Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные варианты герниопластики у больных пожилого и старческого возраста. Клинико-экспериментальное исследование

Жолтиков Виталий Владимирович

СОВРЕМЕННЫЕ ВАРИАНТЫ ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2005

Работа выполнена на кафедре сестринского дела Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

до!сгор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Туркина Наталья Викторовна

Топузов Эскендер Гафурович Борисов Александр Евгеньевич

Ведущая организация:

ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_ 2005 г.

в_ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.086.01.

Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, дом 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Автореферат разослан « »_ 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.С. Команденко

22¿<tú>

? "

3

Введение

Актуальность темы. Грыжи живота чрезвычайно распространены. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций, что составляет от 10 до 21% всех хирургических вмешательств. Потенциальным грыженосителем является каждый 3-5-й житель Земли (Жебровский В.В. 2002, Stoppa R., Warlaumont C.R., Romero E.R. 1986). В настоящий момент данным заболеванием страдают примерно 510-570 миллионов человек (Егиев В.Н. 2002). Среди них частота возникновения паховых грыж составляет 70-80% (Кукуджанов Н.И. 1969). Пик заболеваемости наблюдается у людей старше 50 лет (Адамян A.A. 2000). Число этих больных составляет 60-65% от общего количества грыж. Это связано, прежде всего, с увеличением продолжительности жизни и глобальным постарением населения за последние десятилетия (Черенько М.П., Фелештинский Я.П. 1990, Gianetta Е., De Cian F. 1984). Т.о. хирургическое лечение грыж у больных пожилого и старческого возраста - одна из важнейших задач хирургии.

Летальность пожилых больных после плановых операций, особенно при грыжах больших размеров составляет 7-20%, а после экстренных операций -25-40% (Жебровский В.В. 2002). Это объясняется тем, что хирурги часто не учитывают как особенности тканей брюшной стенки (морфологические изменения в тканях), так и особенности стареющего организма больного (резко сниженные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Ситуация обостряется при наличии большого числа сопутствующих заболеваний, которые отягощают клиническое течение грыжи (Фелештинский Я.П. 1998). Сопутствующие заболевания наблюдаются у 86,6% больных пожилого и старческого возраста. В том числе, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, варикозное расширение вен, сахарный диабет, ожирение и др. Более чем у 50% таких больных имеются 2 и более сопутствующих заболеваний (Жебровский В.В., Мохаммед Том Э. 2002).

Особенно сложные клинические ситуации возникают при грыжах больших размеров. Они имеют место наиболее часто у больных пожилого и старческого возраста, даже при отсутствии ярко выраженных осложнений, таких как ущемление или острая кишечная непроходимость, сама грыжа приводит больных к глубокой инвалидизации. Именно при таких грыжах у больных наблюдается наибольшее количество сопутствующих заболеваний, причем, у одного и того же больного нередко бывает 2-3 и более болезней (Федоров В.Д., Адамян A.A. 1991).

Среди больных с ущемленными грыжами больные пожилого и старческого возраста превалируют (Фелештинский Я.П. 1998). В этой группе пациентов наиболее часто наблюдаются осложнения и наиболее высокая летальность. (Lo Schiavo M.G., Tonante A., Taranto F., D'Alia С., Gagliano E., Bon-nano L., Pagano D. 2002) Послеоперационные осложнения после экстренных вмешательств при грыжах, также, наиболее часто наблюдаются у больных в старших возрастных группах. Речь идет о перитоните, тромбоэмболии, пневмониях и других осложнениях, связанных с инфекцией и деятельностью жизненно важных систем. Летальность при них достигает 45% (Адамян A.A., Грабовой А.Н. 2000).

Кроме того, актуальность и сложность проблемы состоит в том, что в настоящее время известны сотни различных способов хирургического лечения паховых грыж и большинство из используемых методик применяются многие десятки лет, но, несмотря на это, эффективность лечения, далека от идеальной - у больных старше 50 лет частота рецидивов достигает 15 - 30% (Garavello A., Manfroni S., Antonellis D. 2004).

Достижением второй половины XX века стало провозглашение принципа пластики «без натяжения» как оптимального при лечении паховых грыж. Это возродило угасший интерес хирургов к аллопластике и, во многом, благодаря успехам полимерных химических технологий, вывело герниологию на новый качественный уровень развития (Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шеста-ков A.J1. 2003). Принцип пластики «без натяжения» стал основой успешного

лечения больных пожилого и старческого возраста с паховыми и бедренными грыжами. Его соблюдение качественно изменило результаты лечения этой наиболее распространенной категории больных: на порядок сократилась частота рецидивов грыжи, возросли темп и полноценность реабилитации пациентов, значительно уменьшилось количество осложнений, выполнение герниопластики стало возможным у тех больных, которым раньше по различным причинам приходилось отказывать в хирургической помощи (Егиев В.Н. 2002, Amid Р.К. 1998).

Несмотря на это, споры о сфере применения пластики «без натяжения» и о выборе способа герниопластики продолжаются. Этому способствуют огромное количество методов пластики грыж, недостаточная информированность хирургов, о возможностях современных методов лечения грыж, использование хирургами «своего» апробированного набора способов пластики, определяемого чаще всего руководителем отделения или традицией, а в ряде случаев их предубежденность в отношении применения синтетических материалов.

Сегодня имеется немало работ, отражающих непосредственные и отдаленные результаты аллопластики пахового канала с помощью различных эндопротезов. Однако в доступной литературе мы не встретили сообщений о проспективных, рандомизированных исследованиях, посвященных комплексному изучению методов пластики пахового канала, при хирургическом лечении паховой грыжи у больных пожилого и старческого возраста.

В связи с этим, данная работа, посвященная исследованию непосредственных и отдаленных результатов лечения после «ненатяжных» и традиционных методов пластик пахового канала у этой, наиболее тяжелой категории больных, является актуальной.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами пожилого и старческого возраста путем применения метода герниопластики с использованием полипропиленового эндопро-теза по методике Лихтенштейна.

Задачи исследования:

1. Провести экспериментальное исследование на крысах для изучения состояния мышечной ткани, сшитой с натяжением и без натяжения.

2. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения паховых грыж у больных пожилого и старческого возраста различными методами герниопластики.

3.Определить показания и противопоказания к выполнению пластики пахового канала по Лихтенштейну с использованием полипропиленового эндопротеза при паховых грыжах у пациентов пожилого и старческого возраста.

Личный вклад автора:

Участие и самостоятельное выполнение экспериментального исследования на крысах. Наблюдение и обследование больных пожилого и старческого возраста с паховыми грыжами. Участие и самостоятельное проведение оперативных вмешательств данной категории больных. Регистрация экспериментальных и клинико-инструментальных данных в динамике, их оценка, обобщение и анализ.

Научная новизна:

Впервые проведено экспериментальное исследование, посвященное изучению состояния мышечной ткани передней брюшной стенки крыс, сшитой «с натяжением» и «без натяжения», как вблизи швов, так и на расстоянии 0,6 см от шва.

Впервые на большом клиническом материале проведено проспективное рандомизированное исследование двух репрезентативных групп пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших различные варианты гер-ниопластики (по Бассини, Постемпски и Лихтенштейну) с целью изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения оперированных пациентов на протяжении 8 лет.

На основании этого, было показано, что «ненатяжные» методы пластики, к которым относится пластика по Лихтенштейну, являются менее травматичными операциями, по сравнению с традиционными видами герниопластик. Было доказано, что проведение пластики по Лихтенштейну сопровождается значительно меньшим количеством послеоперационных осложнений, менее выраженным болевым синдромом и быстрой социальной и физической реабилитацией в послеоперационном периоде, а также значительно меньшим количеством рецидивов у этой, наиболее сложной, группы больных.

Практическая значимость исследования:

Результаты экспериментального исследования позволили выявить специфические особенности воздействия натяжения на ткани передней брюшной стенки, используемые для пластики при оперативном лечении грыж.

В результате проведенной сравнительной оценки двух групп пациентов пожилого и старческого с паховыми грыжами, перенесших различные виды герниопластики (по Бассини, Постемпски и пластику пахового канала по Лихтенштейну с использованием полипропиленового эндопро-теза), установлено, что методика Лихтенштейна имеет несомненные преимущества перед традиционными видами пластики пахового канала с использованием местных тканей. Учитывая проведенное исследование, было показано, что герниопластика по Лихтенштейну сопровождается меньшим количеством осложнений, незначительным болевым синдромом, не требует применения большого количества анальгетиков в послеопе-

рационном периоде. После ее выполнения снижается, по сравнению с традиционными видами пластик, срок пребывания пациентов в стационаре. Быстрая реабилитация и значительно меньшее количество рецидивов, по сравнению с традиционными методами позволяют говорить об операции Лихтенштейна как о методе выбора при лечении паховых грыж у данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основной задачей герниопластики, при любых видах паховых грыж, является укрепление анатомических структур задней стенки пахового канала.

2. Главным недостатком традиционных видов аутопластики является натяжение тканей во время, и после операции, что значительно ухудшает регенеративные процессы в области пластики и значительно увеличивает число послеоперационных осложнений и рецидивов.

3. Современные методы герниопластики «без натяжения» с использованием синтетических протезов, позволяют значительно снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов, сократить сроки физической и социальной реабилитации, пациентов пожилого и старческого возраста после операции.

4. Применение методов герниопластики «без натяжения», вследствие короткого срока пребывания в стационаре, снижает экономические затраты лечебного учреждения на лечение больных пожилого и старческого возраста с паховыми грыжами.

Апробация работы:

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры сестринского дела совместно с проблемной комиссией «Неотложная и пластическая хирургия» СПбГМА им. И.И.Мечникова, С-Пб (2003); 3-й Международной конференции: «Актуальные вопросы герниологии», Москва

(2003 г.); первой научно-практической конференции «Современные способы пластики грыж передней брюшной стенки», С-Пб, (2004г.); расширенной проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» совместно с кафедрой сестринского дела СПбГМА им. И.И.Мечникова, С-Пб (2005). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 3 из которых в центральной печати.

Реализация результатов исследования:

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы хирургического отделения городского гериатрического центра, СПб; больницы Петра Великого, СПб; клиники «Капиталмедклиник», СПб. Оформлено рационализаторское предложение - устройство для общего обезболивания у мелких экспериментальных животных № 1521 от 23.12.01; рационализаторское предложение - модификация герниопластики по Лихтенштейну № 1727 от 27.06.2005; получено свидетельство на полезную модель -маска для ведения ингаляционного наркоза мелким подопытным животным при экспериментальных исследованиях № 24097 от 24.12.01; получено свидетельство на полезную модель - устройство для подачи ингаляционных анестетиков у мелких экспериментальных животных № 23768 от 24.12.01; подана заявка на изобретение - способ хирургического лечения паховых грыж (регистрационный № 2005117511/17 от 07.06.05).

Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедр сестринского дела, хирургических болезней № 2. ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации:

Материал диссертации изложен на 104 страницах, содержит 13 таблиц, 9 рисунков. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 51 отечественных и 134 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы экспериментального исследования. В связи с поставленными задачами был проведен анализ результатов экспериментального исследования, проведенного на 40 лабораторных крысах. Изучению подверглось состояние ткани мышечной стенки живота крысы, разрезанной и сшитой с натяжением (внахлест) в одной группе, и без натяжения (встык) в другой группе животных, вблизи швов, со сроком наблюдения от 7 дней до 6 месяцев.

Все крысы-самцы линии Wistar, окрас - белый, массой 180-220 г, возраст всех животных - старше одного года, получены от одного поставщика. Животных содержали в условиях вивария при комнатной температуре с 12-часовым циклом свет/темнота, свободным доступом к воде и пище, на стандартной диете в соответствии с нормами содержания лабораторных живот-ных.В ходе эксперимента кожа рассекалась по средней боковой линии живота (К) и была тупо отделена от подлежащего мышечного слоя. В средней трети передней брюшной стенки выполнены разрезы мышечного слоя в вертикальном направлении (параллельно средней линии живота), латеральнее места кожного разреза (М) (рис.1).

Рис. 1. Схематическое изображение разрезов кожи (К) и мышечной стенки живота (М) крысы.

В первой группе (I) животным (20 крыс), был сделан разрез участка передней брюшной мышечной стенки до брюшины длиной 1 см, после чего, рану зашивали узловым швом, при этом, наложение шва на область разреза производили с натяжением (с формированием дупликатуры мышечной и апоневротиче-ской ткани «внахлест» на 0,6 см). Вторую группу (II) составляли животные (20 крыс), которым также был сделан разрез участка передней брюшной мышечной стенки до брюшины длиной 1см, но шов был наложен без натяжения (мышечно-апоневротическая ткань сшивалась встык). В работе был использован шелк на атравматической игле: 6-0 - для мышц и 2-0 - для кожи. До операции и в послеоперационный период животные содержались в одинаковых условиях. Срок наблюдения за животными после операции составил от 7 до 180 дней. Каких-либо послеоперационных осложнений у животных мы не наблюдали.

Животных выводили из эксперимента путем декапитации на 7-й, 14-й, 21-й, 28-й, 90-й - 180-й дни, после операции. Для проведения морфологического исследования были взяты участки мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки: в области краевой зоны шва (А) и на расстоянии 0,6 см от шва (Б). Рис.2.

Взято 40 биоптатов размером 0,7х 0,3 см. При визуальном осмотре биоптатов каких-либо структурных изменений не отмечали.

Рис. 2. Схематическое изображение мышечной стенки живота крысы и участков ее, взятых для исследования на светооптическом уровне. А - область краевой зоны шва, Б - на расстоянии 0,6 см от шва.

Гистологическая обработка мышечной ткани

Участки (0,7 х 0,3 см) мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки были зафиксированы 4% формальдегидом на 0,1 М фосфатно-солевом буфере рН 7,4 с последующим заключением в парафин по стандартной методике. Парафиновые срезы, толщиной 5мкм, обеспарафинировапи и окрашивали гематоксилин-эозином. Светооптические исследования проводили с помощью микроскопа фирмы "Axiolab" (Zeiss, Германия).

Результаты экспериментального исследования.

Морфологически в краевой зоне шва на 7-й день в обеих группах экспериментальных животных происходили во многом сходные изменения - отмечалось большое количество лимфоцитов, прорастание капилляров, отечность, разобщение мышечных волокон, что свидетельствовало об острой воспалительной реакции с выраженным эксудативным компонентом, на расстоянии же 0,6 см от шва картина значительно отличалась. Так, в первой группе животных, которым шов накладывался с натяжением, наблюдалось выраженное расширение капилляров, заполненных эритроцитами, отечность в области перимизия, а во второй группе животных, которым шов накладывался без натяжения, в строении мышц этой зоны не было выявлено никаких отличий по сравнению с интактными животными!

На 14-й день усилились различия в течение раневого процесса и в краевой зоне шва: в первой группе животных воспалительные явления сохранялись и проявлялись в виде обильной лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации и разрастания элементов соединительной ткани с врастающими капиллярами; во второй группе в краевой зоне шва признаки воспаления были минимальны.

На 21-й и 28-й дни различия в состоянии мышечной ткани вблизи шва в этих группах экспериментальных животных стали очевидны: в первой группе, как в краевой зоне шва, так и на расстоянии сохранялись явления воспаления; во второй группе животных признаки воспаления в краевой зоне шва практически отсутствовали, регенерирующая мышечная ткань не отличалась от нор-

мальной поперечнополосатой мышцы, на всей протяженности передней мышечной стенки мышечные волокна имели четкую поперечную исчерченность, на расстоянии же 0,6 от шва структура мышечных волокон имела вид здоровой, неповрежденной ткани!

Исследование структуры наружной косой мышцы живота в области шва у крыс через 3 и 6 месяцев показало, что при наложении шва с натяжением структура мышцы так и не была восстановлена, в отличие от животных, которым шов наружной косой мышцы был сделан без натяжения, где произошло полное восстановление мышечной ткани!

Таким образом, на основании наших экспериментальных исследований и литературных данных можно констатировать следующее:

1. Изменения в мышечной ткани в ближайшее время после повре-жения вблизи швов являются закономерными и встречаются во всех случаях. Течение местной воспалительной реакции, которая по своей сути является защитно-приспособительной, и направлена на скорейшее востановление поврежденых тканей, происходит в сшитой с натяжением мышечной ткани гораздо медленнее, чем в ткани, сшитой без натяжения.

2. Структура мышечной ткани сшитой без натяжения вблизи швов по прошествии времени (через 3 и 6 месяцев) полностью востанавли-вается, в отличие от мышечной ткани, сшитой с натяжением - структура которой не восстанавливается!

3. Воспалительные явления в мышцах на небольшом расстоянии от швов отсутвуют! при отсутствии натяжения в области швов, и ярко выражены при натяжении.

4. Атрофические и дегенеративные изменения в мышечной ткани напрямую зависят от степени натяжения ткани в области швов.

5. Сохранение функции мышц при отсутствии натяжения в сшиваемой мышечной ткани должно быть поставлено в основу современных способов

оперативного лечения паховой грыжи, так как от этого во многом зависят исходы вмешательств.

Материалы и методы клинического исследования.

В связи с поставленными задачами был проведен анализ результатов лечения 200 пациентов пожилого и старческого возраста, которым были выполнены различные виды герниопластики за период с 1998 по 2004 гг. в городском гериатрическом центре, клинике хирургических болезней №2 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. 100 пациентам (1 группа) была произведена пластика пахового канала по Лихтенштейну с использованием полипропиленового протеза, 100 пациентам выполнена пластика по Бассини и Постемпски (2 группа). Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и видам грыжи (таблица 1).

Возраст пациентов колебался от 55 до 92 лет, средний возраст составил 68,2+6,9 лет.

Таблица 1.

Распределение больных по виду грыж.

Пластика по Бас-

сини, Постемпски Пластика по Лих-

Вид пластики Вид грыжи (п-100) тенштейну (п-100)

абс. % абс. %

Косые 55 55% 53 53%

Прямые 35 35% 38 38%

Рецидивные 10 10% 9 9%

Двусторонние 14 14% 18 18%

Правосторонние 50 50% 49 49%

Левосторонние 36 36% 33 33%

Группы пациентов были также сопоставимы по количеству сопутствующих заболеваний, как терапевтического так и хирургического профиля. Сопутствующие заболевания хирургического профиля выявлены у 39%, а терапевтического профиля - у 92% пациентов. По поводу сопутствующих заболеваний были выполнены следующие симультанные операции: холеци-стэктомия (в т.ч. лапароскопическая), операция Винкельмана-Бергмана, устранение пупочной и послеоперационных грыж, аппендэктомия.

В план обследования у всех больных входили: сбор жалоб и анамнеза, общеклинические исследования, исследование органов и систем. По показаниям проводили дополнительное обследование органов дыхания (ФВД) и желудочно-кишечного тракта (рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастродуоденоскопия, ирригоскопия), а также урологическое обследование (консультация уролога, УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря). В процессе обследования, лечения и наблюдения регистрировались возраст, рост и вес больных. Отмечали длительность выполнения вмешательства. В течение выполнения операции регистрировались интрао-перационные осложнения, технические сложности, обусловленные теми или иными причинами, диагностические находки и симультанные операции. В послеоперационном периоде уделяли особое внимание болевому синдрому, термометрии, состоянию раны, регулярности физиологических отправлений, срокам активизации больного. Оценивалась потребность в применении анальгетиков и длительность госпитализации. При необходимости проводились дополнительные обследования (УЗИ послеоперационной раны, рентгеноскопия органов грудной клетки).

Пластики пахового канала, применяемые в первой группе, а именно способы Бассини и Постемпски, были выполнены по общепринятым и описанным в литературе методикам.

Пластику пахового канала во второй группе, а именно, по Лихтенштейну с использованием полипропиленового эндопротеза, мы выполняли по методике автора, с использованием, разработанных нами технических приемов.

При этом, использовался идентичный по химической структуре материал - полипропилен. В подавляющем большинстве случаев это была отечественная сетка «Эсфил» производства «Линтекс» (Санкт-Петербург), реже «Prolene» производства «Ethicon» (Великобритания) и «SPMM» прозводства «Auto suture» (США). Операции выполнялись в большинстве случаев (89%) под местной анестезией, в качестве анестетика использовался 0,25% раствор новокаина, за исключением случаев (11%) операций по поводу больших и гигантских пахово-мошоночных грыж и симультанных операций, когда использовалась многокомпонентная анестезия с тотальной миоплегией и искусственной вентиляцией легких.

Суть операции сводилась к следующему: применяли разрез кожи и подкожной клетчатки на 2 см выше и параллельно паховой складке, длиной 5-10 см, в зависимости от толщины подкожной клетчатки. Апоневроз наружной косой мышцы рассекался вдоль волокон, на 2-3 см выше паховой связки. После вскрытия пахового канала тупо выделялась паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 2-3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок, а также пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетки. Осторожно выделялся семенной канатик и брался на держалку, а затем острым путем освобождался от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. При косой грыже обработка мешка производилась как при традиционных методиках - мешок вскрывался, выделялся из элементов канатика до шейки, прошивался, перевязывался и иссекался. При этом, одним или двумя швами на поперечную фасцию суживали внутреннее паховое кольцо. При прямой грыже мешок не вскрывался, а с помощью непрерывного шва погружался в брюшную полость. Для пластики, в основном, использовался сетчатый протез размером 8x12,5 см, в некоторых случаях, при небольшом или наоборот большом паховом проме-

жутке, при рецидивных или гигантских грыжах, брали сетку немного меньшего или большего размера. На медиальном конце углы сетки закруглялись, с латерального конца производили продольный разрез примерно на 2/3 длины протеза, так чтобы сверху была широкая бранша (2/3), а снизу - узкая (1/3). В конце разреза делалось круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика. Подготовленный протез укладывался под семенной канатик и фиксировался непрерывным швом сначала к влагалищу пирамидальной мышцы, затем к тканям над лонным бугорком или к надкостнице самого бугорка, при этом протез фиксировался к этим образованиям «внахлест» на 11,5 см, затем к связке Купера с подворотом ее нижнего края внутрь на 1 см и далее к Пупартовой связке, заходя не менее 2 см за уровень внутреннего пахового кольца. После этого сетка подшивалась 3-4 отдельными узловыми швами к внутренней косой мышце. Для профилактики послеоперационной невралгии использовался разработанный нами технический прием: обязательно визуализировался п. ¡1ео^ро§а51г1си8, для которого, в большинстве случаев, формировалось отверстие - разрез на 0,5-2 см от края сетки в проекции нерва, п. Нео§1ро§а8й1си5 проводили через это отверстие. Рационализаторское предложение № 1727, от 27.06.2005г. Затем широкая бранша протеза накладывалась поверх узкой так, чтобы семенной канатик оказался в приготовленном для него отверстии. Обе бранши сшивались между собой одним или двумя швами так, чтобы вновь сформированное внутреннее паховое кольцо пропускало только кончик пальца, и заправлялись под апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное пространство. Апоневроз сшивался край в край без натяжения, при этом диаметр вновь сформированного наружного пахового кольца значения не имел. Фиксация сетки и шва апоневроза во всех случаях производилась шовным материалом - полипропилен, с диаметром нити 2,0. Затем рана зашивалась послойно непрерывным косметическим швом. Для шва подкожной клетчатки и кожи использовался резор-бирующийся шовный материал - «ПГА», «Викрил» и «Полисорб» с диметром нити 3,0. Во всех случаях рана дренировалась силиконовым выпускни-

ком, который удалялся на следующие сутки, за исключением случаев больших и гигантских пахово-мошоночных грыж, когда применялось активное дренирование.

Для оценки эффективности выполненной операции, регулярно проводились контрольные осмотры оперированых пациентов. На осмотр пациенты приглашались на седьмые сутки, через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год после операции и далее ежегодно. Состояние не явившихся на осмотр пациентов контролировалось письменным анкетированием. Таким образом, ближайшие результаты в первой группе больных прослежены в 80% , во второй - в 92% случаев. По прошествии первого года после операции данные о результатах получены в первой группе больных в 80%, а во второй группе в 92% случаев. Со сроками наблюдения до 7 лет прослежены результаты лечения 67% больных в первой группе и от 1 года до 4 лет - 80% больных второй группы. В процессе лечения и наблюдения выполнялась видео - и фотодокументация отдельных этапов с согласия пациентов.

Для удобства обработки материала на каждого больного была заведена индивидуальная карта, схема которой представлена ниже.

Непосредственные и ближайшие результаты оценивали по количеству ранних послеоперационных осложнений и длительности оперативного вмешательства и госпитализации, отдаленные - по количеству рецидивов.

Результаты клинического исследования.

Сравнение ближайших и отдаленных результатов лечения проводилось в зависимости от перенесенного вида пластики пахового канала. Анализ результатов лечения выявил отсутствие интраоперационных осложнений и значительно большее количество послеоперационных осложнений в группе больных после традиционных видов пластики пахового канала (по Бассини и Постемпски) (таблица 2).

Таблица 2.

Структура и частота ранних послеоперационных осложнений после различных видов пластики пахового канала.

Группы Виды осложнений Пластика по Лихтенштейну Пластика по Бассини и По-стемпски

гематома п/о раны 2 (2%) 4 (4%)

серома п/о раны 0 4 (4%)

отек мошонки 3 (3%) 4 (4%)

нагноение п/о раны 0 2 (2%)

ИТОГО 5 (5%) 14 (14%)

Как видно из таблицы 2 использование герниопластики «без натяжения» с использованием ряда технических приемов позволило избежать таких осложнений, как скопление серозной жидкости и нагноение раны в области оперативного вмешательства. Частота развития послеоперационных гематом в паховой области достоверно отличалась в представленных группах в 2 раза.

Ближайший послеоперационный период после проведения пластики по Лихтенштейну с использованием полипропиленового эндопротеза протекал для пациентов гораздо легче. Отсутствие выраженного болевого синдрома в большинстве случаев, снижало количество применяемых анальгетиков и позволяло активизировать пациентов в день операции. Пациенты могли самостоятельно вставать с постели, передвигаться по палате и ухаживать за собой без посторонней помощи. Следует также добавить, что в группе пациентов перенесших герниопластику по Liechtenstein, применение наркотических анальгетиков потребовалось всего в 9,0% случаев, тогда как в группе пациентов после традиционных пластик применение промедола потребовалось в 90% случаев! Длительность обезболивания и среднее количество анальгина на курс анальгезии оказались значительно ниже во второй группе в среднем в 3,5 раза.

Частота осложнений со стороны периферической нервной системы также встречалась реже в группе больных, перенесших пластику по Лихтенштейну (таблица 3).

Таблица 3.

Частота невралгий и парастезий после различных видов пластики пахо-

вого канала.

Группы Виды осложнений Пластика по Лихтенштейну Пластика по Бассини и Постемпски

невралгии 6 (6%) 10 (10%)

парестезии 2 (2%) 5 (5%)

итого 8 (8%) 15 (15%)

Невралгии на 7 сутки после операции выявлены в 10% и 6,0% случаев соответственно в первой о второй группах. Парестезии - в 5,0% и 2,0% случаев соответственно.

Менее выраженный болевой синдром и ранняя активизация после выполнения пластики по Liechtenstein способствовали значительному сокращению периода пребывания в стационаре после операции и более быстрой физической и социальной реабилитации (примерно в 2 раза быстрее по сравнению с пациентами первой группы) (таблица 4).

Таблица 4.

Анализ раннего послеоперационного периода у пациентов после различных

методов герниопластики.

Вид пластики По Лихтенштейну По Бассини и Постемпски

Средний срок пребывания в стационаре после операции 4,3+0,8 суток 7,5+1,4 суток

Сроки возврата к привычным физическим нагрузкам 28,5+7,4 суток 64,1+12,9 суток

В отдаленные сроки после операции (от 1 до 8 лет) рецидив заболевания отмечен у 12% пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших традиционные виды пластик (Bassini и Postempski) и всего у 2,0% пациентов, перенесших пластику пахового канала по Liechtenstein.

Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения паховой грыжи различными видами герниопластики у больных пожилого и старческого возраста (практически у всех них имеется возрастная атрофия мышечной ткани, а также масса сопутствующих заболеваний!), доказывает, что «ненатяжные» виды герниопластики сопровождаются менее выраженной хирургической травмой, значительно меньшим количеством послеоперационных осложнений, менее выраженным болевым синдромом, более коротким реабилитационным периодом и значительно меньшим количеством рецидивов.

Из вышесказанного следует, что методы пластики пахового канала «без натяжения» могут быть операцией выбора у лиц пожилого и старческого возраста. Проведение этих операций может, и существенным образом снижает социально-экономические затраты учреждений здравоохранения на лечение этой группы пациентов с паховыми грыжами. Преимущества метода наиболее очевидны при полном разрушении задней стенки пахового канала, когда собственные ткани непригодны для надежной пластики и у больных с врожденной несостоятельностью соединительной ткани. Отдельно рассматривается вопрос о рецидивных паховых грыжах, когда основными препятствиями для пластики являются сложность анатомических взаимоотношений и дефицит собственных тканей. Поэтому только аллопластические методы пластики способны справиться с указанными проблемами, т.к. при них не возникает необходимости сложной препаровки тканей и их натяжения. Таким образом, операция Лихтенштейна показана при всех видах паховой грыжи у пациентов пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ:

1.Пластика передней брюшной стенки в области пахового канала по Лихтенштейну у больных пожилого и старческого возраста с использованием полипропиленового эндопротеза не сопровождается специфическими осложнениями. После ее проведения общее количество послеоперационных осложнений составляет 5,0%, что в среднем в три раза ниже, а количество послеоперационных невралгий в два раза ниже, чем при выполнении традиционных видов пластики.

2. Проведение пластики по Лихтенштейну у пациентов пожилого и старческого возраста, возможно и в большинстве случаев проводится под местной анестезией, что позволяет оперировать тех больных, которым до этого было отказано в операции.

3. Проведение пластики по Лихтенштейну у пациентов пожилого и старческого возраста приводит к снижению, в среднем в 2-2,5 раза количества дней пребывания пациентов в стационаре (4,3 дн.) после операции, а также физической и социальной реабилитации пациентов (28,5дн.).

4. Проведение пластики по Лихтенштейну у больных пожилого и старческого возраста с использованием полипропиленового эндопротеза, при правильном ее исполнении, приводит к снижению, в среднем в 6! раз рецидивов заболевания. Так количество рецидивов грыжи после пластики задней стенки пахового канала у больных этой группы по Бассини и Постемп-ски составляет 12%!

5. У пациентов пожилого и старческого возраста пластика по Лихтенштейну с использованием полипропиленового протеза показана при всех видах паховых грыж, особенно при «сложных» грыжах.

Практические рекомендации:

1. Учитывая преимущества методов пластики пахового канала «без натяжения»: простота в исполнении, надежность, легкопереносимый пациентами послеоперационный период, возможность выполнения под местной анестезией - пластика по Лихтенштейну рекомендована в ежедневной практике хирургов при лечении паховых грыж у больных пожилого и старческого возраста. Специфических противопоказаний к ее проведению нет.

2. Для профилактики послеоперационной невралгии необходимо бережно обращаться с нервами, идущими в паховой области. Так мы рекомендуем визуализировать п. ileogipogastricus, для которого, в большинстве случаев, необходимо формировать отверстие - разрез на 0,5-2 см от края сетки в проекции нерва, через это отверстие и проводится сам нерв.

3. Выполняя любые виды пластики пахового канала, необходимо контролировать все «слабые» места подвздошно-паховой области, которых особенно много у пациентов данной возрастной группы, и предпринимать меры по их укреплению.

4. В качестве профилактики тромбоэмболии перед операцией всем больным пожилого и старческого возраста, независимо от наличия или отсутствия варикозной болезни, желательно проводить эластическую компрессию нижних конечностей эластичными бинтами. В качестве профилактики инфекционных осложнений в ходе операции вводить внутривенно цефалоспорины. В ходе операции широко пользоваться растворами хлоргексидина биглюконата и фурациллина (1:5000) для промывания раны. Через 2-3 часа после операции больных активизировать, так чтобы в день операции они к вечеру вставали с постели.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Жолтиков В.В. Изучение состояния мышечной ткани в условиях натяжения/Н.В.Туркина, С.Н. Новикова, П.П. Ершов, С.А. Красовский, В.В. Жолтиков // «Актуальные вопросы герниологии»: Материалы 3-й международной конференции - Москва: 2003.- С.44-45.

2. Жолтиков В.В. Морфофизиологические исследования мышц в условиях хронического натяжения/ Н.В. Туркина, С.Н. Новикова, П.П. Ершов, С.А. Красовский, В.В. Жолтиков // Приложение к журналу «Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова», - 2003г. - № 1. - С.191-192.

3. Жолтиков В.В. Больной с грыжей/ Туркина Н.В., Жолтиков В.В. // Медицинская сестра, - 2004г. - №4. - С.28-32.

4. Жолтиков В.В. Боль и выздоровление после герниопластики паховых и бедренных грыж у пациентов пожилого и старческого возраста/ Н.В.Туркина, В.В. Жолтиков // Восстановительная медицина и эрготерапия в СевероЗападном регионе: Сборник научных трудов. - СПб.: СПбГМА им. Мечникова, 2004. - С.100-102.

5. Жолтиков В.В. Реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста после герниопластики с использованием методики «без тканевого натяжения/ Н.В Туркина, В.В. Жолтиков // Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе: Сборник научных трудов. - СПб.: СПбГМА им. Мечникова, 2004. - С. 106.

6. Жолтиков В.В. Лечение паховых грыж у пациентов пожилого и старческого возраста по методике Лихтенштейна/Н.В.Туркина, В.В. Жолтиков, К.Н. Енгоян, Е.В. Вощинин, П.П. Ершов // Врач, - 2005. - № 1. - С.ЗЗ.

7. Жолтиков В.В. Уход за прооперированными пациентами: Учебно-методическое пособие/ Н.В.Туркина, А.И. Петрова, Л.Ф. Джуринская, А.Б. Филенко, C.B. Шарин, О.В. Васильев, Е.В. Вощинин, В.В. Жолтиков - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005.- 44с.

8. Свидетельство на полезную модель № 24097, Российская Федерация. Маска для ведения ингаляционного наркоза мелким подопытным животным при экспериментальных исследованиях / Туркина Н.В., Жолтиков В.В., Ершов П.П., Новикова Н.С., Мруе Ю.А.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет. - 2001135639; За-явл. 24.12.01; Опубл. 27.07.02.

9. Свидетельство на полезную модель № 23768, Российская Федерация. Устройство для подачи ингаляционных анестетиков у мелких экспериментальных животных / Туркина Н.В., Жолтиков В.В., Ершов П.П., Новикова Н.С., Мруе Ю.А..; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет. - 2001135638; Заявл. 24.12.01; Опубл. 27.07.02.

10. Жолтиков В.В. Методические указания к профессиональной практике по сестринскому делу: Учебно-методическое пособие/ Н.В.Туркина, А.И. Петрова, Л.Ф. Джуринская, А.Б. Филенко, Е.В. Вощинин, В.В. Жолтиков - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005,- 19с.

11. Жолтиков В.В. Тестовый контроль знаний по общему уходу за больными: Учебно-методическое пособие/ Н.В.Туркина, А.И. Петрова, Л.Ф. Джуринская, А.Б. Филенко, Е.В. Вощинин, В.В. Жолтиков - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005.- 31с.

Лицензия ЛР № 020614 Подписано в печать 10 11 05 г Заказ № 536 Формат бумаги 60 х 84/16 Тираж 100 экз уел п л 1 0 Адрес типографии г Санкт-Петербург, Красногвардейская пл , 3 ООО «КАРО-НЕВА»

022 40 1

РНБ Русский фонд

2006-4 22640