Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота на этапе специализированной помощи

На правах рукописи

АВЕРКИН Олег Олегович

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА НА ЭТАПЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

14.00.27 - хирургия

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Юшук)

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Магомед Дибирович Дибиров

Александр Юрьевич Васильев

Вадим Владимирович Кунгурцев

доктор медицинских профессор

наук,

Павел Сергеевич Карусинов

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

Зашита состоится «гЛг/гг-^рЯь^е » 2004 г. в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (125206, г. Москва, Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационнсо Совета, д.м.н., ) пр*

ББексолтан Махарбекович Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Огнестрельные ранения живота являются одними из наиболее тяжелых повреждений военного и мирного времени. Они характеризуются особой тяжестью, часто сопровождаются кровотечением, инфицированием брюшной полости и развитием шокового состояния. Сочетание ранений органов брюшной полости с повреждениями рядом расположенных органов грудной клетки забрюшинного пространства и таза значительно утяжеляют течение раневого процесса (Алисов П.Г., Ерюхин И.А., 1998, Гуманенко Е.К., 1999, Ревской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А. 2000).

Совершенствование современного огнестрельного оружия, изменения баллистических свойств ранящих снарядов, учащение локальных конфликтов и террористических актов привело к увеличению количества и утяжелению боевой травмы живота.

Частота огнестрельных проникающих ранений живота составила в период ВОВ — 5,0%, во Вьетнаме — 18,0%, во время войны в Афганистане — 7,1%. В Чечне в первую военную компанию, на долю огнестрельные ранения живота приходилось 2,3%, во вторую военную компанию 4,8% (Брюсов П. Г., Хрупкий В. И., 1996, Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М., Трусов А. А. 2002).

Данная статистика свидетельствует о необходимости проведения точной диагностики боевой травмы живота с целью определения тактики, объема, оперативного вмешательства, а также прогнозирования возможных осложнений. Решить эти вопросы быстро и достоверно позволяют лучевые методы диагностики (Ермолов А. С, Абакумов М. М., 1996).

Однако, даже на этапе оказания специализированной медицинской помощи (СМП) полипозиционная рентгенография, фистулография, ангиография, ультрасонография, спиральная компьютерная томография часто используются, обособлено друг от друга, или вообще оказываются невостребованными.

Отсутствие единого, четкого комплексного подхода в диагностике на этапе оказания специализированной хирургической помощи нередко приводит к неправильному выбору тактики лечения и осложнениям. _

По данным многих авторов, на основании собственных наблюдений, пришли к выводу о необходимости совершенствования алгоритма клинико-лучевой диагностики при огнестрельных ранениях живота. Существующие методы лучевой диагностики, а также появление новых высокоточных радиологических методов способствуют улучшению качества проводимого лечения.

В связи с этим возникает необходимость совершенствования алгоритма комплексной лучевой диагностики при боевой травме живота, что позволит оптимизировать хирургическую тактику, повысить эффективность лечения и уменьшить количество летальных исходов и послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения в условиях локального конфликта на этапе специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования:

I. Изучить объем и результат проведенного хирургического лечения при огнестрельных ранениях живота в условиях локального конфликта. П. Выработать алгоритм лучевой диагностики при

огнестрельной травме живота. Ш. На основании результатов проведенной диагностики и лечения выработать и обосновать тактику оказания хирургической помощи при огнестрельных повреждениях органов живота.

IV. Определить оптимальный объем хирургического лечения в зависимости от поврежденного органа с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование современных инструментальных методов исследования (КТ, видеолапароскопия) при огнестрельных ранениях живота, на основе предложенного алгоритма, является высокоинформативной диагностической методикой.

2. В современных условиях при ведении локальных боевых действий использование этапа квалифицированной медицинской помощи (КМП) не целесообразно. Этап специализированной

медицинской помощи должен быть максимально приближен к месту боевых действий. Хирургические вмешательства всем раненым с огнестрельными ранениями живота должны проводится на этапе специализированной помощи. Это позволит провести высокоточные диагностические исследования, поставить точный диагноз и своевременно выполнить оптимальный объем хирургические вмешательства высококвалифицированными специалистами. 3. Успех хирургического лечения при огнестрельной травме живота зависит от информативной диагностики и ранней операции.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ чувствительности и специфичности основных методов лучевой диагностики при огнестрельных ранениях живота. Изучены результаты в зависимости от тактики и оперативных вмешательств, при современных огнестрельных ранениях живота на различных этапах эвакуации в условиях локального конфликта.

Усовершенствован и предложен новый алгоритм диагностики при огнестрельных ранениях органов живота па этапе специализированной медицинской помощи.

На основании современных лучевых методов диагностики выработана оптимальная тактика хирургического лечения огнестрельной травмы живота.

Обоснована целесообразность максимально быстрой эвакуации раненых на этап специализированной медицинской помощи.

Практическая ценность работы

В работе изучены особенности современной боевой травма живота в условиях локального конфликта и проведен анализ методов диагностики и результатов хирургического лечения на этапах медицинской эвакуации.

Показана необходимость сокращения этапов оказания хирургической помощи и проведение предоперационной и послеоперационной диагностики по усовершенствованному диагностическому алгоритму.

Уточнена и дополнена последовательность применения методов лучевой диагностики у раненых с огнестрельным ранением живота.

В зависимости от повреждения различных органов брюшной полости предложена оптимальная хирургическая тактика лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы и основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических и диагностических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ, Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД РФ, Главного военного клинического госпитале им. Н.Н. Бурденко, ГКБ №50 и №81, а также в учебном процессе кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «МГМСУ».

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены на научной конференции посвященной 60-летию ГКГ МВД РФ (г. Москва, 2002), Европейском конгрессе радиологов (г. Вена, 2003 г.), конференции хирургов Северо-западного региона (г. Петрозаводск, 2003 г.).

Публикация результатов исследования

Результаты исследований представлены в 4 публикациях.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 148 машинописных страниц, 37 таблиц, 9 рисунков, 3 схемы, 1 диаграмму. Список литературы включает 223 наименования работ, в том числе 77 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинический материал и ретроспективный анализ медицинской документации 110 пострадавших с сочетанными ранениями живота. Все раненые - лица мужского пола от 18 до 45 лет. Чаще всего повреждения внутренних органов живота встречалась в возрастной группе от 20 до 29 лет (44,5%).

Все раненые прошли три этапа оказания медицинской помощи (первая врачебная помощь - КМП - СМИ). К этапу квалифицированной медицинской помощи относились следующие

медицинские учреждения: МОСН ГВКГ ВВ МВД РФ (г. Грозный), МОСН МО РФ (г. Моздок), военный госпиталь (г. Владикавказ). К этапу специализированной медицинской помощи относились: ГКГ МВД РФ, ГВКГ МО им. Н.Н. Бурденко, ГВКГ ВВ МВД РФ.

Реализация цели и задач исследования осуществлялась по двум направлениям:

- ретроспективный анализ историй болезни 60 (54,5%) раненых с огнестрельными ранениями живота, прошедших этап КМП и долечивающиеся в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск и в Главном военном клиническом госпитале имени Н.Н. Бурденко в период с 1994 по 2003 год;

- анализ 50 (45,5%) клинических наблюдений проведенных Главном клиническом госпитале МВД РФ в период с 2000 по 2003г..

При осмотре раненых во всех случаях оценивалась тяжесть ранения, состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы. Для оценки тяжести состояния раненых использовали шкалу ВПХ-П(СП) разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Boеннo-Медицинской Академии (Е.К. Гуманенко и соавт. 1996г.). На основе данной шкалы проводилась бальная оценка 12 наиболее значимых и легко определяемых признаков. Значения баллов свидетельствовало о вероятности летального исхода и развития осложнений. Большое внимание уделялось исследованию ран, их расположению и направлению раневого канала. Особенно в случаях, когда входные отверстия находились в стороне от брюшной стенки, а проникающий характер ранения вызывал серьезные сомнения.

Для проведения лапароскопического исследования использовали эндохирургический видеокомплекс состоявший из аппаратуры фирмы «Stryker» (США), «Storz» (Германия) и включающий видеоэндоскопическую систему (цифровая эндовидеокамера, ксеноновый автоматический осветитель, цветной монитор «Sony Trinitron»), электрохирургический блок, промывочную аспирационную систему и вспомогательные устройства.

Рентгенологические исследования на этапе СМП проведены. 33 раненым на установках «Sieregraf-D3», «Sieregraf-CF», «Vertix»

(Siemens, Германия). При мощности 75 кВ, силе тока 1,5 мА, фокусном расстоянии 110 см. и времени экспозиции от 0,3.

Использовали следующие методы рентгенологического исследования: обзорную рентгенографию живота в двух проекциях, обзорную рентгенографию грудной клетки, полипозиционную рентгеноскопию живота, исследование желудка и кишечника с водорастворимыми контрастными веществами и вульнерографию.

Рентгенологическое исследование начинали с обзорной рентгенографии живота, которую в зависимости от общего состояния проводили в положении раненого стоя (сидя) или на левом боку (горизонтальное направление пучка рентгеновского излучения), а также на спине (отвесное направление пучка рентгеновского излучения). Тяжелораненых исследовали непосредственно на носилках (каталке, операционном столе) параллельно с проведением интенсивной терапии. Энтерографию проводили в послеоперационном периоде путем введения неполных контрастных веществ в зонд (Омнипак 350) или перорально. Исследование выполнялось в вертикальном и горизонтальном положении в зависимости от состояния тяжести раненого. Обзорную рентгенографию грудной клетки выполняли в одной (двух) проекциях при подозрении на торакоабдоминальное ранение. Полипозиционную рентгеноскопию живота, груди проводили следующим образом, перемещали раненого под контролем просвечивания, стремясь вывести инородное тело в краеобразующее положение. Параллельно наблюдали за смещением инородных тел во время глубокого дыхания. Вульнерографию выполняли в тех случаях, когда данные клинического обследования и результаты обзорной рентгенографии в условиях естественной контрастности не позволяли решить вопрос о характере ранения (проникающее или непроникающее). Перед введением контрастного вещества вокруг входного отверстия раны накладывали и затягивали кисетный шов, необходимый для герметизации раневого канала и фиксации катетера. Через катетер вводили контрастный раствор омнипак от 20 до 100 мл в раневой канал и делали снимки области живота в двух проекциях (прямой и боковой), а также в краеобразующем по отношению к ране положении. Фистулографию проводили в динамике раненым при длительном течении раневой болезни осложненной гнойно-некротическими процессами и образованием свищевых ходов. Неполный контрастный

препарат вводили в дренажную трубку или свищевое отверстие с целью получения информации о локализации, размерах и форме гнойно-некротической полости.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости провели 44 раненым па аппаратах «Scquoia-512», «128 ХР/10» фирмы Acuson (США), «Image Point» фирмы HP (США), «SD 800» фирмы Philips (Голландия) и «Sono Line Versa Pro» фирмы Siemens (Германия). Выполняли следующие воды ультразвукового исследования: УЗИ органов брюшной полости, при необходимости, УЗИ мочевой системы и УЗДГ брюшного отдела аорты, нижней полой вены, чревного ствола, почечных сосудов. Исследование проводили с помощью трансабдоминального конвексного датчика (частота 3,5 МГц) по следующему алгоритму осмотр печени, поджелудочной железы, селезенки, латеральных каналов брюшной полости, почек, мочевого пузыря.

Рентгеновская спиральная компьютерная томография (СКТ) проведена 45 раненым на односрезовых компьютерных томографах «PQ-2000» фирмы Picker (США) и «Tomoscan AVPS» фирмы Philips (Голландия) в режимах сканирования 120 кВ при 150-200 мАс. Томографическое сканирование выполнялось с интервалом 7-10 мм от Th 9-10 до L 3-4. При сканировании интересующих областей интервал сканирования составлял 5 мм. В последующем выполнялась трехмерная и мультипланарная реконструкция интересующей зоны. Время сканирования составляло от 10 до 15 минут.

Клинические, лабораторные данные, результаты

инструментальных исследований раненых, полученные в результате ретроспективного анализа 60 историй болезней, анализа 50 клинических наблюдений, вводились в специально разработанную таблицу в программе Excel 7.0. Полученная информация обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Excel 7.0. Статистическая обработка проводилась в объеме средней величины, с достоверностью 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинического материала показал, что у 66% раненых, из обследуемого контингента, преобладали сочетанные огнестрельные ранения. Пулевых повреждений было больше, чем осколочных и

минно-взрывных (МВР). Характер ранений представлен в таблице №1.

Таблица 1

Распределение раненых по виду ранящего снаряда и характеру

ранения

' Ранящий снаряд Всего Изолированные Ранения Сочетанные ранения

Пуля 59 22 37

Осколки мин, гранат и снарядов, вторичные ранящие снаряды 19 7 12

МВР 32 6 26

Итого 110 35 75

Из-за анатомического расположения и размеров у 60% раненых были повреждены тонкая и толстая кишка, у 16% печень. Распределение пострадавших по частоте поврежденного органа представлено в диаграмме № 1.

Диаграмма 1

Распределение пострадавших по частоте поврежденных органов

Трудностей в установлении проникающего характера ранения живота не возникло у 78 (70,9%) раненых, у которых имелись абсолютные признаки проникающего ранения живота. Затруднения в диагностике проникающего ранения брюшной полости возникли у 32 (29,1%) пострадавших, когда имелись слепые пулевые и осколочные ранения, а также в случаях, когда входная рана располагалась в иных анатомических областях. Ретроспективный анализ оказания медицинской помощи показал, что на этапе КМП из этих 32 только у 18 раненых, были выполнены инструментальные исследования:

1. Лапароцентез - 13 раненым

2. Обзорная рентгенография - 6 раненым

3. Лапароскопия - 4 раненым

4. Компьютерная томография — 1 раненому.

При этом было установлено, что из 18 обследованных на этапе КМП проникающее ранение было диагностировано у 16 человек. В двух случаях ранение было непроникающее в брюшную полость. В отношении других 14 раненых была принята выжидательная тактика. При появлении перитонеальных симптомов они были оперированы.

Таким образом, отсутствие на этапе КМП современных методов лучевой диагностики и четкого алгоритма обследования не позволило у 14 раненых поставить точный диагноз и своевременно выполнить адекватное хирургическое лечение.

На этапе СМП методы лучевой диагностики использовались чаще, а результаты исследования были более информативными, что позволило поставить точный диагноз и своевременно выполнить оперативное лечение. Раненым выполнены следующие исследования:

1. Полипозиционная рентгенография - 33 раненым

2. УЗИ органов брюшной полости проведено - 44 раненым

3. СКТ была использована - 45 раненым

После проведенных обследований были выявлены следующие синдромы характерные для огнестрельных повреждений (таблице №2).

Таблица 2

Синдромы, выявленные с помощью лучевых методов исследования при огнестрельных ранениях живота

Синдромы РГ УЗИ скт

Синдром наличия инородного тела. О о 4 20

Синдром повреждения полого органа, наличие свободного газа в брюшной полости. 1 - 1

Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости. 0 4 2

Синдром следовой реакции - (остаточной) траектории ранящего снаряда. 1 8 24

Синдром нарушения целостности ЖКТ при контрастном исследовании желудка и кишечника. 2 2

Синдром нарушения целостности капсулы паренхиматозного органа - 6 9

Синдром нарушения однородности паренхимы диффузное или локальное повышение или понижение плотности 8 19

Синдром повреждения диафрагмы при торакоабдоминальном ранении. 0 1 4

Синдром осложнений после огнестрельных ранений брюшной полости, наличие свищей ЖКТ, перитонита, кишечная непроходимость. 12 9 15

Всего обследуемых раненых 33 44 45

На основании полученных данных сделали вывод, что наиболее информативным лучевым методом исследования при огнестрельных ранениях живота является компьютерная (спиральная) томография. Чувствительность КТ составила 91-94%, РГ 85-89%, УЗИ 68-78%. Специфичность КТ достигала 100%, РГ 62-79%, УЗИ 70-75%.

В результате осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных в предоперационном периоде проникающее ранение живота было выявлено у 108 человек. Лапароскопическая операция проведена - троим пострадавшим с огнестрельными ранениями печени. Срединная лапаротомия выполнена 105 раненым независимо от локализации входного и

выходного отверстий и предполагаемого повреждения тех или иных органов. Этот доступ создавал наилучшие условия для ревизии органов брюшной полости, проведения различных хирургических манипуляций и выполнения адекватной санации брюшной полости. Ревизию органов брюшной полости выполняли по общепринятым правилам. При продолжающемся кровотечении первым делом выявляли источник кровотечения и устраняли его. Гемостаз достигался перевязкой или прошиванием кровоточащего сосуда атравматической нитью. Когда возникали трудности в выявлении источника кровотечения, ориентировались на скопление сгустков крови, которые преимущественно располагались в месте кровотечения, а иногда его скрывали. Источниками кровотечения у 56 (50,1%) раненых явились паренхиматозные органы и сосуды брыжейки. Дальнейший объем хирургического лечения зависел от поврежденного органа (таблица 3,4).

Таблица 3

Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях полых

органов живота

Поврежденн ый орган Кол-во ранен ий Объем хирургического лечения Кол-во операций

Желудок 9 Ушивание ран желудка 9

Резекция желудка 0

Тонкая 43 Ушивание ран тонкой кишки 13

кишка Ушивание ран и резекция тонкой кишки с наложением энтеро-энтеро анастомоза 8

Ушивание ран, резекция кишки, энтеростома 2

Резекция кишки, наложение энтеро-энтеро кишечного анастомоза 17

Резекция кишки, энтеростомия 3

Толстая 58 Ушивание ран толстой кишки 12

кишка Ушивание ран, резекция толстой кишки с наложением колостомы 9

Резекция толстой кишки с наложением толстокишечного анастомоза 2

__ » Резекция толстой , кишки, наложение колостомы 35

Таблица 4

Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях паренхиматозных органов живота

Поврежденн ый орган Кол-во ранений Объем хирургического лечения Кол-во операций

Печень 29 Ушивание ран печени 24

Ушивание ран печени, холецистостомия 4

Ушивание ран печени, холедохостомия 1

Селезёнка 22 Спленэктомия 21

Ушивание ран селезенки 1

Поджелудоч ная железа 5 Ушивание ран ПЖ, холецистостомия 3

Резекция поджелудочной железы 2

Почка 9 Нефрэктомия 8

Ушивание ран почки 1

Увеличение количества поврежденных органов брюшной полости при огнестрельных ранениях способствовало повышению риска развития осложнений. Наиболее грозным осложнением являлся огнестрельный перитонит, развившийся в послеоперационном

периоде у 22 (20,3%) раненых. В одном случае наступил летальный исход. Причины развития перитонита были следующие: возникновение перфораций на ушибленных участках тонкой и толстой кишки у 12 человек, неадекватная санация брюшной у 8 раненых, не выявленные и оставленные в брюшной полости инфицированные инородные тела (пули) у двух. Абсцессы брюшной полости были выявлены у 9 раненых. Локализация их была различной: межкишечные - 4 случаев, поддиафрагмальные - 2, в сальниковой сумке, в ретрогастральной области и в печени по 1 случаю.

В результате анализа проведенной диагностики, лечения раненых пришли к заключению о том, что диагностические и хирургические ошибки чаще всего встречались на этапе КМП. Причина их возникновения связана с не информативной диагностикой и соответственно неправильной хирургической тактикой. При локальном военном конфликте существует возможность сократить количество этапов оказания медицинской помощи до минимума, и максимально приблизить этап СМП к месту боевых действий. При этом схема оказания медицинской помощи будет выглядеть следующим образом: доврачебная помощь - первая врачебная помощь - СМП. Это позволит оказать специализированную хирургическую помощь в кратчайшее время с минимальной вероятностью развития послеоперационных осложнений.

На основании анализа клинического материала, с целью сокращения диагностических ошибок при огнестрельных ранениях живота разработан следующий алгоритм диагностики, основанный на информативности различных методов исследования (схема 1).

Всем раненым с огнестрельными ранениями живота после клинического осмотра, лабораторных исследований, необходимо выполнить компьютерную томографию. Если результаты исследования требуют уточнения, то следует провести диагностическую лапароскопию.

После проведенных диагностических исследований выделяют группы раненых. Первая группа - раненые с внутрибрюшным кровотечением и острой массивной кровопотерей. Вторая группа -раненые с огнестрельными ранениями живота в состоянии шока и без признаков кровотечения. Третья и четвертая группа - раненые с огнестрельными ранениями живота с положительными или

отрицательными перитонеальными симптомами. Пятая группа раненые с неироникающими ранениями живота.

В зависимости от тяжести ранения выбирается соответствующая хирургическая тактика лечения (схема 2 и схема 3).

Схема 1. Алгоритм диагностических исследований при огнестрельных повреждениях живота.

Схема 2. Общехирургическая тактика при поступлении раненого с огнестрельным ранением в состоянии шока и кровотечения

р - ]

Схема 3. Общехирургическая тактика при поступлении раненого с огнестрельным ранением без шока и кровотечения

Если огнестрельное ранение живота проникающее, имеются признаки продолжающегося внутреннего кровотечения или положительные симптомы раздражения брюшины выполняется лапаротомия. Во всех других случаях лечение целесообразно начинать с лапароскопии.

С учетом ближайших и отдаленных результатов лечения были определены оптимальные объемы хирургического лечения в зависимости от поврежденного органа, с учетом первичной инфицированности брюшной полости (таблица 5)

Таблица 5

Оптимальный объем хирургического лечения при огнестрельных

ранениях живота

Поврежденный орган Объем хирургического лечения

Желудок Ушивание ран

Тонкая кишка Резекция и наложение энтеро-энгёро анастомоза «бок в бок»

Толстая кишка Резекция, наложение одноствольной колостомы, операция типа Гартмана

Печень Ушивание ран, холецистостома

Селезенка Спленэктомия

Поджелудочная железа Дренирование холедоха и сальниковой сумки или оментобурсостомия

Почка Нефрэктомия

Необходимо учитывать тот, факт что, огнестрельные ранения являются первично инфицированными. Следовательно, санации брюшной полости необходимо уделять большое значение.

В послеоперационном периоде необходимо продолжить диагностические исследования с целью контроля качества проведенного и проводимого лечения, предупреждения осложнений. Акцент данных исследований необходимо сделать на 7-10 сутки после операции.

В соответствии с разработанными нами рекомендациями по проведению диагностики и выбору тактики хирургического лечения пролечено 15 раненых с огнестрельными ранениями живота. В предоперационном периоде всем раненым выполнили осмотр, лабораторные исследования крови и мочи, компьютерная томографию.

Данный вид исследования позволил у раненых:

♦ определить размеры, точную локализацию ранящего снаряда относительно различных органов при слепых огнестрельных ранениях;

♦ выявить поврежденные паренхиматозные органы брюшной полости;

♦ выявить небольшие по масштабам повреждения;

♦ обследовать забрюшинное пространство

♦ выявить гематомы и наличие жидкости;

В трех случаях возникли трудности в определении характера ранения. Пострадавшим была выполнена диагностическая лапароскопия.

У всех 15 раненых выявлены множественные повреждения внутренних органов живота. Выполнить лечебную лапароскопию в данных случаях не представлялось возможным. Все раненые были оперированы через лапаротомный доступ. При внутрибрюшном кровотечении после остановки кровотечения выполнялась ревизия органов брюшной полости по стандартному алгоритму.

В послеоперационном периоде продолжили диагностические исследования с целью контроля качества проведенного и проводимого лечения, предупреждения осложнений.

В послеоперационном периоде в одном случае развилась картина спаечной тонкокишечной непроходимости. После проведенной консервативной терапии явления кишечной непроходимости не разрешились. Была выполнена лапаротомия, рассечение спаек, назоэнтеральная интубация, дренирование брюшной полости. Летальных исходов в результате проведенного лечения не было.

Таким образом, разработанный диапюстический алгоритм и выбранная в зависимости от результатов диагностики хирургическая тактика позволили резко сократить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.

выводы

1. При огнестрельных ранениях живота максимальное сокращение времени транспортировки и этапов эвакуации до трех (первая помощь, первая врачебная помощь, специализированная медицинская помощь) способствует сокращению летальности и осложнений до 20%.

2. Спиральная рентгеновская компьютерная томография является методом выбора при огнестрельных повреждениях живота на этапе специализированной медицинской помощи. Данный метод обследования позволил в 41 % случаев получить новую и дополнительную информацию о характере огнестрельного повреждения, его объеме и спланировать вид хирургического вмешательства. Чувствительность КТ при огнестрельных ранениях составила 92%, специфичность до 100%.

3. На этапе специализированной помощи, где имеются высокотехнологичные методы диагностики и высококвалифицированные специалисты диагностика послеоперационных осложнений происходит значительно быстрее, чем на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

4. Диагностические и лечебные алгоритмы на этапе специализированной медицинской помощи позволили снизить летальность на 90% и послеоперационные осложнения на 20% по сравнению с этапом квалифицированной медицинской помощи.

5. Объем и характер хирургического лечения на этапе специализированной медицинской помощи зависят от тяжести состояния раненого и могут быть разделены на несколько последовательных этапов: устранение жизненно опасных повреждений, ликвидация осложнений и восстановление физиологических функций поврежденных органов живота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раненые с огнестрельным ранением живота в кратчайшие сроки должны доставляться на этап оказания специализированной хирургической помощи, по возможности минуя этап квалифицированной медицинской помощи.

2. Спиральную рентгеновскую томографию необходимо проводить всем раненым в живот при поступлении их на этап специализированной медицинской помощи. Режимы сканирования должны быть следующие: 120 кВ при 150-200 мАс. Томографическое сканирование выполняется с интервалом 7-10 мм от 1Ь 9-10 до L 3-4. кВ, мАс. Проведение УЗИ исследования необходимо только для уточнения наличия жидкости в брюшной полости и оценки динамики раневого процесса на фоне проводимого лечения.

3. Хирургическая тактика должна основываться на информативной диагностике и состоять из общего направления (определение показаний, сроков, хирургических доступов, последовательности операции) и частного (выбор оптимального объема хирургического лечения).

4. Основой лечения при огнестрельных ранениях живота является выполнение целенаправленных первичных оперативных вмешательств, которые, по возможности, должны быть техническими простыми, органосохраняющими.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильев А.Ю., Троян В.Н., Аверкин О.О. "Алгоритм лучевой диагностики при огнестрельной травме живота" // В сборнике материалов 3-го Российского научного форума "Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике 21 века", г. Москва, 2002. - С. 27-28

2. Троян В.Н., Щекочихин А.В., Никитин В.Г., Аверкин О.О. "Лучевая диагностика при сочетанных огнестрельных ранениях

малого таза" // В сборнике Невского радиологического форума " Из будущего в настоящее", г. Санкт-Петербург, 2003. - С. 370

3. Троян В.Н., Никитин В.Г., Аверкин О.О. "Синдромальный подход в лучевой диагностики при огнестрельной травме брюшной полости" // В сборнике Невского радиологического форума " Из будущего в настоящее", г. Санкт-Петербург, 2003. - С. 284

4. V. Nikitin, V. Troyan, О. Averkin "Algoritm of radial diagnosis for pelvic combined gunshot injuries" // ECR, Viena, Avstria, 2003. - C. 335

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВ - Внутренние войска

ВОВ - Великая Отечественная война

ВПХ-СП - шкала оценки тяжести состояния раненого

ГКГ - Главный клинический госпиталь

КМП - этап квалифицированной медицинской помощи

МВД - Министерство внутренних дел

МВР - минно-взрывное ранение

МОСН - медицинский отряд специального назначения

ПЖ - поджелудочная железа

РГ - рентгенография

СКТ - спиральная компьютерная томография

СМП - этап специализированной медицинской помощи

УЗИ - ультразвуковое исследование

»16465

Формат А - 5 Бумага офсетная N 1-80 г / м 2 И

Усл. печ. л 0,75 Тираж Ю0 экз. Заказ N 64

Отпечатано в РИО МГМСУ з д . лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Актуальность исследования.

Огнестрельные ранения живота являются одними из наиболее тяжелых повреждений военного и мирного времени. Они характеризуются особой тяжестью, часто сопровождаются кровотечением, инфицированием брюшной полости и развитием шокового состояния. Сочетание ранений органов брюшной полости с повреждениями рядом расположенных органов грудной клетки забрюшинного пространства и таза значительно утяжеляют течение раневого процесса (Алисов П.Г., Ерюхин И.А., 1998, Гуманенко Е.К., 1999, Ревской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А. 2000).

Совершенствование современного огнестрельного оружия, изменения баллистических свойств ранящих снарядов, учащение локальных конфликтов и террористических актов привело к увеличению количества и утяжелению боевой травмы живота.

Частота огнестрельных проникающих ранений живота составила в период ВОВ - 5,0%, при боевых действиях во Вьетнаме - 18,0%, во время войны в Афганистане - 7,1%.

В Чечне в первую военную компанию, на долю огнестрельные ранения живота приходилось 2,3%, во вторую военную компанию 4,8% (Брюсов П. Г., Хрупкин В. И., 1996, Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М., Трусов А. А. 2002).

Данная статистика свидетельствует о необходимости проведения точной диагностики боевой травмы живота с целью определения тактики, объема, оперативного вмешательства, а также прогнозирования возможных осложнений. Решить эти вопросы быстро и достоверно позволяют лучевые методы диагностики (Ермолов А. С., Абакумов М. М., 1996).

Однако, даже на этапе оказания специализированной медицинской помощи (СМП) полипозиционная рентгенография, фистулография, ангиография, ультрасонография, спиральная компьютерная томография часто используются, обособлено друг от друга, или вообще оказываются невостребованными.

Отсутствие единого, четкого комплексного подхода в диагностике на этапе оказания специализированной хирургической помощи нередко приводит к неправильному выбору тактики лечения и осложнениям.

По данным многих авторов, на основании собственных наблюдений, пришли к выводу о необходимости совершенствования алгоритма клинико-лучевой диагностики при огнестрельных ранениях живота. Существующие методы лучевой диагностики, а также появление новых высокоточных радиологических методов способствуют улучшению качества проводимого лечения.

В связи с этим возникает необходимость совершенствования алгоритма комплексной лучевой диагностики при боевой травме живота, что позволит оптимизировать хирургическую тактику, повысить эффективность лечения и уменьшить количество летальных исходов и послеоперационных осложнений.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения в условиях локального конфликта на этапе специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования;

I. Изучить объем и результат проведенного хирургического лечения при огнестрельных ранениях живота в условиях локального конфликта.

И. Выработать алгоритм лучевой диагностики при огнестрельной травме живота.

III. На основании результатов проведенной диагностики и лечения выработать и обосновать тактику оказания хирургической помощи при огнестрельных повреждениях органов живота.

IV. Определить оптимальный объем хирургического лечения в зависимости от поврежденного органа с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование современных инструментальных методов исследования (КТ, видеолапароскопия) при огнестрельных ранениях живота, на основе предложенного алгоритма, является высокоинформативной диагностической методикой.

2. При ведении локальных боевых действий использование этапа квалифицированной медицинской помощи (КМП) не целесообразно. Этап специализированной медицинской помощи должен быть максимально приближен к месту боевых действий. Хирургические вмешательства всем раненым с огнестрельными ранениями живота должны проводится на этапе специализированной помощи. Это позволит провести высокоточные диагностические исследования, поставить точный диагноз и своевременно выполнить оптимальный объем хирургические вмешательства.

3. Успех хирургического лечения при огнестрельной травме живота зависит от информативной диагностики и ранней операции.

Научная новизна исследования:

Проведен анализ информативности, чувствительность и специфичность основных видов лучевой диагностики. Изучены результаты в зависимости от тактики и оперативных вмешательств, при современных огнестрельных ранениях живота на различных этапах эвакуации в условиях локального конфликта.

Усовершенствован алгоритм диагностики при огнестрельных ранениях органов живота на этапе специализированной медицинской помощи.

На основании современных лучевых методов диагностики выработана оптимальная тактика хирургического лечения огнестрельной травмы живота.

Установлена целесообразность максимально быстрой эвакуации раненых на этап специализированной медицинской помощи.

Практическая ценность работы:

В работе изучена боевая травма живота, полученная в условиях локального конфликта, проведенная диагностика и хирургическое лечение на этапах медицинской эвакуации.

Показана необходимость сокращения этапов оказания хирургической помощи и проведение предоперационной и послеоперационной диагностики по усовершенствованному диагностическому алгоритму.

Уточнена и дополнена последовательность применения методов лучевой диагностики у раненых с огнестрельным ранением живота.

В зависимости от повреждения различных органов брюшной полости предложена оптимальная хирургическая тактика лечения.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы и основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических и диагностических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ, Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД РФ, Главного военного клинического госпитале им. Н.Н. Бурденко, ГКБ №50 и №81, а также в учебном процессе кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.

Апробация работы:

Основные результаты диссертационной работы доложены на научной конференции посвященной 60-летию ГКГ МВД РФ (г. Москва, 2002), Европейском конгрессе радиологов (г. Вена, 2003 г.), конференции хирургов Северо-западного региона (г. Петрозаводск, 2003 г.).

выводы

1. При огнестрельных ранениях живота максимальное сокращение времени транспортировки и этапов эвакуации до трех (первая помощь, первая врачебная помощь, специализированная медицинская помощь) способствует сокращению летальности и осложнений до 20%.

2. Спиральная рентгеновская компьютерная томография является методом выбора при огнестрельных повреждениях живота на этапе специализированной медицинской помощи. Данный метод, обследования позволил в 41% случаев получить новую и дополнительную информацию о характере огнестрельного повреждения, его объеме и спланировать вид хирургического вмешательства. Чувствительность КТ при огнестрельных ранениях составила 92%, специфичность до 100%.

3. На этапе специализированной помощи, где имеются высокотехнологические методы диагностики и высококвалифицированные специалисты диагностика послеоперационных осложнений происходит значительно быстрее, чем на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

4. Диагностические и лечебные алгоритмы на этапе специализированной медицинской помощи позволили снизить летальность на 90% и послеоперационные осложнения на 20% по сравнению с этапом квалифицированной медицинской помощи.

5. Объем и характер хирургического лечения на этапе специализированной медицинской помощи зависят от тяжести состояния раненого и могут быть разделены на несколько последовательных этапов: устранение жизненно опасных повреждений, ликвидация осложнений и восстановление физиологических функций поврежденных органов живота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раненые с огнестрельным ранением живота в кратчайшие сроки должны доставляться на этап оказания специализированной хирургической помощи, по возможности минуя этап квалифицированной медицинской помощи.

2. Спиральная рентгеновская компьютерную томографию необходимо проводить всем раненым с огнестрельными ранениями живота при поступлении их на этап специализированной медицинской помощи. Режимы сканирования должны быть следующие: 120 кВ при 150-200 мАс. Томографическое сканирование выполняется с интервалом 7-10 мм от Th 910 до L 3-4. Проведение УЗИ исследования необходимо только для уточнения наличия жидкости в брюшной полости и оценки динамики раневого процесса на фоне проводимого лечения.

3. Хирургическая тактика должна основываться на информативной диагностике и состоять из общего направления (определение показаний, сроков, хирургических доступов, последовательности операции) и частного (выбор оптимального объема хирургического лечения).

4. Основой лечения является выполнение целенаправленных первичных оперативных вмешательств, которые, по возможности, должны быть техническими простыми, органосохраняющими.