Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Специфическая анти-IgE-плазмоиммуносорбция у больных атопической бронхиальной астмой (ближайшие и отдаленные результаты)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.248-056.43-052:616. ' 155.36.008.939.53-74

РАУДЛА Людмила Аркадьевна

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АН1М-1 ЙЕ-ГЛАЗМОЖШ ЮСОРЕЩЯ У БОЛЬНЫХ АТОГШЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (БЯИЖАЙШЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)

14.00.43 - Пульмонология

Автореферат диссертации на сокскение у^еноР степени доктора медицинских наук

/

ОБЩАЯ ХАРЖГЕРИСТША РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на определенный успех в лечении аллергических заболеваний, проблема тяжелых форм ато-пической бронхиальной астмы остается не решенной (А.Г.Чучалин, 1967; Л. Gerblich et al., 1УЭЬ; к.P. Chung et al.,1968). 3 то же Бремя постоянно растет число больных этой формой заболевания, что в значительной степени определяется неблагополучными экологическими условиями (А.Д.Ддо, 1984; Г.Б,Федосеев, 1988; f.Barney , 1953). Растет количество пациентов с чрезвычайно высокой чувствительностью и полиаллергией ко многим факторам энешней среды, когда обычно применяемые методы лечения оказываются не только безуспешными, но порой и ухудшающими состояние больных (А.Д.Адо, 1978; А.Г.Чучалин, 1985; s.K.Uarney 1985).

Бронхиальная астма ассоциируется с обструкцией .бронхов и вовлечением периферических отделов дыхательных путей, что характеризуется значительными нарушениями иммунологической реактивности организма, количественным и функциональным угнетением клеточного и гуморального иммунитета (И.С.Гущин, 1987; L. Larson , 1989). Ведущая роль в патогенезе заболевания отводится . ьктивэции IgE-лродуцируших Б-лимфоцитов при дефиците Т-линфо-цитог. супрессоров (В.И.Пыцкий, 1984; Н.Д.Беклемишев, 1S66; В. Burrows et al. , 1989). Под влиянием сочетанного воздействия аллергена и иммуноглобулина эффекторвые клетки (тучные, базо-.филы, оозияофилы к др.) выделяют ряд биологически активных факторов, опосредующих реакцию гиперчувствительности немедленного типа Ш.С.Гущиа, 19№?; Д.Е. Bice, 79&1К

Современные формы терапии бронхиальной астмы включают применение ряпличнык етиогропньтх и патогенетических препаратов,

физических и других методов лечения, однако результаты комплексной терапии не отвечают необходимым требованиям (А.Г.Чу-чалин, 1968; SЛ•.Holgato > юеэ; ЯЛ-ЕсЫ-пег at а1 > 1989). Создание новых поколений симпатомиметиков и глю ко ко рти ко идо п, разработка оптимальных схем их введения в организм больного б значительной степени уменьшили риск возникновения осложнений от лекарственной терапии. Тем не менее, существенное число пг-циентов с атонической бронхиальной астмой вынуждено постоянно применять гормональные препараты, что неизбежно ведет к развитию тяжелнх осложнений (\у. Коп1пг et а1. 1969; е,1?. ИсРаааеп » 1938). Стало очевидным: у многих из пациентов с самых первых разведений аллергена при специфической иммунотерапии появляются тяжелые обострения заболевания, что не позволяет в дальнейшем проводить это лечение, считающееся до-настоящего времени наиболее эффективным (лл.ВасЬ » 1969; р.Б. Сге^соа, 1969).

В связи с этим попытка использования новых перспективных методов лечения для данной категории тяжелых больных является весьма актуальной. Применение в последнее время экстракорпоральных методов (гемосорбция, плазмаферез, цитоферез и др.) в

ряде случаев оказывается эффективным, но не специфическим, по*

этому целесообразен актирный поиск новых издиунокоррегкрувдих методов, рассчитанных на терапевтический эффект путем достижения специфической толерантности к аллергенам» элиминации иммунопатологических компонентов из организма и индуцирования суп-рессорньк Факторов клеточного иммунитета.

Цель настоящего исследования: Разработать, применить в клинике и оценить эффективность спех^ифкчеокой анти-13Е-плезмо-имгл/1 юсорбции против иммуноглобулина класса Е. в лечении больных с тяжелой формой атопической бронхиальной астмы.

Задачи исследования:

1. Оценить отдаленные результаты клинической эффективно! ти экстракорпоральной специфической иммуносорбции при леченш бронхиальной астмы:

а) у больных атонической формой бронхиальной астмы с гиперчувствительностью к аллергенам домашней пыля;

б) у больных поллинозом с гиперчувствительностью к алле( генам пьиьцы тимофеевки.

2. Исследовать специфичность поли- и моноклональных' ант; 1'Е иммуносорбентов на основе агарозной матрицы в стендовых \ питаниях.

3. Оценить клиническую эффективность плазмафереза на течение болезни у больных атопической бронхиальной астмой.

4. Оценить клиническую эффективность экстракорпоральной специфической анти-1еЕ-плазмоиммуносорбции при лечении больных атопической бронхиальной астмой.

5. Провести сравнительный анализ эффективности методов плазмафереза и специфической анти-1вЕ-плаэмоиммукосорбции.

6. Исследовать взаимосвязь между клиническими изменениям и наиболее важными сдвигами в иммунологической системе на фоне проведенных процедур анти-1гЕ-плазмоиммуносорбции.

Научная новизна. В результате применения экстракорпораль ных методов лечения (специфическая иммуносорбция, специфическая анти-1вЕ -плазмо иммуносорбция) у больных атопической брон хиальной астмой установлены положительные клинические и иммунологические изменения с тенденцией к значительному снижению 1бЕ и с активизацией клеточного иммунитета. Длительное клини-ко-иммунологическое исследование больных позволяет дать высокую оценку эффективности специфической иммуносорбции. Приоритетны« явилось использование нового поколения иммунссорбзнтов с поли—и моноклональннш антителами против 1еЕ человека. Иду-

вны их специфичность воздействия, адсорбционная актиьность в твидовых испытаниях. Разработан к впервые применен г клинике обый метод экстракорпоральной терапии при лечении атслшчес-зй бронхиальной астмы - специфическая анти-^Е-плазмоиммуно-арбция. Впервые создан этический комитет для психологической одготовки пациентов. Определено клиническое обоснование по-азаний и противопоказаний, преимуществ данного метода, опти-альных сроков и режимов его включения в комплексное лечение ронхиальной астмы. Дана сравнительная характеристика плаэма-эреза и специфической анти-^Е-плаэмоиммуносорбции. Изучены пияние и динамика изменений ФБД и показателей гуморального и неточного иммунитета после проведенных процедур.

Научно-практическое значение. Проведенное исследование по эучению отдаленных результатов после проведенной специфичес-зй иммукосорбции у больных атопической бронхиальной астмой ус-ановкло клиническую эффективность метода и сохранение длитель-эй ремиссии на фоне незначительной медикаментозной терапии, элучены новые поли- и моноклональные анти-^Е иммуносорбенты ия клинического применения. Стендовые испытания этих иммуно-эрбентов установили специфичность, достаточную адсорбционную Активность и возможность многократного их использования, ззработана и применена специфическая анти-1вЕ-ллаэмоиммуно-зрбция как альтернативный метод лечения у больных тяжелой фоо-эЯ бронхиальной астмы, резистентных к традиционной терапии, с ?лениями кортикозависимости. Установлено ее положительное вли-чие на течение болезни с достижением клинического эффекта,ста-шьной ремиссии при значительном сокращении объема лекарствек-терапии. На основании проведенного ерэ.вьительного анализа

.экстракорпоральных методов иммуносорбции определены преимущества метода специфической анти-1еЕ-плазмоиммуносорбции как наиболее оптимального для практических целей. Отмечены более выраженный клинический эффект, удлинение сроков ремиссии. Определено клиническое обоснование, установлены показания и противопоказания к данному методу, обеспечена безопасность проведения процедур и установлен режим проведения процедур.

Внедрение в практику. Экстракорпоральный метод - специфическая анти-1гЕ-плаэмоиммуносорбция при лечении больных атонической бронхиальной астмой внедрен в лечебную практику аллер-гологического отделения городской клинической больницы г.Москвы № 67. Материалы исследования включены в педагогическую работу 2-го ШЛГМИ им.Н.И.Пирогова и Института экспериментальной и клинической медицины МЗ ЭР.

Апробация дабом. Диссертация апробирована на совместном заседаний кафедры внутренних болезней педиатрического факультета 2-го МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова и Института пульмонологии МЗ РСФСР (5 июля 1991 года). Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры внутренних болезней 2-го МОЛГШ им.Н.И.Пирогова (Москва, 1988, 1989, 1990, 1991), на научных конференциях Института пульмонологии МЗ РСФСР (Москва, 1990, 1991), на Всесоюзных заседаниях, конференциях и симпозиумах (Москва, 1988, 1989, 1990; Саратов, 1988; Таллинн, 1968; Минск, 1989; Барнаул, 1989; Тарту," 1989; Суздаль, 1990; Киев, 1990; Челябинск, 1991), ьа международных симпозиумах (Москва, 1990, 1991; Лондон, 1990; Бологна, 1990; Суздаль, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура работы. Работа изложена на 186 страни-

цах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 81 источник отечественной и 211 - зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 26 рисунками.

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета 2-го МОЛШИ им.Н.И.Пирогова (зев.кафедрой -академик АМН СССР, профессор А.Г.Чучалин),

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике было обследовано 76 пациентов с среднетяжелыми формами атонической бронхиальной астш, который в комплекс лечебных мероприятий включались экстракорпоральные методы терапии. Специфическая иммуносорбция была проведена 27 пациентам с атонической бронхиальной астмой. На этой группа больных осуществлен анализ отдаленных результатов. Специфическая анти-%Е-пла змоиммуносорбция применена у 19 пациентов (60 процедур); плазмаферез - у 30 пациентов. Проведению анти-^Е-плазмоиымуно-сорбции предшествовало экспериментальное исследование. В стендовых испытаниях изучались иммуносорбенты, приготовленные на основе активированной агарозной матрицы (ciffii- - activated Sepha-гозе CL-4B,Pharmacia ) с иммобилизованными поли- и моноклональ-ными антителши к IgE человека. Иммуносорбенты синтезировались сотрудниками ЕНИИ Биотехнологии под руководством доктора биол. наук Р.Г.Василова.

Поликлоначьные анти-З^Е-антитела фирмы и Dekopatts", Дания представляют кроличьи антитела (IgC-фракция) против IgE человека. В качестве контроля служил нормальный кродичий гамма-глобулин ("serva ИТ). Моноклональные анти-IgE-антитела (клоны IgE/II-I; IgE/II-3; IgE/II-4; IgE/II-5) получены в лаборатории

гибридом ВНИИ Биотехнологии (Цыциков Э.Н.) в результате слияния спленоцитов мышей, иммунизированных миеломным белком (О) человека с миеломными клетками P3-X63.A3.653. Статические испытания иимуносорбентов с иммобилизованными поликлональными антителами к 1ЙЕ проводились (Ю.С.Лебедин) путем обнаружения связавшихся иммуноглобулинов (1гЕ) на сорбенте с использованием меченых препаратов. Динамические испытания этих лее иимуносорбентов проводились для определения кинетики поглощения ^Е. Синтезированные иммуносорбенты с моноклональными антителами (1бЕ/11-1; 1еЕ/П-3; 1еЕ/П-4; З^Е/И-б) изучались с целью определения сорбционной емкости (максимальное количество 1бЕ, поглощаемое I мл сорбента).

При постановке диагноза пациентам с атонической бронхиальной астмой исходили из общепринятой в настоящее время классификации данного заболевания, предложенной Г.Б.Федосеевым (1962 г.). При селекции пациентов критериями отбора для проведения процедур послужили следующие: ведущая роль атолш, высокие уровни общего и аллергоспецифического 1§Е, постоянно рецидивирующее течение на фоне медикаментозной терапии без глюко-кортикостероидов, наличие высоких поддерживающих доз глюкокер- • тикостероидов (15 мг и более, по предниэолону), отсутствие эффекта от специфической иммунотерапии или невозможность ее проведения. Важное значение придавалось психологическому статусу больных, учитывалось возможное негативное отношение пациентов к новому методу лечения. В связи с этим был образован этический комитет, в который вошли консультант данной работы, психолог и автор исследования.

Под наблюдением находилось 76 пациентов, страдающих ато-пическэй формой бронхиальной астмы с моно- и поливалентной сенсибилизацией - 62 (79,5$) мужчина и 14 (17,9£) кощин в

возрасте от 18 до 50 лет; средний возраст больных составил 26,4 - 1,8 лет. Длительность заболевания по данным анамнеза варьировала от 2 до £5 лет, при этом у большинства (74,3$) она составила от 2 до 10 лет. Е отношении всех пациентов признавалось обязательным изучение функционального состояния иммунологической системы по показателям гуморального и клеточного иммунитета, а также углубленный анализ функции внешнего дыхания (ФЕД). Результаты лечения экстракорпоральных методов оценивались по балльной системе: 0 г клинические симптомы и лекарственная терапия отсутствуют; I -• клинические симптомы отсутствуют или редко легкое затрудненное дыхание^ лекарственная терапия в виде бронхорасгаиряжцих препаратов, профилактического приема ингаляционных _Д-ягонистов или гимпатомиметиков 1-2 раза в сутки; 2 - легкие приступы удушья, не чаще одного-двух раз в месяц, вышеперечисленная лекарственная терапия плюс ин-тал, дитэк, оадитен; 3 - выраженные приступы удушья, более одного раза в месяц, повышенная потребность в бронхорасширяющих препаратах (3 и более раз в сутки), глюкоксртикостэроиды.

Все экстракорпоральные процедуры проводились в вено-венозном контуре с общей гепаринизацией из расчета 300 БД гепарина на I кг массы тела при специфической иммучосорбции; 25 тыс ЕЙ гепарина на 500 мл 0,9£-чого физиологического раствора, который поступает в магистрали экстракорпоральной системы сразу после поступления в них крови больного, и 10 тыс ЕД гепарина е гену больному при анти-1еЕ-плаомоиммуносорбциии и плазмаферезе.

Специфчческря .иммуносорбцчя осуществлялась посредством перфузии цельней крови через иммушеорбент. Объем перфузируе-мой крови составлял от 1500 до 3000 мл. В качество иммуносор-бента использовачся активированный ^тлеродный гемосорбент с иммобилизованными аллергенами к домашней пыли и пыльце Тимофеев- •

ки. Перфузия продолжалась 30-60 мин. При анти-^Е-плазмоимму-носорбции отсепарированная плазма, полученная фильтрационным методом на фильтре Plasmaflux (ФРГ) или методом непрерывного, центрифугирования на сепараторе клеток крови Cs.-ЗООО (penmal, (Ж) и Сове (США), перфузировалась со скоростью 15-28 мл/мин в течение 30-130 мин через поли- и моноклональные анти-IgE имму-носорбенты с последующей реинфузкей плазмы пациенту. Клеточные компоненты крови возвращались больному сразу же. Процедура проводилась трижды - с интервалами в 1-7 дней, Плазмаферез осуществлялся по описанной выше методике без реинфузии плазмы пациенту. Объем удаленной плазмы составлял от 500 до 1800 мл. Удаленная плазма возмещалась реополюгликином и 0,9^-ным физиологическим раствором, чтобы избежать возникновения гиповолемии.. При осуществлении процедур проявлялась особая осторожность с проведением биологической пробы и оценкой параметров кардиоре-спираторной системы с помощью "Компас-01".

Уровень общего и аялергоспецифического 2¿E определяли методами r' Phadebaa IgE, PRIST" или Phadezym IsE PRIST", "phar -macia" H»phadobas,RASr", "Pharmacia ". Содержания уровней IgG, IgM, Ig А определялись с помощью метода лазерной нефелометрии на нефелометре pdq (Hyland ). Определение JgE-нзсущих клеток (% от соответствующей популяции) осуществлялось методом непрямой иммунофишоресценции. Субпопуляции мононуклеаряых клеток периферической крови определялись методом иммунофлюоресценции с моноклональными антителами против антигенов CDg, СЬ4, CDg (ОКТ3, 0КТ4, OKTq, Orto, Diagnostics, США); пан-В клеточного антигена. CDjg ( Behving , ФРГ); моноцитарного антигена CDj^ (Beeton-Dickinson , США). Определение неоптещна осуществлялось с помощью HIAcid, Henning , ФРГ. ^-микроглобулин установлен с помощью RIA (ХОПИБОХ, Минск). Для определения интерлейки-

на-4 и интерлейкина-6 применялись энзимные иммунологические наборы " Intertest-4" V. " intertest ( Genzyme, Boston США). ФВД исследовалась с помощью компьютерных программ на респираторных комплексах " Гпешзоесгеел-П" и " L'.asterlab " фирмы iirieh Jaegar (ФРГ). ФЕД оценивалась по спирометрическим показателям жизненной емкости легких (ШЕЛ), объему форсированного вздоха за I сек (ОФВ-j-) и ковффициенту обратимости обструктив-ных изменений (прирост показателя 0$Bj в ответ на однократную ингаляцию беротеча), соотношению O'iBj и Ф1ЕЛ в процентах (0$Bj %), по показателям кривой "поток-объем" - потоку при объеме, равном 1ff?> КЕЛ (Пг^), потоку при объеме, равном 50% ЖЕЛ Olgg), потоку при объеме, равном 25$ ЖЕ1Л (ILpg). Статистическая обработка результатов проводилась по методу student - Т теста. Достоверность различий выражалась через степень вероятности Р.

РЕЗУЛЬТАТЕ! ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБОТДЕНИЕ

Изучение отдаленных результатов.экстракорпоральной специфической иммуносорбции при лечении атопической бронхиальной астмы. Для анализа отдаленных клинических результатов применения экстракорпоральной иммуносорбции у 27 больных был принят основной критерий оценки эффективности лечения - длительность периода ремиссии. В группе к (15 пациентов атопической бронхиальной астмой о гиперчуЕСтнительность» к домашней пыли) продолжительность ремиссионного периода до I года .наблюдалась у .Четырех больных, от Г до 2 лет - у трех, ;о? 2 до. .4 лот - тоже у трех и более 4 лет - у двух больных! У трех ..больных ремиссии практически достигнуто не'' бто.'.-В'группе. В (1й рольШх с,, поллинозом с ^^^чувствительностью' к'¡¡Ьшьце- тимофасЕ»^ эйфек?ИБ-»

' ■ • V : : : !■ - ; '"I " . , ,

ноеть лечения'оценивалась.- ь основной а .период создн*юго "цвете-

ки:> трав,-Дл^телыгосгь-'.ррмйссии на протянет'и одного''сезона'? '

отмечалась у трех больных, двух сезонов - у пяти и трех сезонов - у чэтырех больных.

Динамическое наблюдение на протяжении 1-5 лет выявило благоприятное воздействие процедуры у 24 больных: наступали стабилизация или улучшение в общем их состояние. У шести больных не отмечено заметного влияния данной процедуры или оно не было продолжительным.

Б группе Л хороший клинический эффект наблюдался у восьми пациентов, когда прекращались и значительно ослабевали кашель, приступы удушья, улучшалось общее самочувствие, исчезали хрипы в легких, существенно снижались (у 5 больных) или отменялись (у 3 больных) дозы бронходилататоров, уменьшались дозы с последующей отменой кортикостероидов у четырех из семи больных, нормализовались показатели ФЗД и иммунологического статуса. Удовлетворительный эффект получен в четырех случаях при уменьшении частоты и тяжести приступов удушья, снижении менее чем на половику доэк бронходилататоров при положительной динамике показателей ®ВД и иммунологического статуса. У двух больных из четы-, ррх с тяжело протекающей бронхиальной астмой состояние клиник ческого улучшения было кратковременным (1-2 месяца). Отсутство- . вал эффект в 2 случаях, когда достояние больного, тяжесть и число приступов удуиь.ч, одышка на изменялись, не удавалось снизить дозу бронходилататоров.

Эффективность домушоорбции в группе В оказалась такой же высокой, как и в группе А (рис.1). Пръ появлении признаков клинического улучшения у девяти больных (уменьшение частоты или прг.кращзние приступов удушья, исчезновение конмнктиЕИРа и ринита, улучшение еъмочувстрия, нормализация показателей ФВД и иммунологического статуса) бпло предпринято оето;>пчнзп снижение дсэ'Л ?т»5Глцвито»пж препаратов (5) к в слу«ап стпуч'тскя при

ГРУППА А | : ГРУППА -Б

I п*15/ ' , -1'П=12/

в05алдоЬ 2Валла. 1#ШШИ5алл 1__1 ЗЗалла

1Рис.1. Клиническая оцен'ф р^ективност'и специфической иммуноеорбцил! (р баллах). -"

этом рецидивов прием их вообще прекращался (4). Эпизодические легкие обострения во время периода поллинации не вызывали необходимости в назначении лекарственных препаратов. Удовлетворительный эффект наблюдался у трех больных, состояние клинического улучшения сказалось менее выраженным и непродолжительным .

При динамическом наблюдении за больными практический интерес представляло исследование ФВД (табл.1).

Таблица I

Влияние экстракорпоральной иммуносорбпии на функцию внешнего дыхания у больных в группе А {% от должных величин; М^ш )

Показатель ®ВД До ИС После иммуносорбции (месяцы)

I 6 12 18 24

Ш 70±2 84±4 8213 79±5 77-4 7бi2

0ФВг 65±4 72±4 75±4 ' 68±2 69±3 67^2

мос^ БЗ^З 64±4 67±2 71±3 65±4 59±3 •

Щй Зб±5 40^3 42±4 41±2 39±3 . 39±2

мос25 28±3 34±2 33±3 32-2 30±3 28-2

Данные таблицы I отражаю? положительную дишмщ.у основных показателей 5ВД. У больных в группе В наблюдалась подобная динамика, лишь с менее выраженными изменениями и с различной про-должит5льностью.

При исследовании гуморального иммуштгта установлена положительная динамика изменений общего и аллергоспец;:фичеекого 1еЕ (табл.2). В ходе процедуры отмечалась тенденция к существенному снкжрний концентрации общего ^¡5 в перг-не дни после им-;лу:юсорбц"к. Однако дальнейшая дкнааика сгадзтельсп,воЕ.гла о пе

резком повышении к 5-7-му дню (феномен рикошета) постсорбцион-ного периода с последующим снижением и затем повышением до исходных. вотчин. В отдаленные сроки наблюдения изменений в урои-1»! 1еЕ нэ отмечалось. Проведение («ядуносорбции в разгар сезона цветения луговых трав выявило аналогичную динамику изменения 1вЕ. Необходимо отметить, что после иммуносорбции наблюдалось значительнее повышение аллергоспецчфического 13С ("блокирующих антител") и особенно сно было, если процедура проводилась в сезонный период.

Таблица 2

Динамика изменения уровня общего и аллергоспецифического 1еЕ у больных груплн А после иымуносорбции (% от исходного; М±т )

Период исследования (месяцы)

После ИС Г 3 б 12 . 24

1аЕ общ. -17,2 3,4 -12,3 -20,6 -22,2 -21,3

± 3,5 ±7,2 ± 5,7 ±6,4 ± 4,8 ± 2,4

1цЕ спец. • -23,5 11,5 -11,6 -22,3 -24,2 -22,2

± 6,4 ±3,6 ± 4,е ±9,3 ±11,9 ±10,8

На протяжении ряда лет мы наблюдаем больных, которым была применена специфическая иммуносорбция, и можем свидетельствовать, что течение бронхиальной астмы у этой категории больных приобрело иной характер, позволило значительно уменьшить применяемую ранее медикаментозную терапию, в том числе и кортиносте-роидную. 1 '

Новое поколения кммуносорбентов на основе агарозной матрицы с иммобилизованными поли- и моноклональными- антителами к ЬЕ человека (стендовые испытания). С целью выбора оптимального носителя для синтеза клинических иммуиосорбентов и специфической

адсорбции была проведена количественная оценка активных группировок нескольких экспериментальных иммуносорбентов: Сферой IC0C (Чехословакия), макропористые сополимеры с ароматическими аминогруппами ( СД-10) и остатками гидраэидов алифитических кислот (СДН-1500), а- такяз сефарозы Сь-4В (табл.3).

Таблица 3

Характеристика иммуносорбентов по концентрации активных группировок и специфической адсорбции

Показатель „^о^ООО СД-10__СД^БОсГ^,

СФЕ-1 CSE-2 СФЕ-3 СДЕ-1 СДЕ-2 Б-EI Б-Е2 Б-ЕЗ C¿ -43

Активные

группы

Конценттза-ция активных .групп

мкг/г 270 550 870 3600 180 200 980 1620 15

Емкость носителя по IrE,

мкг/г 3,9 4,6 7,9 3,3 2,3 1,6 1,9 2,4 . -

Полученные данные выявили множество активных .группировок на носителе Сферон-ЮОО, концентраций которых определялась в пределах от 270 до 870 мкг/г. Число активных группировок носителей СДН-1500 и СД-10 варьировало в более широких пределах - от 200 до 1620 мкг/г и до 3600 мкг/г соответственно. Низкой неспецифической адсорбцией белка обладает иимуносорбент на основе ОДН—1500 (Бионит-Е1) и она полностью отсутствует у иммуносорбен-та на основе сефарозы Сь -4В в отличие от всех других иммуносорбентов, на которых выявлена довольно высокая емкость носителя по

При изучении адсорбционных свойств испытуемых иммуносорбентов определялась активность иммобилизованных: ковол-ентной связьп ..

поликлональных антитол к IgE. Избыток активных групп матриц не сказывался на сохранения антиген-связываюпдах свойств лиганда (тобл'.4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика иммуноссрбентоь по емкости IgE, мкг/г

Показатель"!-^0»'1000 ЭД"10 Щ"-^00-jjffi1"

ОФЕ-1 СФЕ-2 С&Е-З ОДЕ-1 СДЕ-2 Б-EI Б-Е2 Б-ЕЗ ^4В

Емкость им-

муносорбен- 133,3 ±29,6 ±30,4 4,6 51,8 ±57,8 43,8 52,7 153,4

тов по IgE, 2(б 2j4 2,7 ±0,9 ±5,9 6,1 ±4,6 ±3,9 ±9,8 мкг/г

Из представленных в табл.4 данных видно, что достаточно высокой емкостью по IgE обладает иммуносорбент на основе сефа-розы CL -4В.

При модификации реальных условий проведения экстракорпоральных процедур изучалась емкость иммуносорбентов по выходной кривой к по "снижению концентрации IgE в перфузируемом обхеме плазмы (рис.2). Сопоставление выходных кривых исследуемых им-муносорбентов показало, что на агарояном иммуносорбенте происходит практически полное извлечение Igp из плазмы, емкость по IgE состарила £20 мкг/г, е условиях статического испытания емкость по IgE равнялась 153 мкг/г. Перфузия плазмы через контроль»,ve кммуносорбонты выкшла содержениз IgE, превышающее исходны*? уреглл, что могло оСъяснигь. наличием хройгатографи^еско- ' га УьХ^.члл пли диссоциацией ГвЕ-с.одер'яаедте илгчуышу. ксмг«лексов.

С ц&гыо чзупнич возно-гиогтн синтеза имчупоеорбенга с мс-ноклоч,*лышти анотт'.лчм'/ к Tg2 ^ело^ца проье^ена :n,Mc6,"j'»i3"r>.-цмп «мтурек игслодогсш':« 1'лсиов (IgE/11-I; ТВГ,/Т]-3; I'cE/II-4;

апи-!дЕ -&ерЬвгоэе верЬагозе

Рис.2. Динамические испытания полимерного (Еионит-Е1), агароэкого (ап1;1 -%Е-ЗврЬвгово ) и контрольного иммуносорбентов. На оси абсцисс - продел стельность перфузии, нин; на оси ординат - концентрация 1&Е на выходе из колонки, 5!!.

!

^Е/П-5) на активированную агарозную матрицу ( ЗерЬагоза Сь ~4В). Характеристика синтезированных ишуносорбентов на основе коноклональных антител к 1сЕ человека представлена в табл. 5. Специфичность иммуносорбентов определяли но их сорбционной емкости.

Таблица 5 .

Хроматография клеточного пупернатанта, содержащего 1еЕ человека на синтезированных чммуносорбентах

Моноклональные антитела, присоединенные к сефарозе Объем Степень сорбента.пригаив-ш ки антител, кг/мл Объем суперна-танта, ■ мг Кол-во ЬЕ в суперна-танте, МГ Кол-во снятого мг

1еЕ/П-1 1,0 5,3 3,3 0,17 0,072

1КЕ/П-3 1,0 5,0 10,2 0,60 0,12

18Е/Н-4 1,0 5,0 3,8 0,15 0,16

ЬЕ/И-Б 1,0 5,5 9,0 0,41 0,40

Как видно из представленных в табл.5 характеристик сорбентов, имМуносорбент с иммобилизованными мопоклональными антителами 1^/11-5 обладает наиболее высокой сорбционной емкостью (0,40 мг Е связалось с I мл иммуносорбента) среди всех анализируемых сорбентов.

Вследствие высоких Ков у моноклональных антител 1бЕ/11-1 и 1кЕ/1Т-4 (1,8-Ю^ГЛ-^ и 1,4• соответственно) элюция свя-

завшегося на стог/но сорбентах осуществлялась в более жестких условиях (при низких рН), что приводило к частичной инактивации ентител V. к ограничению многократного использования этих сорбентов. В связи с этим для клинического применения использовался иммуносорбент с иммобилизованными моноклснальнши антителами 1^/11-5 (константа с! ягыванчя 1,2*10^ не

требующий яестких условий элюции, тем самым сохранялась высокая сорбционная емкость после его регенерации и возможность многократного использования.

Плазмаферез в лечении больных атопичестай бронхиальной астмой. Проанализированы результаты лечения плазмафереза у 30 пациентов с атонической бронхиальной астмой в первую очередь по субъективным ощущениям пациентов - прекращения или ослаблению интенсивности и уменьшению частоты приступов удушья. В процессе лечения клинически)? эффект после плазмафереза отмечался у 36,6% больных, что выражалось в исчезновении кашля и лристу-пов удушья, нормализации аускультативных данных. У остальных больных (56,6$) наблюдалось улучшение - сохранение перечисленных признаков в минимальных проявлениях. Вместе с тем, у шести (20Й) больных после однократного применения плазмафереза терапевтический эффект не наблюдался. В последующем у трех, из них после повторного проведения плазмафереза отмечался убедительный эффект, а в трех других случаях плазмаферез не сказался су-цгсгврнным образом на их самочувствии.

Комплексная терапия с включением плазмафереза оказывает благоприятное влияние на функциональное состояние дыхания у больных атопической бронхиальной астмой. Динамический анализ основных показателей до и после плазмафереза выявил статистически достоверное (р¿.0,001) различие всех параметров функции внешне го дыхания (табл.6).

По приведенным в табл.6 данным прослеживается положительная динамика обструктивного синдрома на всех уровнях бронхиального дерева.

Интерес представляли результаты оценки влияния плазмафереза на концентрацию иммуноглобулина Е л крови больных до плазмафереза и после него. Применение, плазмафереза не привело к вира-

•генной положительной динш/шкч общего TgE, тем не менее снижение его концентрации наблюдалось практически у всех больных в процессе процедуры.

Таблица б

Влияние плазмафереза на функцию внешнего дыхания у больных атипической бронхиальной астмой (М±га )

Показатель __Сроки определения

т плазмафереза после плазмафереза 7-й день 14-й день

ш 2,8 1 0,52 3,6 ± 0,64 3,4 i 0,53

Offij 1,87± 0,21 2,5 t 0,22 2,3 i 0,21

OiBj % 63,8 ± 4,3 71,6 ± 3,87 70,4 i 3,56

П75 2,Iii 0,34 3,3 ± 0,37 3,1 i 0,36

П50 I,42i 0,27 2,431 0,33 2,38i 0,25

% 0,6 ± 0,13 1,П± 0,14 0,9 ± 0,11

Отмечено заметное влияние плазмафереза на_ уровень циркули-

рующих иммунных комплексов (табл.7).

Таблица 7

Влияние плазмаферегза на уровень циркулирующих иммунных

комплексов (ЦИК) у больных атопической бронхиальной

астмой (Mi л )

Показатель Плазмаферез

ДО плазмафереза 1-й день 7-й день 14-й день

ЦИК 356 ±.5,4 132 i 4,3 НО : t 3,6 112 i 4,5

Данные табл.7 показывают, что под влиянием плазмафереза снижается уровень циркулирующих иммунных комплексов. Отличие показателей до г. после плазмафереза статистически достоверно (р< 0,001).

Критериями эффективности, позволяющими оценить эффект плаэмафереэа, служит уменьшение количества ингаляций симпато-миметиков на фоне клинического улучшения состояния больных, а также существенное снижение суточной дозы пероральнък гормонов и возможность.замены их ингаляционными ксртикостероидами (бе-котид или бекломет). После плаэмафереэа у всех больных отмечалось повызеиие чувствительности к действию ингаляционных сим-патомлыетиков. У шести больных, находящихся на постоянном гормональном лечении, удалось полностью отменить их прием после применения плаэмафереэа и клинический эффект оценивался в I балл, у остальных (17) появилась возможность значительно сни-&ит1 поддерживающую дозу - до 5 мг по преднизалону к подключить ингаляционный бекотид (2-3 ингаляции в сутки). Достигнутый эффект оценивался в 2 балла.

В результате проведенных клинических испытаний было установлено, что продолжительность ремиссии варьировала от двух месяцев до года. Применение плаэмафереза позволяет продлить фазу ремиссии з среднем на 4-6 месяцев у лиц с гормональной зависимостью к до го,ца без признаков гормональной зависимости. У 17 больные полученные ремиссии были непродолжительными, при этом возобновившиеся приступы удушья протекали мензе тяжело и легко купировались бронхолитикаим. Повторные процедуры плазма-фер»за, как правило, ремиссий не удлиняли.

Таким образом, применение плазмаферезп у больных атспи-ческой бронхиальной астмой является достаточно эффективным средством в комплексном лечении агопичэской бронхиальной астму и позволяет значительно уменьшить клинические признаки заболевания. Его применение может быть рекомендовано в качестве альтернативной терапии. При всем этом эффект плаэмафереэа не абсолютов, поскольку носит нестойкий характер и у отдельных пациентов но вызывает улучшения.

Анти-^Е-плазмоиммуносорбция в лечении больных атопической бронхиальной астмой. Под наблюдением находились 19 пациентов с атопической бронхиальной астмой, которым в комплекс лечебных мероприятий была включена анти-1яЕ-плазмоиммуносорб-ция (табл.8).

Таблица 8

Анти-ЬЕ-плазмоиммуносорбция у больных атопической бронхиальной астмой (п=19)

ПОЛИКЛОНАЛЬНАЯ анти-^Е-плазмоинмуносорбция

4 пациента, 12 процедур (6 ИС + 2 плацебо + 4 Ш>) МОНОЮЮНАЛЬНАЯ антн-Ъ Е-плазмоиммуносорбция

15 пациентов, 68 процедур: апробация метода и слепой контроль:

5 пациентов, 28 процедур (16 ИС + 7 плацебо + 5 ПФ) двойной слепой контроль:

10 пациентов, 40 процедур (18 ИС + 12 плацебо +■ 10 ПФ)

Поликлональнзя анти--1еЕ -плазмоиммуносорбция. С успехом была применена у четырех пациентов с атопической бронхиальной астмой. Осуществлено в общей сложности 12 процедур, при этом всем больным предварительно проводился плазмаферез, после чего ДЕум больным - по одной процедуре анти-ЗгЕ-плазмоиммуно-сорбции, одиому - две процедуры анти-15Е-плазмоиммукосорбиии и один сеанс плацебо-процедуры (перфузия плазмы через агароз-ный носитель беэ антител), и еще одному - две анти-1(;Е-плаз-моиммуносорбции и одну плацебо-процедуру. Истинные процедуры вьшслачлись параллельно с плацебо-процедурами. Изучалось влияние экстракорпорального кровообращнния и контакта плазмы с полшигональным анти-^Е-иммуносорбентом и агарозной матрицей

на течение болезни, а также возможности развит^ побочгшх реакций до и после сорбции.

О благоприятном воздействии анти-1е Е-плазмоиммуно со рбции у всех четырех пациентов свидетельствовало улучшение клинического состояния: значительно ослабевал и прекращался кашель, приступы удушья становились реже и менее интенсивными, улучшалось общее самочувствие, практически исчезали фиэикальные признаки бронхоспазма, существенно снижалась или вообще отпадала необходимость в систематическом приеме бронхолитиков, уменьшались дозы у грех пациентов с последующей отменой корти-костероидов у одного больного, нормализовались показатели ФВД и иммгунологического статуса. Все сеансы прошли относительно спокойно, лишь в конце процедуры у больных появлялся непродолжительный озноб, который послужил причиной прекращения дальнейшей перфузии.

В процессе процедуры анти-З^Е-длазмоиммуносорбции отмечались динамические изменения иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Наблюдалось заметное волнообразное снижение концентрации 1еЕ в плазме.на входе в колонку и на выходе из колонки с имму-носорбентом. Происходило существенное поглощение 1еЕ на сорбенте и снижение его концентрации в притекающей плазме. Динамика изменения концентрации 1гзЕ вовремя всего курса лечения анти-^Е-плезмои:.шуносорбцией представлена на рис.3. Уровень сывороточного 1дЕ быстро нарастал и на 2-3-й день восстанавливался до исходного уровня, в последующие дни наблюдалось заметное превышение исходных цифр с максимумом на 5-й день, после чего концентрация ^Е снижалась и возвращалась к исходному уровню. Й процессе сорбций происходило снижение уровня 1^0 на 25% в 'притекающей плазме и его поглощение на сорбенте. Вероятно, это связано с неполной специфичностью поликленальььк акти-

1000 х

Рис. 3. Поликлональная анти-1зЕ-ллазмоишуно-сорбция. Динамика общего у больного П. (на оси абсцисс - продолжительность, дни; на оси ординат -концентрация %).

тел к 1вЕ, иммобилизованных на колонке. Не отрицается и возможное связывание I¿С компонентами комплемента после активации комплемента поверхностью агарооного носителя. Подобных изменений посла плацебо-процедуры не происходило.

В послесорбционный период у больных отмечались восстановление ФВД, значительное улучшение бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхиального дерева (табл.9).

Таблица 9

Влияние полшиюнальной анти-1еЕ-плазмоишуно сорбции на функцию внешнего дыхания у больного П.

Показатель &10"-После иммуносоЕбщи

$ВД сорбции х_й день 7_й день J

ш 2,61 4,70 4,65 4,78 4,02

ОФВ1 1,63 3,44 3,44 3,53 3,21

ОФВ1 % 60 67 71 70 66

П?5 2,1 3,8 3,9 3,9 3,3

%С 1,2 2,7 2,8 2,8 2,2

П25 0,3 0,9 1,1 1,2 0,9

Как видно из данных табл.9 показатели, характеризующие

лагочныа объемы и бронхиальную проходимость, существенно различаются до и после иммуносорбции (р<0,01). Все показатели ФВД достигли практически нормального уровня.

Несмотря на то что уровень был выше нормы после осуществленных процедур поликлональной анти-^Е-ллаамсиммуносорб-цли, клиническое состояние больных оставалось удовлетворительным, появилась возможность значительно сократить медикаментозную терапию, в том числе и .гормональную дозу полкортолона до 2 мг с последующей полной отменой (2 балле).

Цоноклональная антн 1еЕ-щщзмоиммуносорбция. В ходе осу-

ществления процедур анти-^Е-плазчоиммуносорбши на основе поликлональных антител к 1гЕ, иммобилизованных на коммерческом агаросшом носителе, возникла необходимость многоэтапного контроля за стерильностью и апирогенностью изготовляемых сорбентов, а также поиска носителей к антител с минимально!! активацией контактных систем крови и с наибольшей специфичностью к ЬЕ.

В дальнейшей серии исследований был использован новый синтезированный иммуносорбент, способный эффективно и безопасно адссрбироватп ^Е из циркулирующего русла на основе активированной бромциаяом эгарозной матрицы с иммобилизованными• моноклональнши антителами к 1вЕ человека. Моноклональная ан-ти-1вЕ-плазмоиммуносорбция была осуществлена пяти пациентам с атонической бронхиальной астмой. В программу исследования входило сопоставление результатов истинных и плацебо-процедур. Сначала больным осуществлялся плазмафереэ с удалением 500 мл плазмы для обработки иммуносорбента. Через три дня проводились три плацебо-процедуры с интервалом в один день, заключавшиеся в перфузии плазмы через сорбент, не содержащий иммобилизованных моноклональных антител к З^Е на эгарозном носителе. Спустя неделю, отведзннуто для обследования, пациентов, проводились три моноклональньте анти-1вЕ-плазмоиммуносорбции (истинные процедуры) с интервалом также в один день. Один пациент получил пять сеансов истинных процедур. В качестве иммуносорбента использовались моноклональные антитела к ГдЕ человека, клона 1еЕ/И-5, иммобилизованные на агарозном носителе. Иммуносорбент после каждого сеанса регенерировался и хранился в консервирующемся растворе до следующей процедуры. Полный курс лечения для каждого больного составил четыре недели. В целом было выполнено 17 процедур методом перфузии отсепарированной плазмы со

скоростью 12-21 мл/мин черзз колонку с иммуносорбептом и ре-инфуэией пациенту. Длительность перфузии составила 90-240 мин, объем перфузируемой плазми - 1200-3400 мл.

Результаты оценивались по динамике субъективных ощущений, частоте и тяжести приступов, данным физических и функциональных методов исследований, по изменениям показателей клеточного и гуморального иммунитета. После проведенного курса лечения положительный эффект был достигнут у всех пяти,пациентов. Клинический эффект у четырех оценен в 0 баллов, у одного - I балл. Сразу же после проведенных процедур наблюдалось улучшение их состояния, проявившееся в значительном уменьшении или исчезновении приступов удушья, затрудненного дыхания, сухих хрипов в легких при аускультации. Проведенные процедуры у всех больных позволили полностью отменить бронходилататоры и у трех - глюкокортиксстероиды, у одного пациента удались снизить поддерживающую дозу пероральных гормонов и одного перевести на ингаляционный бекотид.

Заслуживает внимания динамика показателе?, ФВД после плацебо и истинных процедур иммуносорбции (табл.Ю).

Таблица 10

Динамика ФВД до и после плацебо и истинных процедур моноклональной анти-^Е-плазмоиммуносорбции

Показатели Исходный данные После• плацебо-процедур После истинных процедур Р

Ш 3,73±0,П 3,96±0,03 5,18±0,20 ^ 0,001

0ФВх 2,3010,27 2,15X0,16 3,9510,16 < 0,002

% • 2,6210,33 2,0910,24 4, К'±0,45 < 0,05

П50 • 1,7410,32 1,77±0,29 2,65±0,29 ^ 0,05

П2Й 0,6440,13 С,Ь3^0,13 1,35±0,12 < 0,С1

Отмечено статистически достоверное увеличение показателей жизненной емкости легких (ДЕЛ) и объема Троированного выдоха за I сэк (ОФВ^) по сравнению с исходными данными, свидетельствующее о росте функшюкяльной возможности бронхо-ле-гочкого аппарата. Достоверны!' было и повышение скоростных показателей кривой поток-объем, отражающее улучшение проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов. По результатам функционального контроля ФВД плацебо-процедуры не оказывают существенного влияния на бронхиальную проходимость.

Особый интерес представляла динамика иммунологического статуса. Улучшение клинической картины и положительная динамика ФВД сопровождались сразу ясе после процедур снижением уровня 1зЕ в сыворотке крови на 50-75^, особенно у пациентов с исходно высоким его содержанием. В последующем отмечались выраженные колебания уровня Т^Е с повышением его до высоких показателей, гревмиагщих в некоторых случаях исходный уровень, что не сопровождалось ухудшением состояния пациентов (рис.4). Следует отметить, что плацебо-процедуры не приводили к снижению концентрации Иммуроссрбция активизировала клеточный иммунитет. Обнаружено значительное повышение неоптерина (40/6) после истинных процедур в отличие от плацебо-процедур. У трех . пациентов после истинных процедур отмечался периферический моноцитоз (рис.5). Другой выявленной особенностью была активация ?-клеток ( Р-2-микро гло булин). Уровень этого протеина повышался к 3-5-му дню (2,84 - 0,3 мкг/л) и был по сравнению с плацебо более выраженным. В процессе лечения не установлено . специфического повышения 1§& и ГзМ-антитёл к мышиному

После проведенных процедур у всех больных отмечалась стабилизации состояния. Наилучший клинический эффект получен у двух пациентов с недлительной продолжительностью заболевания -

паор18Г1п. пМ

с014». » м1чс

1 2 3

— н£9пТеРИ}1223 моноциты Рис. 5. -.¡оноклончльная анти-ЗйЕ-плазуоикг'укосорбция.

Актиещи.ч клеточного иммунитета. На оси абсцисс'- продолжительность курса лечения, дни; на оси ординат, слева - концентрация неоптерина, нь1; справа - концентрация моноцитов (СВ 14Д ь-ононуклеарных клеток).

100

|дН. ог

100

-60

-100

до ИС

после

♦ г

-100

Рис. 4. л'оноклональная анти-1рЕ-плагшоитоуносорбция. Динамика общего у четырех пппиентов. На оси абсиисс - продолжительность ьурс;! лечения, недели; на оси ординат - концентрация

до 10 лет. За период наблюдения у них не было обострений болезни, в то время как у двух других с продолжительностью заболевания более Ю лет имели место 2-3 легких обострения, которые купировались бронходилататорами без повышения доз глш-кокортикостероидов.

Наибольший интерес для нас представляла моноклональная анти-1гЕ-плазмочммуносорбция как метод активной терапии при атопической бронхиальной астме, эффективность которой в настоящее время наш убедительно доказана. Одьако несмотря на полученные положительные результаты, мы сочли' целесообразным проведение дополнительного исследования с использованием двойного "слепого" метода с целью еце раз подтвердить эффективность данного лечения. В связи с этим нами тщательно отобраны Ш пациентов с атопической бронхиальной астмой, все -лица мужского пола, е сравнительно молодом возрасте (средний возраст составил 2718,5 лет). Продолжительность заболевания у двух больных составила 3 года, у трех - 5 лет, у пяти - более 10 лет.

Для осуществления настоящего исследования были синтезированы пять иммунссорбентов на основе моноклональных антител к 1цЕ человека, иммобилизованных на активированной агарозной матрице, и пя.ть сорбентов, содержащих только агарозную матрицу без иммобилизованных моноклональных антител, при применении которых не было известно, кому из больных проводились истинные, а ко.ет - плацебо-процедуры. Курс лечения для каждого больного включал четыре процедуры - это предварительный плаэ-маферез для обработки иммуносорбента и три плазмоперфузии с интервалом в один день. Всего было проведено 40 процедур по описанной вьме методике перфузии плазмы через колонку с сорбентом со скоростью 15-28 мл/мин. Длительность перфузии сос-

тааилй Г20-180 мин, объем перфузируемой плазм:,! 1500-3000 V. После окончания процедуры иммуносорбент регенерировался и хранился в консервирующемся растворе до следующего сеанса. Процедуры переносились пациентами хорошо, за исюночением одного случая, когда у больного 0. во время сеанса развилась острая 'аллергическая реакция б видо генерализованной крапивницы., затрудненного дыхания, что было расценено как нитратная реакция на введение нитратного раствора, использованного в качестве янтикоагулянта.

После ¡расшифровки результатов исследования было проведено сравнение терапевтической эффективности обоих процедур. Оказалось, что влияние истинных анти-1еЕ-плазмоиммуносорбциЙ явно отличалось от действия плацебо, при которых за период наблюдения за пациентами не'было обнаружено признаков клинического улучи ения, -в то время кяк осуществленный курс -истинных . процедур способствовал быстрому клиническому улучшению состояния больных как субъективно, так и объективно. После лечения у пациентов, получивших истинные процедуры, -прекращались приступы удушья, кашель, исчезала заложенность носа, значительно улучшились аускультативные данные, отпадала потребность ь применении бронхолитиков, облегчалась пош.ткп снижения доз перо-ральных кортикостероидов с последующей их отменой у трех больных и переводом на ингаляционный бокстид в дозе-8 мг е сутки двух пациентов. Интересно отметить, что.двое больных с сопутствующим атоническим дерматитом попали 'в группу пациентов, которым проводились истинные процедуры, при этом отмечалась регрессия кожнкх проявлений, что сопровождалось поблоднением кожаных покровов, местами они существенно счистились, зуд прекратился. ';'

Положительная клиническая динамика забодснанкя коррелиро-

вала с улучшением показателей функции внешнего дыхания после истинных процедур анти-ГеЕ-плазмоиммуносорбции у всех пяти пациентов (табл.11).

Таблица II

Влияние анти-^Е-плазмопкмуносорбции на функцию шедшего дыхания у больных после истинных процедур

Показатель Анти-1^Е-плазмоиммуносорбция_

перфузии_перфузии

с$в1 3,14±0,22 4,29±0,48

0ФВ1 % 61,2 ¿5,4 82,1 ±6,7

П75 3,2 ±0,36 5,04±0,42

П50 1,74±0,21 2,87±0,24

% 0,59±0,Ю 1,46±0,7

Представленные а тябл.11 данные отражают значительный прирост всех показателей бронхиальной проходимости на всех уроьатх бронхиального дерева.

При анализе иммунологических исследований после истинных процедур анти-1£Е-плазмоиммуносорбции прослеживалась раьее выявленная закономерность в изменении общего уровня З^Е. Отмечалось заметное снижение концентрации общего 1йЕ во время процедур (55-32^). Уровень циркулирующего 1вЕ быстро нарастал с полным восстановлением до исходного ко второе дню. В дальнейшем происходило значительное повышение содержания 1&Е на 3-5 день "геЬо'опй " феномен) с. возвращением затем к исходному уровню. Сникзгоп концентрации тзС, И у А не происходило, что подчеркивает специфичность данного метода по отношению к 1зЕ. При сравнении с плацебо-процедурами выяснилось, что после их проведения не отмечалось ияиензниЧ уровня 1дЕ. Преимущества.онти-ТдЕ-ллязмочымучосорО'ции окпзялись ЯВНЫМИ.

Таким образом, результаты собственных исследований с использованием двойного "слепого" метода свидетельствуют, что анти-1йЕ-плазмоиммуносорбция является эффективны*! средством терапии при агонической бронхиальной астме.

Полученные мает результаты свидетельствуют о том, что специфическая анти-^Е-плазмоиммуносорбция. способствует достижении быстрого клинического улучшения состояния большое, при этом оно более ярко выражено, чем при общепринятой тера-

• пии, в том числе и плазмаферезе. У всех больных, получивших истинные пгюцедуры анти-1^-плазмоиммуносорбвди, в отличие от получивших плацебо-проседуры наблюдалось быстрое восстановление функции внешнего дакания с исчезновением проявлений болезни - кааля, приступов удушья, сухих хрилов в легких, нормализации сна, что позволило полностью отменить бронхолитики и симпатомиметикл. У восьми пациентов (53,3^) из 15 с гормоно-зависимой брогаиальной астмой удалось ощенить дозу преднизо-лона или аналогичного препарата, у остальных семи (46,6?,) -снизить ее до минимума и перевести пациентов на интермитирую-щий прием с последующим подключением ингаляционных гормональных препаратов (2-4 ингаляции в сутки).

Динамическое наблюдение за состоянием пациентов после анти-ТеЕ-плазмзиммуносорбции позволило отметить сохранение клинического улучшения в отношении функции внешнего дыхания ' и проявлений самого заболевания, несмотря на то что уровень , циркулирукщих ГвЕ-антител резко возрастал (ч78,£#): на 3-5-Я

• день'после процедур,- Этот .факт свидетельствует о резко': г ил ер-проду'кЦли"1е?-ан,:к'"ел в ответ' на 'активное их; удадонк'е: Подоб-'-

. 'явлен на продолжительно, впоследствии У1х,ве|'-Ь сни- • ' 'яве^сд; ио.'нвггпревнвдет исходного, Интересен при этом сакт, ,'-1 что" суС-ь^тивкое и клиническое уяучхекйе не1 коррелировало с

повышенной концентрацией IgE, а это позволяет предполагать положительную перестройку клеточного иммунитета.

Важным и не до конца выясненным остается вопрос о механизме быстрого восстановления концентрации IsE-антител после их селективного удаления. Объяснением, вероятно, может служить включение различных процессов, таких как выход IgE-анти-тел из тканевых депо, перераспределение связанного с клетками и свободного IgE в циркулирующем русле, быстрый ресинтез извлеченного IgE и замедленный катаболизм. Очевидно, ускоренный ресинтез удаленного IgE мояно считать более вероятным и оптимистичным объяснением ситуации - селективного вмешательства в синтез IgE у человека. Анализ результатов показал, что после анти-1гЕ-плазмоиммуносорбции в клеточном звене иммунной системы измене.'шя касаются, главным образом, функции Т-лимфоцитов. При изучении влияния анти-1еЕ-плазмоиммуносорбции на цитокины выявлены низкие уровни интерлейкина-4 и интерлейкина-6 (от 50 до 130 пг/мл и от 300 до 920 пг/мл соответственно), участвующих в регуляции синтеза IgE in vitroОднако это предположение не получило подтверждения в нашем исследовании in vivo . Кроме того, наблюдался явный пик гамма-интерферона в сыворотке крови у двух пациентов из четырех (8,05'ЕД/мл, 0,90) на б-й день после курса лечения. Это сопровождалось подобным пиком неоптерина - фактора, выделяемого макрофагами в ходе клеточной иммунной реакции, а такке моноцитозом в периферической крови. Итак, анти-^Е-плезмоиммуносорбция приводит к существенным изменениям в иммунологической системе и можно предположить, что она вызывает драматическую активацию синтеза IgE.

Наиболее важным результатом нашего исследования можно счлтать обеспечение абсолютной безопасности процедур анти-IgE-плазмоиммуносорбции у больных атонической бронхиальной астмой.

я

Теоретически подобное вмешательство в организм могло стать причиной значительных нежелательных реакций вследствие активации комплементарной и коагуляционной систем после контакта плазмы с иммуносорбентом. Мы наблюдали лишь слабовыраженные пирогенные реакции (0,5% случаев) при осуществлении первой серии анти-1гЕ-ллазмоиммуносорбций, выполненных на шлмутюсор-бентах, содержащих поликлональные анти-^Е-антитела, что, вероятно, связано с признаками травматизации крови или недостаточной апирогенностью сорбентов.

Выбор метода экстракорпоральной терапии при лечении ато-пической бронхиальной астмы имеет существенное значение, в сеязи с чем представляет интерес сравнительный анализ специфической анти-ТвЕ-плсз.моиммуно сорбции и плазмафереза. При наблюдении за больными после плазмафереза мы отмечали положительную клиническую динамику, выражавшуюся в исчезновении или уменьшении частоты я тяжести приступов удушья, повышении чувствительности больных к симпатомкметическим препаратам, снижении потребности в кортикостероидах. Однако обращало на себя внимание, что улучшение состояния больных не наступало гак быстро, как после анти-1кЕ-плазмолммуносорбции. Кроме того, полученные ремиссии были не столь продолжительными, е. у ряда бсльннх не удавалось добиться даже временного эффекта. Пссле плазмафереза нормализация показателей функции внешнего дыхания в виде уменьшения вентиляционной недостаточности обструктивного тила наступала медленнее, -"ем после анти-Х^Е-плаэмоимлуносорбции.

Специфическая анти-ТгЕ-плазмоиммуносорбция и плазмаферез. оказывают разнонаправленное действие на ишгунологическкЛ статус. Интересен тот факт, что при нлззмаферезе с энсфузией нлаомы иь организма вещества удаляются нзизберстельно. Исследование общего 1еЕ до и после плазмафереза не обнаружило изме-

нения, в то время как при анти-1^3-штзмсиммуносорбции очищенная плазма реинфузируется пациенту и позволяет значительно снизить содержание 1^-антител, играющих ключевую роль в патогенезе атопической бронхиачадой астмы. И всс-таки механизм действия плаэмафереяа не ограничивается только удалением избытка нежелательных субстанций, иммунных комплексов, циркулирующих в крови, но и приводит к улучшению реологических свойств крови, что, очевидно, вызывает выведение из тканей иммунных комплексов, изменение жизнедеятельности клеток и их функциональной активности.

Таким образом, при лечении атопической бронхиальной астмы, ассоциирующей с высокой концентрацией иммуноглобулина класса Е, следует отдавать предпочтение методу акти-йЕ-плаэ-моиммучосорбции.

ВЫВОДЫ

1. Метод специфической анти-15Е-плазмоиммуносорбщи на сснояе поли- и моноклональных антител эффективен для лечения больных со среднетяжелыми формами атопической бронхиальной ас?!и с поливалентной сенсибилизацией и может быть применен в клинической практике, так как обеспечивает увеличение стабильной ремиссии в 1,5-2 раза.

2. Метод специфической антиЛвЕ-плазмоиммуносорбции абсолютно безопасеь при соблюдении всех отработанных нами правил проведения процедуры. Побочные действия в виде пирогекьых реакций зозможнь: линь в 0,5^ случаев и легко устранимы.

3. Специфическая янти-1еЕ-плазмоиммуноеорбция оказывает активное влиянне на кинетику 1&Е, заметно снижая его уровень а ллоегго п гервНе 3-5 дне?А после процедуры. Последующее бос-еткюплоняе копцен'.'рахлш 1$С в плазме но отражается на клкни-

ческом улучшении состояния больных, что, вероятно, обусловлено перераспределением его из тканевого депо.

"4. Специфическая анти-1зЕ-плазмоиммуносорбция способствует активации клеточного иммунитета, что проявляется в повышении маркеров клеточной активности.

5. Сравнение исследований анти-1вЕ-плазмоиммуносорбции и плазкафереза выявило очевидное преимущество специфической ан-ти-1вЕ-плазмсиммуносорбции.

6. Синтезированные на основе поли- и монсклональных антител новые иымуносорбенты обеспечивают высокуг селективность и сорбционную активность по отношению к ЬЕ человека, благодаря чему метод анти-1еЕ-плазмоиммуносорбции слезет расценить как специфический метод лечения, наиболее перспективный в клинике.

7. Синтез эффективных моноклональных иммуносорбентов для элиминации ^Е 1п ч±чо возможен с использованием обладающих высокой сорбционной емкостью моноклональных антител одного клоня (1еЕ/Н-5) в качестве лиганда,

8. Специфическая иммуносорбшя у больных «топической

бронхиальной астмой с гиперчувствительностью к домашней пыли ■ »

и пыльце тимофеевки, по данным анализа отдаленных результатов (5 лет), увеличивает ремиссию в 1,5 раза, обеспечивает более легкое течение обострений и резкое сокращение объема медикаментозной терапии.

Список научных трудов по теме диссертации

I. Опыт проведения многократных (каскадных) процедур анти-ГвЕ-плазмоиммуносорбции у больных с атонической бронхиальной астмой. /А.Г.Чучалин, Л.А.Раудла, Ю.С.Лебедин. - Тез.докл. XI республ.конференции ЭССР по фтизиатрии и пульмонологии. Таллинн, 1988, С.235.

2. Перспективы развития экстракорпоральной специфической имму-носорбции в лечении больных атопической броюсиальной астмой. /А.Г.Чучалин, Л.А.Раудла, А.Р.Татарский, Ю.С.Лебедин. - Тез.докл. научно-практи1 ;ской конференции врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока "Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания. Барнаул, 1989, С.46-47.

3. Методы сорбционной терапии в комплексном лечении больных бронхиальной астмой. /А.Г.Чучалин, Л.А.Раудла, А.Б.Цыпин и др. - Тез. докл. У съезда фтизиаторов Белоруссии. Минск, 1989, С.231-232.

4. Клиническое применение экстракорпоральной специфической им-муносорбиии с комплексной оценкой терапевтического эффекта у больных бронхиальной астмой. /Л.А.Раудла. - Тез.докл. I конгресса иммунологов Эстонии. Тарту, 1989. С.76.

5. Иммуноссрбщ'я в лечении больных бронхиальной астмой. Отдаленные результаты 5-летнего наблюдения. /А.Г.Чучалин, Л.А. Раудла. - Тер.архив, 1990, 3, С.78-82.

6. Клиническое применение икмуносорбции: проблемы и перспективы. /А.Г.Чучалин, Ю.С.Лебедин, Л.А.Раудла. - Вестник АМН СССР, 1990, 3, С.44-40.

7. Моноклональная анти-^Е-иммуносорбция при лечении атопической бронхиальной астмы. /А.Г.Чучалин, Л.А.Раудла, Ю.С.Лебедин, А.Р.Татарский. - Тез. I Всесоюэ, конгресса по болезням органов дыхания. Киев, 1990, № 1044.

8. Клинические аспекты при экстракорпоральной иммуносорбции. /Л.А.Раудла, А.Г.Чучалин. - Тер.архив, 1991, 10, С.Ю8-Ш.

9. Об эффективности специфической анти-1зЕ-шшзмоиммуносорбции у больных атопической бронхиальной астмой. /Л.А.Раудла. -Путьмонологит, 1991, 3, С.45-48.

10. Терапевтическая эффективность иммуиосорбции при лечении атолической бронхиальной астмы. /Л.А.Раудла, Ю.С.Лебедин, Л.Р.Татарский, А.Г.Чучалин. - Тез. П Всесоюз. конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991, С.52.

11. IgE aphereaie in treatment of atopic asthma /Chtchalin A. G., Lebedin Yu.S., Kaudla L.A. et al Int. symp. Allergy Clin. Immunol. "Regulation and clinical significance of IgEV Abstr. i., 1990, P. 12.

12. Serua levels on interleukin-4, interleukin-6 and interferon- following in vivo ieotype-specific activation of IgE eyntheeia in humane /Lebedin Yu.S., Raudla L.A., Chuohalln A.U. Int. eymp. Allergy Clin. Immunol. "Regulation and clinical significance of IgE". Abstr. K., 1990, P. 41.

13. Treatment of atopic asthma by vivo IgE removal by immuno-adaorption» controlled study using placebo column /Chucha-lin A.G., Lebedin Yu.S., Raudla L.A. Joint meeting SE?-aPCft. London. Ehe burop. Resp. J. Abstr., 1990, vol.3, suppl.10, P. 238 e.

14. Ex vivo rempval of IgE in atopic astlima by extracorporeal immunoadnorption (SPIA)i development of a clinical adsorbent /lebedin Yu.S., Gorchekov V.D.,Petrova li.t).,Raudla L.A. el el. Int. J. Artif. Organs, vol. 14, 8, 1991, B. 508-514.

15. Serum levele of' interleuk;in-4,interleukin-6 and inierferon-gamma following in vivo isotype-speciiic activation of IgE synthesis in humane /Lobedii Yu.S., ilaudln L.A., Ciuchalin A.G. Int. Arch. Allergy Appl. Immunol., 1991, 599.

Результаты доложены и обсуждены на:

1. Ш Советско-американском симпозиуме по медицине и медицинской технике, Москва, 1937.

2. XI Республиканской конференции по фтизиатрии и пульмонологии, Таллинн, 1988.

3. УП Сессии общего собрания АМН СССР, Москва, 1988.

4. Всесоюзной конференции пульмонологов, Саратов, 1988.

5. Расширенном заседании проблемной комиссии "Физиология и патология дыхания" СО АМН СССР и правления Всесоюзного научного обществе врачей пульмонологов, Барнаул, 1909.

6. У Съезде фтизиаторов Белоруссии, Минск, 1989.

7. Пленуме правления Всесоюзного научного общества пульмонологов, Суздаль, 1989.

8. I Конгрессе иммунологов Эстонии, Тарту, 1989.

9. Советско-американском симпозиуме "Биология и медицина сердечно-сосудистой системы и легких", Суздаль, 1990.

10. Международном симпозиуме по аллергии и клинической иммунологии "Регуляция и клиническое значение Москва, 1990.

11. I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания, Киев, 1990.

12. Совместном заседании Европейского пульмонологического общества и общества клинической физиологии дыхания, Лондон, 1990.

13. ХУЛ Конгрессе Европейского общества по искусственным органам, Бологна, 1990.

14. Международном симпозиуме "Современные аспекты неспецифического лечения аллергических заболеваний, Москва, 1991.

15. П Всесоюзном конгрессе по'болезням органов дмхания., Челябинск, 1991. .