Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Спинномозговая анестезия в хирургии дискогенного пояснично-крестцового радикулита

На правах рукописи

МАНЬКОВ Александр Викторович

003053544

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ХИРУРГИИ ДИСКОГЕННОГО ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО РАДИКУЛИТА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Горбачёв Владимир Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лебединский Константин Михайлович

доктор медицинских паук,

профессор Александрович Юрий Станиславович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « // у//''' 0О7 г. в___ча-

сов на заседании диссертационного советй Д .„208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан « »

2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Горбунов Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ведущее место среди заболеваний периферической нервной системы занимает дискогенный пояснично-крестцовый радикулит (ДПКР), который оказывается одной из основных причин временной нетрудоспособности лиц молодого и среднего возраста и составляет до 71-80% (Попелянский Я.Ю., 2003; Гайдар Б.В. и др., 2002). Операции удаления грыж межпозвонковых дисков являются наиболее часто выполняемыми в плановой нейрохирургии (Попелянский Я.Ю., 2003; Гайдар Б.В. и др., 2002).

Традиционно при таких операциях применяются комбинированный эндотрахеальный наркоз или тотальная внутривенная анестезия (Соленко-ва A.B., 2004; Kalkiuchi М., 1997). В последнее время активно начинают использоваться регионарные методы обезболивания, в частности, спинномозговая анестезия (СМА), обеспечивающая высокую степень антиноци-цептивной защиты пациентов (Насонов И.Я. и др., 2004; Анохина Н. и др., 2006; Tetzlaff G.E. et al., 1998).

Однако непредсказуемость, а норой и неуправляемость действия введенного в субарахноидальное пространство местного анестетика (МА) приводит к различным осложнениям, вызывая у анестезиологов негативное отношение к применению данного вида обезболивания. Недостаточное распространение МА по субарахноидалыюму пространству может вызвать развитие сенсорного блока ниже уровня L1-L2, что снижает эффективность спинномозговой анестезии, а в некоторых случаях делает ее вовсе невозможной. Неконтролируемое продвижение МА в краниальном направлении может вызвать развитие моторного блока выше уровня Th5, что приводит к выраженным гемодинамическим сдвигам и нарушению функции дыхания (Шифман Е.М. и др., 2005; Овечкин A.M. и др., 2004; Корячкин В.А., 1998; Auroy Y. и др., 1997; Tarkkila Р. et al., 1991). На распространение местных анестетиков в субарахноидальном пространстве влияет множество, более двадцати, разнообразных факторов (Филиппович Г.В., 2002; Wildsmith J. et al., 2004). Исследований, посвященных оценке распространения местных анестетиков в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и их фармакокинетике практически нет, что объективно связано с техническими трудностями забора ликвора на различных уровнях (Шифман Е.М. и др., 2005).

Развитие симпатической блокады в ответ на спинномозговую анестезию иногда приводит к симпатовахусному дисбалансу с возникновением гипотонии, брадикардии и даже асистолии (Овечкин A.M. и др., 2005, Kopp S. и др., 2005). Анестезия, достигающая грудных сегментов спинного мозга, у одних пациентов не вызывает клинически значимых отклонений гемодинамики, а у других приводит к грубым нарушениям артериального давления и частоты сердечных сокращений (Лебединский K.M., 2000; Go-ertz А. и др., 1992). Общепринятые методы обследования и интраопераци-онного мониторинга ие позволяют оценить индивидуальные особенности

нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, так как одним и тем же значениям частоты сердечных сокращений и артериального давления могут соответствовать различная активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) (Баев-ский P.M., 1984; Калакутский ЛИ. и др., 1995). "Золотым стандартом" оценки типа вегетативного тонуса в настоящее время являются методы анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Баевский P.M., 1984; Ки-рячков Ю.Ю. и др., 2000). В доступной литературе нами не найдено исследований, посвященных предоперационной подготовке и проведению СМА у больных с ДПКР с учетом типа вегетативного тонуса. Отсутствие данных о фармакокинетике различных МА в ликворггом пространстве и влиянии исходного вегетативного тонуса на течение спинномозговой анестезии при ДПКР послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования: повышение эффективности и безопасности спинномозговой анестезии с учетом скорости распространения местного анестетика по ликворным путям и исходного вегетативного тонуса пациентов, оперированных по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита.

Задачи исследования:

1. Изучить изменение концентрации лидокаина и маркаина в цереброспинальной жидкости методом ультрафиолетовой абсорбционной спектроскопии и выявить закономерности их распространения в субарахнои-дальном пространстве при проведении спинномозговой анестезии.

2. Оценить распространение МА в субарахноидальном пространстве в зависимости от степени сдавления грыжей диска дурального мешка.

3. Изучить предоперационный вегетативный тонус у пациентов с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом с использованием методов анализа вариабельности сердечного ритма и индекса Кердо.

4. Изучить изменение показателей вариабельности сердечного ритма и гемодинамики пациентов с учетом исходного вегетативного тонуса в условиях спинномозговой анестезии.

5. Разработать алгоритм проведения спинномозговой анестезии при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита с учетом выявленных закономерностей распространения местных анестетиков и изменения симпатовагусного баланса.

Научная новизна. Впервые методом ультрафиолетовой (УФ) абсорбционной спектроскопии изучена динамика концентрации лидокаина и маркаина в ЦСЖ, в том числе на различных уровнях ликворопродащей системы. Выявлены закономерности распространения различных местных анестетиков по субарахноидальному пространству, динамика изменения их концентрации в ликворе в период проведения анестезии, а также связь этих показателей со степенью компрессии дурального мешка грыжей диска.

Разработана новая методика проведения СМА при операциях по поводу ДПКР, позволяющая плавно достичь запланированного уровня сенсорного блока, избежать выраженных гемодинамических сдвигов и нарушений деятельности дыхательной системы. Дано обоснование целесообразности выделения б группу риска пациентов с преобладанием парасимпатического вида тонуса ВНС. Разработан алгоритм предоперационной преме-дикации в зависимости от типа вегетативного тонуса пациентов.

Практическая значимость работы. Разработанная методика проведения спинномозговой анестезии у больных с ДПКР позволяет добиться необходимого уровня сенсорной и моторной блокады, и повышения безопасности оперативного вмешательства.

Предложен предоперационный алгоритм премедикации у больных с исходной парасимпатикотонией, позволяющий добиться симпатовагусного баланса в течение спинномозговой анестезии и профилактировать развитие артериальной гипотонии и тяжелой брадикардии.

Установлено, что одним из факторов, влияющих на распространение МА в ликворе, является степень сдавления грыжей диска дуралыгого мешка.

Предложенный способ спинномозговой анестезии позволяет улучшить экономические показатели эффективности лечения больных, оперированных по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита.

Положения, выносимые на защиту:

1). Интенсивность СМА зависит от изменения концентрации местного анестетика в субарахноидальном пространстве и его баричности. Скорость снижения концентрации анестетика в ликворе прямо пропорциональна времени наступления сенсорного и моторного блока при СМА. Компрессия грыжей диска дурального мешка нарушает процессы ликворо-циркуляции и является одним из факторов, влияющих на распространение растворов местных анестетиков в цереброспинальной жидкости.

2). Предоперационная оценка ВСР позволяет выявить пациентов с преобладанием парасимпатического типа вегетативного тонуса, которых необходимо относить к группе риска при проведении СМА.

3). Разработанные алгоритмы проведения спинномозговой анестезии, заключающиеся в дробном введении минимальных доз местного анестетика с оценкой уровня сенсорного блока через 8 минут и предоперационной оценкой тонуса ВНС и соответствующих медикаментозных назначений, позволяют эффективно провести оперативное вмешательство.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор проводил СМА, набирал клинический материал для исследования. Осуществлял наблюдение за пациентами с ДПКР, с ведением документации и выполнением необходимых лабораторных анализов, а также произвел обобщение и статистическую обработку полученных результатов.

Апробация. Основные положения работы представлены на научно-практической конференции врачей интенсивной терапии «Интенсивная терапия позвоночно-спинномозговой травмы» (Иркутск, 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов «Нейроанестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2006), Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2006).

Внедрение в практику результатов работы. Результаты исследований внедрены в работу отделений анестезиологии и реанимации ГУЗ «Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница» и МУЗ «Городская клиническая больница №1». Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей». Подана заявка на изобретение «Способ проведения спинномозговой анестезии при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита» №.2006106005/14 (006500) от 26.02.2006 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертационных исследований, издано пособие для врачей.

Объем н структура. Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 30 рисунками, 11 таблицами. Список литературы содержит 158 источников, из них 86 - отечественных и 72 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на основе анализа результатов обследования и лечения 220 (119 мужчин и 101 женщина) пациентов, подвергшихся оперативным вмешательствам по поводу ДПКР в условиях СМА, и одобрено этическим комитетом Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Средний возраст больных составил 41,1±9,7 года (рис 1).

Критерии включения: пациенты с ДПКР, которым показано оперативное вмешательство в условиях СМА.

Критерии исключения:

• пациенты, принимающие сердечно-сосудистые препараты;

• пациенты с анемией тяжелой степени;

• пациенты с пороками сердца.

10 15 21) 25 3(1 35 40 45 50 55 6(1 65 7(1 75 Возраст

Рис.1. Распределение наблюдаемых пациентов по возрасту.

В зависимости от объема предоперационного обследования, проводимой подготовки и методики проведения СМА все больные были разделены на две группы.

В I ]руппу вошли 113 (61 мужчина, 52 женщины) пациентов в возрасте от 17 до 66 (41± 10,1) лет.

В первой группе в пред- и интраоперациоыном периодах проводилась вариационная кардиоинтервалометрия. Исходно, с учетом показателей ВСР в предоперационном периоде, больные были разбиты на три подгруппы: в 1 подгруппу вошли пациенты, у которых наблюдалось преобладание симпатической активности (симпатикотония), II подгруппу составили пациенты со сбалансированной активностью отделов ВИС (пормото-ния) и III подгруппа включала пациентов с преобладанием парасимпатической активности (караси мпатикотония). В этой группе в качестве МЛ использовали 0,5% изобарический и гипербарический растворы маркаина в дозе от 10 до 20мг.

Характеристика пациентов но полу и возрасту в группах с учетом исходного вегетативного тонуса представлена в таблице 1

Таблица 1

Характеристика клинических групп

Группа I подгруппа (симпатикотония) !1 подфуппа (нормотония) III подгруппа (парасим патакотоння)

Пол М 33 19 9

Ж 27 17 8

Возраст (лет) 42,25^10 41,8± 10,2 38,5110,6

11 группу составили 107 (58 мужчин и 49 женщин) пациентов в возрасте от 17 до 68 (41,2±9,3) лет без учета индивидуальных особенностей вегетативной регуляции. В этой группе проводилось изучение изменения концентрации МЛ в ЦСЖ при проведении СМЛ.

У 22 (20,6%) больных применялся 2% раствор лидокаина в дозе 80мг, у 41 (38,3%) больного - 0,5% изобарический раствор маркаина в дозе 10мг и 20мг, а у 44 (41,1%) больных - 0,5% гипербарический раствор маркаина в дозе 10мг и 20мг.

По данным магниторезонансной томографии у 64 (59,8%) пациентов сдавление грыжей диска дурального мешка не превышало 25%, а у 43 (40,2%) пациентов компрессия дурального мешка была более значима -грыжа сдавливала дуральный мешок более чем на четверть.

Для изучения распространения МА в краниальном направлении у 10 пациентов проводились пункции субарахноидального пространства на уровнях: L2-L3 и L3-L4. Информированное согласие пациентов получено. На уровне L3-L4 вводился 0,5% изобарический или гипербарический раствор маркаина в дозе 20мг, и его концентрация исследовалась в образцах, взятых через две и восемь минут на двух уровнях одновременно.

Обе группы больных были сформированы «слепым методом», ран-домизированы. Возрастной и половой состав в группах пациентов существенных отличий не имел. Основной контингент составили больные трудоспособного возраста.

Методика спинномозговой анестсзни

Все пункции и операции выполнялись в горизонтальном положении пациентов на боку. Интратекальное введение МА проводилось на уровне L2-L3. Уровень сенсорного блока оценивали по тесту «pin prick», а глубину моторного блока - по шкале Bromage. Длительность операций варьировала от 20 до 190 (61,4±20,3) минут. Сенсорная блокада в большинстве случаев соответствовала уровню ТЬю-ТЬц. В процессе анестезии всем пациентам проводили ингаляцию кислорода (FÍO2 - 0,4). Объем внутривенной инфу-зии до пункции составлял 800 мл 0,9% раствора NaCl.

Забор ликвора для исследований осуществлялся в микропробирку в объеме 0,3 мл через спинномозговую иглу № 22G на второй и восьмой минутах анестезии, после чего спинномозговую иглу удаляли из субарахноидального пространства.

Лабораторные методы исследования

Оценка концентрации МА в ликворе проводилась методом УФ абсорбционной спектроскопии.

Измерение спектров поглощения производилось на компьютеризированном спектрально-вычислительном комплексе, который предназначен для различных видов спектральных исследований в диапазоне от 190 до 1200 нм.

Коэффициент поглощения к [см-1] определяется по формуле Бугера-Ламберта-Бэра: I = 10е~н. Коэффициент поглощения является удобной вели-

чиной, так как он пропорционален концентрации N поглощающего вещества, которая измеряется количеством молекул в 1 см3: k = aN.

Исследования биохимического и клеточного состава крови и ликвора проводились на многофункциональном биохимическом анализаторе "Synchron СХ5" фирмы "Beckman" (США).

Методы мониторинга гемодинамических показателен и симпатовагуспых взаимоотношений

У всех пациентов во время вмешательства осуществлялся неинва-зивный мониторинг: проводилась электрокардиография во II стандартном отведении, регистрировалось систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление (АДср.), частота сердечных сокращений, насыщение гемоглобина кислородом. Использовался кардиомонитор «Phillips».

Для изучения ВСР пациентов использовался кардиомонитор для записи сердечного ритма «HeartSense» производства НЛП «Живые системы». Для математической обработки сердечного ритма использовалось программное обеспечение «ORTO Science».

Непосредственно перед операцией в течение 10 минут и интраопера-ционно проводилась запись ритмограммы. Для классификации пациентов по типам вегетативной регуляции перед операцией использовались статистические и геометрические методы анализа сердечного ритма. Границы состояний с различной вегетативной регуляцией выбраны по литературным данным и представлены в таблице 2.

Таблица 2

Классификация типов вегетативного тонуса

Тип вегетативного тонуса Показатели вариационной кардиошгтервалометрии

Вариационный размах (АХ) Амплитуда моды (АМ0) Индекс напряжения (ИН)

Симпатикотощш <0,15 >50 >200

Нормотония 0,15-0,3 30-50 50-200

Парасимпатикотоиия >0,3 <30 <50

В тех случаях, когда показатели вариационной кардиоинтерваломет-рии имели пограничные значения, проводилось построение гистограммы кардиоинтервалов, и состояние вегетативного гомеостаза дополнительно оценивалось по её геометрическим свойствам.

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0.

Проверку нормальности распределения полученных данных проводили с использованием тестов Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и

ГлШеГогя. Определение значимости различий при нормальном распределении выполнялось с помощью ^критерия Стьюдента, данные приводились как среднее арифметическое и средеквадратичное отклонение (М ± о). При ненормальном распределении данных значимость различий количественных показателей в зависимых группах определяли с помощью критерия Вилкоксона. В тексте данные представляли как медиану и 25-75% границы интерквартильного отрезка. Для определения значимости различий между двумя независимыми группами по частоте изучаемого признака использовали критерий Фишера. Различия считали значимыми при р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измепепие концентрации местных анестетиков в ликворе

Время развития сенсорного блока при использовании лидокаина, изобарического и гипербарического растворов маркаина, позволяющее начать оперативное вмешательство по поводу ДГТКР варьировало от 5 до 12 минут, в среднем 8Д±1,3 минут.

Для проведения необходимых вычислений исходно измерялись спектры поглощения субарахноидально вводимых препаратов и самого ликво-ра. На рисунке 2 представлены сравнительные спектры поглощения ликво-ра и ликвора с маркаином в зависимости от длины волны, забранного на второй и восьмой минутах анестезии у больного Ф.

Рис. 2. Сравнительные спектры поглощения ликвора до введения маркаина и после его введения через две и восемь минут у больного Ф.

Концентрация маркаина рассчитывалась по данным спектрограммы, изображенной на рисунке 3. Наиболее точные значения находятся в интервале длин волн 210-245 нм.

-,-,-,-----г—,-г • 1 - ,---------------

200 220 240 260 280 ЗС Длина волны, нм

0.002

0.001

Л"

Средняя леншэу

\ Г-Vv

Jfegea 8 мяя

200

210

220

230 240 Длина волны, вм

" Средняя линия

..............

260

270

Рис. 3. Зависимость измеренной концентрации маркаина в ликворе от длины волны на второй и восьмой минутах исследования.

При определении содержания МА в ликворе выявлено, что концентрация лидокаина в ликворе, введенного в дозе 80 мг, на второй минуте СМА уменьшилась на 71% и составила 5,8 (4,87-7,27) мг/мл. На восьмой минуте уровень лидокаина снизился до 3,57 (2,88-4,20) мг/м.л, то есть на 82% по сравнению с исходной концентрацией препарата (pw<0,05) (рис. 4).

Средний; Box: 25%, 75%; Whisker: Non-Outlier Min, Non-Outlier Max

исходная

8 мин

2 мин Этап исследования

Рис. 4. Концентрация лидокаина в ликворе, введенного в дозе 80 мг.

Несколько иная картина изменений концентрации анестетиков выявляется при использовании различных форм маркаина. Изобарический раствор маркаина вводился в дозе 10 мг и 20мг. При введении 10 мг его концентрация па 2 минуте анестезии изменилась на 82% - до 0,92 (07-1,38) мг/мл, а на 8 минуте - на 90% и составила 0,51 (0,44-0,84) мг/мл (р„<0,05). Концентрация маркаина, введенного в изобарическом растворе в дозе 20мг, на второй минуте была равна 1,4 (1,02-1,73) мг/мл, уменьшившись на 72%, а ко второму этапу исследования снизилась на 85% - до 0,74 (0,50,96) мг/мл (р,,.<0,05). Содержание в ликворе маркаина, введенного в гипербарическом растворе в дозе 10 мг, на второй минуте анестезии снизилось на 95% и составило 0,22 (0,2-0,25) мг/мл, а на восьмой минуте иссле-

дования - на 99% - до 0,05 (0,05-0,07) мг/мл (pw<0,05). При введении мар-каина в дозе 20 мг на первом этапе исследования его уровень в ЦСЖ изменился на 81% - 0,93 (0,83-1,16) мг/мл, а ко второму этапу исследования - на 89% и был равен 0,56 (0,4-0,71) мг/мл (pw<0,05) (рис. 5,6).

Средни^ Box: 25%,75%; Whisker:Non-Qutlier Min.Non-Oullier Max

Этап исследования

Рис. 5. Концентрации изобарического и гипербарического растворов маркаина, введенного в дозе 10 мг.

Средний; Box: 25%,75%; Whisker:Non-Outlier Min,Non-Outlier Max

Этап исследования

Рис. 6. Концентрации изобарического и гипербарического растворов маркаина в ликворе, введенного в дозе 20 мг.

При исследовании концентрации МА на разных уровнях выявлено, что при применении 0,5% изобарического раствора маркаина в дозе 20мг на уровне Ь3-Ь4 на второй минуте исследования его содержание снизилось на 58% и составило 2,1 (1,7-2,1) мг/мл, а на восьмой минуте - на 83%, до 0,86 (0,5-1,3) мг/мл, в то время как на уровне Ь2-Ьз на первом этапе исследования уровень анестетика в цереброспинальной жидкости изменился на 82,6% и был равен 0,87 (0,36-1,5) мг/мл, а ко второму этапу исследования уменьшился на 90% и составил - 0,5 (0,4-0,81) мг/мл (рис. 7).

Средний; Box: 25%,75%; WhiskerNon-Outlier Min,Non-Outlier Max

Этап исследования

Рис. 7. Концентрации изобарического раствора маркаина, введенного в дозе 20 мг на двух уровнях.

Таким образом, изучая изменение концентрации изобарического раствора маркаина, введенного на уровне L3-L4, по сравнению с введением на уровне L2-L3, можно отметить, что наблюдается тенденция более медленного снижения концентрации препарата в ликворе, свидетельствующая о распространении анестетика больше в каудальном направлении, и анестезия сопровождается низким уровнем сенсорной блокады.

При введении 0,5% гипербарического раствора маркаина в дозе 20 мг на уровне L3-L4 на второй минуте исследования его концентрация снизилась на 82% и составила 0,92 (0,84-0,99) мг/мл, на восьмой минуте - на 87% - до 0,66 (0,58-0,74) мг/мл, а на уровне L2-L3 на первом этапе исследования его содержание уменьшилось на 95% и было равно 0,26 (0,22-0,3) мг/мл, и ко второму этапу исследования - на 98,5% - до 0,075 (0,05-0,1) мг/мл (рис. 8).

Средний; Box: 25%,75%; Whisker:Non-Outlier Min,Non-Outlier Max

Этап исследования

Рис. 8. Концентрации гипербарического раствора маркаина, введенного в дозе 20 мг на двух уровнях.

Таким образом, наблюдается более стремительное снижение концентрации гипербарического раствора маркаина по сравнению с изобарическим, что сопоставимо с развитием сенсорной и моторной блокады, которая наступает в полтора раза быстрее при введении гипербарического раствора.

Распространение местных анестетиков в ликворе в зависимости от степени компрессии дурального мешка грыжей диска

Учитывая стадии грыжевого процесса, нами проведена оценка влияния степени компрессии дурального мешка на распространение МА в суб-арахноидальном пространстве. При компрессии грыжей диска дурального мешка более чем на 25% гиперпротеинрахия достигала 0,38±0,17 г/л, в отличие от 0,08±0,05 г/л при меньшей степени сдавления (р<0,01).

Уровень сенсорного блока у пациентов с компрессией дурального мешка более чем на 25% при использовании 20 мг изобарического раствора маркаина не поднимался выше Ьр!^ и в 33% случаев это потребовало проведения дополнительной внутривенной анестезии в отличие от пациентов с меньшей степенью компрессии, где анестезия достигала уровня ТЬг ТЬ9, что подтверждалось и динамикой концентрации изобарического раствора маркаина.

Концентрация изобарического раствора маркаина у больных без выраженной деформации и имеющих значительное сдавление дурального мешка (более чем на четверть) на второй минуте исследования снизилась на 80% - до 1 (0,91-1,09) мг/мл и на 65% - до 1,74 (1,48-2,07) мг/мл, а па восьмой минуте исследования содержание анестетика в цереброспинальной жидкости уменьшилось на 87% - 0,65 (0,58-0,68) мг/мл и на 82% -0,91(0,74-1,15) мг/мл соответственно (ри=0,001) и (р„=0,002) (рис. 9).

Этап исследования

Рис. 9. Распространение раствора изобарического маркаина в зависимости от степени компрессии грыжей диска дурального мешка.

Использование 20 мг гипербарического раствора маркаина у пациентов с выраженным сдавленней дурального мешка позволило добиться адекватности анестезии в 100% случаев, при этом средний уровень сенсорной блокады соответствовал уровню ТЬ9-ТЬю.

Концентрация маркаина, введенного в гипербарическом растворе у пациентов с компрессией грыжей диска дурального мешка менее 25%, на второй минуте исследования снизилась на 82% и была равна 0,88 (0,66-1) мг/мл, уменьшившись к восьмой минуте на 90% - до 0,52 (0,38-0,66) мг/мл (р„=0,01), а у больных, имеющих выраженное сдавление субарахноидаль-ного пространства, на первом этапе исследования изменилась на 78% - до 1,12 (0,83-1,16) мг/мл и ко второму этапу - на 89% и составила 0,57 (0,40,71) мг/мл соответственно (ри=0,02) (рис. 10).

Этап исследования

Рис. 10. Распространение раствора гипербарического маркаина в ликворе в зависимости от степени компрессии дурального мешка.

Таким образом, степень сдавления грыжей диска дурального мешка обратно пропорциональна распространению МА в краниальном направлении.

Изменение вегетативного тонуса и гемодинамики

Исследованием предоперационного вегетативного тонуса пациентов было выявлено преобладание симпатикотонии у 60, нормотонии у 36 и па-расимпатикотонии у 17 больных. Наиболее показательные параметры спектрального и статистического анализа вариабельности сердечного ритма по основным типам вегетативного тонуса в предоперационном периоде представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели ВСР и распределение пациентов по основным тинам вегетативного тонуса в предоперационном периоде (М±сг)

Показатель Симпатикотония (п=60) Нормотония (п =36) Парасимпатикотония (п=17)

ЧСС (уд/мин) 85±8,9 82+8,2 65+6,6**

АМ (%) 60±9,4 37+6,2* 26+3,8

М(сек) 0,67±0,08* 0,73+0,05* 0,96+0,04

ИН ( у.е.) 346±58 152+43* 38+14

X(сек) 0,08+0,03 0,23+0,02* 0,42±0,03

СУ (%) 3,8+0,4 6,4+0,6* 9,2±0,9

БОШ (сек) 0,0210,009 0,05+0,01 0,09±0,02

ЬР (н.е.) 76+7,1 64±5,1 * 38±5,3

НБ (п.е.) 26±4,9 47±4,8* 59±6,7

ЬР/ОТ 2,9+0,63 1,4±0,5* 0,65±0,12

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой пациентов с симпатикотонией, ** - р<0,05 по сравнению с группой пациентов с нормотонией.

Характеристики основных гемодинамических показателей и сравнение между подгруппами пациентов с различными типами предоперационного, вегетативного тонуса представлены в таблице 4.

Таблица 4

Гемодинамические показатели при основных типах вегетативного тонуса в предоперационном периоде

Показатель Тип вегетативного тонуса

Симпатикотония Нормотония Парасиматикотония

АД сист. (мм рт.ст.) 126,4+20,6 121,2+15,5 120,2+14,1

АД диаст. (мм рт.ст.) 72+15,9 70,5+9,3 70,1+11,9

. АДср (мм рт.ст.) 90,1+16,1 87,3+9,7 86,8±11,1

ЧСС (уд/мин) 85±8,9 82±8,2 65+ 6,6 (рьр2<0,05)

Примечание: р1 - уровни значимости при сравнении с группой симпатотоников; р2 - с группой нормотоников.

Из представленных данных видно, что показатели систолического АД, диастолического АД и АДср в группах с различными видами вегетативного тонуса достоверно не отличались. Наибольшая ЧСС отмечена у симпатотоников, однако отличия от группы с нормотонией были статиста-

чески не достоверны. Значимое снижение ЧСС в сравнении с пациентами отмечено только у пациентов с парасимпатикотонией.

Также, перед операцией параллельно с проводимой вариационной кардиоинтервалометрией, с целью определения прогностической значимости, был произведен расчет индекса Кердо (норма: +5 - +7).

При сравнении результатов оценки исходного вегетативного тонуса с помощью ритмокардиографии и расчетных показателей индекса Кердо выявлены различия в распределении больных по типам вегетативного тонуса в группах симпатикотоников и нормотоников. У 15 больных с нормотони-ей, выявленной в результате исследования ВСР, показатели индекса Кердо были выше 7 усл. ед., что указывало на преобладание симпатического вида тонуса. В то же время наличие парасимпатикотонии у 17 больных подтверждалось как данными ритмокардиографии, так и индексом Кердо.

Проведенный анализ свидетельствует о том что, данные о типе вегетативного тонуса, полученные с использованием индекса Кердо, соответствуют показателям ВСР лишь у больных с преобладанием парасимпатического отдела ВНС (100% (рР= 1,0)). В группе с симпатикотонией достоверность индекса Кердо равна 80% и может быть использована с относительной степенью достоверности (рР= 0,000). Соответствие индекса Кердо по данным ВСР у пациентов с нормотонией равно лишь 58% (рР= 0,000).

В результате анализа изменений ВСР пациентов, оперированных по поводу ДПКР под СМА, отмечена тенденция снижения симпатических и повышения парасимпатических влияний ВНС. На ритмокардиограммах это сопровождалось снижением ИН, увеличением ДХ, уменьшением АМ, нарастанием показателей СУ, М, ББМК Спектральный анализ выявил повышение высокочастотных колебаний кардиоритма (НБ) и снижение значений отношения Ц7/! Н\

Сравнение гемодинамических показателей больных выявило, что воздействие симпатической блокады в условиях СМА вызывает депрессию основных гемодинамических параметров, но степень снижения АДср. и ЧСС значительно отличалась у пациентов с различными видами вегетативного тонуса.

Наиболее благоприятное гемодинамическое течение СМА было зарегистрировано в группе с исходной симпатикотонией, где симпатовагус-ный баланс после развития анестезии переходил в нормотонию. Снижение АДср. и ЧСС было клинически не значимым и составляло 6-9% от исходного. В группе с исходной нормотонией симпатовагусный баланс при СМА переходил в легкую парасимпатикотонию, гемодинамика в течение операции оставалась стабильной, а АДср. и ЧСС уменьшались на 10-30%. В группе с исходной парасимпатикотонией СМА приводила к еще большему усилению парасимпатических влияний на сердечный ритм, что сопровождалось выраженным снижением АДср. и ЧСС более чем на 30%.

У 8 больных с исходной парасимпатикотонией, которым проводилась предоперационная коррекция, заключавшаяся в назначении внутривенной прсмедикации атропином в дозе 10 мкг/кг и кетамином в дозе 0,30,4 мг/кг, обладающих симпатотоническим действием и проведение пре-инфузии 6% раствором рефортана в дозе 7 мл/кг и физиологическим раствором в дозе 6 мл/кг наблюдалось повышение симпатической активности и снижение парасимпатических влияний, что приводило к сбалансированному взаимоотношению активностей симпатического и парасимпатического отделов ВНС, приближающемуся к нормотонии. В этих случаях гемодинамика оставалась стабильной и снижение АДср. и ЧСС не превышало 10-20%.

На основе теоретического обоснования и клинических исследований изменения тонуса вегетативной нервной системы у больных с ДПКР нами разработан следующий алгоритм проведения СМА с учетом исходного вегетативного тонуса (рис. 11).

Предоперационная кардиоинтервалография и анализ вариабельности сердечного ритма I

Определение активности отделов ВНС

Классификация и группировка пациентов по видам тонуса

Симпатикотония

Парасимпатикотония

X

Рекомендуемая подготовка к анестезии: 400 мл 0,9% №С1

Рекомендуемая подготовка к анестезии: 500 мл 6% ГЭК, 400 мл 0,9% ИаС1, 10мкг/кг атропина и 0,3-0,4мг/кг кетамина

Нормотония

Рекомендуемая подготовка к анестезии: 800 мл 0,9% ЫаС1

I

Достижение симпатовагусного баланса и гемодинамической стабильности во время анестезии

Рис. 11. Медикаментозная подготовка к СМА с учётом исходного вегетативного тонуса.

Воздействие симпатической блокады может привести к симпатова-гусному дисбалансу и срыву адаптации с появлением таких гемодинами-ческих нарушений, как гипотония, тяжелая брадикардия и, при несвоевременной медикаментозной коррекции, вплоть до развития асистолии.

Исследование фармакокинетики МА в ЦСЖ позволили нам предложить следующий способ проведения СМА при операциях по поводу ДПКР, позволяющий сделать ее управляемой и предсказуемой (рис. 12).

Рис. 12. Способ проведения спинномозговой анестезии.

Таким образом, предложенная методика проведения СМА приводит к постепенному нарастанию концентрации МА и его распространению в субарахноидальном пространстве, что сопровождается плавным развитием анестезии, дает время для включения компенсаторных механизмов, предупреждающих снижение преднагрузки и повышения ваготонии, позволяет добиться необходимого уровня сенсорной и моторной блокады, а также стабильности гемодинамики.

ВЫВОДЫ

1. Концентрация лидокаина в ликворе уменьшается ко второй минуте анестезии на 70%, а к восьмой минуте - на 80%. Снижение концентрации в ликворе как изобарического, так и гипербарического раствора мар-каина, введенного в дозе 20 мг происходит быстрее, чем при использовании 10 мг. Уровень гипербарического раствора маркаина в ликворе уменьшается стремительнее по сравнению с изобарическим, что сопоставимо со скоростью развития сенсорного и моторного блока.

2. При сдавлепии дурального мешка грыжей диска более чем на 25% концентрация изобарического раствора маркаина на второй минуте анестезии снижается на 65%, а на восьмой минуте - на 82% , в отличии от 80% и 87% при меньшей степени компрессии. Использование изобарического раствора маркаина в 30% случаев требует дополнительного обезболивания, и уровень анестезии не превышает ЬрЬт, а применение гипербарического раствора маркаина обеспечивает адекватную анестезию в 100% случаев, при этом средний уровень сенсорной блокады соответствует ТЬ^ТНю.

3. При проведении кардиоинтервалографии перед спинномозговой анестезией у 53% больных выявляется симпатикотония, у 32% - нормото-ния и у 15 % -парасимпатикотония. Использование индекса Кердо позволяет достоверно выявить больных только с преобладанием парасимпатического типа вегетативного тонуса, относящихся к группе риска при проведении спинномозговой анестезии.

4. В подгруппе больных с исходной симпатикотоиией после развития анестезии вегетативный тонус переходит в нормотонию, в подгруппе пациентов с исходной нормотонией - в легкую парасимпатикотонию, а при исходной парасимпатикотонии парасимпатические влияния на сердечный ритм усиливаются, что сопровождается снижением АДср и ЧСС более чем на 30%.

5. Дробное введение предлагаемой дозы местного анестетика с оценкой уровня сенсорного блока через восемь минут, предоперационной оценкой тонуса вегетативной нервной системы и его заблаговременной коррекцией в 100% случаев позволяет достичь адекватного сенсорного и в 99% - моторного блока IV степени по шкале Вготаце, а также стабильности гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью эффективной профилактики осложнений, связанных с развитием низкого или высокого уровня анестезии, необходимо проводить СМА у больных с ДПКР в горизонтальном положении на боку по предложенному способу, заключающемся в дробном введении минимальной дозы МА через оставленную в субарахноидальном пространстве спинномозговую иглу с оценкой уровня сенсорного блока через восемь минут. Дости-

жение анестезии уровня LrThi2 требует удаления иглы и начала проведения операции. Если на восьмой минуте сенсорный блок оказывается выше Th6, то его дальнейшее распространение в краниальном направлении блокируют выведением ликвора с частью местного анестетика через спинномозговую иглу в объеме 2-3 мл. Верхняя граница анестезии, оказывающаяся ниже Li, позволяет дополнительно ввести половину уже введенной дозы и через восемь минут повторно оценить уровень анестезии и так до введения максимально рекомендуемой дозы. При неравномерном распределении сенсорного блока можно чередовать введения изобарических и гипербарических форм препаратов.

2. Для предупреждения распространения МЛ в каудальном направлении пункция субарахноидального пространства у больных с ДПКР должна выполняться только на уровне L2-L3.

3. У больных с сдавлением грыжей диска дурального мешка более чем на 25% необходимо использовать гипербарический раствор маркаина.

4. Для выявления пациентов с преобладанием парасимпатического типа вегетативного тонуса и проведения соответствующей предоперационной подготовки всем пациентам перед СМА целесообразно проводить вариационную кардиоинтервалографию, а при отсутствии возможности ее выполнения рассчитывать индекс Кердо.

5. При преобладании парасимпатического типа вегетативного тонуса в схему премедикации необходимо вводить 0,3-0,4 мг/кг кетамина и 10 мкг/кг атропина, а также проводить преинфузию 6% раствором гидрокси-этилкрахмала в дозе 7-10 мл/кг и 0,9% раствором NaCl в дозе 6 мл/кг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маньков A.B. Особенности течения спинномозговой анестезии в хирургии грыж межпозвонковых дисков /A.B. Маньков, И.Л. Петрова, В.И.Горбачев //Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №1. - С. 39.

2. Горбачев В.И. Определение концентрации местных анестетиков в ликворе методом ультрафиолетовой абсорбционной спектроскопии в условиях спинномозговой анестезии /В.И. Горбачев, A.B. Маньков, И.Л. Петрова //Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №1. - С. 30.

3. Gorbachev V. Diffusion of local anesthetics in spinal fluid during spinal anesthesia /V. Gorbachev, A. Mankov //PROCEEDINGS OF THE LATVIAN ACADEMY OF SCIENCES. - 2005. - № 5. - P. 59.

4. Маньков A.B. Уровень сенсорной блокады у больных, оперированных по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита в условиях спинномозговой анестезии /A.B. Маньков //Актуальные вопросы

интенсивной терапии, анестезии и реанимации: сб. науч. тр. - Иркутск, 2005. - С.44.

5. Неустроева O.A. Опыт применения спинномозговой анестезии маркаином у больных оперируемых по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита /O.A. Неустроева, A.B. Маньков, И.И. Чичкань //Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: сб. науч. тр. - Иркутск, - 2005. - С.49-50.

6. Маньков A.B. Спинномозговая и эпидуральная анестезия: пособие для врачей /A.B. Маньков, АЛ. Павлюк,- Иркутск, 2005. - 114с.

7. Горбачев В.И. Концентрации местных анестетиков в ликворе при проведении спинномозговой анестезии /В.И. Горбачев, A.B. Маньков //Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода: материалы II съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа. - М., 2005. - С.55-56.

8. Gorbachev V. Diffusion of local anesthetics in spinal fluid during spinal anesthesia /V. Gorbachev, A. Mankov //Materials 1st International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive Care - Riga. - 2005. - P.30.

9. Маньков A.B. Распространение местных анестетиков в ликворе у больных, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков под спинномозговой анестезией /A.B. Маньков, В.И. Горбачев //Медицина в Кузбассе. - 2005. - №7. - С.203-204.

10. Горбачев В.И. Кардиоинтервалография в оптимизации анестезиологического обеспечения краткосрочных хирургических вмешательств /В.И.Горбачев, В.Е. Емельянов, И.А. Хмельницкий, A.B. Маньков, С.М. Горбачева, Г.Б. Цыренов //Вестник интенсивной терапии. - 2006 - №5. - С.95-98.

11. Маньков A.B. Оценка и коррекция симпатовагусного баланса в условиях спинномозговой анестезии /A.B. Маньков //Вопросы организации и взаимодействия службы медицины катастроф территориального и местного уровней Иркутской области: материалы областной науч.-практ. конф. -Иркутск, 2006. - С.130-131.

12. Маньков A.B. Изменение симпатовагусного баланса в условиях спинальной анестезии при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах /A.B. Маньков, В.И. Горбачев, И.Л. Петрова, O.A. Неустроева, И.В. Хмельницкий //Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006 - С.435.

13. Горбачев В.И. Распространение маркаина в ликворе при спинальной анестезии при дискогенных радикулитах /В.И. Горбачев, A.B. Маньков, Е.И. Петрова, И.И. Чичкань, H.H. Батеха //Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006 - С.423.

14. Маньков A.B. Алгоритм проведения спинномозговой анестезии в хирургии межпозвонковых дисков /A.B. Маньков, В.И. Горбачев, П.А.Петров //Современные направления и пути развития анестезиологии-

реаниматологии в Российской Федерации: сб. тезисов Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 2006. - С.73-74.

15. Маньков A.B. Оценка и коррекция вегетативного тонуса в условиях спинномозговой анестезии /A.B. Маньков И.Л. Петрова, O.A. Неуст-роева Т.В. Лях, H.H. Батеха //Актуальные вопросы интенсивной терапии. -2006.-№18-19.-С.58-59.

16. Маньков A.B. Фармакокинетика местных анестетиков в ликворе при спинномозговой анестезии /A.B. Маньков, В.И. Горбачев //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2006. -С.169-171.

17. Горбачев В.И. Оптимизация спинномозговой анестезии в хирургии межпозвонковых дисков /В.И. Горбачев, A.B. Маньков //Общая реаниматология. - 2006. -№5-6. - С. 178-183.

18. Маньков A.B. Спинномозговая анестезия в хирургии пояснично-крестцовых радикулитов /A.B. Маньков, В.И. Горбачев //Бюл. ВСНЦ СО

РАМН. - 2006. - №4. - С. 175-180.

19. Горбачев В.И. О некоторых механизмах гомеостаза центральной нервной системы /В.И. Горбачев, A.B. Маньков //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2006. - №5. - С.150-153.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

AM - амплитуда моды

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДПКР - дискогенный пояснично-крестцовый радикулит

ИН - индекс напряжения

М - мода

МА - местный анестетик СМА - спинномозговая анестезия ЦСЖ — цереброспинальная жидкость ЧСС - частота сердечных сокращений УФ - ультрафиолетовый CV - коэффициент вариации HF - высокие частоты LF - низкие частоты

SDNN - среднее значение стандартных отклонений кардиоинтервалов

МАНЬКОВ Александр Викторович

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ХИРУРГИИ ДИСКОГЕННОГО ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО РАДИКУЛИТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.01.07. Формат 60x84 1/16. Бумага ЗуеЬСорь Усл.п.л. 1,5. Уч.-изд.л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/1.

Отпечатано в РИО ГИУВа. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302, тел. 46-69-26.