Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная рентгено-морфологическая диагностика органических стенозов трахеи

Министерство здравоохранения Российской Федерации

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

¡те 07!

На правах рукописи

^ ^ ФЕВ УДК 616.23-007.217-

006:616-073+581.4

ЯРОВАЯ Наталия Юрьевна

КОМПЛЕКСНАЯ РЕНТГЕНО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОРГАНИЧЕСКИХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 год

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ РФ /директор - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.П, Харченко/

Научные руководители: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.П. Харченко доктор медицинских наук, профессор Г.А. Галил-Оглы

Научный консультант: кандидат медицинских наук, Ф.А. Астраханцев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор JI.A. Гуревич доктор медицинских наук, профессор A.C. Петрова

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Защита состоится «_»_1997 года в_часов

на заседании специализированного совета Д.084. 07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ РФ (117837, Москва, Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ.

Автореферат разослан «_*_1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Органические стенозы трахеи являются серьезной медицинской и социальной проблемой. Опухоли и опухолеподобные поражения, а также широкое применение искусственной вентиляции легких при реанимационных мероприятиях - вот основные причины увеличения числа пациентов с обструктивными поражениями трахеи [Двойрин В.В., Церковный Г.Ф. и др., 1988, Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991, Зильбер А.П., 1989, Пермяков Н.К., 1979, Heffner J.E., Miller K.S., Sahn S.A., 1986, Quigley R.L., 1988]. Накопленный материал свидетельствует о том, что заболевания трахеи вследствие особенностей своего клинического течения диагностируются довольно в поздней стадии, когда стеноз трахеи достигает II-III степени. Несвоевременное распознавание патологического процесса представляет реальную угрозу жизни больного из-за развития дыхательной недостаточности вследствие сужения просвета трахеи. Это происходит потому, что поражения трахеи протекают, как правило, под масками других заболеваний дыхательных путей [Перельман М.И., 1972, Cleveland R.H. et al., 1977, Felson В., 1983].

В литературе освещены традиционные диагностические подходы, которые малопригодны для срочного решения лечебно-диагностических вопросов.

Таким образом, существует проблема достоверного нозологического диагноза поражений трахеи, особенно в условиях срочной лечебно-диагностической помощи.

Цель настоящей работы - разработка теоретических и практических основ обеспечения срочной цитологической диагностики органических поражений трахеи, проводимой в условиях рентгеноэндоскопи-ческого исследования.

В связи с поставленной целью перед нами стояли следующие задачи:

1. Разработать технологию срочной цитологической диагностики, применяемой в процессе рентгеноэндоскопического исследования.

2. Определить и привести в соответствие с гистологической классификацией ВОЗ основные и сопутствующие цитологические признаки для выявления и классификации опухолей трахеи, отвечающие требованиям метода срочной цитологической диагностики.

3. Определить возможности срочной цитологической диагностики в оценке стадии хронического воспалительного процесса при органических стенозах.

4. Определить роль срочного цитологического исследования в технологическом процессе рентгеноэдоскопической диагностики и дать практические рекомендации.

Научная новизна. Впервые в отечественной литературе представлена цитологическая характеристика поражений трахеи методом срочной -цитологической диагностики в процессе рентгеноэндоскопического исследования, разработана технология срочного цитологического исследования, позволяющая в считанные минуты оперативно оценить клеточный состав полученного во время рентгеноэдоскопического исследования материала, а также определить фазу воспалительного процесса при рубцовых стенозах трахеи.

Практическая ценность. Использование срочного цитологического исследования, как самостоятельного метода диагностики в комплексной технологической программе рентгеноэндоскопического исследования, позволяет управлять качеством оказания помощи, что, в свою очередь, дает возможность получать в подавляющем большинстве случаев достоверный нозологический диагноз и тем самым повышать эффективность рентгеноэндоскопической помощи при органических стенозах трахеи.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях в МНИИДиХ.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы, 3 главы, заключение, выводы и список литературы (165 наименований). Работа изложена на 115 страницах машинописи, содержит 7 таблиц и 34 микрофотографии, большая часть которых в виде монтажей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Материалом для изучения послужили клинико-ретгеноморфологи-ческие данные от 139 больных с органическими стенозами трахеи, находящимися на лечении в МНИИДиХ за период с 1985 по 1995 годы (таб. № 1).

Таблица № 1

Распределение материала в зависимости от гистологического

строения образования:

Гистологический тип Количество случаев

1. Первичные опухоли трахеи

а) доброкачественные:

папилломатоз 5

плеоморфная аденома 2

б) злокачественные:

плоскоклеточный рак 32

' аденоидно-кистозный рак 27

мукоэпидермоидный рак 1

карциноидная опухоль 7

атипичный карциноид 1

недифференцированный рак 3

2. Вторичные опухоли 6

3. Опухолеподобные поражения:

интубационная гранулема 7

трехеопатическая остеохондропдя-ц 4

локализованный амилоидоз 2

гамартома 1

4. Рубцовые стенозы:

постинтубационные 21

трахеостомические 20

ИТОГО 139

Больные исследовались с помощью комплексной рентгеноэндоско-пической методики, основанной на программно-целевом подходе. Цель ее - достоверный диагноз болезни, который устанавливается с помощью рентгенографии, томографии, рентгеноскопии и морфологических методов. Эта задача достигается при условии, что каждая диагностическая операция контролируется и, в случае неудовлетворительных результатов, тотчас вносятся соответствующие коррективы, что позволяет больше чем в 90% случаев при однократном исследовании определить локализацию, объем поражения и морфологическую характеристику патологических изменений.

Цитологический контроль за степенью информативности материала не должен удлинять время рентгеноэндоскопического исследования. Целью срочной цитологии является оперативная оценка результатов биопсии и предоставление информации, позволяющей эффективно управлять программой рентгеноэндоскопического исследования для получения окончательного развернутого диагноза болезни. Нами использована методика срочной окраски цитологических препаратов Нечае-вой-Астраханцева. Она заключается в использовании в качестве фиксатора краску Лейшмана в метаноле, после чего препараты докрашиваются смесью 0,1% растворов азура и эозина, приготовленных на буферных растворах с различными рН: N1 - рЪ-б.О, N2 рЬ-.7,6. Готовятся они из смеси солей: калия фосфорнокислого однозамещенного и натрия фосфорнокислого двузамещенного. Промывка препаратов производится в буферной смеси со смешанной рН, которая еще больше подчеркивает видимость отдельных клеточных элементов в зависимости от их принадлежности. При разработке метода удалось сократить время окраски препаратов до 60-90 секунд, но не в ущерб качеству окраски клеточных элементов - этого важного фактора, обеспечивающего высокоэффективную цитологическую диагностику.

СРОЧНАЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ТРАХЕИ.

Больных с органическими стенозами трахеи, поступивших в хирургическую клинику института, мы разделили на две группы. Первую группу больных составили пациенты с опухолями трахеи. Распределе- -ние больных с опухолями трахеи по гистологической структуре представлено в таблице № 2.

Таблица № 2

Распределение больных с опухолями трахеи по гистологическому типу

Гистологический тип Количество больных

абсолютное число % соотношение

1. Первичные опухоли

а) доброкачественные:

папилломатоз 5 5,9%

плеоморфная аденома 2 2,4%

б) злокачественные:

плоскоклеточный рак 32 38,1%

аденоидно-кистозный рак 27 32,1%

карциноидные опухоли 7 8,3%

атипичный карциноид 1 1,2%

мукоэпидермоидный рак 1 1,2%

недифференцированный рак 3 3,6%

2. Вторичные опухоли

аденокарцинома 4 4,8%

лимфогранулематоз 2 2,4%

ИТОГО 84 100%

Диагноз устанавливался на основании анамнеза, трахеоскопии, рент-геноконтрастного, цитологического исследования. При новообразованиях трахеи эндоскопическое исследование является ведущим, а иногда и единственно возможным методом диагностики. Использование срочного цитологического изучения получаемого материала в процессе рент-геноэндоскопического исследования позволяет в каждом конкретном

случае убедиться, что получен необходимый для диагноза патологический субстрат. Это повышает качество и надежность диагностики.

Согласно нашим данным 32 наблюдения (38,1%) всех злокачественных опухолей трахеи - это плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак, учитывая все его формы, на нашем материале поражает в основном мужчин - 27 больных (84,3%). Преимущественный возраст пациентов - лица старше 50 лет. Они составляют 62,5%. У всех больных плоскоклеточный рак имел отчетливый экзофитный компонент, выбу-хающий в просвет трахеи и представляющий собой бугристо-узловатые разрастания. Ткань экзофитного компонента мягко-эластичная или умеренно-плотная, зернистая, иногда видны очаги некроза. У 29 больных из 32 отмечен эндофитный компонент, который распространяется на значительном протяжении проксимально и дистально, вызывая циркулярное утолщение стенок трахеи и сужая ее просвет.

Микроскопическое строение плоскоклеточного рака аналогично строению плоскоклеточного рака других локализаций.

При постановке диагноза плоскоклеточного рака с ороговением мы основывались на обнаружении полиморфных разрозненных клеток, с резко очерченной цитоплазмой, окрашенной в интенсивно базофиль-ные тона и имеющей так называемый «стекловидный» вид. Ядра ги-перхромные, полиморфные, пикйотичные, занимают меньшую часть клетки. Фон мазка «грязный», образован фрагментами ядер и цитоплазмы опухолевых клеток.

При верификации плоскоклеточного рака без ороговения мы пользовались следующими критериями: преобладание в малках крупных округлых клеток полигональной формы с большим центрально расположенным ядром и узким ободком цитоплазмы. Клетки, как правило, расположены в комплексах. Хроматин в ядрах имеет тяжистый характер. Ядрышки в ядрах не просматриваются. Признаки ороговения отсутствуют. Полиморфизм в клетках выражен умеренно. Отличительны-

ми признаками низкодифференцированного плоскоклеточного рака являются обнаружение в мазках небольших по размеру, но больших, чем при недифференцированном раке, клеток. Клетки довольно моно-морфны. Ядра занимают почти всю клетку, окружены узким ободком цитоплазмы. Диагноз основывается на обнаружении единичных комплексов из опухолевых клеток с наличием вытянутых элементов по пе-. риферии. Также в дифференциально диагностическом плане при постановке диагноза низкодифференцированного плоскоклеточного рака необходимо помнить об атипичном карциноиде, клетки которого в отличие от рака никогда не образуют комплексов, лежат разрозненно, фон мазка чистый.

Аденоидно-кистозный рак составляет 30-40% и 0,1-0,2% всех первичных опухолей легких [Cleveland R.H. et al., 1977]. Согласно нашему исследованию больные с этим новообразованием составляют 32,1%, что соответствует 27 наблюдениям. Это вторая по частоте первичная опухоль трахеи после плоскоклеточного рака. Возраст больных колеблется в различных пределах.

Микроскопически дифференцированные формы аденоидно-кистоз-ной карциномы трахеи характеризуются наличием двух компонентов: ' клеточных элементов и межуточной субстанции. Эпителиальный компонент представлен мелкими мономорфными клетками округлой или овальной формы, образующими скопления. Имеется тенденция к образованию пластов. В структурах расположение клеток компактное. Ядра клеток округлые или овальные. Структура хроматина мелкозернистая. , Цитоплазма слабобазофильная, окружает ядро узким ободком.

Межуточная субстанция окрашена в розовые тона различной интенсивности - от бледно-розового до малинового цвета. Расположение ее характерно - в виде «шаров», которые имеют насыщенно малиновый •цвет и окружены венчиком из гиперхромных мономорфных клеток. Обнаружение этих структур позволяет достаточно уверенно поставить

диагноз аденоидно-кистозного рака.

В плане дифференциальной диагностики менее дифференцированных форм аденоидно-кистозного рака необходимо помнить о карцинои-де и недифференцированном раке. В отличие от карциноида и недифференцированного рака клеточные элементы аденоидно-кистозного рака мельче и более гиперхромны.

Карциноидные опухоли или опухоли АРиБ-системы. Согласно нашему исследованию эти опухоли чаще встречались у мужчин. Возраст преимущественно молодой и средний. Эти опухоли имеют отчетливый экзофитный рост, выступают в просвет трахеи в виде полиповидного образования, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Согласно современной классификации эти опухоли внесены в группу злокачественных эпителиальных опухолей. Мы изучили следующие варианты:

1. Классический карциноид - опухоль, аналогичная по своему строению карциноидам других локализации.

2. Атипичная карциноидная опухоль - новообразование с клеточным полиморфизмом.

Микроскопически цитологическая картина классического карциноида характеризуется наличием в мазке небольших по размеру клеток, сравнительно мономорфных, имеющих округлую или полигональную форму. Ядра округлые или овальные. Располагаются центрально. Ядрышки не просматриваются. Структура хроматина мелкозернистая. Цитоплазма гомогенная, слабобазофильная, сливается с фоном препарата. Митозы не определяются. Клетки располагаются разрозненно или в виде тяжей. Фон мазка чистый.

Цитологическая диагностика атипичного карциноида затруднительна, так как микроскопическая картина его сходна с недифференцированным раком. Опухоль характеризуется наличием полигональных и продолговатых клеток со скудной цитоплазмой, которые не образуют комплексов. Присутствуют патологические митозы. Объективный диаг-

•ноз атипичного карциноида может быть поставлен, если в опухолевых клетках удается обнаружить характерные для новообразований из элементов АР1ГО-системы нейросекреторные гранулы при электронной микроскопии.

Мукоэпидермоидный рак - редкая опухоль трахеи. Она имеет вид экзо-эндофитно растущего образования. Причем эндофитный компонент отчетливо выражен. Ткань опухоли умеренной плотности, а иногда рыхлая. Характерны участки ослизнения.

Согласно современной классификации мукоэпидермондная опухоль внесена в группу злокачественных эпителиальных опухолей. Характеризуется пестрым микроскопическим строением за счет наличия двух эпителиальных компонентов: эпидермоидного и железистого, с различной степенью дифференцировки клеток в каждом из компонентов, разнообразием клеточных группировок и формируемых структур. Однако, в мукоэпидермоидной опухоли отсутствуют, в отличие от плеоморфной аденомы, хондроидные и остеоидные включения.

Железистый компонент представлен слизесекретирующими клетками, формирующими розеткообразные структуры и сохраняющие особенности железистой дифференцировки: цилиндрические, кубические, бокаловидные клетки со светлой цитоплазмой, содержащие слизь. Эти клетки образуют железистоподобные структуры. Встречаются также клетки небольших размеров, с гиперхромными ядрами, без продукции слизи. Эти клетки, возможно, являются менее дифференцироваными элементами железистого компонента. Фон мазка представлен слизепо-_ добным веществом, окрашивающимся в сине-фиолетовые тона, участками детрита с наличием дегенеративно измененных лейкоцитов, макрофагов, гистиоидных и лимфоидных элементов.

Плоскоэпителиальный компонент представлен клеточными элементами с эпидермоидной дифференцировкой со всеми присущими для плоского эпителия цитоморфологическими признаками. Следует под-

черкнуть, что в участках, где преобладает железистый компонент, всегда можно видеть скопления плоскоэпителиальных клеток. Вместе с тем, в препаратах можно встретить скопления из мелких гиперхром-ных эпителиальных клеток типа «базальных». Эти клетки преобладают в метастатических очагах.

Что касается гистогенеза мукоэпидермоидной опухоли, то нам импонирует точка зрения И.В. Двораковской (1979), согласно которой это новообразование возникает из низкодифференцированного эпителия слизистой трахеобронхиального дерева, способного формировать и плоскоэпителиальные, и железистые элементы.

Недифференцированный рак в трахее. Микроскопическая картина недифференцированного рака характеризуется отсутствием в опухолевых элементах клеточных, структурных и функциональных признаков как плоскоклеточной, так и железистой дифференцировки. Цитологическая картина характеризуется наличием довольно мономорфных округлых или овальных клеток с центрально расположенным ядром и узким ободком цитоплазмы. Клетки преимущественно расположены разрозненно.

К наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли трахеи относится папиллома.

Папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки бронха. Она имеет характерный вид - располагается на широком основании, имеет неровную мелкозернистую поверхность. Что касается этиологии папиллом, то нам импонирует точка зрения Ь. втап (1982), который связывает возникновение папиллом с инфицированием вирусом папилломы человека из семейства Papovavi.rid.ae.

Сопоставляя клиническое течение и микроскопическое строение папилломы трахеи, мы отметили следующие особенности: морфологически верифицированная доброкачественность процесса сочетается с распространенным и обширным поражением, склонностью к рецидиви-

рованию опухолевого поражения, его прогрессированию. Таким образом, «доброкачественность» при папилломах с клинических позиций носит условный характер.

Цитологическая картина папилломы характеризуется клетками плоского эпителия из поверхностных слоев. Клетки крупные с полигональными контурами. Ядро расположено в центре клетки, небольших размеров, пикнотичное. Цитоплазма клеток обильная, прозрачная. Окрашивается слабо в нежнобазофильные тона. Ядерно-цитоплазматичес-кий индекс сдвинут в сторону цитоплазмы. При переходе в рак ядра становятся гиперхромными, «кляксовидными». В цитоплазме видны признаки ороговения: она оптически утолщенна, «стекловидная», в отдельных случаях обнаруживаются капли кератогеалина. Эти клетки отличаются значительным разнообразием величины и формы.

Плеоморфная аденома или «смешанная» опухоль. Характеризуется выраженным экзофитным ростом, имея вид суживающего просвет трахеи полиповидного образования на узком основании. Поверхность ее пестрая: компактные мягко-эластичные участки серого цвета сочетались с более плотными белесоватыми включениями и тяжами. Картину дополняют миксоматозные поля и островки хрящевой плотности.

Смешанная опухоль имеет чрезвычайно пестрое микроскопическое строение, что объясняется вариабельностью опухолевого эпителия и разнообразным характером изменений стромы. Ее отличительной чертой является наличие одновременно эпителиального и мезенхимально-го компонентов. Характерным клиническим проявлением является ее медленный рост. После удаления опухоли могут быть рецидивы. Эпителиальный компонент представлен опухолевыми клетками со светлой цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Патологические митозы редки. Могут встречаться структуры, напоминающие плоский эпителий. Мезенхимальный компонент определяется в виде соединительнотканных, миксоидных, хондроидных участков. Редко - очагов костеобразо-

вавия. Соотношение мезенхимального компонента и эпителиального может быть различным. На фоне межуточного вещества обнаруживаются пролиферирующие клетки с морфологическими признаками железистого эпителия. Клетки располагаются в виде тяжей или «замурованы» в межуточное вещество. Межуточное вещество неоднородно по своему характеру и окраске: неоформленные гомогенные массы сочетаются с участками волокнистого розово-фиолетового цвета.

Вторичные опухоли трахеи - это прорастание опухолей в трахею из соседних органов. Цитологическая картина этих заболеваний при прорастании трахеи никаких специфических особенностей не имеет.

Для оценки эффективности метода срочной цитологической диагностики, как технологического этапа рентгеноэндоскопической помощи, при органических стенозах трахеи, мы использовали такие показатели, как чувствительность и специфичность, которые исчерпывающим образом оценивают эффективность метода.

Сравнительный анализ данных, полученных при срочном цитологическом исследовании с референтными (гистологическим), показал, что использование срочной цитологической диагностики в комплексе с рент-геноэндоскопическим исследованием позволяет правильно установить диагноз болезни в 97,4% случаев.

Таким образом, на основании собственных данных и обобщая сведения литературы, мы дали цитоморфологическую характеристику опухолевых образований трахеи в соответствии с современной гистологической классификацией верхних дыхательных путей, что способствует установлению нозологического диагноза и выбору адекватного лечения. Использование срочной цитологической диагностики в комплексе с рент-геноэндоскопическим исследованием повышает информативность метода и позволяет в 97,4% случаев правильно установить природу стеноза трахеи.

СРОЧНАЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЙ И РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ

ТРАХЕИ

Причиной органических стенозов трахеи кроме опухолей могут быть также опухолеподобные поражения этой локализации.

Интубационная гранулема - опухолеподобное поражение реактивно-воспалительной природы. В доступной литературе мы не встретили цитологическое описание интубационной гранулемы. При постановке диагноза интубационной гранулемы мы основывались на обнаружении в препаратах следующих элементов: нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и клеток фиброгистиоцитарного ряда. Это при гистологическом исследовании соответствует незрелой соединительной ткани (грануляционной) с воспалительной инфильтрацией. Диагностика интубационной гранулемы не вызывает трудностей при обнаружении всех элементов, характеризующих ее клеточный состав. В дифференциально-диагностическом плане важно помнить, что макроскопически интубационная гранулема может быть похожа на рак. В этом случае диагноз интубационной гранулемы устанавливается при наличии воспалительно-фиброзных изменений в мазках-отпечатках и пунктатах новообразования и отсутствия эпителиальных клеток с признаками злокачественности: клеточных, структурных и функциональных.

Остеохондропатическая трахеопатия характеризуется образованием хрящевой и костной ткани в подслизистом слое и воспалительной реакцией. Цитологически опухоль характеризуется обнаружением в материале метаплазированного бронхиального эпителия и наличием ок-сифильной субстанции с замурованными в нее клетками звездчатой формы, соответствующих хондробластам. Дополнительным признаком можно считать наличие воспалительной клеточной реакции: нейтро-фильные лейкоциты, тучные клетки, макрофаги, гистиоциты и наличие фрагментов соединительной ткани. Окончательный диагноз осно-

вывается на рентгенологических, эндоскопических и гистологических данных, полученных во время рентгеноэндоскопического исследования, так как цитологические критерии не специфичны.

Локализованный амилоидоз характеризуется отложением в слизистой носа, глотки, трахеи бронхов амилоидной субстанции. Амилоид образует псевдоопухолевые структуры. Эндоскопически на слизистой трахеи обнаруживаются остроконечные бугорки хрящевой плотности. Основываясь на гистологической структуре локализованного амилои-доза, мы составили цитологическое описание этой патологии. Как мы считаем, этот патологический процесс цитологически характеризуется наличием в мазках-препаратах бронхиального эпителия и оксифиль-ной субстанции, интенсивность окраски которой может быть различной - от нежно-розового цвета до насыщенно-малинового.

В дифференциально-диагностическом плане нужно помнить прежде всего об остеохондропатической трахеопатии. Отсутствие воспалительной клеточной реакции и метаплазированного эпителия позволяет высказаться в пользу локализованного амилоидоза. Также важно использовать дополнительные методы определения нейтральных мукопо-лисахаридов и гаммаглобулинемии, сопровождающих эту патологию. При дифференциальной диагностике со вторичным амилоидозом, связанным с хроническим специфическим процессом, необходимо ориентироваться йа специфические признаки, характеризующие данные заболевания, а также помнить о том, что вторичный амилоидоз регреси-рует с излечением основного процесса.

Гамартома - опухолеподобное образование, представленное атипичным сочетанием эпителиального и мезенхимального компонентов доброкачественной природы.

Лейомиоматозная гамартома характеризуется сочетанием клеток бронхиального эпителия с располагающимися разрозненно клетками веретенообразной формы с вытянутыми овальными ядрами. Цитоплаз-

ма окрашена в нежно базофильные тона и сливается с фоном препарата. Хроматин в ядрах расположен равномерно, нуклеолы не просматриваются. Описанные признаки не являются специфичными для гамарто-мы. В диффернциально-диагностическом плане необходимо помнить о лейомиоме, которая имеет такой же клеточный состав. Поэтому только морфологическими методами нельзя установить достоверный диагноз заболевания. Необходимо знание клинической, эндоскопической и рентгенологической картины. Основное значение для диагноза гамартомы при данной цитологической картине имеет локализация процесса. Если опухоль расположена в подслизистом слое, можно говорить о гамартО-ме. Когда поражена вся толща стенки трахеи, то мы не можем с достоверностью исключить опухоль миогепного генеза - лейомиому.

В последнее время мы все чаще встречаемся с Рубцовыми стенозами, возникшими в результате эндотрахеальной интубации и трахеосто-мии, произведенными с целью искусственной вентиляции легких при различных экстремальных ситуациях. Для повышения эффективности • рентгеноэндоскопического помощи целесообразно в эту программу вводить срочное цитологическое исследование. С помощью этого исследования при данной патологии можно осуществлять контроль за степенью . выраженности воспалительного процесса, определяя фазу воспалительной реакции по клеточному составу и тем самым корректируя противовоспалительное лечение.

Таким образом, включая в общую программу рентгеноэндоскопического исследования срочную цитологическую диагностику, как технологический этап, мы тем самым получаем информацию для достоверного диагноза и проведения адекватного лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В последние десятилетия значительно увеличилось количество больных со стенозами трахеи. Анализ литературы позволил нам прийти к мнению, что до настоящего времени диагностика заболеваний трахеи вызывает трудности.

Поэтому возникла необходимость разработать интегрированную программу, позволяющую с наименьшими техническими трудностями обеспечить достоверную нозологическую диагностику и одновременно лечебные мероприятия, способствующие улучшению вентиляции легких. В общую программу, по нашему мнению, необходимо включать частные программы, позволяющие дать диагноз требуемого качества. Однако, стеноз может явиться препятствием для обследования отделов трахеи и бронхов дистальнее уровня сужения. Поэтому в диагностическую программу необходимо включать и лечебную программу, дающую возможность выполнить реканализацию трахеи и изучить интересующие отделы трахео-бронхиальной системы. Таким образом, целью всей диагностической системы является достоверный нозологический диагноз в сочетании с терапевтическими мероприятиями, а каждый конкретный компонент программы должен обеспечивать достижение этой цели, но при условии, что данная система будет использована при конкретной синдромной ситуации. Такой программно-целевой подход позволяет стандартизировать компоненты системы и тем самым сделать ее высоко эффективной как в плановых, так и в экстремальных ситуациях.

Мы предприняли попытку привести в соответствие с современной классификацией цитоморфологическую характеристику истинных опухолей трахеи, разнообразных по своим клинико-морфологическим проявлениям, на основании особенностей их клинического течения и микроскопического строения. Вариабельность этой группы новообразований зависит от многих причин, но главными, как мы считаем, являют-

ся следующие:

1. Степень дифференцировки опухолевых клеток. Целесообразно в связи с этим выделять дифференцированные и низкодифференцирован-ные варианты опухолей, которые существенно отличаются по симптоматике и микроскопическому строению.

2. Вид ткани, элементы которой послужили источником опухолевого роста.

Мы попытались дать цитоморфологическую характеристику некоторым опухолеподобным поражениям трахеи и пролиферативным процессам реактивно-воспалительной природы.

Микроскопическое строение реактивно-воспалительных образований, как мы установили, напоминает различные стадии грануляционной ткани (комбинация гранулематозно-воспалительного и пролифера-тивного компонентов). Подобно грануляциям эти образования в зависимости от сроков их существования претерпевают определенный цикл изменений, что не характерно для морфологически сходных истинных соединительнотканных опухолей. На раннем этапе преобладает воспалительный компонент, в дальнейшем на передний план выступает пролиферация фибробластов, а в более длительно существующих образованиях - рубцевание. Определение фазы процесса позволяет врачу-эндоскописту корректировать свою лечебную тактику.

В заключение мы считаем важным отметить, что использование срочной цитологической диагностики в комплексе с рентгеноэндоско-пическим исследованием позволяет в короткие сроки без особой трав-матизации тканей установить причину стеноза трахеи и поставить достоверный морфологический диагноз.

20

ВЫВОДЫ.

1. Использование разработанной нами технологии срочной цитологической диагностики в рентгеноэндоскопическом исследовании позволяет осуществлять контроль за информативностью получаемого материала оперативно, не затягивая исследование, и обеспечивать высокоэффективную цитологическую диагностику.

2. Учитывая, что опухоли трахеи представлены группой новообразований, различающихся по клиническому течению, биологическому поведению и гистогенезу, необходимо указывать гистологический тип новообразования в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ, что способствует выбору адекватного лечения.

3. Используя метод срочной цитологической диагностики по клеточному составу патологического материала, при Рубцовых стенозах можно определять фазу воспаления, тем самым осуществляя контроль за адекватностью противовоспалительной терапии.

4. Диагностика причин стеноза трахеи должна быть комплексной: сочетанное использование рентгенологических, эндоскопических возможностей со срочной цитологической диагностикой, что дает возможность предвидеть и преодолеть технические сложности и установить морфологический тип опухоли уже в рентгенооперационной в 97,4% случаев.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Дифференциальная диагностика перифереческих образований легких (цитологическое исследование). - Арх. патологии, - 1995 -№1 -С. 52-56 [Галил-Оглы Г.А., Харченко В.П., Яровая Н.Ю. и др.].

2. Карциноидные опухоли легких. - Арх. патологии, - 1996 - № 4 -

' С. 48-56 [Харчешсо В.П., Галил-Оглы Г.А., Гваришвили A.A. и др.].

3. Срочная морфологическая диагностика опухолей трахеи в процессе рентгеноэндоскопического исследования. - Арх. патологии. -1996 - № 5 - С. 18-23 [Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Астраханцев A.A. и ДР-]-

Подп. к печати 26.12.96 Формат 60x90 Бумага офсетная Печ. л. 1,3 Уч.-изд. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ № 368 Цена договорная

МосГУГиК

103064, Москва К-64, Гороховский пер., 4

»