Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Спондилосинтез при распространенном метастатическом поражении позвоночника
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.15
Автореферат диссертации по медицине на тему Спондилосинтез при распространенном метастатическом поражении позвоночника
004609853
На правах рукописи
КАРАГОДИН ДЕНИС ФЕДОРОВИЧ
СПОНДИЛОСИНТЕЗ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА
14.01.15 - травматология и ортопедия 14.01.12 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 3 СЕН 2010
Санкт-Петербург - 2010
004609853
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»),
Научные руководители: доктор медицинских наук профессор
Тихилов Рашид Муртузалиевич доктор медицинских наук Пташников Дмитрий Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Дулаев Александр Кайсинович доктор медицинских наук Гафтон Георгий Иванович Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится » сентября ^ -3 , 2010 г.
на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» по адресу: 195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, дом 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».
Автореферат разослан « J* » августа 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета ____
доктор медицинских наук п^о^соо^У^^/)?^-^^' Кузнецов И.А.
ff
Введение Актуальность исследования
Обусловлена прогрессирующим ростом злокачественных новообразований и метастатическими поражениями позвоночника, составляющих около 3-5 % среди всех опухолей костей (Зацепин С.Т., 2001). При этом метастатические опухоли являются самыми распространенными новообразованиями позвоночного столба у взрослого населения (Бурдыгин В.Н., Зацепин С.Т., 1990; Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., 2000; Веснин А.Г., Семенов И.И., 2002; Bridwell К.Н., Gelb D.E., 1997; McLain R.F., Weinstein J.N., 1997; Bremnes R. M., Solberg A., 1999).
Несмотря на очевидные успехи диагностики и лечения онкологических заболеваний на современном этапе, проблемы своевременного выявления и лечения метастатических поражений позвоночника остаются одними из наименее решенных. Это обусловлено такими факторами, как позднее выявление метастазов позвоночника из-за отсутствия специфических клинико-рентгенологических признаков и компенсаторных возможностей позвоночного столба, эффективности лучевой и лекарственной терапии большинства опухолей, приводящих к длительной ремиссии заболевания.
Результатом этого является то. что декомпенсация статики и биомеханики на фоне патологических переломов позвонков, пораженных опухолевым процессом, возникает на запущенных стадиях процесса с распространением метастазов, как в позвоночнике, так и других органах и системах. При этом осложнения часто приводят к нарушению опороспособности позвоночного столба и неврологическому дефициту, доминируя в клинических проявлениях заболевания, снижают качество жизни больных, делают их дальнейшую комбинированную терапию невозможной (Грунтовский Г.Х., Радченко В.А.,Филипенко В.А., 1998; WeigelB. etal.. 1999).
Современные оперативные приемы и технологии в сочетании с анестезиологическим пособием позволяют решать практически любые задачи при опухолевом поражении позвоночника, однако четких критериев по тактике лечения (взаимодействия с лучевой и лекарственной терапией), выбору методики операции в зависимости от вида новообразования позвоночника, распространенности процесса и соматического состояния пациента в этой группе не разработано. Причем при «тотальном» поражении позвоночника хирурги сталкиваются с трудно разрешимой проблемой - эффективности его стабилизации.
Таким образом, в результате проведенного анализа состояния вопроса по данным литературы, проблема лечения пациентов с распространенными метастатическими поражениями позвоночника является актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо уточнить показания для оперативного лечения данной категории пациентов и усовершенствовать способы хирургического лечения.
Цель исследования
Повысить эффективность хирургического лечения в комплексной терапии больных с патологическими переломами позвонков при распространенном метастатическом поражении позвоночника.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности патологических изменений в позвоночнике и компенсаторные возможности пациентов с распространенными метастатическими поражениями позвонков;
2. Уточнить показания к выполнению декомпрессивно-стабилизирующих операций в комплексном лечении больных с патологическими переломами позвоночника на фоне его распространенных метастатических поражений;
3. Усовершенствовать способы операций, обеспечивающих, стабильность оперированного отдела позвоночника у больных с патологическими переломами позвонков, апробировать их в клинике;
4. Сравнить результаты лечения больных с распространенными метастатическими поражениями позвонков, оперированных по различным методикам, изучить возможные осложнения, выработать меры по их профилактике и лечению:
5. Разработать алгоритм выбора оптимальной методики оперативного лечения больных рассматриваемого профиля.
Научная новизна работы
Впервые на большом количестве клинического материала проведен анализ локализации и вариантов течения распространенных опухолей позвоночника и способов хирургического лечения данных патологий.
Научно обоснованы показания к хирургическому лечению пациентов с распространенными опухолями позвоночника с учетом проводимой лучевой и лекарственной терапией.
Разработан новый способ операции с использованием костного цемента в сочетании со спондилосинтезом транспедикулярными и вентральными фиксирующими устройствами. повышающий эффективность и расширяющий возможности хирургического лечения пациентов с распространенными метастатическими опухолями позвоночного столба.
Обоснован алгоритм выбора оптимальной методики хирургического лечения пациентов с распространенными метастазами позвоночника.
Практическая значимость работы
Уточнены показания к хирургическому лечению пациентов с распространенными метастазами позвоночника.
Показаны эффективные возможности хирургической помощи данной категории больных. Цементная вертебропластика в сочетании с транспедикулярной фиксацией оказалась высокоэффективным способом коррекции деформации и стабилизации позвоночника у пациентов с множественными метастазами позвоночника. Разработанный способ лечения больных позволил широко его применять при лечении данной патологии даже на фоне неблагоприятного соматического состояния за счет снижения травматичности операции.
Разработан алгоритм выбора оптимальной методики хирургического лечения пациентов с распространенными метастазами позвоночника, позволяющий вывести на качественно новый уровень эффективность их комплексной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Патологические изменения в позвоночнике, вызванные распространенными метастазами, не имеют клинико-рентгенологической специфичности.
2. Анатомо-функциональные свойства позвоночного столба позволяют длительно компенсировать состояние пациента даже на фоне патологического перелома.
3. Оперативное лечение у данной категории больных, которое сопряжено с высоким риском для жизни, должно выполняться по строгим показаниям и носить минимально инвазивный характер.
4. Эффективной стабилизации позвоночного столба после декомпрессивной операции при распространенном поражении можно добиться либо увеличением протяженности фиксации, либо
путем комбинированного использования «цементных» винтов и вертебропластики фиксируемых позвонков.
Апробация и реализация результатов исследования
Материалы исследования доложены на вторых Вреденовских чтениях (Санкт-Петербург, 2008г.); на первой международной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы» (Санкт-Петербург, июнь 2008г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Хирургическая вертебрология сегодня» (г. Саратов, май 2009г.); Всероссийской конференции «Опухоли и опухолеподобные состояния костей и суставов» (Москва, 2009г.); на обществе травматологов и ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (ноябрь 2009г.); на ежегодной конференции европейской ассоциации нейрохирургов (EANS, Голландия. 2010г.); на международной конференции «Современные аспекты спинапьной хирургии» (Москва, 2010г.); на научно-практической конференции «Хирургическая вертебрология сегодня» (Санкт-Петербург, 2010г.).
Материалы исследования используются в научной, педагогической и практической деятельности ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий», ЦНИРРИ МЗ РФ, ФГУ «НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Росмедтехнологий» и на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 13 таблиц и 16 рисунков. Список литературы включает 210 источников, из них 166 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала исследования
Основу работы составили 82 пациента, оперированные по поводу патологических переломов позвоночника на фоне распространенного метастатического поражения. Большинство из них составили больные раком молочной железы - 37 (45,12%), раком почки - 16 (19,51%), и легкого 13 (15,85%) человек.
Несмотря на распространенный характер метастазов, вовлекающих все отделы позвоночного столба, основной патологический очаг, требующий оперативной помощи, локализовался чаше в грудном и поясничном отделах позвоночника (у 76 (82,92%) пациентов) в отличие от шейногрудного отдела (у 6 (7,31%)). По распространенности процесса в позвоночнике все пациенты относились к 6-7 типу по классификации К. Тотка е1 а1. (1997). Обращает на себя внимание то, что поражения 6-ого типа, когда неопластическая ткань поражает смежные позвонки контактным путем, встречались чрезвычайно редко и были наиболее характерны для опухолей шейки матки, что, видимо, объясняется защитным действием замыкательных пластинок позвонка. Каких-либо достоверных закономерностей локализации метастазов относительно отдела позвоночника выявлено не было, за исключением того, что все
метастазы колоректального рака и рака шейки матки находились в нижнегрудном и поясничном отделах.
Оценивая качество жизни исследуемых пациентов на дооперационном этапе, можно отметить, что до развития осложнений, связанных с поражением позвоночного столба, в 92,69% случаев это были люди в возрасте 40-70 лет, которые вели достаточно активный образ жизни, а многие из них продолжали работать. Осложнения со стороны пораженного метастазами позвоночника приводили к резкому снижению показателей функциональной активности по шкале Карновского. Так, 40% пациентов относились к категории нетрудоспособных больных, имели существенные ограничения по самообслуживанию, а 60% вообще были прикованы к постели. Похожая картина отмечена и при оценке качества жизни пациентов на основании шкалы ECOG, где только 9,7% могли себя полностью самостоятельно обслуживать, а 90,3% имели выраженные расстройства (4-6 баллов). Соматическое состояние оценивалось по шкале General Health (GH) из опросника качества жизни больных SF-36 (Ware J.Е., et al.. 1993) и Anesthetic Risk Assessment (ARA) - шкале балльной оценки основных параметров соматического статуса пациента (возраста, веса, сознания, артериального давления, состояния сердечной деятельности, дыхания, почек и печени, показателей гемоглобина и водно-солевого баланса) и операционного риска (срочность вмешательства и его продолжительность) (Hussman J., Russell R.C., 1997). Эти данные позволили оптимистично рассматривать возможность оперативного лечения больных. Такое соотношение между неутешительными параметрами качества жизни и относительно благоприятным соматическим статусом пациентов показывает, что симптомы поражения позвоночного столба часто выходили на первый план в клинической картине заболевания, и пациент нередко становился в первую очередь
существенных изменений в тактике лечения. Немаловажным критерием отбора пациентов для оперативного лечения являлся прогноз жизни больных. Этот показатель оценивался по наиболее распространенной шкале Y. Tokuhashi (1990), согласно которой 62,2% пациентов имели прогноз для жизни 3 и более месяцев, 34,1% - 3 и более, и только в 3,7% прогноз расценивался как благоприятный (более 9 месяцев).
Клиническая картина заболевания зависела от степени нарушения опороспособности позвоночного столба, компрессии спинного мозга и его образований. Основной жалобой пациентов являлся болевой синдром. Так, в 22% случаях боль характеризовалась как средняя, контролируемая приемом ненаркотических анальгетиков (2 балла по шкале P.C. McAfee, 1989), а в 78% носила выраженный или интенсивный характер, что требовало периодического или постоянного приема наркотических анальгетиков (3-4 балла).
Оценка неврологического статуса проводилась по шкале ASIA/IMSOP (1996). Неврологические расстройства отмечались у всех больных, зависели от уровня компрессии, ее вида (передняя, задняя или циркулярная) и срока возникновения. Только у 7,3% пациентов они носили умеренный характер с удовлетворительной компенсацией, а в остальных случаях отмечались выраженные нарушения до глубоких парезов (в 22% случаев) и плегии (у 9,7%).
При этом нам не удалось выявить какие-либо специфические клинические признаки неопластического поражения позвоночника, убедительно позволяющие дифференцировать от целого ряда другой патологии позвоночного столба неопухолевой этиологии.
Методы исследования
Всем пациентам проводились клинико-биохимические исследования для оценки соматического статуса до операции, степени ее травматичности
и динамики реабилитационного периода. Закономерностей в показателях клинического и биохимического анализов крови относительно вида неопластического процесса не выявлено. Ведущая роль в диагностике опухолей позвоночного столба принадлежала инструментальным методам исследования. Всем пациентам выполнялись стандартные рентгенограммы в сроки до операции, сразу после нее и через 1, 3, 6, 12 месяцев, далее раз в год до 3-х лет и через 5 лет для динамики заболевания. Анализ эффективности рентгенологического метода исследования показал отсутствие специфических признаков опухолевого процесса в подавляющем большинстве случаев. Только у 43,8% пациентов признаки опухолевого поражения позвоночника были выявлены на первичном обследовании. У остальных больных они были установлены только после повторных рентгенограмм на фоне прогрессирования заболевания и магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии (КТ). Однако высокая информативность лучевых методов диагностики по-прежнему не позволяла определить вид опухоли.
В качестве дополнительных методов исследования наиболее часто применяли радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) скелета и ультразвук. Ни один из них не обладал специфичностью, но первый позволял оценить распространенность процесса и его активность, а второй проводился только для диагностики сопутствующей патологии и скрининговой оценки распространенности неопластического процесса в органах брюшной полости и малого таза. Ангиография применялась для определения степени васкуляризации опухоли и ее змболизации у 16 пациентов с метастазами рака почки с целью снижения интраоперационной кровопотери.
С учетом того, что подавляющее большинство пациентов имело длительный онкологический анамнез и предшествующее лечение
применяли не часто. Мы различали дооперационную диагностику и послеоперационное исследование резецированной опухоли. Только в 18% случаев для выявления причины распространенного процесса в позвоночнике потребовалась предоперационная пункционная биопсия, которая в 17,57% случаев позволила гистологически верифицировать новообразование и в дальнейшем помочь выявить первичную опухоль. В 2,43% случаев гистологическая верификация не позволила выявить первичный очаг патологии. В послеоперационном периоде гистологическая верификация во всех случаях подтвердила предоперационный диагноз.
Результаты хирургического лечения больных с распространенными метастатическими опухолями позвоночника
Под нашим наблюдением находились пациенты с дадеко зашедшим онкологическим процессом, у которых, несмотря на проводимую комплексную противоопухолевую терапию, отмечено прогрессирование заболевания с появлением отдаленных метастазов в различные органы и в том числе позвоночник. Поэтому оперативное лечение являлось вынужденным шагом в сложной системе лечебных мероприятий. При этом, несмотря на ведущую роль ортопедо-нейрохирургических нарушений в клинической картине заболевания, онкологическая составляющая (контроль выживаемости . пациентов, ведущая роль лекарственной и лучевой терапии в профилактике рецидивов метастазов и прогрессирования процесса) оставалась главным компонентом в терапии пациентов.
С учетом травматичное™ вмешательств, прогноза эффективности операции, необходимости восстановительного лечения, для соблюдения обозначенных принципов мы, в первую очередь, учитывали соматическое состояние пациентов, количество предшествующих курсов
комбинированной терапии, время, прошедшее с момента последнего курса, возможности восстановления пациентов после них. Мы пытались минимизировать количество «экстренных» декомпрессивных вмешательств даже на фоне развития параплегии. Считали необходимым тщательно обследовать пациентов и подготовить их к операции. Объем вмешательства выбирался с учетом «обязательной» эффективности и минимальной травматичности, для решения конкретных локальных задач на пораженном уровне позвоночника, несмотря на наличие других метастатических очагов. Реабилитационное лечение заключалось не в полной реабилитации неврологических функций больного, а его подготовке для продолжения противоопухолевой терапии в установленные сроки.
С целью проведения полноценной диагностики и подготовки пациентов к операции у пациентов с выраженными неврологическими нарушениями использовали методы так называемой «лекарственной» декомпрессии, в основе которой были противоотечная терапия, улучшение реологии крови и микроциркуляции. Для базисной терапии применяли высокие и низкие дозы глюкокортикоидов. Существенных различий в развитии эффекта разных схем глюкокортикоидов нами не выявлено. Для вспомогательной терапии применяли осмотические диуретики и салуретики, препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию и кровоток, антиоксиданты и нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных схемах. Эффективность лечения прежде всего зависела от вида компрессии, ее продолжительности и исходного неврологического статуса пациента. В целом своевременная терапия помогла получить «отсрочку» оперативного лечения у 22 пациентов. Кроме того, нам удалось подтвердить высокую эффективность комбинированной (прежде всего лекарственной терапии) на регресс
болевой и неврологической симптоматики при чувствительности к ней опухоли (на примере 19 пациенток, страдающих раком молочной железы).
С целью определения степени рациональности операции, ее места в комплексной терапии больных мы изучили различные составляющие этой проблемы. В первую очередь мы принимали во внимание уже отмеченный факт, что операция у данной категории пациентов носит вынужденный характер и направлена на восстановление опороспособности позвоночника, прекращение интенсивных болей и регресс неврологической симптоматики. Показаниями к ним считали:
- интенсивный болевой синдром (3-4 по McAfee), не купируемый ношением ортопедического корсета или лучевой терапией;
- прогрессирующие неврологические расстройства (А-С по шкале ASIA/IMSOP) на фоне лучевой и лекарственной терапии;
- грубая нестабильность позвоночного столба;
- прогноз выживаемости около 6 мес. (отсутствие метастазов головного мозга, легких (осложненных дыхательной недостаточностью или плевритом), печени (с признаками функциональной недостаточности или отрицательной динамикой роста на фоне химиотерапии);
- «неотложные» операции показаны только при декомпенсации процесса на фоне . поражения опухолью, резистентной к лекарственной и лучевой терапии;
- прогнозируемая эффективность операции.
В исследовании мы не ставили задачи подробного изучения декомпрессивной составляющей вмешательств. Эффективность операции зависела от тяжести неврологических расстройств, продолжительности компрессии спинного мозга и его образований и своевременности выполнения декомпрессии.
Стабилизирующая составляющая изучена более подробно из-за того, что именно фиксация позвоночника в условиях тотального поражения костной структуры позвонков является основной проблемой операции. В исследовании проведен анализ стабилизирующих возможностей современных способов лечения. Оценивались стабильность позвоночника в трех группах пациентов в зависимости от вида фиксации позвоночника.
Первую (контрольную) группу - составили 26 пациентов (31,70%), которым был выполнен протяженный (многоуровневый) спондилосинтез различных отделов позвоночника без выполнения цементной вертебропластики. При этом фиксировались позвонки, не пораженные метастатическим процессом или их плотность (клинически) позволяла надежно установить опорный винт (например, при бластической форме метастазов). Во вторую вошли 27 (32,92%) больных с практически тотальным опухолевым . поражением позвоночника, которым был выполнен протяженный спондилосинтез шейногрудного и грудопоясничного отделов позвоночника с фиксацией в том числе и пораженных метастазами позвонков~ с выполнением цементной вертебропластики фиксируемых позвонков по разработанной нами методике. В третьей группе в 29 (35,36%) случаях производили ограниченную (локальную) фиксацию позвоночника с цементной вертебропластикой.
Оценка эффективности выполненных операций показала, что существенный и продолжительный стабилизирующий эффект в виде стойкого регресса болевой симптоматики, а также отсутствие рецидивов, достигнуты во II и Ш группах. Это показало высокую эффективность использования «цементных» винтов для вертебропластики фиксируемых позвонков.
При этом важным являлось добиться максимальной стабилизирующей эффективности вмешательства при минимальной травме для пациента.
Для определения оптимального объема оперативного вмешательства в условиях комбинированной терапии мы оценили травматичность операций и сроки реабилитации пациентов.
Так. наименее травматичными также оказались операции во II и, особенно, - III группах, после которых восстановление гомеостаза происходило более быстро и все больные получили противоопухолевую терапию в установленные сроки.
Оценка онкологической составляющей операций проводилась на основании анализа частоты рецидивов опухоли, выживаемости больных после перенесенных операций и общей продолжительности их жизни в зависимости от объема вмешательства.
Мы не сравнивали выживаемость пациентов в каждой из изучаемых групп из-за разного исходного уровня их соматического состояния. Ведь в третьей группе только малая травматичность вмешательства позволила оказать больным хирургическую помощь вообще. Поэтому, мы оценили выживаемость в целом, с целью понимания эффективности операций и их влияния на организм онкологического пациента. Оказалось, что, несмотря на перенесенные операции, общая выживаемость у изучаемых больных была сопоставима с таковой у аналогичной группы больных с метастазами опухолей в позвоночник, но не требовавшим оперативного лечения по данным Мерабишвили В.М. и Хансона К.П. (2005). В ходе работы нами были выявлены существенные несоответствия шкалы Y. Tokuhashi (1990) для прогноза выживаемости больных исследуемой группы. Так. у больных, страдающих раком молочной железы и почки фактическая (6-ти и 12-ти месячная) выживаемость значительно превышала ожидаемую.
К сожалению, стоит признать низкую эффективность операций при лечении метастатических опухолей, резистентных к комбинированной терапии. Так, при декомпрессии спинного мозга с частичной резекцией метастаза у пациентов этой группы достигался лишь временный эффект. В дальнейшем, в сроки 3-4 месяцев симптоматика возвращалась у 87% из них в результате рецидива опухоли, и в некоторых случаях это служило причиной повторной операции.
С учетом поставленных задач к послеоперационным осложнениям мы отнесли развитие нестабильности оперированного отдела позвоночника, нагноение послеоперационной раны и общие соматические осложнения. Нестабильность оперированного отдела позвоночника в послеоперационном периоде, как результат смещения металлоконструкции, отмечен только. у 15,4% больных I группы. Дальнейшее сочетание транспедикулярной фиксации и вертебропластики фиксируемых позвонков позволило практически решить эту проблему.
Несмотря на тяжесть состояния пациентов, обусловленную течением основного заболевания, сопутствующую патологию и осложнения со стороны позвоночного столба, частота гнойных осложнений составила лишь 7,7% и отмечена только у пациентов I группы. Однако во всех случаях своевременное ревизионное вмешательство и антибактериальная терапия позволили купировать процесс. Снижение травматичности вмешательства и улучшение стабильности позвоночника у пациентов II и III групп позволило избежать подобных осложнений в дальнейшем.
Осложнений со стороны соматического статуса и сопутствующей патологии в ближайшем послеоперационном периоде у исследуемой категории больных отмечено не было.
Изучение результатов лечения больных в отдаленном периоде по таким критериям, как улучшения качества жизни больных, регрессу болевой (по шкале P.C. McAfee (1989)) и неврологической (по шкале
А81А/1МБ0Р, 1996) симптоматики, а также выживаемости, показало, что хорошие результаты лечения отмечены у 61% пациентов, удовлетворительные - 30,5% и неудовлетворительные в 8,5% случаев.
Анализ результатов лечения пациентов позволил предложить алгоритм выбора оптимальной методики стабилизации позвоночника в основе которого лежит чувствительность опухоли к лучевой и лекарственной терапии, выраженность неврологической и болевой симптоматики, соматическое состояние пациентов и локализация «клинически значимого» метастаза (рис.).
Алгоритм выбора оптимальной методики оперативного лечения больных с распространенными метастазами позвоночника
Чувствительность к ХТ/ ЛТ
Парез: А81АЛМБОР
Нестабильность = Боль: Мс АГее
Соматический статус АКА
Локализация клинически значимого метастаза
Вариант лечения
>2 <2
смеж- смеж-
ных ных
позвон- позвон-
ков ков «
>2 очагов в разных отделах
Многоуровневая
фиксация + вертебропластика
Ограниченная фиксация + вертебропластика клинически значимого уровня поражения
Рис. Алгоритм выбора оптимальной методики оперативного лечения больных с распространенными метастазами позвоночника
При наличии метастатической опухоли, чувствительной к комбинированной терапии, отсутствии выраженной неврологической и болевой симптоматики, приоритет следует отдавать консервативному лечению (серая стрелка). И только при наличии отрицательной динамики на этом фоне показана операция. Резистентность опухоли определяет более активную хирургическую тактику (непрерывная черная стрелка). Декомпрессия спинного мозга и его образований должна осуществляться в полном объеме и не имеет специфичности вмешательства. Различия касаются способа фиксации позвоночника. Этот компонент зависит от распространенности «клинически значимого» очага в позвоночнике (количества вовлеченных сегментов). При поражении двух и менее позвонков эффективной оказалась ограниченная фиксация. При более распространенном процессе показан протяженный спондилосинтез, причем при «тотальном» метастатическом поражении установку винтов следует дополнять вертебропластикой фиксируемых позвонков.
Таким образом, выполненная работа и ее результаты свидетельствуют о целесообразности клинического применения декомпрессивно-стабилизирующих операций с сочетанием транспедикулярных конструкций и цементной вертебропластикой фиксируемых позвонков у пациентов с распространенными метастатическими опухолями позвоночника, считавшихся ранее бесперспективными для хирургического лечения.
ВЫВОДЫ
1. Существующие клинико-лабораторные, лучевые и нелучевые методы диагностики не позволяют выявить гистологию опухоли позвоночника. Ведущая роль в ее верификации принадлежит морфологическому методу исследования. Компенсаторные возможности
сохранять его функции даже на фоне патологического перелома при адекватной противоопухолевой терапии.
2. Показаниями к оперативному лечению пациентов с распространенными опухолями позвоночника являются: интенсивный болевой синдром (3-4 по McAfee) и прогрессирующие неврологические расстройства (А-С по шкале ASIA7IMSOP) резистентные к консервативной терапии, прогноз выживаемости около 6 мес. (отсутствие метастазов головного мозга, легких (осложненных дыхательной недостаточностью или плевритом), печени (с признаками функциональной недостаточности или отрицательной динамикой роста на фоне химиотерапии). «Неотложные» операции показаны только при декомпенсации процесса на фоне поражения опухолью, резистентной к лекарственной и лучевой терапии при прогнозируемой эффективности операции.
3. Многоуровневая фиксация позвоночника транспедикулярными устройствами позволяет обеспечить достаточную стабильность позвоночника при его множественном метастатическом поражении в 84,6% случаев. Применение способа многоуровневой транспедикулярной фиксации позвоночника с вертебропластикой фиксируемых позвонков позволяет получить его стабильность у 100% больных.
4. Декомпрессивно-стабилизируюшие вмешательства у пациентов с распространенными метастатическими опухолями позвоночника, в сочетании с лучевой и лекарственной терапией позволили получить хорошие результаты у 61% пациентов, удовлетворительные - в 30,5%, неудовлетворительные - в 8,5% случаях соответственно. При этом, наиболее травматичными оказались операции по многоуровневой стабилизации позвоночника бесцементной вертебропластики, характеризующиеся наибольшим процентом осложнений (смещением металлоконструкции у 15,4%. замедленное заживление раны в
послеоперационном периоде у 23% человек и нагноение с вторичным заживлением раны в 7,7% случаях.
5. При распространенном метастатическом поражении позвоночника протяженная фиксация показана при наличии очага, поражающего более двух смежных сегментов или двух и более клинически значимых очагов поражения, находящихся на расстоянии друг от друга, но в пределах одного отдела позвоночника, при этом более эффективным и менее травматичным является ее сочетание с вертебропластикой. Ограниченная фиксация с цементной вертебропластикой является методом выбора в лечении патологических переломов 1-2 смежных позвонков при низком соматическом статусе пациента.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наличии вертеброгенной симптоматики у пациента с онкологическим анамнезом первичное обследование должно проводится с особой тщательностью и использованием всех современных методов диагностики, включая КТ и МРТ.
2. У пациентов с патологическим переломом позвоночника, осложненного прогрессирующими неврологическими расстройствами декомпрессивно-стабилизирующая операция должна выполняться в максимально ранние сроки с момента появления первых признаков компрессии, но после установления гистологического диагноза.
3. Показания к оперативному лечению у данной категории пациентов должны определяться с особой тщательностью с учетом распространенности заболевания, соматического состояния больного, чувствительности опухоли к лучевой и лекарственной терапии при условии обязательного прогноза эффективности лечения.
4. Для обеспечения стабильности позвоночного столба у пациентов
рекомендуется применение «цементных» транспедикулярных винтов в сочетании с вертебропластикой фиксируемых позвонков.
5. Комбинированная противоопухолевая терапия является ведущей у пациентов с растространенными опухолями позвоночника и должна как предшествовать, так и следовать за операцией.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Карагодин, Д.Ф. Возможности транспедикулярного остеосинтеза в хирургическом лечении больных с опухолевым поражением позвоночника / Д.Ф. Карагодин. В.Д. Усиков. Д.А. Пташников, Ш.Ш. Магомедов, М.Ю. Докиш // Сборник тезисов XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2008. - С. 61.
2. Пташников, Д.А. Паллиативные реконструктивно-стабилизируюшие операции в лечении распространенных метастатических поражений позвоночника и тру бчатых костей на фоне рака молочной железы / Д.А. Пташников, В.Д. Усиков, P.M. Тихилов, Ф. Ю. Засульский. Д.Ф. Карагодин, П.В. Григорьев, С.А. Дивеев, В.Г. Иванов, Л.И. Корытова, Э.Э. Топузов // Сборник тезисов первой международной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы». - СПб., 2008. - С. 26.
3. Пташников, Д.А. Тактика хирургического лечения больных с опухолями позвоночника в сочетании с лучевой и лекарственной терапией / Д.А. Пташников. В.Д. Усиков, Магомедов 111.111., Д.Ф. Карагодин, М.Ю. Докиш // Сборник тезисов и докладов II всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения». - СПб., 2008. - С. 106.
4. Карагодин, Д.Ф. Остеосинтез позвоночника канюлированными винтами при лечении больных с распространенным метастатическим поражением позвоночника / Д.Ф. Карагодин, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Ш. Ш. Магомедов // Сборник тезисов и докладов всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2009. - С. 15.
5. Карагодин. Д.Ф. Транспедикулярный остеосинтез с вертебропластикой в лечении больных с распространенным опухолевым процессом в позвоночнике / Д.Ф. Карагодин, Д.А. Пташников, В.Д. Усиков, Магомедов Ш.Ш., М.Ю. Докиш // Сборник тезисов XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2009. - С. 25.
6. Карагодин, Д.Ф. Остеосинтез позвоночника при патологических переломах на фоне распространенного метастатического поражения в сочетании с лучевой и химиотерапией / Д.Ф. Карагодин, Д.А. Пташников, В.Д. Усиков, Ш.Ш. Магомедов // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 1. - С. 14-20.
7. Пташников, Д.А. Алгоритм хирургического лечения больных с опухолями позвоночника / Д.А. Пташников, В.Д. Усиков, Л.И. Корытова, Ш. Ш. Магомедов, Д.Ф. Карагодин, С.П. Роминский, А.К. Дулаев, З.Ю. Аликов, Н.М. Дудаева II Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 2. - С. 132-135.
Отпечатано в типографии ООО «АМИГО-ПРИНТ» Подписано в печать 09.08.2010г. Формат 142x205 мм. Заказ № 0361 Печать ризография. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Санкт-Петербург, ул. Розенштейна, д. 21, офис 789 тел. (812)313-95-76
Оглавление диссертации Карагодин, Денис Федорович :: 2010 :: Санкт-Петербург
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Метастатические опухоли позвоночника в структуре онкологических заболеваний опорно-двигательной системы.
1.2. Патогенетические принципы формирования МТ8 позвоночника.
1.3. Диагностика МТ8 позвоночника.
1.3.1. Клинические симптомы МТ8 позвоночника.
1.3.2. Лучевые методы диагностики МТБ позвоночника.
1.3.2.1. Рентгенологический метод.
1.3.2.2. Компьютерная томография.
1.3.2.3. Магнитно-резонансная томография.
1.3.2.4. Радионуклидная диагностика.
1.3.2.5. Позитронно-эмиссионная томография.
1.3.2.6. Ультразвуковая диагностика.
1.4. Хирургическое лечение патологических переломов позвоночника на фоне метастазов.
Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1. Характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Принципы обследования пациентов с распространенными опухолями позвоночника.
2.2.2. Морфологическая диагностика.
2.2.3. Клинические методы исследования.
2.2.4. Лабораторная диагностика.
2.2.5. Инструментальные методы исследования новообразований позвоночника.
2.3. Критерии оценки результатов лечения.
2.4. Статистическая обработка результатов исследований.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ОПУХОЛЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА.
3.1. Принципы лечения пациентов с распространенными метастатическими опухолями позвоночника.
3.2. Коррекция неврологического статуса больных до операции и профилактика глубоких неврологических расстройств.
3.3. Анестезиологическое обеспечение операций у пациентов с опухолями позвоночника.
3.4. Хирургическое лечение больных с распространенным метастатическим поражением позвоночника.
3.4.1. Стабилизирующие операции у пациентов с распространенными метастатическими опухолями позвоночника с использованием многоопорных конструкций.
3.4.2. Разработка способа декомпрессии и репозиционно-стабилизирующего остеосинтеза позвоночника с использованием каню-лированных винтов при патологических переломах позвонков.
3.4.3. Стабилизирующие операции у пациентов с распространенными метастатическими опухолями позвоночника с использованием многоопорных конструкций в комбинации с цементной вертебропластикой фиксируемых позвонков.
3.4.4. Стабилизирующие операции у пациентов с распространенными метастатическими опухолями позвоночника с использованием укороченной фиксации в комбинации с цементной вертебропластикой фиксируемых позвонков.
3.4.5. Послеоперационное ведение больных.
3.4.6. Сравнительная характеристика эффективности декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств.
3.4.7. Выживаемость пациентов и рецидивы MTS у пациентов с распространенными MTS опухолями позвоночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций.
3.4.8. Алгоритм хирургического лечения пациентов с распространенными метастатическими опухолями позвоночника.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Карагодин, Денис Федорович, автореферат
Актуальность проблемы
Обусловлена прогрессирующим ростом злокачественных новообразований и метастатическими поражениями позвоночника. Опухоли позвоночника составляют около 3-5 % среди всей группы опухолей костей (Зацепин С.Т., 2001). Метастатические опухоли являются самыми распространенными новообразованиями позвоночника у взрослого населения (Бурдыгин В.Н., 1990; Воронович И.Р., 2000; Веснин А.Г., 2002; Boland Р. et al., 1982; Flatley TJ. et al., 1984; Solberg A., 1999).
Проблемы своевременной диагностики опухолей позвоночника, редкость патологии и неспецифичность клинических проявлений приводят к тому, что их лечение остается1 одной из наименее решенных проблем современной медицины (Кныш И.Т., 1975; Gelb D.E., 1997; McLain R.F., Weinstein J.N., 1990). Как правило, наблюдается множественное поражение позвонков, что нередко затрудняет выполнение надежной стабилизации позвоночника.
Необходимо отметить тот факт, что возросшая эффективность терапии онкологических больных, сопровождается увеличением продолжительности и улучшением качества жизни пациентов. На этом фоне формируются новые требования к паллиативной и симптоматической помощи, связанные с профилактикой осложнений и повышением качества жизни больных. Особенно актуально это проявляется у пациентов с новообразованиями позвоночника, где осложнения часто приводят к нарушению его опороспособности и неврологическому дефициту, доминируя в клинических проявлениях заболевания, снижают качество жизни больных, делают их дальнейшую комбинированную терапию невозможной (Грунтовский Г.Х., 1998; Weigel В. et al., 1999). Современные оперативные приемы и технологии в сочетании с анестезиологическим пособием позволяют решать практически любые задачи, однако четких критериев по выбору методики операции в зависимости от вида опухоли, распространенности процесса и соматического состояния пациента не разработано.
Таким образом, в результате проведенного анализа состояния вопроса по данным литературы, проблема лечения пациентов с распространенными метастатическими поражениями позвоночника является актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо уточнить показания для оперативного лечения данной категории пациентов и усовершенствовать способы хирургического лечения.
Цель исследования - повысить эффективность хирургического лечения в комплексной терапии больных с патологическими переломами позвоночника при его распространенных метастатических поражениях.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности патологических изменений в позвоночнике и компенсаторные возможности пациентов с распространенными метастатическими поражениями позвонков;
2. Уточнить показания к выполнению декомпрессивно-стабилизирующих операций в комплексном лечении больных с патологическими переломами позвоночника на фоне его распространенных метастатических поражений;
3. Усовершенствовать способы операций, обеспечивающих стабильность оперированного отдела позвоночника у больных с патологическими переломами позвонков, апробировать их в клинике;
4. Сравнить результаты лечения больных с распространенными метастатическими поражениями позвонков, оперированных по различным методикам, изучить возможные осложнения, выработать меры по их профилактике и лечению;
5. Разработать алгоритм выбора оптимальной методики оперативного лечения больных рассматриваемого профиля.
Научная новизна исследования: впервые на большом количестве клинического материала проведен анализ локализации, распространенности, вариантов течения распространенных опухолей позвоночника и способов хирургического лечения данных патологий.
Научно обоснованны показания к хирургическому лечению пациентов с распространенными опухолями позвоночника с использованием костного цемента в сочетании со спондилосинтезом транспедикулярными и вентральными фиксирующими устройствами с учетом проводимой лучевой и лекарственной терапией.
Разработан новый способ операции, повышающий эффективность и расширяющий возможности хирургического лечения пациентов с распространенными МТБ опухолями позвоночного столба.
Практическая значимость: Усовершенствование и разработка хирургического метода лечения онкологических больных с распространенным метастатическим поражением позвоночника в зависимости от распространенности патологического процесса, комплексной терапии и общего состояния пациента позволило вывести на качественно новый уровень эффективность комплексной их терапии. Уточнены показания к оперативному лечению данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту:
1. Патологические изменения в позвоночнике, вызванные распространенными МТБ не имеют клинико-рентгенологической специфичности.
2. Анатомо-функциональные свойства позвоночного столба позволяют длительно компенсировать состояние пациента даже на фоне патологического перелома.
3. Оперативное лечение у данной категории больных сопряжено с высоким риском для жизни, должно выполняться по строгим показаниям и носить минимально инвазивный характер.
4. Эффективной стабилизации позвоночного столба после деком-прессивной операции при распространенном поражении можно добиться либо увеличением протяженности фиксации, либо комбинированного использования «цементных» винтов и вертебро-пластики фиксируемых позвонков.
5. «Цементные» винты позволяют добиться надежной стабилизации позвоночника при значительном уменьшении протяженности фиксации, доступа, сокращения времени операции, кровопотери и ее травматичности в целом.
Заключение диссертационного исследования на тему "Спондилосинтез при распространенном метастатическом поражении позвоночника"
108 ВЫВОДЫ
1. Существующие клинико-лабораторные, лучевые и нелучевые методы диагностики не позволяют выявить гистологию опухоли позвоночника. Ведущая роль в ее верификации принадлежит морфологическому методу исследования. Компенсаторные возможности позвоночного столба позволяют длительное время (от 3-х до 18 мес.) сохранять его функции даже на фоне патологического перелома при адекватной противоопухолевой терапии.
2. Показаниями к оперативному лечению пациентов с распространенными опухолями позвоночника являются: интенсивный болевой синдром (D-E по McAfee) и прогрессирующие неврологические расстройства (А-С по шкале ASIA/IMSOP) резистентные к консервативной терапии, прогноз выживаемости около 6 мес. (отсутствие MTS головного мозга, легких (осложненных дыхательной недостаточностью или плевритом), печени (с признаками функциональной недостаточности или отрицательной динамикой роста на фоне химиотерапии). «Неотложные» операции показаны только при декомпенсации процесса на фоне поражения опухолью резистентной к лекарственной и лучевой терапии при прогнозируемой эффективности операции.
3. Многоуровневая фиксация позвоночника транспедикулярными устройствами позволяет обеспечить достаточную стабильность позвоночника при его множественном MTS поражении в 84,6% случаев. Применение способа многоуровневой транспедикулярной фиксации позвоночника с вертебропластикой фиксируемых позвонков позволяет получить его стабильность у 100% больных.
4. Декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства у пациентов с распространенными MTS опухолями позвоночника, в сочетании с лучевой и лекарственной терапией позволили получить хорошие результаты, у 61% пациентов, удовлетворительные - в 30,5%, неудовлетворительные
- в 8,5% случаях соответственно. При этом, наиболее травматичными оказались операции по многоуровневой стабилизации позвоночника бесцементной вертебропластики, характеризующиеся наибольшим процентом осложнений (смещением металлоконструкции у 15,4%, замедленное заживление раны в послеоперационном периоде у 23% человек и нагноение с вторичным заживлением раны в 7,7% случаях.
5. При распространенном МТ8 поражении позвоночника протяженная фиксация показана при наличии очага, поражающего более двух смежных сегментов или двух и более клинически значимых очагов поражения, находящихся на расстоянии друг от друга, но в пределах одного отдела позвоночника, при этом более эффективным и менее травматичным является ее сочетание с вертебропластикой. Ограниченная фиксация с цементной вертебропластикой является методом выбора в лечении патологических переломов 1-2 смежных позвонков при низком соматическом статусе пациента.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наличии вертеброгенной симптоматики у пациента с онкологическим анамнезом первичное обследование должно проводится с особой тщательностью и использованием всех современных методов диагностики включая КТ и МРТ.
2. У пациентов с патологическим переломом позвоночника, осложненного прогрессирующими неврологическими расстройствами декомпрес-сивно-стабилизирующая операция должна выполняться в максимально ранние сроки с момента появления первых признаков компрессии, но после установления гистологического диагноза.
3. Показания к оперативному лечению у данной категории пациентов должны определяться с особой тщательностью с учетом распространенности заболевания, соматического состояния больного, чувствительности опухоли к лучевой и лекарственной терапии при условии обязательного прогноза эффективности лечения.
4. Для обеспечения стабильности позвоночного столба у пациентов с. распространенными MTS опухолями позвоночника рекомендуются применение «цементных» транспедикулярных винтов в сочетании с вертебропласти-кой фиксируемых позвонков.
5. Комбинированная противоопухолевая терапия является ведущей у пациентов с растространенными опухолями позвоночника и должна как предшествовать, так и следовать за операцией.
111
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Карагодин, Денис Федорович
1. Акберов, Н. К. Сцинтиграфия скелета в раннем выявлении метастазов рака легких / Н.К. Акберов, C.B. Андриенко, A.B. Ларюков // Казан, мед. журн. 2002. - Т. 83, № 1. - С. 31-32.
2. Алиев, М.Д. Хирургическое лечение метастатических опухолей позвоночника / М.Д. Алиев, Х.Ф. Мусалатов, А.И.Проценко и др. // Вопросы онкологии. 1999. - № 3. - С. 317-320.
3. Ахадов, Т.А. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника / Т.А. Ахадов, В.О. Панов, У. Айххофф // Москва, 2000. -С. 334-335.
4. Ахмедов, Б.П. Метастатические опухоли / Б.П. Ахмедов. М.: Медицина, 1984.-186 с.
5. Брюзгин, В.В. Возможности лечения хронической боли у онкологических больных / В.В.Брюзгин // Материалы III конференции «Дни Российского онкологического научного центра им. Блохина РАМН в Самарской области». Самара, 2007. - С. 20-24.
6. Брюханов, A.B. Магнитно-резонансная томография в остеологии. М.: «Издательство «Медицина», 2006. - С. 6-11.
7. Диагностика первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника: Метод, рекоменд./ В.Н. Бурдыгин, С.Т. Зацепин М., 1990. - Юс.
8. Важенин, A.B. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития / A.B. Важенин. М.: Изд-во РАМН, 2003. - 236 с.
9. Велиев, Е.И. Особенности метастазирования рака почки, хирургическое лечение рецидивов и метастазов / Е.И. Велиев, А.Б. Богданов // Практическая онкология. 2005. - Т.6, - № 3. - С. 167-170.
10. П.Веснин, А.Г. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата. Часть 1: Опухоли скелета / А.Г. Веснин, И.И. Семенов. СПб.: «Невский Диалект», 2002. - 182 с.
11. Володина, Г.И. Отдаленные метастазы рака легких / Г.И. Володина, В.И. Вахитов, Г. Д. Севастьянова и др. // Казан, мед. журн. — 2001. -Т.82. -№ 6. С. 428-430.
12. Воронович, И.Р. Опухоли и опухолеподобные поражения позвоночника (диагностика и тактика хирургического лечения)/ И.Р. Воронович, JI.A. Пашкевич // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2000. - № 3 - С. 32-40.
13. Грунтовский, Г.Х. Хирургическое лечение опухолей грудного и поясничного отделов позвоночника / Г.Х. Грунтовский, В.А. Филиппенко, В.А. Радченко // Вертебрология проблемы, поиски, решения: Мате- . риалы научн.-практ. конф. - М., 1998. - С. 227-228.
14. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. JL: Медицина, 1978. - 294с.
15. Давыдов, Г.А. К вопросу о метастатическом поражении позвоночника / Г.А. Давыдов // Материалы съезда Российского общества ядерной медицины «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». Обнинск, 2000. - С. 46.
16. Зацепин, С.Т. Костная патология взрослых: руководство для врачей. / С.Т. Зацепин. М.: Медицина, 2001. - 640 с.
17. Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге 1970-2003 / Под редакцией: В.М. Мерабишвили. СПб.: Медицинская пресса, 2004.-240 с.
18. Злокачественные новообразования в Северо-Западном Федеральном округе России / Под редакцией: В.М. Мерабишвили, К.Х. Хансона. -СПб., 2005.-313 с.
19. Зубарев, П.Н. Рак молочной железы / П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко. -СПб.: Невский проспект, 2001. 124 с.
20. Кармазановский, Г.Г. Спиральная компьютерная томография: болюс-ное контрастное усиление. Москва: «Видар», 2005. - С. 14-101.
21. Кныш, И.Т. Основные принципы диагностики и лечения первичных и метастатических опухолей позвоночника/ И.Т.Кныш // VII съезд травматологов-ортопедов Украины. Харьков. - 1975. - С. 94-96.
22. Комаров, И.Г. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага / И.Г. Комаров, Д.В. Комов. М.: «Триада-Х», 2002. - С. 13-60.
23. Корниенко, В.Н. Диагностическая нейрорадиология / В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. М.: Медицина, 2006. - С. 1263-1277.
24. Крылов, В.В. Радионуклидная терапия самарием-оксабифр (153-Sm) в паллиативном лечении больных с метастазами в кости и ревматическими заболеваниями / В.В. Крылов, Б.Я. Дроздовский, А.Ф. Цыб //
25. Крылов, В.В. Радионуклидная терапия при метастатических поражения костей / В.В. Крылов, Б.Я. Дроздовский, А.Ф. Цыб // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2006. - Т. 51, № 3 - С. 6573.
26. Метелев, В.В. Непосредственная эффективность системной терапии стронцием 89 у больных генерализованным раком предстательной железы / В.В. Метелев., А.Н. Ялфимов, Г.М. Жаринов и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 71.
27. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебн. пособие: В 2 т. / Матиас Прокоп, Михаэль Галански; Пер. с англ.; Под ред. A.B. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - Т.1. - С. 8-9.
28. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебн. пособие: В 2 т. / Матиас Прокоп, Михаэль Галански; Пер. с англ.; Под ред. A.B. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - Т. 2. - С. 629-631.
29. Пронин, И.Н. Применение парамагнитных контрастных веществ на основе гадолиния /И.Н. Пронин, В.Н. Корниенко// Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 1993. - № 4. - С. 13-17.
30. Пташников, Д.А. Комплексная лучевая диагностика злокачественных опухолей позвоночника / Д.А. Пташников, В.Д. Усиков, А.Д. Усикова и соавт. // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». Санкт-Петербург, 2003. - С. 105.
31. Рейнберг, С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: в 2 т., / С. А. Рейнберг. М.: Медицина, 1964. - Т.1. - 461-476с.
32. Ростовцев, М.В. К вопросу об алгоритме обследования больных раком толстой кишки / М.В. Ростовцев, Е.В. Щипкова, Е.А. Надвикова и соавт. // Вестн.рентгенологии и радиологии. 2004. - № 2. - С. 59-62.
33. Трофимова, Т.Н. Нейрорадиология / Под. ред. Т.Н. Трофимовой. -СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. С. 5.
34. Труфанов, Г.Е. Сборник учебных пособий по актуальным вопросам лучевой диагностики и лучевой терапии / Под. ред. профессора Г.Е. Труфанова. СПб.: «ЭЛБИ - СПб», 2004. - С. 5-271.
35. Тютин, JI.A. Применение магнитно-резонансной томографии при некоторых видах патологии позвоночника / JI.A. Тютин, В.Н. Зейдлиц // Республиканская научно-практическая конференция по рентгенологии. -Кировоград, 1991.-С. 10.
36. Харченко, В.П. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний легких и средостения / В.П. Харченко, Н.А. Глаголева. М.: Медика, 2005. - С. 4-7.
37. Хуснутдинова Г.И. Рентгенологическая динамика регрессии и рецидива вторичных опухолей костей / Г.И. Хуснутдинова // Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. Челябинск; М., 2001.-С. 178.
38. Abrams, H.L. Skeletal metastases in carcinoma / H.L.Abrams // Radiology.- 1950. Vol. 55, № 4. - P. 534 - 538.
39. Abrams, H.L, Spiro R., Goldstein N. Metastases in carcinoma; analysis of 1000 autopsied cases / H.L. Abrams, R. Spiro, N. Goldstein // Cancer. -1950. Vol.3, № 1. - P. 74-85.
40. Adams, M. Surgical treatment of metastatic cervical spine disease/ M. Adams, V.K.H. Sonntag // Contemp. Neurosurg. 2001. - № 23. - P. 1-5.
41. Albrecht, S. On spinal osteochondromas / S. Albrecht, J.S. Crutchfield, G.K. SeGall // J. Neurosurg. 1992. - Vol. 77. - P. 247.
42. American Spinal Injury Association, International Medical Society of paraplegia. International Standards for Neurological and Functional Classifications of Spinal Cord Injury. Chicago: IL: AS I A/IMS OP 1992. - 53 p.
43. Antoch, G. Whole-body dual-modality PET/CT and whole-body MRI for tumor staging in oncology / G. Antoch, F.M. Vogt, L.S. Freudenberg et al. // JAMA. 2003. - Vol. 24, № 290. - P. 3199-3206.
44. Asdourian, P.L. Metastatic disease of the spine. Bridwell K.H, DeWald R.L.
45. The Textbook of spinal surgery, second edition. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia. 1997. P. 2007-2048.
46. Bailey, R.W. Stabilization of the cervical spine for anterior fusion / R.W. Bailey, C.E. Badgley // J. Bone Joint Surgery. 1960. - Vol. 42-A. -P. 565-569.
47. Barontini, F. Late myelopathy caused by ionizing radiation. Considerations on 3 cases / F. Barontini, L. Cionini, S. Maurri, et al. // Riv. Patol. Nerv. Ment. 1984. - Vol. 105. - P.119.
48. Barron, K.D. Experiences with metastatic neoplasms involving the spinal cord / Barron K.D., Hirano A., Araki S., Terry R.D. // Neurology 1959. №9.-P. 91-106.
49. Batson, O. V. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases / O.V. Batson // Ann. Surg. 1940. - № 112. - P. 138-149.
50. Bauer, H.C.F. Survival after surgery for spinal and extremity metastases: prognostication of 241 patients / H.C.F. Bauer, R. Wedin // Acta Orthop. Scand. 1995. - № 66. - P. 143-146.
51. Berns, D.H. MRI with GD-DTPA in leptomeningeal spread of lymphoma / D.H. Berns, S. Blaser // J. Comput. Assist. Tomogr. 1988. - Vol. 12. - P. 499.
52. Boland, P. Metastatic disease of the spine / Boland P., Lane J. M., Sundare-san N. // Clin. Orthop. 1982. V. 169. P. 95-102.
53. Borak, J. Relationship between clinical and roentgenological findings in bone metastases / J. Borak // Surg. Gynecol. Obstet. 1942. - Vol. 38. - P. 99-604.
54. Boriani, S. Primary bone tumors of the spine. Terminology and surgical staging / S. Boriani, J.N. Weinstein, R. Biagini // Spine 1997. - № 9. - P. 1036-1044.
55. Brookes, M. Blood vessels in bone marrow / M. Brookes // The blood supply of bone. London, 1971. - 243 p.
56. Burkhard W. Wippermann Hydroxylapatit-keramik als Knochenersatzstoff / W. Burkhard. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1996. - 108 p.
57. Byun, W.M. Diffusion-weighted MR imaging of metastatic disease of the spine: assessment of response to therapy / W.M. Byun, S.O. Shin, Y. Chang et al. // Am. J. Neuroradiol. 2002. - Vol. 23, № 6. - P. 906-912.
58. Cahill, D.W. Palliative subtotal vertebrectomy with anterior and posterior reconstruction via a single posterior approach / D.W. Cahill, R. Kumar // J. Neurosurg. 1999. - Vol. 90. - P. 42-47.
59. Carlin, B.I. The natural history, skeletal complications, and management of bone metastases in patients with prostate carcinoma / B.I. Carlin, G.L. Andriole // Cancer. 2000. - Vol. 88 (suppl. 12) - P. 29892994.
60. Cellirini, M. Diagnostica radiologica tradizionale delle metastasi vertebrale. Rivisione 314 di casi / M. Cellirini, A. Grasso // Rivista di Neuroradiologia. -1995.-№8.-P. 199.
61. Cloward, R.B. Lesions of the intervertebral disks and their treatment by interbody fusion methods: the painful disk / R.B. Cloward // Clin. Orthop. -1963.-V. 27.- P. 51-77.
62. Coleman R.E. Reappriasial of the beseline bone scan in breast cancer / R.E. Coleman, R.D. Rubens, I. Fogelman // J. Nucl. Med. 1988. - Vol. 29. - P. 1045-1049.
63. Collins, J.D. Percutaneous biopsy following positive bone scans / J.D. Collins, L. Bassett, G.D. Main, C. Kagan // Radiology. 1979. - Vol. 132.-P. 439-443.
64. Coman, D.R. The role of the vertebral venous system in the metastasis of cancer to the spinal column / D.R. Coman, R.P. Delong // Cancer. 1951. -Vol. 4.-P. 610-615.
65. Constans J.P., deDevitiis E., Donzelli R., Spaziante R., Meder J.F. and Haye C. Spinal Metastases with Neurologic Manifestations: Review of 600 Cases / Journal of Neurosurgery 1983. - № 59. - P. 111-118.
66. Cook, A.M. Magnetic resonance imaging of the whole spine in suspected malignant spinal cord compression: impact on management / A.M. Cook, T.N. Lau, M.J. Tomlinson et al. // Clin. Oncol. 1998. - Vol. 10. - P. 39 -43.
67. Cortet, B. Percutaneous vertebroplasty in patients with osteolytic metastases or multiple myeloma / B. Cortet, A. Cotten, N. Boutry et al. // Rev. Rhum. Engl. Ed. 1997. - Vol. 64. - P. 177-183.
68. Cotrel, Y. Techniques nouvelles dans le traitement de la scoliose idiopathi-que/ Y. Cotrel // Int. Orthop. 1978. V. 1, P. 247.
69. Cotrel, Y. New universal instrumentation for spinal surgery / Y. Cotrel, J. Dubousset, M. Guillaumat // Clin. Orthop. 1988. V. 227. - P. 10.
70. Craig, F.S. Vertebral body biopsy / F.S. Craig // J. Bone Joint Surg. -1956. -Vol. 38-A-P. 102-107.
71. Crock, H.V. The blood supply of the vertebral column / H.V. Crock, H. Yo-shizawa // Clin. Orthop. 1976. - № 115 - P. 6-21.
72. Daffner, R.H. MRI in the detection of malignant infiltration of bone marrow / R.H. Daffner, A.R. Lupetin, Z.L. Dash, et al. // AJR. 1986. - Vol. 146. -P. 353-358.
73. Demirkan, B. False negative bone scintigraphy in a patient with primary breast cancer: a possible transient phenomenon of bisphosphonate (alendronate) treatment / B. Demirkan, Z. Baskan, A. Alacacioglu et al. // Tumori. -2005. Vol. 91, № 1. - P. 77-80.
74. Denis, F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injures / F. Denis // Spine. 1983. - Vol. 8, № 8. -P. 817.
75. DeSantos, L.A. Computed tomography in the evalution of osteosarcoma. Experience with 25 cases / L.A. DeSantos, M.E. Bernardino, J.A. Murray // AJR. 1979. - Vol. 132. - P. 535-540.
76. Durning, P. Recognition of metastatic bone disease in cancer of the breast by computed tomography / P. Durning, J.J. Best, R.A. Sellwood // Clin. Oncol. 1983. - Vol. 9, № 4. - P. 343-346.
77. Durr, H.R. Surgical treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma / Durr H.R., Maier M., Pfahler M. et al. // Clin. Orthop. -1999. V. 367, P. 283-290.
78. Edelstyn, G.A. The radiological demonstration of osseous metastases. Experimental observations / G.A. Edelstyn, P.J. Gilleapie, F.S. Grebell // Clin. Radiol. 1967. - Vol. 18. - P. 158-162.
79. Eftekhar, N.S. Effect of irradiation on acrylic cement with special reference to fixation of pathological fractures / N.S. Eftekhar, C.W. Thurston// J. Biomech. 1975. - Vol. 8,№1.-P. 53.
80. Emery, S.E. The biological and biomechanical effects of irradiation on anterior spinal bone grafts in a canine model / S.E. Emery, M.S. Brazmski, A. Koka et al. // J. Bone Joint Surg. 1994. - Vol. 76A, № 4. - P. 540.
81. Enkaoua, E.A. Vertebral metastases: a critical appreciation of the preoperative prognostic Tokuhashi score in a series of 71 cases / E.A. Enkaoua, L. Doursounian, G. Chatellier et al. // Spine. 1997. -№22.-P. 2293-2298.
82. Enneking, W.F. A system of staging musculoskeletal neoplasm / W.F. Enneking // CORR, 1986. Vol. 204. - P. 9-24.
83. Errico, T.J. A new method of thoracic and lumbar body replacement for spinal tumors: technical note / TJ. Errico, P.R. Cooper // Neurosurgery. -1993.-Vol. 32.-P. 678-681.
84. Erturan, S. The role of whole-body bone scanning and clinical factors in detecting bone metastases in patients with non-small cell lung cancer / S. Erturan, M. Yaman, G. Aydin // Chest. 2005. - Vol.127, № 2. - P. 449-454.
85. Flatley, T.J. Spinal instability due to malignant disease. Treatment by segmental spinal stabilization / T.J. Flatley, M.H. Anderson, G.T. Anast // J. Bone Joint Surg. 1984. - Vol. 66-A, № 1. - P. 47-52.
86. Fornasier, V.L. Metastases to the vertebral column / V.L. Fornasier, J.G. Home // Cancer. 1975. - Vol. 36. - P. 590-594.
87. Fuji, Y. Magnetic resonance imaging for the diagnosis of prostate cancer metastases to bone / Y. Fuji, Y. Higashi // Br. J. Urol. 1995. -№75.-P. 54.
88. Galasko, C.S.B. Spinal instability secondary to metastatic cancer/ Ga-lasko C.S.B. // J. Bone Joint Surg. 1991. - Vol. 73-B, № 1. - P. 104-108.
89. Galibert, P. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty / P. Galibert, H. Deramond, P. Rosat et al. // Neurochirurgie. 1987. - № 33. - P. 166-174.
90. Gelb D.E., Bridwell K.H. Bening tumors of the spine. Bridwell K.H, De Wald R.L. The Textbook of spinal surgery, second edition. LippincottRaven Publishers, Philadelphia. 1997. P. 1959-1978.
91. Gokaslan, Z.L. Transthoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors / Z.L. Gokaslan, J.E. York, G.L. Walsh et al. // J. Neurosurg. 1998. -Vol. 89.-P. 599-609.
92. Goldwein, J.W. Radiation myelopathy: a review / J.W. Goldwein // Med. Pediatric Oncology. 1987. - № 15. - P. 89.
93. Greenberg, H.S. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: result with a new treatment protocol / H.S. Greenberg, J.H. Kim, J.B. Posner // Ann Neurol. 1980. - Vol. 8, № 4. - P. 361-376.
94. Groves, A. M. Can 16-detector multislice CT exclude skeletal lesions during tumour staging? Implications for the cancer patient / A.M. Groves, C.J. Beadsmoore, H.K. Cheow et al. // Eur. Radiol. 2006. - Vol. 16, № 5. -P. 1066-1073.
95. Guyer, P.B. The myélographie appearance of spinal cord metastases / P.B. Guyer, H. Westbury // Br. J. Radiol. 1968. - № 4. - P. 615-619.
96. Hagenau, C. Comparison of spinal MRI and myelography in cancer patients / C. Hagenau, W. Grosh // J. Clin. Oncol. 1994. - № 5 - P. 16631669.
97. Hammerberg, K.W. Surgical treatment of metastatic spine disease / K.W. Hammerberg // Spine. 1992. - Vol. 17, № 10. - P. 1148.
98. Harada, M. Analysis of bone metastasis of prostati adenocarcinoma in 137 autopsy cases / M. Harada, M. Iida, M. Yamaguchi, et al. // Adv. Exp. Med. Biol. 1992. - Vol. 324. - P. 173-182.
99. Harbin, W.P. Metastatic disease and the nonspecific bone scan. Value of spinal computed tomography / W.P. Harbin // Radiology. 1982. - Vol. 145.-P. 105-107.
100. Harrington, K. D. Anterior cord decompression and spinal stabilization for patients with metastatic lesions of the spine / K.D. Harrington // J. Neurosurg. 1984. - Vol. 61. - P. 107-117.
101. Harrington, K.D. Orthopaedic management of metastatic bone disease / K.D. Harrington. St. Louis Mosby, 1988. - 284 p.
102. Heiser, S. Myelography in spinal metastases / S. Heiser, A.J. Swyer // Radiology. 1954. - № 62. - P. 695-701.
103. Heywood, A.W.B. Internal fixation for occipitocervical fusion / A.W.B. Heywood, I.D. Learmonth, M. Thomas // J. Bone Joint Surg. -1987.- Vol. 70-B, № 5. P. 708-711.
104. Holdsworth, F. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine / F. Holdsworth // J. Bone Joint Surg. 1970. -Vol. 52-A, № 8. -P. 1534-1551.
105. Hussman, J. Memorix: Surgery / J. Hussman, R.C. Russel. Chapman and Hall Medical, 1997. - 66 p.
106. Ikeda H., Ushio Y., Hayakawa T., Mogami H. Edema and circulatory disturbances in the spinal cord compressed by epidural neoplasm in rabbits / Journal Neurosurgery. 1980. - N 52 (2). - P. 203-212.
107. International standards for neurological and functional classifications of spinal cord injury // American Spinal Injury Association. Chicago, IL, 1982, (Revised 1996).
108. Jena, A. Magnetic resonance (MR) patterns of brain metastasis in lung cancer patients: correlation of imaging findings with symptom / A. Jena, S. Taneja, V. Talwar et al. // J. Thorac. Oncol. 2008. - Vol. 3, № 2. - P. 140144.
109. Karnofsky, D.A. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma / D.A. Karnofsky, W.H. Abelmann, L.F. Craver et al. // Cancer. 1948. - № 1. - P. 634-656.
110. Kato A., Ushio Y., Hayakawa T. et al. Circulatory disturbance of the spinal cord with epidural neoplasm in rats / Journal Neurosurgery. 1985. -№63 (2).-P. 260-271.
111. Kim, K.S. Spinal leptomeningeal infiltration by systemic cancer: myelography features / K.S. Kim, S.U. Ho // A JR. 1982. - № 139. - P. 361365.
112. Kofman, S. Treatment of cerebral metastases from breast carcinoma with prednisolone / S. Kofman, J.S. Garvin, D. Naggami, S.G. Taylor // JAMA. 1957. - № 163. - P. 1473-1485.
113. Kostuik, J.P. Different diagnosis and surgical treatment of metastatic spine tumors / J.P. Kostuik, J.N. Weinstein // The adult spine: principles and practice. New York, 1991. - P. 861-888.
114. Kratochwil, C. The value of imaging techniques for bone metastases / C. Kratochwil. // Urologe A. 2007. - Vol. 46, № 8. - P. 891-896.
115. Kricum, M.E. Red-yellow marrow conversion. Its effect on the location of some solitary bone lesions / M.E. Kricum // Skeletal Radiol. 1985. -Vol. 14.-P. 10-19.
116. Lauenstein, T.C. Whole-body MRI using a rolling table platform for the detection of bone metastases / T.C. Lauenstein, L.S. Freudenberg, S.C. Goehde et al. // Eur. Radiol. 2002. - Vol. 12, № 8. - P. 2091-2099.
117. Lazzarino, L.G. Intramedullary spinal cord metastasis detected through intrathecal contrast medium computerized tomography / L.G. Lazzarino, A. Nicolai // Acta Neurol. 1989. - № 11. - P. 365-368.
118. Lee, B.J. Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: a case report / B.J. Lee, S.R. Lee, T.Y. Yoo // Spine. 2002. - Vol. 27, № 19. - P. 419.
119. Levine, A.M. Treatment of primary malignant tumor of the spine and sacrum / K.H. Bridwell, R.L. DeWald // The textbook of spinal surgery. 2nd edition. - Philadelphia, 1997. - P. 1983-2006.
120. Luque, E.R. The anatomic basis and development of segmental spinal instrumentation/ Luque E.R.// Spine. 1982. - V. 7, № 3. - P. 256.
121. Magerl, F. Total posterior vertebrectomy of the thoracic and lumbar spine / F. Magerl, M. Coscia // Clin. Orthop. 1988. - № 232, - P. 62-69.
122. Manabe, S. Experimental analysis of the spinal cord compression by spinal metastasis / S. Manabe, H. Tanaka, Y. Higo et al. // Spine. 1989. -Vol. 14, №12.-P. 1308-1315.
123. Matsubayashi, T. The reparative process of metastatic bone lesion after radiotherapy / T. Matsubayashi, H. Koga, Y. Nisiama, et al. // Jap. J. Clin. Oncology. 1981. - Vol. 11 (suppl 2). - P. 253.
124. Maurer, F. Pathologic fractures: diagnostic and therapeutic considerations and results of treatment / F. Maurer, T. Ambacher, R. Volkmann, S. Weiler // Langenbecks Arch. Chir. 1995. - Vol. 380, № 4. - P. 207-217.
125. McAfee, P.C. Failure of stabilization of the spine with methylmetha-crylate. A retrospective analysis of twenty four cases / P.C. McAfee, H.H. Bohlman, T. Ducker, et al. // J. Bone Joint Surg. 1986. -Vol. 65-A.-P. 1145.
126. McAfee, P.C. Tumors of the thoracic and lumbar spine: surgical treatment via the anterior approach / P.C. McAfee, T.A. Zdeblick // J. Spinal Disorders. 1989. - № 2. - P. 145-149.
127. McLain, R.F. Tumors of the spine/ McLain R.F., Weinstein J.N. // Semin. Spine Surg. 1990. -V. 2, - P. 157-180.
128. Miki, T. Bone metastasis model with multiorgan dissemination of human small-cell lung cancer (SBC-5) cells in natural killer cell depleted SCID mice / T. Miki, S. Yano, M. Hanibuchi et al. // Oncol. Research. -2000. - Vol. 12, № 5. - P. 209-217.
129. Milch, R.A. Response of bone to tumor invasion / R.A. Milch, G. Changus // Cancer. 1956. - № 9. - P. 340 -351.
130. Miller, F. Carcinoma of the breast metastatic to the skeleton / F. Miller, R. Whitehill // Clin. Orthop. 1984. - № 184. - P. 121-127.
131. Mucoz, G. Value of percutaneous biopsy in the diagnosis of vertebral lesions / G.Mucoz, M.Leyes, J.L.Beguiristain // III Congress of the EFFORT. Barcelona, 1997.
132. Muir, C. Cancer of unknown primary site / C. Muir // Cancer. 1995. -Vol. 75, № 1 (Suppl.). - P. 353-359.
133. Nakanishi, K. Whole body MRI for detecting metastatic bone tumor: comparison with bone scintigrams / K. Nakanishi, M. Kobayashi, S. Taka-hashi et al. // Magn. Reson. Med. Sei. 2005. - Vol. 4, № 1. - P. 11-17.
134. Nakata, S. A case of prostate cancer diagnosed pathologically by bone metastatic site biopsy / S. Nakata, K. Nakano, H. Takahashi et al. // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2005. - Vol. 96, № 4. - P. 507-510.
135. Nanni, M. Diagnostic approach to a rare case of osteoid osteoma of the astragalus / M. Nanni, O. Pantalone, A. Zappala et al. // Rays. 2004. -Vol. 29, №2.-P. 217-221.
136. Norman, D. Magnetic resonance imaging of the spinal cord and canal. Potentials and limitations / D. Norman, C.M. Mills, M. Brant-Zawadzki et al.//AJR.~ 1983.-Vol. 141.-P. 1147-1152.
137. Nottebaert, M. Metastatic carcinoma of the spine. A study of 92 cases / M. Nottebaert, A.R. Von Hochstetten G.U. Exner // Int. Orthop. Hop. -1987.-№11.-P. 348.
138. Oberndorfer, S. The management of malignant spinal cord compression letter. / S. Oberndorfer, W. Grisold // Spine. 2000. - Vol. 25. - P. 653-654.
139. Ohno, Y. Whole-body MR imaging vs. FDG-PET: comparison of accuracy of M-stage diagnosis for lung cancer patients / Y. Ohno, H. Koyama, M. Nogami et al. // J. Magn. Reson. Imaging. 2007. - Vol. 26, № 3. - P. 498-509.
140. Onimus, M. Surgical treatment of vertebral metastasis / M. Onimus, S. Schraub, D. Bertin et al // Spine. 1986. - Vol. 11, № 9. - P. 883.
141. Onimus, M. Results of surgical treatment of spinal thoracic and lumbar metastases / M. Onimus, P. Papin, S. Gangloff // European Spine J. -1996.-V. 5.-P. 407-411.
142. Ono, K. Metal prosthesis of the cervical vertebra / K. Ono, K. Tada // J. Neurosurg. 1975. - Vol. 42, № 5. - P. 562.
143. Onuigbo, W.I. Organ selectivity in human cancer metastasis. A review // Oncology. 1974. - Vol. 30, № 4. - P. 294-306.
144. Orcutt, F.V. Radiation therapy for metastatic disease of the spine / F.V. Orcutt, G. Womg // The Textbook of spinal surgery. 2-nd edition. -Philadelphia., 1997. - P. 2051-2055.
145. Orr, W. Chemotactic responses of tumor cells to products of resorbing bone / W. Orr, J. Varani, M.D. Gondek et al. // Science. 1979. - Vol. 203. -P. 176-179.
146. Ottolenghi, C.E. Diagnosis of orthopedic lesions by aspiration biopsy: Results of 1061 punctures / C.E. Ottolenghi // J. Bone Joint Surg. 1987. -Vol.51-A.-P. 1531-1544.
147. Pagani, J.J. Biopsy of focal hepatic lesions. Comparison of 18 and 22 gauge needles / J.J. Pagani // Radiology. 1983. - Vol. 147, № 3. - P. 673.
148. Paik, S.H. High-resolution sonography of the rib: can fracture and metastasis be differentiated? / S.H. Paik, M.J. Chung, J.S. Park // Am. J. Roentgenol. 2005. - Vol.184, № 3. - P. 969-974.
149. Perrin R.G. Anterior versus posterior decompression for symptomatic spinal metastasis / R.G. Perrin, R.J. McBroom // Can J. Neurol. Sci. 1987. -Vol. 14.-P. 75-80.
150. Perrin, R.G. Spinal fixation after anterior decompression for symptomatic spinal metastasis / R.G. Perrin, R.J. McBroom // Neurosurgery. -1998.-Vol. 22.-P. 324-327.
151. Phillips, E. Metastatic lesion of the upper cervical spine I E. Phillips, A.M. Levine // Spine. 1989. - Vol. 10, № 14. - P. 1071-1079.
152. Pittaluga, S. Massive hemorrhagic necrosis of the spinal cord in metastatic cord compression / S. Pittaluga, D. Soffer, T. Siegal, T. Siegal // Clin. Neuropathol. 1983. - Vol. 2, № 3. - P. 114-123.
153. Plosker. G.L. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in resorptive bone disease / G.L. Plosker, K.L. Goa // Drugs. 1994. - Vol. 47. - P. 945-982.
154. Portlock, C. Non-Hodgkin's lymphomas: advances in diagnosis, staging and management / C. Portlock // Cancer 1992. - № 65. - P. 781.
155. Posner, J.B. Management of central nervous system metastases / J.B. Posner // Semin. Oncol. 1977. - Vol. 4. - P. 81-91.
156. Post, M.J. Radiographic evaluation of the spine: current advances with emphasis on CT / M.J. Post // N.Y.: Masson, 1980. 381 p.
157. Post M.J. Spinal infection: evaluation with MRI intraoperative US / M.J. Post, B.M. Montalvo // Radiology. 1989. -Vol. 169. - P. 765-777.
158. Ratanatharathorn, V. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: diagnosis and guidelines for management / V. Ratanatharathorn, W.E. Powers // Cancer Treat Rev. 1991. - Vol. 18. -P. 55-71.
159. Raycroft, J.F. Metastatic tumors involving the cervical vertebrae: surgical palliation / J.F. Raycroft, R.P. Hockman, W.O. Southwick // J. Bone Joint Surg. 1978. - Vol. 60-A, № 6. - P. 763.
160. Redmond, J. Spinal computed tomography scanning in the evaluation of metastatic disease / J. Redmond, D.B. Spring, S.H. Munderloh et al // Cancer. 1984. - V. 54. - P. 253-258.
161. Roberts, M. Bone scanning and farly breast cancer five-years follow-up / M. Roberts, J.L. Hay ward // Lancet. 1983. - Vol.3, № 8331. - P. 997-998.
162. Rodriguez, M. Spinal cord compression: with special reference to metastatic epidural tumors / M. Rodriguez, R.P. Dinapoli // Mayo Clin. Proc.-1980. Vol. 55. - P. 442-448.
163. Rompe, J.D. Decompression / stabilization of the metastatic spine. Cotrel-Dubousset-instrumentation in 50 patients / J.D. Rompe, P. Eysel, C. Hopf et al // Acta Orthop. Scandinavica. 1993. - Vol. 64. - P. 3-8.
164. Roy-Camille, R. Resection des tumerus osseus de la region lombo-sacro-iliaque / R. Roy-Camille, J.P. Benazet, Ph. Leonard et al. // Rev. Chir. Orthop. 1987. - Vol. 73. - P. 110-114.
165. Roy-Camille, R. Vertebrectomy through an enlarged posterior approach for tumor and malunion / R. Roy-Camille, S. Mazel // Textbook of spinal surgery. Philadelphia, 1991. - 450 p.
166. Sanal, S.M. Detection of bone marrow involvement in breast cancer with magnetic resonance imaging / S.M. Sanal, F.W. Flickinger, M.J. Caudell, R.M. Sherry // J. Clin. Oncol. 1994. - Vol. 12, № 7. - P. 1415-1421.
167. Solberg, A. Metastatic spinal cord compression: Diagnostic delay, treatment, and outcome/ Solberg A., Bremnes R.M. // Anticancer Res. -1999. V. 19, № 1 b. - P. 677-684.
168. Sundaresan, N. Surgical treatment of spinal cord compressionin kidney cancer / N. Sundaresan, H. Scher, G.V. DiGianto et al. // J. Clin. Oncol. 1986. - V. 4.-P. 1851-1856.
169. Sundaresan, N. Primary malignant tumors of the spine / N. Sundaresan, G. Krol, J.E.O. Hughes // Neurological Surgery. Philadelphia, 1990.-P. 3548-3573.
170. Schaberg, J. A profile of metastatic carcinoma of the spine / J. Schaberg, B.J. Gainor // Spine. 1985. - Vol. 10. - P. 19-20.
171. Schmidt, G.P. Whole-body magnetic resonance imaging and positron emission tomography-computed tomography in oncology / G.P. Schmidt, H. Kramer, M.F. Reiser et al. // Top. Magn. Reson. Imaging. 2007. - Vol. 18, № 3. - P. 193-202.
172. Schuller, D.E. Maxillary removal and reinsertion for improved access to anterior cranial base tumors / D.E. Schuller, J.H. Goodman, B.L. Brown, et al // Laryngoscope. 1992. - Vol. 102. - P. 203.
173. Schwab, H.G. FDG PET Lacks Sufficient Sensitivity to Detect Myxoid Liposarcoma Spinal metastases Detected by MRI / H.G. Schwab, J.H. Healey // Sarcoma. - 2007. - Vol. 36. - P. 785-786.
174. Scopinaro, F. Technetium labeled bombesin-like peptide: preliminary report on breast cancer uptake in patients / F. Scopinaro, A.D. Varvarigou, W.E.A. Ussov // Cancer Biother. Radiopharm. 2002. - Vol.17, № 3. - P. 327-335.
175. Seddon, D.J. Data quality in population-based cancer registration: an assessment of the Merseysaid and Cheshire Cancer Registry / D.J. Seddon, E.M. Williams // Br. J. Cancer. 1997. - Vol. 76, № 5. - P. 667-674.
176. Siegal, T. Surgical decompression of anterior and posterior malignant epidural tumors compressing the spinal cord: a prospective study / T. Siegal // Neurosurgery. 1985. - Vol. 17. - P. 424-432.
177. Siegal, T. Vertebral body resection for epidural compression by malignant tumors. A series of 47 consecutive cases / T. Siegal, P. Tiqva // J. Bone Joint Surg. 1985. - Vol. 67-A. - P. 375-382.
178. Silverberg, E. Cancer statistics / E. Silverberg, J.A. Lubera // Cancer archive. 1988. - № 38. - P. 5.
179. Sioutos, P.J. Spinal metastases from solid tumors. Analysis of factors affecting survival / P.J. Sioutos, E. Arbit, C.F. Meshulam et al. // Cancer. -1995. Vol. 76. - P. 1453-1459.
180. Solberg, A. Metastatic spinal cord compression: Diagnostic delay, treatment, and outcome/ Solberg A., Bremnes R.M.// Anticancer Res. -1999. V. 19, № 1 b. - P. 677-684.
181. Stoll, B.A. Natural history, prognosis and staging of bone metastases. / B.A. Stoll., Parbhoo S. // Bone metastases: monitoring and treatment. -New York: Raven Press, 1983. 452 p.
182. Sundaresan, N. Treatment of neoplastic spinal cord compression: results of a prospective study / N. Sundaresan, G.V. Digiacinto, J.E. Hughes et al // Neurosurgery. 1991. - Vol. 2. - P. 645-650.
183. Sundaresan, N. Indications and results of combined anterior-posterior approaches for spine tumor surgery / N. Sundaresan, A.A. Steinberger, F. Moore et al. // J. Neurosurg. 1996. - Vol. 85. - P. 438-446.
184. Taneichi, H. Risk factors and probability of vertebral body collapse in metastases of the thoracic and lumbar spine / H. Taneichi, K. Kaneda, N. Takeda et al // Spine. 1997. - Vol. 3, № 22. - P. 239-245.
185. Takemura, M. A patient with multiple bone metastases from gastric cancer after an 8-year disease-free interval following gastrectomy / M. Takemura, H. Osugi, S. Lee et al. // Gan To Kagaku Ryoho. 2005. - Vol. 32, №4.-P. 515-517.
186. Theissen, P. Magnetic resonance imaging in screening for bone metastasis? A prospective comparison with bone scintigraphy / P. Theissen, K. Smolarz, A. Scharl et al. // Nuklearmedizin. 1994. - Vol. 33, № 4. - P. 132-137./>
187. Tokuhashi, Y. Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis / Y. Tokuhashi, H. Matsuzaki, S. Toriyama et al // Spine. 1990. - Vol. 15. - P. 1110-1113.
188. Tomita, K. Surgical strategy for spinal metastases / K. Tomita, N. Kawagara, T. Kobayashi et al // Spine. 2001. - № 26. - P. 298-306.
189. Viadana, E. An autopsy study of some routes of dissemination of cancer of the breast / E. Viadana, I.D.J. Bross, J.W. Pickren // Br. J. Cancer. -1973.-Vol. 27.-P. 336-340.
190. Wang, L. MRI and hybrid PET / CT for monitoring tumor metastasis in a metastatic breast cancer model in rabbit / L. Wang, Q. Yao, J. Wang et al. // Nucl. Med. Commun. 2008. - Vol. 29, № 2. - P. 137-143.
191. Weigel, B. Surgical management of symptomatic spinal metastases. Postoperative outcome and quality of life / B. Weigel, M. Maghsudi, C. Neumann et al // Spine. 1999. - Vol. 24. - P. 2240-2246.
192. Weinstein, J.N. Surgical approach to spine tumors / J.N. Weinstein // Orthopaedics 1989. - № 12. - P. 897-905.
193. Yeom, J.S. Leakage of cement in percutaneous transpedicular verte-broplasty for painful osteoporotic compression fractures / J.S. Yeom, W.J. Kim, W.S. Choy, et al. // J. Bone Joint Surg. 2003. - Vol. 85-B, № 1. - P.83-89.i f