Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Аллогенные соединительно-тканные трансплантаты в оперативном лечении урологических заболеваний

На правах рукописи

САФИУЛЛИН РУСЛАН ИЛЬЯСОВИЧ

АЛЛОГЕННЫЕ СОЕДИНИТЕЛЬНО-ТКАННЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.40 - урология 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

UUJU71642

Саратов 2007

003071642

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Павлов Валентнн Николаевич доктор медицинских наук, профессор Нигматуллнн Рафик Талгатович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коган Михаил Иосифович, Заел деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Степанов Сергей Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор Александров Денис Анатольевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И М Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 094 01 при Государственном образовательному учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 410012, г Саратов, ул. Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 410012, г. Саратов, ул Б Казачья, 112.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблема полноценного восстановления пораженного патологическим процессом органа и восстановления полностью или частично утраченных функций всегда была актуальна для урологии (Глыбочко П В, 2003, Лопат-кин Н А, 2005). Современные тенденции развития оперативной урологии предусматривают прежде всего широкое внедрение реконструктивно-восстановительных технологий (Лоран О Б, 2005, Аляев Ю Г , 2006) Повсеместное распространение получили технологии с использованием синтетических материалов, однако наряду со значительным прогрессом, достигнутым при использовании гетерогенных материалов в современной хирургии, это вызвало развитие ряда специфических осложнений Поэтому в последние годы в урологии растет интерес к возможности использования принципов регенеративной хирургии (Мулдашев Э Р, 2005, Коган М И , 2006, Коуас V С , 2006)

В настоящее время ведущими зарубежными научно - производственными коллективами разрабатываются биологические препараты для урологии (Брок Б , 1998) Основными требованиями к их применению являются полноценное приживление и управляемая регенерация с возможностью восстановления структуры и функции органа Это наиболее важно при использовании трансплантатов в патологически измененных органах

Однако разработка и внедрение в урологическую практику соединительно-тканных трансплантатов имеют свои особенности Это, прежде всего биофизическая и биохимическая устойчивость материалов при контакте с мочой, профилактика формирования конкрементов, мочевых затеков, свищей и тд (Коган М И , 1988-2000) Особые условия для адекватного функционирования этих трансплантатов диктуют необходимость улучшения условий приживляе-мости при наличии специфической мочевой инфекции Между тем представляется перспективным использование аллогенного коллагена для обеспечения

сходности архитектоники соединительно-тканного каркаса донорской ткани и тканевого ложа реципиента

Ранее были разработаны и внедрены в клиническую практику следующие основные виды аллотрансплантатов фиксирующие, мембранные, каркасные и объемные (Мулдашев Э Р, Нигматулллин Р.Т., 2005) Для изготовления этих материалов применяются аллогенные ткани - твердая мозговая оболочка, брюшина, сухожилия, различные отделы дермы и клетчатки В зависимости от архитектоники тканей и способа их обработки материалам придаются различные свойства — микробная устойчивость, адгезивность, гемостатичность и др (Нар-тайлаков М А , 1999-2005, Муслимов С А , 2002, Нигм ату длин Р.Т, 2004, Ти-мербулатов В М , 2004)

Трансплантационные технологии перспективны и актуальны как для общей урологии, так и для ее субспециальностей — андрологии, урогинекологии, онкоурологии В общей урологии актуальны мембранные препараты для неф-ропексии, а препараты с гемостатическими свойствами для открытой и лапароскопической резекции почки. Для онкоурологии - мембранные препараты с адсорбцией на них противоопухолевых препаратов - иммуноглобулинов и интер-лейкинов для открытой и лапароскопической резекции почки при раке Для урогинекологии - фиксирующие препараты для кольпосуспензии и уретроцер-викосуспензии и мембранные при пластике пузырно-влагалищных свищей Для андрологии - объемные и мембранные трансплантаты для фаллопластики и коррекции белочной оболочки кавернозных тел

Требования, предъявляемые к данным видам трансплантатов, должны учитывать как общебиологические параметры по приживляемости и замещению функционально адекватным регенератом, так и специфические для использования в урологии

Таким образом, представляется актуальным проведение экспериментального-клинического исследования, направленного на разработку и внедрение в клиническую практику аллогенных соединительно-тканных препаратов для оперативного лечения основных урологических заболеваний

Цель работы. Целью данного диссертационного исследования является улучшение результатов оперативных вмешательств при урологических заболеваниях путем разработки, экспериментально-морфологического обоснования и клинического применения аллогенных соединительнотканных трансплантатов

Задачи исследования:

1 Разработать модифицированные аллогенные соединительно-тканные трансплантаты для объемной, мембранной, фиксирующей и каркасной пластик для использования в урологической практике

мембранные трансплантаты с гемостатическими свойствами при операции резекции почки для открытой и малоинвазивной хирургии,

мембранные трансплантаты с противоопухолевыми свойствами для открытой и малоинвазивной хирургии при резекции почки по поводу почечно-клеточного рака,

мембранные трансплантаты для пластики пузырно-влагалищных свищей,

мембранные трансплантаты для нефропексии, мембранные препараты при лечения болезни Пейрони, трансплантаты для фиксирующей пластики при лечении недержания мочи у женщин,

аллотрансплантаты со свойствами ингибирования рубца при лечении вторичного склероза шейки мочевого пузыря и склероза предстательной железы

объемные трансплантаты для корригирующей фаллопластики

2 В экспериментально - морфологических исследованиях изучить общие закономерности регенерации тканей при пересадке аллогенных соединительнотканных трансплантатов в органах мочевыделительной и половой систем

3 На основании морфологического анализа биопсийных препаратов изучить клинические особенности приживления основных видов аллогенных соединительно-тканных трансплантатов, применяемых в урологии

4 Провести клинико-анатомическое исследование возможности применения основных видов аллогенных соединительно-тканных трансплантатов в хирургии почек, мочевых путей и половых органов

5 Разработать методы оперативного лечения урологических заболеваний с использованием основных видов аллогенных соединительно-тканных трансплантатов

6 Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения аллогенных трансплантатов при оперативном лечении урологических заболеваний

Научная новизна. Впервые исследованы общие механизмы и особенности резорбции аллогенного коллагена в органах мочевыделительной и половой систем Установлено, что при имплантации аллогенных соединительнотканных трансплантатов в различные органы мочевыделительной и половой систем не возникает реакции отторжения, они замещаются функционально адекватными для каждого органа регенератами, не вызывая при этом патологических изменений структуры и функций органов и тканей Впервые установлено, что резорбция аллогенных трансплантатов в органах мочеполовой системы сопровождается активацией лизосомальной системы и усилением миграции макрофагов

Впервые в эксперименте установлено собственное гемостатическое действие аллотрансплантата при тампонаде раны почки и показано усиление гемо-статического эффекта при импрегнации биоматериала факторами свертывания Замещение соединительно-тканного трансплантата в паренхиме почки не сопровождается реакцией иммунного отторжения, пиелонефритом, не происходит образования камней при пенетрации трансплантата в чашечно-лоханочную систему почки Пересадка аллотрансплантата в тканевое ложе почки сопровождается активацией регионарной лимфатической системы Установлено, что ал-лотрансплантат, импрегнированный синькой Эванса, элиминируется преимущественно по лимфатическим путям

Принципиальной особенностью в хирургии почки является возможность использования препарата из кадаверной фиброзной капсулы почки Это обеспе-

ччвает полноценное восстановление анатомических структур капсулы в отдаленные сроки после оперативного вмешательства Впервые разработаны и внедрены в клинику методы оперативного лечения травм, спонтанных разрывов почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом с применением мембранных аллогенных соединительнотканных трансплантатов, насыщенных факторами свертывания

При местном применении мембранного аллотрансплантата, импрегниро-ванного лейкоцитарным интерфероном, происходит активация Т-клеточного звена иммунитета с увеличением количества Т-хелперов, что может быть основой профилактики диссеменации и местного рецидива рака почки

Установлено, что сухожильный аллогенный трансплантат для операций лечения недержания мочи при напряжении резорбируется в сроки до 12 месяцев, замещаясь функционально адекватным регенератом, способным выдерживать динамические и статические нагрузки со стороны тканевого ложа

Впервые в экспериментальных исследованиях оценена реакция патологически измененной ткани предстательной железы и шейки мочевого пузыря на введение диспергированного соединительнотканного каркасного аллотрансплантата, показана возможность применения данного препарата в качестве ингибитора рубца в ткани простаты и шейки мочевого пузыря при склерозе простаты и шейки мочевого пузыря.

Впервые установлено, что применение аллотрансплантатов в пластической хирургии полового члена обеспечивает сохранение объема регенерата в отдаленные сроки после операции и позволяет достичь стойкого увеличения полового члена Использование мембранного аллогенного трансплантата для корпоро-пластики в лечении болезни Пейрони позволяет сформировать регенерат с ана-томо-функциональными свойствами белочной оболочки полового члена

Впервые установлен универсальный характер образования регенератов при использовании аллотрансплантатов кадаверной твердой мозговой оболочки при операциях нефропексии и пластики пузырно-влагалищных свищей

Впервые установлено, что соединительнотканные трансплантаты являются адекватным пластическим материалом для оперативного лечения урологических заболеваний Свойства использованных для создания трансплантатов ка-даверных тканей позволяют прогнозировать особенности формирующихся при замещении трансплантатов регенератов и оценивать их как функционально адекватные

Теоретическая значимость.

В экспериментальных исследованиях установлено, что резорбция соединительно-тканных аллотрансплантатов сопровождается активацией лизосомной ферментной системы и усилением макрофагальной активности. При этом трансплантаты замещаются с образованием функционально адекватных регенератов без признаков иммунологического отторжения Резорбция аллотрансплантатов происходит в различные сроки и зависит как от свойств препаратов, так и от тканевого ложа

При помещении в почечное ложе аллотрансплантат проявляет выраженный лимфопротекторный эффект, включается в процессы транстканевого обмена с тканями реципиента, активизирует дренажно-транспортную функцию лимфатической системы почки.

Аллотрансплантат капсулы почки обладает собственным гемостатиче-ским эффектом за счет содержащегося в нем тканевого тромбопластина и активации фактора Хагемана Усиление гемостатических свойств препарата возможно при его импрегнации криопрецититатом

При импрегнации аллогенного соединительнотканного мембранного трансплантата противоопухолевым препаратом - лейкоцитарным интерфероном было установлено, сто его элиминация идет преимущественно по регионарным лимфатическим путям, что сопровождается улучшением показателей клеточного звена иммунитета

Изучена динамика резорбции фиксирующего сухожильного аллотранс-плантата в условиях динамической и статической напряженности Установлено, что при замещении сухожильного аллогенного трансплантата для слинговых

операций происходит образование функционально адекватного регенерата, способного выдерживать динамические и статические нагрузки тазового дна

Изучена реакция патологически изменённой ткани предстательной железы и шейки мочевого пузыря на аллотрансплантат, показана возможность применения данного препарата в качестве ингибитора рубца в ткани простаты и шейки мочевого пузыря при хроническом воспалении

Установлено, что аллогенные соединительно-тканные трансплантаты полноценно приживаются, замещаясь функционально адекватными регенератами, что определяет возможность их применения для различных видов оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы

Практическая значимость. Модифицированы и созданы новые виды аллогенных соединительно-тканных трансплантатов для использования в урологической практике, разработаны методические основы и оптимизирована хирургическая техника, разработаны новые операции с применением основных видов аллогенных препаратов

Мембранные аллогенные трансплантаты имеют широкие показания для применения в урологии Использование аллогенных соединительно-тканных трансплантатов, насыщенных факторами свертывания при оперативных вмешательствах на почке, позволяет обеспечить полноценный гемостаз при органосо-храняющих операциях на почках

Использование аллотрансплантата, насыщенного лейкоцитарным интерфероном, является местным методом иммунотерапии почечно-клеточного рака почки при органосохраняющих операциях.

При оперативном лечении склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря использование каркасного аллотрансплантата со свойствами ингибитора рубца позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения, снизить частоту рецидива заболевания

Применение мембранных аллотрансплантатов при оперативных вмешательствах для лечения болезни Пейрони, пузырно-влагалищных свищах и неф-ропексии было установлено, что замещение аллотрансплантаты замещаются

функционально адекватными регенератами. Так, аллопластика белочной оболочки полового члена не сопровождается рецидивом фибропластической бляшки, не ухудшает качества эрекции. Использование объемных соединительнотканных препаратов для операций по поводу генитальной дисморфофобии не вызывает специфических осложнений, препараты полноценно приживаются с хорошими анатомическим и функциональным результатами.

Сухожильный аллогенный трансплантат для уретроцервикосуспензии является материалом выбора для слинговых операций. Его применение для операций трансвагинальной уретроцервикосуспензии в лечении стрессового недержания мочи показало непосредственную эффективность, сравнимую с использованием синтетических петель, но с лучшими отдаленными результатами.

В ходе выполнения диссертационного исследования созданы новые виды аллогенных соединительнотканных трансплантатов для использования в урологической практике

Внедрение результатов работы. Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». Клинические методы апробированы и внедрены в клиническую практику Республиканской клинической больницы им Г.Г. Куватова МЗ Республики Башкортостан; МУЗ ГКБ № 8 г Уфы, МУЗ больницы скорой медицинской помощи г Уфы; Городской клинической больницы ГУЗ КБ №1 г. Стерлитамака, Окружная клиническая больница г. Иркутска, ГОУ ВПО «Нижнегородский государственный медицинский университет Росздрава»

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях Ассоциации урологов Республики Башкортостан, Общества анатомов, морфологов, эмбриологов Республики Башкортостан, на конференциях молодых ученых и студентов ГОУ ВПО Башгосмедуниверситет Росздрава «Вопросы теоретической и практической медицины» в 1999-2006 гг.

Фрагменты диссертационного исследования были представлены на всероссийских и межрегиональных конференциях: съездах Российского общества уро-

логов (Москва, 2002, 2007), Российского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Уфа, 2006), всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2000,2002, 2004), всероссийских конференциях «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2003,2005,2007); Республиканских конференциях «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), Первом съезде онкоурологов России (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005,2006)

Публикации. Основные положения работы отражены в 34 опубликованных работах, из них 14 - в центральной печати, оформлены 2 заявки на патенты РФ

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 380 страницах машинописного текста, иллюстрирована 65 таблицами и 190 рисунками Состоит из оглавления, введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, включающих 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 405 источников (253 отечественных и 152 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Аллогенные соединительнотканные трансплантаты изготавливались из нескольких видов кадаверных тканей с учетом анатомо-функциональных особенностей донорского ложа и в соответствии с условиями клинического применения (табл 1)

Донорские ткани обрабатывали и консервировали по технологии, разработанной во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии г, Уфы (патент РФ № 2189257) Данная технология заключается в следующем донорский материал подвергается многоступенчатой физико-химической обработке, которая позволяет достигнуть мембранолиза, гликолиза аминогликанов и способствует экстракции наиболее имммуногенных компонентов тканей - глико-заминогликанов, с сохранением коллагенового и эластического каркаса и биологических активных компонентов аморфного матрикса

Трансплантаты данной серии прошли обязательные в России токсикологическую экспертизу и процедуру экспериментальных и клинических испытаний при Комитете по новой медицинской технике МЗ РФ (протоколы испытаний № 5610 и 5611 от 01 12.2005 г. ИЛ ФГУ «ВНИИМТ») и были сертифицированы (Регистрационное удостоверение № ФС 01033584/3159-06; Сертификат соответствия № РОСС Яи.ИМ 02.В 13996; ТУ 42-2-537-2002)

Таблица 1

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АЛЛОГЕННЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

Вид трансплантата Аллогенная ткань Свойства, определяющие применение Область применения

Мембранный фиброзная капсула почки гемостатические резекция почки

фиброзная капсула почки Противо опухолевые резекция почки при раке

белочная оболочка полового члена и яичка высокая прочность и эластичность для пластики кавернозных тел при болезни Пейрони

твердая мозговая оболочка высокая прочность для пластики пузырно-влагалищных свищей

твердая мозговая оболочка высокая прочность для нефропексии

Фиксирующий сухожилие высокая прочность для слинговых операций при недержании мочи

Каркасный сухожилие ингибитор процессов рубцевания для профилактики и лечения склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря

Объемный жировая ткань объемзамещающие для утолщающей фаллопластики

Для пластики пузырно-влагалшцных свищей и нефропексии мембранные аллотрансплаитаты изготавливались из кадаверной твердой мозговой оболочки размерами 50x100 мм

Для замещения послеоперационных дефектов пещеристых тел полового члена нами применены мембранные аллотрансплаитаты белочной оболочки полового члена и яичка

Для уретроцервикосуспензии аллотрансплаитаты изготавливались из сухожилия широкой фасции бедра Приготовленные таким образом трансплантаты имели вид сухожильной полосы размерами 240x15 мм и толщиной 2-3 мм

Аллотрансплантат для ингибирования процессов рубцевания использовался в диспергированном виде и изготавливался из сухожилий Для утолщающей фаллопластики использовался объемный аллотрансплантат из кадаверной жировой ткани в виде пластин размерами 20x50 мм и толщиной 4-6 мм

Для придания аллотрансплантату гемостатических свойств при резекции и травматических повреждениях почки мембранный соединительно-тканный аллотрансплантат замачивали в концентрированном растворе гемостатического средства в течение 30 минут до полного пропитывания раствором, это приводит к равномерному распределению гемостатика по всей толщине биологической ткани. После этого вновь производили замораживание и окончательное лио-фильное высушивание под вакуумом. В качестве гемостатического средства

I

применяли криопреципитат, содержащий основные компоненты свертывающей системы крови, в том числе фибриноген и фибринстабилизирующий фактор XII Для приготовления раствора используется стандартный сухой препарат криоп-реципитата (Государственный реестровый номер 80/713/2) Содержание криоп-реципитата в растворе составляет 25 Ед в 1 мл Приготовленное таким образом средство имеет вид пористой пластины светло-желтого цвета размером 30x50 мм и толщиной 1-2 мм. Стерилизацию конечного продукта осуществляли ионизирующим излучением дозой 2,5 Мрад (25 кГр) на гамма-установке «Ротор» (НПФ «Атомбиотех», г Москва) Готовые пластины герметично упаковывают в полиэтиленовые пакеты

При резекции почки по поводу почечно-клеточного рака с целью профилактики рецидивирования заболевания, препарат насыщался противоопухолевым лекарственным препаратом В качестве иммуномодулирующего препарата использовался отечественный человеческий лейкоцитарный интерферон, полученный в цехе производства интерферона ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ «Иммунопрепарат» (г Уфа) (ФСП 42-0504454104). Препарат представляет собой пластину аллотрансплантата с лейкоцитарным человеческим интерфероном с активностью не менее 10000 МЕ/мл, размерами 40x30x6 мм

В исследованиях in vitro оценивали гемостатические свойства мембранного аллотрансплантата по его влиянию на свертывающую систему крови. Контролем служила человеческая плазма В серии опытов проверяли следующие показатели время рекальцификации, тромбиновое и протромбиновое время на смеси донорских плазм без добавления гемосгатических препаратов.

В результате проведенных исследований установлено, что мембранный аллотрансплантат обладает выраженным гемостатаческим эффектом за счет содержащегося в нем тканевого тромбопластина (внешний путь свертывания) и в большей степени за счет активации фактора Хагемана (внутренний путь свертывания) Усиление гемостатического действия пластического материала в комбинации с тромбином и фибриногеном позволяет использовать их в клинике для эффективной остановки паренхиматозного кровотечения

Проводились исследования биомеханических и биофизических свойств аллогенных соединительно-тканных трансплантатов для определения возможности применения аллотрансплантатов в разных областях урологии

Сравнение между собой показателей относительного удлинения трансплантатов, при котором произошел их разрыв, показывает постепенное увеличение данного показателя в ряду «фиксирующий-каркасный-мембранный и объемный трансплантаты» от 1,18±0,01 у фиксирующего до 1,69±0,01 у объемного Полученные биомеханические показатели связаны с особенностями конструкции волокнистого остова трансплантатов Наибольшие показатели прочности и упругости при растяжении имеет трансплантат для фиксирующей пла-

стики, который характеризуется однонаправленной (линейной) ориентацией пучков волокон и высокой плотностью их упаковки.

В экспериментальных исследованиях in vivo были использованы 315 белых крыс-самцов линии «Вистар» массой 180-220 г Оперативные вмешательства выполняли под барбитуровым (40 мг/кг массы) и калипсоловым наркозом (40 мг/кг массы), болезненные процедуры - под эфирным рауш-наркозом Животных содержали в условиях вивария на свободном пищевом режиме Характер использования экспериментального материала представлен в табл 2 В ходе выполнения экспериментальных исследований были получены следующие результаты

Таблица 2

ОБЪЕМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Вид аллотрансплантата Оперативные манипуляции и воспроизводимые патологические состояния Количество животных в группах

основная контроль

Аллотрансплаитат для мембранной пластики почки 1 резекция почки, 2 формирование травмы, 3 моделирование острого и хронического пиелонефрита. 70 30

1 исследование раиозаживляющей

Аллотрансплаитат с интерфероном активности коллагена, 2 исследование резорбции, 3 исследование лимфообращения почки 85 30

Аллотрансплаитат со свойствами ингибитора рубца исследование регенерации шейки мочевого пузыря 25 25

Аллотрансплаитат исследование динамической

для фиксирующей и статической нагрузки 43 7

пластики на регенерат

Механизмы резорбции аллогенного соединительно-тканного трансплан-

тата связаны с лизосомной деградацией коллагена препарата Морфологические данные- резкое увеличение количества макрофагов и фибробластов - под-

тверждаются данными биохимического исследования лимфы хилезной цистерны Маркерные ферменты лизосом увеличивают активность в первые 7 суток после аллопластики, затем снижаются и вновь увеличивается в течение первого месяца эксперимента в 2-2,5 раза

С целью общей характеристики состояния активности лизосом была определена активность кислой Р-галактозидазы как маркерного фермента лизосом Данный фермент является одним из ключевых лизосомных ферментов, поскольку участвует в расщеплении потерявших функциональное значение внутриклеточных структур и чужеродных гликопротеидов Наибольшую концентрацию фермент имеет в макрофагах

Определяли активность фермента в гомогенате аллотрансплантага в различные сроки приживления и резорбции и после разрушения мембран и рибосом тритоном Х-100 В данной серии, без применения методов дифференциального центрифугирования, мы не касались тонких сторон состояния лизосомно-го аппарата клетки Однако наш подход позволил с достаточной степенью точности оценшь общую реакцию системы «рибосомы-лизосомы» Увеличение активности фермента в первые сутки, вероятно, связано с операционной травмой Повышение активности совпадает по срокам с началом макрофагальной инфильтрации аллотрансплантата и продолжается во все сроки эксперимента Результаты применения аллогенного материала для пластики дефектов интакт-ной почки, связанные с механизмами активации макрофагов и увеличения ин-терстициалыюго сброса лизосомных ферментов, позволили продолжить исследования механизмов резорбции препарата в патологически измененной почке В экспериментальных исследованиях на 30 белых крысах- самцах при моделировании острого и хронического пиелонефрита исследовали маркерные ферменты лизосом в крови и лимфе хилезной цистерны С целью общей оценки реакции рибосом и лизосом оценивали активность ферментов в нативном гомогенате («свободная активность») и после разрушения мембран тритоном Х-100 («общая активность»)

Таким образом, дегенерация аллогенного коллагена, представленного ал-лотрансплантатом в интактной и патологически измененной почке, происходит с активацией лизосомной системы, что может иметь выраженное действие на стимуляцию общего репаративного процесса С другой стороны, применение аллотрансплантата на фоне острого и хронического воспаления не ухудшает функцию почки и не снижает регенераторный потенциал, что позволяет расширить показания к клиническому применению

В результате экспериментальных исследований установлено, что при укрытии культи почки аллотрансплантатом для замещения объемных дефектов ткани последний замещается плотно оформленной соединительной тканью в течение 6 месяцев и более, сохраняя при этом свой первоначальный объем В первые дни после тампонады в области раны развивается умеренная воспалительная реакция с преобладанием в инфильтрате мононуклеаров Поверхность трансплантата покрывается утолщенной капсулой, а вокруг него формируется тонковолокнистая соединительнотканная капсула, тампонирующая рану Каркасная часть трансплантата замешается оформленной в пучки соединительной тканью Через 4-5 месяцев незамещенные участки объемной части трансплантата подвергаются резорбции

Морфологически не выявлены признаки иммунного воспаления или отторжения трансплантата, а также токсического воздействия его на ткань почки Результаты экспериментальных исследований легли в основу методов гемостаза, используемых в клинике при резекции почки

Также произведена оценка резорбции аллогенного соединительнотканного трансплантата, импрегнированного лейкоцитарным интерфероном, в эксперименте Для уточнения характера элиминации интерферона из аллотрансплантата было исследовано регионарное лимфообращение при аллопластике почки Применен аллотрансплантат, содержащий лейкоцитарный интерферон, насыщенный красителем Т 1824 (синька Эванса) Этот краситель при связывании с белками элиминируется исключительно по лимфатическим путям Практической задачей, решаемой в данных экспериментах, была оценка

лимфообращения и лимфоотгока почки с целью определения целесообразности местного применения аллотрансплантата при органосохраняющей хирургии рака почки. Дополнительно оценка почечной микроциркуляции и лимфообращения проводилась методами витальной микроскопии и импрегнацией пленчатых препаратов по В В Куприянову.

В результате экспериментов было отмечено проникновение краски Эванса, находящейся в биоматериале, содержащем лейкоцитарный интерферон, в первые 72 часа после аппликации в паренхиму почки В ранние сроки - тотчас после пластики — отмечается резорбция красителя, который транспортируется исключительно по лимфатической системе, более активной в аллотранспланта-те с лейкоцитарным интерфероном, нежели в интактной почке, что мы связываем с его структурой Дозированная элиминация гликозаминогликанов и лиофи-лизация в процессе изготовления препарата приводят к образованию путей до-сосудистого проникновения, являющихся фактически прелимфатиксами.

Таким образом, уже в первые сутки после внедрения в почку аллотранс-плантат обладает определенной функциональной активностью, связанной с лимфогенными механизмами ультрациркуляции, что обеспечивает в дальнейшем его хорошее приживление Макроскопически синька Эванса определяется в регионарном лимфоузле через 30 минут после аппликации в зону резекции аллотрансплантата, содержащего лейкоцитарный интерферон, дополнительно импрегнированный синькой Эванса В ходе исследований мы установили, что отток лимфы осуществляется в регионарные лимфоузлы, что сопоставимо с исследованиями Ю Г Аляева, Р П Спирина (2003). Данные исследования послужили основанием для разработки метода местного применения иммуномодули-рующего препарата, т е интерферона, при раке почки после удаления опухоли

В эксперименте исследовали особенности резорбции аллогенного соединительно-тканного трансплантата - ингибитора рубца в предстательной железе При моделировании острого некротического простатита крыс в течение первых дней после операции (1-10 суток) отмечается картина острого некротического воспаления предстательной железы. В препаратах простаты крыс на-

блюдаются фокальный колликвациоиный некроз, слущивание железистого эпителия ацинусов, некрозы мышечного и секреторного компонентов предстательной железы Диспергированный каркасный аллотрансплантат вводили к концу 8 недели моделирования склероза предстательной железы Через 30 суток после введения биоматериала у крыс макроскопически отмечено увеличение размеров простаты Заметно нормализовалась консистенция и цвет органа Гистологически обнаруживались признаки регрессии склероза, которые выражались в нс-тончении фиброзных прослоек между ацинусами и восстановление архитекго-1ики ацинусов В последующие сроки наблюдения (2-3 месяца) после введения биоматериала процессы восстановления структуры ткани предстательной железы становились более выраженными Место введения биоматериала определялось с трудом, так как его частицы полностью замещались рыхлой соединительной тканью Фиброзные прослойки между ацинусами истончались и исчезали, уменьшалась гистиоцитарная инфильтрация

Представленные в данном разделе результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что введение диспергированного аллогенного биоматериала со свойствами ингибирования рубца в склеротически измененную предстательную железу крысы стимулирует регенерационные возможности железистых и других клеток предстательной железы, инициирует инволюцию рубцовой ткани (рис 1) Введенный биоматериап подвергается резорбции и в более поздние сроки эксперимента не определяется в исследуемых тканях

Полученные нами данные позволили применять аллотрансплантат со свойствами ингибирования рубца при оперативном лечении склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря При этом данный вид алло трансплантата нами был применен с целью предотвращения грубого склеротического процесса в резецируемом органе в послеоперационном периоде

Pwe. I. Формирование рыхлой соединительной ткани в месте введения каркасного соединительно-тканного трансплантата в эксперименте.

Окраска бриллиантовым синим и фуксином, у в. * ] 00

Для моделирования резорбции в условиях статической и динамической напряженности адлогрансплантат фиксировали за правую лопатку и левую подвздошную кость крысы.

При пересадке бцйм&териала лля фиксирующей пластики можно выделить два периода. Первые две недели после иересадки мы определяем как период ле-рвпчпой реакции на операционную травму и биоматер нал. В последующем (через четыре недели и далее) доминируют процессы пошитого замещения трансплантата. Г. го мы оценили как период детерминнрованною замещения трансплантата, который завершается относительной стабилизацией новообразованных соединительно-тканных структур. Среди клеток, инфильтрирующих трансплантат, наиболее постоянными являются макрофаги и следующие ш ними фибробдаеты. В юне пролиферации развиваются основные процессы фибриддо и анпкненсза Их архитектоника детерминирована фиб-роетруктурой 1 ранеплантата: новообразованные волокна pacnojiai аютея в непосредственной близости от предсуШестйуШших волокон трансплантата. Данный тип замещения мы определяем как юкетапозиционный, При этом предс\ шест-чмошие подокна ныполнмюг моделирующую роль в фибриллогенезе. Важней-

шим признаком в замещении трансплантата является гетерохрония рядом с новообразованными волокнами всегда присутствую! сохранившиеся коллагено-вые структуры биоматериала, то есть, замещение волокнистого каркаса трансплантата происходит не одномоментно и не сплошным фронтом, а поэтапно (гетерохронно) В зоне ремодуляции превалируют процессы дифференцировки и редукции микроциркуляторного русла и волокнистых структур Данный тип замещения позволяет на длительный период сохранить высокие прочностные свойства сначала трансплантат, а за!ем и регенерат

Мы исследовали резорбцию аллотрансплантатов для объемной и мембранной пластики в экспериментальной модели патологии кавернозных тел При этом аллогенные препараты фиксировали к белочной оболочке полового члена в подкожном тоннеле у крыс Используемые аллогенные соединительнотканные трансплантаты заместились собственной соединительной тканью в течение 6 месяцев с сохранением функций в процессе регенерации

Данные экспериментальных исследований, комплексная оценка общих закономерностей резорбции аллогенных соединительно-тканных трансплантатов позволили приступить к созданию и клиническому применению биоматериалов в лечении урологических больных

Клинический материал основан на анализе результатов лечения и обследования 575 пациентов (285 - основной группы и 290 - группы сравнения) за период с 1995 по 2006 год (табл 3) Больные находились на лечении в Республиканской клинической больнице им Г Г Куватова МЗ Республики Башкортостан, клинической базы кафедры урологии Башкирского государственного медицинского университета После оперативного лечения больные находились под наблюдением в течение 5 лет, периодически являясь на контрольные обследования Рассмотрим использование аллогенных соединительнотканных трансплантатов в отдельных клинических случаях

Использование мембранного аллотрансплантата с гемостатическими свойствами при резекции почки представляет собой анализ результатов лечения и обследования 121 больного

Таблица 3

ОБЪЕМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Вид материала Нозологическая единица Характер оперативного вмешательства Количество пациентов

основная контроль

Мембранный аллотрансплантат нефроптоз нефропексия 45 30

пузырно-влагалнщный , свищ пластика пузырно-влагалищных свищей 27 30

болезнь Пейрони пластика кавернозных тел 32 37

Мембранный аллотрансплантат с гемостатиче-скими свойствами травмы почки резекция почки и ушивание травматических повреждений почки 54 67

мочекаменная болезнь

доброкачественные опухоли почки

разрывы почек при ГЛПС

Объемный аллотрансплантат генитальная дисморфофобия фаллоутолщаю-щая пластика 16 12

Мембранный аллотрансплантат с интерфероном рак почки резекция почки по поводу рака почки 34 40

Диспергированный каркасный аллотрансплантат для ингибирова-ния рубца склероз простаты и склероз шейки мочевого пузыря трансуретральная резекция простаты, шейки мочевого пузыря 29 34

Фиксирующий аллотрансплантат стрессовое недержание мочи слинговые операции 48 40

С целью профилактики прорезывания швов на паренхиме почки был использован аллотрансплантат в качестве подкладочного материала при типовых операциях на почке (нефротомия, резекция почки, ушивание разрывов почки) С этой целью из стандартной пластины аллотрансплантата выкраивали полоски шириной 4-6 мм и толщиной 2 мм по длине, соответствующей ране Данная методика в основном применялась при травматических повреждениях и спонтанных разрывах почки при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС)

При резекции почки гемостаз достигался путем аппликации аллотрансплантата с гемостатическими свойствами на раневую поверхность почки В зависимости от площади резецированной поверхности использовали от 1 до 2 пластин Необходимости в дополнительной фиксации аллотрансплантатов к капсуле почки не возникало При наличии крупных сосудов последний прошивались через установленный трансплантат П-образными швами

В период 1998-2006 гг в клинике выполнена 21 органосохраняющая операция при доброкачественных опухолях почки Из них резекции почки выполнены 12 и энуклеорезекции — 9 больным

У пациентов, оперированных по поводу мочекаменной болезни (МКБ), неф-ротомию проводили по общепринятым показаниям (Лопаткин Н А , 1997) как при коралловидном нефролитиазе, так и при отдельных чашечковых конкрементах Количество разрезов колебалось от 1 до 3 при их протяженности от 15 до 30 мм

По поводу травматических повреждений почки выполнено 11 операций пациентам основной группы и 3 контрольной Резекция нижнего полюса при травме почки проведена 5, ушивание ран почки - 9 пациентам, из них операция дополнена нефростомией 5 пациентам Закрытая травма почек встретилась в 11, колото-резаные раны почки - в 3 случаях

За период 1999-2006 гг под нашим наблюдением находился 21 больной со спонтанными разрывами почек при ГЛПС Все пациенты поступили в клинику в тяжелом состоянии, с картиной острой почечной недоста^чности и характерными для геморрагической лихорадки признаками кровоизлияниями в склеры глаз, подкожными кровоподтеками в местах инъекций, носовыми и же-

лудочно-кишечными кровотечениями У большинства больных наблюдались боли в животе, тошнота, рвота, потемнение в глазах, ухудшение зрения Содержание мочевины в крови составляло в среднем 32,5±7,5 ммоль/л, креатини-на- 1017±407 мкмоль/л Лейкоцитоз крови колебался 19,4±10,4 х 109/л

Спонтанные разрывы почек при ГЛПС произошли у 15 больных в период анурии и у 6 - в период восстановления диуреза Среди наблюдаемых нами больных разрыв правой почки произошел у 14, левой - у 4 больных и двухсторонние разрывы почек - у 3 пациентов

Основными клиническими проявлениями спонтанного разрыва почки были нарастание интенсивности болей в поясничной области, боли в животе, метеоризм в сочетании с признаками внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов, тахикардия, головокружение, одышка, снижение систолического АД на 30—40 мм рт. ст При пальпации определяли гематому в области поврежденной почки, напряжение передней брюшной стенки и признаки раздражения брюшины Диагноз спонтанного разрыва почки при ГЛПС уточнялся методами ультразвукового сканирования и компьютерной томографии Оценивали объем кровопотери, дифференцировали состоявшееся и продолжающееся кровотечение и интенсивность забрюшинной экстравазации.

Показанием к оперативному лечению являлось кровотечение с эхографиче-ски установленным объемом гематомы больше 500 мл или интенсивность продолжающегося кровотечения более 100 мл/час Множественные разрывы почечной паренхимы с кровоизлияниями в забрюшинное пространство выявлены у 6 больных, одиночные разрывы коркового слоя размерами до 5 см - у 15 больных

При множественных разрывах паренхимы гемостаз осуществлялся комбинированным применением аллотрансплантатов с гемостатическими свойствами аппликацию пластины препарата к декапсулированной поверхности почки сочетали с прошиванием паренхимы на прокладках из аллотрансплантата

Использование предложенных методик позволило достичь во всех случаях надежного гемостаза В контрольной группе вынужденная нефрэктомия по поводу продолжающегося кровотечения ввиду неэффективности интраопера-

ционного гемостаза была выполнена в 3 случаях при резекции почки по поводу доброкачественных опухолей, в 2 случаях - по поводу МКБ Объем интраопе-рационной кровопотери в контрольной группе составил 1025±775 мл, в основной группе - 545±405 мл

Таким образом, результаты применения аллогенных трансплантатов для обеспечения гемостаза при операциях на почке показывают, что данные методы операций сопровождаются меньшей кровопотерей Использование для окончательного гемостаза пленчатого аллотрансплантата капсулы почки позволяет уменьшить объем прошиваемой паренхимы и, следовательно, сократить количество ишемизированной ткани Препарат не вызывает процессы иммунологического отторжения Перитонизация раневой и резецированной поверхности почки аллотрансплантатом капсулы почки с местными гемостатическими свойствами позволяет избежать осложнений в виде формирования мочевых свищей и уроге-матом, обеспечивая в целом гладкое течение послеоперационного периода

Аллотрансплантат, насыщенный человеческим лейкоцитарным интерфероном, использован при органосохраняющий операциях при почечно-клеточном раке Из 74 больных, включенных в исследование, 34 больным выполнена резекция почки с аппликацией на раневую поверхность лейкоцитарного интерферона или с расположением аллотрансплантата, насыщенного интерфероном между рядами швов, 40 пациентам - резекция почки по общепринятой методике В 2 случаях при синхронном раке почки первым этапом выполнена нефрэктомия, вторым - резекция, причем одному из больных проведена экстракорпоральная резекция почки

Общее время до прогрессирования процесса и выживаемость пациентов оценивали путем динамического наблюдения больных на протяжении 5 лет В контрольной группе у 3 (7,5%) больных в послеоперационном периоде возник местный рецидив, потребовавший проведения нефрэктомии; у 2 (5%) больных в первый год наблюдения отмечена диссеминация процесса Местный рецидив определялся не в зоне резекции, о чем свидетельствовали данные интраоперацион-ной ревизии почки, а на некотором отдалении от нее, что, вероятнее всего, связано

с мультифокалыюстью опухоли, так как операция была выполнена в пределах здоровых тканей Это предположение косвенно подтверждается тем, что мульти-фокальность опухолевого роста, по данным многих исследователей, встречается чаще (7-25,5%), чем местный рецидив (0-10,5%) (Русаков И Г , 2005)

Статистический результат оценивали по отсутствию рецидива и диссеми-нации процесса у оперированных нами больных с использованием интерферона, адсорбированного на аллотрансплантате, достоверен (Р<0,05)

Полученные данные показывают, что после аппликации на резецированный участок почки, пораженной злокачественной опухолью, лейкоцитарного интерферона, адсорбированного на аллотрансплантате, определяется высокий уровень самого интерферона в крови у больных на протяжении 100-120 часов после подшивания интерферон-пластины В контрольной же группе уровень интерферона существенно не изменяется

Согласно нашим наблюдениям количество определяемого а -интерферона у оперированных пациентов наблюдаемое в течение суток, равнялось примерно 3,0+0,7 пг/мл в контрольной группе, в основной группе оценочный показатель был равен 3,5±0,9 пг/мл Таким образом, разницы между показателями содержания а-интерферона в основной и контрольной группах не зафиксировано

Мы наблюдали динамику элиминации а-интерферона после аппликации аллотрансплантата с интерфероном у оперируемых больных в течение 120 часов Пик увеличения количества а-интерферона у этих пациентов приходился па 24^*8 часов после аппликации аллотрансплантата с интерфероном Колебания количества а-интерферона у пациентов контрольной группы пациентов в послеоперационном периоде соответствовали изменениям количества а-интерферона в дооперационном периоде

Иммунологическое исследование показало, что у больных основной группы в процессе лечения происходит увеличение содержания Т-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов М и в

Степень угнетения иммунологической резистентности у больных раком почки различна Очевидно, что рак почки сопровождается иммунодефицитом, который

определяется тяжестью, длительностью заболевания, степенью компенсации, наличием сопутствующих заболеваний и т.д При раке почки имеет место нарушение иммунитета, которое в ряде случаев требуегг иммунокорригирующей терапии Нами выявлено, что при применении лейкоцитарного интерферона, адсорбированного на аллотрансплантате, последний оказывает действие на Т-клеточное звено иммунитета в сторону увеличения Т-хелперов и Т-активных лимфоцитов на 12-14-е сутки и приводит к увеличению соотношения Тх/Тсс 1,07 до 1,64

Таким образом, под влиянием лейкоцитарного интерферона на 12-14-е сутки у оперируемых больных наблюдается значительное увеличение функциональной активности, прежде всего Т-клеточного иммунитета, связанного с увеличением количества Т-хелперов и Т-активных лимфоцитов и уменьшением количества Т-супрессоров, что подтверждает терапевтическую активность возрастающего уровня ск-интерферона в комплексном подходе к лечению больных раком почки (хирургического и местного иммуномодулирующего)

Результаты утолщающей фаллопластики с использованием аллогенного соединительно-тканного трансплантата для замещения объемных дефектов тканей мы сопоставили с результатами, полученными после выполнения аналогичных операций с использованием свободного деэпидермизированного кожно-жирового лоскута, произведенных в нашей клинике

Всего оперировано 28 пациентов: с использованием объемного аллотранс-плантанта - 16, с использованием свободного деэпидермизированного кожно-жирового лоскута -12 пациентов

Технически операция выполнялась следующим образом производится разрез кожи, окаймляющий головку полового члена. Кожа члена низводилась к лону Затем пластины из аллотрансплантата для замещения объемных дефектов тканей укладывали на дорсальной поверхности полового члена в продольном направлении В области венечной борозды пластины фиксировали к белочной оболочке викрилом, а также по внутреннему краю между собой. Такой способ фиксации позволяет избежать деформации полового члена при его уменьшении после эрекции, так как пластины могут смещаться относительно полового члена Кожно-фасциальный футляр возвращается на место и послойно ушивается викрилом

Вышеуказанным методом были прооперированны 16 больных. Эстетическими результатами операции остались довольны 12 (75 %) пациентов. Для достижения максимального косметического и эстетического эффектов первым этапом у трех (18,7%) больных была проведена лигаментотомия. Второй этап Проводился всем больным по разработанной нами методике. Срок наблюдения составил от трех месяцев до года. Наблюдалось три осложнения, что составило 18,7%. В одном случае наблюдали частичную секвестрацию имплантированного лоскута, в двух случаях - нагноение раны. В первом случае удалось добиться заживления послеоперационной раны вторичным натяжением за счет орошения раны раствором антисептика, а в случаях нагноения произвели полное удаление трансплантата. Во всех случаях причиной возникших осложнений было инфицирование трансплантата, возникшее ввиду несоблюдения пациентами требований к соблюдению асептики.

Отличительной особенностью применения данного вида трансплантата было сохранение объема регенерата при резорбции биоматериала, что обеспечивало удовлетворенность больного результатами оперативного лечения па протяжении всего периода наблюдения (рис. 2).

Рис, 2. МРТ полового члена больного 3. (история болезни № 100338) через четыре с половиной месяца после увеличивающей фадлонластики

Таким образом, применение аллогенного соединительно-тканного трансплантата в хирургии полового члена позволяет достичь хороших косметических результатов, удовлетворяющих больного Трансплантат в подавляющем большинстве случаев полноценно приживляется, обеспечивая стойкий функциональный эффект Оперативное лечение болезни Пейрони с применением аллогенного соединительно-тканного мембранного трансплантата

Суть методики корпоропластики - иссечение бляшки и замещение образовавшегося дефекта ауто- или аллопластическими материалами Скальпелем рассекают белочную оболочку вокруг рубцовой ткани на всю глубину Приподняв край рубцово-измененной белочной оболочки, отсепаровывают ее так, чтобы не повредить подлежащую губчатую ткань Дефект закрывают отдельными заплатами из аллогенного соединительнотканного мембранного ал-лотрансплантата

Нами было выполнено 69 корпоропластик у пациентов с болезнью Пейрони Из них с применением аллогенного соединительно-тканного мембранного трансплантата - 32, у остальных 37 пациентов были использованы традиционные методики трансплантации Контрольное обследование через 1 и 3 месяца после вмешательства определило положительный результат у 59 больных обеих групп, что составило 85,5% В основной группе наблюдали 3 осложнения, два (6,3%) из них в ранний послеоперационный период нагноение послеоперационной раны и прорезывание швов белочной оболочки, что было связано с нарушением послеоперационных рекомендаций, в частности половой покой в течение 3 месяцев У 1 (3,1%) пациента наблюдался рецидив заболевания

В контрольной группе было 11 осложнений (29,7%) В раннем послеоперационном периоде было 4 (10,8%) осложнения нагноение послеоперационной раны у 2 (5,4%) пациентов и прорезывание швов белочной оболочки - также у 2 (5,4%) пациентов Данные случаи мы связываем с нарушением больными послеоперационных рекомендаций В отдаленном послеоперационном периоде было 3 (8,1%) осложнения два - эректильная дисфункция и одно - перфорация

фаллопротезом стенки кавернозного тела У 4 больных (10,8%) наблюдался рецидив заболевания

Таким образом, объемных соединительно-тканных аллотрансплантатов для увеличивающей фаллоиластики не вызывает специфических осложнений, биопрепарат полноценно приживается с достаточным морфо-функциональным результатом Использование мембранного соединительнотканного аллотранс-плантата при болезни Пейрони, не сопроваждается рецидивом фиброматозной бляшки и не ухудшает качества эрекции

Применение каркасного аллотрансплантата со свойствами ингибитора рубца в лечении склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря является результатом анализа обследования и лечения 63 больных

Техника выполнения основного этапа операции была идентичной в основной и контрольной группах В отличие от стандартной трансуретральной резекции (ТУР) при операциях на склеротически измененных тканях нами использовалась режущая петля диаметром 0,3 мм и не проводилась вапоризация подлежащих тканей Максимальное значение напряжения не превышало 180 Вт Склерозированную ткань удаляли последовательно циркулярно до появления капсулы железы, в целом добиваясь раскрытия шейки мочевого пузыря Как правило, кровотечение было крайне незначительным, и отдельные кровоточащие сосуды легко коагулировались режущей петлей Данный объем операций был выполнен и больным контрольной группы

В основной группе при оперативном лечении склероза предстательной железы после выполнения основного этапа операции в капсулу предстательной жеаезы, которая неизбежно содержит остатки рубцовой ткани, вводили диспергированный аллотрансплагпат - ингибитор рубца разведенный в физиологие-ском растворе 1 1, на 3, 5, 7, 9, 12 часах условного циферблата, создавая депо препарата в дозе 0,5 мл в месте каждой инъекции В случаях ТУР шейки мочевого пузыря в основной группе по завершении этапа удаления рубцовой ткани

аллотрансплантат вводили в зону внутреннего сфинктера мочевого пузыря по вышеизложенной методике

Нами аллотрансплантат со свойствами ингибирования рубца был инъецирован в зону резекции у 29 больных основной группы (склероз предстательной железы выявлен у 19 пациентов и склероз шейки мочевого пузыря - у 10)

Ранние и поздние неспецифические осложнения в основной группе аналогичны таковым в контрольной группе Однако необходимо отметить, что в основной группе не было случаев позднего послеоперационного кровотечения Это, по-видимому, связано с тем, что аллотрансплантат обладает выраженным гемостатическим действием за счет активации фактора Хагемана Анализ мочеиспускания у больных основной группы в послеоперационном периоде показал более раннее восстановление параметров мочеиспускания и выраженный клинический эффект

При клинической оценке лечения больных с цистостомическими дренажами (13 пациентов) у всех больных за период наблюдения до 36 месяцев не отмечено рецидива основного заболевания При этом балл ЬРББ меньше 7 оценен 10 больными. Умеренная клиническая симптоматика (1-Р8Б от 7 до 19 баллов), связанная с ирритативными симптомами, сохранилась у 3 пациентов Неудовлетворительных результатов не было

В группе больных (16 пациентов) без дренажа мочевого пузыря наблюдалось безрецидивное течение в период до 36 месяцев наблюдения При анализе по системе ЬРББ лишь у 3 пациентов отмечалась умеренная симптоматика, все остальные не набирали суммарный балл выше 7 (легкая симптоматика)

В результате проведенного лечения практически у всех больных обеих групп удалось добиться значительного улучшения клинической симптоматики В раннем послеоперационном периоде всем больным было восстановлено адекватное самостоятельное мочеиспускание, однако к двум пациентам контрольной группы в срок 3 и 6 месяцев вернулись «обструктивные» симптомы, что потребовало повторного оперативного вмешательства Из опрошенных по сис-

теме 1-Р88 больных обеих групп, несмотря на относительно короткий срок наблюдения, после резекции (3-12 мес) лишь у 4 (6,3%) пациентов отмечалась умеренная симптоматика, все остальные не набирали суммарный балл выше 7 (легкая симптоматика) По данным урофлоуметрии максимальная скорость потока мочи увеличилась в среднем с 5,9 до 15,9 мл/с у больных контрольной группы и с 6,1 до 21,8 мл/с у больных основной группы В этот период остаточная моча в количестве до 100 мл выявлена лишь у 3 (8,8%) из 34 больных контрольной группы (срок наблюдения 3-6 мес) В основной группе такие больные не выявлены

Данные показывают, что во все сроки наблюдения показатели уродина-мики больных в контрольной группе ниже, чем в основной

В основной группе не выявлено ни одного случая развития стриктуры уретры, рецидива склероза шейки мочевого пузыря (предстательной железы) и недержания мочи. В 2 (6,8%) наблюдениях отмечено появление ретроградной эякуляции Мы полагаем, что ретроградная эякуляция у наших больных пожилого возраста незначима Таким образом, применение аллотрансплантата со свойствами ингибирования рубца при ТУР шейки мочевого пузыря и предстательной железы по поводу их склероза является эффективным методом профилактики рецидива инфравезикапьной обструкции, обусловленной продолжением склерозирующего воспаления в зоне пузырно-уретрального сегмента

Методика уретроцервикосуспензии в лечении недержании мочи при напряжении с использованием аллотрансплантатов заключалось в следующем Оперативное вмешательство начинали с этапа гидропрепаровки, когда с послойно инфильтрировали ткани из двух точек над лоном, отступя 2-3 см лате-рально от средней линии Иглу проводили через апоневроз прямых мышц живота до паравезикальных пространств за лонные кости, тем самым «отодвигая» шейку мочевого пузыря от лона с целью профилактики перфорации пузыря Всего использовали 160-180 мл 0,25% раствора новокаина или физиологического раствора кожу в местах вкола игл прокалывали скальпелем до собствен-

ной фасции Затем рассекали переднюю стенку влагалища на протяжении 2 см в проекции средней трети уретры Длина уретры определялась пальпаторно при оценке расположения наполненного до 5-10 мл баллончика катетера Фолея Тупым путем проводили мобилизацию уретры по задней и боковой стенкам Отличительными моментами этого этапа операции являются контроль над гемостазом и четкая визуализация боковых стенок уретры

Далее операция продолжается согласно известным рекомендациям к проведению слинговых операций по ликвидации недержания мочи О Б Лорана и Д10 Пушкаря (2002-2005) При этом регулировали натяжение петли ал-лотрансплантата до исчезновения кашлевой пробы

Результаты оперативного лечения недержания мочи с использованием аллогенного сухожильного трансплантата мы сопоставили с результатами, полученными после выполнения слинговой операции с использованием свободной синтетической петли

Всего нами были оперированы 88 пациенток (48 - основная и 40 - контрольная группа) со стрессовым недержанием мочи Из общего числа у 41 (46,6%) из них констатирован 2-й тип заболевания, у 47 (53,4%) - 3-й тип, а 24 пациентки (27,3%) ранее перенесли безуспешные операции по поводу стрессового недержания мочи

Пациенты считались объективно вылеченными, если у них не наблюдалось недержание мочи (определялось провокацией напряжения и уроцшамиче-скнми тестами) и задержки мочи (определялся остаточный объем мочи 50 мл и более) Пациентки субъективно оценивали свое состояние и отражали в анкетном опросе В это исследование были включены пациентки, наблюдавшиеся более 6 месяцев

Операция в основной группе с использованием аллогенного сухожильного трансплантата оказалась эффективной у 46 пациенток (95,8%), а в контоль-ной группе с использованием синтетической петли - у 39 пациенток (97,5%) Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с недержа-

нием мочи при напряжении с использованием полипропиленовой петли ТУТ и аллогенного сухожильного трансплантата показал их высокую клиническую эффективность

Такая операция может быть рекомендована как больным, у которых оперативное лечение по поводу недержания мочи проводится впервые, так и пациенткам с рецидивными формами заболевания, а применение трансплантата не имеет специфических осложнений и противопоказаний

В ходе выполнения данного исследования нами были расширены показания к использованию аллогенных мембранных трансплантатов, в частности ал-лотрансплантаты кадаверной твердой мозговой оболочки были применены в качестве прокладочного материала для трансвагинальной пластики пузырно-влагалищных свищей и при операциях нефропексии как открытой, так и лапароскопической

Открытая нефропексия по модифицированной нами методике операции В В Красулина (описание изобретения к авторскому свидетельству № 542514,1977 г) с использованием аллогенного соединительно-тканного трансплантата выполнена 34 пациентам В период 2005-2006 гт пациентам с клинически значимым нефропто-зом было выполнено 11 лапароскопических нефропексий В 9 случаях нефроптоз был правосторонним, в 2 - двусторонним При двустороннем нефрогггозе нефропексия выполнена справа ввиду отсутствия клинической выраженности симптоматики слева, а также клинически значимого нарушения кровотока в левой почечной артерии Во всех случаях использовался чрезбрюшинный доступ

В сравнении с известными методами лечения нефроптоза предлагаемый способ обладает следующими преимуществами

- образуется почечно-диафрагмапьная связка,

- создается надежная фиксация почки,

- сокращается время оперативного вмешательства, сроки лечения и сроки послеоперационного ведения больных нефроптозом,

- сохраняется физиологическая подвижность почки.

Послеоперационный койко-день в группе сравнения составил 18,8±1,9 суток, у больных в основной группе - 8,0±2,0 суток Длительность дренирования послеоперационной раны в группе сравнения составила 5,0±0,4 суток.

Положительные результаты использования кадаверной твердой мозговой оболочки для операции нефропексии позволили применить ее для оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей

В урологическом стационаре РКБ им. Г Г Куватова пластика пузырно-влагалищных свищей трансвагинальным доступом с использованием аллоген-ного соединительно-тканного трансплантата выполнена 27 пациенткам Контрольную группу составили 30 человек, им выполнена пластика пузырно-влагалищного свища по стандартной методике

В контрольной группе наблюдалось 3 (5,45%) случая рецидива свища (у 2 больных в раннем послеоперационном периоде и у 1 - в позднем), которые успешно нами ликвидированы при последующих операциях, в том числе с применением герметизирующего лоскута из аллогенной твердой мозговой оболочки

Ни в одном случае применения аллотрансплантатов кадаверной твердой мозговой оболочки не было нагноений раны, отторжений и секвестраций препарата Это свидетельствует об универсальных возможностях применения ал-логенных соединительно-тканных трансплантатов при оперативном лечении урологических заболеваний, причем наименьшее количество осложнений и наибольшие пластические свойства имеют мембранные трансплантаты

При имплантации аллогенных соединительно-тканных трансплантатов в различные органы мочевыделительной и половой систем не возникает реакции отторжения, и трансплантат замещается функционально адекватной для каждого органа регенератами, не вызывает при этом изменений функций органов и тканей Основываясь на положительных результатах экспериментальных исследований, методы аллопластики были внедрены в клиническую практику

Таким образом, аллогенные соединительно-тканные трансплантаты являются универсальным пластическим материалом для операций в лечении уро-

логических заболеваний Использование аллогенных материалов позволяет прогнозировать свойства формирующихся при замещении трансплантатов регенератов и оценивать их как функционально адекватные Применение аллогенных трансплантатов улучшает результаты хирургического лечения основных урологических заболеваний, обеспечивая раннюю социальную и медицинскую реабилитацию больных

ВЫВОДЫ

1 Общие закономерности замещения пересаженного коллагенсодержащего ал-лотрансплантата в органах мочевыделительной и половой систем в эксперименте связаны с усилением макрофагальной активности, ростом маркеров лизосом в почечной лимфе Препарат в ранние сроки поле пересадки (стадия дососудистой циркуляции) обладает выраженным лимфопротекторным эффектом В более поздние сроки (6-12 месяцев) аллотрансплантат рассасывается, замещаясь функционально активным регенератом, состоящим из стро-мальных клеток и соединительной ткани При этом структура и биофизические свойства формирующегося регенерата зависят от структуры кадаверной ткани и тканевого ложа

2 Аллотрансплантат капсулы почки обладает собственным гемостатическим эффектом за счет содержащегося в нем тканевого тромбопластина и активации фактора Хагемана При обработке трансплантата криопреципитатом ге-мостатический эффект усиливается и трансплантат приобретает адгезивные свойства Клиническое применение аллотрансплантатов капсулы почки с местными гемостатическими свойствами уменьшает объем кровопотери при органосохраняющих операциях на почке с 36,5 до 12,3%.

3 При импрегнации мембранного аллотрансплантата интерфероном происходит его элиминация по путям регионарного лимфотока. При этом происходит активация иммунной системы с активаций клеточного звена иммунитета Местное применение аллотрансплантата, импрегнированного 10 тыс ЕД челове-

ческого лейкоцитарного интерферона увеличивает уровень интерферона в крови в период 100 - 120 часов после операции, что является ранней адъю-вантной иммунотерапией в лечении больных почечно-клеточным раком

4 Применение объемного аллотрансплантата в пластической хирургии полового члена позволяет достичь стойкого косметического эффекта и сохранить объем увеличения полового члена в отдаленные сроки после операции Мембранный аплогенный трансплантат для корпоропластики в лечении болезни Пейрони улучшает результаты оперативного лечения больных, геометрические параметры оперированного органа, уменьшает рецидивы образования фиброматозной бляшки

5 Экспериментальные исследования аллогенного сухожильного трансплантата для фиксирующей пластики показали, что его замещение происходит с образованием функционально адекватного регенерата с сохранением высоких прочностных свойств, способного выдерживать динамические и статические нагрузки тазового дна. Клиническое применение аллогенного сухожильного трансплантата для фиксирующей пластики в хирургии стрессового недержания мочи не имеет специфических осложнений и противопоказаний Использование аллогенного сухожильного трансплантата в лечении стрессового недержания мочи позволяет расширить показания к оперативному лечению больных разных возрастных групп

6 Применение диспергированного каркасного аллотрансплантата, ингибитора рубца, в экспериментально измененной предстательной железе позволяет добиться резорбции рубцовой ткани, улучшения микроциркуляции и лимфообращения органа Резорбция аллогенного коллагена макрофагами является пусковым моментом начала резорбции собственной соединительной ткани предстательной железы, нормализуя структуру органа Клиническое использование препаратов, ингибиторов рубца, улучшает отдаленные результаты ТУР предстательной железы и шейки мочевого пузыря при их склерозе Неудовлетворительные результаты лечения отсутствуют Показа-

тель ЬРЗБ больных основной группы ниже такового в контрольной группе на 2,5 балла в срок до 12 месяцев, на 3,2 балла - в срок до 24 месяцев и на 3,4 балла - в срок до 36 месяцев

7 Использование аллотрансплантатов кадаверной твердой мозговой оболочки при операциях нефропексии и пластики пузырно-влагапищных свищей позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных, применение препаратов не имеет специфических осложнений и противопоказаний Аллотрансплантат в первом случае препятствует прорезыванию швов на паренхиме почки и обеспечивает ее адекватную фиксацию, во втором - герметизирует линию швов между мочевым пузырем и стенкой влагалища

8 Аллогенные соединительнотканные трансплантаты являются универсальным пластическим материалом для оперативного лечения урологических заболеваний Свойства использованных для создания трансплантатов кадавер-ных тканей позволяют прогнозировать свойства формирующихся при замещении трансплантатов регенератов и оценивать их как функционально адекватные Применение аллогенных трансплантатов улучшает результаты хирургического лечения основных урологических заболеваний, обеспечивает раннюю социальную и медицинскую реабилитацию больных

Практические рекомендации

1 При ушивании паренхимы почки с гемостатической целью производить П-образными швами, с использованием в качестве подкладочного материала полосок аллогенного сухожильного трансплантата для предупреждения прорезывания швов

2 При множественных поверхностных разрывах почки и кровотечении из де-капсулированной поверхности почки при ГЛПС гемостаз осуществляется путем аппликации на раневую поверхность мембранного аллотранспланта-

та с гемостатическими свойствами. Данный метод наиболее эффективен при спонтанных разрывах почки на фоне ГЛПС.

3. Гемостаз при резекции почки осуществляется комбинированным способом, при этом крупные сосуды прошиваются лигатурами на прокладочном материале из полосок аллотрансплантата, а паренхиматозный гемостаз достигается путем аппликации мембранного аллотрансплантата с гемостатическими свойствами

4 При выполнении сегментарной резекции почки по демаркационной линии после перевязки сегментарных сосудов, гемостаз достигается аппликацией мембранного аллотрансплантата с гемостатическими свойствами

5 В качестве средства оптимизации органосохраняющих операций на почках при почечно-клеточном раке, ранней иммуномодуляции и для профилактики местного и регионарного рецидива целесообразно применение лейкоцитарного интерферона, адсорбированного на аллотрансплантате, препарат укладывается между рядами швов, после прошивания элементов чашечно-лоханочной системы и лигирования крупных сосудов

6 При использовании аллогенного сухожильного трансплантата для фиксирующей пластики при операциях уретроцервикосуспензии пубовагиналь-ным доступом необходима префабрикация, заключающаяся в проведении «опорных» проленовых фиксирующих лигатур. После операций уретроцер-викопексии пубовагинальным доступом с использованием аллогенного трансплантата для слинговых операций пациенткам необходимо ограничить физическую нагрузку в течение 1 месяца

7 При инфравезикальной обструкции, обусловленной склерозом предстательной железы и шейки мочевого пузыря, необходимо выполнение трансуретральной резекции патологически измененной ткани предстательной железы и шейки мочевого пузыря в максимальном объеме с последующей инъекцией диспергированного трансплантата со свойствами ингибирования

рубца по линии резекции на глубину до 5 мм на 3, 7, 9, 12 часах условного циферблата

8 Для увеличивающей фаллопластики рекомендуется пластины аллотранс-плантата которые укладываются на дорзальную поверхность полового члена с фиксацией у венечной борозды к белочной оболочке Недопустима фиксация аллотрансплантата в области спонгиозного тела

9 Для замещения фиброзных бляшек при болезни Пейрони рекомендуется использовать мембранный аллотраисплантат, конгруэнтный по размерам, дефектам белочной оболочки. Возможно одномоментное протезирование кавернозных тел полового члена

10 Целесообразно применение мембранного аллотрансплантата при нефропек-сии, как открытым, так и лапароскопическим способом и в виде подкладочного материала при фистулопластике при пузырно-влагалищных свищах

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Нартайлаков, М А. Реконструктивно-пластнческие операции при уроге-нитальных свищах / М А Нартайлаков, Р Р Магадеев, Р И Сафиуллин // Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации матер конф, посвящ 20-легию ЦНИЛ БГМУ г - Уфа, 1999 - С. 178.

2 Сафиуллин, Р И Анализ осложнений трансуретральной электрохирургии у больных с инфравезикальной обструкции / Р И Сафиуллин, А А Казихи-нуров, Р Р Магадеев // Здравоохранение Башкортостана Спец выпуск - 2003 - № 3 Актуальные вопросы онкоурологии Заболевания предстательной железы -С 58-59

3 Механизмы патогенеза и резорбции коллагена при хроническом простатите с исходом в склероз органа / В Н Павлов, А А. Казихинуров, РИ Сафиуллин [и др ]//Врачебное сословие -2004 -№5-6 - С 22-25.

4. Павлов, В.Н. Трансуретральная электрохирургия у больных с хроническим простатитом / В.Н. Павлов, А.А. Казихинуров, Р.И Сафиуллин // Современные принципы диагностики и лечения хронического простатита матер пленума правления РОУ. - М, 2004 - С. 453

5. Динамика резорбции аллогенного сухожильного трансплантата в эксперименте / В.Н Павлов, Р.Р. Максютов, Р И Сафиуллин, А.Т. Мустафин // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухоли предстательной железы, мочевого пузыря и почки) матер конф. - М, 2004 - С. 104

6 Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения стрессового недержания мочи у женщин / В Н Павлов, А М Пушкарев, Р И Сафиуллин, P.P. Максютов // Здравоохранение Башкортостана Спец выпуск - 2005 - № 3 Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии -С 69-71.

7. Павлов, В.Н Применение аллогенного сухожильного трансплантата при лапароскопической нефропексии / В.Н Павлов, Р И Сафиуллин, А Т Мустафин И Вестник РГМУ. - М, 2006 - С. 179

8. Увеличивающая фаллопластака с использованием аллогенных трансплантатов/ В.Н Павлов, Р И. Сафиуллин, А.Т. Мустафин [и др.] // Вестник РГМУ -М.,2006.-С. 178-179

9 Оптимизация органосохраняющих операций при раке почки путем применения интерферона, адсорбированного на коллагене / И.М Насибуллин, В.Н. Павлов, Р И Сафиуллин, А Т Мустафин // Медицинский Вестник Башкортостана - 2006 - № 1 - С 97-99

10 Применение лапароскопических технологий в урологии /ИМ Насибуллин, В Н Павлов, Р И. Сафиуллин, А Т Мустафин // Медицинский вестник Башкортостана.-2006 -№ 1 -С 107-110

11. Оперативное лечение стрессового недержания мочи у женщин с применением аллогенного сухожильного трансплантата / В Н Павлов, Р Р Максю-

тов, Р И Сафиуллин, А Т Мустафин // Медицинская наука - 2006 матер 5-й юбилейной Респ конф молодых ученых РБ, посвящ Году благоустройства, Дню медицинского работника - Уфа, 2006 -С 114-116

12 Морфологические изменения сухожильного аллотрансплантата после слинговой операции при стрессовом недержании мочи у женщин / В Н Павлов, Р Т Нигматуллин, Р Р Максютов, Р И. Сафиуллин // Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения матер конф. - Уфа, 2006 - С 75-76

13 Особенности резорбции алло - и ксеногенных трансплантатов в эксперименте / В Н Павлов, Р И Сафиуллин, И М Насибуллин [и др ] // Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения матер конф - Уфа, 2006 -С 79-80

14 Лапароскопическая нефропексия с использованием аллогенных сухожильных трансплантатов / Р И Сафиуллин, В Н Павлов, А М Пушкарев [и др ] II Итоги и перспективы трансплантации органов в Республике Башкортостан матер Респ науч-практ конф , посвящ 10-летию пересадки почки в РБ - Уфа, 2006 - С 103

15 Опыт лапароскопических операций в урологии / В Н Павлов, А М. Пушкарев, А А Измайлов, Р И Сафиуллин // Итоги и перспективы трансплантации органов в Республике Башкортостан матер Респ науч -практ конф.посвяще 10-летию пересадки почки в РБ - Уфа, 2006 - С 133

16 Лапароскопическое лечение нефротоза / В Н Павлов, А А. Измайлов, Р М Абдеев, Р И Сафиуллин // Актуальные вопросы организации оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи матер Респ науч-практ конф - Уфа, 2006 - С 108-109

17 Экспериментальное исследование лимфообращения почки с целью определения целесообразности местного применения при раке почки интерферона, адсорбированного на ксеноколлагене /ИМ Насибуллин, В Н Павлов, А М Пушкарев, Р И Сафиуллин // Итоги и перспективы трансплантации орга-

нов в Республике Башкортостан: матер Респ науч -практ конф, посвящ 10-летию пересадки почки в РБ - Уфа, 2006 - С 131.

18 Павлов, В.Н Изучение биофизических параметров аллосухожильного трансплантата при его резорбции в экспериментальных условиях / ВН. Павлов, Р И Сафиуллин, А Т Мустафин // Вестник Башкирского университета -2006 -№4 - С 39-40

19 Павлов, В Н Послеоперационная реабилитация мужчин, перенесших хирургическую операцию на половых органах / В Н Павлов, Р Р Садыков, Р.И. Сафиуллин // Вестник восстановительной медицины - 2007 - №3 - С 65-66

20.Реабилитация больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, оперированных по поводу разрывов почки с применением аллотранс-плантатов / ВН. Павлов, А А Казихинуров, Р И Сафиуллин [и др ] // Вестник восстановительной медицины - 2007. - №3 - С. 66-68

21. Реабилитация женщин, оперированных по поводу недержания мочи в условиях санатория / АР. Загитов, В Н. Павлов, Р И Сафиуллин [и др ] // Вестник восстановительной медицины - 2007 - №3 - С 69-70

22 Павлов, В Н Морфологические аспекты применения аллогенных соединительно-тканных трансплантатов при операциях на мужских половых органах / В Н Павлов, Р И. Сафиуллин, Р Т Нигматуллин // Морфологические ведомости -2007 -№1 -С 50-52

23 Павлов, В Н Расстройства мочеиспускания у женщин после гистерэк-томий / В Н Павлов, А Р Загитов, Р И Сафиуллин // Медицинский вестник Башкортостана - 2007 - № 1 - С 66-68

24 Реабилитация женщин, оперированных по поводу недержания мочи, в условиях санатория «Красноусольский» / В Н Павлов, А Р Загитов, Р И Сафиуллин, А Ф Мазитов // Медицинский вестник Башкортостана - 2007 -№ 1. - С 68-69

25 Особенности резорбции и замещения аллогенного соединительнотканного трансплантата для утолщающей фаллопластики в эксперименте /

В Н Павлов, Р И Сафиуллин, Р Р. Садыков [и др ] // Медицинский вестник Башкортостана -2007 -№ 1 -С 268-271

26 Результаты корпоропластики при болезни Пейрони с применением ал-логенного соединительно-тканного мембранного трансплантата / ВН. Павлов, Р И Сафиуллин, Д С Громенко, Р Р Садыков // Медицинский вестник Башкортостана -2007 -№ 1 -С 154-156

27 Фаллопластика с использованием аллогенных соединительнотканный трансплантатов / В Н Павлов, Р И Сафиуллин, А Т. Мустафин // Вестник Российской воен-мед академии -2007 -№1,вып 17.-С. 656.

28. Экспериментальное обоснование применения соединительнотканного аллогенного трансплантата в хирургии полового члена / В.Н. Павлов, Р И Сафиуллин, Р Р Садыков // Вестник Российской воен -мед академии - 2007. -№1, вып 17 - С 658

29 Возможности и перспективы применения аллогенных соединительнотканных материалов для коррекции инконтиненций у женщин после гистерэк-томий / А Р Загитов, В Н Павлов, А А. Измайлов, Р И Сафиуллин // Вестник Российской воен-мед академии - 2007. -№1, вып 17 - С 762

30. Применение модифицированной методики лапароскопических операций на верхних мочевых путях / В Н Павлов, А.А Измайлов, А М Пушкарев, Р И Сафиуллин // Вестник Российской воен -мед академии - 2007. - № 1, вып 17 - С 762

31 Павлов, В Н Хирургические осложнения у больных с тяжелой формой геморрагической лихорадкой и ОПН / В Н Павлов, А А. Казихинуров, РИ Сафиуллин//Вестник Российской воен.-мед академии -2007.-№ 1, вып 17 - С 763

32 Павлов, В Н Недержание мочи у женщин после гистерэктомии / В Н Павлов, А Р Загитов, Р И Сафиуллин // Вестник Российской воен.-мед академии -2007 -№ 1,вып 17 - С 764

33 Экспериментальное обоснование резекции почки с аллопластикой раневого дефекта / ВН. Павлов, А А Казихинуров, Р И Сафиуллин, А.А. Измайлов//Вестник Российской воен-мед. академии -2007 -№ 1,вып. 17 - С 765

34 Экспериментальное обоснование использования аллотрансплантата для пластики сфинктера мочевого пузыря / В Н Павлов, А А Казихинуров, Р И Сафиуллин, А А. Измайлов // Вестник Российской воен -мед академии. -2007 -№ 1,вып 17 - С 766

САФИУЛЛИН РУСЛАН ИЛЬЯСОВИЧ

АЛЛОГЕННЫЕ СОЕДИНИТЕЛЬНО-ТКАННЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел./факс (347) 251-32-49

Подписано в печать 16 04 2007 г. Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 2,79 Уч-изд л 1,72 Тираж 100. Заказ № 332