Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Спондилсартроз поясничного отдела позвоночника и методы его лечения (Экспериментально-клиническое исследование)

:

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДШСГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

гоэдзарсгошшй иедицшаа ад-гот

на правах рукописи

САЛ/ШШ ШЛА» САЛАШ

СП0ЦДОСАРТР03 ПОЯСШНПСГО отдш ПОЗВОНОЧНИКА

и шод его ттт

(Экспериментально-клиническое исследование) 14.СО.22 - Трввметология и ортопедия

А в V С р в ф' в р а * . диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских, наук

Минск - 1994 г.

Работа выполнена в ХарьковскОм ннетичуте усовершенствования врачей

Научный руковопигель - Заслуженный деятель неуки и техники

Украины, доктор медицински* наук, профессор Н.И.ХВИСЩ Официальные оппоненты - Доктор медицинских наун, профессор

И.Р.ВОРСНОЫН

Доктор медицинских нг.ук, профессор А.С.КГОК

Ведущая организация - Харьковский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им, М.И.Ситенко

, Лдщягд дассергоции ссс1смтен__ .Д^- г< в /<, часов на заседании Специали-

зированного Совета (К (/77,01,05) в Минском Государственном медицинском институте (¿20116, кинск, пр. Дзер*инского,ЬЭ). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан г.

Учений секретарь Специализированного Совета, яоиент

Актуальность ррАауц. Остеохондроз позаоночника является одним из наиболее рас. устраненных заболеваний. Так по данным М.К.Еротмана (В75) остеохондроз позвоночника составляет ¿,$>% до 3.8? всех заболевания азроолого населения. По данным Суп'&У (1560) количество дней потери трудоспособности из-за поясничной ооли в случаев обусловлено дискогешюЯ патологией, а &еп И'У (1675) отмйчват, что объем трудологерь от остеохондроза уступает только тр/допотеряи при ишемичеокой болезни.

Интересные денные приводятся в рвботе А.й.Полеляиского (.1566). Так а КзэажлюЯ кввродопмесхай ¡«иже лечилось п 18^0 году 41 сольной, из которых только 4 о заболеззниями периферической нервной система. 3 1&77 году эти болыше твн ге составляет '¿¿-¿Ъ%, а в поликлинике около половины обращений.

Эти данные указывает яв значительнуо распространенность зяболеванил. Более того, еолн оценивать а историческом аспекте, то а наоюяцее вреня эаболеваеиооть выше по аравнеиив а предыдущим поколениями.

Обцество несет большие экономические потери, ояяаанние о временной утратой трудоспособности при оотеохондрове позвоночника. В Англии ежегодно теряется 30, а йяеции 2 миллиона рабочих дней ( СА-й-//«-Р ^, 1&74; цит. по Л.В.Попелянокону, 1886).

Обраввеиооть к неаропагологам по поводу только поясничных болей составляет 26,'« на 1000 нвоеления (Л.Г.Ерохина,19б1).

Значительный процент больнах остеохондрозом занимает инвалиды с длительной потерей тр/доспособпрти (Н.К.Дег.исезич, 1970).

Социальная значимость aroii продлены оОусловлена ets и гея, что зольные с.-;-еохондрозом позвоночника представлена наиболее трудоспособными группами населения (Г.С.ймааев, IS64; И.А.Фарбер, 1975).

Надо отметить, что в последние годы проблема остеохондроза решалась в разнообразных аспектах различными школами ортопедоа-трпвивтологов, нейрохирургов, невропатологов, морфологов и т. 4.

Однако, несмотря на до тагнутае значительные успехи, остается целый ряд неясных вопросов. Тек, большой процент остается неудовлетворительных результатов при хирургичеоком лечении (L.Т.Снетков, 1969; Г.С.Юмашев, IS€3), что ооусловлено применением не всегда обоснованных методик (А. 3.Лившиц, Ii>5Q), не учитываются все патологические ситуации, возникшие э позвоночном сегменте (А.И.Лродэч, Л.Ю.Лэ^к, J. А.? алчен ко, 11^2).

3 чаогности, не все автора уделяют анимание пройлеме патологии дугоотростчатых суставов.

Лсторил изучения патологии дугостростчвтих суставов имзет целый ряд всплесков и падений - от полного отрицания причастности дугоотростчвтых суставов в развитии поясничных солей, до воеоецего увлечения лечением этой патологии.<//<*"!£?•

and Ocicrtic*. £ , 1У76; . иьг).

лак отмечают Н.И./.виоюк Ш&6, Й.Р. Зоронович,

О.И.Дулуб (I9SX)) патологический процесс, аозни.чиия в позвоночном двигательном сегиеате, порвявет весь сегмент с разной степенью выраженности морфологических изменений и фунлииональ-ных нарушений.

Проблеме д/гоотрзстчатих суставов удиляди шшицип-' о последние годи Л.И.!>одни, А.З.Рпдченко Ш05, НС6, -7); &\цпоп.1-з ргзбогах представлен« принципы диш'чишн-ки, разработанные способы хирургического лечеши.

В доступной нан литеротуре ни не нами работ, котори* би указывала ни применение низких температур дм лечения спонлиловр'Гроза. Больвинстоо авторов и традиционном комплексной лечении споадияоартроэа недоучитывает измене»на иммунологического фона организма,

Океизлокьнноз и послужило пмолъч пеегаисйки отих вопросов а виде задач реализации цели каиего исследования.

Цель работа. Разработка и окепириминтально-клиническое обоснозяние э?£ектнаних методов леченш спондилоартроза.

Для реализации поставленной цели необходимо решение, оледуощих задач:

I. Изучить йозмо;.шосто создания з эксперименте на •животных модели опоидилоартроза и разработать методику еа ооуцест-влешя.

¿. Изучить морфологические из»денения дугоотроегчатых суставов модели пойле воздействия на них низких температур.

3. На основании экспериментальных данных разработать ноше способы лечения больных спондилоартрозом поясничного отдела позвоночника.

4. Изучить особенности консервативного лечения спондилоартроза при остеохондрозе позвоночника и рвэработать методики иммунокоррекции.

5. Изучить осооеннооти хирургического лечения спондило-

- !» -

аргроэа при остеохондроза позвоио пшхз и разработать устройства длй зн'зде^сгляд шгэхшп теннергиураии на дугоотроогчатие су о га ви.

Наущал новизна. Изучено возможность создания окопери-иенгвльноп модели спондилоартроза и раэраоотана ее методики.

Изучены морфологические изменения дугоотростчитих суставов модели, на которые во-здейог довали низкими температурами <-196°С) и определены экспозиции, при которых стимулируется хоидрогенез или остеогенез.

Па основании этого разработаны н о дне способы лечения спондилоартроза при остеохондрозе позаоночника, которые примем атся ли^еренцироазнно з зависимости от <*пзл дегеноратии-но-дистрофичеоюго процесса в дугоотростчотых суставах и позволяет провести аосствновление суставного хрлца, или создать артродез о/стада, или проэеоги его денервацив.»

Практическая ценность раОоти. Предложена ллооииц.икация спондилоартрозб при остеохондрозе позвоночника, которая позволяет обосновать адекватные методы лечения, что существенно еллдет из их .эффективность.

Применение иммунокоррекаии, наряду с традиционными методами лечения спондилоартроза, позволило сократить сроки лечения и удлинить период рзмиооий.

Использование разработанного способа денерэации дугоот-ростчвтых суставов, с применением низких температур, дает

возможность бистро добиться обезболивания их нв длительный период времени с сохранением функции.

Разработанные способы хирургического лечения позволяет

охазыаать зоэдейогэч.. ни дугсотростчатие сустава как оперируемого сегмента, так смежных, что позывает эффективность лечения и уменьшает- прсдент рецидивов.

Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы долохены: па обл'пстной научно-пракгичеокой конференции (Чер.шсси, И91). на I/ Пленуме травкатологоя-ортопедов Казахстана (Актабинск, 199^), на научно-практической иеядународноя конференции (Киев, 1393), на итоговой научной сессии институтов и кафедр ортопедии и травматологии /крайни (Харьков, 19&3), но конференции и оно лих уча ниг.-недт:с<1 '-'Хор^ коа, 1Ь53).

По результатам исследования получено: одно решение о выдаче патента Российской £едерации от Л.¿0.53 г,, 2 положительных peiaeH.ii на изобретения, защищено б рационализаторских предложений, результата исследования опубликован« в II научных раЗотах.

Разработанные способы консервативного и оперативного лечения'опонадлоартро за применяются в базовых отделенных кафедры травматологии и вертебрологии ХИ/3, з клиниках г, Харькова, Ташкента.

Однодные положения, подлеаасие защите;

I. йнутрнеуставное введение папаина в дугоотроотчатие оустави животных прлиодит к дегенератизно-диитрофичеокии изменениям суставного храпа, которые по выраженности морфологических изменения могут ол/хить моделью спондилоартроза.

¿. 8 дугоотростчатом суставе, пораженном дегенеративно-дистрофическим процессом, путем воздействие.низких температур, а зависимости от экспозиции, «окно стимулировать репаративние

- б -

хошфогснез или остсогсноз.

3. лсчикия (моиднлоьртрози, ээклачэиаииад з воз-

действии на д/гоотростчагие суставы низкими температурами в точение I минуты,

'4. Способ вртродезироаания дугоотростчатих суотааси при создании спондклодезоа.

, 5. Способ лечения спондиловртроза, звкдичавщийоя з проведении денераации суставов о использованием низких температур.

Ооъем и структура диссертации. Общий' объем диссертации 205 машинописных страниц, включая Ш рисунка и 7 таблиц, перечень источников отечественной (ЛО) и иностранной (60) литература. Диссертация состоит из: введения, аналитического обзора литературы, материалов и методик исследований, анализе, собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы.

Материал и методики иоследованил. Экспериментальная часть работы выполнена на 66 кроликах породы ¡Сиии'ила. Создана модель спондилоартроза, на которой в последуьцем изучались результаты зо&дейсгвиа низкими температурами. Оценка модели и результата воздействия оценивались путем морфологических исследований.

Объектом клинического исследования явились 170 сольных, находившихся не лечении в Городской клинической оолонице Харьковского района.

Й работе применены современные методики клинического, рентгенологического, контрастного, иммунологические исследования.

Методики кзнсср.чйтивного лечения были проведены у 51 (Зольного. Хирургкчеы-иЯу лечение подвергались 115 больных.

Статиотическая обработки материала проводилась кибернетический методом (З.С. IS67), метЗдом оаиоательной статистики, корреляционного и ре грв со ион но го анализов.

Содержание работа. Настоящая работа выполнена на экспериментальном и клиническом материале.

Экспериментальная чпоть работи выполнена на дугоотрост-чатых сустпгшх позвоночного сегмента у бб ¿роликсг. породи Шикшила в возрасте 0,5-1,0 года весом 2,5-3,5 кг.

Зсе кивотные, в зэвиоииоог'и от использованных факторов воздействии на дугоотростчатиа оуотавы, распределена на группы (таблица I). Элементы дугоотроотчатых оуотавоа аивот-1шх 1 группы повреадалиоь скальпелем. 13о второй группе, для создания модели снутриэртикулярно вводили пзпаин. Зторуо группу животных разделили на 3 подгруппы;

а) в дугоотростчатые суставы введен только папаин;

б) в дугоотростчатые суставы введен папаин, а через дней воздействовали низкими температурами (-156°С) в течение I мин.;

в) в лугоотроетчэтые оуставы введен папаин, а через дней воздействовали низкими темпервтурвми в течение 3-х минут.

Криовоздейстние оо^чеотвляяи аппликационным методом о помочи аппарата Криозэнд "rfM-'ü".

Экспериментальный материал дугоотростчатих суставов исследовали ча 3-й, 6-ые, 14-тые, ¿1-е, 30-е, 60-е, 180-е сутки.

Результаты гистологического исследования показали, что

Таблица I.

Распределение амзотных а эксперименте, в зависимости от фактора воздействия и сроков исследования

¡г груп-! !5акторы воздействия кв! Споки ис еле доазяда (сутки)

гш ! 1 ! дугоотростчатае су с та-!' 'вы ! 3 : 6 ! 14 1 л * ! 30 ! 60 ! 180 ;

I группе Механическое повреждение капсулы суставов 5 3 3 3 - - - 12

А Папаин 3 3 3 3 - - 12

¿группа Б Лапаин низкие температуры а течение I минуты 3 3 3 3 3 3 3 21

3 Папайи + низкие температуры в течение 3 мин^т 3 3 3 . 3 3 3 3 ¿1

ЗСЕГО 12 ' 12 12 12 6 б 6 об

проводимое моделирование спондилоартроза дугоотростчвтих суо-тааов полсничнсго о?д 1а позвоночника путем взеденич пепсина и травматического '.'■овладения скальпелем вызывало деструктивно-дистрофические изменения в суставном хряще. Однако звсдениа папаина з сустао приводило к развитии спочдилоаргроза с максимально выроквнимии нарушениями а оустазных яряда, Зона суо-тавного хрчща характеризовалась нарушением гистоархитгктош!ки, розволокнзнием оуотавноП поверхности, появлзнием трзцин, целей заполненных детритом, достигавшим подхрдцевой костной пластинки,

9 глубокой зоне хряща обнаруаивались одиночник и изогон-ние группа хрящезых клеток. Еазальная линия такке была утолщена, либо расслоена, й краевых отделах «уставного хряца заявлялась гиперплазия клеток и обширные разрастания сетчаго-волокнистой ткани. Костные трабекули оыли истончена и не имели остеоцитов, а в некоторых участках были заполнены клетчатом детритом.

Таким образом, выявленные изменения структурной организации (на 21-е сутки при папаиповой модели) заключались в нарушениях, охаатываоцих суставной хряц и костнуо ткань. При трввнагичном повреждении, кьрушение структурно-хряцевой ткани было менее выраженным и замикалооь а виде локальной зоны суставного хряща. Следовательно, папвиноввя модель характеризовалась определенной стандартной кинетикой развития спондило-артроза я может быть использована для оценки лечебных факторов воздействия.

Морфологические исследования суставного хряща после крио-

воздействия с экспозиции I мин/та е ранние сроки характеризовались комплексом ^отологических изменений, затрагивавших все структурные компоненты суставного хряца. Нор/шения были отмечены в клетках и межклеточном вецествз. 3 зоне криояоздей-ствнк были обнаружены некоторое особенности. 3 поверхностной и средней зонах наблодались клетки з лиздрояанньми ядрами и цитоплазматическим содержимым. 3 участках хряца, расположенных глубже, были преимущественно дистрофические повреждении клеток, связанные с умеренным пикнозом ядра и частичной конденсацией цитоплазмы.

Заявленные различая били ивязаны с тем, что клетки упомянутых участков хряпа находились на неодинаковом расстоянии от источника криовоздействия, а в связи с этим подвергались дсй-_ отвив разной температуры. На поверхности криоисточника температура была равной - 1>6°С, а на границе крионекроза в суставном хряце она составляла - ¿i~'¿'¿°0.

¿месте с тем, наряду с процессами деструкции были отмечены явления репаротивной регенерации хряцеоой ткани. К 30-м суткам в глубокой, а затем в средней зонах определились группы клеток хоидроцитоа с большим ядром И ОЗЗСфИЛЬНОЯ цитоплазмой, которые можно рассматривать как признак репаративного процесса в хряьееой ткани с/става. 3 более поздние сроки и б месяцев) суставной хрящ характеризовался поязлгкием клеток с базофильнрй цитоплазмой, трецины и цели не определились, поверхность биле .ровной и гладкой, 3 зонах не подвергавшихся криовоздействио суставной хрящ имел характерные для нормы

строения. е субхондрйльной кости, наблюдались процессы перс-стройки, которые выражались а некотором ее /толцении и сужении

костных каналов -3» лчат новообразования кости на поверхности костных т/берк/л. Та?. м образом, криовоздействив на суставной хрящ, при экспозиции 1 минута, в более поздние орокн вызывало образование изогениах групп хондроцитов. Следовательно, репа-рвтивиый процесс в даннЬн олучоо разаиволоя за очет ресурсов хрлвд, т.к. действие низких семперзтур не азтрогивало коотнуы пластинку и очаг криодеотруктияных изменений локализовался только в суставном хря^е.

Морфологические изменения структура оуотав'лого хрявд после 3-х минутного крзовоздедотвкд Ф'лн а »«логичны отмечен-ним после I минутного воздействия. Однако они были выражены а большей степени и распространяясь на вое зоны хряка и суб-хондральнуо кость. Ранние сроки характеризоаалиоь глубокими изменениями во всех зонах хряца и оыракалиоь гибелью хондро-цитоа и деструктивных изменений матрикса. Было также отмечено демаскирована холлагеновых волокон, раэаодокнения и лизио на отдельных участках. Действие низких температур оказывалось и на субхондральный отдел кости. На многих участках костная пластанкэ была повреждена. Однако, наряду с деструктивными изменениями, в различных участках суставного, хряца развивался реперативнуй процесс, который характеризовался появлением недефференцированных клеток костно-мозговах кзналоо разрушенной квотной пластинки, а также единичных клеток хондроцитов. Через 'I месяца после криоаоздейотвия о большинстве случаев (80,1) суставные повврхнооти хряца были спаяны клеточно-волок-нистсй соединительной тканьв. Гист о структура сохранений.участков суставного хряща была значительно изменена и характериэо-

аалась усугублением деструктивных изменения. Хондроциты встречались редко и распоясались неравномерно. Цитоплазма их было резко оксифилвной, ядра мелкие и плотные. Зыракенноя пролижи-рации хондроцитоа в суставном хряце практически не было отмечено. Обращало на себя внимание то, что холичество клеток хондрс<<итоа было значительно меньше по сравнение с предадучеЛ серией экспериментов. Низкотемпературное ¿юздействле приводило к развитии перестройки подхрлвевой костноя пластинки, йрове-нссные сосуды прорастали во все зоны хряща из подлежащие костномозговых пространств, вокруг которых были отмечены формирования малодифференц.фованчых клеток костных каналов.

Гистологически через б месяцев после 3-х минутного крио-воздействия суставная цель не определялась и характеризовалась формированием грубоволокнистой костной ткани.

Следовательно, криовоэдействие с экспозицией 3 минуты губительно действует на клетки-хондроциты, вызывает их некроз и разрушает межклеточный мвтрико. Репвративный процесс в данном случае развивается за счет ресурсов субхондральноЛ кости и приводит к формированию квотного блока на месте д/гоотрост-чвтого сустава.

Учитывая данные, полученные в результате проведенного экспериментального исследования, появилась возможность разработать новые способа лечения больных спондилоартроэом.

Материалом клинического исследования послужили результаты обследования и„ лечения 170 пвциентов. При клиническом обследовании использовались традиционные методы рентгенологических и лабораторных исследований. Кроме того были проведены иммуно-

- 13 -

логические и рентлзкоитраотные исследования.

При установлении диагноза использоааляоь классификация остеохондроза поэйоноч'мика Н.И.Хвиоокв (1$77), которая учитывает стадию развития заболевания и форму нарушения функций поясничного отдела поззоночника. Однако, указанная классификация не учитывает фазу развития спондилоартрозя.

,3 работе используется рабочая классификация спондилоарг-роза, которая учитывает фязность развития процесса и постепенное вовлечение элементов дугоотростчатого сустава в процесс. Лервая фаза разгития процесса захлвчь, той. г&лько в поражении суставного хряща, вторая-возлечениен еубхондрадьноя кооти и третья - полно.1 деструкцией дугоотростчатых суставоа с формированием неоазтрозов.

Зта классификация позволяет дифференцированно подойти к проблеме лечения.'

¿се больные по ^азам развития спондилозртрозэ были разделены на 3 группы.

Первая группа из 51 (30>) пациента, после клинического обследования была подвергнуто консервативному лечении.

При обследовании было установлено, что катамнез болезни у этих пациентов небольшой (а пределах 10,3 месяцев + 2,5 месяца). Причиной своего недуга, больные (в большинстве своем) аидят а постоянном физическом перенапряжении, в условиях с неблагоприятными факторами внешней среди.

Заболевание начиналось медленно, с постепенным нарастанием интенсивности болей. У оольщинства бс иных (60,8^ боли носили постоянный хврактзр, с повышением интенсивности в вер-

- № -,

тикальном положения.

7 чает и болыгал о-иечалнсь ночные боли (13,7?) и чувство скозаииооти гто утрам. При актизнсм исследовании у '»1,1? случаев отмечалась сглаженность поясничного лордоза, о у - сколиотическвя деформация.

¡3 работе использованы разрзботанные нами методики объективного исследования больна*. Нам удалось обьективизирозать обьем движений поясничного отделе позвоночника, путем усоаер-и.еногвоввния методики ЗСНок*" (рацпредложение № 3 от 6.03.23 г.). Еило установлено, что у это* группы больных э значительной степени ограничены движения в сагитмальной плоскости.

Напряжение пэравертейральнах мышц определяли по разработ таннон нами методике с измерением остаточной деформации. Выявлено, что остаточная ¿ефориация мыац у это;) группы больных находится в пределах 4-6 им (роц.предложение 1ё Г/ОЛЗ от II.0о.£3 г.).

Отиечело, что у всех пациентов реализовались болезненность и перпаертебрзльна* точках. Ь'илес тзго йодезченнооть. соврвдала с внаииестичесхиии ушзанияии на эвинтересованную сторону. Болезненность в точках остистых отростков было положительной у случаев.

Неврологический дефицит-отмечен у 15,7+12,8?, симптом кашлевого толчка у 9,8*13,3£. Именно эти о.шпгома,, указывавшие но чепооредстаоннуо збингереаооамнооть неявных структур, . оказались отатистг-'ески недостоверным/!, т.е. появление отих признаков .я вление случайное.»

- 15 -

При рентгенологическим обследовиняи выделено целки y.,¡ симптомов, тэидетелоитвуш|ИХ о чоличии дегенеративного сро.ь -сп а отделе в целом и в отдельных позвоночных сегментах.

Так, изменение формы поясничного отдела эорегиотг пробно у 50,Sí случаев. Отмечено недостоверное увеличение индекса //UrXthñL. Згслероэ заминательных пластин обнаружен » 70, олучвев, а ретроливтез в

Часть рентгенологических симптомов не гылвяека (Еяаструпд. отрофии зздне-нижнего угла тела позвонка) или били случайными (тракциоиная кпора).

Рентгенологическое иооледоввнкэ дугоотроитчатах суставов проведено на рентгенограммах з моих укладках. Определялась ьирина суставной пели и било уатвновлено, что у всех больных этот симптом был положительным. Более того, он носил харектср полиартикулчрного поражения. У 68,2;* случагз отмечался субхонд-ральнип склероз суставных отростков, f большинства больных ^,1% обнаруженыаномалии рэчвитвт поясничного отдела позвоночника .

При иммунологическом обследовании были обнаружены незначительные отмоненот со сторона иммунного статуоп, которые характеризовались боле"' высоким содержанием лейкоцитов и лимфоцитов, снижением много рецепт орных Г-оеток.

После проведенного обследования оольннм было назначено комплексное консервативное лечение, которое залачало проведение па разе ртебральных блокад в первый же день поступления их э стационар, с последующим-введением анестетика в виде электро-$орезов. Отмечено, что необходимость з последующем в блокадах

Н6<50*ЬВ.'Л .6,0-

Ко|ликостероидные препараты Назначались а виде фонофореэа.

Изменение иммунного статуса вызывало необходимость иммуно-коррекции.

О этой целью для снижения вутоагрессивчости а/в кацельно вводили реополирлтшн и давали препарат иигиб,рруоциЯ выраоотку антител. Применяли хингамдк по 0,¿5 в течение 2-х недель.

Л комплексно» лечений использовалась мануальная терапия, мероприятия направленные из активную стабилизации отдела. Рег-ресо клинических проявлений наступал в течение 3-х недель.

6 течение первых 12 месяцев после лечения,рецидизов не ;наолвдалось. Не втором году рецидив отмечен у ¿5,5$ наблоде-ний.

Хирургическому лечении бала подвергнута группа больных, состоящих иэ 80 (47,2$) пациентов. Показанием к хирургическому , лечение являлось - безо&фектианооть консервативных мероприятий' при грубых проявлениях заинтересованности сосудисто-нервных оброзозаний.:

Основной состав группы был представлен пациентами ¡шиоо-лее трудоспособного возраста 31-50 лет (75,О*).

. При клиническом обследовании установлено, что период болезни у этой группы больных был *»1»,2*8,6 месяцев. Это значительно больший период, чем в предыдущей группе. Оснозной причиной заболевания пациента считали тякелый физический труд. / большинства больных заболевание начиналось медленно и носило рецидивируюцня характер.

У всех больных обнвруиены-изменения глубины лордоза и

разной итепени зараженности нарушения объема движений, а у 56,'¿$ сл/чаеа движения вообце отсутствовали.

Напряжение паравертебральных мииц было значительным, в остэточноя деформация была низкой - 1-3 мм.

При реализации лврзвертебральнмх точек отмечено, что а> всех случаях они били положительными.

Болезненность при пальпации'остистых отрос.'коа определялась у всех пациентов в ниднелояоничном отделе поэаоночни/а. При этом у 52,определялся симптом звонка,, что свидетельствует о сужении просвета позвоночного канала и компрес'аф его содержимого. Симптом описан как один из питогнононичных симптомов опухолей позвоночного квнпла. Однако мы тичм, что он может реализоваться и при остеохондроз«.

Симптом (¡1кольникоза~0знв зафиксирован у á3,7,3 больных, что свидетельствует о-невысокой его информативности. Более того не у всех его полно было технически осуществить из-за избыточного веса части пациентов.

/ большинства больных (55-85,Oí) отме .алиоь нарушения з чувствительной сфере. Нарушения а двигательное сфере отмечено у всех больных. Только отепень выраженности этих симптомов была различной.

Симптом Ласега бал положительным у всех пзциентоз. При определении его качественного показателя ycTártosaeHO, что 65 (81,2?) он реализовался с угла 25-30°, о у остальных до 40$ „ У больиинцтва больных (45 - 56,¿¡>) наблюдались^ нарушения силы мышц нижних конечностей.

Высокуо диагностическую ценность имеет симптом "квшлевоm

- 16 -'

•¡с^чкз". Мы внесли некоторую модификацию з его реализации.

Ес^к а свободном горизонтальном положении больного симптом не реализуете»!, то ми его учитываем при слегка согнутой а тазобедренное суставе или выпрямленной а других суставах нижней конечности.

Леей больным этой группа рентгенологические исоледовашы проводились в несколько этапов. 3 начальном периоде проводилась бесконтрастная рентгенография з стандартных и косих укладках. Следу«щш йило проведение контрастных исследований - анидураграфии, диоко грс^ии.

При интерпритацяи рентгенограим у стой группа больных отмечено часто встречавшиеся отклонения оси позвоночника во фронтальной плоскости,

/ большинства больных определялось изменение глубины лордоза (54 - 67,5;'<0. Индекс составил 0,41+0,6.

Более того, снижение высоты отмечалось в нескольких дисках отдела, т.е. носило полисегиентарнув распространенность. У половины больных определяйся симптом распорки (53,72), который "большинстаб исследователей очитаот пагогноыоничным симптомом грыжи позвонкового днока. Полисегмеитарнык был склероз зами-кательних пластин и обнаружен у всех больных.

Значительно часе, по сравнений с предыдущей группой, ми регистрировали симптом тракциоккой впоры и ретролистез (<*3,7#). который многие считают патогномоничньм рентгенологическим симптомом нестабильности сегмента. О степени заинтересованности дугоотроо^чатых суотавоа судши по наличию симптома Макнвба, который.ойнвружили у 33,7,2 случаев. Отпечено сочето-

-14-

ние а позвоночном сегменте ретролисгезэ и симптома Мокнабп.

Сужение суставчоя цели носили полиартикулярний характер. Установлено, что не всегда наибольшие изменения дугоотростча-T14X суставов наблюдайте» л тон сегменте, которая манифестирует в мьмент обследования. Но я го s,e врем, «и а одной случае № не встречались с неизмененными дугоэтрстчнтыми с/отавами а сегменте, .отаетственно» за клиническое проявление. Отмечалась узу рация замикательнах яоетних пластин, костные краеаые разрастания, заострение аеихуыек суставных отростков.

У всех пациентов рентгенологически о она ¡'j мни зяомалии развития позвоночника.

Таким образом, hj основании клинических и рентгенологических данных било диагностировано наличие остеохондроза поясничного отдела позаоночникп з большинстве случаев полксегмен-т ■ тарнссть поражения' с наличием нестабильности в некотосых случаях и различной стегтеньо выраженности компрессии сосудксто-иераных образований.

Для уточнения локализации процесса проводились контрастные метода исследования - диокогро^/л к эпидурография.

дискография проводилась у ¿1 пацие«та, который законтрао- . тировано '46 дисков. Пои интерпретации дискогромм грыжи меж-позаанкоаых дисков били обнаружены у .19 пациентов, 8 у 2-х протрузии но фоне стеноза позвоночного канала.

Зпидурография проверена у 55> пациентов. Контрастное вещество вводили путем пункции згидурального пространства через H¡&t*S SaxZwulis • Кроме- предполагаемого уровня компрессии на эпидурограммах мы уточняли, состояние аенозннх сплетений,

- 20 -

наличие русцово-опаечных процессов.

Ии основании данных контрастных исследований уточнена локализация компрессии и предполагаемая патогенетическая ситуация.

вое больные распределены нв 3 группы:

Первач из них Н7 (33,1%) пациентов, которым било проведено следующее оперативное вмешательство: под интубационным наркозом расоекались кокй и подкожная клетчатка от Л^, до $ рассекалась фаоция, скелетировались д/ги. Проводилась расширенная интерлвмлкактомия, ревизия позвоночного канала, удаление кимцроаентирувцего фактора, коретак диска. Дальше проводилось вмешательство на дугоотростчатых суставах (полок, решение по заявке & 5310315/4 от 11.03.1£23 г.). Оценивалось их состояние. На суставы накладывались криоаппликаторы. Рабочая их сторона вогнута и соответствует выпуклооти дугоотростчатого сустава.

' К криоаппликатору подклвчался криозонд и через 15 секунд начинается отсчет времени криоаоадействия. Экспозиция I минута. Посла криовоэдействиа рана промывается антисептиками и ушиза-стая негл/хо. Ц лселедуицем вздение дольних не отличаете« от тех, которым не проводилось криовоздействие.

. Рентгенологический контроль через ) и 6 месяцев, ^ерез 3 месяца после криовоздействия увеличивается щель дугоотростчатых суставов, исчезает узурзция* Через б месяцев восстанавливаются вое показатели дугоотростчатых суотавоа, т.е. наступает регресс дегенеративных 'изменений.

Вторая группа представлена '¿г (¿7,5$) пациентами. Опера-

-21 -

тияное вмешательство заключалось как и в преды,тучей гр/ппе л рассечении кожи, подкожной клетчатки и ^зсции, скелетпррапнин is.fr, расширенной интерлвмннэхтомии, ревизии позвоночного ыпн-•»о, устранении компрессии нервных структур и мектелооого опои-дилодезз оутвтрансплаитогами.

Халыае на противоположной ст кнтерлвмпиоктонии дуго^троат-чатай с/стаз накладывается на кривапплкгсатор и проводится криовоздсйствие в течение 3-х кинут (полоя. ревения по задрке 15 50-'>6173/114 (0с!877^); по слосооу сртродэзирозвниа дуроатрост-чатых сустааов.

Другие дугоотростчатые суставы, в котсрих диогностирооаны дегенсретив ше изменена ¡1 фззы так же по^зергастся воздействию низких температур, но по режиму как в предн'дуцсй группе. Рана послойно ушивалась, ^ерзз 3 недели после онераги зного лмейотельстэа фиксировали поясничный отдел позвсчочника гипсовым корсетом сроком на ' месяца. Через 4 месяца^ по снятие гипсового корсета нэ уроане медтелоэого спондилидеза определяется артродеэ дугоотростчптых суставов.

Третье групп/ составили 31 (38,Бй) больной, Как и в предыдущих группах осувестзлсн доступ к лозлокочноиу канолу. После устранения компрессии ч проведения мсхтелэвого спондилодеза проводился спочдилодез металлическими плнстиноин.

После этого начинаем воздействие ниэкими температурами на дугоотростчвтие сустзаа. При этом на дугоотроятчэтый сустав си о иди л оде аир опасного сегмента воздействие осуществлялось в течение 3-х минут для развития в последуосем э^тродезз. Такому ал воздействию подвергались и дугоотростчатые суставы с ¡2 ¡¿»а-

- -¿г-

зи» зыррженнооти изменений., Коли же ни противоположной сторона измеьвиия сустава во П фазе, то они оба подвергались воздействию в течение 3 «пнут.

Рана зашивалась наглухо. Поэтапное наблюдение показывает, что развитие спондилодеза идет как н а предыдущей группе, в к 6-7 месяцам формируется артродеэ дугоотростчатого сустава.

Биле установлено, что суставы обработанные в течение одной минуть восстанавливают нормальные анатомические взаимоотношения .

Тем где экспозиция 3 минуты - развивается костный анкилоз дугоотростчэтых суставов.

На сты^е между хирургическим и консервативным лечением находится коиоденервация дугоотростчэтых суставов.

Разработан способ кряоденервации дугоотросгчатах сусти-вов (решение о выдаче пвтента Российской федерации по заявке » 5037110/14 от & .10.£.3 г.). Суть его заключается а ток, что к медиальной веточке задней эетви подводится криодеструктор, после того как туда же введено 1,5-^ мл. стерильного ^иьрост-вора. Зкопизиция воздействия 0,5-1 минута.

Дензрэация проведена у 35 ('¿4,5?) больных. 'Эта группа больных характеризовалась тем, что на фоне поясничных солей у них не оыло неврологического дефицита. А при Рентгенологическом исследовании установлено наличие изменений дугоотроот-чатцх суотааов в 11) фазе.

Способ осуцеотвляит транскутантно. Под контролем ЭОЛ к основанию поперечного отростка подводят троакар. Его стилет

меняет на криозонд Срац.предложение # 33/92 от 03.¿'¿;$2 г.)

• *

- 23 -

и начинают отсчет л ре мен и денерзации. Уда л.;юг криозонд н н» рок/ накладывает одни ¡,,ов. Дшшичное наблюдение зз болышми подзывает, что а течение одного годэ боли не возвращались, о но П и ¡11 году пол влились боли, которые пациенты не иденте-фицировали с предыдущими, тик ю>к зги соли обусловлены изменениями о смежных сегментах.

Таким оорззом, применение ко'мплгяссноГ! хонсервзтивноб терапии о использованием приемов иммумоко^реяции у первой ■ группа больиях и применение разработанных опособоо лечлчия больных путем зоздейстзия низкими температурами, на дугоотроот-чотые суставы позволило значительно позисить эффективность лечения, удлинить значительно периоды ремиссии.

МЗД

I. При моделировании спондилоартроза, Солее э<£фе; :ивчым факторам воздействия но яугоотростчатые суставы животных является вн/гриартик/лярное эаеденяе папаинв (лекозима) в дозе 5

2. Воздействие низки' температур (на поверхности деструктора -Нб°0 и но границе зоны замораживания -22°0) влечение I минуты на дугоот/олтчэтые суставы модели приводит я развитию некроза суствэного хряща, который в последующем полчоотьо восстоназлиззется за счет ресурсов бээ^льного слоя. Воздействие низких температур при тех же условиях, но а течение 3-х минут, вызывает тогальныЯ некроз суставного хряца, а лоосгвноаление тканей в по-зледуоием п.юисЯодит за счет репа-ративного огтеогенеза с/бхондральных пластин.

- ги ~

3. !<>ио воздействие (-1£б°С на поверхности криоаппликатора и мл границе зоны зьморажиавния) в течение I мин/ты приводит к обратному развитие дегенеративных изменений дуго-отроотчагых суставов у больных.

4. Воздействие низкими температурами (-И6°С на поверхности криоаппликатора и -¿2°С нэ границе зона заморамнвония)

«

но ду гоотростчэме суставы больних в течение 3-х иинут приложит к тотвльн&му некрозу суставного хряща с последующим его запицением остеогснной тканью и развитием костного анкилоза.

5. Чрезкожное подведение криодеструктора к медиальной

аеточке задней ветви спинномозгового корейка и введение а ату же'зону 1,5-2 мл физиологического раствора, с последующим криовоздействием а геченне 30 сек., приводит к денерзации дугостроотчзтого сустава.

б. При проведении конаераативного лечения опондилоарт-роза, эффективность его возрастает, если комплексная терапия вклачает п^епарати (реополислишм), снииаюцие аутоиммунную нгреооие и окозиваоаие тормозящее влияние на иннуннокомпетентную систему (хингамин).

Список научных робот, опубликованных по теме диссертации

I. Спондилоартроз, как синдром остеохондроза // Актуальные пробяеыы остеохондроза позвоночника /.Материалы научно-практической конференции. Тез.докл. Черкассы, 1991- С. 57-эб.

2. Моделирование дегенеративных процессов позвоночника в эксперименте // Ускоренное старение, связь о возрастной

- 25 -

патологией /Тез.докл. научной конференции г. (иеэ, LVJd.-С. 165 (Ö соавт. з И.И.Хчисок, ¡КГ.Излоаа).

3. Деформирующий опондилоартраэ, как нарушение итат'мп-1«ачичеокой функции позвоночника Ii Биология олорно-дайгзтель-ного аппарата. Мот.вколи (Кдймечго*«), Тсз.докь г. Лолтоы>, 1S 92.- с. Л^-ИЗ (В оозвт. H.H.K висок, М.И.Зэвсля).

4. Криодеотрукция а аертебральчои хирурги», //ьиолсги'» опорно-двигательного аппарата. Маг', ыгсоли (Климьнтово), Tsj. докл. г. Полтава, С. 70 (ii соавт. Б.И.!(уиимс^).

5. Лечение слондилоартуоэв у лиц пошлого возрасте / Но/чио-проктическая конференция 'VeatiwitiTai'.u бочыых ат^ллего возрЕСта с эзсолзвэниями сердечно-сосудистой системы и опорно-, двигательного аппарата". Тез.докл., Киев, 147.

(6 ссапт. Н.И.Хвисйк, г].И. За веля).

6. 'Способ лечения спондмлозитрозо /Леяд/нйродниа дни по хирургии для молодых ученых. Тез.докл., Киев, 1993.- о.6¿i-63

7. Хирургическое лечение снондияоэргроэо у инвалидов а следствии травм / /I сьезд тразматологоз-ор.следов Сг1Г, Ярославль. I'j93.- С. Ü45 (li соааг. К.И.Хвксчк, М.И.Зазеля, Н.'{.Каиром).

8. Но вря подход я'хи^гическом лечении сши.дилоартроза // Ноэое в травматологии и ортопедии. Тез.докл. н^учно-аракт. конференции, .Члта, i?S3.- с. II3-115. СЗ соааг. Н.И.Хзлсвк, ¡•¡.Л.Зазеля, Л.НДяисюх)

9. КриопоздеРстэис как способ лечения опендялоартроза Дбилейная конференции мододчх ученах, посаженная 70-летив института. Тез.чэкл., .Ларьков, IS93. С. 35.

- 26 -

1С. Спондилоартроа и метода его лечения. Тез.докл. "Медицина -эксперимент.практике. Харьков, 1УЭЗ,- с. 46-50 (В соавт. Н.М.Хвисюк, ií,И,Ьавеля)

П. Изменения дугоотростчатых сустевов поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе //Лечение повреждений и деформаций скелета. ¡Лат. 1У Пленума травматологов-ортопедов Кьзехстана 1еэ.докл. Актюбинск, I9У2 СВ соавт. Н.Г.Маяова),

Изобретения и рационализаторские предложения па теко диссертации

1. Способ лечения спондилоартройа позвоночника (решение о выдаче: патента Российской федерации от ¿7,10.1993 г, по заявке № ЬШ7П0/14 (соавт. Н.И.Хбйскк, К.И.Ьавеля, А.И.Хвисюк, К.Ф.Калрсш)

2, Способ ортродезирояания дугоотростчатых суставов позвоночника {положительное решение НИИ ГПЭ по заявке A' SC4üI7b/l4 (0£8779) от 1С.ОС.XW2 (соавт. Н.И.Хвисюх, Ы.И.Завеля, НЛ'.Маловв):

ó. Способ лечения спондилоартроэа позвоночника (положительное ренение по заявке У 9ÓIQIÓI5/4 от II.Có.üó (соавт. Н.И.Хви-сюк, М.й.Завеля, А.Н.Хвисюк, Н.Г.Меловв).

4. Способ моделирования спондилояртроза в оксперкмонте Ш рацпредложение У 51/92 от C5.C6.19S2 г.

5. Аппликатор для криовоздойствия на дугоотростчатие суставы позвоночника. ХДУВ - рлц.предложение И 64/92 от Ш.12.92 г.

€» П^оьодник для криоэонда. ХИУВ - рацпредложение «г £¿¡/92 от СЪЛг.92 г.

7. Способ дзчеика снондидоартроза. ХИУВ рай. предложение № 150/93 от 06.05.93 г.