Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Современные технологии восстановительного лечения на курорте Сочи граждан, имеющих льготы на получение государственной социальной помощи

Актуальность исследования определяется тем, что обновленная законодательная база России (федеральные законы и региональные правовые акты в пределах компетенции органов местного самоуправления субъектов РФ, постановления Правительства РФ, приказы и распоряжения заинтересованных министерств, федеральных агентств и иных ведомств) позволяет реально осуществлять для россиян конституционные гарантии по охране здоровья граждан в части реализации соответствующих бюджетных программ оказания бесплатной медицинской помощи, в т.ч. дополнительного лекарственного обеспечения и санаторно-курортного этапа диспансеризации ряда контингентов пациентов с хроническими заболеваниями. При этом ряд ведущих отечественных исследователей, занимающихся экономикой российского здравоохранения (М.Ю.Зурабов,2002;В.И. Стародубов,2003;А.М.Таранов,2004; Р.У. Хаб-риев, 2004; Ю.Е.Яковлев,2004;А.АЛерепова, 2004; Б.Л.Винокуров, 2005; и др.), констатируют: вопросы дополнительного лекарственного обеспечения и санаторной реабилитации отдельных категорий российских граждан являются системной составляющей принятого Закона РФ «О государственной социальной помощи» (в редакции от 28.08.2004 № 122-ФЗ). Одновременно в публикациях В.З.Кучеренко (2004), О.Г.Кабака (2005), Н.А.Лященко (2005) приводится критический анализ тарифного завышения ценовых позиций ряда лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача при оказании бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение декларированного пакета социальных услуг со стороны государства. Указанное входит в противоречие с приказами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития об установлении предельных торговых надбавок к зарегистрированным ценам на фармпрепараты, которые предназначены для дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную помощь в виде декларированного законодательно набора социальных услуг. Вместе с тем видные российские курортологи (А.Н.Разумов, 2000; И.П. Бобров-ницкий, 2001; В.А.Васин, 2003; Г.Н.Пономаренко, 2004; Е.Ф. Левицкий, 2005; С.Н.Мамишев, 2006; К.А.Георгиади-Авдиенко, 2006; и др.) указывают на недостаточное задействование физических природных и пре-формированных лечебных факторов Южного федерального округа РФ, способных, по их мнению, стать достойной альтернативой медикаментозной терапии (т.е. уменьшить бюджетные расходы на ДЛО) при плановой диспансеризации граждан, законодательно имеющих право на получение гарантируемого государством набора социальных услуг за счет средств федерального и местного бюджетов. Однако до настоящего времени в открытых литературных и официальных источниках подобная тема замещения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в ходе плановой диспансеризации указанных контингентов граждан поднималась достаточно неактивно, включая отсутствие соответствующих расчетов по прогнозированию востребованности санаторной помощи (за счет бюджетных ассигнований для граждан, имеющих льготы на получение государственной социальной помощи). Вышеуказанное обусловило актуальность проведения автором дополнительных научных изысканий по названной проблеме.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование, разработка и внедрение в практику деятельности здравниц Сочи авторских схем взаимосочетания физических (природных или преформиро-ванных) лечебных факторов Сочи и медикаментозной терапии (в рамках федеральной Программы дополнительного лекарственного обеспечения) в ходе плановой диспансеризации граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

• изучить методические и методологические подходы к системе восстановительного лечения различных категорий граждан в рамках обновленного законодательства РФ по реализации государственной социальной помощи в части дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) и санаторно-курортной реабилитации за счет бюджетных ассигнований;

• кластерифицировать и ранжировать основные факторы, обусловливающие потребность жителей Краснодарского края (включая Сочи) в восстановительном медикаментозном и немедикаментозном лечении в рамках Программы государственных гарантий на получение дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) и санаторно-курортной помощи для различных социально-стратифицированных групп населения;

• дать научное обоснование методологии взаимосочетания физических (природных или преформированных) лечебных факторов Сочи и медикаментозной терапии при плановой диспансеризации граждан, законодательно имеющих право на получение государственной социальной помощи;

• на статистически достоверном уровне наблюдений представить динамику клинико-функциональных, биохимических, иммунологических и психоэмоциональных характеристик состояния здоровья после восстановительного лечения в здравницах Сочи изучаемого контингента хронических больных из числа лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

• разработать и внедрить критерии эффективности авторских схем взаимосочетания медикаментозного и немедикаментозного лечения в ходе восстановительных мероприятий по медицинской реабилитации в здравницах Сочи различных контингентов граждан, имеющих право на предоставление государством законодательно декларированного набора социальных услуг за счет средств федерального и местного бюджетов.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

1. Впервые в ходе критического изучения мультиатрибутивной деятельности здравниц - баз исследования была научно проанализирована позитивная роль территориального фонда обязательного медицинского страхования в расширении объемов ДЛО и санаторно-курортной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи (на примере работы Сочинского филиала Краснодарского ТФОМС).

2. Впервые конкретизирован перечень климатобальнеофакторов, задействованных в процессе восстановительного лечения на курорте Сочи превалирующих нозологических. форм хронических заболеваний у лиц, пользующихся правом на предоставление гарантируемого государством набора социальных услуг.

3. Впервые экспериментально осуществлена кластерификация и проведено ранжирование факторов, обусловливающих потребность жителей Краснодарского края (в т.ч. курорта Сочи) в восстановительном медикаментозном и немедикаментозном лечении в рамках Программы государственных гарантий на получение дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) и санаторно-курортной помощи для различных социально-стратифицированных групп населения.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Основной практической значимостью для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является конкретизация автором исследования на базе здравниц курорта Сочи позитивных изменений (под влиянием предложенных схем восстановительного лечения) основных параметров объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (по данным клинического обследования и показателям биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса) изучаемого контингента диспансерных больных из числа лиц, законодательно имеющих право на предоставление гарантируемого государством набора социальных услуг, включая ДЛО и санаторно-курортную помощь за счет бюджетных ассигнований.

Личный вклад автора в представленное научное исследование состоит в том, что им (как руководителем аналитического отдела Сочинского филиала Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования) проводилось изучение методических и методологических подходов к современной отечественной системе восстановительного лечения различных категорий граждан в рамках обновленного законодательства РФ по реализации государственной социальной помощи в части дополнительного лекарственного обеспечения и санаторно-курортной реабилитации за счет бюджетных ассигнований. Кроме этого автором исследования (на базе здравниц Сочи, выигравших тендер на бюджетные закупки санаторных путёвок для граждан, имеющих право на получение гарантированного государством набора социальных услуг) проводилась разработка и внедрение собственных модификаций алгоритма врачебных назначений (кратность, последовательность, продолжительность, сезонность и т.д.) взаимосочетающихся физических (природных или преформированных) лечебных факторов Сочи и медикаментозной терапии (в рамках дополнительного бюджетного лекарственного обеспечения) при плановой диспансеризации этих больных. Для этого автором исследования лично проводились: разработка критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани названного контингента больных; обобщение и статистический анализ данного научного исследования с составлением простых и сложных таблиц, рисунков, диаграмм и схем. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами ведущих здравниц курорта Сочи и Научно-исследовательского Центра Черноморского зонального управления специализированных санаториев Росздра-ва, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Апробация работы. Результаты исследования докладывались на: XII ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института е здоровья семьи (2002); II и III ежегодных научных сессиях Сочинского / филиала государственного учреждения «Краснодарский научный Центр

РАМН» (2003, 2004); на VII региональной научно-практической конфе ренции терапевтов Кубани «Медикаментозная и немедикаментозная терапия на этапах плановой диспансеризации хронических больных» (Краснодар, 2005); на II международном медицинском Форуме «Государственная социальная помощь различным категориям населения» (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 55 зарубежных источников), приложений, в т.ч. доку

Выводы.

1. Контент-анализ открытых официальных и литературных источников по изучаемой проблеме позволяет констатировать, что обновленная законодательная база России создала реальный прецедент задействования методического и методологического инструментария (с учетом опыта внедрения лучших зарубежных аналогов) для совершенствования отечественной системы восстановительного лечения различных групп диспансерных больных, имеющих льготы на получение гарантированного государством пакета социальных услуг (включая санаторно-курортные) за счет бюджетных ассигнований.

2. В ходе исследования (при использовании методов кластерного и рангового анализа) были выделены медико-статистические (болезненность и заболеваемость), природно-экологические (загрязнение питьевой воды сельскохозяйственными ядохимикатами и промышленными отходами), экономико-социальные (диссеминация вредных привычек и высокий уровень стрессонасыщенных ситуаций современной жизни) факторы, обусловливающие потребность жителей Краснодарского края и курорта Сочи в восстановительном медикаментозном и немедикаментозном лечении в рамках Программы государственных гарантий на получение дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) и санаторно-курортной помощи для различных социально-стратифицированных групп населения.

3. Изученные методические и методологические подходы позволили выявить 2 магистральных взаимосвязанных единой государственной системой финансирования этапа восстановительной коррекции состояния здоровья названного контингента диспансерных больных: 1 этап - обеспечение пациентов (согласно действующих федеральных стандартов) дополнительным лекарственным обеспечением; 2 этап — проведение санаторно-курортной реабилитации в российских здравницах за счет государства.

4. Собственные исследования позволили установить, что в санаторно-курортном этапе нуждались наиболее остро следующие группы диспансерных больных (85,2% от числа лиц, имеющих право на гарантируемый государством пакет социальных услуг): 31,9% - диспансерные больные с различными нозологическими формами хронической ишемической болезни сердца (I 25.1 по МКБ-Х. Атеросклеротическая болезнь сердца; I 25.2. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда; I 25.6. Бессимптомная ишемия миокарда); 32,0% - пациенты с цереб-роваскулярными болезнями (I 60 по МКБ-Х. Субарахноидальное кровоизлияние не ранее 4-6 мес. после наступления, без признаков де-менции; I 61. Внутри мозговое кровоизлияние, через 6 мес. после события и т.д.); 21,3% - пациенты со стенокардией с документально подтвержденным спазмом (120.1 по МКБ-Х).

5. Анализ динамики магистральных показателей ультразвукового исследования сердца позволил констатировать, что у изучаемых больных хронической ишемической болезнью сердца исходно низкие показатели систолической функции левого желудочка сопровождались также признаками диастолической дисфункции, однако под влиянием авторских схем восстановительного лечения удалось добиться значительной позитивной коррекции у этих больных на статистически достоверном уровне (п=836, р<0,05) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ с 92,44±3,03 мл/м" (при поступлении в санаторий) до 70,15±1,45 мл/м" при выписке пациентов из здравниц - баз исследования.

6. После завершения авторского курса восстановительного лечения у больных названными нозологическими формами цереброваскулярной патологии (I 60, I 61, I 67 по МКБ-Х) статистически достоверно (р<0,05) наблюдалась оптимизация ведущих характеристик транскраниальной допплерографии (систолическая, диастолическая и средняя линейная скорость кровотока, пульсационный индекс Гос-линга, индекс вазомоторной реактивности). При этом средние показатели пробы Шульте стабилизировались у больных с субарахноидаль-ными кровоизлияниями до значений 37,6±0,7, тогда как при поступлении в здравницы (через 4-6 мес. после кровоизлияния) аналогичный показатель составлял 50,3±0,9 сек.

7. По завершению в здравницах Сочи предложенного курса восстановительных процедур у 78,2% наблюдаемых диспансерных больных нормализовались исходно имевшие место атерогенные негативные сдвиги показателей липидного обмена (холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП, триглицериды), а также исходно деформированные показатели фибринолитической активности (ФА) и индекс фибринолиза (ИФ).

8. В рамках эксперимента во всех трех группах наблюдения у 89,6% пациентов отмечалась позитивная динамика ряда основных показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты. В частности, констатирована достоверная нормализация концентрации церулоплазми-на (г/л) в группе «А» с 0,312±0,02 до 0,297±0,01 при р<0,01; в группе «В» с 0,314±0,01 до 0,298±0,01. Кроме этого МДА (нмоль/л) эритроцитов позитивно изменялся в группе наблюдения «А» с 45,8±0,9 до лечения на 44,2±0,2 после лечения; у группы «В» соответственно с 46,5±0,7 до 44,3±0,3.

9. Разработанные в рамках исследования критерии лечебно-профилактической эффективности позволили дать объективную оценку результатам использования авторских схем восстановительного лечения изучаемых контингентов диспансерных больных, когда при выписке из здравниц Сочи удалось на статистически достоверном уровне наблюдений не только добиться снятия с диспансерного учета 6,24% больных с хронической ишемической болезнью сердца, 4,98% больных со стенокардией (с документально подтвержденным спазмом), 3,68% с названными нозологическими формами цереброваску-лярных болезней, но и добиться значительного улучшения или улучшения показателей состояния здоровья (суммарно) у 80,2% от общего числа наблюдений.

Рекомендации.

В связи с тем, что вопросы дополнительного лекарственного обеспечения и санаторной реабилитации отдельных категорий российских граждан (пользующихся правом льготирования на указанных этапах восстановительного лечения) являются системной составляющей принятого Закона РФ «О государственной социальной помощи» (в редакции от 28.08.2004 № 122-ФЗ), рекомендуется проинформировать соответствующие департаменты, отделы и управления Минздравсоцразвития РФ, что реализованные в рамках представленного научного исследования лечебно-профилактические мероприятия, базирующиеся на преимущественном сочетанном использовании климатобальнеофакторов курорта Сочи, просты для освоения медперсоналом муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории городов-курортов российского Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон и оздоровительных местностей Российской Федерации.

Заключение.

Актуальность исследования определяется тем, что обновленная законодательная база России позволяет реально осуществлять конституционные гарантии по охране здоровья граждан в части реализации соответствующих бюджетных программ оказания бесплатной медицинской помощи, в т.ч. дополнительного лекарственного обеспечения и санаторно-курортного этапа диспансеризации ряда контингентов пациентов с хроническими заболеваниями. При этом ряд ведущих отечественных исследователей, занимающихся экономикой российского здравоохранения, констатируют: вопросы дополнительного лекарственного обеспечения и санаторной реабилитации отдельных категорий российских граждан являются системной составляющей принятого Закона РФ «О государственной социальной помощи». Вместе с тем видные российские курортологи указывают на недостаточное задействование физических природных и преформированных лечебных факторов Южного федерального округа РФ, способных стать достойной альтернативой медикаментозной терапии при плановой диспансеризации граждан. Однако до настоящего времени в открытых литературных и официальных источниках подобная тема замещения медикаментозных и немедикаментозных методов лече ния в ходе плановой диспансеризации указанных контингентов граждан поднималась достаточно неактивно, включая отсутствие соответствующих расчетов по прогнозированию востребованности санаторной помощи (за счет бюджетных ассигнований для граждан, имеющих льготы на получение государственной социальной помощи). Вышеуказанное обусловило актуальность проведения дополнительных научных изысканий по названной проблеме.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование, разработка и внедрение в практику деятельности здравниц Сочи авторских схем взаимосочетания физических (природных или преформированных) лечебных факторов Сочи и медикаментозной терапии (в рамках федеральной Программы дополнительного лекарственного обеспечения) в ходе плановой диспансеризации граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

• кластерифицировать и ранжировать основные факторы, обусловливающие потребность жителей Краснодарского края (включая Сочи) в восстановительном медикаментозном и немедикаментозном лечении в рамках Программы государственных гарантий на получение дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) и санаторно-курортной помощи для различных социально-стратифицированных групп населения;

• дать научное обоснование методологии взаимосочетания физических (природных или преформированных) лечебных факторов Сочи и медикаментозной терапии при плановой диспансеризации граждан, законодательно имеющих право на получение государственной социальной помощи;

• на статистически достоверном уровне наблюдений представить динамику клинико-функциональных, биохимических, иммунологических и психоэмоциональных характеристик состояния здоровья после восстановительного лечения в здравницах Сочи изучаемого контингента хронических больных.

Материалы и методы исследования.

Предметом исследования являлась совокупность современных научных воззрений на задействование физических природных или преформированных лечебных факторов черноморского побережья России, а также стандартов использования медикаментозной терапии в рамках действующих законодательных документов по предоставлению определенным категориям граждан государственной социальной помощи. В качестве объекта исследования выступала непосредственная деятельность бюджетных здравниц, находящихся на балансе Росздрава, Министерства обороны, ФСБ и т.д., а также научно-исследовательских учреждений, осуществляющих восстановительное медикаментозное и немедикаментозное лечение в рамках Программы государственных гарантий на получение дополнительного лекарственного обеспечения и санаторно-курортной помощи (за счет бюджетных ассигнований) для имеющих на это законодательное право различных социально стратифицированных групп населения. Основными базами исследования в рамках настоящей работы были определены методом непреднамеренного отбора 2 здравницы Центрального района и профильные клиники сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ЧЗУСС Росздрава, имеющие достаточно однородные эксплуатационные характеристики (характер основной производственной деятельности, уровень медицинского оборудования, качество профессиональной подготовки медицинского персонала, условия круглогодичного функционирования) и принимающие на лечение за счет бюджетных средств граждан, имеющих право на гарантированный государством пакет социальных услуг, в т.ч. санаторно-курортных.

Единицами наблюдения в рамках представленного исследования были определены (таблица 8) методом непреднамеренного отбора следующие контингенты диспансерных больных, законодательно имеющих право на предоставление государственной социальной помощи в виде дополнительного лекарственного обеспечения и санаторно-курортных путевок за счет бюджетных ассигнований: а) пациенты с хронической ишемической болезнью сердца (I 25 по МКБ-Х, п=836), включая атеро-склеротическую болезнь сердца (I 25.1), перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (I 25.2), бессимптомную ишемию миокарда; б) больные стенокардией с документально подтвержденным спазмом (I 20.1 по МКБ-Х, п=556); в) больные (п=837) с цереброваскулярными болезнями, включая субарахноидальное кровоизлияние не менее 4-6 месяцев после наступления, без признаков деменции (I 60 по МКБ-Х, п=278), внутри-мозговое кровоизлияние при возможности самообслуживания и самостоятельного передвижения, через 6 месяцев после наступления случая (161 по МКБ-Х, п=280), а также церебральный склероз (I 67.2), гипер-тензивную энцефалопатию (I 67.4 по МКБ-Х) и др.

Ультразвуковое исследование сердца у больных хронической ишемической болезнью сердца, а также со стабильной стенокардией, проводилось на аппарате «Toshiba SSH-60A» (Япония), оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5-3,75 МГц по методике, модифицированной Н. П. Никитиным и соавт. (1999), когда для оценки процесса ремоделирования ЛЖ рассчитывались: индекс сферичности ЛЖ в диастолу, индекс относительной толщины стенки ЛЖ и показатель пикового систолического миокардиального стресса ЛЖ. Индекс сферичности t'

ЛЖ рассчитывался по методу, предложенному G. Mitchel и соавт., как отношение объема реального ЛЖ, определенного из планиметрической проекции в диастолу, к объему гипотетического желудочка, имеющего такую же длину планиметрической окружности, но совершенную сферическую форму. Такой способ расчета индекса позволяет точнее отразить процесс ремоделирования ЛЖ по сравнению с более упрощенным способом, при котором определяется отношение поперечного диаметра ЛЖ к продольному. Индекс относительной толщины стенки (2H/D) ЛЖ рассчитывался по формуле: (ТМЖП+ТЗС)/КДР ЛЖ. Пиковый систолический миокардиальный стресс ЛЖ определялся по данным эхо-кардиографического исследования с использованием сферической модели.

ВЭМ-проба проводилась со ступенчато возраставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с мониторированием ЭКГ в отведениях по Нэбу. Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 мин. Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии ST более 2 мм косонисходящего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивались тупые, ноющие боли в проекции сердца. Использование более "строгих" критериев для получения положительного результата пробы приводит к снижению чувствительности тела, увеличению ложноотрицательных ре! зультатов, возрастанию риска нежелательных осложнений ВЭМ-пробы. К отрицательным относили результаты исследований, при которых пациенты достигали субмаксимальной (75%) возрастной ЧСС на высоте нагрузки или выполняли тест при мощности не менее 150 Вт в течение 3 мин без появления критериев прекращения пробы. Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов (OJI) по методике N. Zollner и К. Kirsch; уровня малонового диальдегида (МДА) по методу С.Н. Суплотова и Э.Н. Барковой; показателей диеновых конъюгатов (ДК), церулоплазмина (ЦП) по методу Ravinn; а также уровня каталазы (М.А. Каралюк и др., 1988) и среднемолекулярных пептидов (СМП) по методике Габриелян. Для оценки динамики иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффу-зии в геле; на втором этапе применяли метод моноклональных антител и вычисляли количество В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов с хелперной [Тх] функцией, Т-лимфоцитов с супрессорной [Тс] функцией, а также индекс Тх/Тс. В ходе исследования изучалась динамика показателей липопроте-идного обмена (ХС, ЛПНП, ЛПВП, фосфолипиды, триглицериды, коэффициент атерогенности и т.д.) анализируемого выше состава больных до и после реализации им в здравницах - базах исследования авторской модификации системного восстановительного лечения с преимущественным использованием особых режимов талассопроцедур. Оценку неврологического и психофизиологического статуса больных с названными нозологическими формами цереброваскулярных болезней дополняли показателями церебрального кровотока по магистральным артериям головы на основании данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с использованием отечественного компьютеризированного эхоэнцефало-допплерографа ЭхЭДГ-Комплекс-М и транскраниальной допплерографии (ТКД), которую проводили по стандартной методике (Б.В. Гайдар и соавт., 1994) с локацией сонных артерий на шее, средних, передних, задних мозговых артерий, позвоночных и основной артерий. Оценивали систолическую, диастолическую и среднюю линейную скорость кровотока. Рассчитывали показатель периферического сопротивления - пуль-сационный индекс Гослинга (PI). Для оценки вазодилатационного резерва (Кр+) использовали пробу с задержкой дыхания, вазоконстрикторно-го (Кр-) - пробу с гипервентиляцией. Рассчитывали индекс вазомоторной реактивности (ИВМР), являющийся интегральным показателем це-реброваскулярной реактивности. Состояние реологических свойств крови оценивалось по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК - Спз - сантипуазейль); 2) гематокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Аминтаевой и соавт. методике; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р.А. Рутберг; 4) показателей агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Born, усовершенствованному J.O'Brien при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибрино-литической активности (ФА) крови по методике E.Bidwell, рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ).

Методы лечения.

Индивидуальные схемы предложенного восстановительного лечения изучаемого контингента диспансерных больных базировались на системном задействовании лечебных климатобальнеофакторов Сочи с одновременным использованием современных методик физиолечения и авторских модификаций медикаментозной низкодозовой терапии по первичной и вторичной профилактике потенциальных осложнений основного заболевания (схема 1). Для этой цели больным (I 20.1; I 25.2; I 61 по МКБ-Х) рекомендовались на санаторно-курортном этапе диспансеризации общие йодобромные ванны природных минеральных вод Ку-депстинского месторождения из скважины №14-РЭ (йодобромная лечебная вода средней минерализации, хлоридная, натриевая, слабо щелочная, борная, с повышенным содержанием фтора по формуле Курлова

М 13,6-^^-рН 7,8 при специфике содержания (мг/дм3) Н3В03

Na94Ca4Mg2

42,0; Вг 38,2; I 15,6; F 5,5 мг/дм ). Указанные ванны строго выдерживались при t°=37°C, продолжительностью 10-15-20 минут по нарастающей и общим курсом 10 процедур, через день. Пациентам, страдающим бессимптомной ишемией миокарда, или перенесшим не менее 4-6 месяцев назад субарахноидальное кровоизлияние, а также больным с церебральным склерозом, гипертензивной энцефалопатией или прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатией, рекомендовались общие сероводородные ванны (скважина №1-РЭ Средняя Мацеста) 50 мг/л, t°=36°C, 6-810-12 минут по нарастающей, N 10, через день. Указанные бальнеофак-торы дополнялись для больных с названной цереброваскулярной патологией глазнично-затылочной методикой проведения церебральной ам-плипульстерапии, а физиопроцедуры в виде магнитолазерной терапии (излучение от аппарата «Узор-2К» через магнитную насадку мощностью 20мТл и частотой 80 Гц по контактной методике воздействия на биологически активные точки грудины и позвоночника) назначались больным со стабильной стенокардией I, II функциональных классов с недостаточностью кровообращения не выше I стадии и нарушением ритма в виде редких монофокусных экстрасистол, синусовой тахикардии. Не менее перспективным оказалось использование магнитофореза на аппарате

Полюс-ЗМ» с адлерской иловой грязью (обогащенной природной сероводородной водой скважины № бТ-Мацеста в концентрации 350 мг/л) для больных с перенесенным не менее 6 месяцев назад инфарктом миокарда (I 25.2 по МКБ-Х) или для пациентов с внутримозговым кровоизлиянием по прохождению 6 месяцев после его наступления. К тому же подобный метод задействования преформированных физических факторов активно применялся при диспансеризации больных цереброваску-лярным склерозом (I 67.2 по МКБ-Х). Медикаментозная терапия в рамках ДЛО практиковалась названному контингенту диспансерных больных в период их лечения в здравницах - базах исследования только в виде низкодозовых форм для первичной или вторичной профилактики потенциальных осложнений основного заболевания, что представлено в таблицах 23-25.