Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Современные возможности хирургического лечения аноректальных пороков у детей

4852592

На правах рукописи

ИВАНОВ ПАВЕЛ ВИКТОРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - «Детская хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 СЕН 2011

МОСКВА-2011

4852592

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно\ центре здоровья детей РАМН,

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Киргизов Игорь Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Сафронов Борис Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор

Смирнов Алексей Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПУ Российская Медицинская Академия Последипломного Образован! Росздрава

Защита диссертации состоится «15» сентября 2011 г. в |2 часов на заседани диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академи медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российско" академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62. Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий в детской олопроктологии является атрезия ануса и прямой кишки (более 85% всех норектальных пороков). Частота возникновения данной мальформации в общей опуляции достаточно высока, и колеблется в пределах 1:500 - 1:5000 оворожденных и, в настоящее время, не имеет тенденции к снижению [Ленюшкин .И 1999, Комиссаров И.А. 1995, Баиров Г.А. 1963-1974, Stephens F.D. 1971, Truster .А. 1962, Bischoff А. 2009].

Несмотря на достижения кологгроктологии, большое количество модификаций роктопластики и современных возможностей реабилитации (физических, изиотерапевтических, медикаментозных, рефлекторных воздействий и режимных юментов) удельный вес неудовлетворительных результатов в различных клиниках странах мира остается достаточно высоким и составляет от 10 до 60% [Смирнов .Н. 1990; Ривкин В.Л. 2001, Pescatori М. 1992, Ackroyd R, 1994; Rintala R., 1994]. Ленюшкин А.И.,1999, Фоменко О. Ю., 2007, Комарова Е.В, 2007, Тараканов В.А. 009, Nicastro А, 2006]. Согласно же обобщенной статистике, недержание ашечного содержимого отмечается у 30-60% пациентов с аноректальными ороками в отдаленном катамнезе (3 и более лет после основной реконструктивно-пастической операции) [И.Н. Григович, 1991-1995]. Непроизвольное выделение адовых масс через заднепроходное отверстие приводит к тяжелым моральным и изическим страданиям, исключает ребенка из активной общественной жизни оллектива, ставит в сложные взаимоотношения с семьей и окружающими.

Необходимо отметить что, неудовлетворенные результаты лечения после пераций возникают вследствие различных причин. Однако, они сводятся к двум эуппам: во-первых это анатомические особенности порока; во-вторых -ослеоперационные осложнения вследствие технических ошибок, присоединения нфекции и т.д. [Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1993, Evans D., 2005].

По некоторым данным только 9% плохих функциональных результатов оперативного вмешательства являются следствием особенностей порока, а в91% обусловлен неудовлетворительно проведенным оперативным лечением [Аверин В.И., с соавторами 2003]! Это позволяет предположить, что улучшение качества проводимых операций, деликатное обращение с тканями, защита мышечных волокон анального сфинктера во время оперативного вмешательства помогут добиться более благоприятных результатов.

Таким образом, исследование результатов оперативного лечения детей с аноректальными пороками развития с применением новых технических решений в детской колопроктологии является актуальным.

Цель исследования

Оптимизировать методы оперативного лечения детей с атрезией ануса прямой кишки.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости отдельных клинических форм анальны атрезий.

2. Определить причины неудовлетворительных результатов лечения детей атрезиями ануса и прямой кишки.

3. Изучить морфологические изменения в тканях при использовании различны типов электрохирургического инструментария.

4. Провести анализ лечения аноректальных мальформаций, оценить частоту характер послеоперационных осложнений, неудовлетворительных отдаленны результатов после первичных реконструктивно-пластических операций проведенных без использования современного высокотехнологичног оборудования.

5. Установить результаты хирургического лечения с применение ультразвукового и лапароскопического оборудования, современных средст диссекции тканей и остановки кровотечения; определить возможност улучшения послеоперационных результатов при использовани высокотехнологичного оборудования.

6. Определить эффективность использования при брюшно-промежностны операциях ультразвукового исследования для оценки жизнеспособност мобилизованной толстой кишки.

7. Оценить эффективность использования лапароскопических методо проведения брюшно-промежностных операций как альтернативу открытым.

Научная новизна

Установлено, что наиболее часто встречающимся пороком развитие аноректальной области является низкая атрезия ануса с ректовестибулярньп свищем у девочек и ректопромежностным свищем у мальчиков.

Доказано, что деликатные способы диссекции тканей и остановки кровотечения являются наиболее предпочтительными, так как уменьшают частоту возникновения ранних послеоперационных осложнений и последующего развития анальной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

Определены типичные морфологические изменения тканей в месте применения электрохирургического воздействия и оценена глубина бокового некроза при использовании различных типов электрокоагуляторов.

Установлена необходимость использования высокотехнологичного оборудования, минимизирующего операционную травму, а также применения

инграоперационного ультразвукового исследования при проведении брюшно-промежностных операций для предотвращения развития некроза мобилизованной петли кишки.

Разработана методика, которая позволяет устанавливать объективные границы резекции органа в случае необходимости его удаления. Для этого используется интраоперационное ультразвуковое исследование толстой кишки с применением датчиков как при лапароскопическом, так и при открытом методе хирургического лечения.

Определены ультразвуковые признаки гипоперфузии толстой кишки после мобилизации, позволяющие прогнозировать развитие ишемического некроза.

Практическая значимость

Разработанный метод протекции сфинктера прямой кишки путем наложения защитных швов при операции трансанального низведения позволил уменьшить травматизацию мышечных волокон во время операции и улучшить течение послеоперационного периода («Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга у детей» Патент 1Ш № 2410046 от 27.01.2011 г).

Изучение морфологических изменений в тканях позволило оценить глубину бокового термического повреждения и типичные изменения при использовании различных типов коагуляторов.

Выявленная взаимосвязь между применением высокотехнологичного оборудования при первичных реконструктивно-пластических операциях и частотой послеоперационных осложнений, функциональным состоянием замыкательного аппарата неоануса.

Впервые разработан метод оценки жизнеспособности мобилизованной кишки интраоперационным ультразвуковым исследованием, что позволило предотвратить некроз мобилизуемой петли кишки.

Выявлена взаимосвязь между применением лапароскопических операций и частотой возникновения спаечной кишечной непроходимости.

Практическое использование новых методик позволило улучшить результаты радикальной проктопластики на 13,8% при низких атрезиях и на 23,9% при высоких аноректальных пороках.

Внедрение результатов в практику.

Метод интраоперационной ультразвуковой диагностики жизнеспособности толстой кишки применяется в практике хирургического отделения Научного центра здоровья детей РАМН, детского хирургического отделения Областного государственного учреждения здравоохранения Смоленской областной клинической больницы, детского хирургического отделения Муниципального

учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона. Результаты исследования внедрены в обучающие программы кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии по детской хирургии 15 апреля 2011 года, протокол № 10.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Конгрессах педиатров России 2009г., 2010г. и 2011 г.; Европейском конгрессе педиатров 2009г.; II съезде хирургов ЮФО - Пятигорск, 2009г.; IV конгрессе Венгерской ассоциации детских хирургов с международным участием - Венгрия, 2009 г.; XXI, XXII Азиатских конгрессах детских хирургов - Бангкок 2008г., Малайзия 2010 г.; V Европейском конгрессе детских хирургов - Берн, 2010г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 4 в журналах, рецензируемых ВАК, получен патент РФ на изобретение («Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга у детей» Патент RU № 2410046 в Госреестре от 27.01.2011 г).

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 154 наименования, в том числе 48 иностранных источников.

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками, 28 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (директор-академик РАМН A.A. Баранов); на базе хирургического отделения НЦЗД РАМН.

Клиническое исследование основано на результатах обследования 367 пациентов от 1-го года до 7-и лет (средний возраст 5,38±2,55 лет), находившихся на лечении в НЦЗД за последние пять лет (с 2005 по 2010 гг).

Из 367 больных с низкими атрезиями ануса было 215 детей (58,6%); высокие аноректальные пороки отмечались у 152 пациентов (41,4%). Из них мальчиков -163 (44,4%), девочек - 204 (55,6%). В нашей работе мы не включили детей с промежуточными (интермедиальными) формами аноректальных пороков в связи с отсутствием четких клинических и рентгенологических критериев данной патологии.

В дооперационном периоде все пациенты обследовались без деления на группы.

В зависимости от вида и технических особенностей оперативного вмешательства все дети были разделены на две группы исследования.

Дети, оперированные с использованием высокотехнологичного оборудования (п=239), включены в работу в качестве исследуемой группы I. В ходе выполнения оперативного вмешательства диссекция тканей и остановка кровотечения, лигирование сосудов при полостных операциях проводилось с использованием энергии ультразвукового скальпеля, аргоно-плазменной коагуляции или современным поколением электрокоагуляторов с встроенной компьютерной системой обратной связи Instant Respons ("Быстрый отклик"). При брюшно-промежностных операциях в этой группе мобилизация толстой кишки проводилась лапароскопически с обязательной ультразвуковой оценкой кровотока участка толстой кишки до и после пересечения радиальных питающих сосудов.

С 2008 года нами в клинической практике преимущественно применяется высокотехнологичное медицинское оборудование, включающее ультразвуковой гармонический скальпель «ULTRACISION» компании «Ethicon Endo Surgery» (США); аппарат для электролигирования сосудов «LigaSure» и электрохирургический генератор с блоком подачи аргона Force Argon II компании «Valleylab» (США); ультразвуковой аппарат «В-К Medical Viking 2400» (Дания) с набором накожных и лапароскопических датчиков, а так же лапароскопическое оборудование фирмы KARL STORZ (Германия).

Принцип работы ультразвукового скальпеля основан на эффекте преобразования системой гтьезокерамических кристаллов электрической энергии, исходящей из генератора, в механические колебания. Система пьезокристаллов, расположенная в рукояти инструмента передает продольные вибрации наконечнику или лезвию инструмента с частотой около 55,5 кГц. Амплитуда продольных колебаний варьирует в пределах 30 - 100 мкм на пяти уровнях мощности, задаваемых с помощью настройки. При контакте с тканями ультразвуковые волны вызывают три эффекта: кавитацию (образование пузырьков пара при низкой температуре из-за изменения давления вследствие передаточных колебаний), коаптация/коагуляцию (фрагментацию и склеивание молекул коллагена при температуре 37 - 63° С с последующей денатурацией) и разделение. Данные

эффекты ультразвуковой волны обеспечивают надежный гемостаз с минимальным латеральным термическим повреждением тканей.

Основу работы системы Instant Respons в современных коагуляторах (аппарат для лигирования сосудов «LigaSure» компании «Valleylab» (США)) составляет учет быстроменяющегося сопротивления тканей при коагуляции и сохранение постоянства подаваемой в операционное поле мощности. Изменение сопротивления (импеданса) в процессе воздействия на ткань за счет высушивания струпа и его диссекции корректируется подстройкой электрических параметров, влияющих на выходную мощность генератора, с частотой 5 миллисекунд. Клинически это проявляется легкостью начала рассечения и неизменной эффективностью как на тканях с низким сопротивлением (мышцы, внутренние органы), так и при высоком импедансе (жир, апоневроз, рубцовая ткань, хрящ). При работе такие коагуляторы поддерживают изначально заданную мощность на постоянном уровне, учитывают и подавляют токи утечки, что гарантирует отсутствие бокового термического повреждения, освобождает хирурга от необходимости выделения сосудов из окружаюпщх тканей, уменьшает воспалительную реакцию организма, ускоряет заживление и образование спаек.

Аргон-усиленная коагуляция и рассечение тканей в среде инертного газа -современная технология, позволяющая бережно применять электрохирургические методы в различных областях хирургии. Легко ионизируемый в плазму инертный газ аргон замещает кислород воздуха, охлаждает электрод и ткани операционного поля, останавливает диффузные капиллярные кровотечения, уменьшает термическое повреждение краев разреза. При применении аргоновой коагуляции резко уменьшается дымообразование и связанные с ним эффекты. Сдувание аргоном жидкостей (кровь, растворы) и аэрозолей (дым) существенно улучшает визуализацию сосудов.

Интраоперационное ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах Viking 2400 (В-К Midical A/S) с использованием двух типов датчиков - секторного датчика 2 - 20,0 МГц и линейного датчика 2 - 15,0 МГц. Исследование проводилось в нескольких режимах с определением характера и расчетом скорости кровотока в низводимой кишке до и после мобилизации.

Для объективной оценки кровоснабжения мобилизованной петли толстой кишки исходно и через 1, 5, 10 и 15 минут после проведения мобилизации определялась усредненная по времени линейная скорость кровотока (Fmean).

Количество детей с низкими атрезиями в этой группе было 141 (59%), с высокими - 98 пациентов (41%).

Исследуемую группу II составили 128 детей, оперированных до 2007 года классическим способом без применения перечисленного высокотехнологичного оборудования. Состояние мобилизованных отделов кишки оценивалось «визуально»

(видимая перистальтика, цвет кишечной стенки, пульсация сосудов брыжейки, кровоточивость слизистой), для остановки кровотечений использовался биполярный электрокоагулятор и лигатурный способ. Количество детей группы исследования II, имеющих низкие аноректальные мальформации было 66 (51,6 %), с высокими аноректальными пороками - 62 (48,4%) (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по группам исследования

Группа исследования I, абсол. кол-во, % Группа исследования II, абсол. кол-во, %

Низкие 141 (59) 66 (57,8)

Высокие атрезии 98 (41) 62 (48,4)

ИТОГО 239 128

В дальнейшем проводился сравнительный анализ результатов оперативного лечения аноректальных мальформаций в исследуемых группах.

В раннем послеоперационном периоде оценивалась травматичность операции на основании величины итраоперационной кровопотери и изменения уровня креатинфосфокиназы, также определялась частота и характер послеоперационных осложнений.

Уровень кровопотери определялся гравиметрическим методом оценки кровопотери путем взвешивания салфеток или определения количества крови в банке электроотсоса.

Активность креатинкиназы определялась по скорости ферментативной реакции на приборе Unicel DxC 800 System (BeckmanCoulter, USA).

Креатинфосфокиназа — фермент, участвующий в реакциях энергообразования и содержащийся в наибольшем количестве в сердечной и скелетной мускулатуре. Поскольку у всех детей, включенных в исследование, уровень креатинкиназы в дооперационном периоде не превышал возрастную норму, мы считали допустимым судить о травматичности операции по изменению общей фракции креатинкиназы на вторые сутки послеоперационного периода.

Кроме того, для объективизации полученных данных, при проведении первичной реконструктивно-пластической операции 12 пациентам из группы исследования I и 14 из группы исследования II был проведен забор тканевого материала (участок кишечной стенки или кожи), резецированный с помощью различных типов электрокоагуляторов. После окраски гематоксилином и эозином оценивались морфологические изменения и глубина бокового термического повреждения краев разреза.

В позднем послеоперационном периоде (катамнестическое исследование через 12-14 месяцев после первичной реконструктивно-пластической операции) определялись функциональные результаты работы анального сфинктера и моторная функция дистальных отделов кишки с использованием стандартизированного анкеты-опросника, проводилась профиломерия анального канала.

Функциональное состояние неоампулы и заднего прохода после перенесенного радикального хирургического вмешательства определяли по схеме опроса больного или анкете для родителей по A.M. Holschneider (1983). Данная схема включает семь критериев, каждый критерий оценивается от нуля до трех баллов (табл. 2).

Таблица 2.

Схема опроса больного по A M. Holschneider (1983).

Норма 1-2 раза в день 2

Частота дефекации Часто 3-5 раз в день 1

Очень часто 0

Норма 2

Консистенция стула Мягкий 1

Жидкий 0

Нет 2

Пачканье Стрессуциарея 1

Постоянно 0

Чувствительность прямой кишки (позыв) Норма 2

Нарушена 1

Отсутствует 0

Минуты 2

Способность задержать дефекацию Секунды 1

Невозможно 0

Способность различать оформленный, жидкий или газообразный стул Норма 2

Нарушена 1

Отсутствует 0

Необходимость в лечении (клизмы, лекарства, подклады) Нет 2

Иногда 1

Постоянно 0

Если пациент набирает 14 баллов, то функциональные результаты расцениваются как нормальные, 10-13 - хорошие (социально-приемлемая, незначительные ограничения в обществе), 5-9 - удовлетворительные (явные ограничения в социальной жизни), 0-4 пункта - плохие (полная несостоятельность). При использовании данной схемы физического обследования не требуется, и результаты можно обработать статистически.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводилось по стандартной методике.

Профилометрия анального канала осуществлялась по отработанной методике заключающейся в том, что путем одновременного выведения катетера из прямой кишки с определенной скоростью и записи давления с известной скоростью, определялось давление на любом участке анального канала и прямой кишки, а также устанавливалась длина анального канала. К параметрам, характеризующим функциональные возможности анального канала относятся: давление в прямой кишке, максимальное давление в анальном канале, градиент давления между прямой кишкой и анальным каналом, длина анального канала, длина максимальной замыкательной активности.

Профилометрия анального канала по многим объективным параметрам характеризует его функциональные возможности, которые определяются при фоновом (в покое) и стимуляционном (при волевом усилии сфинктера) исследовании.

У 30 детей в возрасте от трех до семи лет, не имеющих функциональных и органических нарушений деятельности аноректальной зоны, показатели профилометрии были приняты за норму и составили: давление в прямой кишке в пределах 18^12 мм вода. ст. (27,1±6,5 мм вода, ст.), длина анального канала в пределах 29-ЗЗмм (30,8±1,4 мм), максимальная тоническая активность мышц запирательного аппарата 124-151 мм вода. ст. (135,4±8Д мм вода. ст.).

В исследуемых группах использовались наиболее распространенные и признанные способы проктопластики.

В ходе проведенного нами исследования выявлено, что у большинства детей, поступивших для проведения первичной реконструктивно-пластической операции имелась низкая форма аноректального порока (215 детей).

Среди них с ректовестибулярными свищами было 132 девочки, с ректопромежностными свищами пролечено 83 ребенка (16 девочек и 67 мальчиков).

Всем детям с низкими атрезиями ануса выполнялась передняя сагиттальная проктопластика. После введения в наркоз пациентам, оперированным промежностным способом, проводилось определение центра пуборектальной петли по накожному воздействию электротоком с помощью специального пинцета. В дальнейшем это помогало при проведении препаровки свища и определения синтопии кишечной стенки и мышц промежности. Мобилизация кишки считалась достаточной, если ее удавалось без всякого натяжения низвести к месту намеченного ануса.

При обработке полученных клинических данных дети распределены на следующие группы: 149 детей (97 девочек и 52 мальчика), прооперированые с использованием высокотехнологичного оборудования, и 66 пациентов (51 девочка и

15 мальчиков), оперативное лечение которым выполнялось с использованием «классического» хирургического оборудования по стандартным методикам (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных с низкими аноректальными пороками по группам исследования

Вид атрезии Вид операции Количество детей

группа группа

исследования I исследования II

мальчики девочки мальчики девочки

Атрезия с Передняя

ректовестибулярным сагитт&чьная 89 43

свищем проктопластика

Атрезия с Передняя

рекгопромежностным сагиттальная 52 8 15 8

свищем проктопластика

ИТОГО 149 66

С высокими формами атрезии ануса и прямой кишки обследовано и пролечено 152 ребенка.

Среди них с ректоуретральными свищами было 53 мальчика, с ректовезикальными - 7; с ректовагинальными свищами пролечено 23 девочки; 69 детей имели безсвищевую форму атрезии (33 девочки и 36 мальчиков).

При высоких аноректальных пороках дети оперировались брюшно-промежностным способом и задним сагиттальным доступом. Дети, которым проводилась открытая брюшно-промсжностная операция по Ромуальди-Ребейну с нижне-срединной лапаротомией отнесены к группе исследования И. Все дети, оперированные с использованием лапароскопического оборудования, включены в группу исследования I. При операциях с лапароскопической ассистенцией после мобилизации толстой кишки переходили на открытую лапаротомию доступом по Пфаненштилю.

Всем детям с высокой атрезии прямой кишки и сохраненным анальным каналом брюшно-промёжностная проктопластика проводилась в нашей модификации («Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга у детей» Патент 1Ш № 2410046 в Госреестре от 27.01.2011 г). Сущность метода состоит в том, что при проведении промежностного этапа с целью защиты сфинктера прямой кишки накладываются дополнительные швы-держалки.

Описание метода: на 1 см выше верхнего кожно-слизистого перехода стенка кишки прошивается шёлковой лигатурой 3/0 на колющей игле, этой же лигатурой, радиально по оси прошивается перианальная кожа на 2 см отступя от края ануса. Шов завязывается хирургическим узлом. Таким образом на указанном уровне накладывается до 7 швов циркулярно по всей окружности просвета кишки. При этом достигается необходимая тракция слизистой, что полностью замещает

анальный ретрактор. А так же образуется дополнительная прослойка тканей состоящая из стенки кишки и анодермы, которая защищает мышечные волокна от излишней траматизации (рис. 1 и 2). После окончания основного этапа операции эти швы срезаются, и созданная дубликатура тканей расправляется.

Рис. 1. Схема метода. Рис.2. Внешний вид промежности

1- мышечные волокна сфинктера больного после наложения швов.

2 - места вкола иглы

В группе исследования I у детей с высокими аноректальными пороками обязательно проводилось интраоперационное ультразвуковое исследование кровообращения стенки кишки. При этом использовался эндоскопический или конвексный датчик. Поскольку в доступной нам литературе мы не встретили описания подобных методик с указанием нормативов для различных возрастов, то за норму кровоснабжения мы принимали флуорометрические показатели интактной кишки этого же ребенка до начала её мобилизации. При этом датчик устанавливался строго на кишечной стенке, измерялась линейная скорость кровотока только в артериальных сосудах самого органа. Нами было отмечено, что снижение линейной скорости кровотока более чем в 2 раза или уменьшение ее до 7 см/сек и ниже вызывает гипоперфузию органа, которая клинически проявляется в первые трое-четверо суток после операции в виде синюшности и потемнения кишечной стенки с последующим ее некрозом.

Если во время операции хирургической бригадой отмечались визуальные признаки гипоперфузии кишки, а для пациентов исследуемой группы I - также снижение количественных показателей кровообращения по данным ультразвукового исследования, то заведомо нежизнеспособный участок кишки удалялся и проводилась дополнительная мобилизация.

При высоких атрезиях ануса и прямой кишки распределение детей по группам исследования было следующим: 90 пациентов прооперированы с использованием высокотехнологичного оборудования (55 мальчиков и 35 девочек); остальные 62 ребенка составили группу исследования II (41 мальчик и 21 девочка) (табл. 4).

Таблица 4.

Распределение больных с высокими аноректальными пороками по группам исследования

Вид атрсзии Вид операции Количество детей

группа исследования I группа исследования II

мальчики девочки мальчики девочки

Атрезия с ректоуретральны м свищсм Задняя сагиттальная проктопластика 5 3

Брюшно-промежностная проктопластика по Ромуальди-Ребейну 18

Брюшно-промежностная проктопластика с лапароскопической мобилизацией толстой кишки 24

Брюшно-промежностная проктопластика лапароскопическим способом 3

Атрезия с рекговезикальны м свищсм Брюшно-промежностная проктопластика по Ромуальди-Ребейну 4

Брюшно-промсжностная проктопластика с лапароскопической мобилизацией толстой кишки 3

Атрезия с ректовагинальны м свищем Брюшно-промежностная проктопластика по Ромуальди-Ребейну 8

Брюшно-промежностная проктопластика с лапароскопической мобилизацией толстой кишки 13

Брюшно-промежностная проктопластика лапароскопическим способом 2

Атрезия без свища Задняя сагиттальная проктопластика 5 3 2 3

Брюшно-промежностная проктопластика по Ромуальди-Ребейну 14 10

Брюшно-промежностная проктопластика с лапароскопической мобилизацией толстой кишки 13 15

Брюшно-промежностная проктопластика лапароскопическим способом 2 2

ИТОГО 90 62

В дальнейшем для объективизации исследования оценку результатов операций проводили в зависимости от высоты атрезии, а не от проведенной операции.

В работе использовались методы вариационной статистики. Оценка достоверности результатов проводилась с использованием критериев Стьюдента, с поправкой Бонферони и Фишера. Нижней границей достоверности был принят уровень 0,05, значимыми считались различия менее 0,05. Связь между отдельными признаками исследовали при помощи корреляционного анализа (С.Гланц, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для изучения характера воздействия различных типов хирургических электрокоагуляторов на ткани на клеточном уровне, нами во время основной реконструктивно-пластической операции был проведен забор тканевого материала. Были изучены типичные изменения участков кишечной стенки и кожи, обработанных с помощью различных электрокоагуляторов. После окраски гематоксилином и эозином определялись морфологические изменения и глубина бокового термического повреждения краев разреза в режиме «коагуляция» и «рассечение» в течение 3-х секунд непрерывного воздействия. Наибольшие морфологические изменения отмечались в тканях, обработанных с помощью моно-и биполярной коагуляции. Глубина бокового некроза в образцах этих тканей составляла 0,81 ± 0,17 мм и 0,81 ± 0,17 мм соответственно, в то время как при использовании современного электрохирургического инструментария она не превышала 0,5 мм (0,4 ± 0,04 для аргно-плазменной коагуляции и 0,02 ± 0,01 при использовании аппарата «LigaSure» с встроенной системой Instant Respons) (табл. 5).

Таблица 5

Глубина бокового некроза тканей при использовании различных типов элекгрохирургических инструментов, мм.

Режим работы ИНСТРУМЕНТ

Монополярный коагулятор Биполярный коагулятор Ультразвуковой скальпель Аргоно-плазменноая коагуляция Аппарат «LigaSure»

Коагуляция 0,81 ±0,17 0,62 ± 0,06 - 0,4 ± 0,04 0,02 ±0,01*

Рассечение 0,64 ± 0,06 - 0,2 ± 0,07* 0,21 ± 0,04* 0,04 ±0,01*

Примечание: *- звездочкой обозначены уровни значимости различий глубины некроза по сравнению с образцами тканей, обработанных монополярным коагулятором (*р < 0,05)

Нами был отмечен ряд типичных изменений в тканях, обработанных различным электрохирургическим оборудованием. Прежде всего, отмечалось наличие зон коагуляционного некроза в месте приложения электрохирургического воздействия, перифокальный очаговый коагуляционный некроз мягких тканей, резкий отек и полнокровие подслизистой основы под очагами деструкции (рис. 3).

Рис.3. Фотография участка толстой кишки больного М., 2 года после рассечения монополярным коагулятором. Окраска препарата гематоксилином-эозином. Увеличение 15x10.

1 - очаговый коагуляционный некроз слизистой оболочки тонкой кишки.

Рис.4. Фотография участка неизмененной толстой кишки больного Ф., 4 года. Кишечная стенка рассечена ультразвуковым скальпелем. Окраска препарата гематоксилином-эозином. Увеличение 15x10.

Как показало морфологическое исследование, глубина некроза и характер деструктивных изменений в тканях зависят от применяемого электрохирургического инструментария. Наиболее выраженные изменения были отмечены в образцах тканей, обработанных монополярным коагулятором, наименьшие - при ультразвуковой диссекции (рис. 4).

Наличие некротических тканей в ране увеличивает количество нагноений и абсцедирований, что отражается на течении послеоперационного периода. В последующем пациенты имеют риск образования рубповой ткани в пуборектальной петле, что ухудшает функцию анального держания.

В ходе проведенного нами исследования выявлено, что при низких атрезиях ануса и прямой кишки величина интраоперационной кровопотери как в группе исследования I, так и в группе исследования II, как правило, не превышала 70 - 80 мл. При высоких атрезиях дети при полостных операциях теряли до 400 мл, что в ряде случаев требовало проведения интраоперационных гемотрансфузий.

Однако, в той группе исследования, где оперативные вмешательства проводились с использованием высокотехнологичного оборудования кровопотеря была достоверно ниже (табл. 6).

Таблица 6.

Уровень кровопотери у детей при проведении первичной реконструктивно-пластической

операции

Форма атрезии группа исследования I группа исследования II

Низкие атрезии 23 ±7 72 ±8*

Высокие атрезии 214 ±33 408 ± 29*

Примечание: *- звездочкой обозначены уровни значимости различий по сравнению с группой исследования I (*р < 0,05)

При изучении уровня общей креатинфосфокиназы у детей различных возрастных групп выявлено, что в группе исследования II в послеоперационном периоде было достоверно значительно большее нарастание уровня данного фермента в крови (табл. 7).

Таблица 7.

Уровень креатинфосфокиназы на 2-е сутки после операции, Ед/л

Форма атрезии группа исследования I группа исследования II

Низкие атрезии 222 ± 28 411 ±32*

Высокие атрезии 501 ±43 867 ± 39*

Примечание: *- звездочкой обозначены уровни значимости различий по сравнению с группой исследования I (*р < 0,05)

Таким образом, снижение объема кровопотери в 1,5-2 раза и уменьшение уровня креатинкиназы в 2-2,5 раза свидетельствует о преимуществе операций с использованием современных электрокоагуляторов и лапароскопического оборудования как о менее травматичных.

Осложненное течение раннего послеоперационного периода в группе исследования I отмечалось только у 8 детей, в группе исследования II - у 23-х. Наиболее частым осложнением, встречающимся в обеих клинических группах, была частичная или полная несостоятельность швов на промежности. Данное состояние отмечено у 2-х девочек с атрезией ануса с ректовестибулярным свищем, двух мальчиков с ректопромежностным свищем исследуемой группы II и одного мальчика группы исследования I после передней сагиттальной проктопластики; у одного ребенка с ректоруретральным свшцем и двух пациентов с безевшцевой формой атрезии (мальчик и девочка) из группы исследования I, оперированных задним сагиттальным доступом, а также у девочки с ректовагинальным свищем после брюшно-промежностной проктопластики лапароскопическим способом.

Достоверно чаще в группе пациентов, оперированных без применения высокотехнологичного оборудования, отмечались внутренние кровотечения и кровотечения в повязки. У двух девочек из группы исследования II и одного мальчика группы исследования I имелось кровотечение из сосудов подкожной клетчатки, которое остановлено наложением гемостатического шва на кожу. В одном случае кровотечение сосудов брыжейки мобилизованной кишки потребовало проведения релапаротомии (девочка из группы исследования II).

Повреждения соседних анатомических структур встречались только в группе исследования II. Неполное повреждение задней уретры у мальчика диагностировано во время выполнения операции задним сагиттальным доступом по поводу высокой атрезии ануса и прямой кишки. У двух девочек при проведении передней сагиттальной проктопластики на этапе мобилизации прямой кишки отмечено повреждение задней стенки влагалища. Всем детям наложен первичный шов на стенку органа.

Использование ультразвукового оборудования для оценки кровоснабжения мобилизуемой петли кишки позволило полностью избежать такого серьезного осложнения как ее некроз. Однако, в шести случаях, когда жизнеспособность низводимой на промежность петли не вызывала сомнения при визуальном осмотре, на 2-4-е сутки была отмечена некротизация органа, потребовавшая повторных хирургических вмешательств.

При изучении ранних послеоперационных результатов нами отмечено, что спаечная непроходимость возникает при обширных полостных вмешательствах, в то время как использование лапароскопического оборудования позволяет избежать излишней травматизации брюшины.

Лапароскопические методики проведения брюшно-промежностных операций, по сравнению с традиционными полостными, позволяют не только снизить операционную травму и получить лучший косметический результат. Нами не отмечено возникновения случаев ранней спаечной кишечной непроходимости после данных операций, в то время как в группе исследования II, где поводилась брюшно-промежностная проктопластика по Ромуальди-Ребейну с нижним лапаротомным доступом, данное осложнение зарегистрировано у 4 детей (табл. 8).

Таблица 8

Послеоперационные осложнения у детей с атрезиями ануса и прямой кишки.

Осложнение группа группа

исследования I исследования II

Инфицирование раны с 5 4

несостоятельностью швов

Внутреннее или наружное 1 3

кровотечение

Повреждение уретры - 1

Повреждение влагалища - 2

Некроз культи кишки - 6

Реканализация свища 2 3

Спаечная непроходимость - 4

Всего: 8 23

Изучение раннего послеоперационного периода показало, что его течение в группе исследования I было более гладким и благоприятным. С другой стороны, для социальной адаптации ребенка имеет значение также степень анальной инконтиненции и необходимость проведения специальных процедур для удовлетворительного опорожнения толстой кишки. С этой целью нами изучены отдаленные последствия оперативного лечения по интергальной системе опроса пациентов и родителей по A.M. Holschneider (табл. 9).

Таблица 9

Функциональные результаты после первичных реконструктивно-пластических

операций по AM. Holschneider.

Форма атрезии Функциональное состояние

нормальное хорошее удовлетворительное плохое

группа исследования I

Низкие атрезии 26,2% (п=39) 31,6% (п=47) 40,9% (п=61) 1,3% (п=2)

Высокие атрезии 11,1% (п=10) 32,2% (п=29) 30% (п=27) 26,7% (п=24)

группа исследования II

Низкие атрезии 25,8% (п=17) 18,2% (п=12) 54,5% (п=36) 1,5% (п=1)

Высокие атрезии 6,5% (п=4) 12,9% (п=8) 27,4% (п=17) 53,2%(п=33)

Таким образом, хорошие и нормальные функциональные результаты у детей, оперированных с использованием высокотехнологичного оборудования, получены в 57,8% при низких аноректальных аномалиях и в 43,3% при высоких. У детей, которым гемостаз и диссекция тканей проводилась без применения высокотехнологичного оборудования, социально-приемлимые результаты лечения отмечались в 44% при низких пороках и лишь в 19,4% при высоких атрезиях.

Для подтверждения полученных результатов анкетирования, нами проведена объективная оценка функции замыкательного аппарата толстой кишки по данным профилометрии анального канала (табл. 10).

Таблица 10

Максимальное давление в анальном канале по данным _профилометрии, см.вод.ст.

Форма атрезии группа исследования I группа исследования II Норма

Низкие атрезии 121 ±7 82 ±5* 135,4±8,1

Высокие атрезии 105 ±4 78 ±3* 135,4±8,1

Примечание: *- звездочкой обозначены уровни значимости различий по сравнению с возрастной нормой (*р < 0,05)

Как при высоких, так и при низких формах атрезий у пациентов обеих клинических групп отмечалось снижение показателей максимального давления по сравнению с возрастной нормой, однако, у детей группы исследования I регистрировалось достоверно большее давление в анальном канале, что свидетельствует о лучшей функции замыкательного аппарата.

Наше исследование доказало более щадящее воздействие на ткани современного высокотехнологичного оборудования как по результатам морфологического исследования, так и на основе определения кровопотери и изменения уровня креатинкиназы в послеоперационном периоде.

Изучение резецированных отделов кишки показало более деликатное воздействие современных средств диссекции тканей по сравнению с моно- и биполярной коагуляцией, проявляющееся уменьшением глубины бокового некроза в несколько раз, что подтверждает минимальное латеральное термическое воздействие в зоне коагуляции.

Помимо технических и физических характеристик действия аргоно-плазменной коагуляции и ультразвуковой волны на ткани, хирургами отмечается удобство и практичность применения данных аппаратов. Указанные виды воздействия позволят осуществлять гемостаз в ране более надежно, что уменьшает продолжительность оперативного вмешательства и снижает уровень интраоперационной кровопотери.

В той группе исследования, где оперативные вмешательства проводились с использованием высокотехнологичного оборудования, кровопотеря была достоверно ниже и составляла у пациентов с низкими атрезиями 23 ± 7 мл и 214 ± 33мл у пациентов с высокими аноректальными пороками, в группе исследования II средние уровни кровопотери составили 72 ± 8 и 408 ± 29 мл соответственно.

При использовании современных электрохирургических инструментов и лапароскопического оборудования нами были отмечены более низкие уровни

реатинкиназы на вторые сутки послеоперационного периода, которые составили 22 ± 28 Ед/л при низких аноректальных мальформациях и 501 ± 43 Ед/л при ысоких, в то время как операции без применения высокотехнологичного борудования показывали увеличение данного фермента в 2-2,5 раза большее, чем в оуппе исследования I (411 ± 32 Ед/л и 867 ± 39 Ед/л при низких и высоких атрезиях гнуса соответственно).

Такие осложнения как повреждение уретры (1 случай), влагалища (2 случая), ну трение кровотечение из сосудов брыжейки (1 случай) и некроз культи или изведенной петли кишки (6 случаев) отмечались только у детей из 2-ой группы сследования.

Внедрение в лечебный процесс интраоперационного ультразвукового сследования кровообращения стенки кишки позволяет оценить кровоток органа до оявления визуальных признаков гипоперфузии. Эта несложная процедура помогает рогнозировать ишемический некроз низведенной петли кишки во время перативного вмешательства, при необходимости провести резекцию заведомо ижизнеспособной части органа с дополнительной мобилизацией и, следовательно, олностью предотвращает необходимость повторных операций при возикновениии циркуляторных осложнений.

Проведение лапароскопических операций перед стандартными полостными брющно-промежностными резекциями имеет ряд преимуществ: 1) проведение одного из этапов операции эндоскопическим методом позволяет детально визуализировать и деликатно выделить многие структуры, проводить препаровку тканей и сосудов в трудно доступным местах (полость малого таза); 2) снижает уровень кровопотери и интраоперационную травму; 3) улучшает течение послеоперационного периода, способствуя раннему восстановлению моторики толстой кишки (на 2-е сутки); 4) для многих пациентов и их родителей важен косметический результат, получаемый при использовании эндоскопической методики. Нами не отмечено появление симптомов спаечной болезни брюшной полости после лапароскопического низведения толстой кишки или после брюшно-промежностной про кто пластик и с лапароскопичекой мобилизацией. Однако, такое осложнение отмечено у четырех пациентов после стандартной брюшно-промежностной операции через нижний лапаротомный доступ.

Обобщая вышеизложенный материал, можно сказать, что применение ультразвукового и лапароскопического оборудования, современных средств диссекции тканей и остановки кровотечения позволяет улучшить функциональные результаты лечения до социально-приемлемых с 44% до 57,8% при низких атрезиях и с 19,4% до 43,3% при высоких формах аноректальных пороков.

Сохраняющийся определенный процент неудовлетворительных результатов является следствием сочетанных пороков развития, определяющих недоразвитие нервно-мышечных структур малого таза.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что наиболее часто встречающимся пороком развития аноректальной области является низкая атрезия ануса с ректовестибулярным свшцем у девочек (36% от количества всех детей, включенных в исследование) и ректопромежностным свищем у мальчиков (18,3%).

2. Доказано, что причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения врожденных аноректальных пороков кроме недоразвития мышц запирательного аппарата прямой кишки, сопровождающегося дефицитом иннервации, является выраженная интраоперационная травма нервно-мышечных элементов при проведении основной реконструктивно-пластической операции и возникающие послеоперационные осложнения, которые и определяют отдаленные результаты.

3. Установлено, что более выраженные морфологические изменения в тканях возникают при монополярной коагуляции, использование которой обуславливает широкую зону бокового повреждения тканей и выраженную перифокальную очаговую реакцию.

4. Показано, что применение новых высокотехнологичных методов хирургического лечения (аргоново-плазменный скальпель, ультразвуковой скальпель, лапароскопическое оборудование) позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в 4,8 раза (с 15,9% до 3,3%).

5. Использование современных средств диссекции тканей и остановки кровотечения позволяет улучшить анальную функцию у детей как с низкими (социально-приемлемые результаты получены у 57,8%), так и с высокими аноректальными пороками развития (социально-приемлемые результаты у 43,3%).

6. При брюшно-промежностных операциях, сопровождающихся мобилизацией толстой кишки, ультразвуковое исследование является эффективным методом профилактики развития некроза кишечной стенки. Использование ультразвукового исследования для оценки жизнеспособности мобилизованной толстой кишки исключает ишемический некроз в раннем послеоперационном периоде в 100% случаев.

. Применение лапароскопического способа низведения толстой кишки позволяет уменьшить травматичность операции, улучшить косметические результаты и является профилактикой образования спаек в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. При проведении реконструктивно-пластических операций у детей необходимо использовать современные высокотехнологичные способы разделения тканей и остановки кровотечения.

. Во время выполнения мобилизации толстой кишки у первично оперированных больных предпочтение отдается лапароскопическому методу как наименее травматичному и «выгодному» в отношении косметического эффекта.

3. При проведении промежностного этапа следует стремиться сохранить мышечные волокна пуборектальной петли, которые являются важной частью многофакторного механизма удержания, играющего жизненно важную роль в произвольных мышечных сокращениях, необходимых для полного удержания. С этой целью применять современные деликатные способы разделения тканей и остановки кровотечения, использовать защитные швы.

4. Использование интраоперационного ультразвукового исследования позволяет адекватно оценить степень перфузии кишечной стенки и предотвратить ишемические некрозы низведенной петли или культи кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов П.В. Доплерографические критерии адекватности кровотока кишки после е мобилизации/Киргизов И.В., Шишкин И.А., Иванов П.В.// Мат. XIV конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва.- 2010,- С.390.

2. Иванов П.В. Использование ультразвукового скальпеля в детской колопроктологии. /Киргизов И.В., Шишкин И.А., Иванов П.В.// Мат. XVI съезда педиатров Россш «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва, 2009.- с.456.

3. Иванов П.В. Использование ультразвукового скальпеля в детской колопроктологии. Шишкин И. А„ Киргизов И. В., Иванов П.В., Гусев А. А., Кулик И.О., Смирнова Т.Н/ Медицинский вестник Северного Кавказа.- № 1,- 2009,- с. 79.

4. Иванов П.В. К вопросу об особенностях проведения промежностной проктопластики заднесагитгальным доступом у детей раннего возраста. /Киргизов И.В., Шишкин И.А., Иванов П.В.// Мат. XIV конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -Москва,- 2010,- С 383.

5. Иванов П.В. Клиническая эффективность осмотических слабительных в раннем послеоперационном периоде у детей с хроническим толстокишечным стазом./ Киргизов И.В., Шишкин И.А., Иванов П.В., Баранов К.Ш/ Вопросы современной педиатрии.- 2010,- Т.9.- №1.- с. 122-125.

6. Иванов П.В. Лактулоза в предоперационной подготовке детей с декомпенсированной формой хронического толстокишечного стаза. /Киргизов И.В., Шишкин И.А., Иванов П.В., Гусев A.A.// Вопросы современной педиатрия.- М.- 2009.- Т.8.- №1.- с. 68-71.

7. Иванов П.В. Лапароскопически ассистированная резекция толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей старшего возраста./ Киргизов И. В., Гусев А. А., Шишкин И. А., Иванов П.В., Плякин В.А.// Медицинский вестник Северного Кавказа,- № 1,- 2009,- с. 70.

8. Иванов П.В. Оценка адекватности кровотока толстой кишки во время проведения брюшно-промежностных резекций с помощью интраоперационного ультразвукового исследования. / Киргизов И. В., Гусев А.А, Баранов КН., Шишкин И. А., Плякин В.А., Иванов П.В., Смирнова Т.Н.// Материалы XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва, 2009,- с.180.

9. Иванов П.В. Оценка жизнеспособности петель кишечника. / Киргизов И. В., Шишкин И. А., Плякин В.А., Гусев A.A., Прудникова Т.А, Иванов П.В.// Сборник докладов. Второй съезд хирургов Южного федерального округа, Пятигорск. -8-9 октября 2009 г

10. Иванов П.В. Оценка адекватности кровотока толстой кишки во время проведения брюшно-промежносгных резекций с помощью интраоперационного ультразвукового исследования./ Киргизов И. В., Шишкин И. А., Плякин В.А, Смирнова Т.Н., Иванов П.В.// Медицинский вестник Северного Кавказа.- № 1.- 2009 - с. 70.

11. Иванов П.В Применение лактулозы в комплексе реабилитационных мероприятий после радикальных рекоиструктивно-востановительных операций на толстой кишке у детей./ Киргизов И.В., Иванов П.В., Шишкин ИЛ., Гусев A.A. // Вопросы современной педиатрии.-Москва.-2009.- Т.8.- №2.-с. 34-37

12. Иванов П.В. Случай реконструкции толстой и тонкой кишки с полным восстановлением пассажа по ЖКТ у ребёнка с отключённой кишкой/ Киргизов И.В., Шишкин И.А., Прудникова Т.А, Иванов П.В.// Мат. XIV конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва.- 2010,- С. 384.

13. Иванов П.В. Современные средства рассечения тканей и остановки кровотечения при повторных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости./ Киргизов И. В., Шишкин И. А., Плякин В.А, Гусев А.А., Кулик И.О., Иванов П.В.Шатериалы XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва, 2009,- с. 182.

14. Иванов П.В. Современные средства рассечения тканей и остановки кровотечения при повторных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости./ Киргизов И. В., Шишкин И. А., Иванов П.В., Плякин В.А., Кулик И.О., Гусев А. А// Медицинский вестник Северного Кавказа,-№ 1,- 2009,- с. 37.

15. Иванов П.В. Способ оценки жизнеспособности стенки кишки./ Киргизов И. В., Шишкин И. А., Гусев А. А., Иванов П.В.// Мат. XV конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва,- 2011,- С.402.

16. Иванов П.В. Хирургическое лечение недержание кала у детей./ Шишкин И. А., Смирнова Т.Н., Иванов П.В.// MaT.XIV конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва,- 2010,- С..376.

17. Иванов П.В. Этапное лечение аноректальных пороков у детей./ Киргизов И. В., Шишкин И. А., Иванов П.В.//Мат. XV конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва,- 2011,- С.403.

18. Иванов П.В. Этапное лечение аноректальных пороков у детей J Иванов П.В., Киргизов И.В., Баранов К.Н., Шишкин IIЛЛ Медицинский вестник Северного Кавказа.- № 3.- 2010.- с. 88-90.

19. Иванов П.В. Эффективность использования сфинктероглютеопластики как одного из хирургических методов реабилитации пациентов с аноректатьными пороками./ Иванов П.В.// Мат. XV конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва-2011.-С.323.

20.1vanov P.V. Application of sphincterogluteoplasty in fecal incontinens in children./ Kirgizov I., Shishkin I, Kirgizov I., Prudnikova T., Gusev A., Ivanov P.V. //Mat. 22th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons.- Kuala-Lupur, Malasia.- 2010,- P. 57.

21. Ivanov P.V. Case of reconstraction of large and small intestine with full restoration of passage through gastrointestinal tract at the child with protractedly disconnected colon/ Petrov E, Shishkin I, Gusev A., Prudnikova T., Komarova N., Ivanov P.V. // Mat. 22th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons.- Kuala-Lupur, Malasia.- 2010,- P. 56-57.

22. Ivanov P.V. Klinical and morphological creterions of chronic large intestine stasis at children./ Kirgizov I., Shishkin I, Gusev A., Prudnikova T., Komarova N., Ivanov P.V. // Mat. 22th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons.- Kuala-Lupur, Malasia.- 2010,- P. 55.

23. Ivanov P.V. Recurrent operations in treatment of fecal incontinence in children./ Kirgizov I., Shishkin I, Ivanov P.V. // Mat. 4th Congress Europaediatrics.- Moscow.- 2009.- p. 300.

24. Ivanov P.V. Some morfo-functional features in children with chronic colostasis syndrome./ Petrov E, Shishkin I, Gusev A., Prudnikova T., Komarova N., Ivanov P.V. // Mat. 22th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons.- Kuala-Lupur, Malasia.- 2010,- P. 52.

25. Ivanov P.V. To the questions about features of carrying out PSAPP at children of early age./ Kirgizov I., Prudnikova T., Shishkin I., BaranovK., Gusev A, Ivanov P.V. // Mat. 22th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons.- Kuala-Lupur, Malasia.- 2010,- P. 74.

26. Ivanov P.V. Using of ultrasonic scalpel in paediatric coloproctology./ Shishkin I., Gusev A., Ivanov P.V., Baranov K, Kulik I., Smirnova T.// Materials 4th Congress Europaediatrics.-Moscow.- 2009,- p. 302.

27. Ivanov P.V. Estimation of motor function immobilized part of large intestine at children../ Kirgizov I., Shishkin I.A., Gusev A.A., Ivanov P.V. // Mat. 14th Congress of HAPS with International Participation.- Hungary.- 2009,- p. 110.

28. Ivanov P.V. Estimation of the intestine loop viability / Kirgizov I., Shishkin I. A., Plyakin V.A., Gusev A. A., PrudnikovaT.A., Ivanov P.V.// Materials 14th Congress of HAPS with International Participation.- Hungary.- 2009,- p.92.

29. Ivanov P.V. Operative way of fecal incontinence correction at children after perineum operative treatment./ Kirgizov I.V, Shishkin I.A, Gusev A.A., Ivanov P.V.//Mat. 14th Congress of HAPS with International Participation.- Hungary.- 2009,- p.96.

ПАТЕНТЫ

1. «Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунгау детей» Патент № № 2410046 в Госреесгре от 27.01.2011 г

Подписано в печать 03 августа 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п л.

Тираж 100 экз.

Заказ №030811382

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru

Одной из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий в детской колопроктологии является атрезия ануса и прямой кишки (более 85% всех аноректальных пороков). Частота возникновения данной мальформации в общей популяции достаточно высока, и колеблется в пределах 1:500 -1:5000 новорожденных и, в настоящее время, не имеет тенденции к снижению [Ленюшкин А.И 1999, Комиссаров И.А. 1995, Баиров Г.А. 19631974, Stephens F.D. 1971, Trusler G.A. 1962, Bischoff А. 2009].

Атрезии ануса и прямой кишки — это разнообразные пороки развития, характеризующиеся врожденным отсутствием просвета пищеварительного тракта на уровне терминальных отделов прямой кишки, а также выраженной в той или иной степени гипоплазией нервно-мышечных элементов мочеполовой диафрагмы и крестца и, как правило, сопровождающиеся симптомами низкой кишечной непроходимости.

В большинстве случаев клиническая диагностика указанной патологии не составляет затруднений и необходимости проведения специальных методов исследования для постановки диагноза, в то время как выбор хирургической тактики и конкретных способов оперативной коррекции с момента проведения первых радикальных операций в середине XIX века [Amussat J.Z. 1835; Aegineta P. 1844] и до настоящего времени вызывает живую дискуссию детских хирургов, как отечественных и зарубежных.

Разумеется, первичная хирургическая операция не является единственным и радикальным способом коррекции данной патологии и не приводит к одноэтапному излечению больного. Но, несмотря на достижения колопроктологии, большое количество модификаций проктопластики и. современных возможностей реабилитации (физических, физиотерапевтических, медикаментозных, рефлекторных воздействий и режимных моментов) удельный вес неудовлетворительных результатов в различных клиниках и странах мира остается достаточно высоким и составляет от 10 до 60% [Смирнов А.Н. 1990; Ривкин В.Л. 2001, Pescatori М. 1992, Ackroyd R., 1994; Rintala R., 1994]. [Ленюшкин А.И.,1999, Фоменко О. Ю., 2007, Комарова Е.В, 2007, Тараканов В.А. 2009, Nicastro А, 2006]. Согласно же обобщенной статистике, недержание кишечного содержимого отмечается у 30-60% пациентов с аноректальными пороками в отдаленном катамнезе (3 и более лет после основной реконструктивно-пластической операции) [И.Н. Григович, 1991-1995]. Непроизвольное выделение каловых масс через заднепроходное отверстие приводит к тяжелым моральным и физическим страданиям, исключает ребенка из активной общественной жизни коллектива, ставит в сложные взаимоотношения с семьей и окружающими.

Хотя доказано, что комбинация широкого спектра всех имеющихся в арсенале практического здравоохранения методик позволяет улучшать отдаленные результаты лечения, но до настоящего момента лечение детей с этой патологией - это тяжёлый, этапный процесс, который включает в себя не только оперативную коррекцию порока, но и длительную последующую социально-медицинскую реабилитацию, зачастую продолжающуюся вплоть до перевода ребенка во взрослую сеть.

Отмечено, что пациенты с одинаковыми формами анальных атрезий являются разнородным коллективом в отношении прогноза на полную функциональную адаптацию и социальную реабилитацию, несмотря на кажущуюся общность патологии. Дети с одинаковыми исходными структурными нарушениями аппарата тазового дна зачастую имеют различные функциональные результаты в отдаленном катамнезе.

Необходимо отметить что, неудовлетворенные результаты лечения после операций возникают вследствие различных причин. Однако, они сводятся к двум группам: во-первых это анатомические особенности порока; во-вторых — послеоперационные осложнения вследствие технических ошибок, присоединения инфекции и т.д. [Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1993, Evans D., 2005].

По некоторым данным только 9% плохих функциональных результатов оперативного вмешательства являются следствием особенностей порока, а в 91% обусловлен неудовлетворительно проведенным оперативным лечением [Аверин В.И., с соавторами 2003]! Даже сама радикальная операция на прямой кишке и мышцах тазового дна в ряде случаев является тем фактором, который приводят к переходящим функциональным нарушениям запирательного аппарата прямой кишки (например, при атрезиях прямой кишки при сохраненном анальном канале). Это позволяет предположить, что улучшение качества проводимых операций, деликатное обращение с тканями, защита мышечных волокон анального сфинктера во время оперативного вмешательства помогут добиться более благоприятных результатов.

Цель исследования

Оптимизировать методы оперативного лечения детей с атрезией ануса и прямой кишки.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости отдельных клинических форм анальных атрезий.

2. Определить причины неудовлетворительных результатов лечения детей с атрезиями ануса и прямой кишки.

3. Изучить морфологические изменения в тканях при использовании различных типов электрохирургического инструментария.

4. Провести анализ лечения аноректальных мальформаций, оценить частоту и характер послеоперационных осложнений, неудовлетворительных отдаленных результатов после первичных реконструктивно-пластических операций, проведенных без использования современного высокотехнологичного оборудования.

5. Установить результаты хирургического лечения с применением ультразвукового и лапароскопического оборудования, современных средств диссекции тканей и остановки кровотечения; определить возможность улучшения послеоперационных результатов при использовании высокотехнологичного оборудования.

6. Определить эффективность использования при брюшно-промежностных операциях ультразвукового исследования для оценки жизнеспособности мобилизованной толстой кишки.

7. Оценить эффективность использования лапароскопических методов проведения брюшно-промежностных операций как альтернативу открытым.

Научная новизна

Установлено, что наиболее часто встречающимся пороком развития аноректальной области является низкая атрезия ануса с ректовестибулярным свищем у девочек и ректопромежностным свищем у мальчиков.

Доказано, что деликатные способы диссекции тканей и остановки кровотечения являются наиболее предпочтительными, так как уменьшают частоту возникновения ранних послеоперационных осложнений и последующего развития анальной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

Определены типичные морфологические изменения тканей в месте применения электрохирургического воздействия и оценена глубина бокового некроза при использовании различных типов электрокоагуляторов.

Установлена необходимость использования высокотехнологичного оборудования, минимизирующего операционную травму, а также применения интраоперационного ультразвукового исследования при проведении брюшно-промежностных операций для предотвращения развития некроза мобилизованной петли кишки.

Разработана методика, которая позволяет устанавливать объективные границы резекции органа в случае необходимости его удаления. Для этого используется интраоперационное ультразвуковое исследование толстой кишки с применением датчиков как при лапароскопическом, так и при открытом методе хирургического лечения.

Определены ультразвуковые признаки гипоперфузии толстой кишки после мобилизации, позволяющие прогнозировать развитие ишемического некроза.

Практическая значимость

Разработанный метод протекции сфинктера прямой кишки путем наложения защитных швов при операции трансанального низведения позволил уменьшить травматизацию мышечных волокон во время операции и улучшить течение послеоперационного периода («Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга у детей» Патент 1Ш № 2410046 от 27.01.2011 г).

Изучение морфологических изменений в тканях позволило оценить глубину бокового термического повреждения и типичные изменения при использовании различных типов коагуляторов.

Выявленная взаимосвязь между применением высокотехнологичного оборудования при первичных реконструктивно-пластических операциях и частотой послеоперационных осложнений, функциональным состоянием замыкательного аппарата неоануса.

Впервые разработан метод оценки жизнеспособности мобилизованной кишки интраоперационным ультразвуковым исследованием, что позволило предотвратить некроз мобилизуемой петли кишки.

Выявлена взаимосвязь между применением лапароскопических операций и частотой возникновения спаечной кишечной непроходимости.

Практическое использование новых методик позволило улучшить результаты радикальной проктопластики на 13,8% при низких атрезиях и на 23,9% при высоких аноректальных пороках.

Внедрение результатов в практику.

Метод интраоперационной ультразвуковой диагностики жизнеспособности толстой кишки применяется в практике хирургического отделения Научного центра здоровья детей РАМН, детского хирургического отделения Областного государственного учреждения здравоохранения Смоленской областной клинической больницы, детского хирургического отделения Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона. Результаты исследования внедрены в обучающие программы кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии по детской хирургии 15 апреля 2011 года, протокол № 10.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Конгрессах педиатров России 2009г., 2010г. и 2011 г.; Европейском конгрессе педиатров 2009г.; II съезде хирургов ЮФО - Пятигорск, 2009г.; IV конгрессе Венгерской ассоциации детских хирургов с международным участием - Венгрия, 2009 г.; XXI, XXII Азиатских конгрессах детских хирургов - Бангкок 2008г., Малайзия 2010 г.; V Европейском конгрессе детских хирургов - Берн, 2010г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 4 в журналах, рецензируемых ВАК, получен патент РФ на изобретение

Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга у детей» Патент БШ № 2410046 от 27.01.2011 г).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 154 наименования, в том числе 48 иностранных источников.

выводы

1. Установлено, что наиболее часто встречающимся пороком развития аноректальной области является низкая агрезия ануса с ректовестибулярным свищем у девочек (36% от количества всех детей, включенных в исследование) и ректопромежностным свищем у мальчиков (18,3%).

2. Доказано, что причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения врожденных аноректальных пороков кроме недоразвития мышц запирательного аппарата прямой кишки, сопровождающегося дефицитом иннервации, является выраженная интраоперационная травма нервно-мышечных элементов при проведении основной реконструктивно-пластической операции и возникающие послеоперационные осложнения, которые и определяют отдаленные результаты.

3. Установлено, что более выраженные морфологические изменения в тканях возникают при монополярной коагуляции, использование которой обуславливает широкую зону бокового повреждения тканей и выраженную перифокальпую очаговую реакцию.

4. Показано, что применение новых высокотехнологичных методов хирургического лечения (аргоново-плазменный скальпель, ультразвуковой скальпель, лапароскопическое оборудование) позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в 4,8 раза (с 15,9% до 3,3%).

5. Использование современных средств диссекции тканей и остановки кровотечения позволяет улучшить анальную функцию у детей как с низкими (социально-приемлемые результаты получены у 57,8%), так и с высокими аноректальными пороками развития (социально-приемлемые результаты у 43,3%).

6. При брюшно-промежностных операциях, сопровождающихся мобилизацией толстой кишки, ультразвуковое исследование является эффективным методом профилактики развития некроза кишечной стенки. Использование ультразвукового исследования для оценки жизнеспособности мобилизованной толстой кишки исключает ишемический некроз в раннем послеоперационном периоде в 100% случаев.

7. Применение лапароскопического способа низведения толстой кишки позволяет уменьшить травматичность операции, улучшить косметические результаты и является профилактикой образования спаек в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении реконструктивно-пластических операций у детей необходимо использовать современные высокотехнологичные способы разделения тканей и остановки кровотечения.

2. Во время выполнения мобилизации толстой кишки у первично оперированных больных предпочтение отдается лапароскопическому методу как наименее травматичному и «выгодному» в отношении косметического эффекта.

3. При проведении промежностного этапа следует стремиться сохранить мышечные волокна пуборектальной петли, которые являются важной частью многофакторного механизма удержания, играющего жизненно важную роль в произвольных мышечных сокращениях, необходимых для полного удержания. С этой целью применять современные деликатные способы разделения тканей и остановки кровотечения, использовать защитные швы.

4. Использование интраоперационного ультразвукового исследования позволяет адекватно оценить степень перфузии кишечной стенки и предотвратить ишемические некрозы низведенной петли или культи кишки.