Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Спленосохранная D2 лимфодиссекция у больных раком желудка

На правах рукописи

Глухов Евгений Вячеславович Спленосохранная Б2 лимфодиссекция у больных раком желудка

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 Ш\ 2014

Москва-2014 005556716

005556716

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина»

Директор

Давыдов Михаил Иванович

Научный руководитель:

Стилиди Иван Сократович

академик РАН

член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор

Официальные оппоненты:

Черноусов Федор Александрович

доктор медицинских наук, профессор СМ-Клиника, Многопрофильный медицинский холдинг, главный хирург холдинга.

Черноокой Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 ММА им.И.М. Сеченова.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение (ГБОУ) высшего профессионального образования (ВПО) «Российский национальный исследовательский медицинский университет (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова».

1Л уь.

Защита диссертации состоится « »_2014г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24 и на сайте www.ronc.ru

-и (/>

Автореферат разослан « »_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор ¡Ш^0^^^ Барсуков Юрий Андреевич

Актуальность темы

В зарубежной литературе последних лет активно обсуждается вопрос о целесообразности спленэктомии при раке желудка. В настоящее время стандартным объемом лимфодиссекции при раке желудка является D2, т.е. удаление 1-12-й групп лимфатических узлов при сложившейся методологии оперирования, что подразумевает выполнение спленэктомии. Однако спленэктомия приводит к иммуносупрессии и увеличению послеоперационных осложнений на 20% (Brady M.S. et al. 1991, Weitz J. et al. 2004). В основном происходит это за счет инфекционных осложнений. Вопрос о послеоперационных осложнениях — только один из аспектов проблемы. Второй связан с распространенностью опухолевого процесса.

Неоднозначным остается вопрос о выполнении спленэктомии при различных стадиях основного заболевания. Так существует ряд работ, в которых сохранение селезенки возможно при локализации рака желудка в средней трети и при проксимальном раке желудка с глубиной инвазии до субсерозного слоя (Т1-2а), при размерах опухоли менее 4 см и при локализации опухоли на передней стенке и малой кривизне (Monig S.P. et al. 2001, Sasada S. et al. 2009).

Актуальной является и проблемы выживаемости пациентов в зависимости от типа оперативного вмешательства. В большинстве исследований, включающих анализ отдаленных результатов (Erturk S. et al. 2003, Otsuji E. et al. 1996, Csendes A. et al. 2002, Kwon S.J. et al. 1997), показано отсутствие разницы в выживаемости больных после операций со спленэктомией и без выполнения последней. Однако в ряде работ показано, что спленэктомия приводит к уменьшению выживаемости и времени безрецидивного периода у больных раком желудка (Sugimachi К. et al. 1980, Yoshino К. et al. 1997, Bonenkamp J. et al. 1995).

Также известно, что спленэктомия с целью адекватной лимфодиссекции при раке желудка вызывает выраженные и длительные нарушения функции различных звеньев иммунитета. Okuno К. et al. установили, что у больных, подвергшихся спленэктомии, отмечается длительная иммуносупрессия.

. з

Практически нет работ, посвященных взаимосвязи состава лимфоидных клеток самой селезенки (в случаях ее удаления) с характером последующих изменений со стороны иммунной системы. В настоящее время резкое снижение противомикробной резистентности после спленэкгомии обозначается в зарубежной литературе термином «непреодолимые (фатальные) постспленэктомические инфекции» (Overwhelming Post-splenectomy infections — OPSI) (William В. et al. 2007, Hansen K. et al. 2001). Аналогам названия «Overwhelming Post-splenectomy infections» является термин «постспленэктомический гипоспленизм», признаками которого являются снижение иммунологической резистентности, возможность развития «молниеносных постспленэктомических инфекций», а также увеличение заболеваемости острыми и хроническими вирусными и бактериальными инфекциями на протяжении всей дальнейшей жизни больного (Sumaraju V. et al. 2001, Hansen К. et al. 2001).

Цель исследования

Оценить целесообразность радикальных операций со спленосохранной D2 лимфодиссекцией у больных раком тела и проксимального отдела желудка.

Задачи исследования

1. Оценить частоту метастазирования рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки в зависимости от локализации, глубины инвазии, формы роста опухоли по Borrmann.

2. Разработать и обосновать методологию и технику выполнения лимфодиссекции в воротах селезенки.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка, перенесших спленосохранные операции.

4. Изучить гуморальное звено иммунитета (детальное иммунофенотипирование В-лимфоцитов периферической крови) до операции и через 3 месяца после операции.

5. Определить показания к выполнению спленосохранных оперативных вмешательств у больных раком желудка.

Научная новизна исследования Впервые в отечественной науке на большом клиническом материале проанализированы непосредственные и отдаленные результаты, а также с учетом данных иммунологических исследований обоснованы и определены показания к спленосохранной D2 лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка.

Практическая значимость

Разработанные нами современные подходы к хирургическому лечению больных раком тела и проксимального отдела желудка позволили статистически значимо уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность без ущерба для онкологической радикальности. Детально разработаны методология и техника выполнения спленосохранной D2 лимфодиссекции. Определены показания к выполнению спленосохранных операций у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки при раке желудка зависит от локализации, размеров, гистологического строения опухоли. 2.Спленосохранная D2 лимфодиссекция приводит к уменьшению частоты развития послеоперационных осложнений, по сравнению со стандартной D2 лимфодиссекцией и спленэктомией.

3.Отдаленные результаты хирургического лечения в исследуемых группах не отличаются.

4.Спленэктомия приводит к угнетению гуморального звена иммунитета.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования применяются на практике в хирургическом отделении №6 (абдоминальной онкологии) торако-абдоминального отдела ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Личный вклад автора Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой в работе проблеме, разработаны дизайн исследования,

5

сбор данных на основе первичной медицинской документации и их регистрация в кодификаторе, проведена статистическая обработка и интерпретация полученных в ходе исследования данных. Автором сформулированы выводы, оформлена диссертационная работа.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 -«онкология», конкретно пунктам 3,4.

Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась 8 ноября 2013 г. на совместной конференции абдоминального отделения, торакального отделения, урологического отделения, отделения радиохирургии, отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения клинической иммунологии опухоли и отделения иммунологии гемопоэза ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, указателя литературы, содержащего 13 отечественных и 137 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 62 рисунками, 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В исследование включены 352 больных, которым по поводу рака тела и проксимального отдела желудка в отделении абдоминальной онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» с 2005 по 2013 г. выполнены радикальные оперативные вмешательства. Больные разделены на две группы: основная — 155 (44,1%) после спленосохранных операций и контрольная — 197 (55,9%) после операций со спленэктомией.

В таблице 1 представлено распределение больных в обеих группах по полу и возрасту.

Таблица 1

Распределение бальных по полу

Пол Основная группа Контрольная группа

Мужчины 79(50,9%) 124(62,9%)

Женщины 76(49,1%) 73(37,1%)

Всего 155 197

Распределение больных по гистологическому строению опухоли в основной и контрольной группах представлено в таблице 2. Во всех наблюдениях основной и контрольной группы преобладала аденокарцинома низкой и умеренной дифференцировки.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от гистологической строения опухоли

Гистологическая структура Основная группа (п=155) Контрольная группа (п=197)

Умереннодифференцированная аденокарцинома 39 (25,2%) 53 (26,9%)

Низкодифференцированная аденокарцинома 44(28,4%) 58 (29,4%)

ПерстневидноклеточныЙ рак 43 (27,7%) 35 (17,8%)

Недифференцированный рак 7 (4,5%) 7 (3,5%)

Высокодифференцированная аденокарцинома 11 (7,1%) 27 (13,7%)

Аденокарцинома разной степени дифференцировки 11 (7,1%) 16(8,1%)

Плоскоклеточный рак - 1 (0,6%)

В зависимости от формы роста опухоли по Воггтап в обеих группах преобладала язвенно-инфильтративная форма (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от формы роста опухоли по Воггтап

Форма роста опухоли Основная группа (п=155) Контрольная группа (п=197)

1 тип 14(9,1%) 10(5,1%)

2 тип 24(15,5%) 35 (17,8%)

3 тип 66 (42,5%) 97 (49,2%)

4 тип 17(11%) 22(11,2%)

Ранний рак 34(21,9%) 32(16,2%)

В обеих группах преобладали больные с опухолевым поражением тела желудка: в основной группе в 58,2% (90) наблюдений, в контрольной в 45,7% (90). Распределение больных в зависимости от локализации представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от локализации_

Локализация опухоли Основная группа (п=155) Контрольная группа (п=197)

Проксимальный отдел 40 (25,8%) 50 (25,4%)

Тело 90 (58,2%) 90 (45,7%)

Тело + проксимальный 24(15,5%) 50 (25,4%)

Тотальный 1 (0,6%) 7 (3,5%)

Большинству больных выполнена операция в объеме гастрэктомии: в основной группе 132 случаях (85,2%), в контрольной группе 167 больным (84,8%). Остальным больным произведена проксимальная субтотальная резекция желудка.

Следует отметить, что сопоставление больных в обеих группах по основным клинико-морфологическим критериям не выявило статистически значимых различий.

Методика спленосохранной 1)2 лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка

В процессе 02 лимфодиссекции выполняется стандартное удаление клетчатки и лимфатических узлов 1-9, 11 р, 12 групп.

Затем после пересечения 12-ти перстной кишки желудок в комплексе с большим и малым сальниками и удаленными группами лимфатических узлов смещается в краниальном направлении. Ассистент осуществляет тракцию левой половины поперечно-ободочной кишки в каудальном направлении, с тем, чтобы натянулся верхний листок её брыжейки. Верхний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки рассекается вдоль нижнего края тела и хвоста поджелудочной железы.

Рисунок I А, Б. Пересечение верхнего листка брыжейки поперечно-ободочной кишки: А. Вдоль нижнего края поджелудочной железы. Б. У нижнего полюса селезенки с обнажением селезеночных сосудов. 1. Желудок. 2. Верхний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки. 3. Поджелудочная железа. 4. Поперечно-ободочная кишка. 5. Селезенка. 6. Селезеночные сосуды.

Парапанкреатическая клетчатка и клетчатка корня брыжейки поперечно-ободочной кишки смещается вдоль нижнего края хвоста поджелудочной железы в направлении ворот селезенки вплоть до визуализации левых желудочно-сальниковых сосудов (рис. 1 А,Б). Затем рассекается брюшина на передней поверхности ворот селезенки с целью визуализации вены, отходящей от нижнего полюса селезенки, которая может впадать либо в селезеночную вену на различном расстоянии от ворот селезенки, либо в левую желудочно-сальниковую вену. При этом жировая клетчатка смещается в сторону желудочно-селезеночной связки, которая единым блоком поднимается кверху (рис. 2). Для предотвращения инфаркта нижнего полюса селезенки необходимо сохранить нижнеполюсную вену.

С целью облегчения этапа выделения места впадения вены нижнего полюса селезенки в левую желудочно-сальниковую вену или в селезеночную вену, а также коротких желудочных сосудов левая рука хирурга заводится под желудочно-селезеночную связку и поэтапно острым путем выполняется скелетизация левых желудочно-сальниковых сосудов.

В случае, если вена нижнего полюса селезенки впадает в левую желудочно-сальниковую вену, перевязку желудочно-сальниковых сосудов необходимо производить выше места впадения нижнеполюсной вены (рис. 3).

Рисунок 2. Выделение вены, отходящей от нижнего полюса селезенки. 1. Желудок. 2. Поджелудочная железа. 3. Селезенка. 4. Поперечно-ободочная кишка. 5. Вена нижнего полюса селезенки, б. Жировая клетчатка ворот селезенки. 7. Добавочная селезенка.

Рисунок 3. Перевязка левых желудочно-сальниковых сосудов. 1. Селезеночная артерия. 2. Хвост поджелудочной железы. 3. Селезенка.

4. Левые желудочно-сальниковые сосуды.

5. Добавочная селезенка. 6. Короткая желудочная вена.

После перевязки и пересечения левых желудочно-сальниковых сосудов открывается область терминальных ветвей основных стволов селезеночной артерии и вены, которые скелетируются острым путем с обнажением мест отхождения коротких желудочных сосудов (Рис. 4).

Рисунок 4. Выделение терминальных ветвей Рисунок 5. Окончательный вид операционной раны селезеночных сосудов. 1. Желудок. 2. Селезенка. после спленосохранной й2 лимфодиссекции. 1. 3. Терминальные ветви селезеночных артерии и Пищевод. 2. Селезенка. 3. Поджелудочная железа, вены. 4. Селезеночная артерия. 5.Диафрагма. 6.

Поперечно-ободочная кишка. 7. Терминальные ветви селезеночных артерии и вены.

В начале смещается к воротам селезенки пласт жировой клетчатки с лимфатическими узлами, расположенными кпереди от основных стволов селезеночной артерии и вены. При этом поэтапно в направлении к верхнему полюсу селезенки пересекаются короткие желудочные сосуды.

Затем частично ротируется хвост поджелудочной железы для визуализации селезеночной вены на его задней поверхности. Клетчатка на задней поверхности ворот селезенки также смещается к её верхнему полюсу и входит в единый блок удаляемой клетчатки.

Диссекция клетчатки и лимфатических узлов 10 группы завершается перевязкой коротких желудочных сосудов, расположенных наиболее близко к верхнему полюсу селезенки.

Окончательный вид операционной раны после спленосохранной 02 лимфодиссекции представлен на рисунке 5.

Оценка гуморального иммунитета

С целью оценки гуморального звена иммунитета у больных, страдающих раком тела и проксимального отдела желудка, подвергшихся радикальному хирургическому лечению, проанализирован субпопуляционный состав В-

лимфоцитов периферической крови. Исследование В-клеточного звена лимфоцитов периферической крови проводилось до оперативного вмешательства и через 3 месяца после операции.

В исследование включены 2 группы пациентов. В основную группу вошли больные, которым была выполнена спленосохранная D2 лимфодиссекция. Контрольная группа включала больных, которым произведена стандартная D2 лимфодиссекция со спленэктомией.

Проанализировано 48 образцов периферической крови до операции и 28 образцов периферической крови спустя 3 месяца после операции (часть больных вышла из исследования по разным причинам). Оценка субпопуляционного состава В-клеток периферической крови проводилась иммунологически в реакции прямой иммунофлуоресценции с использованием тройной флуоресцентной метки. Результаты реакции учитывались на проточных цитометрах (Facs Сап, программа Lysys II и FacsCanto II, программа Facs Diva). Обработка полученных данных проводилась на персональных компьютерах с использованием приложений WinMDI 2.8 и FCS 3.0.

Иммунофенотип В-клеток и их субпопуляции были охарактеризованы на основании оценки экспрессии на мембране следующих антигенов CD20, CD21, CD23, CD38, HLA-DR, CD71, CD10, CD95, CD25, CD5, CD56 и легких цепей иммуноглобулинов IgG-X и IgG-к. Оценка экспрессии антигенов проводилась в гейте CD19+ В-клеток.

Статистическая обработка данных Посредством программного обеспечения Microsoft Excel 2007 был составлен кодификатор, в который внесена информация о каждом из больных по более чем 150 клинико-морфологическим параметрам.

Результаты исследования Анализ частоты метастатического поражения лимфатических узлов Частота метастазов в лимфатических узлах по ходу селезеночных сосудов и в воротах селезенки в основной и контрольной группах больных практически не различалась, поэтому изучение закономерностей метастатического поражения

il

этих лимфатических узлов в зависимости от различных факторов (локализации опухоли в желудке, макроскопической формы опухоли, ее гистологического строения) проводилось нами в общей группе пациентов, включенных в исследование. Метастазы в лимфатических узлах в воротах селезенки выявлены в 8,6%, по ходу селезеночной артерии — в 5,7%. Изолированное метастатическое поражение лимфатических узлов 10-й и 11-й групп наблюдалось в 5,9% и 3,1%, соответственно. Наиболее высокая частота метастазирования в указанные группы лимфатических узлов отмечена при поражении опухолью двух и более отделов желудка (табл. 5).

Таблица 5

Частота метастазирования в лимфатические узлы 10-й и 11-й групп в зависимости от локализации опухоли_

Отдел желудка Группа лимфоузлов

10 11

Проксимальный отдел (90) 8 (8,9%) 4 (4,4%)

Тело (180) 5 (2,8%) 5 (2,8%)

Тело+проксимальный отдел (74) 15 (20,3%) 10 (13,5%)

Тотальный рак (8) 2 (25%) 1 (12,5%)

Что касается частоты метастазирования в зависимости от локализации опухоли, то наиболее высокая наблюдалась при локализации опухоли на задней стенке и большой кривизне (16,7% и 16,7%), циркулярном поражении желудка (21,9% и 9,4%), глубине инвазии ТЗ (12% и 7,5%) и Т4 (12,5% и 0%), язвенно-инфильтративной (14,1% и 7,9%) и диффузно-инфильтративной (7,5% и 7,5%) форме роста опухоли по Воггтапп, низкодифференцированной аденокарциноме (11,8% и 3,9%), недифференцированном раке (21,4% и 0%) и аденокарциноме разной степени дифференцировки (14,8% и 7,5%), при размерах опухоли более 5 см (12,8% и 9,4%). Следует отметить, что метастазов в 10-й группе лимфатических узлов не было при раннем раке желудка и экзофитной форме роста опухоли по Воггтапп.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка

Анализ количества удаляемых лимфатических узлов

Среднее количество удаленных лимфатических узлов в воротах селезенки (группа № 10) в основной и контрольной группах существенно не различалось и составило 2,6 и 2,3; среднее количество всех удаленных лимфатических узлов (группы № 1-12) в основной и контрольной группах — 33,8 и 29,3.

Анализ интра- и послеоперационных осложнений

Спленосохранная D2 лимфодиссекция несколько пролонгировала время хирургического вмешательства (в среднем на 15-20 минут), но при этом способствовала уменьшению среднего объема интраоперационной кровопотери на 250 мл и уменьшению объема гемотрансфузии (в среднем на 400 мл).

Все послеоперационные осложнения нами разделены условно на хирургические и терапевтические.

Оказалось, что общее число больных с осложненным течением в основной группе было достоверно меньше, чем в контрольной — 20% против 36,5% (р<0,05). Это относится к больным с осложнениями и хирургического, и терапевтического характера.

Хирургические осложнения развились у 18 больных из 155 (11,6%) основной группы и у 37 из 197 (18,9%) — контрольной (табл. 6). Поскольку в 6 наблюдениях (3,9%) основной группы и в 12 (6,1%) — контрольной отмечалось 2 и более осложнения, общее число послеоперационных осложнений превышает количество больных — 26 в основной и 39 — в контрольной (табл. 6).

Выявленные различия в частоте осложнений статистически достоверны (р<0,05).

Таким образом, наши данные подтверждают факт большей угрозы возникновения осложнений в послеоперационном периоде при удалении селезенки.

Таблица б

Частота, характер и исход послеоперационных хирургических осложнений

Характер осложнений Основная группа (п=155) Контрольная группа (п=197)

всего жив умер всего жив умер

Панкреатит 4(2,6%) 4 - 21(10,6%) 20 1

Спаечная кишечная непроходимость 4(2,6%) 4 - 1(0,5%) 1 -

Подпеченочный абсцесс 1(0,6%) 1 - - - -

Внутрибрюшное кровотечение 1(0,6%) 1 - 1(0,5%) 1 -

Перитонит 1(0,6%) 1 - - - -

Несостоятельность культи 12-перстной кишки - - - 1(0,5%) 1 -

Желудочно-кишечное кровотечение 1(0,6%) 1 - - - -

Лимфоррея 1(0,6%) 1 - 3(1,5%) 3 -

Нагноение раны 5(3,2%) 5 - 10(5,1%) 10 -

У 2 (1,3%) больных основной группы и у 8 (4,1%) — контрольной был

диагностирован отечный (интерстициальный) панкреатит (согласно классификации, принятой на IX всероссийском съезде хирургов, 2000 г.). Некротический панкреатит с формированием панкреатогенного абсцесса поддиафрагмальной локализации возник у 2 (1,3%) больных основной группы и у 13 (6,6%) — контрольной. Всем больным было выполнено чрезкожное наружное дренирование полости абсцесса. Следует подчеркнуть, что наряду с рациональной противовоспалительной и детоксикационной терапией принципиально значимой является адекватность дренирования. Мы считаем оправданным чрезкожное дренирование полости абсцесса под контролем компьютерной томографии. До момента прекращения патологического отделяемого по дренажной трубке периодически выполняется фистулография (по показаниям — УЗИ и/или КТ) для оценки правильности расположения дренажа. При необходимости выполняется его коррекция. Неадекватное дренирование приводит к распространению гнойно-воспалительного процесса и возникновению вторичных осложнений (табл. 7).

Таблица 7

Частота и характер вторичных «пакреатогенных» осложнений

Вторичные осложнения Основная группа (п=155) Контрольная группа(п=197)

всего жив умер всего жив умер

Абсцесс 2 (1,3%) 2 - 13 (6,6%) 13 -

Аррозивное кровотечение 2 (1,3%) 2 - - - -

Плеврит - - - 13 (6,6%) 13 -

Пневмония - - - 5 (2,5%) 5

Тромбоз глубоких вен голеней 1 (0,6%) 1 - 1 (0,5%) 1 -

Нагноение послеоперационной раны 1 (0,6%) 1 - 3(1,5%) 3 -

Другие хирургические осложнения наблюдались в единичных случаях и ни одно из них, не привело к летальному исходу. Однако, во всех случаях спаечной кишечной непроходимости, мезентериального тромбоза, внутрибрюшного кровотечения, желчного перитонита, потребовалось повторное оперативное вмешательство.

Все эти больные были выписаны из стационара с выздоровлением, кроме одного, когда после выполнения обструктивной резекции левой половины ободочной кишки, в связи с формированием толстокишечного свища на фоне возникшей полиорганной недостаточности, присоединилось кровотечение из множественных эрозий пищевода, что и явилось непосредственной причиной смерти.

Таким образом, в контрольной группе лишь в одном случае хирургическое осложнение привело к летальному исходу.

В этой группе больных умерли еще 2 человека. Причинами смерти явились терапевтические осложнения — ТЭЛА и острый инфаркт миокарда. Как показано в таблице 8, эти осложнения были редкими, но носили фатальный характер.

Терапевтические осложнения развились у 7,1% (11/155) пациентов основной группы и у 21,8% (43/197) пациентов контрольной группы. В таблице 8 представлен спектр терапевтических осложнений.

Таблица 8

Частота и характер терапевтических осложнений

Осложнения Основная группа (п=155) Контрольная группа (п=197)

Пневмония 6 (3,9%) 15 (7,6%)

Реактивный плеврит 2(1,3%) 20(10,1%)

ТЭЛА 1 (0,6%) 2 (1,1%)

Мерцательная тахиаритмия 1 (0,6%) -

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 1 (0,6%) 1 (0,6%)

Тромбофлебит подкожных вен голени - 4 (2,1%)

Острый инфаркт миокарда - 1 (0,6%)

Итого 11 (7,1%) 43 (21,8%)

Как видно из таблицы 8, из числа терапевтических осложнений в контрольной группе преобладали пневмонии — 7,6% (15/197) и плевриты — 10,1% (20/197), среди них, двухсторонние — 5,1% (10/197). Правосторонний плеврит имелся в 2,5% случаев (5/197), левосторонний — в 2,5% (5/197). Эти данные свидетельствуют о достоверно более высокой частоте терапевтических осложнений в контрольной группе (22,8% против 7,1%, р<0,05).

В целом послеоперационная летальность в группе больных, перенесших спленэктомию, составила 1,5%, в то время как в группе спленосохранной 02 лимфодиссекции умерших больных не было.

В итоге, в группе больных, которым выполнялась операция со стандартной 02 лимфодиссекцией и спленэктомией, частота послеоперационных осложнений была выше в основном за счет панкреатита, пневмонии и плеврита. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком тела и проксимального отдела желудка

Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка в зависимости от распространенности опухолевого процесса

Мы оценили отдаленные результаты по показателю общей 5-летней выживаемости. Медиана общей выживаемости в двух группах пациентов не достигнута, а 5-летняя выживаемость составила в группе больных после спленосохранной 02 лимфодиссекции 59% против 55% в группе больных после стандартной Э2 лимфодиссекции, р=0,1 (рис. 6).

■1« ] - __\

\ лхрамии 02 пимфодиссгщия "•хая 0| пиифааиееенцря'сппе

1 \

1 !

! 1- \ .....

1 [

1

Рисунок 6. Общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения в основной и контрольной группах.

Среди больных с I стадией болезни 5-летняя выживаемость практически не отличалась и составила 97% и 93%, соответственно (р=0,1).

Кривая выживаемости при II стадии опухолевого процесса у больных после спленосохранных операций оказалась незначительно выше, чем в контрольной группе, однако статистически достоверных различий в показателях 5-летней выживаемости не выявлено 75% против 66%, р=0,3 Что касается 5-летней выживаемости при III стадии заболевания, то различий в двух группах не было. Она составила 37% и 31%, соответственно (р=0,1). Медиана выживаемости в основной группе равнялась 42 месяцам, в контрольной — 35 месяцам.

При IV стадии заболевания больных, доживших до 60 месяцев, не оказалось. В основной группе один больной умер через 49 месяцев после радикальной операции, в контрольной группе только один больной прожил 51 месяц после радикальной операции и умер от прогрессирования заболевания. Таким образом, была рассчитана 3-летняя выживаемость, которая практически не различалась в сравниваемых группах и составила 21% и 26%, соответственно, (р=0,8) Медиана выживаемости в основной группе составила 13 месяцев, в контрольной группе 15 месяцев.

Таким образом, выживаемость при постадийном анализе в двух группах не различается, что свидетельствует о том, что спленосохранная D2 лимфодиссекция не уступает по радикальности стандартной D2 лимфодиссекции.

Анализ отдаленных результатов лечения больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах показал, что 5-летняя выживаемость в основной и контрольной группах не различалась у больных с положительным N-статусом и составила по 32%, соответственно (р=0,3). Медиана выживаемости — 40 и 35 месяцев, соответственно. При анализе отдаленных результатов в случае отсутствия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, 5-летняя выживаемость в основной и контрольной группах не различалась и составила по 88%, соответственно. Медиана выживаемости не достигнута (р=0,3).

Следует отметить, что при анализе 5-летней выживаемости больных с положительным N-статусом не учитывалось количество пораженных

17

лимфатических узлов. Поэтому для большей достоверности произведен расчет этого показателя в зависимости от N1, N2, N3 статуса.

При N1-статусе 5-летняя выживаемость оказалась незначительно выше в основной группе, по сравнению с контрольной и составила 58% и 43%, соответственно. Медиана выживаемости равнялась 73 и 47 месяцев, соответственно (р=0,04).

При анализе выживаемости больных с N2- статусом, в группах сравнения больные не пережили срок наблюдения равный 60 месяцам, поэтому была рассчитана 3-летняя выживаемость, которая у больных с Ш-статусом в сравниваемых группах не различалась и составила по 33% (р=0,9). Медиана выживаемости была равна 26 и 25 месяцев.

Больных с ИЗ-статусом, которые пережили 60 месячный срок после радикальной операции нет. 3-летняя выживаемость, которая практически не различалась в сравниваемых группах у больных с ИЗ-статусом, составила в основной группе 24%, в контрольной — 22%, соответственно (р=0,9). Медиана выживаемости равна 13 и 14 месяцев, соответственно.

Таким образом, выживаемость больных с N2 и N3 статусом не различалась в двух группах, однако при N1-статусе 5-летняя выживаемость в группе больных после спленосохранной Р2 лимфодиссекции оказалась достоверно выше.

У пациентов с метастазами в лимфатических узлах ворот селезенки 5-летняя выживаемость не достигнута, однако в основной группе один больной пережил 73 месяца после радикального хирургического вмешательства. В связи с чем, рассчитана 3-летняя выживаемость в двух группах, которая практически не различалась и составила в основной группе 31%, в контрольной — 23%. Медиана выживаемости в основной группе — 28 месяцев, в контрольной группе — 18 месяцев (р=0,6).

Исследование гуморального звена иммунитета

Основная группа (после спленосохранной Л2 лимфодиссекции), у которых параллельно был проанализирован состав В-клеток ПК до операции и после, составила 14 человек.

Основные показатели В-клеточного звена иммунитета в группе спленосохранных пациентов представлены в таблице 9.

Таблица 9

Содержание В-лимфоцитов и их субпопуляций у больных основной группы до и после оперативного вмешательства_

До операции После операции

показатель среднее* ошибка ср. показатель среднее* ошибка ср. п

%% В-лимфоцитов до операции (С019+) 5,36±0,65 %% В-лимфоцитов после операции (CD 19*") 6,1±0,94 12

%% В-лейкоцитов (С019+) до операции 2,41 ±0,5 7 %% В-лейкоцитов (CD19+)nocne операции 2,27±0,57 7

Абсолютное количество В-кпеток (СБ19+) в мкл ПК до операции 134.3±25,3 Абсолютное количество В-клето^СОШ4) в мкл ПК после операции 121,8±30,4 7

%%С019+СЭ5+ лимфоцитов 11,8±4,56 %%CD19 CD5+ лимфоцитов 14,6±2,8 12

%%СБ19+С023+ лимфоцитов 21,2±4,62 %%CD19+CD23+ лимфоцитов 24,4±6,5 14

%%СШ9+С020+ лимфоцитов 96,9±0,8 %%CD19+CD20+ лимфоцитов 95,2±1,2 14

%%СШ9+С07Г лимфоцитов 11,1±3,1 %%CD19+CD71+ лимфоцитов 9,8±1,б 12

%%С019+С010+ лимфоцитов 0,8±0,32 %%CD19'CD10+ лимфоцитов 0,5±0,18 11

%%С019+С038+ лимфоцитов 16,0±4,4 %%CD19+CD38+ лимфоцитов 22,8±6,1 14

%%С019+НЬЛ-0Я+ лимфоцитов 98,б±0,3 %%CD 19+HLA-DR+ лимфоцитов 97,б±0,99 14

%%СШ9+С025+ лимфоцитов 1,4±0,84 %%CD19+CD25+ лимфоцитов 3,84±2,22 12

%%С019+С095+ лимфоцитов 8,3±2,3 %%CD19+CD95+ лимфоцитов 8,0±1,4 10

%%СБ 19*С021+ лимфоцитов 73Д±3,2 %%CD 19+CD21+ лимфоцитов 77,3±4,3 12

%%СШ9+С056+ лимфоцитов 1,0±0,3 %%CD19+CD56+ лимфоцитов 1,6±1,2 12

Контрольная группа (после стандартной D2 лимфодиссекции со

спленэктомией), у которых параллельно был проанализирован состав В-клеток ПК до операции и после, составила 16 человек.

Основные показатели В-клеточного звена иммунитета в контрольной группе больных представлены в таблице 10.

При этом достоверно более высоким после операции у пациентов со спленэктомией оказался процент CD5+ В-клеток (t = -6,015 sig.< 0,0001). В отношении остальных популяций В-клеток в данной группе больных достоверных различий нами не выявлено.

Таблица 10

Содержание В-лимфоцитов и их субпопуляций у больных контрольной группы до и после оперативного вмешательства_

До операции После операции

показатель среднее* ошибка ср. показатель среднее± ошибка ср. п

%% В-лимфоцитов до операции (С019+) 6,9±1,2 %% В-лимфоцитов после операции (CD 19^ 5,9±0,81 14

%% В-лейкоцитов (С0194) до операции 1,9±0,35 %% В-лейкоцитов (С019+)после операции 2,73±0,7 12

Абсолютное количество В-клеток (СБ194) в мкл ПК до операции 126,3±24,6 Абсолютное количество В-клетокССБ^*) в мкл ПК после операции 172,9±33,7 12

%%СШ9+С05+ лимфоцитов 12,9±2,1 %%CD19 CD5+ лимфоцитов 21,8±2,7 14

%%С019+С023+ лимфоцитов 19,2±3,2 %%CD19+CD23+ лимфоцитов 21,4±4,3 15

%%Си 19+С020+ лимфоцитов 97,5±0,51 %%CD19+CD20+ лимфоцитов 96,7±0,56 14

%%СБ19+СБ7Г лимфоцитов 11,7±1,7 %%CD19+CD71+ лимфоцитов 9,4±2,26 15

%%С019+С010+ лимфоцитов 0,47±0,1 %%CD19+CD10+ лимфоцитов 0,74±0,15 14

%%СШ9"С038+ лимфоцитов 28,7±6,0 %%CD19+CD38+ лимфоцитов 33,2±6,1 15

%%СШ9+НЬА-ОК+ лимфоцитов 97,4±0,86 %%CD19+HLA-DR+ лимфоцитов 98,4±0,3 16

%%С019ЧЛ325+ лимфоцитов 3,86±2,98 %%CD19+CD25+ лимфоцитов 1,35±0,7 8

%%С019+СЭ95+ лимфоцитов 17,2±5,1 %%CD19+CD95+ лимфоцитов 13,1±4,8 7

%%С019+С021+ лимфоцитов 83,6±2,0 %%CD19+CD21+ лимфоцитов 73,9±5,0 9

%%С019+С056+ лимфоцитов 0,3±0,13 %%CD19+CD56+ лимфоцитов 0,65±0,28 7

При сравнении количества В-клеток различных субпопуляций после

оперативного вмешательства в контрольной группе больных достоверно более высоким (21,7% против 14,5%) оказалось количество CD19+ CD5+ В-клеток (р=0,049), по сравнению с группой больных которым была проведена

спленосохранная операция. Достоверных различий по остальным субпопуляциям В-лимфоцитов в данной группе сравнения нами не выявлено.

Таким образом, выявленные изменения состава субпопуляций В-клеток у больных РЖ, которым произведена стандартная 02 лимфодиссекция со спленэктомией, после операции указывают на наличие нарушений в звеньях гуморального иммунитета у данной категории больных и подтверждают литературные данные. Выявленные нарушения безусловно повлекут за собой понижение выработки иммуноглобулинов популяцией В-клеток, что чревато развитием иммунодефицитных состояний. Полученные данные позволяют сделать вывод о значительном ущербе, который наносит спленэктомия, системе гуморального иммунитета у больных РЖ.

Выводы

1. Наиболее высокая частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки при раке желудка наблюдается: при поражении двух и более его отделов (20,3%); при локализации опухоли на задней стенке и большой кривизне (16,7%); глубине инвазии более ТЗ (12%); инфильтративных формах роста опухоли по Воггшапп (ВЗ,В4) (14,1%); недифференцированном раке (21,4%); при размерах опухоли более 5 см (12,8%).

2. Спленосохранная В2 лимфодиссекция при раке желудка уменьшает частоту послеоперационных осложнений. Общая частота осложнений (хирургических и терапевтических) после операций со спленэктомией составила 36,5%, в группе спленосохранных операций — 20,0% (р<0,05).

3. Спленосохранная Б2 лимфодиссекция при раке тела и проксимального отдела желудка не уступает по радикальности стандартной В2 лимфодиссекции со спленэктомией. Общее количество удаляемых лимфатических узлов в двух группах не различалось. В группе после сплено сохранной 02 лимфодиссекции оно составило в среднем 33,8, а в группе после стандартной 02 лимфодиссекции -29,3. Среднее количество удаляемых лимфатических узлов в воротах селезенки

также не различалось и составило 2,6 в группе после спленосохранных операций и 2,3 — в группе после спленэктомии, соответственно.

4. 5-летняя выживаемость у больных после спленосохранной D2 лимфодиссекции при I стадии — 97%, II — 75%, III — 37%, IV—0% и практически не отличалась от группы больных после операции со стандартной D2 лимфодиссекцией и спленэктомией.

5. Спленэктомия, как компонент лимфодиссекции D2, вызывает угнетение гуморального звена иммунитета, что проявляется снижением относительного числа (%%) B-лимфоцитов (CD19+ ) с 6,9±1,2 до 5,9±0,81 (р=0,018), снижением числа CD19+ CD21+ лимфоцитов с 83,6% до 73,9%, увеличением CD19+ CD5+ (B-клеток врожденного иммунитета) с 12,9% до 21,8% (р=0,012). В группе больных после спленосохранной операции подобных изменений не наблюдалось.

6. Показанием к выполнению спленосохранной D2 лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка является отсутствие опухолевой инфильтрации желудочно-селезеночной связки, тела или хвоста поджелудочной железы.

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1.Стилиди И.С. «Спленосохранная D2 лимфодиссекция в хирургии рака тела и проксимального

отдела желудка» / Стилиди И.С., Неред С.Н., Глухов Е.В. // Анн.хир. — 2012. — № 1. — С. 5257.

2.Глухов Е.В. «Метастатическое поражение селезенки при раке желудка. Клинический случай» / Глухов Е.В., Рохоев Г.А., Мочальникова В.В., Стилиди И.С. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН — 2012. — т. 23, №4. — С. 30-32.

3.Трусилова Е.В. «Полная патоморфологическая регрессия опухоли желудка после проведения неоадъювантной химиотерапии у больного местнораспространенным раком желудка. Клинический случай» / Е.В. Трусилова, Н.С. Бесова, В.А. Горбунова, Е.В. Глухов, С.Н. Неред, И.С. Стилиди, С.А. Меликов, И.Б. Перфильев, Ю.В. Бондаренко. // Вестник Российского онкологического центра имени H.H. Блохина РАМН. — 2013. — Т. 24, №1. — С. 35-39. 4.Чулкова C.B. «Селезенка - периферический орган иммунной системы. Влияние спленэктомии на иммунный статус» / Чулкова C.B., Стилиди И.С., Глухов Е.В., Гривцова Л.Ю., Неред С.Н., Тупицын H.H. // Вестник РОНЦ им. H. Н. Блохина РАМН. - 2014. - Т. 25, №1—2. С. 21-25.

Подписано в печать 17.10.14. Формат 60x84/16. Бумага офисная «Бу^оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 556. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24