Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза

На правах рукописи

МОЛОФЕЕВ АНАТОЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Специальность: 14, 00,26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете и Ульяновском государственном университете

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Морозова Татьяна Ивановна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Корнилова Зульфира Хусанновна доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич доктор медицинских наук Сон Ирина Михайловна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Ярославская медицинская академия

Защита состоится 8 июня 2004 г. в «АЗ?.» часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулёза Российской академии медицинских наук.

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Г У Центрального НИИ туберкулёза РАМН

Автореферат разослан $ . О ^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Успехи в борьбе с туберкулезом в Ульяновской области, как и во всей России, в конце 80-х гг. породили уверенность в возможности быстрого снижения заболеваемости населения туберкулезом и ликвидации его как распространенного заболевания. Для этого имелись веские основания: с 1982 по 1991 гг. заболеваемость и смертность населения области от туберкулеза снизились в 2 раза, распространен-ность-в 1,7 раза.

Однако еще в начале 80-х годов темпы снижения заболеваемости туберкулёзом в России замедлились, в её клинической структуре увеличился удельный вес инфиль-тративных и деструктивных форм туберкулёза (Иванова Е.С. и соавт., 1986). При этом создавалось впечатление, что противотуберкулезные мероприятия, в частности флюорографические осмотры, при низкой заболеваемости не позволяют обеспечить её снижение и в значительной мере работают «вхолостую» (Кучеров А. Л.,1989).

По данным литературы, замедление роста и даже стабилизация показателя заболеваемости происходило практически повсеместно (Двойрин М. С. и соавт., 1989; Молотков В. Н. и соавт., 1984). Замедление темпов снижения заболеваемости объяснялось двумя основными группами причин: первая группа связана с успехами фтизиатрии и всего здравоохранения в борьбе с туберкулёзом и вторая - с отрицательным влиянием на заболеваемость социальных факторов (Кучеров A. Л., 1989). Такое объяснение не вызывает принципиальных возражений, но недостаточно раскрывает суть изменений, происходящих в движущих факторах эпидемического процесса, и не позволяет прогнозировать направления его динамики.

В начале 90-х гг. появились первые сообщения об ухудшении эпидемической ситуации не только в России, но и во всем мире. В 1993 г. ВОЗ было объявлено, что туберкулез вышел из-под контроля и находится «в критическом положении во всем мире». Туберкулез был объявлен глобальной проблемой, наносящей человечеству колоссальный экономический и биологический ущерб (Хоменко А. Г., 1995; Шилова М. В. и соавт., 1995; Annas G. J., 1993; Hauward I. et al., 1995, Rider H. L., 1995). Произошли серьезные изменения в клинической структуре заболеваемости в сторону увеличения инфильтративных, диссеминированных и деструктивных форм туберкулёза (Закопайло Г. Г. и соавт., 1993), быстрыми темпами растет заболеваемость детей и подростков (Митинская Л. А. и соавт., 1995; Аксенова В. А., 2002;). Особенно напряженная ситуация сложилась в пенитенциарной системе России, где заболе-

ваемость туберкулёзом на порядок выше остального населения (Пунга В.В. и соавт., 1997; Краснов В. А., 1997).

Среди причин, способствовавших обострению ситуации по туберкулёзу в России, называют социально-экономический кризис и ухудшение жизненного уровня населения (Хоменко А. Г., 1995; Пунга В. В. и соавт.,1997; Шевченко Ю. Л., 2000), снижение эффективности и уровня активности противотуберкулезных мероприятий (Хоменко А. Г., 1997; Шилова М. В.,2002).

Все указанные отрицательные особенности развития эпидемического процесса по туберкулёзу в России характерны и для Ульяновской области. Однако в научной литературе нет ответов на многие вопросы, касающихся негативных тенденций эпидемиологии туберкулёза в современных условиях. Указанные тенденции носят устойчивый характер и требуют принятия адекватных управленческих мер. Решение таких задач возможно на основе системного подхода в изучении закономерностей развития эпидемического процесса при туберкулёзе и анализа участия его основных движущих факторов в формировании заболеваемости населения.

Недостаточная изученность вышеуказанного комплекса вопросов, их несомненная актуальность, теоретическая и практическая значимость послужили основанием -для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Выявить современные закономерные тенденции процесса по туберкулёзу и разработать рекомендации туберкулёзных мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию туберкулёза и историю развития противотуберкулёзной службы Ульяновской области с 1912 по 2002 гг.

2. Установить взаимосвязь вариантов клинического течения туберкулёза с периодами развития эпидемического процесса.

3. Выявить закономерности участия основных движущих факторов эпидемического процесса в формировании заболеваемости населения туберкулёзом при разных уровнях организации противотуберкулёзных мероприятий.

4. Провести анализ динамики эпидемических показателей по туберкулёзу с 1960 по 2002 гг. среди разных возрастных групп населения.

развития эпидемического по оптимизации противо-

5. Выяснить особенности течения туберкулёза у лиц с различными генетическими факторами крови и этнической принадлежностью.

6. Дать развернутую характеристику эпидемиологии туберкулёза в пенитенциарных учреждениях Ульяновской области.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые:

1. Изучена эпидемиология туберкулёза и развитие системы оказания противотуберкулёзной помощи населению Ульяновской области за 90 лет.

2. Установлена взаимосвязь вариантов течения туберкулёза с клинической структурой заболеваемости и характером течения эпидемического процесса.

3. Применены системный подход в эпидемиологии туберкулёза и анализ основных движущих факторов эпидемического процесса, разработана схема их взаимодействия.

4. Выявлены дополнительные «группы риска» заболезакия туберкулёзом среди лиц с разными генетическими факторами крови в основных этнических группах населения, проживающих на территории Ульяновской области.

5. Установлены и объяснены причины напряжённой эпидемической ситуации в пенитенциарных учреждениях.

Практическая значимость

1. Изучение эпидемиологии туберкулёза и динамики развития противотуберкулёзной службы позволило провести ретроспективный анализ участия движущих факторов эпидемического процесса на разных этапах его развития и оценить эффективность противотуберкулёзных мероприятий.

2. Анализ вариантов течения туберкулёза объясняет причины утяжеления клинической структуры заболеваемости в разных условиях развития эпидемического процесса.

3. Изучение особенностей эпидемиологии и клиники туберкулёза у лиц с разными генетическими факторами крови и этнической принадлежностью позволило учесть их при профилактике и лечении заболевания.

4. Применение методики системного подхода и анализа участия основных факторов эпидемического процесса в формировании заболеваемости позволяет оценить ситуацию по туберкулёзу и принять адекватное управленческое решение в организации противотуберкулёзных мероприятий.

5. Анализ особенностей эпидемического процесса в пенитенциарных учреждениях способствовал выявлению причин роста заболеваемости, что позволило учесть их при планировании противотуберкулёзных мероприятий среди заключенных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Ульяновская область является одним из звеньев в цепи закономерностей развития эпидемической волны туберкулёзного процесса в России.

2. Варианты течения туберкулёза существенно влияют на формирование клничес-кой структуры заболеваемости и характер течения эпидемического процесса.

3. Применение системного подхода в эпидемиологии туберкулёза и анализа взаимодействия основных факторов эпидемического процесса позволяют адекватно оценить его состояние и динамику.

4. При планировании и проведении противотуберкулезных мероприятий целесообразно учитывать этническую принадлежность населения и генетические факторы крови.

5. Основными причинами роста заболеваемости туберкулёзом в пенитенциарных учреждениях являются: увеличение количества заключённых, ухудшение бытовых условий их содержания и высокая инфицированность микобактериями туберкулёза.

Внедрение в практику

Результаты исследования использованы при подготовке с участием автора нормативных, организационно - методических и программных документов, направленных на охрану здоровья населения Ульяновской области и совершенствование противотуберкулёзной помощи.

1. Нормативные документы:

- Молофеев А. Н., Зыков В. М., Салахиева Р. М., Нафеев А. А., Никишина Н. М. Профилактика внутрибольничных заражений туберкулёзом сотрудников бактериологических, клинико-диагностических лабораторий и посевных пунктов противотуберкулёзных учреждений Ульяновской области (методические указания). — Ульяновск. -1996. - 27с.

- Меркулов А. В., Нафеев А. А., Молофеев А. Н. Общие требования по профилактике туберкулёза (методическое пособие для врачей). — Ульяновск. — 1999. -24 с.

2. Программные документы:

- Постановления Ульяновского облисполкома №501 от 6.10.1987 г. «О мерах по усилению борьбы с туберкулезом скота в колхозах н совхозах области».

- Постановление Главы администрации Ульяновской области № 600 от 25.12.1992 г. «Об усилении борьбы с туберкулёзом в области».

- Программа борьбы с туберкулёзом в Ульяновской области на 1996 - 2000 гг.

3. Приказы областного комитета здравоохранения: № 449 (1987 г.), № 411 (1989 г), № 504 (1991 г.), № 303 (1993 г.), № 184/28 (1994 г.), № 338 (1996 г.).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность здравоохранения Ульяновской области. Диссертационные материалы используется в учебном процессе Института медицины и экологии Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II (ХП) съезде врачей-фтизиатров (Саратов, 1994), на 3-Й Российской научно-практической конференции фтизиопедиат-

ров «Туберкулёз у детей и подростков» (Москва, 1997), на международной конференции ПО БОПрОСЗМ СОЦИаЛЬНОГО обсЛуЖИВЗНИЯ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТарЧССКСГС БОЗраС-

та (Ульяновск, 1997), на IV (XIV) съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), на I Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), на конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии (Н. Новгород, 1999), на 3-й конференции «Проблемы профилактики социально-значимых заболеваний в УИС» (Н. Новгород, 2002), на межрегиональных научно-практических конференциях врачей (Ульяновск, 1978-2003), на VII съезде фтизиатров России (Москва, 2003). Публикации

По теме диссертации опубликовано 52 работы, в том числе 4 методических рекомендаций и 48 статей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 220 отечественных и 100 иностранных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 34 рисунками и тремя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения задач, поставленных в настоящей работе, обобщены и проанализированы материалы по противотуберкулезной службе Ульяновской области из фондов областного архива за 1920-1940 гг. и статистической отчетности Ульяновского городского и областного противотуберкулезных диспансеров за 1953 - 2002 гг.

Изучение вариантов клинического течения туберкулеза проведено по медицинским и специально разработанным картам 496 впервые диагностированных больных туберкулёзом, находившихся на лечении в Ульяновском областном тубдиспансере с 1989 по 1995 гг. При обследовании пациентов кроме общеклинических методов применялась методика Московского НИИТ «Лабораторный способ уточнения типа течения туберкулёза легких» (Смирнова Н. А., Старастенко Е. В., Салпагаров А. М. Информ. письмо МЗ РФ № 23/11-616 от 27.09.1988 г.). При изучении вариантов течения туберкулеза использовались статистические материалы Ульяновского областного тубдиспансера по структуре заболеваемости за 1953-1955 гг., 1970-1972 гг. и 1985-1987 гг.

Анализ динамики эпидемических показателей заболеваемости, распространенности, смертности, рецидивов туберкулеза и их клинической структуры проведен с использованием данных статистической отчетности по туберкулёзу за 1960-2002 гг. по г. Ульяновску и Ульяновской области.

Структура заболеваемости населения туберкулезом за 1968-1972 гг. была изучена по «ф. 89/у» у 1025 впервые выявленных больных туберкулёзом, а анализ динамики и структуры заболеваемости туберкулёзом населения Ульяновской области за 1988-1997 гг. проведен по «ф. 89/у» у 5129 впервые выявленных больных.

Изучение причин смерти у 243 больных, находившихся на лечении в стационаре Ульяновского городского тубдиспансера в 1974-1980 гг., было проведено по медицинским картам и протоколам вскрытий (по МКБ-ГХ, ВОЗ, Женева, 1975), Причины смерти у 56 пациентов, умерших в первый год взятия на учет по туберкулёзу, за 1993-1995 гг. и структура смертности за 1999-2001г. (229 случаев) были изучены по медицинским картам и протоколам вскрытий, а при определении причин смерти применялась МКБ-Х (ВОЗ, Женева, 1998г.).

Причины рецидивов туберкулеза органов дыхания изучены по медицинским и специально разработанным картам у 198 больных, находившихся на лечении в Ульяновском городском тубдиспансере в 1972-1975 гг., у 117 больных с рецидива-

вами, находившихся на лечении в стационаре Ульяновского областного тубдиспансера за 1989-1993 гг. и у 158 пациентов-за 1998-2001 гг.

Изучение особенностей развития эпидемического процесса при туберкулёзе у детей и подростков проведено по статистическим данным областного тубдиспансера, а анализ причин, которые могли способствовать заболеванию, - по амбулаторным картам 164 детей, заболевших туберкулёзом в 1987-1996 гг.

Особенности течения туберкулеза у лиц с разными генетическими факторами крови, половой и этнической принадлежности изучены по медицинским картам 1496 больных туберкулезом органов дыхания, находившихся на лечении в стационаре областного тубдиспансера с 1988 по 1995 гг. Из общего количества больных - 791 пациентов были с впервые выявленным туберкулёзом, 482 - из контингентов диспансера и 223 - из числа умерших от туберкулёза. Все исследуемые больные взяты методом сплошного отбора, а в качестве контроля использованы данные Ульяновской областной станции переливания крови о распространенности групп крови и резус-фактора среди населения Ульяновской области за 1987 год по данным безвозмездного донорства (19812 доноров).

При изучении особенностей эпидемиологии туберкулеза в пенитенциарных учреждениях использовались статистические материалы медицинского отдела управления исполнения наказания Министерства Юстиции России по Ульяновской области за 1989-2001 гг.

Обработка полученных результатов исследований осуществлялась методами логического, математического и статистического анализов. При расчете основных характеристик вариационных рядов по эпидемическим и другим показателям вычислялось значение среднеарифметической (М) и ошибки среднеарифметической (т). Достоверность различий средних величин оценивалось по критерию Стьюдента (Мерков А. М., Поляков Л. Е. Санитарная статистика, 1974, 284 с). При анализе эпидемической ситуации использовалось пособие для врачей (Гращенкова О. В., Васильев А. В., Ряснянская Т. Б. Методы математического анализа эпидемической ситуации по туберкулёзу. - С.-Пб. -1998. - 25 с). Статистическая обработка материалов в Главе 7 проводилась путём вычисления показателя соответствия качественных признаков Хи-квадрат (Большое Л. Н., Смирнов Н. В., Таблицы математической статистики. - М. -1983. - 416 с).

В работе применялись современные программные комплексы Microsoft Windows - 98, Microsoft Word - 2000 (версия 9,0) и Microsoft Excel - 2000 (версия 9,0).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

В соответствии с целями и задачами исследования была изучена история развития системы оказания противотуберкулёзной помощи населению Ульяновской области и её влияние на динамику эпидемического процесса по туберкулёзу за 90 лет: с 1912 по 2002 годы.

Исследование показало, что по уровню развития системы противотуберкулёзной помощи (ПТМ) населению и качественным признакам развития эпидемического процесса (ЭП) по туберкулезу указанный временной интервал можно разделить на четыре периода: первый-1912-1942 гг., второй-1943-1960 гг., третий -19611991 гг. и четвертый -1992-2002 гг.

Первый период (1912-1942 гг.) - организация противотуберкулезной службы, наработки основных организационных форм борьбы с туберкулёзом и изучение его эпидемиологии. В начале 20-х гг. заболеваемость населения достигала 5200, смертность - 243 на 1001 тыс.,а инфицированность туберкулёзом детей до 14 лет — 80%. В этот период эпидемический процесс по туберкулезу был практически неуправляемым вследствие маломощности противотуберкулёзной службы и отсутствия реальных рычагов влияния на него. Развитие эпидемического процесса в этом периоде ограничивалось только уровнем естественной резистентности населения к туберкулёзу. Высокая заболеваемость и смертность были обусловлены большим риском (супер)ин-фицирования населения туберкулёзом, социально-экономическим кризисом 20-х гг., отсутствием специализированной помощи и низкой санитарной культурой.

С организацией в Симбирске диспансера (1923 г.) появились первые противотуберкулёзные мероприятия по линии медицины и социальной помощи больным туберкулезом: с начала 30-х годов проводилась вакцинация БЦЖ, применялся лечебный пневмоторакс. В 1931 г. статус диспансера был понижен до отделения при одпой из поликлиник города. В конце 30-х гг. в Ульяновске ежегодно регистрировалось 2-2,5 тыс. больных туберкулёзом, из них дети составляли около 25 %, один очаг туберкулёзной инфекции приходился на 125 жителей города. В 1936 г. в связи с неблагополучной ситуацией по туберкулёзу в Ульяновске был вновь открыт противотуберкулёзный диспансер со стационаром на 50 коек. В штатах диспансера было 3 врача и 5 медицинских сестер.

Второй период (1943-1960 гг.) — период бурного развития противотуберкулёзной службы области, что явилось следствием образования Ульяновской области и выхода в 1943 г. постановления Совнаркома СССР «О мероприятиях по борьбе с

туберкулёзом». В этот период была создана широкая сеть противотуберкулёзных учреждений, количество специализированных коек выросло до 983 (в том числе 423 стационарных), число врачебных ставок увеличилось до 76, улучшилась техническая оснащённость службы рентгеновским и лабораторным оборудованием. Фтизиатрический приём с наложением лечебного пневмоторакса был организован в 26 из 30 районов области. К концу 50-х годов противотуберкулёзная служба области получила реальные рычаги управления эпидемическим процессом при туберкулёзе: появились первые противотуберкулёзные препараты и флюорографический метод осмотров населения на туберкулёз. Заболеваемость туберкулёзом снизилась до 104,1, а смертность до 23,0 на 100 тыс., но эпидемическая ситуация еще продолжала оставаться неблагоприятной.

В третьем периоде (1961-1991 гг.) служба достигла наибольшего развития и серьёзных успехов в борьбе с туберкулезом. В области были проведены широкие мероприятия по профилактике и раннему выявлению туберкулёза, внедрены высокоэффективные методы консервативного и хирургического лечения (1962 г.), организовано лечение и диспансеризация больных туберкулёзом, страдающих алкоголизмом (1975 г.), улучшилась диагностика туберкулеза. В этот период была значительно укреплена материально-техническая база Ульяновского городского и областного диспансеров, количество специализированных коек выросло до 1200, улучшилась оснащённость лечебно-профилактических учреждений области флюорографической техникой, осмотры населения на туберкулез достигли 80%. Эффективность лечения ВД больных в 1985 г по закрытию полостей распада достигла 87,9 %, по прекраще-щению бактериовыделения - 96,2 %. В третьем периоде роль экзогенной инфекции в формировании заболеваемости населения туберкулёзом была существенно ограничена. Если в 1970 году один очаг туберкулёзной инфекции приходился на 1,5 тыс. жителей, то в 1989 г. — на 2,7 тыс. Это привело к снижению заболеваемости детей и подростков до 5,8 и 15,5 на 100 тыс. соответственно, значительно снизилась заболеваемость внелегочными формами туберкулёза. Туберкулёз был серьёзно потеснён в социально благополучных слоях населения, заболеваемость снизилась до 28,8 на 100 тыс. (РФ - 34,2), а смертность от туберкулёза - до 5,0 на 100 тыс. населения (РФ -7,9). К 1990 г. по основным эпидемическим показателям и уровню организации противотуберкулёзных мероприятий Ульяновская область вошла в число лучших территорий России. Однако в конце 80-х годов на фоне благоприятной эпидемической ситуации темпы снижения заболеваемости замедлились, а её клиническая структура

ухудшилась. Ситуация по туберкулёзу требовала углублённого анализа и адекватных управленческих решений.

Четвертый период (1992-2002 гг.) приходится на годы социально-экономического кризиса в стране и его можно охарактеризовать как период депрессии в борьбе с туберкулезом и ухудшения основных эпидемических показателей. Финансирование службы сократилось более чем на 50 %, появились серьезные трудности не только в содержании материально-технической базы службы, но и в проведении профилактических и лечебно-диагностических мероприятий. Вследствие снижения активности проведения противотуберкулёзных мероприятий (ПТМ) среди населения в эпидемическом процессе проявились отрицательные тенденции: заболеваемость (по ф. № 8) к 2002 г. выросла до 69,8 на 100 тыс. (ПФО - 78,9; РФ - 88,2), распространенность - до 213,6 (ПФО - 244,7; РФ - 268,6) и смертность - до 14,2 на 100 тыс. (ПФО - 14,8; РФ - 21,5). Значительно ухудшилась структура клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных и снизилась эффективность его лечения.

Несмотря на серьёзное ухудшение ситуации, основные эпидемические показатели по туберкулёзу в Ульяновской области в 2002 г. остаются лучше, чем в среднем по Приволжскому федеральному округу (ПФО) и России. Это объясняется тем, что к началу экономического кризиса область подошла с благоприятной эпидемической ситуацией и высоким уровнем активности противотуберкулёзных мероприятий. Даже в условиях кризиса осмотры населения на туберкулёз выросли с 60,2 % в 1991 г. до 68,2 % в 2002 г., в том числе методом флюорографии - 63,8 % (ПФО - 60,5 %; РФ - 58,8 %), ликвидированы очаги туберкулёза среди животных, значительно усилены ПТМ в пенитенциарных учреждениях, в г. Ульяновске открыты 4 детских сада на 480 мест для профилактического лечения инфицированных туберкулёзом детей.

С целью изучения эпидемиологии туберкулёза и влияния на эпидемический процесс системы противотуберкулёзных мероприятий проведен ретроспективный анализ динамики клинической структуры заболеваемости у впервые диагностированных больных туберкулёзом органов дыхания за три периода: 1954—1955 гг., 1970-1972 гг. и 1985-1987 гг.

Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в 1954-1955 гг. была тяжелой: противотуберкулезные препараты только начали внедряться в лечебную практику; охват населения осмотрами на туберкулёз составлял около 5%; больные выявлялись в основном «по обращению»; в структуре заболеваемости отмечался высокий удельный вес диссеминированных и фиброзно-кавернозных форм (11,4% и 22,8%); дети и под-

ростки среди впервые выявленных больных туберкулёзом составляли около 50 %.

В 1970-1972 гг. осмотры на туберкулёз выросли до 50-60 %, при которых выявлялось около 70 % всех взятых на учет больных, совершенствовались методы диагностики и лечения заболевания. В структуре заболеваемости произошли существенные перемены: значительно снизился удельный вес запущенных случаев и вырос удельный вес очаговых и инфильтративных форм туберкулёза.

В 1985-1987 гг. интенсивность ПТМ еще более возросла, достигнут наиболее высокий уровень осмотров населения (80 %-85 %) и значительно улучшилась ситуация по туберкулёзу, удельный вес детей и подростков среди заболевших снизился до 5 %. Однако на фоне улучшения эпидемической ситуации в структуре клинических форм туберкулёза у ВД больных произошли негативные перемены: удельный вес очаговых форм снизился с 54,15% до 30,11% (р < 0,05), а инфильтративных -повысился с 27,45 % до 53,15 % (р < 0,05), вырос удельный вес деструктивных форм заболевания. Кроме этого суммарный удельный вес очагового и инфильтративного туберкулеза в структуре заболеваемости вырос с 59,6 % в 1954-1955 гг. до 83,26 % в 1985-1987 гг. Следовательно, значимость этих двух клинических форм в эпидемическом процессе за прошедшее время значительно выросла. Найти объяснение этим изменениям можно при изучении влияния вариантов течения туберкулёза органов дыхания на формирование структуры заболеваемости.

Различают два основных варианта (типа) течения туберкулёзного процесса: первый - с преимущественно экссудативной и второй - с продуктивной тканевой реакцией. Для первого типа характерны острое (подострое) начало, прогрессирующее течение и манифестные формы туберкулёза. Для второго типа характерно торпидное течение процесса с малой симптоматикой. Изучение удельного веса вариантов течения туберкулеза у впервые выявленных бальных показало, что у 62,1 % пациентов отмечен первый и у 37,9 % — второй тип течения заболевания. Для больных с ин-фильтративным туберкулёзом в 77,7 % случаев был характерен первый (экссудатив-ный) вариант, а у больных очаговым туберкулезом в 72,7 % случаев отмечен второй (продуктивный) тип течения заболевания. Указанные клинические формы в общей структуре заболеваемости туберкулёзом органов дыхания занимают около 80 % и поэтому являются индикаторами удельного веса вариантов течения туберкулёза в клинической структуре заболеваемости, характеризуя состояние эпидемического процесса.

Исследование показало, что у пациентов с первым типом тканевой реакции отме-

чено значительно более тяжелое течение болезни: почти в два раза чаще регистрировались деструктивные формы (54,5 % против 25,5 %; р < 0,01) и бактериовыделе-ние (56,17 % против 26,06 %; р < 0,01). Следовательно, увеличение в структуре заболеваемости удельного веса пациентов с первым типом течения процесса ухудшает структуру заболеваемости и осложняет течение эпидемического процесса.

В формировании контингентов заболевших туберкулёзом с учетом разных вариантов течения процесса имеются существенные различия. Контингенты заболевших с первым вариантом течения заболевания формируются и выявляются как при контрольных осмотрах, так и в период между сроками их проведения. В силу особенностей клинического течения заболевания они чаще выявляются «по обращению». Больные со вторым вариантом течения реже обращаются за медицинской помощью и могут накапливаться среди паселения. При проведении массовых флюорографических осмотров эта особенность проявляется тем, что в структуре показателя заболеваемости на первых порах возрастает удельный вес продуктивных, преимущественно очаговых, форм туберкулёза (табл.1). В дальнейшем удельный вес очаговых форм снижается, но одновременно растет удельный вес экссудативных, в основном инфильтративных, форм туберкулёза:

Таблица 1

Структура клинических форм туберкулёза легких у впервые выявленных больных в г. Ульяновске за 1968-1972 гг. ( в % ).

Формы туберкулёза 1968 г. 1969 г. 1970 г. 1971г. 1972 г.

1 2 3 4 5

Диссеминироваяый а 9,4 8,14 5,8 23 3,3

Очаговый Ь 38,0 45,35 59,4 55,1 46,96

Инфильтративный с 39,0 35,5 21,4 28,0 34,25

Туберкуломы (1 4,2 5Л 6,7 1 7Л 8,3

Кавернозный е 2,1 - - 0,4 1,66

Фиброзно - кавернозный Г 2,6 - 0,45 0,8 1,66

Плевриты 8 4,7 5,81 6,25 6,3 3,87

Из них имели распады: ь 41,1 40,1 30,36 34,0 34,2

Примечание: р,,.^ <0,01; р,МЛ<0,05; р14_зк <0,001; рзк_!4 <0,02;

Р„-зс <0,001; р3с.5с<0,01.

Так, изучение структуры клинических форм туберкулёза органов дыхания за 1968-1972 гг. показало, что на фоне улучшения ситуации по туберкулёзу произо-

шли благоприятные изменения в структуре заболеваемости: снизилось количество заболевших деструктивными формами и вырос удельный вес пациентов с очаговым туберкулёзом. Но если в 1968-1970 гг. их удельный вес повысился с 38,0 % до 59,4 % (р < 0,01), то в 1971-1972 гг. удельный вес очаговых форм на фоне роста уровня осмотров населения на туберкулёз уменьшился до 47,0 % (р < 0,02). Удельный вес инфильтративных форм туберкулёза в 1968-1970 гг. снизился с 39,0 % до 21,4 % (р < 0,001), а в 1971-1972 гг. вновь увеличился до 34,25 % (р < 0,01). Приведенные данные подтверждают тезис о склонности больных с преимущественно продуктивным вариантом течения туберкулёзного процесса к накоплению среди населения.

Изучение динамики заболеваемости населения Ульяновска туберкулёзом (табл. 2) показало, что с 1970 по 1987 гг. она снизилась с 68,29 до 30,66 па 100 тыс.

Таблица 2

Заболеваемость взрослого населения г. Ульяновска туберкулёзом органов дыхания в 1970 и 1987 гг (на 100 тыс. населения).

Клинические формы туберкулёза 1970 год 1987год

1. Дяссеминированный 3,96 2,0

2. Очаговый 40,55 9,0

3. Инфильтративный 15,55 16,33

4. Кавернозный и фиброзно-кавернозный 0,91 ОДО

5. Прочие формы туберкулеза 732 3,13

Всего: 68,29 30,66

Снижение отмечено по большинству форм, но особенно резко — по очаговому туберкулёзу: с 40,55 до 9,0 (в 4,5 раза; р < 0,001). Заболеваемость инфильтративным туберкулёзом за этот период выросла с 15,55 до 16,33 на 100 тыс.(4,8 %), а их удельный вес увеличился с 27,45 % до 53,15 % (р < 0,01). Следовательно, их рост носил относительный характер и в основном был обусловлен снижением заболеваемости очаговым туберкулёзом. Одной из причин небольшого роста инфильт-ративного туберкулёза явилось увеличение среди больных числа лиц асоциального поведения, особенно алкоголиков. Удельный вес этой категории больных за 1975— 1987 гг. вырос с 18,6 % до 28 % (р < 0,05). Следовательно, снижение заболеваемости туберкулёзом с 1970 по 1987 гг. происходило преимущественно за счёт форм туберкулёза со вторым (продуктивным) вариантом течения заболевания па фоне значительного снижения риска инфицирования населения туберкулёзом.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о серьезном влиянии вариантов течения туберкулеза на формирование клинической структуры заболеваемости и в целом на эпидемический процесс (ЭП).

При анализе ЭП при туберкулёзе была применена методика системного подхода в

эпидемиологии (Черкасский Б.Л., 1988). При таком подходе популяции возбудителя туберкулёза и людей составляют единую биологическую паразитарную систему, действующую в конкретных экологических и социальных условиях, а эпидемический процесс представляет собой сложную социально-экологическую систему. Системы и их элементы изменчивы не только в результате самого взаимодействия, но и под влиянием условий, в которых протекает эпидемический процесс. Биологические системы способны восстанавливать наиболее благоприятное для функционирования состояние, то есть к саморегуляции (Беляков ВД и соавт., 1987). Так как ПТМ меняют условия функционирования эпидемического процесса, то они могут быть представлены в виде более сложной системы: «ЭП-ПТМ».

Изучение эпидемиологии туберкулеза в Ульяновской области показало, что в результате активного вмешательства в ЭП внедрением ПТМ произошли значительные изменения не только в клинической структуре заболеваемости, но и во взаимодействии основных движущих сил ЭП. Медицина активно вмешивается в естественное течение ЭП, но как только действие ограничивающих факторов снимается, ЭП через механизмы саморегуляции стремится к возврату в такое состояние, при котором его развитию минимально мешают ограничивающие факторы. Однако уровень, до которого возможен возврат ЭП, зависит от целого ряда факторов: степени активности ПТМ, инфицированности населения, степени его устойчивости к туберкулёзной инфекции и характера негативного влияния многочисленных факторов «риска».

При всей сложности ЭП, принципиальная схема взаимодействия его главных сил (факторов), дающая представление об основных закономерностях формирования заболеваемости населения туберкулёзом, может быть представлена следующим образом (рис. 1):

1.Экзогенная инфекция (ЭкзИ) с источниками и путями её передачи.

2.Эпдогенпая инфекция (ЭндИ) или инфицированность населения Ульяновской области туберкулёзом, которая в возрастных группах старше 30 лет достигает 90%, поэтому ЭндИ в перспективе на длительный период будет определять заболеваемость населения туберкулёзом.

3. Многочисленные факторы «риска», которые могут снизить устойчивость к туберкулёзу как организм отдельного человека, так и целой популяции людей. К ним относятся социально-экономические, медико-биологические, эпидемические, профессиональные, географические, этнические и другие факторы.

Рисунок 1

Схема взаимодействия основных движущих сил эпидемического процесса при туберкулёзе органов дыхания

Объектом влияния указанных движущих факторов является организм человека (популяция людей), его устойчивость к инфекциям. В схеме предусмотрены различные сочетания влияния этих факторов на население.

Проведение комплекса ПТМ оказывает серьёзное влияние на динамику ЭП и характер взаимодействия в нём его основных движущих факторов. Исследование показало, что в результате проведения ПТМ влияние фактора ЭкзИ на заболеваемость населения туберкулезом к 1987 г. было значительно снижено, уменьшился риск инфицирования населения туберкулёзом. Произошли изменения в возрастной структуре заболевших: удельный вес лиц в возрасте до 20 лет снизился с 25,5 % до 8,4 % (р < 0,01), а в возрасте 30 -39 лет повысился с 14,6 % до 28,2 % (р < 0,05). Смещение заболеваемости на старшие возрастные группы при их высокой инфицирован-ности и изменение её структуры в сторону преобладания экссудативных вариантов (преимущественно инфильтративных форм) туберкулёза позволяет сделать вывод о возрастании роли ЭндИ в формировании заболеваемости. Инфильтративцыми формами туберкулёза чаще болеют лица с ослабленным иммунитетом и такая заболеваемость больше зависят от влияния на популяцию людей факторов «риска». Поэтому ПТМ не могут быстро влиять на уровень заболеваемости, обусловленной ЭндИ. Инфицированность населения туберкулёзом существенно меняется лишь со сменой

поколений людей, поэтому при возрастании роли ЭндИ в формировании заболеваемости населения темпы её снижения замедляются, а клиническая структура ухудшается, что и отмечалось в Ульяновской области в конце 80-х годов прошлого века.

Изучение развития ЭП показало, что на современном этапе раннее выявление туберкулеза (наряду с другими ПТМ) является одним из главных рычагов, позволяющих ограничить влияние фактора ЭкзИ на ЭП, а уровень их организация во многом опредеделяет активность борьбы с туберкулезом в территории. Анализ эпидемической ситуации показывает, что для успешной борьбы с туберкулёзом в области уровень ежегодных осмотров населения на туберкулёз должен составлять не менее 85 - 90 % с учетом того, что не менее 70 % взрослого населения должно ежегодно обследоваться на туберкулёз. Ослабление ПТМ, особенно осмотров на туберкулёз, приводит к ухудшению структуры заболеваемости, накоплению среди населения бактериовыделителей, росту риска инфицирования и ухудшению ситуации по туберкулёзу. Снижение уровня профилактических осмотров в области на туберкулёз с 1989 по 1991 гг. на 17, 3% привело к росту в структуре заболеваемости удельного веса деструктивных форм туберкулёза на 8,8 % (с 32,8 до 41,6 %; р < 0,05) и бактериовыделителей на 10,4 % (с 36,3 до 46,7 %; р < 0,01). Такое подстраивание ЭП под уровень организации ПТМ является одним из механизмов его саморегуляции. Это позволяет предположить, что при определенных условиях в системе «ЭП-ПТМ» могут возникать состояния относительного равновесия, когда число заболевших и выявленных пациентов будет примерно одинаковым, а показатель заболеваемости приблизится к истинному значению. Внешним признаком наступающего равновесия в системе «ЭП-ПТМ» становится замедление темпов динамики (положительной или отрицательной) эпидемических показателей.

С 1970 по 1989 гг. в области уровень осмотров на туберкулёз дважды длительное время оставался стабильным: в 1970-1978 гг. (59 %-64 %) и в 1982-1989 гг. (77 %-79 %). Из приведенных данных (рис. 2) видно, что кривая заболеваемости в конце каждого из двух периодов становится более пологой. Среднегодовые темпы снижения заболеваемости в 1971-1975 гг. составили 5,3 на 100 тыс., а в 1975-1978 гг. - только 2,5 на 100 тыс. В 1978-1982 гг. в систему «ЭП-ПТМ» был внесен положительный дестабилизирующий фактор: уровень контрольных осмотров на туберкулёз вырос с 58,9 % до 77 %. При этом показатель заболеваемости увеличился с 54,7 до 59,2 на100 тыс. В дальнейшем осмотры на туберкулёз и другие ПТМ оставались стабильными, но если в 1982-1986 гг. гг.-заболеваемость ежегодно снижа-

лась в среднем на 3,8 на 100 тыс., то в 1986-1990 гг. только на 1,3 на 100 тыс.

Рисунок 2

Динамика заболеваемости и осмотров на туберкулёз населения Ульяновской области в 1970-1990 гг.

—С^ Заболеваемость туберкулезом (на 100 тыс) —о— Осмотры на туберкуле» (а

Полученные данные показывают, что система «ЭП-ПТМ» дважды в исследуемые периоды была близка к состоянию относительного равновесия при разных уровнях заболеваемости и активности ПТМ, что объясняется способностью эпидемического процесса при туберкулёзе к саморегуляции.

В начале 90-х годов XX века в ЭП было внесено два мощных дестабилизирующих фактора: во-первых, экономический кризис резко усилил влияние на население факторов «риска» и при этом значительно возросла роль ЭндИ в эпидемическом процессе; во-вторых, снижение активности ПТМ привело к накоплению среди населения бактериовыделителей и усилению роли ЭкзИ в формировании заболеваемости населения туберкулёзом. Система «ЭП - ПТМ» стала функционировать в качественно ипой ситуации и начала адаптироваться к новым условиям.

Анализ динамики заболеваемости населения области туберкулёзом и других основных эпидемических показателей проведен за период с 1960 по 2002 гт. За исследуемый период показатель заболеваемости населения области туберкулёзом неоднократно менялся как в лучшую, так и в худшую сторону. В 1960 г. показатель составлял 104,0 на 100 тыс. населения, а эпидемическая ситуация по туберкулёзу по сравнению с уровнем 50-х гт. значительно улучшилась. На туберкулез ежегодно осматривалось около 25 % населения, однако основным методом выявления была рентгеноскопия (65,2 %). К 1971 г. осмотры населения выросли до 60 %, при этом удельный вес флюорографии в осмотрах увеличился до 56 %-60 %. Показатель заболеваемости продолжал снижаться, но даже небольшие изменения в величине осмотров давали его значительные колебания, что свидетельствовало о зависимости

осмотров давали его значительные колебания, что свидетельствовало о зависимости показателя как от уровня и качества осмотров на туберкулёз, так и о большом количестве неизвестных диспансеру больных.

Исследование показало, что заболеваемость мужчин и женщин по возрастным группам серьезно отличаются. В возрасте до 20 лет заболеваемость туберкулёзом женщин в 1,6 раза выше, чем у мужчин. Пик заболеваемости женщин приходится на возраст 20-29 лет, а у мужчин — на 40-49 лет и в этом возрасте мужчины болеют туберкулёзом в 3 раза чаще. В возрасте до 25 лет женщины чаще мужчин болеют очаговым туберкулёзом (р < 0,05) и примерно одинаково - инфильтративным. Было установлено, что частота запущенных случаев заболевания с возрастом увеличивается. На возрастную группу « старше 60 лет» приходится более 80 % фиброзно-каверноз-ного туберкулеза, а заболеваемость пожилых мужчин и женщин этой формой примерно одинакова (мужчины - 0,91, женщины - 0,85 на 100 тыс. р > 0,05).По всем остальным формам туберкулеза и возрастным группам заболеваемость мужчин существенно выше, чем женщин.

С началом экономического кризиса, заболеваемость начала быстро повышаться: с 28,8 в 1991 г. до 44,4 на 100 тыс. в 1997г. В связи с этим был проведен анализ ситуации по туберкулезу в области и изучена динамика структуры заболеваемости за 1988-1997 гг. С этой целью были изучены два периода: первый (1988-1992 гг.) - период относительного благополучия по туберкулёзу и второй (1993-1997 гг.) - период ухудшения экономической ситуации и роста заболеваемости населения туберкулезом.

Негативное влияние социально - экономического кризиса отразилось на социальном составе впервые заболевших туберкулёзом. Социальный состав ВД больных был изучены за 1988 и 1997 гг. Среди заболевших туберкулёзом мужчин в 1988 г. рабочие составляли 64,5 % и 11,44 % - нетрудоустроенные. У женщин преобладали служащие (32,4 %) и пенсионеры (27,62 %), а безработных было 8,57 %. К 1997 г. социальный состав заболевших значительно изменился. Среди мужчин удельный вес рабочих снизился до 37,7 % (р < 0,01), а количество безработных выросло до 31,5% (р < 0,01). Среди женщин количество служащих снизилось до 15,18 %(р < 0,01), а количество безработных возросло до 27,23% (р < 0,001). Изменения в социальном составе больных показывают, что произошло существенное снижение социального статуса заболевших туберкулёзом и каждый третий из них оказались безработными.

Анализ структуры заболеваемости по полу и возрасту показал, что в первом периоде заболеваемость туберкулезом мужчин была в три раза выше, чем женщин.

Наибольшая заболеваемость туберкулезом у женщин приходится на возраст 20-29 лет (36,9 ± 0,3 7на 100 тыс.) и постепенно снижается до 11,06 ± 0,22 на 100 тыс. в возрастной группе "60 лет и старше11. Пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 50-59 лет (89,68 ± 0,93 на 100 тыс.). В этой возрастной группе заболеваемость мужчин в 6,2 раза превышала заболеваемость женщин. За второй период отмечено значительное повышепие заболеваемости туберкулезом как мужчин, так и женщин по всем возрастным группам. Пик заболеваемости у мужчин сместился на возраст "40-49 лет" (112,48 ± 1,64 на 100 тыс.). В этой же группе отмечено наибольшее превышение заболеваемости мужчин над женщинами: 4,8 : 1. В среднем такое превышение составило в первый период 3:1, во втором -2,8:1. Это говорит о том, что темпы роста заболеваемости у женщин во второй период были выше, чем у мужчин, особенно в группе "50-59 лет", где прирост заболеваемости у женщин составил почти 45 % (р < 0,05). Рост заболеваемости за второй период отмечен по всем клиническим формам, но 42,5 % (р < 0,05) прироста произошло за счет инфильтративяых форм.

В первый период заболеваемость внелегочными формами туберкулеза была несколько выше у женщин (1,88 против 1,52 у мужчин на 100 тыс.; р < 0,05). За второй период заболеваемость этими формами выросла как у мужчин, так и у женщин. Наибольший рост у мужчин отмечен по туберкулёзу костей и суставов (с 0,42 до 1,23 на 100 тыс., р < 0,05), а у женщин — по урогенитальному туберкулёзу (1,88 до 2,78 на 100 тыс., р < 0,05).

Таким образом, в 1993-1997 гг. отмечен рост заболеваемости туберкулёзом, особенно у мужчин в возрасте 40-49 лет и у женщин в возрасте 50-59 лет, при этом темпы роста заболеваемости женщин были выше, чем у мужчин. В клинической структуре заболеваемости значительно вырос удельный вес инфильтративных форм туберкулёза (р < 0,05), что свидетельствует об усилении влияния в эпидемическом процессе фактора эндогенной реактивации туберкулёза.

Серьезное влияние на эпидемический процесс оказывают ВИЧ-инфицированные и больные с устойчивостью МБТ к противотуберкулёзным препаратам. К 2001 г. в области было зарегистрировано 4439 ВИЧ-инфицированных, а их заболеваемость туберкулёзом в 2-2,5 раза выше, чем у остального населения (2000 г.—159,1; в 2001 г. -112,6 на 100тыс). Первичная устойчивость МБТ к противотуберкулёзным препаратам у впервые выявленных больных составила за 2000 г.—13,3 % и за 2001 г.—13,9 %, из них полирезистентность - у 7,9 % и 7,3 % соответственно. У больных из контин-

гентов устойчивость МБТ к препаратам за указанное время составляет 33,6 и 31,8 %, в том числе полирезистентность у 22,1 и 22,0 % соответственно.

За 1999-2002 гг. показатель заболеваемости вырос с 40,29 до 53,3 на 100 тыс. (рис.3). При этом отмечается ускорение темпа его роста с 1,96 на 100 тыс. в 1991— 1998 гг. до 2,6 в 1999-2002 гг. Удельный вес инфильтративных форм туберкулёза в структуре заболеваемости вырос с 57,3 % до 60,5 % и фиброзно-кавернозных с 3,1 % до 33 %, что свидетельствует о продолжающемся ухудшении эпидемической ситуации в области по туберкулёзу.

Рисунок 3

Динамика основных эпидемических показателей по туберкулёзу в УЛЬЯНОВСКОЙ области с 1989 по 2002 гг. (на 100 тыс. населения)

1989 г. 1990 г. 1991 г. 1992 г 1993 г. 1994 Г. 1995 г 1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г 2000 г 2001 г. 2002 г.

—О-Заболеваемость по ф 33 —¿г—Смертность

-О-Заболеваемость по ф.8_—ж— Распространенность_

Наблюдение за динамикой эпидемического процесса за 1989-2002 гг. показывает, что ухудшение показателя заболеваемости туберкулёзом имеет неравномерный, волнообразный характер. Если в 1991-1997 гг. отмечался рост заболеваемости с 28,8 до 44,5 на 100 тыс., то в 1998-2000 гг. наблюдалось её небольшое снижение до 40,3 -42,2 на 100 тыс., а с 2000 г. вновь отмечена быстрая отрицательная динамика до 53,3 на 100 тыс. Указанную закономерность можно объяснить с позиций участия основных движущих факторов эпидемического процесса в формировании заболевае-емости населения туберкулезом. Исследование показало, что в начале кризиса рост заболеваемости происходил в основном за счёт усиления негативного влияния факторов «риска» и ЭндИ. Но затем количество наиболее предрасположенных к заболеванию туберкулёзом лиц среди населения снизилось, а характер негативного влияния факторов «риска» не менялся - поэтому темпы роста заболеваемости на короткое время замедлились. Вторая волна подъема заболеваемости обусловлена усилением роли фактора ЭкзИ в эпидемическом процессе, накопления среди населения

бактериовыделителей и ростом риска (супер) инфицирования.

Смертность населения от туберкулёза снижалась по мере улучшения эпидемической ситуации по туберкулёзу. С 1962 по 1992 гг. она снизилась в 5,3 раза (с 26,7 до 5,0 на 100 тыс.), при этом темпы её снижения опережали темпы снижения показателя заболеваемости. Среди умерших увеличивался удельный вес лиц старших возрастных групп, росла средняя продолжительность жизни пациентов. Смертность «на дому» составляла 9,2 %, а среди её основных причин преобладали лёгочно-сердеч-ная недостаточность (44,6 %) и амилоидоз почек (12,5 %).

Ухудшение ситуации по туберкулезу в области в начале 90-х годов привело к росту показателя смертности (рис.3). Темпы роста смертности населения от туберкулёза 1991-2002 гг. выше, чем заболеваемости: смертность выросла в 2,8 раза (с 5,0 до 14,2 на 100 тыс.), а заболеваемость - в 1,85 раза (с 28,8 до 53,3 на 100 тыс.). Изучение причин смерти у 229 больных за 1999-2001 гг. показало, что в структуре смертности преобладают тяжелые фермы заболевания. На вскрытии у 54,14 % умерших констатирован фиброзно-кавернозный туберкулёз, у 19,2 %-инфильтративный, у 8,73 %- казеозная пневмония, у 17,5% имелись тяжелые осложнения. К 2001 г. в структуре смертности отмечается рост количества умерших, состоявших на учете менее года (16,3 %), неизвестных диспансеру (4,2 %) и умерших от туберкулёза «на дому» (19,5 %). Рост смертности и ухудшение её структуры свидетельствуют об осложнении ситуации по туберкулёзу в области, снижении качества и доступности медицинской помощи населению.

Показатель распространенности активного туберкулёза с 1960 по 1991 гг. снизился с 554,6 до 172,5 на 100 тыс. С началом экономического кризиса 90-х гг. и ухудшения ситуации по туберкулёзу показатель распространенности стал расти (рис.3), а в его структуре произошли негативные перемены: удельный вес очаговых форм снизился с 25,6 % до 15,4 % (р < 0,01), а инфильтративных - вырос с 45,9 % до 59,1 % (р < 0,01). При этом количество бактериовыделителей увеличилось с 29,4 % до 33,9 % (р < 0,05), а деструктивных форм с 16,23 % до 30,7 % (р < 0,01). Указанные изменения связаны с ростом заболеваемости, снижением уровня активности ПТМ и эффективности лечения. С 1991 по 2001 гг. эффективтивность лечения ВД больных ухудшилась по критерию закрытия полостей распадов на 21,8 % (р < 0,01), а по прекращению бактериовыделения - па 24,6 % (р < 0,01). Это обусловлено не только более тяжёлым коптипгептом больных, но и серьёзными трудностями в обеспечении венными средствами, снижением хирургической активности и увеличением числа

социально неблагополучных пациентов.

Частота рецидивов туберкулёза органов дыхания снижалась по мере улучшения эпидемической ситуации по туберкулезу. В 1965 г. рецидивы из 3 группы диспансерного учета (ДУ) составляли 3,8 %, в 1980 г.- 2,3 %, в 1990 г.-1,4 %. С началом экономического кризиса 90-х годов отмечается тенденция к росту частоты рецидивов. Изучение динамики структуры рецидивов за 1989-2001 гг. показало, что в 1989-1991 гг. их уровень составлял 4,0 на 100 тыс., но уже в 1993-1994 гг. он вырос до 9 -11 на 100 тыс. (рис. 4).

Рисунок 4

Рецидивы туберкулёза органов дыхания у жителей Ульяновской области

К 1998 г. частота рецидивов снизилась до 5,78, по к 2001 г. вновь поднялась до 7,5 на 100 тыс. Общий рост рецидивов по сравнению с уровнем 1989 г. составил 1,7 раза, что соответствует темпам роста показателя заболеваемости. Пик частоты рецидивов приходится на самый тяжелый период экономического кризиса (1993-1994 гг.) и объясняется резким усилением факторов ЭндИ и «риска» в ЭП. Анализ показал, что рецидивы из 3 группы в 2001 г. по сравнению с уровнем 1989-1991 гг. выросли в 2,1 раза, из 7 группы - в 1,3 раза и снятых с учета - в 1,8 раза. Следовательно, рецидивы из 3 группы ДУ стали регистрироваться чаще, а их удельный вес в общей структуре вырос с 24,1 % до 28,6 % (р < 0,05), что может быть следствием снижения качества лечения ВД больных туберкулезом. За исследуемый период рецидивы стали чаще возникать в возрасте старше 40 лет: в 1989-1991 гг.- 69,2 %; в 1992-2001 гг. - 81,6 % (р < 0,05). В оба периода при рецидивах отмечались более тяжелые фор- мы туберкулёза, чем при первичном заболевании: по удельному весу деструктивных форм на 17,1 % (р < 0,01) и по бактериовыделителям на 1 8,6 % (р < 0,01), что объяс-

няется высоким удельным весом инфильтративных форм туберкулёза и наличием таких сопутствующих заболеваний, как алкоголизм (31,6 %).

Ситуация по туберкулезу среди детей и подростков к началу 70-х гг. в Ульяновске и области существенно улучшилась. В общей структуре заболеваемости по сравнению с уровнем 1954 г. удельный вес детей снизился с 36,4% до 4,8 % (в 7,6 раза) и подростков - с 10 % до 3,2 % (в 3,1 раза). Охват детей реакцией Манту составлял 86,8 %, инфицированность детей до 12 лет - 5,5 %, в том числе с виражем - 0,4 %.

В 1983 г. заболеваемость детей туберкулезом составила 6,4 на 100 тыс., но к 1987 году она вновь повысилась до 8,9 на 100 тыс. Анализ показал, что это явилось следствием негативного влияния эпидемии туберкулеза среди крупного рогатого скота в ряде районов области. При этом отмечалась прямая корреляция между количеством неблагополучных по туберкулёзу хозяйств, заболевших туберкулезом животноводов

(г =0,32) и детей (г = 0,59).

Ухудшение ситуации по туберкулёзу у взрослых началось с 1992 года, но показатели заболеваемости и распространённости у детей и подростков продолжали снижаться до 1994 года (рис.5), даже на фоне роста их инфицированности туберкулёзом с 29,0 % в 1991 до 33,0 % в 1994 г. (р < 0,05).

Рисунок 5

Динамика заболеваемости туберкулёзом взрослых, подростков и детей Ульяновской области в 1990 - 2001 гг. ( на 100 тыс)

При анализе динамики основных показателей по туберкулёзу у детей и подростков за 1987-1991 гг. и 1992-1996 гг. было установлено, что уровень их охвата вакцинацией и туберкулинодиагностикой в оба периода был достаточно высоким: БЦЖ - 92-97 % и реакцией Манту - 93-94 %. Инфицированность детей туберкулёзом выросла с 26,4 % в 1987 г. до 35,6 % в 1996 г.(р < 0,01), но проведение лечебно-профилактических мероприятий позволяло сдерживать рост заболеваемости детей туберкулёзом. Однако 1995 г. заболеваемость детей и подростков начала повышаться и

достигла к 2001 г. уровня 12,9 и 19,8 на 100 тыс. соответственно. За этот же период инфицированность выросла у детей с 33,6 % до 40,0 % (р<0,01), а у подростков с 46,8 % до 59,8 % (р <0,01), что свидетельствует о быстром росте среди населения уровня неконтролируемой туберкулёзной инфекции.

Анализ эпидемической ситуации показал, что экономический кризис по-разному сказался на эпидемическом процессе по туберкулезу у взрослых и детей. У взрослых заболеваемость повысилась с началом кризиса и была вызвана негативным влиянием факторов «риска» и ЭндИ. На детей и подростков влияние экономического кризиса на первых порах и факторов «риска» сказывается меньше, чем на взрослых, инфицированность туберкулёзом у них существенно ниже и только при значительном усилении в ЭП роли фактора ЭкзИ проводимые ПТМ оказались недостаточными. Анализ причин, которые могли способствовать заболеванию детей туберкулезом за 1987-1996 гт. (164 случая), показал, что 50,6 % из них имели контакт с больными туберкулезом, но только 6,1 % наблюдались как контактные и у 81,1% детей отмечены дефекты в вакцинации БЦЖ.

Таким образом, основную роль в росте заболеваемости детей и подростков па современном этапе развития эпидемического процесса играют дефекты в проведении ПТМ и высокий риск инфицирования их туберкулёзом.

У лиц с разными генетическими факторами крови и этнической принадлежности при исследовании выявлены достоверные различия в заболеваемости и клиническом течении туберкулеза органов дыхания (рис.6).

Рисунок 6

Удельный вес антигенов крови по системе AB0 и резус-фактору в структуре заболеваемости, распространённости и смертности от туберкулёза у жителей Ульяновской области в 1988 -1997 гт. (в %)

НЗдороеое население □ Вновь выявленные В Больные из коитмнгекгое □Умершие!

Примечание: Р-1 = 0,0399; Р-2 =0,0028; Р-3 = 2,94 -10"*; Р-4 = 0,0005.

Исследование показало, что среди заболевших туберкулёзом достоверно реже встречаются пациенты с Л (II) группой крови (р = 0,0399) и чаще - с В (III) группой (р = 0,0028), а в структуре смертности достоверно меньше удельный вес лиц с АВ (IV) группой (р = 0,0485), что может свидетельствовать о более благоприятном течении туберкулёза у этих пациентов. Анализ показал, что среди впервые выявленных больных туберкулёзом реже, чем в контрольной группе, регистрируются лица с резус-отрицательной кровью (р = 2,94,10"<), а их удельный вес по сравнению с заболеваемостью вырос в структуре смертности с 7,0 % до 14,3% (р = 0,0005), что говорит о неблагоприятном течении туберкулёза у данной категории больных.

При исследовании было установлено, что в структуре заболеваемости во всех группах крови экссудативный вариант течения туберкулёза преобладает над продуктивным в среднем в 1,85 раза (р = 0,0005).

Сравнительный гяаллз этнического состава впервые выявленных больных туберкулезом легких в исследуемых группах с данными переписи населения за 1989 г. показал, что удельный вес представителей основных этнических групп, проживаю-шцх на территории Ульяновской области, примерно соответствует данным переписи 1989 г., а имеющиеся между ними различия статистически недостоверны.

Удельный вес этнических групп в структуре распространенности по сравнению со структурой заболеваемости претерпел существенные изменения: удельный вес русских увеличился на 5,2 %, у татар и чувашей понизился на 4,3 % и 1,2 % соответственно. При обобщенной оценке значимости полученных результатов они оказались статистически достоверными (р = 0,0009). Это объясняется тем, что в исследуемых этнических группах среди заболевших туберкулёзом органов дыхания разный удельный вес женшдан, эффективность лечения которых значительно выше, чем у мужчин, и их быстрее переводят в III группу ДУ.

Установлено, что туберкулёз у мужчин протекает тяжелее, чем у женщин, а удельный вес деструктивных форм заболевания у них в два раза выше: 51,7 % и 25,0 % соответственно (р = S.Oö-lO"6). Наиболее высокий удельный вес деструктивных форм туберкулёза среди мужчин отмечен у лиц чувашской национальности (84,2 %; р = 0,0054). По сравнению с уровнем деструктивных форм при заболеваемости этот показатель у них вырос на 29,4 % (р = 0,0013), в то время как в среднем он увеличился только на 15,3% (р = 2,06-Ю"'), что свидетельствует о более тяжёлом течении заболевания у этой категории больных.

Удельный вес женщин среди больных из контингентов по сравнению с заболеваемостью снизился с 22,8 до 12,5 % (р = 1,43-10"*), что обусловлено более высокой эффективностью лечения у них туберкулёза. Удельный вес деструктивных форм туберкулёза у больных из контингентов выше, чем при забо-болеваемости: у мужчин на 15,3 % (р = 2,06-Ю"7), а у женщин на 30,65 % (р = 5,07-10"10). Анализ показал, что указанное различие носит относительный характер и зависит как от результатов лечения, так и от особенностей диспансеризации больных туберкулёзом.

При исследовании установлено, что среди заболевших туберкулезом лиц чувашской национальности удельный вес женщин выше, чем в среднем по другим этническим группами (33,6% и 17,7% соответственно; р = 2,3,10"4), при этом разницы в структуре клинических форм заболевания не выявлено.

В пенитенциарных учреждениях области эпидемическая ситуация по туберкулезу всегда была напряженной, но с середины 90-х гг. прошлого века она еще более осложнилась. В 1989 г. заболеваемость туберкулёзом контингентов уголовно-исполнительной системы (УИС) была в 19 раз выше областного показателя, распространенность - в 10 раз, а смертность - в 6 раз. К 1991г. заболеваемость в УИС выросла до 760,7 на 100 тыс. (на 17,7 %), а разница между ним и областным показателем достигла 25 раз. Рост заболеваемости в УИС происходил на фоне снижения уровня флюорографических осмотров с 96,2% в 1989 г. до 81% в 1991 г.

С целью изучения возможных причин высокой заболеваемости спецконтинген-тов была изучена структура клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных за 1988-1991 гг. При этом у 22,83 % больных был диагностирован очаговый туберкулёз, у 72,47 % - инфильтративный, у 2,82 % - плевриты и у 0,47 % -другие формы заболевания. Деструктивные формы туберкулёза отмечены у 25,65 % больных и бактериовыделение - у 16,47 %. Анализ показал, что среди заключенных высок удельный вес лиц, страдающих алкоголизмом (40,3 %), более 90 % являются курильщиками, у 29,8 % из них отмечены другие соматические заболевания.

При изучении заболеваемости заключенных в зависимости от сроков их пребыва-вания в УИС установлено, что у 31,8 % из них туберкулёз был выявлен в первый год нахождения в УИС, у 35,7 % — в сроки от 1 до 3 лет и у 32,5 % пациентов - в сроки свыше 4 лет. Таким образом, 2/3 пациентов заболели туберкулёзом в три первых года пребывания в УИС. Указанная закономерность играет важную роль в эпидемиологии туберкулёза в пенитенциарных учреждениях.

Изучение инфицированности туберкулёзом контингентов УИС позволило установить, что у лиц старше 20 лет она составляет 97,9 ± 0,19 %, в том числе гиперер-гические пробы отмечены у 1,17 ± 0,19 % обследованных. Анализ инфицированности заключенных в зависимости от режима их содержания показал, что у заключенных со строгим режимом содержания она на 0,8 % выше (р<0,05). Однако в группе с общим режимом содержания достоверно выше процент лиц с размером папулы 15 -20 мм и гиперпробами: 13,3 ±0,64% и 1,41 ±0,22%, против 5,84 ±0,48% и 0,87 ± 0,18 % в группе лиц со строгим режимом содержания (р < 0,05). Это объясняется тем, что заболеваемость туберкулезом выше в колониях общего режима, следовательно, возможность (супер) инфицирования туберкулезом, от массивности которой в значительной степени зависит величина реакций на туберкулин, выше у заключенных общего режима. Проведенное исследование позволило установить в обеих группах значительное число лиц, которые нуждаются в дополнительном обследовании и профилактическом лечении. Кроме этого стало очевидным, что необходимо усилить комплекс профилактических мероприятий в колониях общего режима.

Проведенное исследование позволило наметить и провести ряд мероприятий по усилению борьбы с туберкулезом в пенитенциарной системе области: следственные изоляторы и колонии были укомплектованы флюорографическими аппаратами, выделены дополнительные средства на оборудование и медикаменты. Уже в 1993 г. уровень осмотров на туберкулез возрос с 79,0 % до 963 % (рис.5).

Рисунок 5

Заболеваемость туберкулёзом и осмотры контингентов УИС на туберкулёз в 1989 - 2001 гг. (на 100 тыс и в %)

Однако на фоне снижения заболеваемости в 1992-1994 гг. с 760,7 до 378,7 на 100 тыс. удельный вес очаговых форм снизился до 11,87 %, а инфильтративных повысился до 77,34 % (р < 0,05), что объясняется усилением роли ЭндИ в формировании клинической заболеваемости. В 1995 - 96 гг. в УИС был отмечен резкий подъём показателя заболеваемости туберкулёзом с 378,7 до 1203,5 на 100 тыс. Анализ причин, приведших к росту заболеваемости, показал, что в эпидемический процесс были внесены серьёзные дестабилизирующие факторы: в пенитенциарные учреждения поступило большое количество заключённых, они оказались переполненными в 1,5-2 раза по сравнению с нормативами и при этом значительно ухудшились условия содержания спецконтингентов. Усиление факторов «риска» при высокой инфицированности туберкулёзом заключенных привело к ещё большей активизации в ЭП фактора ЭндИ. При этом рост заболеваемости произошел на фоне высокой активности ПТМ и двукратных ежегодных осмотрах на туберкулёз на уровне 94-99 %. Это позволяет сделать вывод, что традиционно проводимые ПТМ, включая почти тотальные двукратные осмотры на туберкулез, не являются прямым сдерживающим фактором для заболеваемости, обусловленной ЭндИ. Величина этой заболеваемости зависит от уровня инфицированности туберкулезом, влияния факторов «риска» на популяцию людей и её резистентности к туберкулезу. Отмечающийся при этом рост экссудативных, преимущественно инфильтративных форм туберкулё-лёза с прогрессирующим течением и наклонностью к образованию полостей распада создают еще одну серьёзную проблему: даже при двукратных 100% ежегодных осмотрах у 20 % заболевших выявлялись деструктивные формы туберкулеза и бактериовыделение. Это означает, что влияние фактора ЭкзИ в ЭП полностью исключить практически невозможно, поэтому осмотры на туберкулёз играют в нём роль фактора, снижающего риск (супер)инфицирования.

Изучение показало, что серьезное влияние на рост заболеваемости туберкулёзом в УИС оказало поступление большого количества заключенных, которые, как было отмечено, чаще заболевают в три первых года нахождения в пенитенциарных учреждениях, что на первых порах и приводит к росту показателя заболеваемости.

С 1996 по 2001 гг. заболеваемость туберкулёзом в УИС снизилась до 765,6 на 100 тыс. с тенденцией к стабилизации. Улучшение ситуации по туберкулезу в УИС связано с активным проведением ПТМ, уменьшением количества заключенных и улучшением условий их содержания.

выводы

1. Противотуберкулёзные мероприятия оказывают влияние на удельный вес типов (вариантов) течения туберкулёза в структуре заболеваемости. Для первого типа характерны инфильтративные (77,7%), для второго - очаговые формы туберкулёза (72,7 %). У пациентов с первым типом тканевой реакции процесс протекает тяжелее, а удельный вес деструктивных форм в два раза выше, чем при втором типе

(54,5% и 25,5%; р < 0,05). Увеличение удельного веса пациентов с первым типом ухудшает структуру заболеваемости и осложняет течение эпидемического процесса.

2. Противотуберкулезные мероприятия меняют характер участия экзогенной и эндогенной инфекций в эпидемическом процессе, снижая или усиливая их роль в формировании заболеваемости населения туберкулёзом. Усиление противотуберкулёзных мероприятий снижает роль экзогенной инфекции в эпидемическом процессе, но при этом возрастает участие эндогенной реактивации в формировании заболеваемости и ухудшается её клиническая структура. Так как инфицированность существенно меняется только со сменой поколений, то темпы снижения заболеваемости замедляются, что наблюдалось в Ульяновской области в конце 80-х годов XX века.

3. С 1970 по 1989 гг. в области дважды при стабильных уровпях осмотров на туберкулёз отмечалось замедление среднегодовых темпов снижения заболеваемости: 1971 -1978 гг. с 5,3 до 2,5 на 100 тыс., и в 1982 -1989 гг. с 3,8 до 1,3 на 100 тыс. Это объясняется тем, что при стабильных условиях функционирования системы «ЭП -ПТМ» вследствие механизмов саморегуляции в эпидемическом процессе может наступить состояние относительного равновесия, для которого характерно замедление темпов динамики эпидемических показателей: положительной или отрицательной.

4. Экономический кризис 90-х годов усилил в эпидемическом процессе роль факторов «риска» и эндогенной инфекции в формировании заболеваемости населения туберкулезом, что вызвало её рост и ухудшение клинической структуры: с 1991 по 1997 гг. заболеваемость выросла в 1,54 раза, удельный вес инфильтративных форм увеличился с 58,9 до 64,4 % (р < 0,05) и деструктивных форм - с 40,8 до 47,1 % (р<0,01).

5. Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в 1991-2002 гг. сопровождалось ростом смертности с 5,0 в 1991 г. до 14,2 в 2002 г. на 100 тыс., а в её структуре увеличился удельный вес лиц, неизвестных диспансеру (4,5 %) и состоявших на учете менее года (20,8 %), что свидетельствует об осложнении ситуации по туберкулезу, снижении качества и доступности медицинской помощи населению.

6. Уровень рецидивов туберкулеза органов дыхания с 1989 по 2002 гг. вырос в 1,7 раза, что соответствует динамике роста заболеваемости и является следствием усиления влияния в эпидемическом процессе всех его основных движущих факторов. Структура клинических форм туберкулеза при рецидивах значительно тяжелее, чем при первичном заболевании: по удельному весу деструктивных форм - на 17,1 % (р < 0,01), по бактериовыделению - на 18,6 % (р < 0,01), что связано с высоким удельным весом инфильтративных форм туберкулёза и наличием сопутствующих заболеваний, особенно алкоголизма ( 48,5 %).

7. Снижение заболеваемости туберкулёзом детей и подростков в 1991 -1994 гг. на фоне роста их инфицирования обусловлено более высоким уровнем профилактических мероприятий среди этой части населения и меньшим участием в эпидемическом процессе факторов «риска» и эндогенной инфекции. Ухудшение этих показателей в 1995 - 2001гг до 12,9 и 19,8 на 100 тыс. обусловлено дефектами в проведении противотуберкулёзных мероприятий и значительным усилением в эпидемическом процессе экзогенной инфекции с ростом инфицированности детей (с 33 до 40 %) и подростков (с 46,8 до 59,8 %).

8. У лиц с разными генетическими факторами крови и этнической принадлежности имеются различия в заболеваемости и клиническом течении туберкулёза. Среди заболевших туберкулёзом чаще регистрируются пациенты с В (Ш) группой (р = 0,0028) и реже - лица с резус-отрицательной кровью (р = 2,94-10-6). Удельный вес лиц с резус-отрицательной кровью в структуре смертности по сравнению с заболеваемостью выше па 7,3 % (р = 0,0005), что свидетельствует об осложнённом течении туберкулёза у данной категории больных. Самый высокий уровень деструктивных форм туберкулеза в структуре распространённости отмечен у мужчин чувашской национальности - 84,2% (р = 0,0054), что говорит о неблагоприятном течепии болезни. Среди больных туберкулезом чувашей удельный вес женщин в 2 раза выше, чем в среднем в других этнических группах (р = 2,3-10-6).

9. Высокая заболеваемость контингентов УИС туберкулезом обусловлена их высокой инфицированностью МБТ (97,9 %) и негативным влиянием факторов «риска». Рост заболеваемости в 1995 - 1996 гг. связан с увеличением количества заключенных, чаще болеющих туберкулёзом в первые три года нахождения в пенитенциарной системе (67,5 %) и ухудшением бытовых условий их содержания. Рост заболеваемости в УИС в 1995 - 1996 гг. произошел на фоне высокого уровня охвата их осмотрами на туберкулёз (до 99,2%). Это даёт основание считать, что традиционные

противотуберкулёзные мероприятия, включая флюорографические осмотры, не являются сдерживающим фактором для заболеваемости, обусловленной эндогенной инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для оценки эпидемической ситуация по туберкулёзу наряду с изучением качественных показателей (уровня и структуры заболеваемости, распространенности, смертности, инфицированности и др.) необходимо проводить анализ участия в формировании заболеваемости населения основных движущих факторов эпидемического процесса (факторов «риска», экзогенной и эндогенной инфекций). Прогнозирование динамики развития эпидемического процесса рекомендуется проводить с позиций системного подхода в эпидемиологии и способности системы «ЭП - ПТМ» к саморегуляции.

2. Для снижения заболеваемости туберкулёзом детей и подростков необходимо улучшить работу в очагах инфекции (профилактическое лечение и обследование контактных), усилить контроль за качеством проведения-вакцинации, а охват туберкулинодиагностикой довести до 100 %.

3. Целесообразно лиц с В (III) группой крови включить в группу повышенного риска заболевания туберкулёзом, так как они чаще регистрируются среди заболевших. У мужчин чувашской национальности и пациентов с резус-отрицательной кровью необходимы дополнительные меры по оптимизации лечения туберкулёза органов дыхания.

4. С целью снижения заболеваемости заключенных туберкулёзом необходимо: улучшить условия их содержания, доведя до нормативных; усилить профилактическую работу среди заключенных, особенно в первые три года их нахождения в пенитенциарных учреждениях, за счёт формирования групп с повышенным риском заболевания с проведением химиопрофилактики; усилить противоэпидемические мероприятия с организацией специализированной колонии для больных туберкулёзом.

5. Для сдерживания отрицательной динамики эпидемического процесса и снижения в нём роли экзогенной инфекции следует повысить качество лечения больных и осмотров на туберкулёз, а их уровень довести до 90 % населения области с активным выявлением 2/3 больных.

I ....... .................

j РОС национальна* i библиотека

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гофман О А, Молофеев АЛ. Эпидемиологические показатели и структура заболеваемости туберкулёзом легких населения Ульяновска за 5 лет. // Мат. DC научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1974. - С. 192 -194.

2. Молофеев А.Н., Виноградова Р.К. Эпидемиология туберкулеза: состояние и перспективы.// Тез. XXI научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1986.-С. 320-322.

3. Молофеев А.Н., Пантелеева ЛХ., Виноградова Р.К., Молофеева НА. Фтизиатрия: состояние проблемы, решения (К 75-летию организации противотуберкулезной службы области) // Тез. XXII научно-практ. конф. врачей > Ульяновской обл. - Улья-новск.-1987. - С. 284 - 287.

4. Молофеев А.Н., Пантелеева Л.Г., Виноградова Р.К. Анализ причин летальности больных туберкулёзом в условиях стационара. //Тез. XXII научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл.- Ульяновск. -1987.- С. 280 - 281.

5. Приймак А.А., Шестерина М.В.,Свистунова А.С., Хрулёва Т.С., Молофеев А.Н. Организация диспансеризации контингентов противотуберкулёзных учреждений на нетуберкулёзные заболевания //Метод, рекоменд. - М.- МНИИТ. -1987. - 26 с.

6. Молофеев АН., Наумова АЛ., Молофеева НА. Изменение в эпидемиологии туберкулеза среди населения города Ульяновска за 15 лет //Тез. XXIV научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. —1989. - С.101 —103.

7. Гавриленко B.C., Михайлов В.И., Горелов Г.М., Рекс А.О., Колесников В.В., Борисков ВЛ., Копылова И.Ф., Корнилов АА., Медников Н.Г., Кобелева Г.В., Молофеев А. Н. Комплексное лечение больных туберкулёзом, страдающих алкоголизмом. // Метод, рекоменд. МЗ РСФСР. - М., -1989. - 24 с.

8. Молофеев А.Н., Наумова АЛ. Эпидемиологическая значимость групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом //Тез. XXTV научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. -Ульяновск.-1989. - С. 104 -105.

9. Рудой Н. М., Пилипчук Н. С., Стадникова А. В., Джохадзе В. А., Мельник В.Л., Крутько B.C., Безносенко Б.Л., Уткин В.В., Михеева Л.П., Шибанова Н.И., Ямполь-ский В.Б., Омельянович И.Л., Молофеев А.Н. Распространённость туберкулёза лёгких в сочетании с хроническим алкоголизмом и комплексное лечение этих заболеваний // Пробл. туб. -1989. - № Ю. - С. 3 - 7.

10. Молофеев АЛ., Молофеева НА. Варианты течения туберкулеза и его эпидемиология.// Пробл. туб. -1989. - № 12. - С.3 - 6.

11. Молофеев АЛ., Дубровина В. А., Молофеева И.А. Клиническая структура заболеваемости туберкулезом у лиц с различными группами крови //Тез. XXV научно- практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1990. - С. 110 -112.

12. Молофеев А.Н., Смирнова Н. Н., Хакимова Г. Н., Молофеева Н. А., Дубровина В. А., Савоненкова Л.Н., Манупшна И.В., Королёв И.Л. Структура заболеваемости туберкулезом легких при различных вариантах течения туберкулезного процесса // Тез. XXV научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1990.-С. 112-114.

13. Молофеев А.Н. Некоторые аспекты формирования заболеваемости туберкулёзом населения Ульяновской области на современном этапе //Тез. XXVI научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. -Ульяновск. -1991. - С. 48 - 50.

14. Молофеев А.Н., Пантелеева Л. Г., Манушина И.В., Молофеева Н.А Заболеваемость, болезненность и смертность при туберкулезе у лиц с различной антигенной структурой крови // Тез. XXVI научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл.-Ульяновск. -1991. - С.50 - 51.

15. Молофеев А.Н., Дубровина ВА, Молофеева НА, Манушина И.В., Савоненкова Л.Н., Смирнова Н.Н. Взаимосвязь генетических маркеров крови с вариантами течения туберкулезного процесса //Тез. XXVI научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл..- Ульяновск. - 1991.- С. 57 - 58.

16. Молофеев А.Н. Особенности эпидемиологии туберкулеза в Ульяновской-области // Пробл. туб.-1991. - № 5. - С. 5 - 8.

17. Молофеев А.Н., Манушина И.В. Особенности эпидемиологии туберкулеза в различных этнических группах населения Ульяновской области // Тез. XXVII научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1992. - С. 20 - 21.

18. Маркин Ю.Н., Молофеев АЛ. Опыт совместной работы по борьбе с туберкулёзом ветеринарной и фтизиатрической служб области // Тез. XXVII научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1992.- С .28 - 29.

19. Молофеев АЛ., Наумова А. П. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания населения г. Ульяновска // Тез. XXVII научно- практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. - 1992. - С. 29 - 30.

20. Молофеев АЛ., Брехова Э. Н., Савельева В. И. Анализ заболеваемости туберкулёзом и мероприятия по борьбе с ним среди спецконтингентов. // Тез. XXVIII научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1993. - С. 41 - 42.

21. Молофеев АЛ., Дубровина В. А., Манушина И. В., Молофеева НА, Сазонов

В.Ю. Анализ контингенте® социально дезадаптированных больных туберкулёзом органов дыхания // Тез. XXVIII научно- практич. конф. врачей Ульяновской обл. -Ульяновск. -1993. - С.48 - 49

22. Молофеев А. II., Наумова А. П. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у взрослых // Тез. XXIX научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1994.-059-60.

23. Молофеев А.Н., Манушина ИВ. Туберкулёз органов дыхания у лиц старше 60 лет // Матер. конф.:Госпиталю ветеранов войн - полвека.-Ульяновск-1994.-С.41- 42.

24. Пантелеева Л.Г., Игнатьева Н.П., Молофеев А-Н. Анализ причин смерти больных туберкулезом в первый год наблюдения // Тез. XXX научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск.-1995. - С.132-133

25. Жибоедов С. Г., Молофеев А.Н., Брехова Э. Н., Балябина II. М. Организация противотуберкулезных мероприятий в исправительно-трудовых учреждениях Ульяновской области // Тез. XXX научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1995.- С. 401- 402.

26. Молофеев АЛ., Зыков В. М., Салахиева Р. М., Нафеев А. А., Никишина Н.М. Профилактика внутрилабораторных заражений туберкулезом сотрудников бактерио-териологических, клинических лабораторий и посевных пунктов противотуберкулёзных учреждений (методич. указания). - Ульяновск. -1996. - 27 с.

27. Молофеев А.Н., Пантелеева Л. Г., Егорова Н. В., Савоненкова ЛЛ. Новые тенденции в развитии эпидемии туберкулеза в Ульяновской области // Тез. XXXI науч-но-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1996. - С. 133 -135.

28. Молофеев АЛ., Занкина НА., Попова Г.Ю. Динамика распространённости туберкулёзной инфекции у детей Ульяновской области.// Тез. XXXI научно-практ. конф. врачей Ульяновкой обл. - Ульяновск. -1996. - С. 143 -146.

29. Молофеев АЛ., Занкина НА. Анализ заболеваемости туберкулезом детей Ульяновской области. // Третья Российская научно-практ. конф. фтизиопедиатров: Тез. докл. - М. -1997. - С. 3 - 4.

30. Молофеев АЛ., Занкина НА. Динамика туберкулезной инфекции у детей за 10 лет (1986 -1995гг.) // Третья Российская научно-практ. конф. фтизиопедиатров: Тез. докл. - М. -1997. - С. 25

31. Молофеев АЛ., Назаренко ГЛ., Майданова О.В., Сибаева Р.Х. Изменения в эпидемиологии туберкулеза в г.Ульяновске (1986 -1995 гг.) // Тез. ХХХП научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1997. - С. 18 - 20.

32. Молофеев А.Н., Асанов Б.М. К 35-летию легочно-хирургической службы Ульяновского областного противотуберкулёзного диспансера // Тез. XXXII научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1997. - С. 522 - 524.

33. Молофеев А. Н., Назаренко Г. Н., Савоненкова Л. Н., Манушина И. В. Новые тенденции в заболеваемости туберкулезом населения Ульяновска в старших возрастных группах // Матер, международн. конф., посвящ. 20-летию Ульяновской комплексной программе «Забота». - Ульяновск. -1997. - С. 138 -139.34. Молофеев АЛ., Брехова ЭЛ., Торхов А. И., Балябина Н. М. Эпидситуация по

туберкулезу среди спелконтингентов истравительно-трудовых учреждений (ИТУ) Ульяновской области // Тез. XXXII научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. -Ульяновск.-1998.- С.21- 23.

35. Маркин Ю. Н., Молофеев АЛ.. Филимонов Ю. А., Круглов Ю. А Опыт борьбы с туберкулбзом среди сельскохозяйственных животных //Тез. XXXIII научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. — Ульяновск, -1998.— С. 30 — 32.

36. Меркулов А. В., Нафеев А. А., Молофеев АЛ. Общие правила по профилактике туберкулеза (методич. пособие для врачей). — Ульяновск, -1999. - 24 с..

37. Молофеев АЛ. Заболеваемость туберкулёзом населения -старше 50 лет в Ульяновской области // Матер. I Съезда геронтологов и гериатров. - Самара. - 1999. — С. 248-249.

38. Молофеев А.Н., Пантелеева Л.Г.., Занкина Н. А., Савоненкова Л. Н. Негативные тенденции в эпидемиологии туберкулеза в Ульяновской области // Матер. IV(XГV) съезда фтизиатров России. - Йошкар - Ола. -1999.- С.30.

39. Молофеев А.Н., Занкина НА. О значении факторов риска в заболевемости детей туберкулезом органов дыхания. // Матер. ЩХ^ съезда фтизиатров России. - Йошкар - Ола. - 1999. - С. 144.

40. Молофеев А.Н., Савоненкова Л. Н., Пантелеева Л. Г., Молофеева НА. Динамика возрастно — половой структуры заболеваемости туберкулёзом населения Ульяновской области за 10 лет (1988- 97гг.)//Тез. XXXIV научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск.-1999. - С. 112 -113.

41. Молофеев АЛ., Сергии АА., Горбунова С.Н. Изменения в структуре выявля-емости патологии органов грудной клетки при флюорографии // Тез. XXXIV научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. -1999. - С. 119 -120.

42. Молофеев АЛ., Назаренко ГЛ. Динамика заболеваемости туберкулезом населения г. Ульяновска // Тез. XXXV научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. -

Ульяновск. - 2000.- С. 157 -158.

43. Молофеев А.Н., Егорова H.B., Майданова О.В., Бурба Е.Н. Заболеваемость населения Ульяновской области очаговыми и инфильтративными формами туберкулб-за легких // Тез. XXXVI научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл.- Ульяновск. -2001.-С355-357.

44. Молофеев А.Н., Асанов Б.М., Пантелеева Л.Г., Русских О.С. К 65-летию областного противотуберкулезного диспансера // Тез. XXXVI научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск. - 2001. - С.40 - 42.

45. Молофеев А.Н„ Пантелеева Л.Г., Асанов Б.М., Занкина НА., Егорова Н.В. Перспективы борьбы с туберкулёзом в Ульяновской области в начале XXI века // Мат. XXXVI межрег. научно-практ. конф. врачей. - Ульяновск. - 2002. - С 204-205.

46. Шелудько А.П., Жукова Л. А., Молофеев АЛ. Раннее выявление туберкулёза лёгких — путь к снижению заболеваемости туберкулёзом в учреждениях УИН // Матер. Ш-й конференции «Проблемы профилактики социально-значимых заболеваний в УИС». - Н. Новгород. - 2002. - С. 22 - 25.

47. Молофеев А.Н., Асанов Б.М. Врач С.Д. Грязное - организатор противотуберкулёзной службы УЛЬЯНОВСКОЙ области // Матер. XXXVIII межрег. конф. врачей. -Ульяновск. - 2003. - С. 25 - 27.

48. Молофеев АЛ., Пантелеева Л. Г., Асанов Б. М., Егорова Н. В. Структура тана-тогенеза при туберкулезе // Матер. XXXVIII межрег. конф. врачей. - Ульяновск. -2003.-С. 357-358.

49. Наумова А. П., Молофеев АН., Назаренко Г. Н. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у взрослых // Матер. XXXVIII межрег. конф. врачей. - Ульяновск. -2003. -С. 358 -360.

50. Шелудько АЛ, Жукова ЛА, Молофеев АЛ. Распространённость туберкулезной инфекции в пенитенциарных учреждениях Ульяновской области // Матер. XXXVIII межрег. конф. врачей. - Ульяновск. - 2003. - С. 363 - 364.

51. Молофеев АЛ., Асанов Б. М., Пантелеева Л. Г., Занкина Н.А., Наумова А. П., Назаренко ГЛ, Егорычева С. М. Туберкулез в Ульяновской области в начале XXI века // Матер. VII Российского съезда фтизиатров. - М. - 2003. - С. 21 - 22.

52. Шелудько А.П., Молофеев АЛ., Жукова Л.А. Причины роста туберкулёза в пенитенциарных учреждениях Ульяновской области // Матер. VII Российского съезда фтизиатров. - М. - 2003. - С. 225.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВД - впервые диагностированные (больные)

ДУ - диспансерный учёт

МБТ - микобактерии туберкулёза

ПТМ - противотуберкулёзные мероприятия

ПФО - Приволжский Федеральный Округ

УИС - уголовно-исполнительная система

ЭП - эпидемический процесс при туберкулёзе

ЭкзИ - экзогенная (супер)инфекция

ЭндИ - эндогенная инфекция (инфицированность)

Подписано в печать 9.03.04. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ №30

Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

* - 75 5 t

Актуальность проблемы,

В последнем десятилетии XX века ситуация по туберкулёзу в России, как и во всем мире серьезно осложнилась. В 1993 г. ВОЗ было объявлено, что туберкулез вышел из-под контроля и находится «в критическом положении во всем мире». Туберкулез был объявлен глобальной проблемой, наносящей человечеству колоссальный экономический и биологический ущерб. В мире ежегодно регистрируется около 9 млн. новых случаев заболевания туберкулезом и около 1.5 млн. смертей от данной инфекции [236,257,299,320].

Успехи в борьбе с туберкулёзом в Ульяновской области, как и во всей России, в конце 80-х годов прошлого века породили уверенность в возможности быстрого снижения заболеваемости населения туберкулёзом и ликвидации его как распространённого заболевания. Для этого имелись веские основания: с 1982 по 1991 гг. заболеваемость и смертность от туберкулёза населения области снизились в два раза, а распространённость - в 1,7 раза.

Однако еще в начале 80-х годов в России отмечено замедление темпов снижения заболеваемости, а в части территорий отмечалась стабилизация этого показателя [166]. В ряде исследований тех лет отмечено, что на фоне снижения заболеваемости, ухудшается ее клиническая структура, растет удельный вес инфильтративных и деструктивных форм туберкулёза [65]. При этом создавалось впечатление, что противотуберкулезные мероприятия, в частности флюорографические осмотры, при низкой заболеваемости не позволяют обеспечить ее дальнейшее снижение и в значительной степени работают «вхолостую» [76]. В научных сообщениях отмечалось, что проведение массовых профилактических мероприятий не оправдано ни с медицинской, ни с экономической точек зрения [105].

С началом экономического кризиса 90-х годов в России и других странах СНГ повсеместно началось быстрое ухудшение всех основных эпидемических показателей по туберкулёзу [199, 208]. Произошли серьезные изменения в клинической структуре заболеваемости в сторону увеличения инфильтративных, диссеминированных и деструктивных форм туберкулёза [60], быстрыми темпами растет заболеваемость детей и подростков [4]. Особенно напряженная ситуация сложилась в пенитенциарной системе России, где заболеваемость на порядок выше остального населения [97,157].

Среди причин, способствовавших обострению ситуации по туберкулёзу в России, называются социально — экономический кризис и ухудшение жизненного уровня населения [97, 199, 206], снижение эффективности и уровня активности противотуберкулёзных мероприятий [48,200,207].

Все указанные особенности развития эпидемического процесса по туберкулёзу характерны и для Ульяновской области, однако в научной литературе исчерпывающих ответов на многие из этих важных для практической работы вопросов не было получено. Тенденция ухудшения эпидемической ситуации по туберкулёзу в области носит устойчивый характер и диктует необходимость пересмотра стратегии и тактики борьбы с этим заболеванием.

Решение таких задач возможно только на основе изучения закономерностей развития эпидемического процесса в конкретно сложившихся условиях и анализа участия его основных движущих факторов в формировании заболеваемости населения области туберкулёзом.

Недостаточная изученность вышеуказанного комплекса вопросов и их несомненная актуальность, теоретическая и практическая значимость послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Выявить современные закономерные тенденции развития эпидемического процесса по туберкулёзу и разработать рекомендации по оптимизации противотуберкулёзных мероприятий.

Задачи исследования

1 .Изучить эпидемиологию туберкулёза и историю развития противотуберкулёзной службы Ульяновской области с 1912 по 2002 гг.;

2. Установить взаимосвязь вариантов клинического течения туберкулёза с периодами развития эпидемического процесса;

3. Выявить закономерности участия основных движущих факторов эпидемического процесса в формировании заболеваемости населения туберкулёзом при разных уровнях организации противотуберкулёзных мероприятий;

4. Провести анализ динамики эпидемических показателей по туберкулёзу с 1960 по 2002 гг. среди разных возрастных групп населения;

5. Выяснить особенности течения специфического процесса у лиц с разными генетическими факторами крови и этнической принадлежностью;

6. Дать развернутую характеристику эпидемиологии туберкулёза в пенитенциарных учреждениях Ульяновской области.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые:

1.Изучена эпидемиология туберкулёза и развитие системы оказания противотуберкулёзной помощи населению Ульяновской области за 90 лет;

2. Установлена взаимосвязь вариантов течения туберкулёза с клинической структурой заболеваемости и характером течения эпидемического процесса;

3. Применены системный подход в эпидемиологии туберкулёза и анализ основных движущих факторов эпидемического процесса, разработана схема их взаимодействия.

4. Выявлены дополнительные «группы риска» заболевания туберкулёзом среди лиц с разными генетическими факторами крови в основных этнических группах населения, проживающих на территории Ульяновской области;

5. Установлены и объяснены причины напряжённой эпидемической ситуации в пенитенциарных учреждениях.

Практическая значимость

1. Изучение эпидемиологии туберкулёза и динамики развития противотуберкулёзной службы позволило провести ретроспективный анализ участия движущих факторов эпидемического процесса на разных этапах его развития и оценить эффективность противотуберкулёзных мероприятий;

2. Анализ вариантов течения туберкулёза объясняет причины утяжеления клинической структуры заболеваемости в разных условиях развития эпидемического процесса;

3. Изучение особенностей эпидемиологии и клиники туберкулёза у лиц с различными генетическими факторами крови и этнической принадлежность позволил учесть их при профилактике и лечении заболевания;

4. Применение методики системного подхода и анализа участия основных факторов эпидемического процесса в формировании заболеваемости позволяет оценить ситуацию по туберкулёзу и принять адекватное управленческое решение в организации противотуберкулёзных мероприятий.

5. Анализ особенностей эпидемического процесса в пенитенциарных учреждениях способствовал выявлению причин роста заболеваемости, что позволило учесть их при планировании противотуберкулёзных мероприятий среди заключенных.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Ульяновская область является одним из звеньев в цепи закономерностей развития эпидемической волны туберкулёзного процесса в России;

2. Варианты течения туберкулёза существенно влияют на формирование клинической структуры заболеваемости и характер течения эпидемического процесса;

3. Применение системного подхода в эпидемиологии туберкулёза и анализа взаимодействия основных факторов эпидемического процесса позволяют адекватно оценить его состояние и динамику;

4. При планировании и проведении противотуберкулёзных мероприятий целесообразно учитывать этническую принадлежность населения и генетические факторы крови;

5. Основными причинами роста заболеваемости туберкулёзом в пенитенциарных учреждениях являются: увеличение количества заключённых, ухудшение бытовых условий их содержания и высокая инфицированность микобактериями туберкулёза.

Внедрение в практику

Результаты исследования использованы при подготовке с участием автора ряда нормативных, организационно — методических и программных документов, направленных на охрану здоровья населения и совершенствование противотуберкулёзной помощи:

1. Нормативные документы.

- «Профилактика внутрибольничных заражений туберкулёзом сотрудников бактериологических, клинико - диагностических лабораторий и посевных пунктов противотуберкулёзных учреждений Ульяновской области». (Методические указания. Авторы: Молофеев А.Н., Зыков В.М. М., Салахи-ева Р. М., Нафеев А. А., Никишина Н.М. -1996. - 27с.).

- «Общие требования по профилактике туберкулёза» (Санитарные правила разработаны Ульяновским областным ЦГСЭН и областным тубдиспансером. Авторы: Меркулов A.B., Нафеев A.A., Молофеев А.Н. — Ульяновск. - 1999. - 24 с.)

2. Программные документы.

- Постановления Ульяновского облисполкома № 501 от 6.10.1987 г. «О мерах по усилению борьбы с туберкулёзом скота в колхозах и совхозах области»

- Постановление Главы администрации Ульяновской области № 600 от 25.12.1992 г.«Об усилении борьбы с туберкулёзом в области».

- Программа борьбы с туберкулёзом в Ульяновской области на 19962000 гг.

3. Приказы органов здравоохранения: 449 ОЗО (от 25. 12. 1987 г.), № 411 КЗО (от 11.12.1989 г.), № 504 КЗО (от 13.12.1991 г.), № 303 КЗО (от 20.8.1993 г.), № 184/28 КЗО (от 4.7.1994 г.), № 338 КЗО (от 14.10.19% г.).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность здравоохранения Ульяновской области.

Диссертационные материалы используется в учебном процессе института медицины и экологии Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на П (XII) съезде врачей — фтизиатров (Саратов, 1994), на 3-й Российской научно - практической конференции фтизиопедиатров «Туберкулёз у детей и подростков ростков» (Москва, 1997), на международной конференции по вопросам социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста (Ульяновск, 1997), на IV (XIV) съезде научно - медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар — Ола, 1999), на I Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), на конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии (Н. Новгород, 1999), на 3-й конференции «Проблемы профилактики социально - значимых заболеваний в УИС» (Н. Новгород, 2002), на межрегиональных научно-практических конференциях врачей (Ульяновск, 1978 — 2003), на VII съезде фтизиатров России (Москва, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 52 работ, в том числе 4 методических рекомендации и 48 статей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практичес- ких рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 220 отечественных и 100 иностранных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 34 рисунками и тремя клиническими примерами.

ВЫВОДЫ.

1. Противотуберкулёзные мероприятия оказывают влияние на удельный вес типов (вариантов) течения туберкулёза в структуре заболеваемости. Для первого типа характерны инфильтративные (77,7%), для второго — очаговые формы туберкулёза (72,7%). У пациентов с первым типом тканевых реакций процесс протекает тяжелее, а удельный вес деструктивных форм в два раза выше чем при втором типе (54,5 и 25,5 %; р < 0,05). Увеличение удельного веса пациентов с первым типом ухудшает структуру заболеваемости и осложняет течение эпидемического процесса.

2.Противотуберкулёзные мероприятия меняют характер участия экзогенной и эндогенной инфекций в эпидемическом процессе, снижая или усиливая их роль в формировании заболеваемости населения туберкулёзом. Усиление противотуберкулёзных мероприятий снижает роль экзогенной инфекции в эпидемическом процессе, но при этом относительно возрастает участие эндогенной реактивации в формировании заболеваемости и ухудшается её клиническая структура. Так как инфицированность существенно меняется только со сменой поколений, то темпы снижения заболеваемости замедляются, что наблюдалось в Ульяновской области в конце 80-х гг. XX века.

3. С 1970 по 1989 гг. в области дважды при стабильных уровнях осмотров на туберкулёз отмечалось замедление среднегодовых темпов снижения заболеваемости: 1971 - 1978 гг. с 5,3 до 2,5 на 100 тыс., и в 1982 - 1989 гг. с 3,8 до 1,3 на 100 тыс. Это объясняется тем, что при стабильных условиях функционирования системы «ЭП— 111М» вследствие механизмов саморегуляции в эпидемическом процессе может наступить состояние относительного равновесия, для которого характерно замедление темпов динамики эпидемических показателей: положительной или отрицательной.

4. Экономический кризис 90-х годов усилил в эпидемическом процессе роль факторов <фиска» и эндогенной инфекции в формировании заболеваемости населения туберкулезом, что вызвало её рост и ухудшение клинической структуры: с 1991 по 1997 г. заболеваемость (ф.ЗЗ) выросла в 1,54 раза, удельный вес инфильтративных форм увеличился с 58,9 до 64,4 (р < 0,05) и деструктивных форм - с 40,8 до 47,1% (р < 0,01).

5. Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в 1991 —2001 гг. сопровождалось ростом смертности с 5,0 в 1991 г. до 14,2 в 2002 г. на 100 тыс., а в её структуре увеличился удельный вес лиц, неизвестных диспансеру (4,5%) и состоявших на учете менее года (20,8%), что свидетельствует об осложнении ситуации по туберкулезу, снижении качества и доступности медицинской помощи населению.

6. Уровень рецидивов туберкулеза органов дыхания с 1989 по 2002 гг. вырос в 1,7 раза, что соответствует динамике роста заболеваемости и является следствием усиления влияния в эпидемическом процессе всех его основных движущих факторов. Структура клинических форм туберкулеза при рецидивах значительно тяжелее, чем при первичном заболевании: по деструктивным формам — на 17,1% (р < 0,05), по батериовыделению - на 18,6% (р < 0,05), что связано с высоким удельным весом инфильтративных форм туберкулёза и наличием сопутствующих заболеваний, особенно алкоголизма (48,5%).

7. Снижение заболеваемости туберкулёзом детей и подростков в 1991 -1994 гг. на фоне роста их инфицирования обусловлено более высоким уровнем профилактических мероприятий среди этой части населения и меньшим участием в эпидемическом процессе факторов «риска» и эндогенной инфекции. Ухудшение этих показателей в 1995 - 2001гг. до 12,9 и 19,8 на 100 тыс. обусловлено дефектами в проведении противотуберкулёзных мероприятий и значительным усилением в эпидемическом процессе экзогенной инфекции с ростом инфицированное™ детей (с 33 до 40 %) и подростков (с 46,8 до 59,8%).

8. У лиц с разными генетическими факторами крови и этнической принадлежностью имеются различия в заболеваемости и клиническом течении туберкулёза. Среди заболевших туберкулёзом чаще регистрируются пациенты с В (III) группой (р = 0,0028) и реже — лица с резус-отрицательной кровью (р = 2,94-10 ~б). Удельный вес лиц с резус-отрицательной кровью в структуре смертности по сравнению с заболеваемостью выше на 7,3 % (р = 0,0005), что свидетельствует об осложнённом течении туберкулёза у этой категории больных. Самый высокий уровень деструктивных форм туберкулеза в структуре распространённости отмечен у мужчин чувашской национальности - 84,2% (р = 0,0054),что говорит о неблагоприятном течении болезни. Среди больных туберкулезом чувашей удельный вес женщин в 2 раза выше чем в среднем в других этнических группах (р = 2,3-Ю"6).

9. Высокая заболеваемость туберкулезом заключённых обусловлена почти абсолютной инфицированностью микобактериями (97,9 %) и негативным влиянием факторов «риска». Рост заболеваемости туберкулёзом в 1995 - 1996 гг. связан с увеличением количества заключенных, чаще заболевающих в первые три года нахождения в пенитенциарной системе (67,5%), и ухудшением бытовых условий их содержания. Рост заболеваемости в УИС в 1995 — 1996 гг. произошел на фоне высокого уровня охвата их осмотрами на туберкулёз (94,2 - 99,2%). Это даёт основание считать, что традиционные противотуберкулёзные мероприятия, включая флюоро-граграфические осмотры, не являются сдерживающим фактором для заболеваемости, обусловленной эндогенной инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для оценки эпидемической ситуации по туберкулёзу, наряду с изучением качественных показателей (уровня и структуры заболеваемости, распространенности, смертности, инфицированности и др.) необходимо проводить анализ участия в формировании заболеваемости населения основных движущих факторов эпидемического процесса (факторов «риска», экзогенной и эндогенной инфекций). Прогнозирование динамики развития эпидемического процесса рекомендуется проводить с позиций системного подхода в эпидемиологии и способности системы «ЭП - Ш М» к саморегуляции.

2.Для снижения заболеваемости туберкулёзом детей и подростков необходимо улучшить работу в очагах инфекции (профилактическое лечение и обследование контактных), усилить контроль за качеством проведения вакцинации, а охват туберкулинодиагностикой довести до 100 %.

3. Целесообразно лиц с В (Ш) группой крови включить в группу повышенного риска заболевания туберкулёзом, так как они чаще регистрируются среди заболевших. У мужчин чувашской национальности и пациентов с резус-отрицательной кровью необходимы дополнительные меры по оптимизации лечения туберкулёза.

4. С целью снижения заболеваемости заключенных туберкулёзом необходимо: улучшить условия их содержания, доведя их до нормативных; усилить профилактическую работу среди заключенных, особенно в первые три года их нахождения в пенитенциарных учреждениях, за счёт форми-рвания групп с повышенным риском заболевания с проведением химипро-филактики; усилить противоэпидемические мероприятия за счёт организации специализированной колонии для больных туберкулёзом.

5. Для сдерживания отрицательной динамики эпидемического процесса и снижения в нём роли экзогенной инфекции следует повысить качество осмотров на туберкулёз, а их уровень довести до 90 % населения области с активным выявлением 2/3 больных.