савельевой Г.М. рациональное ведение родов позволяет предотвратить многие осложнения для роженицы и имеет важное значение для снижения перинатальной заболеваемости и смертности плода [95].

Требования к анестезиологическому пособию в акушерстве имеют свои особенности, которые заключаются в выборе оптимальной методики обезболивания с учетом воздействия не только на гомеостаз роженицы, но и на течение родового акта, сопутствующие акушерскую и экстрагенитальную патологии и функциональное состояние плода. На современном этапе для обезболивания родов широкое распространение получила длительная эпидуральная анальгезия [137]. Интерес к этому виду обезболивания объясняется появлением новых малотоксичных и длительно действующих анестетиков, а также внедрением метода катетеризации эпидурального пространства, позволившим сделать анальгезию управляемой и длительной.

Эпидуральная анальгезия имеет важные преимущества в акушерстве: снятие эмоционального и физического напряжения на фоне адекватного обезболивания при сохраненном сознании; обеспечение активного участия роженицы в процессе родового акта; профилактика рвоты и аспирации желудочным содержимым - одного из самых тяжелых анестезиологических осложнений; отсутствие отрицательного фармакологического воздействия на паренхиматозные органы матери и жизненно важные системы плода [18, 137, 142].

В настоящее время, в связи с наличием побочных эффектов ЭА таких, как артериальная гипотензия, вызванная блокадой симпатических преганглионарных волокон, моторная блокада, увеличение числа родов в заднем виде затылочного предлежания, пролонгирование 2 периода родов, увеличение частоты оперативного родоразрешения [64, 123, 127, 146, 184], продолжаются исследования в направлении совершенствования метода ЭА и поиска новых местных анестетиков, оказывающих минимальное влияние на течение родового акта и состояние плода. Одним из новых местных анестетиков является Ропивакаина гидрохлорид, однако преимущества его в акушерстве до конца не исследованы [149,144, 161,176,181,223].

Имеются единичные работы, посвященные ведению родов на фоне эпидуральной анальгезии, остается неизученным влияние ее на перинатальные исходы. Неоднозначность мнения исследователей относительно времени начала и окончания проведения эпидуральной анальгезии в зависимости от фаз 1-го периода родов, способа введения местного анестетика и утеротонических препаратов при различных аномалиях родовой деятельности подчеркивают актуальность данной темы.

Актуальность темы обусловлена высокой частотой осложненного течения родов как при отсутствии обезболивания, так и при неадекватном его применении.

Цель.

Оптимизация методов ведения родов на фоне ЭА с учетом функционального состояния плода.

Задачи:

1. Оценить эффективность обезболивания родов различными местными анестетиками и способами их введения при ЭА.

2. Определить влияние ЭА с использованием различных местных анестетиков на двигательную активность, гемодинамику рожениц, характер и продолжительность родовой деятельности.

3. Провести комплексную оценку состояния плода и новорожденных в раннем неонатальном периоде.

4. Выявить влияние гемодинамических изменений у матери при ЭА на функциональное состояние плодов и новорожденных.

5. На основании данных о функциональном состоянии матери и плода разработать оптимальный метод обезболивания родовА

Научная новизна исследования:

Определено влияние фракционного и непрерывного способов введения различных местных анестетиков на характер родовой деятельности, механизм родов, гемодинамику рожениц.

Разработаны оптимальные способы ведения родов на фоне эпидуральной анальгезии в зависимости от исходного характера родовой деятельности.

Проведена комплексная оценка функционального состояния плода и новорожденного на фоне ЭА. Впервые в акушерской практике изучено влияние ЭА на дыхательную активность плода во время родов.

Доказано, что ЭА, нормализуя маточно-плацентарный кровоток, способствует улучшению состояния плода при хронической внутриутробной гипоксии.

Впервые в отечественной практике проведено полное клиническое исследование 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида, применяемого в качестве местного анестетика при непрерывной эпидуральной анальгезии в акушерстве.

Практическая ценность работы.

Внедрен метод непрерывной эпидуральной анальгезии для обезболивания родов.

Определено время начала ЭА при нормальной родовой деятельности и ее аномалиях, что позволило снизить частоту оперативного родоразрешения и интранатального поражения ЦНС плода.

На основании изучения функционального состояния плода установлено, что введение окситоцина при родовозбуждении или активации родовой деятельности должно проводиться на фоне ЭА, позволяющей снизить частоту перинатальной заболеваемости новорожденных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в клиническую практику ЦПСиР и родильного дома № 10 г. Москвы.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы.

Основные материалы доложены на XIV, XV Европейских Конгрессах акушеров и гинекологов, VII Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство", первом симпозиуме ЕБЯЛ Балтийских стран, I Международной Конференции Молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии», I Всероссийском форуме «Мать и дитя», VII съезде анестезиологов, научно-практических конференциях ЦПСиР.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидуральная анальгезия является наиболее оптимальным методом обезболивания родов, устраняет родовой стресс, не затрудняет контакт с роженицей, способствует восстановлению родовой деятельности при ее дискоординации, является профилактикой перинатальных осложнений новорожденных при родовозбуждении (родоактивации) окситоцином.

2. ЭА восстанавливая гемодинамику, маточно-плацентарное кровообращение, функции жизненно важных органов, является методом выбора обезболивания родов у рожениц с гестозами и хронической внутриутробной гипоксией плода, что позволяет снизить частоту акушерских осложнений и оперативного родоразрешения.

3. Непрерывная эпидуральная анальгезия обеспечивает достижение высокого анальгетического эффекта на протяжении 1-го и 2-го периодов родов при сохраненной двигательной активности рожениц, избирательно воздействует на гемодинамику, не нарушает сократительную активность миометрия, сохраняет нормальный механизм родов, не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Структура и объем диссертации.

Материалы диссертации изложены на 195 страницах, иллюстрированы 23 таблицами и 17 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав. В 1-ой главе представлен обзор литературы. Во 2-ой главе дана краткая клиническая характеристика рожениц, методов ДЭА и методов исследования. Результаты исследований представлены в 3-ей и 4-ой главах, обсуждение - в 5-ой главе. Библиографический указатель включает 114 отечественных и 127 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Эпидуральная анальгезия, устраняя эмоциональное и физическое напряжете, обеспечивает адекватное обезболивание родов на фоне активного участия роженицы в процессе родового акта.

2. Длительная эпидуральная анальгезия может осуществляться двумя методами - фракционным введением и непрерывной инфузией местного анестетика.

3. Оптимальным методом ЭА является непрерывное введение местного анестетика. Введение минимальных доз МА обеспечивает равномерное обезболивание 1-го периода и позволяет продлить анальгезию во 2-м периоде родов, не нарушая двигательной активности рожениц, не вызываея чрезмерной релаксации мышц тазового дна и сохраняя нормальный механизм родов.

4. Фракционное введение местных анестетиков с целью обезболивания родов, особенно 2% раствора лидокаина, вызывает моторную блокаду, приводящую к нарушению двигательной активности рожениц, угнетению родовой деятельности, чрезмерной релаксации мышц тазового дна и нарушению механизма родов.

5. При дискоординированной родовой деятельности фракционная эпидуральная анальгезия с использованием 2% раствора лидокаина и непрерывная эпидуральная анальгезия с введением 0,2% раствора ропивакаина нормализуют сократительную активность миометрия, приводят к быстрому раскрытию шейки матки и являются методом выбора обезболивания.

6. Эпидуральная анальгезия с непрерывным введением местного анестетика избирательно влияния на гемодинамику, способствует плавному и стойкому снижению АД при гипертензии, что позволяет вести роды через естественные родовые пути у рожениц с гестозом различной степени тяжести.

7. Оказывая защитное влияние на маточно-плацентарный кровоток, в 94% эпидуральная анальгезия улучшает внутриутробное состояние плода при хронической внутриутробной гипоксии и не влияет на клинические процессы адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде.

8. Кратковременное снижение АД у рожениц на 30% от исходного значения не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного.