Современные возможности ультразвуковой диагностики при раке легкого

Казакевич, Виктор Ильич

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современные возможности ультразвуковой диагностики при раке легкого

АВТОРЕФЕРАТ

Казакевич, Виктор Ильич Москва 1997 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные возможности ультразвуковой диагностики при раке легкого

на правах рукописи

2 ь !лп?

КАЗАКЕВИЧ Виктор Ильич

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

14.00.14 - онкология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онко. ческом институте им. П.А.Герцена МЗ РФ (директор - академик РАМН, фессор В. И. Чиссов).

Научные руководители: Лауреат Государственной премии РФ. доктор медицинских наук, профессор А. X. Трахтенберг. кандидат медицинских наук Е. Ю. Трофимова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. И. Кунцевич. доктор медицинских наук Р. М. Мамиляев.

Ведущее учреждение - Медицинский радиологический научный 1

РАМН

Защита диссертации состоится "15" апреля 1997 г. в 14 часо! заседании диссертационного совета Д 084.17.01 при Московском] но-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена (12; Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3).

С диссертацией ■ можно ознакомиться в библиотеке Московского I но-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена.

Автореферат разослан " " марта 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор И. А. Маш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак легкого с начала 80-х годов вышел в струк-уре онкологической патологии у мужчин нашей страны на первое место. С 980 по 1990гг. интенсивный стандартизованный показатель заболеваемос-¡5 злокачественными опухолями легких, трахеи и бронхов на 100 ООО на-зления Российской Федераци вырос с 34.2 до 45,8. Среди причин смерти г злокачественных новообразований опухоли легкого такие занимают пер-зе место, интенсивный показатель смертности достиг в 1994 году 44,5 i 100 ООО населения (Чиссов В. И., Старинский В. В. и соавт., 1996).

Современные методы диагностики не всегда позволяют определить юпространенность и резектабельнось опухолевого процесса. До 70% ев-, шейских хирургов считают оперативное лечение невозможным при инфиль->ации легочной артерии на расстоянии менее 1см от легочного ствола >errano S. et al.. 1989), а применяемая для определения взаимоотноше-[я опухоли с магистральными сосудами ангиопневмонография является южной дорогостоящей инвазивной методикой и требует специального обо-'дования (Трахтенберг А. X.. 1987). Только во время торакотомии, кото-я нередко оказывается пробной, удается обычно диагностировать ин-льтрацию опухолью грудной стенки (Бирюков Ю.В. и соавт., 1992). мплексное обследование с применением компьютерной томографии и ядер-го магнитного резонанса при опухолях легкого не всегда позволяют ди-ностировать прорастание опухолью грудной стенки и медиастинальных руктур. Сложно отличить метастазы и гиперплазию лимфатических узлов едостения (Sagel S.T.. Glaser Н.. 1989). В целом, число ошибочных зультатов компьютерной томографии при диагностике поражения лимфати-ских узлов средостения достигает 15 - 38%. Недооценка распространении опухолевого процесса приводит к тому, что частота пробных тора-гомий во многих клиниках остается высокой (до 20%).

- г -

Сложна своевременная диагностика локорегионарного рецидива pai легкого, особенно после пневмонэктомии (Трахтенберг А.X.. 1987; Лов; гин Е.В. и соавт., 1992; Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994). Это 061 ясняется объективными ограничениями возможностей рентгенологическо: исследования, связанными с тотальным затемнением гемиторакса. Рецид удается выявить при значительных размерах опухолевого узла. У это контингента больных компьютерная томография обладает большими возмо: ностями, однако необходимые повторные исследования связаны со знач тельными расходами.

Все это делает актуальным поиск новых методов диагностики опух лей легкого. Ультразвуковое -исследование позволяет получить существе ную дополнительную информацию о локорегионарной распространенное опухолевого процесса. Метод дает возможность определить состоян внутригрудных лимфатических узлов (Werneke К. et al.. 1986. 198 1989), определить их взаимоотношение со структурами средостения (Лов гин Е.В., Кузнецов К.0., 1992), установить инфильтрацию грудной стен при периферической опухоли (Suzuki N. et а!.. 1993). произвести пр цельную трансторакальную пункцию опухоли для морфологической верифик ции диагноза. Эндосонография позволяет наиболее точно выявить враст ние опухоли в органы и структуры средостения (Saklo h., Yamagushl ) 1989). В качестве метода динамического наблюдения УЗИ позволяет свое ременно диагностировать внутригрудной рецидив после пневмонэкта (Ловягин Е.В., Кузнецов К. 0. и соавт., 1992). Безопасность ультразЕ кового исследования, отсутствие осложнений и лучевой нагрузки при ш гократных применениях придают методу особую ценность.

Однако, несмотря на очевидные успехи в развитии эхографии груд! клетки, многие вопросы остаются без ответа. Не проведена сравнителы оценка трансторакальной эхографии и чреспищеводного УЗИ грудной кл>

t, не разработаны показания, методика исследования и ультразвуковая змиотика при раке легкого в зависимости от клинико-анатомической фор-j. стадии и локализации опухоли, наличия или отсутствия ателектаза, гтально не изучены возможности УЗИ в определении перехода опухолевого юцесса на магистральные сосуды средостения и корня легкого, период. сердце, не определено место УЗИ в комплексе методов лучевой ди-ностики при раке легкого. Отсутствуют обобщающие работы, комплексно осматривающие методологии и возможности эхографии при раке легкого, я ответа на эти-вопросы и с целью разработки комплексного подхода к ьтразвуковсму исследованию грудной клетки у больных раком легкого полнено настоящее научное исследование.

Нель работ».

Целью исследования является повышение с помощью УЗИ эффективности эвичной, дифференциальной и уточняющей диагностики рака легкого, а асе динамического наблюдения за больными в процессе и после лечения.

Задачи исследования.

Для достияения цели поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику ультразвукового исследования груд-i клетки и систематизировать эхографическую семиотику опухолей лег-'0. ...

2. Провести сравнительную оценку возможностей чрескожного УЗИ и осонографии. разработать показания к их применению при первичной, ференциальной и уточняющей диагностике рака легкого.

3. изучить возможности эхографии в оценке результатов хирургичес-о и консервативного противоопухолевого лечения больных раком легко-

а такге в своевременном выявлении локорегионарного рецидива забо-зння.

. 4. Определить место УЗИ в комплексе методов лучевой диагностам рака легкого.-

Научная новизна.

Впервые на репрезентативном клиническом материале разработана ме тодика комплексного чрескожного ультразвукового исследования и изучен новые его возможности в первичной, дифференциальной и уточняющей диаг ностике опухолей легкого.

Впервые проведена сравнительная оценка возможностей чрескожного. чреспищеводного ультразвукового исследования при раке легкого.

Сочетанное применение -чрескожного и чреспищеводного ультразвуке вого исследования позволило.систематизировать и дополнить новыми приз наками ультразвуковую семиотику рака легкого.

Разработана и внедрена в практику методика чрескожного ультразву кового исследования для определения взаимоотношения рака легкого внутригрудных метастазов с органами и структурами средостения (аортг перикард, легочные артерия и вены, легочный ствол, предсердие), поме гающая установить показания к хирургическому лечению и предопределит тяжесть и объем оперативного вмешательства.

Усовершенствована ультразвуковая методика определения взаимоотне шения опухоли легкого с грудной стенкой.

Изучена значимость и определено место УЗИ в комплексе лучевых м( тодов при оценке результатов хирургического и консервативного против! опухолевого лечения больных раком легкого и своевременном выявлен локорегионарного рецидива.

Практическая значимость.

Применение разработанных новых методик чрескожного ультразвуков

и. не разработаны показания, методика исследования и ультразвуковая емиотика при раке легкого в зависимости от клинико-анатомической форы, стадии и локализации опухоли, наличия или отсутствия ателектаза, етально не изучены возможности УЗИ в определении перехода опухолевого роцесса на магистральные сосуды средостения и корня легкого, пери-ард. сердце, не определено место УЗИ в комплексе методов лучевой ди-гностики при раке легкого. Отсутствуют обобщающие работы, комплексно Усматривающие методологию и возможности эхографии при раке легкого. 1Я ответа на эти-вопросы и с целью разработки комплексного подхода к тьтразвукозому исследованию грудной клетки у больных раком легкого ¿полнено настоящее научное исследование.

Цель работа.

Целью исследования является повышение с помощью УЗИ эффективности рвнчной. дифференциальной и уточняющей диагностики рака легкого, а .кже динамического наблюдения за больными в процессе и после лечения.

Задачи исследования.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику ультразвукового исследования груд-й клетки и систематизировать эхографическую семиотику опухолей лег-го. ...

2. Провести сравнительную оценку возможностей чрескожного УЗИ и цосонографии. разработать показания к их применению при первичной, [)ференциальной и уточняющей диагностике рака легкого.

3. Изучить возможности эхографии в оценке результатов хирургичес-"о и консервативного противоопухолевого лечения больных раком легко-

а такзсе в своевременном выявлении локорегионарного рецидива забо-¡ания.

. 4. Определить место УЗИ в комплексе методов лучевой диагностам рака легкого.

Научная новизна.

Сочетанное применение -чрескожного и чреспищеводного ультразвуко вого исследования позволило.систематизировать и дополнить новыми приз наками ультразвуковую семиотику рака легкого.

Усовершенствована ультразвуковая методика определения взаимоотне шения опухоли легкого с грудной стенкой.

Изучена значимость и определено место УЗИ в комплексе лучевых м( тодов при оценке результатов хирургического и консервативного против! опухолевого лечения больных раком легкого и своевременном выявлен] локорегионарного рецидива.

Практическая значимость.

Применение разработанных новых методик чрескожного ультразвуков!

э исследования в сочетании с эндосонографией позволяет повысить эф-гктивность дифференциальной диагностики опухолей легкого путем морфо-эгической верификации диагноза с помощью прицельной трансторакальной /нкции под контролем ультразвука и точность установления факта и стеши вовлечения в опухолевый процесс органов и структур средостения, а иске грудной стенки.

Результаты проведенного исследования дают возможность при раке ггкого определить показания к хирургическому лечению, предопределить [несть и объем оперативного вмешательства.

Использование новых возможностей эхографии позволяет повысить эф-!Ктивность своевременной диагностики локорегионарного рецидива после рургического лечения больных раком легкого.

Дифференцированный подход к диагностике позволяет у больных раком гкого выбрать минимальный необходимый комплекс лучевых методов исс-дования с учетом возможностей ультразвукового метода как наиболее ступного, безвредного и экономически выгодного.

Апробация диссертации.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции клини-:ких и диагностических отделений МНИОИ им. П. А. Герцена МЗ РФ 26 -сабря 1986 г.

Основные результаты исследования доложены на: 5 Национальном 1грессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.); научно-прак-гаской конференции "Лучевые методы исследования в пульмонологии и шатрии" (Москва, 1995 г.); заседании N 415 научного общества онко-'ов Москвы и Московской области ( 1995 г.); сессии РАМН, посвященной >-летию открытая В. К. Рентгеном Х-лучей (1995 г.); заседании науч-•о общества пульмонологов Москвы и Московской области (1995 г.); ко-

ференции с международным участием "Современные методы ультразвуков! диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (Москв; 1996 г.): I Всероссийском семинаре "Ультразвуковая диагностика онкол! гических заболеваний" (Москва, 1996 г.)

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 10 т чатных работах.

Структура диссертации.

Работа изложена на 'С0 страницах машинописи, состоит из введени: 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка лит< ратуры. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 73 фотографиями и схемой. Список литературы включает 59 отечественных и 110 зарубежш источников.

. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В основу работы положены результаты 692 ультразвуковых исследовг ний 464 больных с заболеваниями легких и плевры в возрасте от 15 до ' лет. Мужчин было 368, женщин - 96. Все.пациенты находились на обслед( вании и лечении в МНИОИ им. П.А.Герцена за период с 1992 по 1996 п (табл.1). Чрескожное ультразвуковое исследование произведено все больным, чреспищеводное (зндосонография) - 40. прицельная диагност; ческая пункция под контролем ультразвука - 30 больным. Операция по^ ультразвукового исследования выполнена 114 больным.

ТАБЛИЦА 1

Характеристика больных по локализации и характеру патологического процесса

I Локализация и характер 8 патологического процесса 8

9 Первичная опухоль

8 Р Метастазы 1 Легкое I-

3 Воспалительный процесс

!! Эхинококк легкого

I Плеврит

I I-

I Плевра I Метастазы без плеврита

Первичная опухоль

в Всего

В Число больных 8 |-,-^

I АбС. I 55 в

9 363

В 27

II 1

В 23 -I-

8 4

I 6

464

78.3 в

8.6 В

5.8 8 — - —5 0.2 I

5 I

0.8

1.3 8

юо 5

Среди 363 больных с первичными опухолями легких у 336 (92,6%) ди-ностирован рак. у 21 (5.855) - карциноид и у 6 (1.6%) - саркома, нтральная клинико-анатомическая форма опухоли была у 236 (65%). пе-

риферическая - у 127 (3555) пациентов. По распространенности опухолево го процесса I стадия установлена у 31 (8.6Х) больного, II - у 41 (13,2%), III - у 212 (58,435) И IV - у 72 (19,855) больных.

При первичном обследовании УЗИ произведено у 249 больных: у 161 i центральной и у 88 - с периферической клинико-анатомической форма опухоли. В период подготовки к лечению и после него исследование про ведено 169 больным, в том числе 126 - после хирургического лечени (после органосохраняющих операций - 56. после пневмонэктомии - 70). ¡ 39 - в процессе и после химиотерапии и/или лучевой терапии.

У всех больных диагноз был морфологически верифицирован путе] гистологического и/или цитологического исследования материала, полу ченного при бронхоскопии и трансторакальной пункции, а также гистоло гического исследования удаленных препаратов.

Результаты эхографии сравнивали с данными рентгенологическог исследования, а у 96 (20.7%) больных - и с данными рентгеновско компьютерной томографии.

Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах "Aloka"SSD-65 (Япония), Toshlba-90 (Япония), Acuson-128 ХР/10 (США). Орион (Фирм "Филипс". Германия). Использовали механические секторные датчики ил ковексные. линейные и векторные датчики электронного сканирования час тотой 3; 3,5; 4 , 5 и 7 МГц. работающие в масштабе реального времени Эндосонографию проводили на аппарате Acuson-128 ХР/10 конвексным бип лановым кардиологическим датчиком электронного сканирования со сменяю щейся частотой - 3, 5 и 7 МГц. (Е.Ю.Трофимова, Е.В.Колесникова и со авт., 1996) Прицельную диагностическую пункцию под контролем ультраз вукового исследования выполняли на аппарате Acusón 128 ХР/10 с помощь датчиков частотой 4. 5 и 7 МГЦ со специальной пункционной насадкой ил без нее (методом "свободной руки").

Ультразвуковое исследование проводили в следующей последовательности (схема 1).

Схема 1

Последовательность применения методов ультразвукового исследования у больных раком легкого.

I I

|Чрескожное УЗИ легких и средостения!-1

IУЗИ плевральных полостей! I-1-

I и полости перикарда |-1 Прицельная диагно-

1-1-1 Iстическая пункция

I-1-1 |под контролем УЗИ

IУЗИ надключичных зон!-1

IУЗИ печени, почек, надпочечников^

I---,

|Эндосонография (по показаниям)!

I_I

Исследование надключичных областей, брюшной полости и забрюшинных |рганов, плевральных полостей и полости перикарда выполняли с помощью |бщепринятых методик. Для осмотра средостения использовали модифициро-;анную нами методику К. Иегпеке и соавт. (1986.1988). Для определения заимоотношения опухоли легкого и внутригрудных метастазов с органами структурами средостения применяли разработанные нами методики иссле-ования. основанные на использовании новых акустических окон. В ка-

честве таковых использовали безвоздушную ткань легкого при ателектаз) либо массивные опухолевые конгломераты. При необходимости для уточнения состояния органов и структур средостения выполняли эндосонографию Взаимоотношение периферической опухоли с грудной стенкой определяли ш основании критериев, описанных N.Suzuki и соавт. (1993.).

Клиническую эффективность метода определяли на основании сравне ния его результатов с операционными находками и данными морфологичес кого исследования. При этом рассчитывали по стандартным формулам чувс твительность, специфичность и общую точность метода. При сравнении эф фективности различных лучевых методов применяли методы математичесш статистики.

Результаты исследования.

Метастазы в надключичных лимфатических узлах на разных этапа обследования и лечения выявлены у 33 (9,9%) больных с опухолью легкого, причем у 22 (6,6%) они не пальпировались.

Жидкость в плевральной полости при эхографии выявлена у 19 (7,6% больных раком легкого, из них у одного метастатический ее характер ус тановлен по наличию мелких диссеминатов на плевре. При внелегочной ло кализации первичного очага определить метастатический характер выпот; удавалось чаще - у 9 (34.8%) из 23 больных. При значительном количестве жидкости в плевральной полости возможности рентгенологического исс ледования и эхографии в ее выявлении равны, однако эхография чаще позволяет установить характер выпота. При минимальном плевральном выпот! и при выпоте в полости перикарда возможности УЗИ выше. Метод позволи. выявить жидкость в полости перикарда у 14 больных, у которых при рентгенологическом исследовании она не была диагностирована.

При эхографии средостения в первую очередь определяли состояние внутригрудных лимфатических узлов (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2

Чувствительность ультразвукового, рентгенологического исследования (РИ), их сочетания и компьютерной томографии при исследовании внутригрудных лимфатических узлов* чг

¡Внутригрудные лимфатические узлы I I

9Бронхопульмональные

¡Верхние

9 трахео бронхиальные

I-.-

IПаратрахеальные

Чувствительность метода в 55 -1-1-■-

РИ

N=114 75,8

61.1

УЗИ N=114

27.6

44,4

РИ+УЗИ N=114

82.8

66,7

КТ N=32

66.7

85.7

42.9

57.1

57,1

100"

8Нижние (бифуркационные) 9 трахеобронхиальные

54,5

¡Подаортальные

33.3

66.7.

66.7. | 50

'Разность чувствительности КТ и комплекса РИ+УЗИ статистически достоверна для паратрахеальных лимфатических узлов (р<0,05). Для остальных групп лимфатических узлов разность чувствительности наиболее эффективного метода и комплекса РИ+УЗИ статистически недостоверна (р>0.05).

Высокая специфичность ультразвукового исследования при выявлен* метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов позволял сравнить результаты методов у всех обследованных больных злокачествен ной опухолью легкого. При этом оказалось, что в диагностике поранен* паратрахеальных, претрахеальных, надаортальных и предаортальных лимфг тических узлов эхография значительно превосходит неэффективное д/ этих групп узлов рентгенологическое исследование (разница статистичес ки достоверна, р<0,05).

Диагностировать поражение бифуркационных узлов рентгенологичес кое. ультразвуковое и компьтернотомографическое исследования позвол* еют не более чем в 50%. Методом выбора для выявления поражения узле этой группы является эндосонография, которая позволяет установить I поражение практически у всех больных.

Систематизированные и дополненные нами эхографические призна* позволяют определить взаимоотношение первичной опухоли и внутригруднь метастазов с органами и структурами средостения при использовании ра; работанной нами методики. Необходимым условием для этого является не личие ателектаза парамедиастинальных отделов верхней доли легкого ш всей верхней доли. Возникающее при этом акустическое окно позволяс детально осмотреть опухоль.

В зависимости от взаимоотношения опухоли с прилежащими органам структурами средостения, мы предлагаем выделить следующие вариант ультразвуковой картины:

I. Структуры и органы в опухолевый процесс не вовлечены:

.1) отсутствие связи:

2) прилежание;

3) сдавление или оттеснение:

II. Структуры и органы в опухолевый процесс вовлечены:

1) подрастание или периорганный рост опухоли;

2) прорастание или опухолевый тромб.

Заключение об отсутствии связи можно дать, если между опухолевым конгломератом и соответствующей структурой средостения видна безвоздушная легочная ткань или клетчатка средостения без видимых опухолевых изменений.

Заключение о прилежании дают, если опухолевый конгломерат граничит с соответствующими структурами, однако нет деформации или прерывистости их контура. У легочных артерий и легочного ствола также видна гиперэхогенная полоса (стенка сосуда), на границе с опухолью, акинезии стенки сосуда при этом нет. Сосудистую стенку иногда удается увидеть

при исследовании верхней полой вены и никогда при исследовании легочных вен.

Легочная артерия.

Стойкое сдавление и оттеснение легочной артерии прилежащей опухолью всегда сопровождается локальной акинезией и/или другими -признаками вовлечения в опухолевый процесс.

При подрастании опухоли к легочной артерии исчезает гиперэхоген-ная полоса, соответствующая стенке сосуда. Это может сопровождаться выпрямлением или вогнутостью контура сосуда и локальной акинезией стенки в месте соприкосновения с опухолью. .

Прорастание легочной артерии диагностируют при исчезновении гипе-рэхогенного контура стенки и наличии опухолевого тромба в ее просвете. Может также отмечаться "обрыв" артерии в опухолевом конгломерате.

Легочный ствол.

Ультразвуковые признаки, характеризующие взаимоотношение опухоли с легочной артерией и легочным стволом, в целом, одинаковы. В отличие от легочных артерий, возможно умеренное сдавление легочного ствола со

стороны передней стенки без признаков ее прорастания опухолью. Легочт?

Нами выявлены и предложены следующие признаки, характеризую© взаимоотношение опухоли с легочными венами.

Признаком сдавления (оттеснения) легочных вен является их смещЕ ние и сдавление опухолью. Граница между опухолью и сосудом ровная просвет вены не сужен. Стенки вены, как и в случае прилежания или от сутствия связи с опухолью, не видны. Сдавление вены может предшество вать врастанию, поскольку венозное давление в легких невелико.

Диагностика подрастания опухоли к легочной вене основана на выяв лении сужения ее просвета. . которое сопровождается неровностью конту ров.

О прорастании стенки легочной вены говорят при выявлении опухоле вого тромба в ее просвете, при этом тромб может достигать полости ле вого предсердия.

Верхняя полая вена.

Признаками подрастания опухоли или метастазов к верхней полой вене являются выраженная деформация и смещение последней, отсутствие изменения ширины ее просвета при дыхании. Эти признаки видны при исследовании из правой надключичной или правой парастернальной областей пс методике К. У/егпеке и соавторов. Однако дифференцировать подрастание от смещения (сдавления) не всегда возможно. При ателектазе верхней доли правого легкого возможно увидеть гиперэхогенный контур стенки вень и его деформацию. Для этого датчик устанавливают в межреберье и проводят эхотомографические срезы через безвоздушную легочную ткань, неровность контура вены в месте прилежания опухоли свидетельствует о подрастании опухоли к вене.

Выявление опухолевых масс в просвете верхней полой вены является

признаком прорастания ее стенки.

Признаки вовлечения в опухолевый процесс плечеголовных вен и зерхней полой вены одинаковы.

Аорта.

Вывод о вовлечении аорты делает в тех случаях, когда подаорталь-гый опухолевый конгломерат граничит с ней на большом протяжении, при •том наружный гиперэхогенный контур стенки аорты неровный, местами не-:еткий. Если конгломерат широко прилежит к нисходящей аорте и угол ежду контуром опухоли и стенкой сосуда тупой то можно предположить растание в аорту.

Периорганный рост опухоли при исследовании ее взаимоотношения со осудами констатируют в том случае, если последние окружены опухолевой канью с трех или четырех сторон. Деформация стенок сосуда и сужение го просвета при этом могут быть различными - от минимальных до резко ¿раженных. Различной может быть и степень вовлечения стенки сосуда.

Перикард.

Заключение о подрастании к перикарду дают при исчезновении тонкой гперэхогенной полосы между сердечной стенкой и опухолевым конгломера-м.

О прорастании опухолью перикарда свидетельствуют признаки врастая в камеры сердца, околосердечный отдел верхней полой вены или ле-чный ствол. Если признаков врастания в сердце и интраперикардиальные делы сосудов нет. прорастание перикарда диагностируют при неровности о внутренней поверхности в месте прилежания опухолевого конгломера-, либо по наличию опухолевых масс в полости перикарда.

Исследование перикарда облегчается при наличии хотя бы минимально выпота в его полости: при этом перикард легче дифференцировать от гтчатки средостения и стенки сердца.

Сердце,

При подрастании опухоли к стенке сердца отмечается выпрямлени или вогнутость контура последней, сопровождающееся локальной акинезк ей. Сердечная стенка при этом прослеживается, хотя наружный контур е становится неровным или нечетким.

Прорастание стенки сердца опухолью диагностируют при исчезновеш гиперэхогенного контура стенки, наличии опухолевых масс в просвете сс ответствующей камеры сердца (в наших наблюдениях - левого предсердия выходного отдела правого желудочка).

Если в полость левого предсердия вдается опухолевый тромб из л< точных вен. но при этом нет соответствующих изменений сердечной сте! ки. вывод об ее инфильтрации не делают.

Из 114 оперированных больных у 30 (26,3%) имелось адекватн« акустическое окно, вследствие чего чрескожное УЗИ было эффективно определении взаимоотношения опухоли с органами и структурами средост! ния, результаты которого отражены в таблице 3 (ИОЗ - истинноотриц; тельные заключения, ИПЗ - истинноположительные, ЛОЗ - ложноотрицател! ные и ЛЛЗ - ложноположительные заключения). Клиническая эффективное метода в определении состояния органов и структур средостения пред тавлена в таблице 4.

При поражении легочных сосудов опухолью мы завершаем исследован: измерением следующих расстояний, которые важны хирургу для определен: резектабельности и планирования характера и объема операции: 1)от ме та прорастания легочной артерии до легочного ствола; 2)от места пр растания легочной вены до левого предсердия. При интактности легочн сосудов необходимо подробно описать их взаиморасположение с опухоль так как особенности анатомических взаимоотношений могут потребова интраперикардиальной обработки сосудов во время операции, несмотря отсутствие их поражения.

ТАБЛИЦА 3

Результаты чрескожного УЗИ в выявлении поражения органов и структур средостения*

I Органы и I Вовлечение в опухолевый процесс II

i структуры i-1-1-1-1

1 средостения I ИПЗ | ИОЗ I ЛПЗ I ЛОЗ |

I В-1-1-1-!-- i-1-1-в

1 -|Число| % |Число| 35 1 ЧислоI % |Число| 56 !

I легочная I 13 |43.3 | 16 153.4 I 1 I 3.3 | - I - S I артерия I I 1 I I I I I I

ц-¡-1-1-1-1-1-1-1-О

I Легочный ствол| 3 115,8 | 16 184.2 I - I - I - I - S

9-:-í-1-1-1-I-1-1-1-1

I Легочные вены I 11 136.7 | 18 I 60 I 1 I 3.3 | - I '- |

5-j-1-1-|-1-1-1-1-J

Í перикард I 14 146,7 | 14 |46,7 | 1 | 3,3 | 1 I 3,3 |

1-8-I-1-1-i-1-1-1-1

I Сердце I 3 I 10 | 26 186,7 I 1 | 3.3 I - I - I

|-8-1-1-1-Ь-1-1-1-»

|-1-1——|-1-1-1-|-1-1 .

I Аорта, ветви I 1 | 3.3 | 26 |86,7 I - I - I 3 | 10 I I дуги аорты | | | | | | II I

Г i " 'iii' ..... 1 1 ' 1 i 'i i т

'При расчете показателей для ВПВ и легочного ствола за 10055 при- . мали И больных с правосторонним и 19 - с левосторонним процессом ответственно.

ТАБЛИЦА 4

Клиническая эффективность чрескожного УЗИ для выявления вовлечения в опухолевый процесс органов и структур средостения.

.....I а

II Органы и структуры

1 средостения С

В Легочная артерия

¡Чувствительность (%)

100

Специфичность (%)

94,1

Точность I

т \

96,7

I Легочные вены 1-

100

94,7

96,7

В Перикард

93,3

а Сердце

! 100 -I-

96.7 I

8 Аорта, ветви дуги аорты

100

90 8

Ультразвуковое исследование дает существенную дополнительную 1 формацию, поскольку рентгенологическое исследование практически не I вечает. на вопрос о соотношении опухоли и внутригрудных метастазо: органами и структурами средостения. Сравнение возможностей УЗИ компьютерной томографии показало, что эхография более эффективна определении состояния легочных сосудов и верхней полой вены, но ус пает при исследовании аорты (р>0.05). При исследовании взаимоотноше

|ПУХоли с сердцем и перикардом возможности методов одинаковы.

Наиболее эффективным методом изучения состояния средостения является эндосонография (табл. 5). Ее преимуществом перед чрескожным уль-развуковым исследованием является информативность метода у всех боль-ых. Чрескожная эхография имеет преимущество при исследовании левой егочной артерии, для которой эндосонография обычно неинформативна.

ТАБЛИЦА 5

Клиническая эффективность эндосонографии при исследовании средостения у больных раком легкого (32 больных)

8 Органы и структуры ¡Чувствитель-I средостения ¡ность (?) и и Специфичность (%) Точность (55) -т) 1 л

II. ..... ........- - - и б Правая легочная артерия 3 1 и 100 100 100 1 л

И I I Легочные вены I В 9 100 100 100 11 в и

1 3 В Перикард 8 Р.-,--,-пгг-,-,-т-*- 80 95.5 90.6 С С -11

Важную дополнительную информацию дает чрескожная эхография при тределении взаимоотношения периферического рака легкого с грудной генкой. Признаками врастания опухоли легкого в грудную стенку являют-

1. Неподвижность опухолевого узла относительно грудной стенки при иании.

2. Инфильтрация мягких тканей грудной стенки.

3. Деструкция ребер и замещение их опухолевой тканью.

Диагностировать вовлечение грудной стенки в опухолевый процес при ультразвуковом исследовании удалось у 13 из 40 оперированных бол* ных периферическим раком легкого, а при рентгенологическом - лишь у пациентов. Чувствительность, специфичность и общая точность эхограф! при решении этой задачи составили 92,9%. 100% и 97.5%, причем чувств! тельность УЗИ была в 4,3 раза выше чем при рентгенологическом исследс вании (р<0,01).

Нами систематизирована эхографическая семиотика опухолей легкогс Описаны такие новые эхографические признаки, как "воздушная бронхо1 рамма в опухоли" при центральном раке, локальное втянение висцеральнс плевры над опухолью, деформация диафрагмы вследствие давления опухолс вого узла. Показана возможность визуализации ветвей легочных артерий вен в ателектазе. Определены возможности ультразвукового исследован! в дифференциоальной диагностике легочной патологии. В дифференциально диагностике эхография более эффективна, чем рентгенологическое иссле дование, при тотальных и субтотальных затемнениях легочного поля. О! позволяет установить диагноз у всех больных, а рентгенологическое исс ледование - лишь в 75%. При центральном раке визуализация опухоли * фоне безвоздушной легочной ткани дает возможность исключить воспал! тельный процесс. О злокачественном процессе однозначно свидетельству) признаки врастания опухоли в органы и структуры средостения или грудную стенку.

Важный преимуществом ультразвукового исследования является во: можность выполнения прицельной трансторакальной пункции для морфолоп ческой верификации диагноза с минимальным риском осложнений и без л; чевой нагрузки на больного и персонал. Пункция выполнена 30 больным, 29 (96,7%) из них она позволила дифференцировать доброкачественный злокачественный процесс, а при злокачественной опухоли у 80% больш

пределить ее гистологический вариант.

На основании наших данных можно рекомендовать следующую последо-ательность использования диагностических методов при обследовании ольных злокачественными опухолями легкого (схема 2):

СХЕМА 2

Алгоритм применения диагностических методов при обследовании больных злокачественными опухолями легкого.

I I

1РИ тоудной клеткк-'-ФБС I

"Г

IУЗК печени, почек, надпочечников.I |забрюшинных лимфатических узлов 1—I

г---1 I---

IУЗИ надключичных зон!—I Прицельная 1-1-1 |диагности-

I-'-1 |ческая

|Чрескокное УЗИ! (пункция под Iгрудной клетки!—■—¡контролем

1-,-1 | узИ

(Компьютерная томография! 1---1

|Эндосонография|

При выявлении на любом этапе обследования признаков нерезекта бельности вопрос о необходимости дальнейшего применения диагностичес ких методов решается в зависимости от планируемого лечения.

Высока эффективность эхографии при динамическом наблюдении пос; лучевого или химио-лучевого лечения больных раком легкого. Метод по; воляет визуализировать остаточную опухоль на фоне лучевых изменений легочной ткани.

После органосохраняюшх операций эхография совместно с рентгене логическим исследованием дала возможность своевременно диагностироват внутригрудной локорегионарный рецидив у 18 (33.1%) из 56 больных. П{ только рентгенологическом исследовании диагноз установлен у 12 бол! ных. причем оно более информативно при рецидивах в корне легкого; щ только эхографии - у 15 больных, причем метод эффективнее при пораке нии лимфатических узлов средостения и грудной стенки. Чувствител! ность. специфичность и общая точность УЗИ составили 83.3%, 10035 94,6%, РИ - 66. 755. 100% и 89.3%. а комплекса РИ+УЗИ - 100%. 100% 10055 соответственно.

При обследовании больных, перенесших пневмонэктомию. ультразвук! вое исследование является методом выбора для выявления внутригрудно: рецидива, который диагностирован при комплексном обследовании у (18.6%) из 70 больных: при только ультразвуков ом исследовании - у 1; при только рентгенологическом - у 3. Чувствительность, специфичность общая точность ультразвукового метода составили 92.3%. 100% и 98,6 причем чувствительность эхографии в выявлении локорегионарного рецид ва у этих больных выше рентгенологического исследования в 4 ра (р<0.01).

В целом, комплексное ультразвуковое исследование является необхо-1имым этапом инструментального обследования больных раком легкого для уточняющей диагностики, т.е. определения истинной распространенности тухолевого процесса, показаний к хирургическому лечению и планирова-[ия оперативного вмешательства. Данные эхографии в совокупности с ре-|ультатами других методов позволяют хирургу ответить на следующие кар-инальные вопросы: 1. резектабелен ли процесс: 2. имеются ли в данном ■чреждении технические возможности и квалифицированные хирурги для вы-олнения необходимой комбинированной пневмонэктомии с обработкой ле-очной артерии у легочного ствола, резекцией предсердия и т. д. При инамическом наблюдении после операции метод оказывает существенную, омощь в своевременном выявлении локорегионарного рецидива и отдален-ых метастазов.

ВШОДЫ

1. Усовершенствованная методика чрескожного ультразвукового' иссле-звания грудной клетки является высокоинформативным, неинвазивным. гзвредным и экономически дешевым методом дифференциальной и уточняю-гй диагностики при раке легкого, а также наиболее точны).? методом вы-¡ления минималы'ого количества жидкости в полости плевры и перикарда.

2. При субтотальном и тотальном затемнении легочного поля УЗИ ¡зволяет определить локализацию патологического очага, превосходя зможности рентгенологического исследования. При периферическом раке округлых новообразованиях легкого другого генеза прицельная трансто-кальная пункция патологического очага под контролем УЗИ является вы-корезультативным и безопасным методом морфологической верификации агноза.

3. При раке легкого с ателектазом сегмента или доли чрескожное

УЗИ дает возможность определить взаимоотношение первичной опухоли ] метастазов во внутригрудных лимфатических узлах с магистральными сосу дами корня легкого и средостения, перикардом и сердцем, а также установить расстояние от места прорастания легочной артерии до легочноп ствола и легочных вен до левого предсердия. Чувствительность, специфичность и общая точность метода в определении вовлечения в опухолевй процесс легочной артерии составляют 1005?. 94. 155 и 96,7%; легочных ве! - 100%, 94,7% и 96.75?; перикарда - 93.3%, 93,3% и 93,35? и сердца ■ 10035. 75% и 96.7%.

4. Наиболее точным методом определения состояния нижних трахеоб-ронхиальных (бифуркационных)- лимфатических узлов и их взаимоотношенш с органами и структурами средостения является эндосонография (чреспи-щеводное ультразвуковое исследование). Полученная информация определяет лечебную стратегию, а при хирургическом лечении предопределяет возможный объем оперативного вмеаательства.

5. Чрескожное УЗИ является методом выбора для установлеиля фактг и характера врастания периферической злокачественной опухоли легкого е грудную стенку, превосходя по чувствительности рентгенологическое исследование в 4,3 раза. Чувствительность, специфичность и общая точность метода при решении этой задачи составляют соответственно 92,9%. 100% у 98.8%.

6. После хирургического и комбинированного лечения больных ракок легкого УЗИ грудной клетки является необходимым этапом комплексногс обследования с целью своевременного выявления возможного внутригрудно-го локорегионарного рецидива.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При раке легкого в комплекс лучевой диагностики следует вклю-

1ть эхографию грудной клетки для выявления жидкости в полости пери-фда и в плевральных полостях, определения состояния внутигрудных шфатических узлов, взаимоотношения опухоли с грудной стенкой, а так; с органами и структурами средостения. При необходимости для морфо->гической верификации диагноза следует выполнить прицельную трансто-цсальную тонкоигольную пункцию под контролем УЗИ, а при решении воп->са об операции - эндосонографию.

2. При динамическом наблюдении за больным с опухолями легких в юцессе лечения я после достижения ремиссии в комплекс лучевых мето-1В необходимо включить УЗИ грудной клетки для определения динамики юцесса и своевременного выявления локорегионарного рецидива.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ультразвуковая диагностика врастания периферического рака лег-го в грудную стенку. II национальный конгресс молодых ученых-медиков раины. 18-19 мая 1994г. Тез. докл., Киев, с.64.

2. Лучевая диагностика опухолей грудной клетки. В кн: "Торакаль-я онкохирургия". М.. 1994, с. 26-43. (Всоавт.)

3. Комплексная лучевая диагностика рака легкого. Методические ре-мендации. Москва. 1995, 16с. (В соавт.)

4. Чреспищеводная эхография в диагностике опухолей пищевода, же-дка и легких. В кн."Проблемы современной онкологии. Тез. докл. 1У ероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 1995" т.1, стр. 2-303. (В соавт.)

5. Способ получения ультразвукового изображения магистральных ле-чных сосудов при ателектазе верхней доли легкого. Заявка на изобретав N 96-103054/14 (005084). приоритетная справка от 16.02.96. (В авт).

6. Эндосонография при раке легкого. В сб.: "Современные метод ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренни органов. 24-26 апреля 1996г.", Тез. докл. конференции с международны участием. Москва. 1996. с. 205-206. (В соавт.)

7. Роль ультразвуковой диагностики в уточнении распространенност опухолевого процесса в средостении при раке пищевода и легких. В кн Актуальные вопросы онкологии. Материалы международного симпозиума Санкт-Петербург. 1996, 114-115. (В соавт.)

8. Роль эхографии при раке легкого. Проблемы туберкулеза, 1996. N 3, стр. 26-29. (В соавт.)

9. Эндосонография при- заболеваниях пищевода, желудка и легких Вестник ОНЦ РАМН. 1997 г., принята в печать. (В соавт.)

10. Индивидуальные подходы к выбору методов и вариантов лечени. больных с различными гистологическими типами местнораспространенног рака легкого. Методические рекомендации. В печати. (В соавт.)

[ть эхографию грудной клетки для выявления жидкости в полости пери-фда и в плевральных полостях, определения состояния внутигрудных мфатических узлов, взаимоотношения опухоли с грудной стенкой, а так-¡ с органами и структурами средостения. При необходимости для морфо-1ГИческой верификации диагноза следует выполнить прицельную трансто-;кальную тонкоигольную пункцию под контролем УЗИ. а при решении воп-ica об операции - эндосонографию.

2. При динамическом наблюдении за больным с опухолями легких в юцессе лечения и после достижения ремиссии в комплекс лучевых мето-в необходимо включить УЗИ грудной клетки для определения динамики оцесса и своевременного выявления локорегионарного рецидива.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

2. Лучевая диагностика опухолей грудной клетки. В кн: "Торакаль-я онкохирургия", Н.. 1994, с. 26-43. (В соавт.)

3. Комплексная лучевая диагностика рака легкого. Методические ре-мендации. Москва, 1995, 16с. (В соавт.)

4. Чреспищеводная эхография в диагностике опухолей пищевода, же-цка и легких. В кн."Проблемы современной онкологии. Тез. докл. IY гроссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону. 1995" т. 1, стр. 2-303. (В соавт.)

5. Способ получения ультразвукового изображения магистральных ле-■шых сосудов при ателектазе верхней доли легкого. Заявка на изобретав N 96-103054/14 (005084), приоритетная справка от 16.02.96. (В 1BT).

6. Эндосонография при раке легкого. В сб.: "Современные метод ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренни органов. 24-26 апреля 1996г.". Тез. докл. конференции с международны участием. Москва, 1996, с. 205-206. (В соавт.)

7. Роль ультразвуковой диагностики в уточнении распространенност: опухолевого процесса в средостении при раке пищевода и легких. В кн Актуальные вопросы онкологии. Материалы международного симпозиума Санкт-Петербург. 1996, 114-115. (В соавт.)

8. Роль эхографии при раке легкого. Проблемы туберкулеза, 1996, N 3, стр. 26-29. (В соавт.)

10. Индивидуальные подходы к выбору методов и вариантов лечени: больных с различными гистологическими типами местнораспространенноп рака легкого. Методические рекомендации. В печати. (В соавт.)

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современные возможности ультразвуковой диагностики при раке легкого

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные возможности ультразвуковой диагностики при раке легкого

Похожие научные работы

Каталог диссертаций