Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Современные тенденции распространения и медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ ПАВЕЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

л. Г3077

Москва, 2008

003173077

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Войцехович Борис Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Каткова Ирина Петровна

доктор медицинских наук, профессор Красненков Валерий Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская ака-

демия имени И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 10 » сентября 2008 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 26 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 10-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан « » Ц/'/СЫЗТ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

-Т А Славянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность изучения ВИЧ-инфекции определяется повсеместной распространенностью заболевания, длительной активностью источника инфекции, поражением наиболее активной во всех смыслах части населения, крайне высокой летальностью [В В Покровский и соавт, 2003, Г А Костен-ко и соавт, 2004, В И Покровский и соавт , 2004, Ф И Ларин и соавт , 2005, ЮНЭЙДС, 2007, UN, 2005]

В условиях широкого распространения ВИЧ можно ожидать не только медицинские, но и глубокие социально-экономические последствия пандемии с демографическим кризисом [Н Р Иванов, ДИ Дранкин, 1989, В В Покровский и соавт , 1996, В Стешенко, Е Сичкар, 2000, Г Г Онищен-ко, 2004, В Фролов, 2004, А Рущаков, 2005, Ф Э Шереги, 2006, ЮНЭЙДС, 2006, М В Lee, 2005]

В России проблеме ВИЧ-инфекции уделено особое внимание Постановлением Правительства РФ №715 от 01 12 2004 г это заболевание отнесено к социально значимым Профилактика ВИЧ-инфекции, выявление и лечение ВИЧ-инфицированных является общегосударственной задачей, это одно из основных направлений Приоритетного национального проекта «Здоровье»

Таким образом, ВИЧ-инфекция является объективной угрозой для населения земного шара и серьезнейшей проблемой для мирового здравоохранения Выделенные особенности позволяют определить ВИЧ-инфекцию как кризисную, угрожающую человеческой популяции [В В Покровский и соавт , 2003, Ф И Ларин и соавт, 2005, ЮНЭЙДС, 2006]

ВИЧ-инфекция продолжает оставаться актуальной проблемой для здравоохранения Краснодарского края Несмотря на более низкие по сравнению с Россией в целом показатели заболеваемости и пораженности населения [В В Покровский и соавт, 2007], они продолжают постепенно увеличиваться, кроме того, значительными темпами растет число умерших больных от СПИД

Однако для полной характеристики эпидемического процесса недостаточно опираться только на данные заболеваемости Изучение структуры и показателей смертности ВИЧ-инфицированных помогает представить более углубленную характеристику эпидемического процесса заболевания и является особенно актуальным в условиях нарастающей эпидемии ВИЧ-инфекции Средний срок жизни после заражения даже при отсутствии лечения составляет более 10 лет Поэтому показатели смертности ВИЧ-инфицированных формируются за счет многих причин С причинами смерти от СПИД существенных разногласий в предоставляемых данных не наблюдается — при отсутствии широкого доступа к АРВТ большинство случаев смерти связаны с туберкулезом, а при наличии — оппортунистическим опу-

холевым процессам [ЮНЭЙДС, 2006, Т Н Ермак, 2007, F Bonnet et al, 2004, М Mascolini, 2004, С Lewden et al, 2002, 2005] Напротив, литературные данные о структуре неспецифической смертности ВИЧ-инфицированных разнородны и иногда противоречивы В разных сообщениях лидируют внешние причины (несчастные случаи, убийства и самоубийства, автотравмы), отравление наркотическими веществами, болезни системы кровообращения, новообразования, заболевания печени [D Schanzer, 2003, F Bonnet et al, 2004, M Mascolini, 2004, H В Krentz et al, 2005, С Lewden et al, 2005, F J Palella et al, 2008] Кроме того, в отечественной литературе по этой теме публикаций значительно меньше, чем в зарубежной Вероятно, это вызвано тем, что до недавнего времени универсальное обеспечение АРВТ в России отсутствовало, что обуславливало высокую смертность больных с ВИЧ именно от оппортунистической патологии

Нужно помнить, что при длительной серьезной хронической патологии имеет значение не только продолжительность жизни, но и ее качество [Новик А А , Ионова Т И , 2007] Проблема качества жизни сегодня интересует в основном исследователей из государств, где удалось добиться существенного увеличения продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных, и следующей целью в борьбе с эпидемией является поддержание как можно более высокого уровня ее качества Это, прежде всего, страны Северной Америки и Западной Европы [М L Campsmith et al, 2003, М Preau et al, 2004,1 Ruiz Perez et al, 2005, R R Zimpel, M P Fleck, 2007 и др ] В доступной нам отечественной литературе мы находили единичные работы по качеству жизни у ВИЧ-инфицированных больных

Вышеизложенное определило цель исследования: выявить современные особенности распространения и определить медико-социальную значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ на Кубани

Для достижения цели поставлены и решены следующие задачи:

1 Изучить основные закономерности заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции на Кубани в 1987-2006 гг

2 Определить уровень и причины смертности, а также рассчитать продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных после выявления в Краснодарском крае и сравнить полученные данные с показателями среди всего населения края

3 Выяснить влияние ВИЧ-инфекции на состояние здоровья больного, измерить качество жизни больных с ВИЧ

4 Разработать предложения для совершенствования учета, раннего выявления ВИЧ-инфицированных и улучшения качества оказываемой им медицинской помощи специализированными учреждениями здравоохранения

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование, посвященное многостороннему изучению проблем заболеваемости, смертности, продолжительности и качества жизни больных с ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае — регионе с одной из самых длительных в России эпидемий ВИЧ Выявлены особенности изучаемых показателей в зависимости от пола, возраста, типа поселения, социального статуса, причины обследования и пути заражения, дана их оценка На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование оказываемой медицинской помощи ВИЧ-инфицированным

Научно-практическая значимость работы. Дана характеристика ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае с позиций изучения социально значимого заболевания Результаты работы предоставляют практическим медицинским работникам дополнительный механизм выделения групп больных, нуждающихся в более тщательном медицинском контроле, позволили оптимизировать оказываемую ВИЧ-инфицированным врачебную помощь Полученные данные помогают в составлении программ по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, составляемых организаторами здравоохранения, работниками социальных служб Результаты исследования востребованы статистическими службами для прогнозирования демографической ситуации Полученные данные о продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных предоставляют страховым компаниям данные, используемые при расчете выплат в случае заражения ВИЧ-инфекцией, расчете страховых выплат в случае заключения договора страхования жизни, расчете страховой базы при заключении договора добровольного медицинского страхования

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность специализированных центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Краснодарского края (акт внедрения №2 от 15 05 2008 г), ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» г Краснодара (акт внедрения №08-05-2 от 28 05 2008 г), МУЗ «Майкопская городская инфекционная больница» (акт внедрения №4 от 20 05 2008 г) Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для интернов, ординаторов и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ (акты внедрения от 20 05 2008 г, 28 05 2008 г)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 2 — в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования результатов научных исследований

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на IV общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005), III региональной научно-практической конферен-

5

ции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2005), Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005), VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006), Всероссийской научной конференции «Успехи современного естествознания» (Москва, 2007), Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008)

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Региональные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае С 1996 г показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией на Кубани соответствуют концентрированной фазе эпидемии, при этом с 2003 г преобладает половой путь передачи ВИЧ

2 Динамика показателей смертности ВИЧ-инфицированных на Кубани С 2003 г больные с ВИЧ в Краснодарском крае погибают преимущественно от заболеваний, развившихся вследствие прогрессирования основной патологии, прежде всего, туберкулеза В структуре не связанных с ВИЧ причин смерти на первом месте находятся болезни печени

3 Характеристика показателей продолжительности жизни и выживаемости больных с ВИЧ в Краснодарском крае Продолжительность жизни у ВИЧ-инфицированных жителей Кубани в 1996-2006 гг уменьшалась в среднем на 30 лет

4 Необходимость измерения качества жизни ВИЧ-инфицированных для оптимизации лечебных, профилактических и социальных мероприятий

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит ссылки на 60 отечественных и 55 зарубежных источников Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 36 таблицами и 32 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность проблемы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту, уровни апробации и внедрения

В первой главе дана краткая характеристика ВИЧ-инфекции как заболевания, приведены мировые и российские статистические показатели по этой патологии, представлен обзор работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению смертности, продолжительности и качества жизни больных с ВИЧ

Рисунок 1 Программа исследования

Вторая глава посвящена описанию методики, характеристике базы исследования и изложению программы проведения работы Диссертация выполнена на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Росздрава» (заведующий кафедрой — Б А Войцехович) и на базе ГУЗ «Клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями департамента здравоохранения Краснодарского края» (главный врач — В В Кулагин) Исследование проведено в Краснодарском крае Это крупный агропромышленный и рекреационный регион России в северозападной части Кавказа площадью 83,3 тыс км2 и населением 5,1 млн человек (доля сельского населения — 47%) Кубань — край с одной из старейших эпидемий ВИЧ-инфекции на территории России, первые больные были зарегистрированы в 1987 г

Единицей наблюдения определен ВИЧ-инфицированный гражданин России, выявленный на территории Краснодарского края

Источниками информации в исследовании служили следующие документы и материалы журнал учета инфекционных заболеваний (форма 060/у) с 1987 по 2006 гг, карты эпидемиологического расследования или выписки из таких карт, отчетные формы №4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» по Краснодарскому краю за 1993-2006 гг, журнал регистрации смертей ВИЧ-инфицированных в Краснодарском крае за 19962006 гг, потерриториальный журнал учета ВИЧ-инфицированных, находящихся на диспансерном наблюдении, журнал учета движения антиретрови-русных препаратов, статистические таблицы 2РН «Численность населения по полу и возрасту на начало года», статистические таблицы С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» по Краснодарскому краю

В работе использованы социально-гигиенический, аналитический, статистический, социологический и другие методы исследования

При изучении заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции среди жителей Краснодарского края применялся сплошной метод наблюдения, в анализ вошли все случаи ВИЧ-инфекции, зарегистрированные на территории Кубани с 1987 по 2006 гг у российских граждан Всего проанализировано 6454 случая заболевания Рассчитывались экстенсивные и интенсивные показатели первичной и общей заболеваемости как в целом, так и по различным группам больных (пол, возраст, тип поселения, социальный статус, причина обследования, путь инфицирования ВИЧ)

Смертность ВИЧ-инфицированных изучалась в этой же группе больных, всего с 1991 по 2006 гг зарегистрировано 1550 случаев смерти, в том числе 846 (54,6%) от СПИД Рассчитывались и сравнивались экстенсивные и интенсивные показатели смертности ВИЧ-инфицированных и населения края в

8

возрасте 35-39 лет, так как средний возраст погибших больных составил 37,2±0,05 лет Показатели совокупностей сравнивались как в целом, так и по различным группам (пол, возраст, тип поселения)

При изучении причин смерти больной считался погибшим в результате воздействия ВИЧ, если, согласно «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» X пересмотра (1993), в качестве состояния, приведшего к смерти, значился шифр с В20 по В24

При вычислении показателей ожидаемой продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных после установления диагноза нами было осуществлено квотирование имеющейся группы, из анализа были исключены ВИЧ-инфицированные, впервые зарегистрированные на Кубани, но затем выехавшие в другие регионы на постоянное место жительства При расчете использована методика построения таблиц дожития по руководству ООН «Model Life Tables for Developing Countries» (1982) с дополнениями по В А Медику и М С Токмачеву (2006) Показатели кумулятивной выживаемости вычислялись по методу Каплана — Мейера, достоверность различия между двумя кривыми выживаемости устанавливалась использованием логрангового критерия с поправкой Йейтса Расчет показателей производился как в целом для больных с ВИЧ и населения Кубани, так и по различным группам (пол, возраст, тип поселения, социальный статус, причина обследования, путь инфицирования ВИЧ) Элиминация причин смерти с целью определения их влияния на продолжительность жизни проводилась согласно А М Меркову и J1 Е Полякову (1974) Оценка относительных шансов гибели больных через 2 года от момента выявления проводилась по методике П Н Бабича и соавт (2005)

Данные о качестве жизни ВИЧ-инфицированных мы получили в ходе анкетирования 135 больных с ВИЧ-инфекцией, обращавшихся в Клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД г Краснодара в январе — августе 2007 г Нами использовалась русская версия опросника «SF-36 Health Status Survey» Это неспецифический опросник для оценки качества жизни, широко распространенный в США и странах Европы, где были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями SF-36 вполне может быть применен при изучении качества жизни ВИЧ-инфицированных больных [Shahriar et al, 2003, Clayson et al, 2006]

Всего в анкете 36 закрытых вопросов, сгруппированных в 8 шкал физическое функционирование PF, ролевая деятельность RP, телесная боль BP, общее здоровье GH, жизнеспособность VT, социальное функционирование SF, эмоциональное состояние RE и психическое здоровье МН Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоро-

вье, таким образом, более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни Все шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» PCS (шкалы PF, RP, BP, GH) и «психологический компонент здоровья» MCS (шкалы VT, SF, RE, МН)

Полученные результаты интерпретировались согласно «Инструкции по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-Зб», подготовленной компанией «EVIDENCE Clinical and Pharmaceutical Research» и переведенной на русский язык «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург)

Расчет показателей произведен как в целом для опрошенных больных, так и по различным группам (пол, возраст, тип поселения, социальный и брачный статус, причина обследования, путь инфицирования, стадия заболевания, прием антиретровирусной терапии на момент анкетирования, прошедший от момента выявления ВИЧ срок) При этом стадия заболевания устанавливалась согласно российской клинической классификации ВИЧ-инфекции, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №166 от 17 03 2006 г

Вычисление статистических показателей производилось по стандартной методике Уровень значимости нулевой гипотезы Р для всех критериев принимался равным 0,05 Критические значения показателей брались из статистических таблиц [Гланц С , 1999]

Обработка материала производилась на IBM PC совместимом компьютере с помощью лицензионного программного обеспечения Microsoft® Office Word 2007 SP1 (набор текста и формул), Microsoft® Office Excel 2007 SP1 (построение статистических таблиц и статистических карт по данным материалов исследования, расчет числовых показателей, построение диаграмм), свободно распространяемого векторного редактора Inkscape 0 46 (построение картограмм)

В третьей главе дана характеристика распространенности ВИЧ-инфекции на Кубани В развитии эпидемии можно выделить три периода до-эпидемический, первый эпидемический (распространение в группе потребителей инъекционных наркотиков), второй эпидемический (начало распространения среди всех слоев населения) Распространенность заболевания среди российских граждан на конец 2006 г составила 96,2 Утт, что в 2,5 раза ниже среднероссийских показателей (2006 г — 248,0%ооо) По данным ФНМЦ ПБ СПИД, на 31 октября 2007 г Краснодарский край по пораженно-сти ВИЧ-инфекцией находился на 42 месте среди всех субъектов РФ Согласно классификации ВОЗ/ЮНЭЙДС (2000), характер эпидемии на Кубани концентрированный пораженность в группе потребителей инъекционных наркотиков выше 5% (2006 г — 9,3%), но распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных женщин ниже 1% (2006 г —0,16%)

10

Случаи заболевания во всех муниципальных образованиях Краснодарского края регистрируются с 2003 г. Наиболее поражёнными территориями остаются причерноморские курортные зоны. Постепенно продолжается вовлечение в эпидемический процесс сельских жителей. Поражённость ВИЧ-инфекцией горожан в 2006 г. составила 133,4 на 100 тыс. населения, сельских жителей — 54,9 на 100 тыс. населения.

Уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией у мужчин выше, чем у женщин, однако в последние годы отмечен рост этих показателей у женщин, их доля структуре первичной заболеваемости в 2006 г. составила 40,0% (до 2000 г. — около 25%). В ряде регионов России число зараженных в 2006 г. женщин превысило число мужчин, в целом по стране в 2006 г. доля женщин составила 44% [Г.Г. Онищенко, 2007; P.A. Хальфин, 2007]. Распространённость ВИЧ-инфекции в крае среди мужчин в 2006 г. составила 135,9 на 100 тыс. населения, женщин — 61,8 на 100 тыс. населения.

□ Доэппдемическнй перпод ~ Первый эпидемический период

■J

2 Второй эпидемический период

а 16 1 15,0

1 1 о = 14 - 12 -10 -8 - 6,8 11,5 11.4 - 12,0 11,9 ШЩ 9,6 11,6 13.1 11,7

¿2 V 6 -

ID 4 - 1

СП 2 -0 - 0.80 ыф

1987-95 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Рисунок 2. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае в 19872006 гг. (российские граждане)

Средний возраст инфицированных в момент выявления ВИЧ-инфекции на Кубани за все годы эпидемии превышает 30 лет, а в 2006 г. он составил 33,2±0,4 года. Из всех же россиян, живущих с ВИЧ-инфекцией, у 79% инфекция впервые была выявлена в возрасте 15-30 лет [Г.Г. Онищенко, 2007]. В крае на конец 2006 г. максимальные показатели поражённости зафиксированы в возрастных группах 25-29 лет, 30-34 года и 35-39 лет: 281,6%ооо, 295,1%«», 283,5%т соответственно. С 2000 г. заметно изменился возрастной контингент лиц, поражаемых ВИЧ. Показатели заболеваемости и распространённости снижаются в возрастной группе 15-24 года и растут у лиц старше 40 лет. Средний возраст впервые выявленных ВИЧ-инфицированных с 1996 г. увеличился на 4,6 года.

Наибольший удельный вес в социальной структуре за все годы наблюдения приходится на трудоспособных, но официально не работающих лиц — 63,1%, на втором месте заключенные — 21,0%, третьем — рабочие — 8,3%

В доэпидемический период распространение заболевания шло половым путем преимущественно от иностранцев В первый эпидемический период ВИЧ циркулировал в основном среди потребителей инъекционных наркотиков С начала второго эпидемического периода основной причиной заражения являются половые контакты с ВИЧ-инфицированными, пораженность ВИЧ-инфекцией наркоманов снизилась и в 2006 г составила 9,3% Однако за все годы эпидемии доля полового пути пока еще не превышает долю парентерального при употреблении психоактивных веществ В России в 2006 г доля полового пути составила 32% [Г Г Онищенко, 2007] Установлено, что увеличение роли полового пути способствовало изменению полового (увеличение числа женщин), возрастного (существенное увеличение числа лиц старше 40 лет) состава, территориального распределения (рост заболеваемости среди сельских жителей) ВИЧ-инфицированных

В системе краевого учета случаев инфицирования ВИЧ мы отметили недостаточную проработку некоторых аспектов Так, в официальной статистике вместо относительного показателя распространенности (общей заболеваемости) используется «кумулятивная заболеваемость», по сути, сумма показателей первичной заболеваемости за все годы Практического значения такой показатель не имеет, так как не может отражать реальную эпидемиологическую ситуацию

В четвёртой главе дана характеристика показателей смертности ВИЧ-инфицированных больных Они эволюционировали вместе с эпидемией До 1996 г отмечались единичные случаи смерти, в основном в результате развития СПИД В 1996-2000 гг показатель смертности ВИЧ-инфицированных образовывался за счет не связанных с основным заболеванием причин, поскольку больных в поздних стадиях ВИЧ-инфекции было еще относительно мало С 2001 г начался рост смертности от развивающейся на фоне СПИД патологии, в 2006 г ее удельный вес составил 62,3% случаев Пораженность населения края в 2006 г приблизилась к 0,1%, уровень смертности от ВИЧ-инфекции в крае — 3,7%™ В связи с длительным сроком существования эпидемии, по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД на 31 10 2007 г, край по абсолютному числу погибших занимает 4-е место среди всех субъектов РФ, тогда как по абсолютному числу заболевших — 38-е Смертность от ВИЧ-инфекции выше среди мужчин (5,7%ооо против 1,9%ооо у женщин) и среди городских жителей (5,4%ооо против 1,5 %гоо у сельских)

В структуре оппортунистической патологии за весь период эпидемии инфекционные заболевания обуславливают 3/4 случаев смерти, в результате

12

их развития погиб 631 (74,6%) больной, при этом в 384 случаях (45,4%) — от туберкулеза Оппортунистические новообразования привели к смерти в 63 (7,4%) случаев Частота смерти от инфекционной оппортунистической патологии выше у мужчин в 1,73 раза (от туберкулеза — в 1,67 раза) и сельских жителей — в 1,63 раза Дети до 14 лет погибали только от ВИЧ-инфекции В старших возрастных группах наблюдается смещение акцента в сторону опухолей и другой оппортунистической патологии Удельный вес злокачественных новообразований в возрасте 20-24 года составлял 6,7%, а старше 60 лет — 27,3%, здесь же минимальна доля туберкулеза — 9,1%

Структура причин смерти, не связанных с ВИЧ-инфекцией, в целом, более разнообразна Первое место здесь принадлежит внешним причинам— 247 (35,1%), второе — болезням системы кровообращения — 136 (19,3%), третье — болезням органов пищеварения — 124 (17,6%) случаев, из которых 105 случаев — цирроз печени Вообще, цирроз печени — вторая по значимости причина смерти больных с ВИЧ-инфекцией (6,8%) после туберкулеза (419 случаев, 27,0%) Мужчины в 3,9 раза чаще женщин кончают жизнь самоубийством Различий в структуре смертности между городскими и сель-

Табчица 1

Причины смерти ВИЧ-инфицированных в Краснодарском крае

в 1991-2006 гг.

Умершие от обусловленных Умершие от не связанных с Все умершие ВИЧ-инфицированные

Причины смерти ВИЧ-инфекцией заболеваний ВИЧ-инфекцией состояний

абс. % абс % абс %

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 631 74,6% 73 10,4% 704 45,4%

т ч туберкулез 384 45,4% 35 5,0% 419 27,0%

Новообразования 63 7,4% 31 4,4% 94 6,1%

Болезни системы кро- 136 19,3% 136 8,8%

вообращения

Болезни органов пищеварения - - 124 17,6% 124 8,0%

в т ч цирроз печени - - 105 14,9% 105 6,8%

Внешние причины - - 247 35,1% 247 15,9%

Прочие 152 18,0% 93 13,2% 245 15,8%

Итого 846 100,0% 704 100,0% 1550 100,0%

скими жителями не выявлено У лиц старше 40 лет роль внешних причин заметно уменьшается, а сердечно-сосудистой патологии, наоборот, увеличивается Больше половины не связанных с ВИЧ смертей у лиц старше 50 лет обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями, как, впрочем, и в общей популяции

При сравнении показателей смерти от различных нозологий у больных с ВИЧ и у населения края 35-39 лет достоверно (Р<0,01) установлено, что у ВИЧ-инфицированных уровень смертности от инфекционных заболеваний выше в 42,8 раза (для женщин — 134,6 раза), от туберкулеза — в 24,1 раза (для женщин — в 83,9 раза), от новообразований — в 5,9 раз (для городских жителей — в 19,0 раз) Инфаркт миокарда приводит больных с ВИЧ к гибели в 10,0 раз чаще (для городских жителей — в 34,4 раза чаще), женщины с ВИЧ в 6,9 раз чаще погибают от инсульта ВИЧ-инфицированные в 8,3 раза чаще умирают от болезней органов пищеварения, причем от цирроза печени — в 11,0 раз (городские инфицированные — в 23,4 и 30,7 раз соответственно) Внешние причины приводят к гибели больных в 3,4 раза чаще (мужчин — в 2,2 раза, женщин — в 10,6 раз) Уровень самоубийств среди ВИЧ-инфицированных выше в 4,1 раза, среди городских больных — в 4,9 раза, уровень отравлений — в 8,4 раза, причем среди женщин — в 39,4 раза В целом ВИЧ-инфицированные умирают в 8,8 раз чаще, мужчины — в 6,3 раза, женщины — в 18,0 раз Уровень смертности сельских инфицированных пока только в 2,1 раза выше уровня в популяции, причем за счет инфекционной патологии (разница в 10,3 раза)

В пятой главе был произведен расчет показателей ожидаемой продолжительности жизни и кумулятивной выживаемости для ВИЧ-инфицированных Краснодарского края при естественном течении заболевания Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза ВИЧ-инфекции на Кубани в 2006 г составила 11,1 лет при среднем показателе за период с 1996 по 2006 гг 11,0±0,1 лет Она выше у женщин, чем у мужчин — 11,5±0,2 и 10,9+0,1 лет за 1996 по 2006 гг (11,3 и 10,6 лет за 2006 г) соответственно, показатели выживаемости у женщин также достоверно выше, чем у мужчин (г=2,09, Р<0,05) Самая высокая ожидаемая продолжительность жизни зафиксирована у лиц в возрасте 15-19 лет— 11,9+0,3 лет (12,5 лет в 2006 г), самая низкая — 50 лет и старше — 8,7±0,6 лет (в 2006 г — 7,0 лет) Показано, что нелеченная ВИЧ-инфекция отнимает в среднем около 30 лет жизни, что подтверждает высокую социальную значимость этого заболевания Средняя продолжительность жизни за изучаемый период не зависела от пути инфицирования, однако в 2006 г вымирание заразившихся при употреблении наркотиков шло быстрее (2=1,96, Р<0,05) Отмечена более низкая продолжительность жизни у лиц, обследованных в связи с употреблением

наркотиков (10,6±0,1 лет (р<0,05), 10,6 лет в 2006 г) и по клиническим показаниям (10,0±0,3 лет (р<0,01), 7,7 лет в 2006 г) Напротив, продолжительность жизни была выше у обследованных в связи с донорством (11,7+0,3 лет, р<0,05, в 2006 г — 12,9 лет), беременностью (12,2±0,2 лет, р<0,001, в 2006 г — 13,3 лет), поступлением в места лишения свободы (11,6±0,1 лет, р<0,001, 12,2 лет) В нашем исследовании средняя продолжительность жизни не зависела от типа местности, в которой проживает больной (город или село) (г=0,92, Р>0,05), социального статуса (работающие или безработные) (г=-0,04, Р>0,05) Также нами установлено, что если бы ВИЧ-инфицированные погибали непосредственно только от ВИЧ-инфекции, то средняя продолжительность жизни заболевших в 2006 г даже при отсутствии лечения была бы выше на 1,9 года

Табчица2

Ожидаемая продолжительность жизни у инфицированных и не инфицированных ВИЧ (годы)

Изучаемый признак Продолжительность жизни Число недожи-тых лет

От момента заражения ВИЧ Улиц того же возраста без ВИЧ-инфекции

Все население 11,0 40,4 29,4

Мужчины 10,9 35,2 24,3

Женщины 11,5 45,7 34,2

Городские жители 11,0 41,1 30,1

Сельские жители 11,0 39,7 28,7

15-19 лет 11,9 54,3 42,4

20-24 года 11,9 49,5 37,6

25-29 лет 11,5 44,9 33,4

30-34 года 11,0 40,4 29,4

35-39 лет 10,4 36,2 25,8

40-44 года 10,0 32,0 22,0

45-49 лет 9,5 28,0 18,5

50 лет и старше 8,7 24,2 15,5

Относительный риск ранней гибели от СПИД (в течение 2 лет от момента выявления) достоверно выше у мужчин в 1,70 (1,19-2,44) раза (Р<0,01), лиц 50-54 и 55-59 лет — в 9,25 (4,89-17,50) (Р<0,001) и 9,47 (3,80-23,58) раз (Р<0,05) соответственно, обследованных при наличии клинических признаков ВИЧ-инфекции в 3,50 (2,62-4,69) раза (Р<0,001) Напротив, у лиц 20-24

лет, у выявленных при плановом обследовании в учреждениях Федеральной системы исполнения наказаний относительный риск смерти в первые 2 года после выявления ниже — 0,21 (0,11-0,39) и 0,35 (0,21-0,56) соответственно (Р<0,01 для обоих показателей)

В шестой главе приведены данные по исследованию качества жизни у больных с ВИЧ Установлено, что ВИЧ-инфицированные, в отличие от здоровых людей, достоверно хуже оценивают собственное состояние здоровья (шкала опросника вН) 51,8011,95 и 69,47±3,10 баллов соответственно, по другим показателям существенных различий между лицами с ВИЧ-инфекцией и без нее не зарегистрировано

Пол и местность проживания (город или село) не оказывали существенного влияния на качество жизни ВИЧ-инфицированных (Р>0,05 для всех шкал)

Табчица 3

Показатели качества жизни ВИЧ-инфицированных в зависимости от стадии заболевания

Шкала опрос-пика Стадия ВИЧ-инфекции Р,,3 Pi,2

3 (п=63) 4А (п=49) 4Б и 4В (п=21)

1 2 3

PF 89,05+1,73 81,84+2,75 62,8615,90 <0,01 - <0,01

RP 71,83±4,75 58,16±6,78 40,4818,71 <0,01 - -

BP 76,92±3,11 70,8613,58 56,2916,96 <0,01 - <0,05

GH 55,81±2,88 50,43+3,17 41,5214,52 <0,05 - -

VT 61,83±2,57 53,98+3,14 46,19+5,22 <0,05 - -

SF 75,40±2,50 68,3713,59 54,76+5,69 <0,01 - <0,05

RE 70,90±4,62 60,5416,71 46,0319,34 - - -

МН 59,87±2,45 55,0213,11 50,8613,61 - - -

PCS 54,54+0,54 52,9610,94 48,2611,25 <0,01 - <0,01

MCS 46,28+2,12 40,52+2,88 35,3513,80 <0,05 - -

п — численность группы

Р — вероятность справедливости нулевой гипотезы при >0 05 не указывается, нижний индекс показывает, к каким колонкам таблицы относится показатель

С возрастом у больных с ВИЧ снижается как физический, так и психологический компонент здоровья, причем последний в большей степени Между группами 18-29 лет 30-39 лет существенной разницы в показателях не выявлено У пациентов старше 40 лет показатель физического функционирования (РР), жизненной активности (УТ), связанного с эмоциональным состоянием

ролевого функционирования (ЯЕ) достоверно ниже, чем у инфицированных младше 30 лет (Р<0,05)

Стаж болезни ВИЧ-инфекцией оказывает отрицательное влияние в основном на психологический компонент здоровья Нами зафиксировано отсутствие различий показателей качества жизни между больными, выявленными менее 1 года назад, и пациентами, прожившими с диагнозом ВИЧ-инфекции от 1 до 6 лет У ВИЧ-инфицированных, зарегистрированных более 6 лет, по сравнению с обеими предыдущими группами оказались более низкими показатели связанного с эмоциональным состоянием ролевого функционирования (ЯЕ) и суммарного психологического компонента (МСБ), а по сравнению с первой — и жизненной активности (УТ) (Р<0,05) На наш взгляд, это может быть связано не только с ухудшением здоровья пациентов, но и с ожиданием ими такого ухудшения, а также смерти

Разница между показателями качества жизни у больных в стадиях 3 и 4А (по российской классификации 2006 г) в нашем исследовании была несущественной У пациентов в более поздних стадиях заболевания, напротив, зафиксировано существенное снижение практически всех показателей качества жизни Прежде всего это относится к физической составляющей изучаемого показателя, значение суммарного физического компонента здоровья у этих ВИЧ-инфицированных существенно (Р<0,01) ниже не только по сравнению с пациентами в стадии 3, но и 4А Также по сравнению с бессимптомной стадией у больных в стадии 4Б и 4В был снижен и суммарный психологический компонент здоровья (Р<0,05)

Факт получения противоретровирусного лечения у больных в стадии 4Б и 4В оказывает положительное влияние на качество жизни, достоверное различие (Р<0,01) отмечено для шкалы социального функционирования (БР) Однако в целом ВИЧ-инфицированные, получающие специфическую терапию, чувствуют себя достоверно хуже, чем не получающие лечение, достоверные различия (Р<0,05) зарегистрированы для шкал ролевого функционирования, связанного с физическим состоянием (ЯР), жизненной активности (УТ) и суммарного психологического компонента здоровья (МСБ) Таким образом, назначенная участвовавшим в исследовании пациентам терапия на момент опроса не смогла восстановить качество жизни до уровня субкомпен-сированной стадии

Показатели качества жизни у заразившихся половым путем и при употреблении инъекционных наркотиков существенно не отличались (Р>0,05) Также нами отмечено статистически незначимое влияние на изучаемые показатели социального и брачного статуса инфицированных, то есть можно говорить, что в случае пациентов, участвовавших в нашем исследовании, основное влияние на качество жизни имел характер течения ВИЧ-инфекции

выводы

1 ВИЧ-инфекция является социально значимой проблемой для здравоохранения Краснодарского края Несмотря на более низкие по сравнению с Россией в целом показатели пораженное™ населения, следует помнить, что показатели заболеваемости и распространенности патологии увеличиваются, а также значительно растет число погибающих больных с ВИЧ Тенденции последних лет — рост числа случаев заражения половым путем, вовлечение в эпидемический процесс женщин, детей и лиц старше 40 лет — позволяют говорить не только о количественном росте эпидемии ВИЧ, но и об ее качественном изменении Заболевание больше не относится к патологии, поражающей только маргинальные группы, и представляет опасность для всех слоев населения

2 Длительный период развития эпидемии в крае обусловил большое количество случаев гибели ВИЧ-инфицированных Отсутствие адекватной специфической терапии больных до ноября 2006 г обусловило показатели смертности, характерные для государств, не обеспечивающих лечение ВИЧ-инфицированных более половины случаев смерти обусловлены развитием оппортунистической патологии, из них 74,6% — туберкулеза В структуре не связанных с основной патологией случаев гибели большое значение приобретают циррозы печени, обусловившие смерть в 14,9% случаев (2006 г — 24,8%) Обращает на себя внимание то, что в среднем уровень самоубийств среди ВИЧ-инфицированных за 1996-2006 гг был выше в 4 раза по сравнению с аналогичной возрастной группой населения

3 Средняя продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного на Кубани в 1996-2006 гг составила 11,0+0,1 лет, в 2006 г — 11,1 лет, что соответствует показателям продолжительности жизни без широкого доступа к специфической терапии Более низкие показатели зафиксированы для мужчин, выявленных в возрасте старше 40 лет, наркопотребителей С течением времени резко снижается продолжительность жизни у выявленных по клиническим показаниям лиц — 7,7 лет в 2006 г — что говорит о росте числа инфицированных, выявляемых в поздних стадиях Установлено, что ВИЧ-инфекция отнимает у больного жителя Кубани в среднем около 30 лет жизни Относительный риск ранней гибели от СПИД вследствие позднего выявления достоверно выше у мужчин, лиц 50-59 лет, обследованных при наличии клинических признаков ВИЧ-инфекции и ниже у лиц молодого возраста, выявленных при плановом обследовании

4 Качество жизни ВИЧ-инфицированных ниже, чем у здоровых людей, причем в первую очередь страдает психологический компонент здоровья Наиболее существенное влияние на его показатели оказывало прогрессирова-ние основного заболевания Противоретровирусная терапия позволяет повьг-

сить качество жизни у больных с ВИЧ в стадиях 4Б-4В (Р<0,05), однако оно все равно остаются ниже, чем у больных в субклинической стадии (Р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 С учетом начала второго эпидемического периода распространения ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае для снижения заболеваемости органам управления здравоохранением, образованием рекомендуется активизировать методы санитарно-просветительной работы с максимальным привлечением ресурсов средств массовой информации Уполномоченным службам и учреждениям здравоохранения рекомендуется продолжать массовое обследование населения на ВИЧ-инфекцию согласно рекомендациям ВОЗ при распространенной эпидемии, так как сложившаяся на Кубани картина эпидемического процесса более характерная именно для генерализованной его стадии и при таком обследовании больные выявляются в ранних стадиях заболевания

2 При статистической обработке данных о распространенности ВИЧ специализированным учреждениям рекомендуется использовать общепринятые относительные показатели, в частности, общей заболеваемости и распространенности вместо суммарной первичной заболеваемости

3 При планировании организаторами здравоохранения программ по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным Краснодарского края следует учитывать показатели смертности от СПИД Их рост показывает, что в ближайшее время увеличится число пациентов с ВИЧ, нуждающихся в паллиативной помощи и социальной поддержке При этом наибольшую нагрузку в отношении ВИЧ-инфекции при оказании медицинской помощи будут нести специализированные инфекционные и противотуберкулезные стационары

4 При прогнозировании статистическими, медицинскими и социальными службами демографической ситуации следует учитывать влияние ВИЧ-инфекции на продолжительность жизни Полученные в работе данные рекомендуется использовать страховым компаниям при расчете выплат в случае заражения ВИЧ-инфекцией, а также при расчете страховых выплат в случае заключения договора страхования жизни, при расчете страховой базы в заключения договора добровольного медицинского страхования

5 Специализированным учреждениям здравоохранения по борьбе с ВИЧ-инфекцией следует вести мониторинг показателя ожидаемой продолжительности жизни как критерия эффективности организации системы помощи больным с ВИЧ При этом полученные в настоящей работе результаты могут служить базисным показателем в таких расчетах

6 При оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным рекомендуется в лечебно-профилактических учреждениях исследовать качество жиз-

ни больных с использованием русской версии опросника SF-36, что позволит оптимизировать лечебные, профилактические и социальные мероприятия

7 При назначении противоретровирусной терапии следует ожидать ухудшение показателей качества жизни у больных ВИЧ-инфекцией в стадии 4А и, наоборот, их улучшение при назначении лечения в стадии 4Б-4В Данный факт необходимо учитывать лечащему врачу при планировании лечебных и реабилитационных мероприятий в каждом конкретном случае

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ларин Ф И , Редько А Н , Чернова О И , Масляк Л И , Лебедев П В Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Северском районе Краснодарского края // Фундаментальные исследования Журнал —2004 —№1 —С 62-63

2 Ларин Ф И , Лебедев П В Особенности распределения заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории Краснодарского края // IV общероссийская конференция «Гомеостаз и инфекционный процесс», г Кисловодск, 1921 апреля 2005 г — Успехи современного естествознания Журнал — 2005 — №7 —С 36

3 Лебедев П В Особенности динамики распространения ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае // В сб Материалы III региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение», Анапа 21-24 апреля 2005 г — С 67

4 Кулагин В В , Лебедев П В Динамика удельного веса парентерального пути заражения ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае // В сб Материалы Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России», Геленджик, 28-29 апреля 2005 г — Ростов-на-Дону-Краснодар Советская Кубань, 2005 — С 68-69

5 Лебедев П В Распространенность и меры общественной профилактики ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае Дипломная работа — Краснодар, 2005 — 77 с

6 Ларин Ф И , Редько А Н , Кулагин В В , Лебедев П В Анализ смертности ВИЧ-инфицированных // В сб «Актуальные проблемы инфекционной патологии» — Ростов-на-Дону, 2005 — С 111

7 Войцехович Б А , Лебедев П В Возможные последствия эпидемии ВИЧ в России // Сб материалов межрегиональной научно-практической конф «Экономические и социально-экологические преобразования в системе устойчивого развития Северокавказского региона» — Майкоп, 2006 — С 55-57

8 Войцехович Б А , Лебедев П В ВИЧ-инфекция как проблема общественного здравоохранения // Сб материалов межрегиональной научно-

практической конф «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века» — Уфа ДизайнПолиграфСервис, 2006 — С 80-83

9 Войцехович Б А , Лебедев П В Возрастные особенности заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае // Сб тезисов VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней», 25-27 октября 2006 г — Н Новогород ООО «Эр Эм Би Си-Поволжье», 2006 — С 146

10 Лебедев В В , Палагута А Е , Лебедев П В Клинические особенности сочетанного течения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С // Всероссийская научная конференция «Успехи современного естествознания», г Москва, 14-16 мая 2007 г — Успехи современного естествознания Журнал — 2007 — №8 —С 55

11 Лебедев П В , Ларин Ф И , Осинина А А , Палагута А Е Анализ смертности ВИЧ-инфицированных в Краснодарском крае за 1996-2006 гг // Инфекционные болезни Журнал — 2007 — Т 5, №4 — С 63-65

12 Лебедев П В Показатели качества жизни у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от стадии заболевания // В сб Материалы Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России», Сочи, 14-15 февраля 2008 г — Ростов-на-Дону-Краснодар-Сочи АСВ-полиграфия, 2008 —С 100-101

13 Лебедев ПВ Средняя продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных в Краснодарском крае // В сб Материалы Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России», Сочи, 14-15 февраля 2008 г — Ростов-на-Дону-Краснодар-Сочи АСВ-полиграфия, 2008 — С 101-103

14 Федорович О К , Скоморохов Д А , Ларин Ф И , Лебедев П В Течение родов у ВИЧ-инфицированных женщин // В сб Материалы Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России», Сочи, 14-15 февраля 2008 г — Ростов-на-Дону-Краснодар-Сочи АСВ-полиграфия, 2008 —С 187-188

15 Войцехович Б А , Лебедев П В Анализ факторов, влияющих на вероятность гибели ВИЧ-инфицированных в течение двух лет после выявления (на примере Краснодарского края) // Здравоохранение Российской Федерации Журнал —2008 — №2 —С 31-34

Лебедев Павел Васильевич

«Современные тенденции распространения и медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае»

В работе изучены 6454 случая заболевания ВИЧ-инфекцией среди жителей Краснодарского края, 1550 случаев смерти среди них, проведено исследование качества жизни у 135 больных с ВИЧ Представлены результаты изучения заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции на Кубани, даны показатели смертности и причины гибели ВИЧ-инфицированных, установлена продолжительность жизни больного после выявления, изучено качество жизни больных с ВИЧ Разработанные практические рекомендации позволили оптимизировать ведение статистической отчетности, улучшить качество оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным

Lebedev Pavel Vasilyevich

«Modern Prevalence Trends and Medical and Social Meaning of HlV-infect-юп in Krasnodar Territory»

We studied 6454 causes of HIV-mfection incidence among Krasnodar Territory population, 1550 death cases among these patients, conducted a research of a quality of life in 135 people with HIV We have presented studying results of HIV-mfection incidence, prevalence in Kuban, mortality rates and death causes m people, who live with HIV, have determined a life expectancy of patients with HIV after revealing, and have studied a quality of life of people with HIV Developed practical advises are uses for optimizing statistical data, improve a medical care provided to HIV-infected people

Заказ № 18/07/08 Подписано в печать 03 07 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,25

Л ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г т , е-тай т/о@с/г т

Актуальность изучения ВИЧ-инфекции определяется повсеместной распространённостью заболевания, длительной активностью источника инфекции, поражением наиболее активной во всех смыслах части населения, крайне высокой летальностью [В.В. Покровский и соавт., 2003; Г.А. Костен-ко и соавт., 2004; В.И. Покровский и соавт., 2004; Ф.И. Ларин и соавт., 2005; ЮНЭЙДС, 2007; UN, 2005].

В условиях широкого распространения ВИЧ можно ожидать не только медицинские, но и глубокие социально-экономические последствия пандемии с демографическим кризисом [Н.Р. Иванов, Д.И. Дранкин, 1989; В.В. Покровский и соавт., 1996; В. Стешенко, Е. Сичкар, 2000; Г.Г. Онищен-ко, 2004; В. Фролов, 2004; А. Рущаков, 2005; Ф.Э. Шереги, 2006; ЮНЭЙДС, 2006; M.B. Lee, 2005].

В России проблеме ВИЧ-инфекции уделено особое внимание. Постановлением Правительства РФ №715 от 01.12.2004 г. это заболевание отнесено к социально значимым. Профилактика ВИЧ-инфекции, выявление и лечение ВИЧ-инфицированных является общегосударственной задачей, это одно из основных направлений Приоритетного национального проекта «Здоровье».

Таким образом, ВИЧ-инфекция является объективной угрозой для населения земного шара и серьезнейшей проблемой для мирового здравоохранения. Выделенные особенности позволяют определить ВИЧ-инфекцию как кризисную, угрожающую человеческой популяции [В.В. Покровский и соавт., 2003; Ф.И. Ларин и соавт., 2005, ЮНЭЙДС, 2006].

ВИЧ-инфекция продолжает оставаться актуальной проблемой для здравоохранения Краснодарского края. Несмотря на более низкие по сравнению с Россией в целом показатели заболеваемости и поражённости населения [В.В. Покровский и соавт., 2007], они продолжают постепенно увеличиваться, кроме того, значительными темпами растёт число умерших больных от СПИД.

Однако для полной характеристики эпидемического процесса недостаточно опираться только на данные заболеваемости. Изучение структуры и показателей смертности ВИЧ-инфицированных помогает представить более углублённую характеристику эпидемического процесса заболевания и является особенно актуальным в условиях нарастающей эпидемии ВИЧ-инфекции. Средний срок жизни после заражения даже при отсутствии лечения составляет более 10 лет. Поэтому показатели смертности ВИЧ-инфицированных формируются за счёт многих причин. С причинами смерти от СПИД существенных разногласий в предоставляемых данных не наблюдается — при отсутствии широкого доступа к АРВТ большинство случаев смерти связаны с туберкулёзом, а при наличии — оппортунистическим опухолевым процессам [ЮНЭЙДС, 2006; Т.Н. Ермак, 2007; F. Bonnet et al., 2004; М. Mascolini, 2004; С. Lewden et al., 2002, 2005]. Напротив, литературные данные о структуре неспецифической смертности ВИЧ-инфицированных разнородны и иногда противоречивы. В разных сообщениях лидируют внешние причины (несчастные случаи, убийства и самоубийства, автотравмы), отравление наркотическими веществами, болезни системы кровообращения, новообразования, заболевания печени [D. Schanzer, 2003; F. Bonnet et al., 2004; M. Mascolini, 2004; H.B. Krentz et al., 2005; C. Lewden et al., 2005; F.J. Palella et al., 2008]. Кроме того, в отечественной литературе по этой теме публикаций значительно меньше, чем в зарубежной. Вероятно, это вызвано тем, что до недавнего времени универсальное обеспечение АРВТ в России отсутствовало, что обуславливало высокую смертность больных с ВИЧ именно от оппортунистической патологии.

Нужно помнить, что при длительной серьёзной хронической патологии имеет значение не только продолжительность жизни, но и её качество [Новик А.А., Ионова Т.И., 2007]. Проблема качества жизни сегодня интересует в основном исследователей из государств, где удалось добиться существенного увеличения продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных, и следующей целью в борьбе с эпидемией является поддержание как можно более высокого уровня её качества. Это, прежде всего, страны Северной Америки и Западной Европы [M.L. Campsmith et al., 2003; M. Préau et al., 2004; I. Ruiz Perez et al., 2005; R.R. Zimpel, M.P. Fleck, 2007 и др.]. В доступной нам отечественной литературе мы находили единичные работы по качеству жизни у ВИЧ-инфицированных больных.

Вышеизложенное определило цель исследования: выявить современные особенности распространения и определить медико-социальную значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ на Кубани.

Задачи:

1. Изучить основные закономерности заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции на Кубани в 1987-2006 гг.

2. Определить уровень и причины смертности, а также рассчитать продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных после выявления в Краснодарском крае и сравнить полученные данные с показателями среди всего населения края.

3. Выяснить влияние ВИЧ-инфекции на состояние здоровья больного, измерить качество жизни больных с ВИЧ.

4. Разработать предложения для совершенствования учёта, раннего выявления ВИЧ-инфицированных и улучшения качества оказываемой им медицинской помощи специализированными учреждениями здравоохранения.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование, посвящённое многостороннему изучению проблем заболеваемости, смертности, продолжительности и качества жизни больных с ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае — регионе с одной из самых длительных в России эпидемий ВИЧ. Выявлены особенности изучаемых показателей в зависимости от пола, возраста, типа поселения, социального статуса, причины обследования и пути заражения, дана их оценка. На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование оказываемой медицинской помощи ВИЧ-инфицированным.

Научно-практическая значимость работы. Дана характеристика ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае с позиций изучения социально значимого заболевания. Результаты работы предоставляют практическим медицинским работникам дополнительный механизм выделения групп больных, нуждающихся в более тщательном медицинском контроле, позволили оптимизировать оказываемую ВИЧ-инфицированным врачебную помощь. Полученные данные помогают в составлении программ по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, составляемых организаторами здравоохранения, работниками социальных служб. Результаты исследования востребованы статистическими службами для прогнозирования демографической ситуации. Полученные данные о продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных предоставляют страховым компаниям данные, используемые при расчёте выплат в случае заражения ВИЧ-инфекцией, расчёте страховых выплат в случае заключения договора страхования жизни, расчёте страховой базы при заключении договора добровольного медицинского страхования.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность специализированных центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Краснодарского края (акт внедрения №2 от 15.05.2008 г.), ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» г. Краснодара (акт внедрения №08-05-2 от 28.05.2008 г.), МУЗ «Майкопская городская инфекционная больница» (акт внедрения №4 от 20.05.2008 г.). Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для интернов, ординаторов и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ (акты внедрения от 20.05.2008 г., 28.05.2008 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 2 — в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования результатов научных исследований.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на IV общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005), III региональной научно-практической конференции'молодых учёных и студентов-«Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2005), Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005), VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии^ диагностике и лечении-инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006), Всероссийской научной конференции «Успехи* современного естествознания» (Москва,. 2007), Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Региональные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае. С 1996 г. показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией на Кубани соответствуют концентрированной фазе эпидемии, при этом с 2003 г. преобi ладает половой путь передачи ВИЧ.

2. Динамика показателей смертности ВИЧ-инфицированных на Кубани. С 2003 г. больные с ВИЧ в Краснодарском крае погибают преимущественно от заболеваний, развившихся вследствие прогрессирования основной патологии,- прежде всего, туберкулёза. В структуре не связанных с ВИЧ причин смерти на первом месте находятся болезни печени.

3. Характеристика показателей продолжительности жизни и выживаемости больных с ВИЧ' в Краснодарском крае. Продолжительность жизни- у ВИЧ-инфицированных жителей Кубани в 1996-2006 гг. уменьшалась в* среднем на 30 лет.

4. Необходимость измерения качества жизни ВИЧ-инфицированных для оптимизации лечебных, профилактических и социальных мероприятий.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит ссылки на 60 отечественных и 55 зарубежных источников. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и ме

выводы

1. ВИЧ-инфекция является социально значимой проблемой для здравоохранения Краснодарского края. Несмотря на более низкие по сравнению с Россией в целом показатели поражённости населения, следует помнить, что показатели заболеваемости и распространённости патологии увеличиваются, а также значительно растёт число погибающих больных с ВИЧ. Тенденции последних лет — рост числа случаев заражения половым путём, вовлечение в эпидемический процесс женщин, детей и лиц старше 40 лет — позволяют говорить не только о количественном росте эпидемии ВИЧ, но и об её качественном изменении. Заболевание больше не относится к патологии, поражающей только маргинальные группы, и представляет опасность для всех слоёв населения.

2. Длительный период развития эпидемии в крае обусловил большое количество случаев гибели ВИЧ-инфицированных. Отсутствие адекватной специфической терапии больных до ноября 2006 г. обусловило показатели смертности, характерные для государств, не обеспечивающих лечение ВИЧ-инфицированных: более половины случаев смерти обусловлены развитием оппортунистической патологии, из них 74,6% — туберкулёза. В структуре не связанных с основной патологией случаев гибели большое значение приобретают циррозы печени, обусловившие смерть в 14,9% случаев (2006 г. — 24,8%). Обращает на себя внимание то, что в среднем уровень самоубийств среди ВИЧ-инфицированных за 1996-2006 гг. был выше в 4 раза по сравнению с аналогичной возрастной группой населения.

3. Средняя продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного на Кубани в 1996-2006 гг. составила 11,0±0,1 лет, в 2006 г. — 11,1 лет, что соответствует показателям продолжительности жизни без широкого доступа к специфической терапии. Более низкие показатели зафиксированы для мужчин, выявленных в возрасте старше 40 лет, наркопотребителей. С течением времени резко снижается продолжительность жизни у выявленных по клиническим показаниям лиц — 7,7 лет в 2006 г. — что говорит о росте числа инфицированных, выявляемых в поздних стадиях. Установлено, что ВИЧ-инфекция отнимает у больного жителя Кубани в среднем около 30 лет жизни. Относительный риск ранней гибели от СПИД вследствие позднего выявления достоверно выше у мужчин, лиц 50-59 лет, обследованных при наличии клинических признаков ВИЧ-инфекции и ниже у лиц молодого возраста, выявленных при плановом обследовании.

4. Качество жизни ВИЧ-инфицированных ниже, чем у здоровых людей, причём в первую очередь страдает психологический компонент здоровья. Наиболее существенное влияние на его показатели оказывало прогрессиро-вание основного заболевания. Противоретровирусная терапия позволяет повысить качество жизни у больных с ВИЧ в стадиях 4Б-4В (Р<0,05), однако оно всё равно остаются ниже, чем у больных в субклинической стадии (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С учетом начала второго эпидемического периода распространения ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае для снижения заболеваемости органам управления здравоохранением, образованием рекомендуется активизировать методы санитарно-просветительной работы с максимальным привлечением ресурсов средств массовой информации. Уполномоченным службам и учреждениям здравоохранения рекомендуется продолжать массовое обследование населения на ВИЧ-инфекцию согласно рекомендациям ВОЗ при распространённой эпидемии, так как сложившаяся на Кубани картина эпидемического процесса более характерная именно для генерализованной его стадии и при таком обследовании больные выявляются в ранних стадиях заболевания.

2. При статистической обработке данных о распространённости ВИЧ специализированным учреждениям рекомендуется использовать общепринятые относительные показатели, в частности, общей заболеваемости и распространённости вместо суммарной первичной заболеваемости.

3. При планировании организаторами здравоохранения программ по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным Краснодарского края следует учитывать показатели смертности от СПИД. Их рост показывает, что в ближайшее время увеличится число пациентов с ВИЧ, нуждающихся в паллиативной помощи и социальной поддержке. При этом наибольшую нагрузку в отношении ВИЧ-инфекции при оказании медицинской помощи будут нести специализированные инфекционные и противотуберкулёзные стационары.

4. При прогнозировании статистическими, медицинскими и социальными службами демографической ситуации следует учитывать влияние ВИЧ-инфекции на продолжительность жизни. Полученные в работе данные рекомендуется использовать страховым компаниям при расчёте выплат в случае заражения ВИЧ-инфекцией, а также при расчёте страховых выплат в случае заключения договора страхования жизни, при расчёте страховой базы в заключения договора добровольного медицинского страхования.

5. Специализированным учреждениям здравоохранения по борьбе с ВИЧ-инфекцией следует вести мониторинг показателя ожидаемой продолжительности жизни как критерия эффективности организации системы помощи больным с ВИЧ. При этом полученные в настоящей работе результаты могут служить базисным показателем в таких расчётах.

6. При оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным рекомендуется в лечебно-профилактических учреждениях исследовать качество жизни больных с использованием русской версии опросника БР-Зб, что позволит оптимизировать лечебные, профилактические и социальные мероприятия.

7. При назначении противоретровирусной терапии следует ожидать ухудшение показателей качества жизни у больных ВИЧ-инфекцией в стадии 4А и, наоборот, их улучшение при назначении лечения в стадии 4Б-4В. Данный факт необходимо учитывать лечащему врачу при планировании лечебных и реабилитационных мероприятий в каждом конкретном случае.