Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современный подход к хирургическому лечению рака пищевода у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВ КОНСТАНТИН ВАЛЕРЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание учёной степени кандидата медицинских наук

-з ;;:зл 2014

Санкт-Петербург - 2014

005550336

005550336

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Павелец Константин Вадимович Официальные оппоненты:

Кочетков Александр Владимирович, доктор медицинских наук профессор, главный специалист по хирургии Федерального Государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России.

Синенченко Георгий Иванович, доктор медицинских наук профессор, начальник 2-ой кафедры (хирургии усовершенствования врачей), Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России.

Зашита состоится «10» октября 2014 г. в_часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.086.07 при ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан « /¿I ILbOr-tJL- 2014 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук доцент ГОРБУНОВ Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

На современном этапе технические аспекты хирургии рака пищевода достаточно хорошо разработаны [Зубарев П.Н., Синенченко Г.И. и др. 2002; Мирошников Б.И., Лебединский K.M., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007]. Однако до настоящего времени остаётся спорным вопрос о необходимости и объёме хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста. Сдерживающими факторами являются распространенность опухолевого процесса, пожилой возраст больных с наличием у них сопутствующих заболеваний, не поддающихся коррекции на дооперационном этапе, выраженный дефицит массы тела. По мнению разных авторов 70-85% больных раком пищевода к моменту поступления в стационар являются неоперабельными из-за распространения опухолевого процесса серьёзных сопутствующих заболевании или ослабленного состояния, обусловленного стенозирующим характером роста опухоли [Щербаков A.M., Симонов H.H. и др., 2003; Ханевич М.Д., Карасёва H.A. и др., 2013]. По данным литературы операбельность в этой группе колеблется от 37,5% до 91,1%, а резекта-бельность от 41% до 98% [Мирошников Б.И., Лебединский K.M., 2002; Greenwald B.D., Dumot J.A. et al., 2009]. Существует ряд мнений о значительном уменьшении объёма хирургического вмешательства, вплоть до выполнения только гастростомий или отказа от хирургического лечения в пользу таких методов как: лазерная деструкция опухоли, лучевая терапия, химиолучевая терапия, эндоскопическое бужирование, баллонная дилатация, стентирование пищевода [Черноусое А.Ф. и др., 2000; Щербаков A.M., Симонов H.H. и др., 2003; Жарков В.В., Каркоцкая А.П. и др., 2009; Kim E.S., Jeon S.W. et al., 2009 и др.].

При применении химиолучевой терапии у 2/3 больных отмечается 50% регрессия опухоли, однако этот эффект является непродолжительным и длится всего несколько месяцев, клиническая эффективность лечения наблюдается у 15-30% больных. У 37,5% пациентов проводимая химиолучевая терапия остаётся незавершённой, вследствие декомпенсации сопутствующей соматической патологии [Тюряева Е.И., Канаев C.B., Щербаков A.M., 2013]. Установлено, что предоперационная химиолучевая терапия увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальности. Вследствие прогрессирования заболевания в процессе терапии часть больных становятся неоперабельными. Химиолучевая терапия уменьшает частоту рецидивов в зоне операции, но не уменьшает частоту отдалённого метаста-зирования [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007, 2013].

Таким образом, хирургический метод в лечении больных с верифицированным раком пищевода был и остается до настоящего времени наиболее эффектив-

ным способом воздействия на первичный очаг поражения [Мирошников Б.И., Лебединский K.M., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Павелец К.В., Королёв М.П. и др., 2012; Sato Т., Altozki N.K., Skinner D., 1997].

Степень разработанности темы исследования

До настоящего времени остаётся спорным вопрос о необходимости или существенном сужении объёма хирургического пособия при раке пищевода у больных пожилого и старческого возраста. Данные изученной литературы противоречивы, а сущность проблемы не отражена в ней должным образом, что явилось поводом для изучения указанной выше проблемы.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода.

Задачи исследования

1) Определить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем при помощи допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ) у больных старшей возрастной группы с диагностированным раком пищевода в до- и послеоперационном периодах.

2) Расширить рамки операбельное™ страдающих раком пищевода с наличием значимой сопутствующей патологии.

3) На основании комплексной дооперационной диагностики уточнить критерии резектабельности пациентов с карциномой пищевода пожилого и старческого возраста.

4) Проанализировать возможности допплерэхокардиографии для прогнозирования осложнений в раннем послеоперационном периоде.

5) Снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить непосредственные результаты лечения рака пищевода у больных старшей возрастной группы за счёт внедрения методики формирования желудочного трансплантата с учётом его интраорганного межсосудистого анастомозирования.

6) Сравнить отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода у больных пожилого и старческого возраста с выживаемостью после стентирования пищевода.

Научная новизна исследования

В работе впервые применён метод дапплерэхокардиографии в комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода.

Установлено, что основной причиной отказа от выполнения резекции пищевода с эзофагогастропластикой является не наличие сопутствующих заболеваний и пожилой возраст, а декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, не корригируемая медикаментозными средствами.

Установлено, что дооперационная ультрасонография в оценке резектабель-ности рака пищевода у больных старшей возрастной группы является высокоинформативным, но не абсолютным методом исследования.

Доказано, что использование допплерэхокардиографии способствует прогнозированию и более раннему выявлению скрытых гемодинамических нарушений в пред- и послеоперационном периодах, что позволяет проводить адекватную, патогенетически обоснованную медикаментозную терапию и уменьшить количество значимых терапевтических осложнений.

Доказано, что использование метода формирования желудочного трансплантата с учётом интраорганного межсосудистого анастомозирования основных арте-рио-венозных коллекторов желудка позволяет до минимума свести количество фатальных хирургических осложнений в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что на основании проведённого исследования значительно расширены показания к выполнению резекции пищевода по поводу рака у пациентов старшей возрастной группы и улучшены непосредственные результаты хирургического вмешательства.

Доказано, что внедрение допплерэхокардиографии в до- и послеоперационном периодах расширило показания к хирургическому вмешательству и снизило количество послеоперационных осложнений. С учётом полученных данных, доп-плерэхокардиографическое исследование является высокоинформативным для прогнозирования послеоперационных осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем.

Установлено, что эндосонография пищевода, применяемая с целью определения степени инвазии опухоли в стенку пищевода или окружающие структуры, а также выявления поражённых регионарных лимфатических узлов в должной мере расширяет представление хирурга о распространенности опухолевого процесса и

является чрезвычайно значимым методом в дооперационном стадировании рака пищевода.

Доказано, что внедрение методики формирования желудочного трансплантата с учётом интраорганного анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка, в пластический этап хирургического вмешательства, полностью исключает возможность развития несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза из-за его трофических изменений.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов страдающих раком пищевода при сплошной выборке за исследуемый период. Проводилось обследование больных с последующим выбором тактики лечения у разных возрастных групп. Были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Допплерэхокардиография является безопасным и более информативным методом исследования дыхательной системы по сравнению со спирометрией, как метода оценки показателей функции внешнего дыхания.

2. Применение допплерэхокардиографии у пациентов пожилого и старческого возраста в до- и послеоперационном периодах позволяет выявлять скрытые гемо-динамические нарушения, прогнозировать сердечно-лёгочные осложнения, вовремя производить их патогенетически обоснованную медикаментозную коррекцию, расширить возможность выполнения резекции пищевода с одномоментной эзофа-гогастропластикой.

3. Ультрасонография пищевода является информативным методом определения глубины инвазии опухоли в стенку пищевода и окружающие структуры, а также выявления метастатического поражения части лимфатических коллекторов грудной полости и дооперационного стадирования карциномы пищевода.

4. Формирование желудочного трансплантата для эзофагопластики с учётом интраорганного межсосудистого анастомозирования основных артерио-венозных коллекторов желудка и наложение инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза полностью исключает такое грозное осложнение, как несостоятельность анастомоза в результате трофических изменений.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность проведённого исследования определяется формированием достаточного количества больных основной группы - 89 и контрольной - 74, с обработкой полученного материала методами статистического анализа.

Основные материалы работы доложены на: Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на II Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Перуджа, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка» (Санкт-Петербург, 2012); III Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Санкт-Петербург, Перуджа, 2012); заседании хирургического общества Пирогова № 2392, 2408, 2416 (Санкт-Петербург, 2012, 2013).

Личное участие автора в получении результатов

Автор проводил комплексное обследование больных до операции, участвовал в хирургических вмешательствах, а также наблюдал пациентов в раннем послеоперационном периоде и после выписки из стационара. Самостоятельно набирал клинический материал для исследования. Провёл обобщение и статистическую обработку полученных результатов.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. A.A. Русанова СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПКК ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минзравсоцразвития.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе три из них - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и

библиографического указателя. Список использованной литературы представлен 231 источником, из которых 119 отечественных и 112 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В период с 2000 по 2011 гг. в Мариинской больнице находилось на лечении 211 больных, у которых при обследовании верифицирован рак пищевода. Из них, 163 пациентам было выполнено хирургическое вмешательство - резекция пищевода с внутригрудной эзофагогастропластикой и лимфодиссекцией в объёме D2. Оставшимся 48 больным произведены паллиативные вмешательства. Стентирование пищевода 36 пациентам, в 12 случаях хирургическое вмешательство было ограничено наложением гастростомы, ввиду наличия отдалённых метастазов и клинически значимых пищеводно-респираторных фистул. Следует отметить, что из 36 «стентированных» больных, у 33-х пищеводный стент был установлен ввиду признания пациентов неоперабельными, в связи с наличием у них выраженной сопутствующей патологии, а у 3-х опухоль была признана нерезектабельной из-за обширной диссеминации процесса. Таким образом, в диссертационной работе были изучены результаты хирургического лечения (п=163) и эндоскопического стенти-рования (п=33) при раке пищевода. Из них только 2 больных пожилого возраста были стентированы в хирургическом отделении №6, в связи с наличием соматических показаний и выраженной гипертензии в лёгочной артерии, не поддающейся медикаментозной коррекции. Оставшимся пациентам (п=31) установлен пищеводный стент в другом отделении (группа альтернативная хирургическому лечению), ввиду признания их неоперабельными по причине местного распространения опухоли и/или выявления тяжёлой сопутствующей патологии.

Согласно международной классификации возрастов ВОЗ 1963 года, больные по возрастным группам распределились следующим образом: зрелый и средний возраст до 65 лет (I группам - контрольная) - 74 пациента; старшая возрастная группа (И группа - основная) составила 89 больных: в пожилом возрасте (от 65 до 74 лет) находился 61 (37,4%) пациент, в старческом (от 75 до 89 лет) - 28 (17,2%). Все пациенты I и II группы перенесли резекцию пищевода. Самому старшему больному было 82 года.

В III группу, альтернативную хирургическому лечению, вошли 33 больных, которым выполнено стентирование пищевода: в возрасте до 65 лет находилось - 9 (27,3%) пациентов, старше 65 лет - 24 (72,7%).

У пациентов в подавляющем большинстве случаев наблюдалась дисфагия III - IV степени.

У пациентов зрелого возраста сопутствующие заболевания наблюдались у 39 из 74. В старшей возрастной группе и у стентированных больных сопутствующая патология наблюдалась у всех. Сопутствующие заболевания представлены следующим образом (рисунок 1, 2, 3). Необходимо отметить, что сочетание 2-х и более заболеваний у больных зрелого и среднего возраста выявлено у 31 (41,9%). Выявленные заболевания не являлись противопоказанием к выполнению хирургического вмешательства. Переносимость операции была оценена по шкале POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity), при которой у 13 больных был установлен высокий риск переносимости хирургического вмешательства.

У больных в старшей возрастной группе сопутствующая патология наблюдалась в 100% случаев. Сочетание 2-х и более заболеваний в пожилом и старческом возрасте выявлено у 67 (75,3%). Сочетание заболеваний более чем в половине случаев могло являться противопоказанием к выполнению хирургического вмешательства. По физиологической шкале у 34-х пациентов отмечен высокий риск переносимости хирургического вмешательства.

Сопутствующая патология не выявлена; 35

ИБС.

Атеросклеротически й кардиосклероз;31

Другая патолс 23

Перенесённые Хроническая

операции на обструктивная

желудке; 2 болезнь лёгких; 5

Фибрилляция предсердий и другие формы аритмии; 3

Рис. 1. Сопутствующие заболевания у больных I группы, п=74

Сахарный диабет 2 типа;19

Перенесённые; операции на желу

Хроническая обструктивная болезнь лёгких; 41

Фибрилляция предсердий и другие формы аритмии; 34

БС. Постинфарктный кардиосклероз; 6

Эссенциальная

гипертензия (гипертоническая болезнь) и вторичные гипертензии; 45

Другая патология; 47

ИБС.

Ат еросклерот ический кардиосклероз; 71

Рис. 2. Сопутствующие заболевания у больных II группы, п=89

В III группе, альтернативной хирургическому лечению, сопутствующие заболевания присутствовали, но значимо не отягощали общее состояние.

Подавляющее число больных имели выраженное изменение трофологическо-го статуса. Дефицит массы тела был отмечен у 136 (69,4%) исследуемых.

Всем пациентам выполняли стандартные клинико-лабораторные и инструментальные исследования. Выполняли эндосонографию пищевода, фибробронхо-скопию при подозрении на вовлечение в патологический процесс дыхательной системы, особенно при локализации опухоли в верхней и средней трети грудного отдела пищевода, мультиспиральную компьютерную томографию грудной и брюшной полостей.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) была выполнена 30 больным. Опухоль пищевода была подтверждена данными СКТ и патоморфологического исследования у всех пациентов. Истинно положительные результаты были отмечены в 18 случаях.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких;

Сахарный диабет 2 типа;3

Другая патология; 12

Сопутствующая патология не О

ИБС.

Атеросклеротически й кардиосклероз; 29

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз; 7

Перенесённые операции на желудке; 1

формы аритмии; 6

Эссенциальная гилертензия (гипертоническая болезнь)и вторичные гипертенэии; 23

Рис. 3. Сопутствующие заболевания у больных III группы, п=33

Таким образом, чувствительность метода в определении глубины инвазии составила 60%. Регионарные внутригрудные метастазы были выявлены у 4 (14,0%) и у всех подтверждены при патоморфологическом исследовании. У 23 пациентов (76,5%) данные СКТ были расценены как лимфоаденопатия внутригрудных лимфатических узлов, из них у 19 выявлены регионарные метастазы при патогистоло-гическом исследовании, у 4 метастазов в регионарные лимфатические узлы не обнаружено. У 3 (9,5%) при СКТ поражения лимфатических узлов не выявлено, однако при патоморфологическом исследовании выявлены метастазы. Чувствительность СКТ в выявлении регионарных внутригрудных метастазов составила 26,7 %.

Таким образом, СКТ как метод в определении глубины инвазии опухоли в стенку пищевода и в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических коллекторов является малоинформативным и не может рассматриваться в дооперационном периоде, как самостоятельное исследование, определяющее ре-зектабельность карциномы пищевода.

Изучены и уточнены возможности эндоскопической ультрасонографии пищевода в определении распространённости ракового процесса и, соответственно, возможности дооперационного стадирования. Исследование проводилось под внутривенной седацией. Манипуляция производилась при помощи эхоэндоскопа фирмы OLYMPUS UM 160 с диаметром рабочей части 11,2 мм. В сканировании

использовался радиальный датчик с углом 360 градусов, с частотой от 5 до 20 МГц. Исследуемая нами группа составила 21 пациент. При эндосонографии опухоль пищевода подтверждена у всех.

По глубине инвазии в стенку пищевода по данным ЭСГ:

- у 4 (19,0%) пациентов она оказалась больше по ЭСГ и была обозначена как Т4, при патогистологическом исследовании соответствовала ТЗ.

- у 3 (14,0%) больных меньше, чем при патогистологическом исследовании. Соответствовала Т2 у 1-го пациента, а при морфологическом исследовании констатирована ТЗ. В двух случаях выявлена ТЗ при ЭСГ и Т4 при патогистологическом исследовании.

Таким образом, у 14 больных было отмечено совпадение данных, полученных при ЭСГ, с результатами патоморфологического исследования.

Метастазы в лимфатические узлы средостения при ЭСГ выявлены у 15 пациентов и подтверждены гистологически. Вследствие невозможности проведения эндоскопа за опухоль из-за обтурации пищевода, у 6 пациентов степень регионарного метастазирования обозначена как Их. При патогистологическом исследовании:

- у 4 больных метастазов не выявлено,

- у 2 пациентов обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы средостения.

В одном случае при ЭСГ выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы средостения, а при патогистологическом исследовании внутригрудных метастазов не выявлено.

Таким образом, чувствительность в определении глубины инвазии опухоли составила 66,7%, а точность - 100%. Чувствительность в выявлении метастатических лимфатических узлов соответствовала 77,8%, точность - 71,4%.

Следовательно, эндосонография пищевода, применяемая с целью определения степени инвазии опухоли в стенку пищевода или окружающие структуры, а также выявления поражения регионарных лимфатических узлов, в должной мере расширяет представление хирурга о распространенности опухолевого процесса и является достаточно информативным и малоинвазивным методом дооперационно-го стадирования рака пищевода.

Карцинома пищевода в зрелом и среднем возрасте локализовалась в средней трети грудного отдела - у 24 (32,4%), в нижней трети - у 19 (25,7%), в верхней трети - у 2 (2,7%), абдоминальном отделе - у 6 (8,1%), в верхней и средней трети - у 5 (6,8%), поражение средней и нижней трети отмечено - у 18 (24,3%) пациентов. У больных пожилого и старческого возраста рак пищевода в средней трети грудного отдела верифицирован - у 46 (51,7%), поражение нижней трети отмечено - у 28

(31,5%), верхней трети - у 1 (1,1%), абдоминального отдела - у 4 (4,5%), поражение средней и нижней трети имело место - у 10 (11,2%). У больных перенесших стен-тирование, рак пищевода в средней трети локализовался - у 19 (57,6%), в нижней трети - у 8 (24,2%), в верхней трети - у 3 (9,1%), абдоминальном отделе - у 1 (3,0%), поражение средней и нижней трети отмечено - у 2 (6,1%).

Степень риска хирургического вмешательства и его переносимость оценивались комплексно, исходя из данных ЭКГ, ДЭхоКГ, функциональных сердечнососудистых и дыхательных проб.

В настоящее время большинство научных исследований, служащих практическим ориентиром, оценивают клинико-функциональный статус пациента раком пищевода и базируются на анализе показателей функции внешнего дыхания (ФВД) [Benumof J.L., 1987]. Определение ФВД продолжает оставаться золотым стандартом у больных с предстоящей операцией в грудной полости, является одним из методов определения операбельности.

Для оценки показателей вентиляционной способности лёгких использовали компьютерный спироанализатор «SPIRIVIT SP-10» («Schiller»- Швейцария). Функция внешнего дыхания была исследована у 42 (93,3%) пациентов второй группы, у 3 проведение исследования было прекращено ввиду резкого ухудшения общего состояния. Для определения выраженности дыхательных нарушений использовали границы нормальных значений основных спирографических показателей по Л.Л. Шику и H.H. Канаеву 1980 г. У 35 (83,4%) больных выявлено значительное или резкое отклонение показателей ФВД, что могло послужить отказом в выполнении хирургического вмешательства. Однако, этим 45 (50,6%) пациентам была выполнена ДЭхоКГ с использованием ультразвукового сканера Voluson- 730 с секторным датчиком с частотой 2.5 МГц. ДЭхоКГ исследование проводилось трижды: до операции, в конце первых суток после оперативного лечения и на 10-11-е сутки. Допплерэхокардиографический протокол включал как морфометрические, так и гемодинамические параметры, с учётом соотношение систолической и диастоли-ческой функции левого желудочка, характеристики правых камер, а также давление в лёгочной артерии. Наиболее информативными допплерэхокардиографиче-скими показателями явились: СрРДЛА, УО, МОК и ФВЛЖ.

У 16 пациентов (35,5%) с умеренной и значительной степенью лёгочной ги-пертензии до операции проводили дополнительную медикаментозную коррекцию под контролем терапевта, поскольку к оперативному вмешательству допускали только тех пациентов, у которых СрРДЛА не имело отклонений от нормы или незначительно превышало цифры соответствующие пограничной лёгочной гипертен-зии. Этим больным с целью снижения лёгочной гипертензии дополнительно назна-

чали средства из группы дигидропиридиновых антагонистов кальция, т.е. блокато-ры медленных кальциевых каналов, а именно амлодипин.

После приема препарата СрРДЛА у большинства больных нормализовалось или незначительно превышало значения пограничной лёгочной гипертензии и все эти пациенты были оперированы. Однако у 2-х больных сохранялась стойкая не корригируемая лёгочная гипертензия, которая превышала нормативные значения СрРДЛА и составила 42 мм рт.ст., несмотря на применение максимально эффективных дозировок блокаторов медленных кальциевых каналов, что вероятно было связано с экстрапульмональными проблемами.

Таким образом, операбельность больных II группы составила 98,8%.

Основу хирургического вмешательства составляли резекция грудного отдела пищевода, части кардиального отдела желудка и расширенная двухуровневая лим-фодиссекция с перевязкой грудного лимфатического протока. В целях соблюдения максимальной абластичности операции последнюю всегда начинали с брюшного этапа с полной его реализацией. Помимо субтотальной резекции пищевода части пациентам выполнены симультанные операции: у 8 больных в 1-й группе и 20 во II-й группе.

Желудочный трансплантат формировали с учётом внутриорганного межсосудистого анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка. Выполняли абдоминальную лимфодиссекцию, осуществлялась по принципу моноблочного иссечения клетчаточных пространств и лимфатического аппарата левой желудочной, чревной, общей печёночной и селезёночной артерий. Далее приступали к торакотомии. Разрез осуществляли в V межреберье справа с пересечением хрящевой части выше лежащего ребра по парастернальной линии. Грудной этап вмешательства начинали с дотирования и пересечения непарной вены и рассечения ме-диастинальной плевры в проксимальном и дистальном направлениях. Мобилизацию пищевода с опухолью осуществляли с пересечения пищевода выше опухоли, лигирования грудного лимфатического протока над диафрагмой и на уровне непарной вены. Только после этого приступали к мобилизации пищевода, начиная с этапа отделения его от аорты. Пищевод удаляли вместе параэзофагеальной клетчаткой, бифуркационными, паратрахеальными и трахеобронхиальными лимфатическими коллекторами. Завершающей стадией операции являлось формирование инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза по К.Н. Цацаниди с погружением его в средостение, в ложе удаленного пищевода и восстановлением целостности париетальной плевры от купола плевральной полости до пересеченной непарной вены. Согласно разработанной концепции пищеводно-желудочный анастомоз в пределах дуги аорты сформирован у 70 (26 (35,1%) в первой группе; 44

(49,5%) во второй); в куполе плевральной полости - у 66 (31 (41,9%); 35 (39,3%)), на уровне непарной вены - у 24 (14 (18,9%); 10 (11,2%)) и на шее у 3 (4,1%) больных в среднем возрасте.

У всех пациентов после операции проводили профилактику дыхательной недостаточности, в связи с этим особое внимание обращали на пациентов с лёгочной патологией, среди которых было 46 (52,9%) больных с хронической обструктивной болезнью лёгких: в первой группе у 5 (6,8%) и во второй у 41 (46,1%). С бронхиальной астмой было 12 (14,2%) больных: в первой группе у 3 (4,1%), во второй у 9 (10,1%).

Для профилактики дыхательной недостаточности применяли: бронхорасши-ряющие препараты, средства стимулирующие работу дыхательного центра, отхаркивающие средства, муколитики. С первых суток послеоперационного периода всем пациентам проводили перкуторный массаж грудной стенки.

Нами был разработан способ прогнозирования ближайших послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных старшей возрастной группы, перенёсших резекцию пищевода по поводу рака (приоритетная справка на изобретение № 2013151788 от 20.11.2013 г.).

Для выявления скрытых гемодинамических нарушений и для ранней их профилактики, в первые сутки послеоперационного периода выполняли ДЭхоКГ, при которой регистрировали морфометрические, гемодинамические показатели, проводили допплерографию с подсчётом СрРДЛА. На основании зарегистрированного давления в лёгочной артерии устанавливали степень лёгочной гипертензии, с последующим проведением патогенетически обоснованной медикаментозной терапии.

Результаты исследования и их обсуждение

В общей сложности из 163 оперированных пациентов осложнения возникли у 22 (13,5%) - у 5 (6,8%) в первой группе и 17 (19,1%) во второй. Следует отметить, что нехирургические осложнения в значительной мере превалировали над хирургическими (таблица 1,2).

Справиться с возникшими осложнениями удалось у 10 больных. У 12 (3 в первой группе и 9 во второй) из 22 — они послужили причиной смерти. Хирургических причин летальных исходов не было (таблица 3). Общая летальность составила 7,4% (4,1% в первой группе и 10,1% во второй группе).

Таблица 1

Нехирургические осложнения в раннем послеоперационном периоде после резекции пищевода

Вид осложнения I группа (п=74) II группа (п=89)

Острый инфаркт миокарда - 1

Острая сердечно-сосудистая 1 2

недостаточность

Пневмония 1 4

Острый пиелонефрит - 1

Пароксизмальная тахикардия - 1

ТЭЛА 1 2

ОНМК 1 1

Всего: 4 (5,4%) 12 (13,5%)

Таблица 2

Хирургические осложнения в раннем послеоперационном периоде после резекции

пищевода

Вид осложнения I группа (п=74) II группа (п=89)

Кровотечение в плевральную полость 1 2

Внутрибрюшное кровотечение - 1

Нагноение срединной раны - 1

Нагноение торакальной раны - 1

Всего: 1 (1,4%) 5 (5,6%)

Примечание: Относительные величины послеоперационных осложнений между I и II гр. не имели статистически значимых различий (р>0,05).

Таблица 3

Причины летальных исходов

Причина смерти I группа (п=74) II группа (п=89)

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 3

Острый инфаркт миокарда - 1

ТЭЛА и отёк лёгких 1 2

Полиорганная недостаточность 1 3

Всего: 3 (4,1%) 9 (10,1%)

Примечание: Относительные величины летальности между I и II гр. не имели статистически значимых различий (р>0,05).

Среди множества факторов, влияющих на выживаемость больных, перенесших резекцию пищевода по поводу рака, основными являются: размеры опухоли, глубина инвазии опухоли в стенку пищевода, наличие или отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов.

Отдалённые результаты изучались прямым методом и по методу Д.П. Березкина (1983). Отдалённые результаты представлены на рисунке 4.

100 90 80 70

во

50 40 30 20 10 о

1 2 3 4 5

Продолжительность жизни (года) (р>0,05)

Рис. 4. Выживаемость больных раком пищевода (п=139)

Двухлетняя выживаемость больных старшей возрастной группы по сравнению с пациентами зрелого и среднего возраста оказалась статистически значима (р<0,05), что, вероятно, связано с возрастным замедлением метаболизма опухоли, вследствие чего несколько увеличивается продолжительность безрецидивного периода по сравнению с пациентами первой группы. В более поздние сроки (3-4-5 лет) показатели выживаемости больных I и II группы не различаются, что можно объяснить увеличением летальности от ассоциированной терапевтической патологии.

Были прослежены ближайшие и отдалённые результаты лечения больных, перенесших стентирование пищевода по поводу рака. Пациенты были подвергнуты стентированию в основном из-за наличия сопутствующей патологии или в связи с пожилым возрастом (30 больных) и/или по причине местного распространения

процесса (3 пациента). Больные с наличием пищеводно-трахеальных или пище-водно-бронхиальных свищей в этой группе отсутствовали.

С пятью больными контакт был утерян, и продолжительность их жизни неизвестна. Из 28 стентированных пациентов в течение 1 года умерли 26 (92,9%), 2 живы 1 год и 1 месяц, таким образом, годичная выживаемость составила 7,1%.

ВЫВОДЫ

1. Применение допплерэхокардиографии для оценки состояния сердечнососудистой и дыхательной систем на дооперационном этапе значительно расширяет возможности определения критериев операбельности у больных раком пищевода пожилого и старческого возраста.

2. Наличие хронической сопутствующей патологии у больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода, не является абсолютным противопоказанием к радикальной операции при условии адекватного обследования и целенаправленной дооперационной подготовки к хирургическому лечению.

3. Эндосонография в сочетании с томографическими методами обследования является достаточно информативным способом стадировании опухолевого процесса, тем самым расширяя показания к резекционному лечению рака пищевода у больных старшей возрастной группы.

4. Допплерэхокардиография является высокоинформативным методом в выявлении скрытых гемодинамических нарушений, тем самым позволяя прогнозировать возможные осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в раннем послеоперационном периоде, что даёт возможность своевременно провести патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.

5. Методика формирования желудочного трансплантата с учётом интраорганного межсосудистого анастомозирования основных артерио-венозных коллекторов мобилизованного желудка в пластический этап хирургического вмешательства у больных старшей возрастной группы, существенно снижает риск «хирургических» осложнений.

6. Стентирование пищевода по поводу рака не может рассматриваться как альтернатива одномоментной резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом у больных старшей возрастной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндосонографию пищевода целесообразно включать в методы дооперацион-ного обследования для определения степени инвазии опухоли в стенку пищевода и выявления регионарных метастазов.

2. В комплексную инструментальную оценку функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода, для определения операбельности необходимо использовать допплерэхокардиографическое исследование.

3. Допплерэхокардиографическое исследование предпочтительно выполнять до операции, а также в 1-е и 10-11-е сутки послеоперационного периода, тем самым осуществляя мониторинг среднего расчётного давления в лёгочной артерии. При выявлении отклонений и при повышении среднего расчётного давления в лёгочной артерии выше 22 мм рт. ст. проводится фармакологическая коррекция, как до операции, так и в послеоперационном периоде.

4. У больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода, при повышении среднего расчётного давления в лёгочной артерии, в комбинации с другими препаратами целесообразно назначать дигидропиридиновые антагонисты кальция, в частности, амлодипин в дозе от 2,5 до 10 мг в сутки.

5. У больных пожилого и старческого возраста при пластики пищевода предпочтительно использовать желудочный трансплантат с учётом внутриорганного межсосудистого анастомозирования, что позволяет рекомендовать его к широкому практическому применению.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к увеличению продолжительности жизни населения. С увеличением количества больных пожилого и старческого возраста, отмечается увеличение заболеваемости раком пищевода, в связи с этим проблема хирургии рака пищевода является актуальной и значимой. Перспективы связаны с улучшением качества предоперационного обследования, внедрение точных методов дооперационного стадирования рака пищевода, расширение рамок операбельности путём проведения адекватной фармакологической коррекции сопутствующей патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павелец К.В. Результаты хирургического лечения рака пищевода у больных пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, М.Ю. Лобанов, К.В. Медведев, М.А. Протченков // Труды Мариинской больницы. Выпуск VII. - СПб., 2009. - С. 118-121.

2. Медведев К.В. Современные возможности оптимизации хирургического лечения рака пищевода у больных пожилого и старческого возраста // МАПО. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - СПб., 2009.-С. 143.

3. Павелец К.В. Современная концепция хирургического лечения рака пищевода больных старшей возрастной группы / К.В. Павелец, М.Ю. Лобанов, К.В. Медведев // Всеармейская научно-практическая конференция, посвященная 90-летию Михаила Ивановича Лыткина. Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных - СПб., 2009. - С. 218 - 222.

4. Павелец К.В. Возможности оптимизации хирургического лечения рака пищевода у больных старшей возрастной группы / К.В. Павелец, М.Ю. Лобанов, К.В. Медведев, М.А. Протченков, Я.В. Лещинский, Д.А. Семыкин // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 150-летию Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения городская Покровская больница. — СПб., 2009. - С. 70 - 71.

5. Павелец К.В. Хирургия рака пищевода больных старшей возрастной группы / К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко, Я.В. Лещинский, Н.В. Ананьев, М.Ю. Лобанов, К.В. Медведев, М.А. Протченков, Д.А. Семыкин // Всероссийская конференция «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» посвященная 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова. — СПб., 2009. - С.22 - 24.

6. Павелец К.В. Ближайшие результаты одномоментных операций при раке пищевода / К.В. Павелец, К.В. Медведев, М.Ю. Лобанов, О.Г. Вавилова, М.А Протченков // Онкохирургия: Международный онкологический научно-образовательный форум. - СПб., 2010. - С. 117-118.

7. Павелец К.В. Результаты расширенных операций с двухзональной лимфо-диссекцией в хирургии рака пищевода / К.В. Павелец, М.Ю. Лобанов, К.В. Медведев // Сборник тезисов научно-практической конференции, Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения городская Покровская больница. - СПб., 2010. - С. 55 - 58.

8. Павелец К.В. Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода / К.В. Павелец, К.В. Медведев // Первый Российско-Итальянский научно-образовательный форум по хирургии. — Терни, Италия, 2010.-С. 98- 102.

9. Павелец К.В. Результаты расширенных операций с двухзональной лимфо-диссекцией в хирургии рака пищевода / К.В. Павелец, К.В. Медведев, М.Ю. Лобанов, О.Г. Вавилова, М.А. Протченков // Всероссийский форум Пироговская хирургическая неделя: Материалы форума - СПб., 2010. - С. 191.

10. Павелец К.В. Непосредственные результаты расширенных операций с двухзональной лимфодиссекцией в хирургическом лечении рака пишевода у больных пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, К.В. Медведев, М.Ю. Лобанов, М.А. Протченков // Труды Мариинской больницы. Выпуск VIII.-СПб., 2010,- С. 123- 125.

11. Павелец К.В. Хирургическое лечение рака пищевода / К.В. Павелец, К.В. Медведев, М.Ю. Лобанов, О.Г. Вавилова, М.А. Протченков // Первый Российско-Итальянский научно-образовательный форум по хирургии. -СПб., 2010.-С. 43-46.

12. Павелец К.В. Результаты хирургического лечения рака пищевода / К.В. Павелец, К.В. Медведев, М.Ю. Лобанов, О.Г. Вавилова, М.А. Протченков // 2-й Итальяно-Российский конгресс по хирургии и гинекологии. - Умбрия, Италия, 2011. - С.25.

13. Павелец К.В. Рак пищевода - стентирование или резекция / К.В. Павелец, М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, К.В. Медведев, М.Ю. Лобанов, Д.С. Русанов // Онкохирургия: Международный онкологический научно-образовательный форум, - СПб., 2012,- Т. 4, №2.-С. 71-72.

14. Павелец К.В. Рак пищевода в старшей возрастной группе (резекция или стентирование) / К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко, М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, К.В. Медведев, М.Ю. Лобанов, Д.С. Русанов, М.А. Протченков, А.К. Ушкац, В.В. Дмитриченко // Всероссийская конференция «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка». -СПб., 2012.-С. 69-72.

15. Павелец К.В. Хирургическое лечение рака пищевода, анализ ближайших и отдалённых результатов / К.В. Павелец, М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, К.В. Медведев, М.Ю. Лобанов, М.А. Протченков, Д.С. Русанов // Труды Мариинской больницы. Выпуск IX. - СПб., 2012. - С. 163 -166.

16. Павелец K.B. Возможности оптимизации хирургического лечения рака пищевода в возрастном аспекте, анализ ближайших результатов / К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко, К.В. Медведев, М.Ю. Лобанов, М.А. Протченков, А.К. Ушкац, В.В. Дмитриченко, Д.С. Русанов // Вопросы онкологии научно-практический журнал. - СПб., 2013. - Т. 59, № 53. - С. 967 - 968.

17. Павелец К.В. Возможности 3D - моделирования в дооперационной оценке местной распространенности опухолевого процесса и регионарного метаста-зирования при раке пищевода / К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко, М.А. Протченков, К.В. Медведев, Д.С. Русанов // Труды Мариинской больницы. Выпуск X. - СПб., 2013. - С. 143 - 146.

18. Павелец К.В. Сравнительный анализ хирургического лечения рака пищевода в возрастном аспекте / К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко, К.В. Медведев, М.Ю. Лобанов, М.А. Протченков, Д.А. Черных, Д.С. Русанов // Профилактическая и клиническая медицина. - 2013. - Т. 46, №1.-С. 47-51.

19. Павелец К.В. Возможности оптимизации хирургического лечения рака пищевода в возрастном аспекте / К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко, К.В. Медведев, О.Г. Вавилова, М.Ю. Лобанов, М.А. Протченков, Д.С. Русанов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173 №1. -С. 30-33.

20. Павелец К.В. Пути улучшения хирургического лечения рака пищевода у больных старшей возрастной группы, анализ ближайших и отдаленных результатов / К.В. Павелец, К.В. Медведев, О.Г. Вавилова, М.Ю. Лобанов, М.А. Протченков, Д.С. Русанов, A.A. Соколова // Хирург научно-практический журнал. - 2014. - № 1. - С. 12 - 17.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДЭхоКГ - допплерэхокардиография

МОК - минутный объём кровообращения

СКТ - спиральная компьютерная томография

СрРДЛА - среднее расчётное давление в лёгочной артерии

УО — ударный объём

ФВД — функция внешнего дыхания

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ЭСГ - эндосонография

Подписано в печать 16.06.14 Формат 60x847,6 Цифровая Печ.л. 1.0 Тираж 100 Заказ 09/06_печать Бесплатно

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)