Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Стабилизирующие операции при травме позвоночника (осложнения и пути их предупреждения)

На правах рукописи

ВАЛЕЕВ ИСКАНДЕР ЕЛЬГИЗАРОВИЧ

СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ ПОЗВОНОЧНИКА (ОСЛОЖНЕНИЯ И ПУТИ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.28. - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003057681

Работа выполнена в Государственном учреждении "Научно-исследовательский центр Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия".

Научные руководители: кандидат медицинских наук

Хабибьянов Равиль Ярхамович доктор медицинских наук, профессор Данилов Валерий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Каралин Александр Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Фраерман Александр Петрович

Ведущее учреждение: ФГУ «Саратовский Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится З'ЩаА^ 2007 года в "_"

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.033.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «Л-З » Л/Я/Ь^п^ 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.М.Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения травматической патологии позвоночника имеет большую социальную значимость в связи с ее распространенностью, длительной нетрудоспособностью больных и их высокой инвалидностью. В общей структуре всех видов травм в мирное время травма позвоночника составляет 0,7-4,0%, а по отношению к костям скелета - 6,3% (Камалов И.И. и др., 1981; Кондаков E.H. и др., 1989; Гелли Р.Л. и др., 1995; Корнилов Н.В., 2001; Yashon D., 1986; Blauth M. et al., 1996). Травма шейного отдела позвоночника встречается в 2-5% случаев от числа закрытых травм. Основными причинами являются дорожно-транспортные происшествия и так называемая "травма ныряльщика". Повреждение спинного мозга при травме шейного отдела в 45-60% наблюдений сопровождается грубыми неврологическими расстройствами в виде тетраплегии, нарушений чувствительности, функций тазовых органов и трофики. Летальность при повреждении шейного отдела позвоночника зависит от уровня поражения и, по данным различных авторов, колеблется от 15% до 50% (Лившиц A.B., 1990). Переломы в нижнегрудном и поясничном отделах, ввиду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу - до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба (Данилов В.И., 1983; Коновалов А.Н. и др., 1990; Кариев М.Х. и др., 1997; Фраерман А.П. и др., 2002; Усиков В.Д. и др., 2004; Шевелев И.Н. и др., 2006).

В ходе оперативного вмешательства осуществляется ревизия позвоночного канала, декомпрессия нервно-сосудистых структур в зоне поражения и блокирование патологически подвижного сегмента с использованием различных конструкций (Дуров М.Ф., 1979; Богданович У.Я. и др., 1984; Швец А.И., 1989; Зильберштейн Б.М., 1993; Фищенко В.Я., 1997; Перльмуттер O.A., 2000; Зулкарнеев P.A. и др., 2002; Roy Camille et al., 1979; Dick W.T. et al., 1988; Simpson M.J. et al., 1993).

В настоящее время для стабилизации переднего опорного комплекса позвоночника используются костные трансплантаты, имплантаты из пластмасс, углерода, керамики, биополимеров, металлов, включая сплавы с памятью формы (Корж A.A., 1979; Осинцев В.В., 1999; Гудунин A.C., 2004; Smith L.W. et al., 1958). При заднем спондилодезе применяются также костные имплантаты, но

большей частью в сочетании с металлоконструкциями или же различные наружные и погружные фиксаторы (Никитин Г.О. и др., 1998; Худяев А.Е., 1998; Полищук Н.Е. и др., 2001; Россик О.С., 2005).

При хирургическом лечении грудопоясничного отдела позвоночника широко распространена транспедикулярная фиксация с помощью пластин и стержней (Илизаров Г.А. и др., 1991; Шевцов В.И. и др., 1998; Лавруков A.M., 1998; Лобода В.А., 2000; Muller М.Е. et al., 1999). Она позволяет достичь реклинации и репозиции позвонка, восстановить ось позвоночника и прочно зафиксировать поврежденный сегмент, что сводит к минимуму возможное вторичное смещение позвонков и создает оптимальные условия для восстановления содержимого позвоночного канала. Данное оперативное лечение хорошо себя зарекомендовало на протяжении более двадцати лет как за рубежом, так и в России (Литвинов С.А., 1999; Ветриле С.Т. и др., 1999; Макаревич C.B., 2000; Steffe et al., 1986; Resch H. et al., 2000). В то же время накопленный клинический материал показывает, что после межтелового спондилодеза возможны смещение трансплантата, релюксация, его рассасывание с образованием кифотической деформации, формирование псевдоартроза (Беллендир Э.Н. и др., 1987). Наложение транспедикулярных фиксаторов может повлечь за собой разрыв дурального мешка, повреждение нервных корешков и спинного мозга, привести к сосудистой или висцеральной травме, вызвать инфекцию (Басков А. и др., 2006; Гринь А. и др., 2006; Kanayama M. et al., 1999; Katonis P.J. et al., 1999; Cook S.D. et al., 2000).

В имеющихся немногочисленных работах, посвященных осложнениям стабилизирующих операций на позвоночнике, к сожалению, недостаточно сведений о механизме их возникновения, учитываются лишь разрозненные факторы и только некоторые пути их предотвращения, что подтверждает актуальность избранной темы исследования и необходимость дальнейшей её разработки.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения травмы позвоночника путем предупреждения возможных осложнений при стабилизирующих операциях.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить осложнения транспедикулярного остеосинтеза при травме позвоночника.

2. Выявить осложнения межостистого и междужкового спондилодеза при травме позвоночника.

3. Изучить осложнения переднего спондилодеза при травме позвоночника.

4. Разработать методы предупреждения осложнений стабилизирующих операций на позвоночнике.

Научная новизна. Выявлены наиболее характерные осложнения, возникающие при переднем и заднем спондилодезе шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Впервые предложена и внедрена в клиническую практику классификация хирургических осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника.

Определен механизм развития несостоятельности транспедикулярной системы стабилизации позвоночника.

Уточнены точки введения педикулярных винтов с учетом анатомо-функциональных особенностей позвонков и разработана биомеханически обоснованная рациональная компоновка системы стабилизации в области повреждения.

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы и фиксаторы для переднего (патент РФ №2192190; патент РФ №2239392; патент РФ №2244527) и заднего транспедикулярного спондилодеза и устройства для их осуществления (патент РФ №2160067; патент РФ №41603; патент РФ №2218893; свидетельство РФ №28817; свидетельство РФ №28816; патент РФ №54762).

Практическая значимость. Разработанная классификация хирургических осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника и результаты нейрофизиологических исследований состояния спинного мозга и его корешков дают возможность хирургу определить дальнейшую тактику ведения послеоперационного периода.

При оперативном вмешательстве по поводу перелома позвонка необходимо учитывать физиологические изгибы позвоночного столба, соблюдать адекватные взаимоотношения диаметра винта с площадью имплантируемой области и использовать анатомо-функциональные точки введения педикулярного винта.

Применение разработанных нами способов и фиксаторов позволяет улучшить результаты оперативного лечения и достичь полноценной функциональной реабилитации пациентов.

Внедрение результатов исследования. Результаты

исследований внедрены в клиническую практику Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия»; отделений травматологии и нейрохирургии Республиканских клинических больниц МЗ РТ, МЗ республик Чувашии и Марий Эл; отделений травматологии и нейрохирургии Больницы скорой медицинской помощи г. Казани, нейрохирургических и травматологических отделениях городских больниц Нижнекамска, Чистополя, Зеленодольска, в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии ФПДО ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IV пленуме Российской ассоциации ортопедов-травматологов (Ленинск-Кузнецк, 1999); конференции молодых нейрохирургов (С-Петербург, 2001); конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2003, 2004); «Поленовские чтения» (С-Петер-бург, 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); региональной конференции нейрохирургов (Чебоксары, 2006); заседании сотрудников Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедры неврологии и нейрохирургии неврологии и нейрохирургии ФПДО ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получено 7 патентов и 2 свидетельства.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 210 источников, из них 130 отечественных и 80 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 49 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее характерные осложнения, возникающие при переднем и заднем спондилодезе шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

2. Механизм развития осложнений при стабилизирующих операциях на позвоночнике.

2. Использование новых видов фиксаторов на передних и задних структурах позвоночника предотвращает развитие вторичной нестабильности на уровне поражения, что позволяет улучшить нарушенные функции и предупреждает возникновения неврологического дефицита в отдаленном периоде.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов 434 оперативных вмешательств в НИЦТ «ВТО», ГМУ «Городская клиническая больница №3» г. Нижнекамска, Чистопольской центральной районной больницы МЗ РТ у 372 больных с травмой шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника и спинного мозга за период с 1990 по 2006 годы. Мужчин было 273 (73,4%), женщин - 99 (26,6%) в возрасте от 14 до 72 лет (35,3±10).

Причинами повреждений позвоночника у пациентов явились: падение с высоты (кататравма) - 173 случаев, автодорожная травма -113, ныряние в воду - 69, спортивная - 15, огнестрельные ранения -2. Производственная травма составила 2,5%, бытовая - 97,5%. Хирургическое вмешательство на позвоночнике проводилось на сроках от 3-х часов до 3-х месяцев с момента травмы.

Стабилизирующие операции на передних структурах позвоночного столба выполнены у 75 больных; с использованием задних доступов - 359 вмешательств (таблица 1). Транспедикулярная система стабилизации позвоночника применена при 312 операциях (стержневая - 203, пластины - 79, аппараты внешней фиксации - 30). Стяжки-пружины с термомеханической памятью формы установлены у 30 пациентов, проволока с протакрилом - у 17.

В ряде случаев пациентам проводилось многоэтапное лечение: в шейном отделе передняя и задняя декомпрессии спинного мозга с одномоментным спондилодезом; в грудопоясничном и поясничном отделах - наложение аппарата наружной чрезкостной фиксации с последующими демонтажом и транспедикулярным спондилодезом; при необходимости сочетавшихся с передним спондилодезом. Поэтому в количественном соотношении число произведенных хирургических пособий доминировал над количеством больных на 21%. Это, в основном, связано с развитием как ранних (нарастание неврологического дефицита, миграция иммплантатов при переднем спондилодезе, неправильное введение винтов при

транспедикулярном спондилодезе, гнойно-воспалительные изменения), так и поздних осложнений, таких как, несостоятельность фиксирующих конструкций на сроках свыше 3 месяцев.

Таблица 1

Распределение больных с патологией позвоночника в зависимости от уровня, степени поражения спинного мозга и хирургического доступа

Уровень Степень Количество Хирургичес

повреждения поражения пациент операц кий доступ

позвоночника спинного мозга OB ИИ передний задний

Шейный Тип А 21 28 25 I з

Типы В, С, В 64 65 40 25

Грудной Тип А 15 24 — 24

Типы В, С, В 10 21 — 21

Грудопоясничп Тип А Г 61 70 — 70

ый Типы В, С, В 125 136 2 134

Поясничный Тип А 16 19 — 19

Типы В, С, В 60 71 8 63

Итого 372 434 75 359

При оказании неотложной помощи пациентам с острой травмой позвоночника после выполнения декомпрессивной ляминэктомии осуществлялся промежуточный этап стабилизации - межостистый или междужковый спондилодез проволокой с протакрилом или костным цементом.

В качестве фиксации применялись костные трансплантаты, различные имплантаты из керамики, биополимеров, металлов, включая сплавы с памятью формы. Использовались транспеди-кулярные системы фирм "Медбиотех", "Ротормед", "Mathis", "Stry-ker", "Sofamor Danek", "Deost", так и авторские, прошедшие технические испытания под руководством к.т.н. A.A. Курзина (Протокол № 621/1881-03 от 27.10.2003) и разрешенные Комитетом по новой технике Министерства здравоохранения и социального развития РФ к медицинским испытаниям (Протокол № 7 от 29.10.2003).

С использованием собственных конструкций прооперировано 73 пациента: транспедикулярный спондилодез - 54, межтеловой спондилодез -19.

Сроки послеоперационных наблюдений от 1 года до 17 лет.

Степень неврологических проявлений патологии позвоночника и ее динамику оценивали согласно международным стандартам ASIA (American Spinal Injury Assosiation, 1988): A - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4 -S5 сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности; В -неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4 - S5; С - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов; D - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам; Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Для решения поставленных задач применялись следующие методы исследования: клинические, лабораторные, методы лучевой (рентгенография, КТ и МРТ позвоночника, электронно-оптический преобразователь) и нейрофизиологической диагностики.

Статистическую обработку метода проводили на персональном компьютере IBM PC - «Pentium» с помощью пакета прикладных программ Microsoft Word, Microsoft Excel 2003, Statistica (версия 5,0) с использованием пакета программ «Биостат» с расчетом параметрических и непараметрических критериев оценки достоверности различий.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Как при любом хирургическом вмешательстве, при стабилизирующих операциях на позвоночнике возникают различные осложнения при их выполнении. Они могут быть разделены на:

а) технические, связанные с несовершенством конструкций, недостаточной оснащенностью соответствующей аппаратурой и вспомогательными методами во время операции (нейровизуализация, навигация и т.д.);

б) тактические - недооценка тяжести патологии, приводящие к выбору неадекватной фиксирующей системы;

в) соматические - недооценка сопутствующих заболеваний (эндокринные, дегенеративно-дистрофические и др.), а также -возрастных критериев;

г) анатомические - вариации строения позвоночника.

Нельзя не учитывать и человеческий фактор - недостаточный профессиональный опыт хирурга, обуславливающий определенную группу ошибок, т.е. «добросовестное заблуждение врача», исключающее какой-либо умысел или противоправные действия, но наносящие тот или иной ущерб больному, на что указывает Н.И. Блинов (1965). В практической деятельности всё перечисленное - это звенья единой цепи: одно нарушение приводит ко второму и т.д., обуславливая в итоге неполноценность стабилизирующей системы с вытекающими отсюда клиническими проявлениями: болевой синдром, корешковая симптоматика, нарастание кифотической деформации позвоночника, возникновение или усугубление неврологического дефицита.

Хирургические осложнения, возникающие при операциях на задних и передних структурах позвоночника и пути их предупреждения.

Все осложнения, возникшие после операции, в зависимости от сроков нами были разделены на две основные группы: раннего периода и позднего периода. В раннем периоде осложнений выделены: а) преходящие нарушения и б) стойкие нарушения (таблица 2).

Преходящие нарушения раннего периода обусловлены одномоментной реклинацией и дистракцией, раздражением корешка прилегающим винтом, гематомой, реакцией сосудов, длительной ишемией мягких тканей ранорасширителями. У больных с использованием наружной транспедикулярной фиксации и постепенной физиологической дистракцией и репозицией, эти нарушения были минимальными. Клинические проявления преходящих нарушений характеризовались усилением болевого синдрома в области повреждения, возникновением и (или) нарастанием корешкового синдрома. Перечисленные расстройства регрессировали в течение 2-х недель после проведения соответствующей терапии.

Стойкие нарушения раннего периода проявлялись в виде усугубления неврологического дефицита, а также отсутствия регресса имеющейся симптоматики после проводимой консервативной терапии более 2-х недель. Это, в основном, связано с неадекватной хирургической технологией: неправильным введением транследикулярных винтов, избыточной дистракцией и недооценкой

тяжести пораженных позвонков, что приводило к неполноценной фиксации.

Таблица 2

Классификация хирургических осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника

Периоды Нарушения Сроки Причины

Ранний а) преходящие до 2 недель а) одномоментная дистракция иреклинация б) раздражение корешка прилегающим винтом, гематомой в) реакция корешковых сосудов

б)стойкие до 3 месяцев а) избыточная дистракция и реклинация б) пенетрация винта в позвоночный или корешковой канал с повреждением твёрдой мозговой оболочки, спинного мозга или его корешков

Поздний возникновение или усиление неврологического дефицита, деформация позвоночника свыше 3 месяцев Развитие несостоятельности транспедикулярной системы

Примечание: воспаление возможно как в раннем, так и в позднем периодах.

Поздний период осложнений - сроки от 3-х и более месяцев -характеризовался возникновением или нарастанием кифотической деформации позвоночника, появлением и (или) усилением неврологических нарушений, и был связан с потерей стабильности в области пораженного позвонка, обусловленной резорбцией на границе кость-винт, усталостными переломами элементов конструкции, раскручиванием узлов фиксаторов, чему немало способствовали избыточный вес пациентов, низкая лечебная дисциплина, остеопороз позвоночника.

Гнойно-воспалительные осложнения в раннем периоде возникали из-за неадекватного дренирования раны; в позднем

периоде имели место лигатурные свищи и прободение мягких тканей разобщенными фрагментами стабилизирующей конструкции.

Наиболее частыми осложнениями при транспедикулярной фиксации позвоночника являлись: а) неправильное положение винта, преимущественно экстракорпоральное (32,3%), захватывающее только корень дуги позвонка, в единичных случаях - в позвоночном канале (5,5%); б) миграция винта из места соединения с пластиной, вследствие резорбции на границе кость-металл (12,9-14,7%); в) поломка винтов и стержней (6,7%); г) разобщение узлов фиксатора (5,4%).

В таблице 3 представлены в процентном соотношении хирургические осложнения транспедикулярного спондилодеза в зависимости от применяемой системы фиксации.

Таблица 3

Хирургические осложнения транспедикулярной фиксации позвоночника в грудопоясничном отделе в зависимости от вида системы и периодов их возникновения (%)

Виды систем Количеств 0 операций Периоды возникновения осложнений

Ранний Поздний

преходящие стойкие

Погружные:

1. стержневые 171 16,4 16,1 10,7

2. пластины 57 17,9 15,8 21,0

Наружные 30 2,7 6,2 12,5

Итого 258 12,3 14,9 13,6

В таблицу 3 не включены сведения о результатах 54 оперативных вмешательств по предложенным нами стабилизирующим устройствам, которые будут показаны в таблице 4.

В раннем периоде нагноение операционной раны составило 2,1%, образование подкожной гематомы - 1,4%; в позднем периоде лигатурные свищи, прободение мягких тканей элементами узлов фиксатора имели место в 1,9 % случаев.

Основные механизмы развития несостоятельности транспедикулярной системы фиксации представлены на рис. 1. Неадекватный выбор точек введения винта и несоответствие его параметров анатомическим взаимоотношениям корней дужек позвонков приводит к разрушению костных структур, внедрению винтов вне- или внутрь позвоночного канала. Смонтированная

конструкция первоначально становится недостаточно стабильной, возникает микроподвижность в области фиксации, что приводит к резорбции костной ткани вокруг винтов и их миграции.

Общепринятое введение по одному педикулярному винту выше и ниже пораженного уровня с каждой стороны, по нашему мнению, не всегда позволяет учитывать биомеханические аспекты патологически измененного позвоночника, что еще больше ослабляет стабильность. Если ко всему изложенному добавить и несовершенство существующих конструкций (переломы винтов, раскручивание узлов фиксатора), то все это и обусловливает несостоятельность стабилизирующей системы.

Рис. 1. Основные механизмы развития несостоятельности транспедикулярной системы фиксации

Анализ осложнений, возникших при транспедикулярной фиксации грудопоясничного стыка, выявил следующее: при использовании 4-винтовой спинальной системы в 2/3 случаев резорбция костной ткани на границе кость-винт, поломка винтов и штанг возникали у краниально расположенных, т.е. выше уровня поражения позвонка. Как нам представляется, это обусловлено

различием прочностных свойств костной ткани позвонков и способностью позвонков сопротивляться нагрузке. Так, если предел прочности у тел Th]0 и Thu позвонков составляет 860 и 917 кгс соответственно, то у Ь2-Ьз - 1269 и 1296 кгс; наибольшей величиной «упругой деформации» обладают поясничные позвонки (1,5-1,9 мм), наименьшей - 3-5 грудные (около 1,1 мм) (Гозулов С.А. и др., 1972; Аникин Ю.М., 1972). Вышестоящий позвонок анатомически меньше размерами -- снижается прочность фиксации. Винты, расположенные проксимально, оказываются в наиболее напряженных механических условиях. Наши данные согласуются с экспериментальными исследованиями A.A. Афаунова и др. (2005), показавших, что наиболее слабым местом в системе «4-винтовой транспедикулярный металлофиксатор - позвоночные сегменты» при остеосинтезе на протяжении двух сегментов является массив костной ткани вокруг винтов, имплантированных в краниальный от места повреждения позвонок.

У 5 больных с поражением L4 позвонка поломка стержня и раскручивание узлов фиксатора имели место в каудалъном отделе, что можно объяснить перераспределением нагрузки на нижележащие структуры с их биомеханическими особенностями, обусловленных физиологической кривизной позвоночника.

Немаловажную роль в развитии несостоятельности транспедикулярной системы стабилизации играет недооценка физиологических изгибов позвоночного столба, обусловливающих устойчивое равновесие без излишней затраты мышечной силы. После поражения позвонка, чтобы обеспечить фиксированную позу в новых условиях активность различных групп мышц значительно меняется. В послеоперационном периоде, когда пациент начинает передвигаться, расстояние между точками входа винтов в ножки позвонков становится меньше, чем расстояние между точками крепления винтов со стержнями. В винтах и стержнях возникает изгибающее напряжение, т.е. конструкция начинает работать в условиях напряженно деформированного состояния, на которое она не рассчитана.

Таким образом, учитывая анатомические и биомеханические особенности позвоночника, перед установкой транспедикулярной стабилизирующей системы необходимо создать положение пациента на операционном столе, максимально учитывающее физиологические изгибы позвоночного столба. Для более рационального

перераспределения нагрузок следует изгибать стержни фиксаторов соответственно поясничному лордозу и крестцово-копчиковому кифозу, а также использовать 6-винтовую транспедикулярную конструкцию: в грудопоясничном стыке - 2 винта выше и 1 ниже уровня поражения; в нижнепоясничном отделе - 2 шурупа ниже и 1 выше уровня поражения; при наличии крупных костных фрагментов в теле, внедренных в канал, и в пораженный позвонок (рис. 2).

При использовании пластин типа Рой-Камилла, где винты вводились на два позвонка выше и ниже уровня поражения, или 6-8-винтовой системы четкого преобладания повреждения каких-либо отделов конструкции нами не выявлено.

Рис. 2. Схема использования 6-винтовой транспедикулярной конструкции.

При межостистом спондилодезе проволокой с протакрилом в грудном отделе чаще всего происходил разрыв петли и отрыв остистого отростка на верхней границе фиксации, в нижнешейном отделе - на уровне нижней границы.

Разрывы фиксаторов с термомеханической памятью формы на уровне пружин, как нам представляется, обусловлены излишним растяжением конструкции во время хирургического вмешательства, недооценкой мышечной силы пациента и его комплекции (избыточного веса), а также отсутствием временной наружной иммобилизации, или же усталостными переломами металла. Ни в одном случае прорезания петлей через дуги и остистые отростки не наблюдалось.

Неправильный расчет точек введения педикулярных винтов, по нашему мнению, является одной из основных причин возникновения осложнений транспедикулярного спондилодеза, что и предопределяет поиск рациональных методов.

Исследование анатомических препаратов позвоночника и сопоставление различных точек и углов введения педикулярных винтов на программе виртуальной симуляции, разработанной в Mancherter Visualisation Centre, показали, что наиболее оптимальной является методика, предложенная Н.Е. Полищуком и др. (2001). Использование данного способа внедрения винтов на 54 больных позволило значительно снизить осложнения.

Миграция и поломка винтов, стержней, раскручивание узлов фиксатора, независимо от фирмы изготовителя, имевшие место в наших исследованиях, показали необходимость дальнейшего совершенствования стабилизирующих систем, что также было предпринято.

Частота послеоперационных осложнений с использованием наших пластин снизились с 17,5 % до 2,3 %; при стержневой системе фиксации с 11,1 % до 1,2 % (таблица 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника с применением существующих (а) и предложенных нами (б) стабилизирующих систем (%)

Вид систем Число операций Осложнения

Пластины:

а) существующие 57 17,5 %

б) собственные 22 2,3 %

Стержневые:

а) существующие 171 11,1 %

б)собственные 32 1,2 %

При применении новых устройств - пластин типа систем Рой-Камилла (патенты РФ № 2160067, № 41603, № 2218893), ни в одном случае не отмечено раскручивания шурупов, уменьшилось количество резорбции на границе кость-металл, что свидетельствует о более надежной стабилизации позвоночника (рис. 3).

Рис, 3. Устройство для фиксации позвоночника (Патент РФ №2160067).

Использование стержневых транспедикулярных систем (патенты РФ № 22817, № 54762) и устройств для их осуществления (свидетельство РФ № 28816) позволило значительно облегчить этапы фиксации позвоночника, предотвратить потерю коррекций, тем самым создать надежную стабилизацию в течение длительного времени (рис. 4).

I

I I

I 1

Рис. 4. Фиксаторы на позвоночник и устройства для их установки (Свидетельство РФ №28817 и 1 [атепт РФ №54762, Свидетельство РФ №28816).

Данные нейрофизиологического контроля показали, что у всех обследованных больных имели место различной степени выраженности электромиографические признаки заинтересованности корешков «конского хвоста». На вторые-третьи сутки после операции эти изменения нарастал и. что было обусловлено хирургическим вмешательством, реклинацией и натяжением корешков в холе ¡ретракции, наличием гематомы в области послеоперационной раны. Значительный регресс нейрофизиологических показателей на 10-14 сутки после операции у части больных свидетельствовал об их

преходящем характере; усугубление же - указывало на раздражение корешков или их частичном поражении педикулярными винтами.

Клиническая картина послеоперационного периода коррелировала с данными нейрофизиологических исследований.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2-х недель являлось показанием для повторного хирургического вмешательства.

При стабилизирующих операциях на позвоночнике передним доступом основными осложнениями были: лизис костного трансплантата, формирование псевдоартроза, миграция имплантата, отхождение накостной пластины. Как нам представляется, они были обусловлены рядом причин: замещение пораженного тела позвонка несоразмерной конструкцией, ее несовершенством, игнорированием биомеханики позвоночного столба, недостаточной внутренней фиксацией и наружной иммобилизацией жестким корсетом.

Для предупреждения данных явлений необходимо укрепление передней продольной связки, установка соразмерных имплантатов, а для равномерного распределения нагрузок на позвоночник и восстановление межтеловой опоры выполнение дополнительной стабилизации тела металлическими пластинами и ношение до, 3-х месяцев адекватной наружной фиксации - жесткого корсета;

Использование при операциях на позвоночник передним доступом предложенного нами' способа (патент РФ № 2192190) позволило значительно усилить переднюю продольную связку, а двойная стабилизация (пластиной по передней поверхности и полимером или металлом пораженного тела) предотвратить развитие нестабильности (рис. 5-6).

Рис. 5. Способ переднего спондилодеза (Патент РФ №2192190)

Рис. 6. Устройство для переднего спондилодеза (Патент РФ №2244527).

Осложнения межтелового спондилодеза, выполненных различными видами фиксации, в том числе и по нашему способу, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Осложнения при стабилизирующих операциях на позвоночнике

передним доступом

Вид Количество

фиксации оперированных больных с осложнений

больных осложнениями в%

]. Костный трансплантат 22 6 27,3 %

2. Имплантаты из металла,

биополимера, керамики 11 3 27,3 %

3. Накостная пластина

4. Накостная пластина +

межтеловой спондилодез 23 3 16,2%

5. Пластика передней

продольной связки 11 — 0%

синтетическим

эндопротезом + 8 — 0%

межтеловой спондилодез

Итого 75 12 16%

Таким образом, при межтеловом спондилодезе восстановление передней продольной связки синтетическим эндопротезом или металлоконструкцией предотвращает развитие нестабильности в области повреждения.

Выводы

1. При транспедикулярной фиксации травматических поражений позвоночника возникают следующие осложнения: неадекватное введение винта (паракорпорально или в межпозвонковый

промежуток - 32,3%, в корешковый или позвоночный канал - 5,5%); нарушение стабильности транспедикулярной системы с миграцией винтов (14,7 %), резорбцией костной ткани вокруг винта (12,9 %), поломкой элементов фиксатора (6,7 %) или раскручиванием его узлов (5,4 %), уровень которой (краниальный или каудальный) зависит от анатомических и биомеханических особенностей позвоночного столба.

Хирургические осложнения транспедикулярной фиксации позвоночника делятся на ранние преходящие (12,3%) - до 2 недель с момента операции, ранние стойкие (14,9%) — после 2 недель, поздние (13,6%) - свыше 3 месяцев и инфекционные (2%).

Клинико-рентгенологический и нейрофизиологический контроль в динамике позволяет судить о характере и степени заинтересованности корешков спинного мозга и обосновывать тот или иной метод лечения осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника.

2. При междужково-межостистом спондилодезе возникают: несоразмерность стяжки-пружины с ТПФ в 6,7 %, ее разрыв в 6,7 %, прорезывание дужки в 3,3 %, разрыв проволоки в месте крепления к остистому отростку в 10 % и сдавление спинного мозга полимером в 5,9 %.

Фиксация области перелома проволокой с прогакрилом является первым этапом оперативного вмешательства, преследующий временную неотложную стабилизацию измененного отдела.

3. При межтеловом спондилодезе возникает смещение трансплантата в 5,4 %, его несоразмерность по высоте в 1,8 %, отхождение пластины в 1,8 %, развитие псевдоартроза в 1,8 %.

При операциях на позвоночнике передним доступом на фоне межтелового спондилодеза необходимым атрибутом является укрепление передней продольной связки эндопротезом или накостной пластиной.

4. При стабилизирующих операциях на позвоночнике подход к пораженному уровню, выбор имплантата, способы фиксации зависят от степени выраженности процесса и не должны отягощать течение послеоперационного периода.

Анатомо-функциональные точки введения педикулярных винтов и биомеханически обоснованная компоновка стабилизирующей системы, а также использование новых способов и устройств для фиксации позвоночника как передним, гак и задним доступом

значительно уменьшают осложнения и способствуют улучшению результатов хирургического лечения: расположение винта паракорпорально или в межпозвонковом промежутке снизилось до 2,3%, миграция винта - до 0,9 %, резорбция костной ткани вокруг винта - до 0,3%; предотвращены переломы элементов фиксатора и раскручивание его узлов, развитие нестабильности при межтеловом спондилодезе.

Практические рекомендации

1. При определении тактики лечения больных с повреждениями позвоночника необходима точная верификация степени и тяжести поражения позвонка и спинного мозга, что предопределяет тот или иной доступ - передний или задний спондилодез, а также необходимость декомпрессии передних или задних структур содержимого позвоночного канала. Это может быть осуществлено с помощью компьютерной и магнитнорезонансной томографии.

2. Возникающие осложнения стабилизирующих операций на позвоночнике зависят от анатомических вариаций, квалификации хирурга, тщательного подбора соответствующей конструкции. Во время вмешательства необходимо выполнение спондилографии в двух проекциях, учитывать индивидуальные особенности пациента (вес, эндокринные заболевания - остеопороз, и психические отклонения), игнорирование которых может привести к развитию ранней несостоятельности системы фиксации.

3. Использование предложенной нами классификации хирургических осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника в сопоставлении с данными нейрофизиологических исследований помогает определиться с дальнейшей тактикой лечения - целесообразностью купирования возникших проявлений оперативными методами; при продолжающемся раздражении корешка свыше двух недель - повторное вмешательство.

4. Знание осложнений, возникающих после стабилизирующих операций, позволяет хирургу разработать тактику оперативного вмешательства в зависимости от биомеханических особенностей позвоночного столба при его поражении - усилить ту или иную конструкцию и предусмотреть дополнительные способы стабилизации.

5. Использование точек введения педикулярных винтов, менее интактных к содержимому корешкового и позвоночного каналов,

надежных фиксирующих систем позволяют значительно снизить вероятность возникновения послеоперационных осложнений и добиться лучших функциональных результатов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Валеев Е.К. Хирургическое лечение повреждений грудного отдела позвоночника / Е.К. Валеев, К.И. Тимершин, М.В. Малеев, Р.Ф. Тумакаев, И.Е. Валеев // Материалы II съезда нейрохирургов Российской Федерации. - СПб., 1998. - С. 281.

2. Тумакаев Р.Ф. Физиологическая наружная транспедикулярная коррекция повреждений поясничного отдела позвоночника / Р.Ф. Тумакаев, И.Е. Валеев, М.В. Малеев, К.Е. Валеев // Современные технологии в травматологии и ортопедии,- М., 1999.- С. 20-21.

3. Тумакаев Р.Ф. Подход к лечению травматических деформаций позвоночника / Р.Ф. Тумакаев, И.Е. Валеев, К.Е. Валеев // Проблемы нейрохирургии: научные труды - СПб., 2000.- С. 243-244.

4. Валеев Е.К. Задняя транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника: Методические рекомендации для врачей / Е.К. Валеев, И.Ф. Ахтямов, И.Е. Валеев, К.Е. Валеев - Казань: КГМУ, 2000.-26 с.

5. Валеев И.Е. Сравнительная характеристика оперативного лечения повреждений позвоночника / И.Е. Валеев, Р.Ф. Тумакаев, К.Е. Валеев // Сб. научн. трудов конференции молодых нейрохирургов. - СПб., 2001.- С. 87-88.

6. Валеев Е.К. Клинико-физиологическое обоснование оперативного лечения повреждений позвоночника / Е.К. Валеев, И.Е. Валеев, Р.Ф. Тумакаев, Г.Г. Яфарова // Сб. научн. трудов: Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии - Казань, 2001. - С. 21-22.

7. Валеев Е.К. Хирургическая тактика при лечении травматических и патологических переломов грудопоясничного отдела позвоночника / Е.К. Валеев, A.JI. Гиммельфарб, И.Е. Валеев, К.Е. Валеев // Материалы Ш съезда нейрохирургов Российской Федерации. - СПб., 2002. - С. 190-191.

8. Валеев Е.К. Медикаментозная и хирургическая коррекция при травме позвоночника и спинного мозга / Е.К. Валеев, И.Е. Валеев, Н.М. Грубер, JI.B. Лазарева, Р.Г. Кузнецова // Материалы Всероссийской конференции. - Саратов, 2004. - С. 49-50.

9. Валеев E.K. Ошибки и осложнения при стабилизирующих операциях на позвоночнике / Е.К. Валеев, И.Е. Валеев // материалы Российской научно-практ. конференции с междунар. участием. -Курган, 2005. - С. 48-50.

10. Валеев Е.К. Современные технологии при лечении нестабильных переломов грудопоясничного отдела позвоночника / Е.К. Валеев, И.Е. Валеев // Материалы Российской научно.-практ. конференции с междунар участием. - Курган, 2005. - С.50-51.

11. Валеев И.Е. Хирургическая тактика при травме шейного отдела позвоночника / И.Е. Валеев // Материалы Юбил. Всерос. научно-практ. конференции: Поленовские чтения. - СПб., 2006. -С.70-71.

12. Валеев Е.К. Транспедикулярная фиксация при патологии грудного и поясничного отделов позвоночника (ошибки и осложнения) / Е.К. Валеев, И.Е. Валеев // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 19.

13. Валеев И.Е. Классификация осложнений транспедикулярных операций позвоночника / И.Е. Валеев // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2 (40). - С. 58.

14. Валеев И.Е. Нейрофизиологический контроль при транспедикулярной фиксации переломов грудопоясничного отдела позвоночника / И.Е. Валеев // Материалы Юбилейной Всерос. научно-практ. конференции: Поленовские чтения. - СПб., 2007. - С. 68-69.

Список патентов и изобретений, опубликованных по теме диссертации

1. Валеев И.Е. Патент № 2160067, МПК 7 А 61 В 17/70, 17/80 Устройство для заднего спондилодеза / И.Е. Валеев, И.Ф. Ахтямов, К.Е. Валеев (РФ). - № 99123240/14; Заявл.04.11.99; Опубл. 10.12.00. Бюл. № 34. - С. 153

2. Валеев Е.К. Патент № 2192190, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ переднего спондилодеза / Валеев Е.К., A.JL Гиммельфарб, И.Е. Валеев, К.Е. Валеев (РФ). - № 2000113694/14; Заявл. 17.05.00; Опубл. 10.11.02. Бюл. № 31. - С. 305

3. Валеев Е.К. Свидетельство № 28817, МПК 7А 61В 17/58, 17/60 Устройство для лечения переломов позвоночника / Е.К. Валеев, И.Е. Валеев, К.Е. Валеев, М.Я. Сабаев, P.C. Тухватуллин (РФ).- № 2002135937/20; 3аявл.23.12.02; Опубл. 20.04.03. Бюл. № 11. - С. 605

4. Валеев E.K. Свидетельство № 28816, МПК 7 А 61 В 17/58 Устройство для установки винтов-имплантатов / Е.К. Валеев, И.Е. Валеев, М.Я. Сабаев, P.C. Тухватуллин, К.Е. Валеев (РФ). - № 2002135936/20; 3аявл.23.12.02; Опубл. 20.04.03. Бюл. № 11. - С. 605

5. Валеев Е.К. Патент № 2218893, МПК 7 А 61 В 17/70 Устройство для заднего спондилодеза / Е.К. Валеев, И.Е. Валеев, К.Е. Валеев, А.Л. Гиммельфарб (РФ).- № 2001134357/14; Заявл. 10.12.01; Опубл. 20.12.03. Бюл. № 35. - С. 332

6. Валеев Е.К. Патент № 2239392, МПК 7 А 61 F 2/44 Фиксатор позвоночника / Е.К. Валеев, А.Л. Гиммельфарб, И.Е. Валеев, К.Е. Валеев (РФ). - № 2003102342/14; Заявл. 21.01.03; Опубл. 10.11.04. Бюл. № 31. - С. 280

7. Валеев Е.К. Патент № 2244527, МПК 7 А 61 F 2/44, 2/46 Фиксатор позвоночника и устройство для его установки / Е.К. Валеев, A.JI. Гиммельфарб, И.Е. Валеев, К.Е. Валеев (РФ). - № 2003102340/14; Заявл. 21.01.03; Опубл. 20.01.05. Бюл. № 2. - С. 417418

8. Валеев Е.К. Патент № 41603, МПК 7 А 61 В 17/58 Устройство для лечения повреждений позвоночника / Е.К. Валеев, И.Е. Валеев, P.C. Тухватуллин, К.Е. Валеев (РФ).- № 2004119720/22; Заявл. 21.06.04; Опубл. 10.11.04. Бюл. № 31. - С. 543

9. Валеев Е.К. Патент № 54762, МПК А 61 В 17/60 Устройство для лечения переломов позвоночника / Е.К. Валеев, И.Е. Валеев, P.C. Тухватуллин, К.Е. Валеев (РФ).- № 2006105394/22; Заявл. 08.02.06; Опубл. 27.07.06. Бюл. №21. - С. 916.

')яу Ч.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательского центра Казанского государственного университета им. В.И. Ульянова-Ленина Тираж 100 экз. Заказ 3/83

420008. ул. Профессора Нужниа, 1/37 тел.: 23 I - 53-59, 292-65-60

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения патологии позвоночника, включающей в себя травматические поражения, новообразования (первичного или метастатического характера), дегенеративно-дистро-фические процессы, имеет большую социальную значимость в связи с ее распространенностью, длительной нетрудоспособностью больных и их высокой инвалидностью.

В общей структуре всех видов травм в мирное время травма позвоночника составляет 0,7-4,0%, а по отношению к костям скелета - 6,3% (Камалов И.И., Валеев Е.К., 1981; Кондаков E.H., Ручкин Б.В., Мильруд З.М. и др., 1989; Гелли Р.Л., Спайт Д.У., Симон P.P., 1995; Корнилов Н.В., 2001; Yashon D., 1986; Blauth М., Schmidt U., Dienst M. et al., 1996).

Травма шейного отдела позвоночника встречается в 2-5% случаев от числа закрытых травм. Основными причинами являются дорожно-транспортные происшествия и так называемая «травма ныряльщика». Повреждение спинного мозга при травме шейного отдела в 45-60% наблюдений сопровождается грубыми неврологическими расстройствами в виде тетраплегии, нарушений чувствительности, функции тазовых органов и трофики. Летальность при повреждении шейного отдела позвоночника зависит от уровня поражения и, по данным различных авторов, колеблется от 15% до 50% (Лившиц A.B., 1990).

Переломы в нижнегрудном и поясничном отделах, ввиду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу -до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба (Данилов В.И., 1983; Коновалов А.Н., Ромоданов А.Л., Лившиц A.B. и др., 1990; Шульман Х.М., Данилов В.И., Аникин Ю.М., 1994; Кариев М.Х., Фраерман А.П., Перльмут-тер O.A., Сабуренко Ю.Ф., 1997).

Опухоли позвоночника (первичные или метастатические) составляют 3,7-7,1% от всех опухолей костной ткани (Михайлов М.К., Володина Г.И.,

Ларюкова Е.К., 1993).

Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний, требующих хирургического лечения с целью стабилизации позвоночника, наиболее часто встречаются спондилолистезы - от 2% до 50% в зависимости от расовых и половых различий (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002). Компрессионные формы остеохондроза составляют от 5,7% до 49% (Шульман Х.М., 1977; Гиоев П.М., 2005; Луцик А., Шмидт Н., Пеганова М., 2006; Шевелёв И., Коновалов Н,, Назаренко А., 2006; Норкин И.А., Островский В.В., Нинель В.Г, и др., 2006).

В ходе оперативного вмешательства осуществляется ревизия позвоночного канала, декомпрессия нервно-сосудистых структур в зоне поражения и блокирование патологически подвижного сегмента с использованием различных конструкций (Дуров М.Ф., 1979; Богданович У.Я., Тахавиева Д.Г., Хабирова Г.Ф. и др., 1984; Зарецков В.В., 1988; Швец А.И., 1990; Зильбер-штейн Б.М., 1993; Фищенко В.Я., 1996; Перльмуттер O.A., 2000; Зулкарнеев P.A., Зулкарнеев P.P., 2004; Roy-Camille et al., 1980; Dick W.T., Schnebel В., 1988; Simpson M.J. et al., 1993).

В настоящее время для стабилизации переднего опорного комплекса позвоночника используются костные трансплантаты, имплантаты из пластмасс, углерода, керамики, биополимеров, металлов, включая сплавы с памятью формы (Корж A.A., 1979; Гудушин A.C., 2004; Smith L.W., Robinson R.A., 1958). При заднем спондилодезе применяются также костные имплантаты, но большей частью в сочетании с металлоконструкциями или же различные наружные и погружные фиксаторы (Никитин Г.О., Корнилов Н.В., Рак A.B. и др., 1998; Худяев А.Е., 1998; Полищук Н.Е., Корж H.A., Фищенко В.Я., 2001; Россик О.С., 2005).

При хирургическом лечении грудопоясничного отдела позвоночника широко распространена транспедикулярная фиксация с помощью пластин и стержней (Илизаров Г.А., Валеев Е.К., Гельфанд Л.З. и др., 1991; Шевцов В.И., Худяев А.Т., Люлин C.B., 1998; Лавруков A.M., 1998; Лобода В.А.,

2000; Muller M.E., Algower M., Schneider R., Willenger H., 1996), Она позволяет достичь реклинации и репозиции позвонка, восстановить ось позвоночника и прочно зафиксировать поврежденный сегмент, что сводит к минимуму возможное вторичное смещение позвонков и создает оптимальные условия для восстановления содержимого позвоночного канала. Данное оперативное лечение хорошо себя зарекомендовало на протяжении более двадцати лет как за рубежом, так и в России (Литвинов С.А., 1999; Ветриле С.Т., Кулешов А.А., Борисов А.К., 1999; Макаревич С.В., 2000; Steffe A.D., Biscup R.S., Sit-kowski D.J., 1986; Resch H., Rabl M., Klampfer H. et al., 2000).

В то же время накопленный клинический материал показывает, что после межтелового спондилодеза возможны смещение трансплантата, релюкса-ция, его рассасывание с образованием кифотической деформации, формирование псевдоартроза (Беллендир Э.Н., Иванов А.А., Салмагабетов У.И. и др., 1987). Наложение транспедикулярных фиксаторов может повлечь за собой разрыв дурального мешка, повреждение нервных корешков и спинного мозга, привести к сосудистой или висцеральной травме, вызвать инфекцию (Басков А., Древаль О., Каримов Ф. и др., 2006; Гринь А., Кайнов А., 2006; Kanayama М., Cunningham B.W., Setter J.C. et al., 1999; Katonis P.J., Loupasis J.A. et al., 1999; Cook S.D., Salkeld S.L., Whitecloud T.S. S-rd, Barbara J., 2000).

В имеющихся немногочисленных работах, посвященных осложнениям стабилизирующих операций на позвоночнике, к сожалению, недостаточно сведений о механизме их возникновения, нет четких корреляций с нейрофизиологическими параметрами, учитываются лишь разрозненные факторы и только некоторые пути их предотвращения, что подтверждает актуальность избранной темы исследования и необходимость дальнейшей её разработки.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения травмы позвоночника путем предупреждения возможных осложнений при стабилизирующих операциях.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить осложнения транспедикулярного остеосинтеза при травме позвоночника.

2. Выявить осложнения межостистого и междужкового спондилодеза при травме позвоночника.

3. Изучить осложнения переднего спондилодеза при травме позвоночника.

4. Разработать методы предупреждения осложнений стабилизирующих операций на позвоночнике.

Научная новизна. Выявлены наиболее характерные осложнения, возникающие при переднем и заднем спондилодезе шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Впервые предложена и внедрена в клиническую практику классификация хирургических осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника.

Определен механизм развития несостоятельности транспедикулярной системы стабилизации позвоночника.

Уточнены точки введения педикулярных винтов с учетом анатомо-функциональных особенностей позвонков и разработана биомеханически обоснованная рациональная компоновка системы стабилизации в области повреждения.

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы и фиксаторы для переднего (патент РФ №2192190; патент РФ №2239392; патент РФ №2244527) и заднего транспедикулярного спондилодеза и устройства для их осуществления (патент РФ №2160067; патент РФ №41603; патент РФ №2218893; свидетельство РФ №28817; свидетельство РФ №28816; патент РФ №54762).

Практическая значимость. Разработанная классификация хирургических осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника и результаты нейрофизиологических исследований состояния спинного мозга и его корешков дают возможность хирургу определить дальнейшую тактику ведения послеоперационного периода.

При оперативном вмешательстве по поводу перелома позвонка необходимо учитывать физиологические изгибы позвоночного столба, соблюдать адекватные взаимоотношения диаметра винта с площадью имплантируемой области и использовать анатомо-функциональные точки введения педику-лярного винта.

Применение разработанных нами способов и фиксаторов позволяет улучшить результаты оперативного лечения и достичь полноценной функциональной реабилитации пациентов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику ГУ «Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия»; отделений травматологии и нейрохирургии Республиканских клинических больниц МЗ РТ, МЗ республик Чувашии и Марий Эл; отделений травматологии и нейрохирургии Больницы скорой медицинской помощи г. Казани, нейрохирургических и травматологических отделениях городских больниц Нижнекамска, Чистополя, Зеленодольска, в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии ФПДО ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗиСР».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IV пленуме Российской ассоциации ортопедов-травматологов (Ленинск-Кузнецк, 1999); конференции молодых нейрохирургов (С-Петербург, 2001); конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2003, 2004); «Поленовские чтения» (С-Петербург, 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); региональной конференции нейрохирургов (Чебоксары, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получено 7 патентов и 2 свидетельства.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее характерные осложнения при переднем и заднем спонди-лодезе являются результатом отсутствия учета анатомо-биомеханических особенностей позвоночного столба, а также нарушением технологий и показаний к применению известных конструкций.

2. Использование разработанных новых технологий фиксации на передних и задних структурах позвоночника предотвращает развитие вторичной нестабильности на уровне поражения, что позволяет улучшить нарушенные функции и предупреждает возникновения неврологического дефицита в отдаленном периоде.

ВЫВОДЫ

1. При известных вариантах транспедикулярной фиксации повреждений позвоночника выявлены следующие осложнения: неадекватное введение винта (паракорпорально или в межпозвонковый промежуток -32,3%, в корешковый или позвоночный канал - 5,5%); нарушение стабильности транспедикулярной системы с резорбцией костной ткани вокруг винта (12,9%) и последующей их миграцией (14,7 %), поломкой элементов фиксатора (6,7 %) или раскручиванием его узлов (5,4).

При клинико-рентгенологическом и нейрофизиологическом контроле в динамике выявлен характер и степень заинтересованности корешков спинного мозга в виде ранних преходящих (12,3%) - до 2 недель с момента операции, ранних стойких (14,9%) - после 2 недель, поздних (13,6%) -свыше 3 месяцев.

2. При междужково-межостистом спондилодезе выявлены: несоразмерность стяжки-пружины с термомеханической памятью формы в 6,7% случаев, ее разрыв - 6,7%, прорезывание дужки - 3,3%, разрыв проволоки в месте крепления к остистому отростку - 10% и сдавление спинного мозга полимером - 5,9%.

3. При межтеловом спондилодезе возникает смещение трансплантата в 5,4 %, его несоразмерность по высоте в 1,8%, отхождение пластины в 1,8 %, развитие псевдоартроза в 1,8 %,

4. Использование предлагаемых технологий для фиксации позвоночника как передним, так и задним доступом значительно уменьшают осложнения и способствуют улучшению результатов хирургического лечения: расположение винта паракорпорально или в межпозвонковом промежутке снизилось до 2,3%, миграция винта - до 0,9%, резорбция костной ткани вокруг винта - до 0,3%; предотвращены переломы элементов фиксатора и раскручивание его узлов, развитие нестабильности при межтеловом спондилодезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении тактики лечения больных с повреждениями позвоночника необходима точная верификация степени и тяжести поражения позвонка и спинного мозга с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, что предопределяет доступ, а также необходимость декомпрессии содержимого позвоночного канала.

2. При применении предложенных нами технологий необходимо использование точек введения педикулярных винтов, менее интактных к содержимому корешкового и позвоночного каналов, что позволяют значительно снизить вероятность возникновения послеоперационных осложнений и добиться лучших функциональных результатов.

3. Предотвращение развития вторичной нестабильности на уровне поражения и предупреждение неврологического дефицита в отдаленном периоде возможно при использовании разработанных новых технологий фиксации на передних и задних структурах позвоночника.

4. При транспедикулярной фиксации позвоночника использование клинико-рентгенологического и нейрофизиологического контроля в динамике позволяет выявить характер и степень заинтересованности корешков спинного мозга и выбрать тот или иной метод лечения возникших осложнений с учетом предложенной нами классификации.

5. При операциях на позвоночнике передним доступом на фоне меж-телового спондилодеза необходимым атрибутом является укрепление передней продольной связки эндопротезом или накостной пластиной.

6. Фиксация области перелома проволокой с протакрилом является первым этапом оперативного вмешательства, преследующий временную неотложную стабилизацию измененного отдела.