Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Способ оценки эффективности многокомпонентной терапии пациентов с хронической венозной недостаточностью
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Способ оценки эффективности многокомпонентной терапии пациентов с хронической венозной недостаточностью
/
На правах рукописи
КОРНИЕНКО Кристина Витальевна
СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
14.01.17 - хирургия
14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ии34Э40Э2
Москва-2010
003494092
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» на кафедре хирургии
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
ЗУБРИЦКИИ Владислав Феликсович
доктор медицинских наук, профессор
ЩЕЛОКОВ Александр Леонидович
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
БАТРАШОВ Владимир Алексеевич
КОСЕНКОВ Александр Николаевич
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение « 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны России».
Защита диссертации состоится «/3»
¿V/
2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Автореферат разослан «/$> С Л 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Демьянков К.Б.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей -одно из наиболее часто встречаемых в повседневной медицинской практике патологических состояний, характеризующихся прогрессивным и часто осложненным течением [Щёлоков А.Л., 2004; Соколов A.JI. и др., 2007]. Основными причинами развития ХВН являются варикозная и посттромботическая болезнь. Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. B.C. Савельев и А.И. Кириенко (2004) справедливо называют ХВН «болезнью цивилизации». Несмотря на появление новых эффективных методов диагностики и лечения, число больных варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) с годами не уменьшается, а среди заболевших отмечается омоложение контингента [Шулутко A.M. и др., 2003]. По данным B.C. Савельева (1996), статистический анализ показывает, что у 35-38 млн. россиян имеются хронические заболевания венозной системы нижних конечностей, причем 15% из них страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными трофическими нарушениями и рецидивирующими язвами. Наличие трофических язв на нижних конечностях значительно снижает качество жизни пациентов и приводит к инвалидизации [Савельев B.C. и др., 2000; Van der Stricht J., 1996].
Наиболее грозным осложнением ХВН является венозная тромбоэмболия. Две трети случаев венозной тромбоэмболии представляет тромбоз глубоких вен нижних конечностей, приводящий к развитию посттромбофлебитического синдрома, и одна треть - эмболия малого круга кровообращения, в 15-45% случаев приводящая к летальному исходу вследствие тромбоэмболии легочных артерий. В США ежегодно не менее 2 млн., а в Европе 700 тыс. пациентов становятся жертвами патологических состояний, связанных с тромбоэмболией. По оценкам различных
специалистов, частота случаев бессимптомной тромбоэмболии лёгочных артерий составляет 40-60% [Lusiani L. et al., 1996; Moser К. et al., 1994; Partsch H. et al., 1994]. Среди пациентов с венозной тромбоэмболией 30% умирают в течение месяца в результате легочно-артериальной эмболии [Dahl О. 2003].
В настоящее время для диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей активно используется ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, которое позволяет определить локализацию и характер тромбоза (окклюзивный, флотирующий), т. е. дать количественную характеристику тромбоза. Методов же качественного анализа динамики тромботического процесса не существует. При проведении антикоагулянтной терапии основными критериями эффективности антикоагулянтов в настоящее время являются показатели коагулограммы, но они не отражают изменения кровотока в зоне тромботического стеноза.
Для оценки результатов лечения, проводимого пациентам с различными формами ХВН, в повседневной клинической практике существует потребность в достоверном способе непрямой оценки динамики регресса тромботического процесса по лабораторным критериям. Ранее проведенными П. Замбони (2003) исследованиями было установлено, что между уровнем гемосидерина в моче и стадией варикозной болезни существует взаимосвязь. Тем не менее до настоящего времени в литературе нет убедительных данных о диагностической и прогностической ценности динамики гемосидерина в моче у пациентов с ХВН. В связи с этим нами было решено проверить наличие корреляционной связи между инструментальными методами ангиологического мониторинга, показателями коагулограммы и уровнем гемосидерина в моче пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены (НПВ), лечившихся консервативно, и у больных, подвергшихся оперативному лечению в связи с наличием варикозной болезни нижних конечностей.
Цель работы: установление диагностической ценности измерения количества гемосидерина в комплексе клинико-лабораторных методов при оценке эффективности лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью.
Задачи исследования:
1. Сравнить диагностическую значимость стандартных клинико-лабораторных тестов и уровня гемосидерина в моче при проведении мониторинга эффективности лечения ХВН.
2. Проанализировать результаты консервативного лечения больных с ХВН, используя динамику содержания гемосидерина в моче.
3. Проанализировать результаты оперативного лечения больных с ХВН, используя динамику содержания гемосидерина в моче.
Научная новизна
1. Разработана новая неинвазивная методика непрямой лабораторной оценки эффективности многокомпонентной терапии пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, основанная на измерении уровня гемосидерина в моче.
2. Установлено, что методика исследования динамики гемосидерина в моче позволяет в более ранние сроки зафиксировать изменения в патологической зоне при регрессе тромботического процесса по сравнению с ультразвуковым дуплексным ангиосканированием.
3. Доказана взаимосвязь между уровнем гемосидерина в моче и классом варикозной болезни вен нижних конечностей.
4. Выявлено, что у оперированных больных показатели уровня гемосидерина не позволяют достоверно судить о динамике тромботического процесса вследствие большой вероятности ложноположительных ответов, связанных с реакцией на наличие тканевых гематом.
Практическая значимость
Уровень гемосидерина в моче 6±1 у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, клинически соответствующей 3-му классу, свидетельствует о необходимости оперативного лечения.
Определение гемосидерина в моче при хронической венозной недостаточности - это неинвазивный, легко воспроизводимый и рентабельный метод для диагностики хронических заболеваний вен и их осложнений.
Методика определения уровня гемосидерина в моче может найти применение в клиниках, не имеющих возможности использования высокотехнологичных методик диагностики хронической венозной недостаточности и ее осложнений.
Полученные в ходе исследования данные позволят оптимизировать сроки лечения больных с хронической венозной недостаточностью.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», хирургических отделений городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (г. Москва).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Установлена корреляционная зависимость между динамикой уровня гемосидерина в моче и эффективностью консервативного лечения венозного тромбоза в системе нижней полой вены.
2. Установлено, что корреляция между количеством гемосидерина в моче и локализацией тромбоза глубоких вен нижних конечностей отсутствует.
3. После хирургической операции уровень гемосидерина в моче не является достоверным показателем динамики тромботического процесса вследствие большой вероятности ложноположительных ответов, связанных с наличием тканевых гематом.
4. Уровень гемосидерина в моче позволяет не только судить о классе варикозной болезни нижних конечностей, но при достижении определенной величины свидетельствует о том, что возможности консервативной терапии исчерпаны и необходимо применение комбинированных хирургических методов лечения.
5. Для контроля эффективности проводимой комплексной антикоагулянтной терапии достаточно мониторинга международного нормализованного отношения (MHO) и протромбинового инднкса (ПТИ).
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: заседаниях секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008, 2009); представлены в виде тезисов на: 19-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?» (Краснодар, 16-18 июня 2008 г.); 4-й Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 4-6 февраля 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 90 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, описание материала и методов
исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 130 источников (52 отечественных и 78 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 рисунками и 16 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты обследования и лечения 118 пациентов, которые в период с 2006 по 2008 г. находились на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), являющейся клинической базой кафедры хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». Из них мужчин было 51 (43,2%), женщин - 67 (56,8%) (средний возраст 52±10,2 года). Все пациенты были распределены на две группы. В I группу вошли 47 (39,8%) пациентов (18 женщин и 29 мужчин) в возрасте 24-74 лет с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, которым проводилась комплексная консервативная терапия, включающая в себя введение гепарина до 30 000 ед/сут внутривенно капельно в течении 5 дней одновременно варфарина 5-10 мг, плавикса 75 мг/сут, реополиглюкина 400 мл/сут, трентала 300-1200 мг/сут, сулодексида 600 ЛЕ/сут. Вторую группу составили 71 (60,2%) пациент (48 женщин и 23 мужчины) в возрасте от 28 лет до 71 года, оперированные по поводу ВБВНК
Всем больным проводили исследование мочи на наличие гемосидерина и мониторинг показателей коагулограммы. Результаты мониторинга гемосидерина и показателей коагулограммы представлены в табл. 1.
Как видно из данных табл. 1, у пациентов I группы гемосидерин определяли до начала лечения, на 7-е и 14-е сутки стационарного лечения, у больных II группы - до операции, на 1, 7 и 14-е сутки после операции. В табл. 1 представлены только демпферные точки шкалы. Измерение показателей, включенных в мониторинг, проводилось ежесуточно.
Таблица 1
Периоды измерения уровня гемосидерина и системы гемостаза у больных I и II групп
Шкала мониторинга I группа II группа
1 До начала лечения До операции
2 7-е сутки стационарного лечения 1-е сутки после операции
3 14-е сутки стационарного лечения 7-е сутки после операции
4 14-е сутки после операции
Однако с последующим анализом всего массива полученных данных были выявлены наиболее показательные периоды измерения. Для большей наглядности при предъявлении результатов исследования именно они и были представлены в виде шкалы мониторинга.
Гемосидерин в моче определяли путем микроскопического исследования осадка из 10 мл образца всей суточной мочи, центрифугированной при 800g в течение 10 мин. После центрифугирования надосадочную жидкость аспирировали, а осадок растворяли в 5 мл раствора, состоящего из равного количества 2% ферроцианида калия и 2% соляной кислоты. После 10-минутной экспозиции раствор снова центрифугировали, надосадочную жидкость снова удаляли, а окрашенный осадок смешивали с минимальным количеством жидкости для смачивания стенок пробирки в целях переноса на предметное стекло микроскопа. Образец исследовался при х400. Наличие типичных гранул темно-синей окраски свидетельствовало о положительном результате теста. Внешний вид глыбки гемосидерина под увеличительным стеклом микроскопа представлен на рис. 1.
Оценка показателей системы гемостаза проводилась одновременно с исследованиями мочи на наличие гемосидерина (до начала лечения, на 7-е и 14-е сутки стационарного лечения - у пациентов I группы;
Рис. 1. Внешний вид глыбки гемосидерина под увеличительным стеклом микроскопа (х400) (указано стрелкой)
у больных II группы - до операции, на 1, 7 и 14-е сутки после операции). Объем исследования включал определение следующих показателей коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), ПТИ, МНО.
Ультразвуковое ангиосканирование проводилось всем пациентам обеих групп. При этом оценивали: состояние стенок и просвета вен, наличие тромбоза в системе НПВ, состоятельность клапанов вен в бассейнах большой и малой подкожных вен. Были получены данные о локализации пер-форантньгх вен с клапанной недостаточностью, обусловливающих развитие трофических язв, определялась локализация и протяженность тромботического поражения, оценивался характер стабильности проксимальной части тромба - окклюзивный, пристеночный, флотирующий. Признаком пристеночного тромбоза считали наличие эхопозитивных тромботических масс в просвете магистральных вен конечности, отсутствие передаточной артериальной пульсации, увеличение диаметра вен в 2-3 раза, отсутствие верификации створок клапанов. При неокклюзивном пристеночном тромбозе всегда визуализировался просвет между стенкой вены и тромбом, фиксированным к ней. При окклюзивном характере тромбоза не удавалось выявить кровоток в сосуде: в просвете вены
обнаруживались однородные плотные массы с ровными краями. Случаев флотирующего тромбоза в наших наблюдениях отмечено не было. Поскольку для выбора лечебной тактики принципиально определение расстояния от проксимального участка тромбоза до ближайшего крупного венозного притока, измерению этого показателя уделяли особое внимание, так как полученная информация позволяет судить о степени эмболоопасности. В нашем исследовании верифицирован только окклюзивный и неокклюзивный тромбоз. Поскольку наличие и скоростные характеристики линейного кровотока позволяют наиболее достоверно судить о характере динамики тромботического процесса, всем больным с тромбозом глубоких вен нижних конечностей проводилось допплеровское исследование линейной скорости кровотока до лечения, на 7-е и 14-е сутки от начала лечения.
Кроме того, в целях динамического контроля эффективности лечения всем пациентам с тромбозом глубоких вен нижних конечностей проводилось измерение длины окружности середины голени и бедра градуированной в сантиметрах лентой в соответствии со шкалой мониторинга.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Пациентам I группы в связи с наличием тромбоза глубоких вен нижних конечностей проводилась комплексная консервативная терапия, включающая антикоагулянты, дезагреганты и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Распределение пациентов в зависимости от локализации тромбоза глубоких вен отображено в табл. 2.
Как видно из представленных данных, в результате исследования у 10 больных был диагностирован тромбоз берцовых вен голени, у 15 - тромбоз бедренных вен, илиофеморального сегмента - у 13, у 9 - тромбоз нижней полой вены.
Распределение пациентов в зависимости от степени стенотического поражения и локализации тромбоза глубоких вен нижних конечностей представлено в табл. 3.
и
Таблица 2
Распределение пациентов I группы в зависимости от локализации _тромбоза глубоких вен нижних конечностей_
Локализация тромбоза Количество пациентов
абс. %
Тромбоз берцовых вен голени 10 21,3
Илиофеморальный тромбоз 15 31,9
Тромбоз бедренных вен 13 27,7
Тромбоз нижней полой вены 9 19,1
Таблица 3
Распределение пациентов I группы в зависимости от степени стенотического поражения и локализации тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Локализация тромбоза Степень стенотического поражения
Окклюзивный тромбоз Неокклюзивный тромбоз
Тромбоз берцовых вен голени 9 -
Тромбоз бедренных вен - 16
Илиофеморальный тромбоз - 12
Тромбоз нижней полой вены — 10
В результате проведенного ангиосканирования было установлено, что у пациентов с локализацией тромбоза в берцовых венах голени во всех случаях тромбоз был окклюзивным, при локализации тромбоза в бедренных венах, илиофеморальном сегменте и НПВ была установлена неокклюзивная форма тромбоза.
Уровень гемосидерина в моче пациентов I группы в зависимости от локализации тромботического процесса представлен на рис. 2
До начала терапии среднее количество глыбок гемосидерина в анализах мочи составило 19±5.
Рис. 2 Уровень гемосидерина в моче пациентов I группы в зависимости от
локализации тромбоза
При этом у больных с тромбозом берцовых вен голени было выявлено 32±3 глыбки гемосидерина, у больных с тромбозом бедренных вен - 13±5 глыбок, у больных с илиофеморальным тромбозом - 20±6, у больных с тромбозом НПВ среднее количество составило 17±7 глыбок гемосидерина. При повторном исследовании на 7-е сутки от начала лечения среднее количество гемосидерина составляло 19±3 глыбки, у больных с тромбозом берцовых вен голени - 17±2, при тромбозе бедренных вен - 19±3, при илиофеморальном тромбозе - 22±4, у пациентов с тромбозом НПВ - 18±3. При исследовании на 14-е сутки среднее количество глыбок гемосидерина было 5±2, причем у больных с тромбозом берцовых вен голени - 2±1 глыбка гемосидерина, у пациентов с тромбозом бедренных вен — 6±1, у пациентов с илиофеморальным тромбозом - 8±2 и у пациентов с тромбозом НПВ — 2±1 глыбка гемосидерина в анализах мочи.
Таким образом было установлено, что уровень гемосидерина в моче пациентов с тромбозом бедренных вен, илиофеморального венозного сегмента и тромбозом НПВ до начала лечения и через 7 сут после начала лечения достоверно не отличался, за исключением тромбоза, локализованного в берцовых венах. При этой локализации тромботического процесса было отмечено достоверное снижение уровня гемосидерина на 7-е сутки от начала лечения. Достоверное снижение уровня гемосидерина при всех рассмотренных локализациях тромбоза было установлено только на 14-е сутки от начала лечения.
Результаты гемостазиологического исследования у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей представлены в табл. 4.
Таблица 4
Результаты гемостазиологического исследования у больных с
тромбозом глубоких вен нижних конечностей
Показатели коагулограммы До начала лечения На 7-е сутки от начала лечения На 14-е сутки от начала лечения
МНО 1,0±0,1 1,7±0,5 2,7±0,8
ПТИ 102,3±7,1 54,5±17,9 32,4±10,8
АЧТВ 32,9±9,9 35,6±6,4 38,0±5,7
Как видно из данных таблицы, на фоне проводимой терапии было зарегистрировано нарастание гипокоагуляции, о чем свидетельствовало постепенное повышение MHO и снижение ПТИ, подтверждая результативность проводимого лечения. При этом достоверного изменения АЧТВ в пределах указанной шкалы мониторинга отмечено не было.
Кроме того, нами была установлена обратная корреляционная связь между уровнем гемосидерина в моче и MHO (рис. 3).
ЕЗЭ гемосидерин —♦— MHO
Рис. 3. Обратная корреляцонная связь между уровнем гемосидерина в моче и МНО
Как видно из данных представленного графика, при снижении уровня гемосидерина в моче пациентов с тромбозом в системе НПВ отмечается
повышение МНО. При этом снижение уровня гемосидерина сопровождалось тандемным снижением ПТИ (рис. 4).
20
15 -10 5
-+-
120 100 -- 80 -- 60 -- 40 20 0
I гемосидерин -ПТИ
1 этап 2 этап 3 этап
Рис. 4. Прямая корреляционная связь между уровнем гемосидерина в
моче и ПТИ
Таким образом, между уровнем гемосидерина в моче пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и МНО имеется прямая корреляционная связь.
Результаты измерения длины окружности нижних конечностей представлены в табл. 5.
Таблица 5
Измерение длины окружности нижних конечностей у пациентов с различным уровнем локализации тромботического процесса
Уровень тромбоза Длина окружности
до начала лечения 7-е сутки от начала лечения 14-е сутки от начала лечения
голень бедро голень бедро голень бедро
Тромбоз берцовых вен голени 41 ±4 49±2 39±3 49±2 38±4 49±2
Тромбоз бедренных вен 43±3 54±4 42±4 53±3 39±4 50±5
Илиофеморальный тромбоз 45±5 58±4 44±4 57±5 40±5 52±5
Тромбоз нижней полой вены 46±5 61±6 46±4 61±5 40±5 53±6
Как видно из данных табл. 5, у пациентов с тромбозом берцовых вен голени уменьшение длины окружности голени пораженной тромботическим процессом нижней конечности происходило уже на 7-е сутки стационарного лечения, что совпадает со сроками снижения уровня гемосидерина в моче. При этом у пациентов с тромбозом бедренных вен, илиофеморальным венозным тромбозом и тромбозом НПВ уменьшение длины окружности голени и бедра пораженной тромботическим процессом нижней конечности происходило только на 14-е сутки стационарного лечения. Кроме того, снижение уровня гемосидерина у этих пациентов также происходило только на 14-е сутки от начала терапии.
Результаты исследования линейной скорости кровотока представлены в табл. 6.
Таблица 6
Изменение линейной скорости кровотока у пациентов с различной
локализацией тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Локализация тромбоза Линейная скорость кровотока, см/с
до начала лечения 7-е сутки от начала лечения 14-е сутки от начала лечения
Тромбоз берцовых вен голени (окклюзивный) кровоток не лоцируется 1,2±0,1 3±0,2
Тромбоз бедренных вен (неокклюзивный) 0,8±0,14 1,2±0,12 2,11±0,09
Илиофеморальный тромбоз (неокклюзивный) 0,9±0,13 1,1±0,18 2,21±0,13
Тромбоз нижней полой вены (неокклюзивный) 0,9±0,21 1,3±0,15 2,5±0,15
Как видно из представленных в таблице данных, у пациентов с окклюзивным тромбозом берцовых вен голени до начала терапии кровоток не лоцировался. На фоне проводимого лечения линейная скорость кровотока
возрастала к 7-м суткам лечения, к этому же времени происходило снижение уровня гемосидерина в пробах мочи. У больных с тромбозом бедренных вен, илиофеморальным тромбозом и тромбозом НПВ до начала лечения и на 7-е сутки от начала лечения кровоток лоцировался, но был резко ослаблен. Существенное повышение скоростных характеристик происходило к 14-м суткам стационарного лечения при всех локализациях тромботического процесса. При этом уровень гемосидерина в моче до начала терапии, на 7-е и 14-е сутки от начала лечения коррелировал с результатами агиосканирования.
Таким образом, в результате мониторинга уровня гемосидерина в моче пациентов I группы при консервативном лечении тромбоза глубоких вен нижних конечностей различной локализации было установлено, что при локализации тромбоза в берцовых венах голени уровень гемосидерина в моче достоверно снижался (р<0,05) на 7-е сутки после начала комплексной консервативной терапии. При локализации тромбоза в бедренных венах достоверное снижение (р<0,05) уровня гемосидерина в отличие от тромбоза берцовых вен голени происходило только на 14-е сутки от начала терапии. Одновременно было отмечено клиническое улучшение состояния пациентов: уменьшался отек нижних конечностей, купировался болевой синдром.
Аналогичная ситуация наблюдалась у пациентов с илиофеморальным тромбозом и тромбозом НПВ. Проведенными исследованиями установлена корреляция между уровнем гемосидерина в моче и клиническим эффектом выздоровления больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
Закономерностей изменения уровня гемосидерина в пробах мочи в зависимости от локализации тромботического процесса в ходе исследования не выявлено. Таким образом, измерение уровня гемосидерина в моче пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей не может быть использовано для определения локализации тромбоза.
Установлено, что на фоне проводимой комплексной консервативной терапии происходит достоверное повышение MHO (от 1,0±0,1 до 2,7±0,2)
(р<0,05), снижение ПТИ (от 102,3±7,1 до 32,4±2,6%) (р<0,05), а повышение уровня АЧТВ является недостоверным (р>0,05). Таким образом, для контроля эффективности проводимой комплексной антикоагулянтной терапии пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей целесообразно и достаточно использования таких показателей коагулограммы, как MHO и ПТИ.
Кроме того, нами установлено, что ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, направленное на получение достоверной визуализации зоны тромбоза в системе нижней полой вены позволяет судить об эффективности проводимого лечения только после 14 сут. Таким образом, исследование уровня гемосидерина в моче по сравнению с ультразвуковым дуплексным ангиосканированием является до этого срока более чувствительной методикой.
Вторую группу составили пациенты, оперированные по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. Распределение пациентов в зависимости от класса ВБВНК представлено в табл 7.
Таблица 7
Распределение пациентов II группы в зависимости от клинических
проявлений заболеваний вен нижних конечностей
Класс ВБВНК Количество пациентов
абс. %
2 10 14,1
3 44 61,9
4 9 12,7
5 8 11,3
Всего... 71 100
В результате комплексного обследования у 10 пациентов был установлен 2-й класс ВБВНК (по международной классификации
хронических заболеваний вен СЕАР), 3-й класс диагностирован у 44 пациентов, 4-й — у 9 и 5-й - у 8 пациентов.
Уровень гемосидерина в моче пациентов II группы в зависимости от класса ВБВНК представлен на рис. 5.
3,4,5 классы 2 класс
□ до операции ®1-е сутки
П 7-е сутки
□ 14-е сутки
О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Рис. 5. Уровень гемосидерина в моче пациентов II группы в зависимости от
класса ВБВНК
У пациентов II группы при первом исследовании (до операции) среднее количество глыбок гемосидерина в анализах мочи составило 4±1. При этом у больных 2-го класса ВБВНК глыбок гемосидерина в пробах мочи выявлено не было, у больных ВБВНК 3, 4, 5-го класса уровень гемосидерина в моче составил 6±1. При втором исследовании (на 1-е сутки после операции) среднее количество составило 18±2 глыбки гемосидерина, при этом у пациентов 2-го класса ВБВНК уровень гемосидерина составил 16±2, 3, 4, 5 -19±2. При третьем исследовании (на 7-е сутки послеоперационного периода) уровень гемосидерина составил 10±1, причем у больных 2-го класса ВБВНК уровень составил 7±1, у пациентов 3, 4, 5-го класса - 10±1. При четвертом исследовании (на 14-е сутки после операции) уровень гемосидерина составил 6±1, при этом у пациентов 2-го класса ВБВНК средний уровень был 3±1, а у пациентов 3, 4, 5-го класса - 7±1. При этом у всех пациентов отсутствовали клинические признаки венозного тромбоза магистральных вен нижних конечностей. Проведенное в раннем послеоперационном периоде синхронное с исследованием уровня гемосидерина в моче ультразвуковое дуплексное ангиосканирование никаких признаков тромбоза не выявило. Были обнаружены обширные тканевые и паравазальные гематомы в зоне
флебэктомии, определявшиеся и клинически. По нашему мнению, высокий уровень гемосидерина в моче на 1-е сутки после операции был связан с наличием послеоперационных гематом, а не с тромботическим поражением вен нижних конечностей. Подтверждением данного факта являлась динамика мониторинга основных показателей коагулограммы.
Данные гемостазиологического исследования представлены в табл 8.
Таблица 8
Результаты гемостазиологического исследования у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей_
Показатели гемостаза До операции После операции
1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки
МНО 1,0±0,1 1,1±0,1 1,1±0,3 1,0±0,2
ПТИ 81,4±6,4 83,5±6,2 80,7±10,6 79,3±8,4
АЧТВ 29,1±2,3 30,6±3,7 32,5±3,9 31,2±2,8
Как видно из данных таблицы, в показателях коагулограммы у пациентов с ВБВНК существенных колебаний не отмечается.
Таким образом, исследование уровня гемосидерина в моче пациентов при различных классах ВБВНК, подвергшихся оперативному лечению в объеме комбинированной флебэктомии с флебодиссекцией перфорантных вен, показало, что повышение уровня гемосидерина у больных ВБВНК в раннем послеоперационном периоде может быть интерпретировано как реакция организма на внутритканевую гематому. Гемосидерин в моче пациентов 2-го класса ВБВНК не был обнаружен в связи с тем, что на этой стадии заболевания отсутствуют хронический венозный стаз и диапедез эритроцитов, при наличии которого отмечается отложение ферритина в коже и выделение гемосидерина с мочой. У больных 3-5-го клинического класса заболевания происходит снижение венозного оттока, что приводит к микроциркуляторной перегрузке и диапедезу эритроцитов с последующим
экстравазальным гемолизом и отложением тканевого гемосидерина, который через лимфатические сосуды достигает кровеносной системы и, накапливаясь в клетках трубчатого эпителия почек, попадает в мочу.
Результаты гемостазиологического обследования пациентов, оперированных по поводу ВБВНК, показали отсутствие существенных изменений динамики показателей коагулограммы (MHO, ПТИ, АЧТВ) в ответ на хирургическую агрессию. Поэтому при плановом хирургическом лечении больных с ВБВНК при отсутствии у них патологии со стороны свертывающей системы до операции нет необходимости в дополнительном исследовании свертывающей системы и контроле параметров коагулограммы.
ВЫВОДЫ
1. Исследование уровня гемосидерина в моче, произведенное в ходе тандемного мониторинга с показателями коагулограммы и ультразвуковым дуплексным ангиосканированием, показало высокую эффективность теста при оценке результатов консервативной терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
2. У пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены установлена корреляционная связь между уровнем гемосидерина в моче и эффективностью комплексного консервативного лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, подтвержденная данными клинического и лабораторного тестирования, а также результатами ультразвукового дуплексного ангиосканирования.
3. При оценке результатов оперативного лечения пациентов с ВБВНК исследование уровня гемосидерина мочи не позволяет достоверно судить о наступлении осложнений. Причиной ложноположительных результатов измерения является наличие обширных тканевых и паравазальных гематом, неизбежных при стандартной комбинированной флебэктомии.
4. Уровень гемосидерина в моче 6±1 у пациентов с ВБВНК, клинически соответствующий 3-му классу ВБВНК, является показанием к хирургическому лечению.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для контроля эффективности комплексной консервативной терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью с высокой достоверностью может быть использовано исследование уровня гемосидерина в моче.
2. Исследование уровня гемосидерина в моче не может быть использовано для определения локализации тромботического поражения.
3. У пациентов, подвергшихся хирургическому лечению ВБВНК, повышение уровня гемосидерина в моче в раннем послеоперационном периоде не позволяет судить о наличии тромботических осложнений.
4. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование позволяет судить об эффективности проводимой комплексной консервативной терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей только после 14 сут от начала лечения.
5. Показатели MHO и ПТИ, коррелирующие с результатами исследования уровня гемосидерина в моче, позволяют достоверно судить об эффективности проводимой консервативной терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей начиная с 7-х суток лечения. АЧТВ в эти сроки достоверно не изменяется.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гемосидерин как маркер при тромбозах в системе нижней полой вены / А.Л. Щёлоков, К.Н. Николаев, И.В. Двинских, К.В. Корниенко // Научные труды ГИУВ МО РФ. - М, 2007. - № 7. - С. 46.
2. Особенности конструкции и имплантации кава-фильтра «Корона» в инфраренальном отделе нижней полой вены / А.Л. Щёлоков, В.Ф.
Зубрицкий, Ю.Г. Андреев, И.В. Двинских, К.В. Корниенко // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М, 2007. - № 7. - С. 45.
3. Гемосидерин в диагностике уровня тромботического поражения в системе нижней полой вены / АЛ. Щёлоков, В.Ф. Зубрицкий, К.В. Корниенко [и др.] // Организация высокотехнологичной помощи многопрофильном стационаре: Сборник науч. тр. посвящ. 40-летию 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского. - М„ 2008. - С. 230-231.
4. Гемосидерин как маркер эффективности лечения больных с осложненными и неосложненными формами варикозной болезни; Матер. 19-й межд. конф. Российского общ. ангиол. и сосуд, хир. / A.JI. Щёлоков, В.Ф. Зубрицкий, И.В. Двинских, К.В. Корниенко // Ангиол. и сосуд, хир. - 2008. -Т. 15, №2.-С. 376-377.
5. Опыт использования кава-фильтра «Корона» в хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии; Матер. 19-й межд. конф. Российского общ. ангиол. и сосуд, хир. / A.JI. Щёлоков, В.Ф. Зубрицкий, Ю.Г. Андреев, И.В. Двинских, К.В. Корниенко // Ангиол. и сосуд, хир. - 2008. - Т. 15,№2.-С. 377-378.
6. Эффективность кава-фильтра «корона» как этапа хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии / А.Л. Щёлоков, В.Ф. Зубрицкий, Ю.Г. Андреев, И.В. Двинских, К.В. Корниенко // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М„ 2008. - № 9. - С. 70.
7. Является ли гемосидерин маркёром эффективности лечения больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей? / А.Л. Щёлоков, В.Ф. Зубрицкий, К.В. Корниенко, И.В. Двинских // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Матер, четвертой всерос. конф. с межд. участ. - М., 2009. - С. 605-606.
8. Динамика уровня гемосидерина в анализах мочи у пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены / В.Ф. Зубрицкий, А.Л. Щёлоков, К.В. Корниенко, И.В. Двинских // Воен.-мед. журн. - 2009. - Т. 330, № 11. - С. 45-46.
9. Гемосидерин как маркер эффективности лечения пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей / В.Ф. Зубрицкий, А.Л. Щёлоков, К.В. Корниенко, И.В. Двинских // Хирург. - 2010. - № 2. - С. 3843.
Оглавление диссертации Корниенко, Кристина Витальевна :: 2010 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Эпидемиология, факторы риска, современная классификация и клиническая диагностика хронической венозной недостаточности.
1.2 Этиопатогенез, инструментальная и лабораторная диагностика венозного тромбоза.
1.3 Обмен железа в организме человека.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Характеристика клинического материала.
2.2 Лабораторные и инструментальные методы исследования.
2.3 Фармакологическая характеристика препаратов, применявшихся для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЗОМ
ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
3.1 Результаты исследования уровня гемосидерина в моче в зависимости от степени стенотического поражения и локализации тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
3.2 Результаты исследования показателей системы гемостаза у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
3.3 Измерение длины окружности нижних конечностей у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
3.4 Результаты исследования линейной скорости кровотока у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
4.1 Результаты исследования уровня гемосидерина в моче в зависимости от класса варикозной болезни вен нижних конечностей.
4.2 Результаты исследования показателей системы гемостаза у пациентов с варикозной болезни вен нижних конечностей.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Корниенко, Кристина Витальевна, автореферат
Актуальность темы
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей -одно из наиболее часто встречаемых в повседневной медицинской практике патологических состояний, характеризующихся прогрессивным и часто осложнённым течением [43, 52]. Основными причинами развития ХВН являются варикозная и посттромбофлебитическая болезнь. Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. B.C. Савельев и А.И. Кириенко (2004) справедливо называют ХВН «болезнью цивилизации». Несмотря на появление новых эффективных методов диагностики и лечения, число больных варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) с годами не уменьшается, а среди заболевших отмечается омоложение контингента [50]. По данным B.C. Савельева (1996), статистический анализ показывает, что у 35-38 миллионов россиян имеются хронические заболевания венозной системы нижних конечностей, причём 15% из них страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными трофическими нарушениями и рецидивирующими язвами. Наличие трофических язв на нижних конечностях значительно снижает качество жизни пациентов и приводит к инвалидизации [30, 36, 40, 119].
Наиболее грозным осложнением ХВН является венозная тромбоэмболия (ВТЭ). Две трети случаев ВТЭ представляет тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК), приводящий к развитию посттромбофлебитического синдрома и одна треть - эмболия малого круга кровообращения, в 15-45% случаев приводящая к летальному исходу, вследствие тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). В США ежегодно не менее 2 млн., а в Европе - 700 тыс. пациентов становятся жертвами патологических состояний, связанных с тромбоэмболией. По оценкам различных специалистов, частота случаев бессимптомной ТЭЛА составляет
40-60% [91, 95, 102]. Среди пациентов с ВТЭ 30% умирают в течение месяца в результате легочно-артериальной эмболии [72].
В настоящее время для диагностики ТГВНК активно используется ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС), которое позволяет определить локализацию и характер тромбоза (окклюзивный, флотирующий), т.е. дать его количественную характеристику. Методов качественного анализа динамики тромботического процесса в настоящее время не существует. При проведении антикоагулянтной терапии основными критериями их эффективности на современном этапе развития медицины являются показатели коагулограммы, но они не отражают изменения кровотока в зоне тромботического стеноза.
Для оценки результатов лечения, проводимого пациентам с различными формами ХВН, в повседневной клинической практике существует потребность в достоверном способе непрямой оценки динамики регресса тромботического процесса по лабораторным критериям. Ранее проведенными P. Zamboni (2003) исследованиями, было установлено, что между уровнем гемосидерина в моче и стадией варикозной болезни существует взаимосвязь. Тем не менее до настоящего времени в литературе нет убедительных данных о диагностической и прогностической ценности динамики гемосидерина в моче у пациентов с ХВН. В связи с этим нами было решено проверить наличие корреляционной связи между инструментальными методами ангиологического мониторинга, показателями коагулограммы и уровнем гемосидерина в моче пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены (НПВ), лечившихся консервативно, и у больных, подвергшихся оперативному лечению в связи с наличием ВБВНК.
Цель исследования
Установление диагностической ценности измерения уровня гемосидерина в моче в комплексе клинико-лабораторных методов оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с ХВН. 6
Задачи исследования:
1. Сравнить диагностическую значимость стандартных клинико-лабораторных тестов и уровня гемосидерина в моче при проведении мониторинга эффективности лечения ХВН.
2. Проанализировать результаты консервативного лечения больных с ХВН, используя динамику содержания гемосидерина в моче.
3. Проанализировать результаты оперативного лечения больных с ХВН, используя динамику содержания гемосидерина в моче.
Научная новизна исследования
Разработана новая неинвазивная методика непрямой лабораторной оценки эффективности многокомпонентной терапии пациентов с ТГВНК, основанная на измерении уровня гемосидерина в моче.
Установлено, что методика исследования динамики гемосидерина в моче позволяет в более ранние сроки зафиксировать изменения в патологической зоне при регрессе тромботического процесса по сравнению с УЗДАС.
Доказана взаимосвязь между уровнем гемосидерина в моче, и стадией ВБВНК.
Выявлено, что у оперированных больных показатели уровня гемосидерина не позволяют достоверно судить о динамике тромботического процесса, вследствие большой вероятности ложноположительных ответов связанных с реакцией на наличие тканевых гематом.
Практическая значимость
Определение гемосидерина в моче при ХВН - это неинвазивный, легко воспроизводимый и рентабельный метод для диагностики хронических заболеваний вен и их осложнений.
Уровень гемосидерина в моче 6±1 у пациентов с ВБВНК, клинически соответствующей 3-му классу, свидетельствует о необходимости оперативного лечения.
Методика определения уровня гемосидерина в моче может найти применение в клиниках, не имеющих возможности использования высокотехнологичных методик диагностики ХВН и её осложнений.
Полученные в ходе исследования данные позволят оптимизировать сроки лечения больных с ХВН.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, хирургических отделений городской клинической больницы (ГКБ) №29 им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (г. Москва).
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008, 2009); представлены в виде тезисов на: 19-й Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?» (Краснодар, 16-18 июня 2008 г.), 4-й Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 4-6 февраля 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Заключение диссертационного исследования на тему "Способ оценки эффективности многокомпонентной терапии пациентов с хронической венозной недостаточностью"
выводы
1. Исследование уровня гемосидерина в моче, произведенное в ходе тандемного мониторинга с показателями коагулограммы и ультразвуковым дуплексным ангиосканированием, показало высокую эффективность теста при оценке результатов консервативной терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
2. У пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены установлена корреляционная связь между уровнем гемосидерина в моче и эффективностью комплексного консервативного лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, подтвержденная данными клинического и лабораторного тестирования, а также результатами ультразвукового дуплексного ангиосканирования.
3. При оценке результатов оперативного лечения пациентов с ВБВНК исследование уровня гемосидерина мочи не позволяет достоверно судить о наступлении осложнений. Причиной ложноположительных результатов измерения является наличие обширных тканевых и паравазальных гематом, неизбежных при стандартной комбинированной флебэктомии.
4. Уровень гемосидерина в моче 6±1 у пациентов с ВБВНК, клинически соответствующий 3-му классу ВБВНК, является показанием к хирургическому лечению.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для контроля эффективности комплексной консервативной терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью с высокой достоверностью может быть использовано исследование уровня гемосидерина в моче.
2. Исследование уровня гемосидерина в моче не может быть использовано для определения локализации тромботического поражения.
3. У пациентов, подвергшихся хирургическому лечению ВБВНК, повышение уровня гемосидерина в моче в раннем послеоперационном периоде не позволяет судить о наличии тромботических осложнений.
4. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование позволяет судить об эффективности проводимой комплексной консервативной терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей только после 14 сут от начала лечения.
5. Показатели MHO и ПТИ, коррелирующие с результатами исследования уровня гемосидерина в моче, позволяют достоверно судить об эффективности проводимой консервативной терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей, начиная с 7-х суток лечения. АЧТВ в эти сроки достоверно не изменяется.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Корниенко, Кристина Витальевна
1. Амбулаторная ангиология: руководство для врачей / Под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. М.: Литтерра, 2007. - 328 с.
2. Андрияшкин, В.В. Венозная тромбоэмболическая болезнь авиапутешественников («синдром экономического класса») / В. В. Андрияшкин, А.И. Кириенко // Consilium Medicum прил. Хирургия. 2002. -Прил. 2. - С. 41 -44.
3. Асеева, И.А. Ультразвуковая диагностика тромбозов вен нижних конечностей у травматологических больных / И.А. Асеева, А.В. Зубарев, А.Р. Статкевич // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - № 2. -С. 77-81.
4. Асеева, И.А. Ультразвуковая диагностика и прогнозирование тромбоза вен нижних конечностей у травматологических больных. Диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук/ И.А.Асеева -М., 2003.- 107 с.
5. Баешко, А.А. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: эпидемиология и профилактика / А.А. Баешко // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - № 1. - С. 105 - 120.
6. Баешко, А.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии / А.А. Баешко // Хирургия. 2001. - № 4. - С. 61 -69.
7. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган. М.: Ньюдиамед, 2001. - 296 с.
8. Белязо, О.Е. Нарушения системы гемостаза и особенности антиагрегантной терапии при тромбозах различной локализации: диссертация на соиск. уч. степени доктора мед. наук / О.Е. Белязо. СПб., 2000. - 208 с.
9. Богачёв, В.Ю. Ортостатические флебопатии (синдром экономического класса) / В.Ю. Богачёв // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №4. - С. 49-56.
10. Бокарев, И.Н. Тромбозы, претромботические состояния, тромбофилии и гиперкоагуляция. // Сб. матер. V Всерос. конф. "Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения." Под ред. проф. И.Н. Бокарева, проф. В.А.Макарова. М., 2000. - С. 39 - 43.
11. Брюсов, П.Г. Современные методы диагностики и коррекции клапанной недостаточности при варикозной болезни и ее рецидивах / П.Г. Брюсов, А.Н. Веденский, Ю.М. Стойко // Военно- медицинский журнал. -1993.-№10.-С. 7-20.
12. Веденский, А.Н. Варикозная болезнь / А.Н. Веденский. JL: Медицина, 1983. - 207 с.
13. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний: учебное пособие / Под ред. профессора Н.Н. Петрищева, профессора Л.П. Папаян. СПб., - 1999. -117 с.
14. Зубрицкий, В.Ф. Гемосидерин как маркер эффективности лечения пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей / В.Ф. Зубрицкий, А.Л. Щёлоков, И.В. Двинских и др. // Хирург. Ежемесячный научно-практический журнал. 2010. - № 2. - С. 38-43.
15. Зубрицкий, В.Ф. Динамика уровня гемосидерина в анализах мочи у пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены / В.Ф. Зубрицкий, А.Л. Щёлоков, И.В. Двинских и др. // Военно-медицинский журнал. 2009. - Т. 330, № 11.-С. 45-46.
16. Игнатьев, И.М. Дуплексное сканирование в диагностике нарушений венозной гемодинамики при посттромботической болезни / И.М. Игнатьев, С.Ю. Ахунов, Р.А. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. -№2.-С. 45-51.
17. Иноятова, Ф.Х. Биохимические аспекты обмена железа в организме: методическое пособие / Ф.Х. Иноятова, Р.А. Собирова, Н. Орифов, И.Б. Шукуров. Ташкент. - 2005. - С. 19.
18. Кайдорин, А.Г. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей / А.Г. Кайдорин, A.M. Караськов, B.C. Руденко и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, № 3. - С. 27 - 36.
19. Кириенко, А.И. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии / А.И. Кириенко, АА. Мапошеко, В.В. Андриянкин // Consilium Medicum прил. Хирургия. 2001. - Выпуск 1 - С. 22 - 27.
20. Кириенко, А.И. Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике/ А.И. Кириенко, О.Д. Мишнев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. -Т. 9, № 1.-С. 61 - 65.
21. Кириенко, А.И. Тромбоэмболия легочных артерий как причина острой сердечно-сосудистой недостаточности / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, А.О. Вирганский, Н.Н. Познякова // Сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3, № 3. - С. 124-127.
22. Колесников, В.В. Пролонгированная антикоагулянтная терапия и профилактика тромбозов при политравме / В.В. Колесников // Казанский медицинский журнал. 2003. - Т. 84, № 1. - С. 15 - 19.
23. Константинова, Т.Д. Флебология / Т.Д. Константинова, А.В. Зубарев, Е.Г. Градусов. М.: Изд. дом Видар-М, 2000. - 160 с.
24. Кохан, Е.П. Избранные лекции по ангиологии / Е.П. Кохан, И.К. Заварина.- М.: Наука, 2000. 178 с.
25. Кропачева, Е.С. Роль D-димера в диагностике венозного тромбоза и эмболии / Е.С. Кропачева, Е.В. Титаева, А.Б. Добровольский и др. // Тер. архив. 2001. - № 73. - С. 16 - 19.
26. Кунгурцев, В.В. Тактика лечения острых тромбозов вен нижних конечностей / В.В. Кунгурцев, В.Р. Чиж, И.М. Гольдина // Материалы IX Всеросийского съезда хирургов 20-22 сентября 2000. Волгоград, 2000. - С. 257.
27. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. В.В. Меньшикова. М. - 1987. - 267 с.
28. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология / П.Ф. Литвицкий. б.м.: Гэотар Медицина, 2003. - 752 с.
29. Никитченко И.И. Клинико-физиологическая обоснованность мер профилактики инвалидности больных с патологией вен нижних конечностей: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Л., 1980. - 18 с.
30. Основы клинической флебологии / Под ред. академика РАМН Ю.Л. Шевченко, профессора Ю.М. Стойко, профессора М.И. Лыткина.- М.: ОАО «Медицина», 2005. 312 с.
31. Патологическая физиология: Интерактивный курс лекций / Л.З. Тель, С.П. Лысенков, С.А. Шастун. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. - 672 с.
32. Петрищев, Н.Н. Роль эндотелия в тромбогенности и тромборезистентности сосудов / Н.Н. Петрищев // Ученые записки. -СПб., 1999. -№1. С. 66 71.
33. Петров, В.Н. Физиология и патология обмена железа / В.Н. Петров. -Л., 1982.-204 с.
34. Практикум по лечению варикозной болезни / Под ред. профессора Г.Д. Константиновой. М.: Профиль, 2006. - 187 с.
35. Пузин, С.Н. Критерии оценки трудоспособности и трудоустройстваинвалидов с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей:82автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М., 1981.-18 с.
36. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений / Под ред. академика B.C. Савельева, профессора И.Н. Бокарева И.Н. Ярославль, 2006. - 20 с.
37. Савельев, B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности / B.C. Савельев // Флеболимфология. -1996. -№1.- С. 5-7.
38. Савельев, B.C. Болезни магистральных вен / B.C. Савельев, Э.П. Думпе, Е.Г. Яблоков // Медицина, 1972. 440 с.
39. Савельев, B.C. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. / B.C. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев // Флеболимфология. 2000. -№11.-С. 5-10.
40. Савельев, B.C. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей как общемедицинская проблема / B.C. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев и др. // Consilium medicum. 2004. - Т.6, № 6. - С. 18 - 24.
41. Савельев, B.C., Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены / Е.Г. Яблоков, В.И. Прокубовский, С.А. Капранов и др //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № 6. - С. 61 - 71.
42. Соколов, A.J1. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни / A.J1. Соколов, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко. М.: Медпрактика, 2007. - 220 с.
43. Струков, А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков., В.В. Серов. М.: Медицина, 1995. - 696 с.
44. Стойко, Ю.М. Эндовазальная лазерная облитерация подкожных вен: шаг за шагом / Ю.М. Стойко, В.А. Батрашов, К.В. Мазайшвили и др. -М.: б.и., 2010. 32 с.
45. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. академика B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001.- 664 с.
46. Ханевич, М.Д. Тромбоэмболия малого круга кровообращения: Диагностика, лечение, эндоваскулярная хирургия, профилактика / М.Д. Ханевич, В.И. Хрупкин, В.Ф. Зубрицкий, A.J1. Щёлоков М.: МедЭкспертПресс, 2003. - 232 с.
47. Ханевич, М.Д. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей / М.Д. Ханевич, В.И. Хрупкин, A.JI. Щёлоков и др. М.: МедЭкспертПресс, 2003. - 176 с.
48. Шулутко, A.M. Варикозная болезнь: современные принципы лечения / A.M. Шулутко, А.Ю. Крылов. М.: Б.и., 2003. - 128 с.
49. Щерба, М.М. Железодефицитные состояния / М.М. Щерба, В.Н. Петров, Е.С. Рысс и др.. Д.: Наука Ленингр. отделение, 1975. - 267 с.
50. Щёлоков, А.Л. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей (патогенез, диагностика, лечение, профилактика: диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / А.Л. Щёлоков. М., 2004. - 259 с.
51. Aisen, P. Current Concepts in Iron Metabolism / P. Aisen // Clinics in Hematology. 1982. - Vol. 11. - P. 241-257.
52. Barnes, C. Duplex scanning versus venography as a screening examination in total hip arthroplasty patients // C. Barnes, C. Nelson, M. Nix, T. McCowan et al.//Clm Orthop. 1991. - № 271. - P. 180-189.
53. Bates, S. A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis / S. Bates, C. Kearon, M. Crowther, L. Linkins et al. // Ann Intern Med. 2003. - № 138. - P. 787-794.
54. Benard, E. Epidemiology of venous thromboembolic disease / E. Benard, A. Lafuma, P. Ravaud // Presse Med. 2005. - Mar 26. Vol. 34, № 6. - P. 415-419.
55. Benz, B. Association between acute hypobaric hypoxia and activation of coagulation in human beings / B. Benz, M. Rostrup, K. Sevre, T. Andersen et al. // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 1657-1658.
56. Bjarnason, H. Iliofemoral deep venous thrombosis: safety and efficacy outcome during 5 years of catheter-directed thrombolytic therapy / H. Bjarnason, J. Kruse, D. Asinger et al. // J. Vase. Interv. Radiol.-1997. Vol.8, N3.- P. 405-418.
57. Bounameaux, H. Hemostatic predictors of deep vein thrombosis / H. Bounameaux // Vasomed. 1999. - suppl. L. - P. 18.
58. Brown, M. Turbidimetric D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a metaanalysis / M. Brown, J. Lau, R. Nelson, J. Kline // Clin Chem. -2003.-№49.-P. 1783-1784.
59. Brown, M. The accuracy of the enzyme-linked immunosorbent assay D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis / M. Brown, B. Rowe, M. Reeves, J. Bermingham et al. // Ann Emerg Med. 2002. - № 40. - P. 113-144.
60. Browse, N. The cause of venous ulceration / N. Browse, K. Burnand // Lancet. 1982. - № 2. - P. 243-245.
61. Chunilal, S. Does this patient have pulmonary embolism? / S. Chunilal, J. Eikelboom, J. Attia, M. Miniati et al. // JAMA. 2003. - № 290. - P. 28492858.
62. Coiteux, I. Deep vein thrombosis: epidemiology, risk factors and natural history /1. Coiteux, L. Mazzolai // Schweiz Rundsch Med Prax. 2006. - Mar 22. -Vol. 95, №12.-P. 455-459.
63. Coleridge Smith, P. Causes of venous ulceration: a new hypothesis / P. Coleridge Smith, P. Thomas, J. Scurr, J. Dormandy // BMJ. 1988. - № 296. - P. 1726-1727.
64. Coombes, R. Venous thromboembolism caused 25,000 deaths a year, say MPs / R. Coombes // BMJ. 2005. - Mar 12. - Vol. 330, № 7491. - P. 559.
65. Corauz, J. Clinical prediction of deep venous thrombosis using two risk assessment methods in combination with rapid quantitative D-dimer testing / J. Corauz, W. Ghali, D. Hayoz, R. Stoianov et al. // Am J Med. 2002. - № 112.-P. 198-203.
66. Dahl, О. Венозная тромбоэмболия: часто встречающаяся, незаметная, угрожающая жизни и трудно излечимая патология / О. Dahl // DecisionMatrix™. 2003. - №1. - С.2-4.
67. Diamond, S. Use of D-dimer to aid in excluding deep venous thrombosis in ambulatory patients / S. Diamond, R. Goldbweber, S. Katz // Am J Surg. 2005 Jan. - Vol. 189, №1. - P. 23-26.
68. Dodd, H. The pathologyand surgery of the veins of the lower limb. 2nd ed. / H. Dodd, F. Cockett. - Edinburg: Churchill Livingstone, 1976. - 323 p.
69. Furchgott, R. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine / R. Furchgott, J. Zawadzki //Nature. -1980. Vol. 288. - P. 373-376.
70. Gardiner, C. An evaluation of rapid D-dimer assays for the exclusion of deep vein thrombosis / C. Gardiner, C. Pennaneac'h, C. Walford, S. Machin et al. // Br J Haematol. 2005 Mar. - Vol. 128, № 6. - P. 842-848.
71. Gimbrone, M. Endothelial dysfunction hemodynamic forces and atherosclerosis / M. Gimbrone // Thromb.Haemost. 1999. - Vol. 82. - P. 722726.
72. Heit, J. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study / J. Heit, W. O'Fallon, T. Petterson, C.M. et al. // Arch Intern Med. 2002. - № 162. - P. 1245-1248.
73. Hskandari, M. Is color-flow duplex a good diagnostic lest for detection of isolated calf vein thrombosis in high-risk patients? / M. Hskandari, B. Sugimoto, T. Richardson, M. Webster et al. // Angiology. 2000. - № 51. - P. 705-710.
74. Jimenez Cossio, J. Epidemiology of chronic venous insufficiency.-CD,1995.
75. Kahn, S. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome / S. Kahn, J. Ginsberg // Arch Intern Med. 2004. -№ 164.-P. 17-26.
76. Kahn, S. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research / S. Kahn, J. Ginsber // Blood Rev. -2002. -№ 16.-P. 155-165.
77. Kassai, B. A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of deep venous thrombosis in asymptomatic patients / B. Kassai, J. Boissel, M. Cucherat et al. // Thromb Haemost. 2004. - № 91. - P. 655-666.
78. Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism / C. Kearon // Circulation. -2003. № 107. - P. 122-130.
79. Kelly, J. Plasma D-dimers in the diagnosis of venous thromboembolism / J. Kelly, A. Rudd, R. Lewis, B. Hunt // Arch Intern Med. 2002. - № 162. - P. 747-756.
80. Kelly, J. The utility of pretest probability assessment in patients with clinically suspected venous thromboembolism / J. Kelly, B. Hunt // J Thromb Haemost. 2003. - № 1. - P. 1888-1896.
81. Kruip, M. Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. A systematic review / M. Kruip, M. Leclerq, C. van der Heul, M. Prins et al. // Ann Intern Med. 2003. - № 138. P. - 941-951.
82. Kyrle, P. Deep vein thrombosis / P. Kyrle, S. Eichinger // Lancet. -2005 Mar 26-Apr 1. Vol. 365. - P. 1163-1174.
83. Leclercq, M. Ruling out clinically suspected pulmonary embolism by assessment of clinical probability and d-dimer levels: a management study / M. Leclercq, J. Lutisan, M. van Marwijk Kooy, B. Kuipers et al. // Thromb Haemost. -2003.-№89.-P. 97-103.
84. Loud, P. Deep venous thrombosis with suspected pulmonary embolism: detection with combined CT venography and pulmonary angiography / P. Loud, D. Katz, D. Bruce, D. Klippenstein et al. // Radiology. 2001. - № 219. - P. 498-502.
85. Lusiani, L. The characteristics of the thrombi of the lower limbs, as detected by ultrasonic scanning, do not predict PE / L. Lusiani, A. Visona, A. Bonanome et al. // Chest. 1996. - Vol. 110. - P.996-1000.
86. Marcus, A. Thromboregulation: multicellular modulation of platelet reactivity in hemostasis and thrombosis / A. Marcus, L. Safier // FASEB J. -1993. Vol.7.-P.516-522.
87. McRae, S. Update in the diagnosis of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism / S. McRae, J. Ginsberg // Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Feb. - Vol. 19, № 1. - P. 44-51.
88. Miniati, M. A structured clinical model for predicting the probability of pulmonary embolism / M. Miniati, S. Monti, M. Bottai // Am J Med. 2003. - № 114.-P. 173-179.
89. Moser, К. Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis / K. Moser, P. Fedullo, J. Littejohn // JAMA. 1994. - Vol. 271. - P. 223-225.
90. Murgia, A. Surgical management of ascending saphenous thrombophlebitis / A. Murgia, C. Cisno, G.Pansini et al. // Int. Angiol. 1999. -Vol. 18, №4.- P. 343-347.
91. Naz, R. Diagnostic yield of color Doppler ultrasonography in deep vein thrombosis / R. Naz, S. Naz, M. Mehboob, A. Achakzai et al. // J Coll Physicians Surg Рак. 2005 May. - Vol. 15, № 5. - P. 276-279.
92. Ohgi, S. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of postoperative deep vein thrombosis / S. Ohgi, Y. Kanaoka, N. Ito, Y. Suzuki et al. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2005 Mar. - Vol. 106, № 3. - P. 227-231.
93. Oishi, C. The clinical course of distal deep venous thrombosis after total hip and total knee arthroplasty, as determined by du plex ultrasonography / C. Oishi, J. Grady-Benson et al. // J Bone J Surg. 1994. - № 76-A. - P. 16581663.
94. O'Reilly, R. The prevalence of venous thromboembolism after hip and knee replacement surgery / R.F. O'Reilly, I.A. Burgess, B. Zicat // Med J Aust. -2005.182.-P. 154-159.
95. Partsch, H. Frequency of PE in patients who have iliofemoral DVT and are treated with once- or twice-daily low-molecular-weight heparin / H. Partsch, B. Kechavarz, A. Mostbeck, H. Kohn et al. // J. Vase. Surg. 1996. - Vol.24. - P. 774-782.
96. Perrier, A. Cost-effectiveness analysis of diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism including helical computed tomography / A.
97. Perrier, M. Nendaz, F. Sarasin, N. Howarth et al. // Am J Respir Crit Care Med. -2003. -№ 167.-P. 39-44.
98. Potter, H. Magnetic resonance imaging of the pelvis. New orthopedic applications / H. Potter, K. Montgomery, D. Padgett, E. Salvati et al. // Clin Orthop. 1995. - № 319. - P. 223-231.
99. Powell, T. Imaging of acute pulmonary thromboembolism: should spiral computed tomography replace the ventilation-perfusion scan? / T. Powell, N. Miiller // Clin Chest Med. 2003. - № 24. - P. 29-38.
100. Prandoni, P. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis / P. Prandoni, A. Lensing, A. Cogo et al. // Ann. intern. Med. 1996. -Vol. 125.-P. 1 -7.
101. Rees, M. Pulmonary embolism. Assessment and management / M. Rees, T. Williams // Aust Fam Physician. 2005 Jul. - Vol. 34, № 7. - P. 555-561.
102. Sampson, F. The accuracy of MRI in diagnosis of suspected deep vein thrombosis: systematic review and meta-analysis / F. Sampson, S. Goodacre, S. Thomas, E. van Beek // Eur Radiol. 2006 Apr 21.
103. Schindler, O. Post-thrombotic syndrome after total hip or knee arthroplasty: incidence in patients with asymptomatic deep venous thrombosis / O. Schindler, R. Dalziel // Journal of Orthopaedic Surgery. 2005. - Vol. 13, № 2. - P.l 13-119.
104. Schoepf, U. CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: state of the art / U. Schoepf, P. Costello // Radiology. 2004. - № 230. - P. 329337.
105. Scurr, J. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomized trial / J. Scurr, S. Machin, S. Bailey-King, I. Mackie et al. // Lancet. 2001. - Vol. 357. - P. 1485-1489.
106. Seinturier, C., Bosson J.L, Colonna M., Imbert В., Carpentier P.H. // J Thromb Haemost. 2005 Jul. - Vol. 3, № 7. - P. 1362-1367.
107. Stein, P. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review / P. Stein, R. Hull, K. Patel, R. Olson et al. // Ann Intern Med. 2004. - № 140. - P. 589-602.
108. Stein, P. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for detection of acute pulmonary embolism: an in-depth review / P. Stein, P. Woodard, R. Hull, F. Kayali et al. // Chest. 2003. - № 124. - P. 2324-2328.
109. Terao, M, Diagnosis of deep vein thrombosis after operation for fracture of the proximal femur: comparative study of ultrasonography and venography / M. Terao, T. Ozaki, T. Sato // J Orthop Sci. -2006 Mar. Vol. 11, № 2.-P. 146-153.
110. Van der Stricht, J. Флебология на заре XXI века / J. Van der Stricht // Phlebolymphology. 1996. - № 1. - P. 2-4.
111. Vermeer, H. Exclusion of venous thromboembolism: evaluation of D-Dimer PLUS for the quantitative determination of D-dimer / H. Vermeer, P. Ypma, M. van Strijen, A. Muradin et al. // Thromb Res. 2005. - Vol. 115, № 5. - P. 381-386.
112. Virchow, R. Neuer fall von todlicher embolic der lungenarterien / R. Virchow // Arch Pathol Anat. 1956. - № 10. - P. 225-228.
113. Waser, G. Performance of the automated and rapid STA Liatest Ddimer on the STA-R analyzer / G. Waser, S. Kathriner, W. Wuillemin // Thromb
114. Res.-2005.-Vol. 116, №2. -P. 165-170.91
115. Westling, A. Incidence of deep venous thrombolisis in Patients undergoing obesity Surgery / A. Westling, D. Bergqvist, A. Bostrom, S. Karacagil et al. // World J of surg. 2002. - Vol. 26, № 4. - P. 470 - 473.
116. White, R. The epidemiology of venous thromboembolism / R. White // Circulation. -2003. № 107. - P. 14-18.
117. Wicki, J. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score / J. Wicki, T. Perneger, A. Junod, H. Bounameaux et al. // Arch Intern Med. 2001. - № 161. - P. 92-96.
118. Wilkinson, L. Leukocytes: their role in the etiopathogenesis of skin damage in venous disease / L. Wilkinson, C. Bunker, J. Edwards, J. Scurr et al. // J Vase Surg. 1993. - № 17. - P. 669-675.
119. Yang, L. Early diagnosis of deep vein thrombosis in female patients who undergo total knee arthroplasty with measurement of P-selectin activation / L. Yang, C. Wang, T. Lee, F. Lin et al. // J Vase Surg. 2002. - № 35. - P. 707-712.
120. Zamboni, P. Urine haemosiderin: a novel marker to assess the severity of chronic venous disease / P. Zamboni, M. Izzo, L. Fogato, S. Carandina et al. // J Vase Surg. 2003. № 37. - P. 132-136.
121. Zoller, B. Thrombophilia as multigenic disease / B. Zoller, G. de Frutos, A. Hillarp, B. Dahlback // Haematologica. 1999. - Vol. 84, № 1. - p. 5970.